Diabetes

Preconceptiezorg
bij
Diabetes Mellitus
Robbert Rijnders
De omstandigheden waarin de
foetus opgroeit bepaalt in
belangrijke mate zijn toekomst
•
•
•
•
Barker hypothese
Cluckman en Hanson (Voorspelbare adaptieve respons)
Foetale programmering
Generation R
Achtergrond
• Ongeveer 800.000 Nederlanders hebben diabetes (5%)
• Ongeveer 250.000 weten het (nog) niet!
• 2/3 van de diabetes patiënten krijgt geen of onvoldoende medische
begeleiding
• Er is een sterke toename van het aantal jonge vrouwen met diabetes mellitus
• Diabetes speerpunt ministerie VWS
Wat is diabetes mellitus?
• Ongeneeslijke stofwisselingsziekte waarbij het lichaam onvoldoende energie
uit glucose (suikers) kan halen
• Suikers kunnen in cellen alleen opgenomen worden in aanwezigheid van
voldoende insuline en mits er werkende insuline-receptoren op die cellen
aanwezig zijn
• Bij diabetes ligt het probleem in:
- onvoldoende aanmaak van insuline of
- een probleem met betrekking tot de insuline-receptoren
• Wanneer de glucose niet of onvoldoende in de cellen
opgenomen kan worden, stijgen de bloedglucosewaarden;
er treedt hyperglykemie op
Wat is diabetes mellitus?
• Hyperglycaemie heeft gevolgen voor diverse organen
- Nieren: glucose wordt uitgescheiden met veel waterverlies, “polyurie”
- Door het waterverlies: dorst dus veel drinken, “polydipsie”
- Bloedvaten:
• Grote vaten: versnelde atherosclerose (aderverkalking)
• Kleine vaten: “micro angiopathie” netvlies, nieren
- Zenuwen: “neuropathie”
- Algemeen hoger infectiekansen
retinopathie
Oorzaken diabetes mellitus
• Tekort aan β-cellen in de eilandjes van Langerhans
- Er wordt onvoldoende insuline geproduceerd (juvenile, type 1, IDDM)
• Voldoende β-cellen, maar het lichaam reageert onvoldoende op de insuline,
“insuline resistentie”
- Ouderdomssuiker, type 2, zwangerschapssuiker,
Zwangerschapsdiabetes
• Zwangerschap is “diabetogeen”
• Door placentaire hormonen (Oestrogenen, Progesteron, HPL, Cortisol)
neemt de insulinegevoeligheid van de cellen langzaam af.
• De insulinebehoefte neemt dus langzaam toe (soms wel drie keer zoveel als
normaal!).
• Wanneer de insuline productie achterblijft ontstaat een hyperglycaemie=
Zwangerschapsdiabetes
• Bij veel vrouwen is er pre-conceptioneel al een
verhoogde insulineresistentie
- Overgewicht
- PCOS
- Metabool syndroom
Diabetes Mellitus en zwangerschap
• Welke invloed heeft de zwangerschap op de ziekte
• Welke invloed heeft de ziekte op de zwangerschap
Wat is de invloed van zwangerschap
op Diabetes Mellitus
• Voor de toepassing van insuline was zwangerschap een levensbedreigende
situatie voor moeder en kind
• Ongeveer 40% van de vrouwen overleefden de zwangerschap niet
• De moedersterfte is na toepassing insuline spectaculair gedaald
Wat is de invloed van zwangerschap
op Diabetes Mellitus
•
•
•
•
Hoger risico op ernstige hypoglycaemie en
Vaker hypoglycaemie “unawareness”
Reeds bestaande microvasculaire afwijkingen kunnen verergeren
Retinopathie kan toenemen oa door zwangerschap gerelateerde vasculaire en
volume veranderingen
• Diabetische nefropathie (micro albuminurie) kan irreversibel toenemen
• Ketoacidose treedt sneller op (reeds boven 14 mmol/l mogelijk!)
• Alle complicaties komen vaker voor en zijn vaker
irreversibel bij pre conceptioneel slecht ingestelde
diabeten en bij langer aanwezige diabetes
Wat is de invloed van diabetes
mellitus op de zwangerschap
Wat is de invloed van diabetes
mellitus op de zwangerschap
• Vaker zwangerschapscomplicaties als miskramen,hoge bloeddruk en
zwangerschapsvergiftiging (preeclampsie)
• Vaker zware kinderen (macrosoom)
• Vaker vroeggeboorten en sectio caesarea
• Vaker aangeboren afwijkingen bij de kinderen
• Hoger “perinataal” sterfte percentage
Zwangerschappen type 1 diabeten
in Nederland (2002)
Pregnancy outcome in women with
type 1 diabetes mellitus
• Alle zwangere type I diabeten van Nederland gedurende 1 jaar
- Adequate voorbereiding op de zwangerschap
- Het optreden van hypoglycemieën (hypo’s)
- Het optreden van macrosomie
- De “zwangerschapsuitkomst”
Is de zwangere goed voorbereid?
• 84% van de 315 zwangerschappen was gepland
• 70% van de vrouwen gebruikten voor de conceptie foliumzuur
• Bij 71% waren de HbA1c gehaltes optimaal (onder de 7%)
Het optreden van ernstige
hypogycemieën
• Komen in de eerste 3 maanden bijna 3 keer vaker voor dan voor de
zwangerschap (gemiddeld 0,9 episodes vóór en 2,6 episodes tijdens de eerste
3 maanden)
• 25% van de vrouwen maakten het in de 3 maanden voor de zwangerschap
minstens 1 maal mee versus 41% in de eerste 3 maanden van de
zwangerschap.
• Het hoogste risico op hypo’s was bij vrouwen die:
- Voor de zwangerschap al frequent hypo’s doormaakten
- Al lang lijden aan DM
- HbA1c waarden onder 6,5% hadden
- Veel insulinebehoefte hebben
Het optreden van macrosomie
•
•
•
•
Bijna 50% van de kinderen was macrosoom (>p90)
Ongeveer 25% erg macrosoom (>p97.7)
Dit ondanks redelijk goede glucoseregulatie
Mogelijk zal in de toekomst mbv een “continu glucose monitoring systeem”
het aantal zware pasgeborenen kunnen verminderen
De zwangerschapsuitkomst bij 323
type I diabeten in Nederland
•
•
•
•
•
84% van de zwangerschappen was gepland
75% had goede glucoses in de vroege zwangerschap (HbA1c<7)
70% gebruikte foliumzuur
12,7% (1 op 8) pre-eclampsie (normaal 2-3%)
30% (1 op 3) beviel te vroeg (voor 37 weken)
- 10% spontaan
- 20% inleiding/keizersnede
• 44% beviel met keizersnede (helft “primair”)
• 8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking (normaal 2%), waarvan
5% een ernstige aangeboren afwijking
- In geplande zwangerschappen 4,2%
- In ongeplande zwangerschappen 12,2%!!!
• De perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)
HbA1C eerste trimester en
congenitale afwijkingen
Belangrijkste conclusies
• Zwangerschappen plannen
• Pas stoppen met anticonceptie als de suikers perfect ingesteld zijn (HbAc1
tussen 4% en 6%)
• Zeer frequent controleren bloedsuikers, zeker in de eerste 3 maanden
• Pas op voor hypoglycemieën! (autorijden)
• Start op tijd met foliumzuur
Preconceptiezorg bij Diabetes
Mellitus
• Bevat:
• Optimalisering bloedsuiker spiegels
• Optimalisering bedrevenheid patiënte in bloedsuiker regulatie
• Optimalisering van pre existente complicaties en co-morbiditeit
Waarom is dat belangrijk?
• Risico’s op zwangerschaps complicaties is hoger in type 1 én type 2 diabeten:
- Miskraam
- Aangeboren afwijkingen van de foetus
- Macrosomie
- Pre eclampsie
- Vroeggeboorte
- Sectio caesarea
- Lange termijn gevolgen kinderen
• Risico’s op diabetes gerelateerde complicaties is hoger bij pre existente
diabeten
- Hypoglycaemieën
- Hyperglycaemieën (diabetische keto acidose)
- Progressie van nefropathie en retinopathie
- gastroparese
Take home message
HET VOORKOMEN VAN
HYPERGLYCAEMIE IS DE KERN VAN
DIABETESZORG ZOWEL PRECONCEPTIONEEL ALS TIJDENS DE
ZWANGERSCHAP!!