vitaminen en mineralen voor, tijdens en na de zwangerschap
advertisement
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2013-­‐2014 VITAMINEN EN MINERALEN VOOR, TIJDENS EN NA DE ZWANGERSCHAP Jolien DEWACHTER Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Dr. Apr. Katleen Van Steendam Dr. Apr. Leen De Bolle FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2013-­‐2014 VITAMINEN EN MINERALEN VOOR, TIJDENS EN NA DE ZWANGERSCHAP Jolien DEWACHTER Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Dr. Apr. Katleen Van Steendam Dr. Apr. Leen De Bolle AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterpoef.” 22 mei 2014 Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Auteur Jolien Dewachter SAMENVATTING De behoefte aan vitaminen en mineralen verhoogt tijdens de zwangerschap en borst-­‐ voeding. Om aan deze stijgende behoeften te voldoen wordt tegenwoordig de inname van zwangerschapssupplementen sterk aangemoedigd. De opzet van deze thesis is na te gaan of de inname van deze supplementen wel zo essentieel is als vaak wordt beweerd en welke zwangerschapsadviezen over vitaminen en mineralen de apotheker meegeeft in de praktijk. Er wordt voor alle vitaminen en mineralen gezocht naar de evidentie voor suppletie in de preconceptionele periode, tijdens de zwangerschap en tijdens de borstvoeding. Ook wordt er naar aanbevelingen en adviezen gezocht om een besluit te vormen voor welke vitaminen en mineralen suppletie vereist is voor, tijdens en na de zwangerschap. Hieruit blijkt preconceptioneel enkel foliumzuursuppletie van 0,4 mg noodzakelijk te zijn vanaf een maand voor de conceptie tot en met de derde zwangerschapsmaand. Verder bestaat voor suppletie van andere vitaminen en mineralen voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding onvoldoende evidentie en wordt suppletie dus niet aanbevolen. Er wordt opgezocht welke specifieke groepen meer risico op vitamine-­‐ en mineraal-­‐ tekorten hebben en welke zwangerschapsadviezen voor deze groepen gelden. Zo blijken veganisten, vegetariërs, alcoholverslaafden en vrouwen die bariatrische chirurgie ondergingen een hoger risico te hebben op tekorten. Echter, duidelijke adviezen ter preventie van tekorten tijdens zwangerschap en borstvoeding zijn onvoldoende te vinden. Vervolgens worden de aanbevelingen over vitamine-­‐ en mineraalsuppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding internationaal vergeleken. Zo blijken de adviezen met betrekking tot vitaminen en mineralen duidelijk te verschillen van land tot land. Er wordt een studie gemaakt van de zwangerschapsvitaminen op de Belgische markt en er wordt gecontroleerd of hun samenstelling voldoet aan de aanbevelingen. De zwangerschapspreparaten bevatten naast de correcte dosis foliumzuur tal van overbodige vitaminen en mineralen in doses die veelal niet voldoen aan de Belgische aanbevelingen. Tot slot wordt aan de hand van 30 apotheekbezoeken gepeild naar welke adviezen apothekers in de praktijk verlenen over vitamine-­‐ en mineraalsuppletie en of deze voldoen aan de aanbevelingen. Zo blijkt het merendeel van de apothekers multivitaminen aan te bevelen in plaats van enkel foliumzuursuppletie, wat niet strookt met de gevonden aanbevelingen en de resultaten uit de literatuurstudie. DANKWOORD Allereerst wil ik graag mijn promotor, Prof. dr. apr. K. Boussery, bedanken die mij de mogelijkheid heeft gegeven deze thesis te schrijven. Dank u wel voor dit interessante onderwerp, de adviezen en de beoordeling van deze thesis. Een speciaal woord van dank gaat uit naar mijn begeleider Apr. Leen Claes voor de vele deskundige raadgevingen, de wekelijkse opvolging en de begeleiding tijdens het schrijven van deze thesis. Dank u wel voor de aangename samenwerking en de vele verbeteringen. Met nadruk wil ik graag mijn ouders bedanken voor hun steun en motivatie bij het schrijven van deze thesis en doorheen mijn hele studentencarrière. Ook wil ik van deze gelegenheid gebruik maken hen te bedanken omdat ze mij de kans gegeven hebben deze studies te volgen. Tot slot bedank ik ook mijn vriend, broer en vrienden die voor mij een ruggensteun zijn geweest tijdens de periode van dit thesisonderzoek. INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING .................................................................................................................... 1 1.1 MINERALEN EN SPORENELEMENTEN ........................................................................... 1 1.1.1 Calcium .................................................................................................................. 1 1.1.2 Fosfor ..................................................................................................................... 2 1.1.3 Magnesium ............................................................................................................ 2 1.1.4 Natrium, Chloor, Kalium ........................................................................................ 3 1.1.5 IJzer ........................................................................................................................ 3 1.1.6 Zink ........................................................................................................................ 4 1.1.7 Koper ..................................................................................................................... 4 1.1.8 Selenium ................................................................................................................ 4 1.1.9 Jodium ................................................................................................................... 5 1.1.10 Mangaan ................................................................................................................ 5 1.1.11 Molybdeen ............................................................................................................ 5 1.1.12 Chroom .................................................................................................................. 6 1.1.13 Fluor ....................................................................................................................... 6 1.2 VITAMINEN ................................................................................................................... 6 1.2.1 Vitamine A ............................................................................................................. 6 1.2.2 Vitamine D ............................................................................................................. 7 1.2.3 Vitamine E ............................................................................................................. 8 1.2.4 Vitamine K ............................................................................................................. 8 1.2.5 Vitamine C ............................................................................................................. 8 1.2.6 Vitamine B1 ........................................................................................................... 8 1.2.7 Vitamine B2 ........................................................................................................... 9 1.2.8 Vitamine B3 ........................................................................................................... 9 1.2.9 Vitamine B5 ........................................................................................................... 9 1.2.10 Vitamine B6 ......................................................................................................... 10 1.2.11 Vitamine B12 ....................................................................................................... 10 1.2.12 Biotine ................................................................................................................. 10 1.2.13 Folaat ................................................................................................................... 10 1.3 OMEGA 3-­‐VETZUREN ................................................................................................. 12 2 OBJECTIEVEN .............................................................................................................. 13 3 METHODEN ................................................................................................................ 14 3.1 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE VÓÓR DE ZWANGERSCHAP .......................................... 14 3.2 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING ...... 14 3.3 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE BIJ SPECIFIEKE GROEPEN .............................................. 15 3.4 INTERNATIONALE VERGELIJKING VAN AANBEVELINGEN ........................................... 15 3.5 MARKTONDERZOEK .................................................................................................... 16 3.6 APOTHEEKBEZOEKEN ................................................................................................. 16 4 RESULTATEN .............................................................................................................. 17 4.1 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE VÓÓR DE ZWANGERSCHAP .......................................... 17 4.2 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING ...... 18 4.2.1 Mineralen en sporenelementen .......................................................................... 18 4.2.1.1 Calcium .......................................................................................................... 18 4.2.1.2 Fosfor ............................................................................................................. 19 4.2.1.3 Magnesium .................................................................................................... 19 4.2.1.4 Natrium, Chloor, Kalium ................................................................................ 19 4.2.1.5 IJzer ................................................................................................................ 19 4.2.1.6 Zink ................................................................................................................ 20 4.2.1.7 Koper ............................................................................................................. 21 4.2.1.8 Selenium ........................................................................................................ 21 4.2.1.9 Jodium ........................................................................................................... 21 4.2.1.10 Mangaan ...................................................................................................... 22 4.2.1.11 Molybdeen ................................................................................................... 22 4.2.1.12 Chroom ........................................................................................................ 22 4.2.1.13 Fluor ............................................................................................................. 22 4.2.2 Vitaminen ............................................................................................................ 22 4.2.2.1 Vitamine A ..................................................................................................... 23 4.2.2.2 Vitamine D ..................................................................................................... 23 4.2.2.3 Vitamine E ...................................................................................................... 24 4.2.2.4 Vitamine K ...................................................................................................... 24 4.2.2.5 Vitamine C ...................................................................................................... 25 4.2.2.6 Vitamine B1 ................................................................................................... 25 4.2.2.7 Vitamine B2 ................................................................................................... 26 4.2.2.8 Vitamine B3 ................................................................................................... 26 4.2.2.9 Vitamine B5 ................................................................................................... 26 4.2.2.10 Vitamine B6 .................................................................................................. 26 4.2.2.11 Vitamine B12 ................................................................................................ 27 4.2.2.12 Biotine .......................................................................................................... 27 4.2.2.13 Folaat ........................................................................................................... 27 4.2.3 Omega 3-­‐vetzuren ............................................................................................... 29 4.3 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE BIJ SPECIFIEKE GROEPEN .............................................. 29 4.3.1 Verhoogd risico op NBD ....................................................................................... 29 4.3.2 Vegetariërs & veganisten .................................................................................... 30 4.3.3 Post-­‐bariatrische heelkunde ................................................................................ 31 4.3.4 Alcoholisme tijdens de zwangerschap ................................................................. 32 4.4 INTERNATIONALE VERGELIJKING VAN AANBEVELINGEN ........................................... 33 4.4.1 Foliumzuur: primaire preventie van NBD ............................................................ 33 4.4.1.1 België ............................................................................................................. 33 4.4.1.2 Nederland ...................................................................................................... 33 4.4.1.3 Verenigd Koninkrijk ........................................................................................ 34 4.4.1.4 Verenigde Staten ........................................................................................... 34 4.4.1.5 Canada ........................................................................................................... 34 4.4.1.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland ........................................................................... 34 4.4.2 Foliumzuur: secundaire preventie van NBD + verhoogd risico ............................ 35 4.4.2.1 België ............................................................................................................. 35 4.4.2.2 Nederland ...................................................................................................... 35 4.4.2.3 Verenigd Koninkrijk ........................................................................................ 35 4.4.2.4 Verenigde Staten ........................................................................................... 35 4.4.2.5 Canada ........................................................................................................... 35 4.4.2.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland ........................................................................... 36 4.4.3 Vitamine D ........................................................................................................... 36 4.4.3.1 België ............................................................................................................. 36 4.4.3.2 Nederland ...................................................................................................... 36 4.4.3.3 Verenigd Koninkrijk ........................................................................................ 36 4.4.3.4 Verenigde Staten ........................................................................................... 36 4.4.3.5 Canada ........................................................................................................... 37 4.4.3.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland ........................................................................... 37 4.4.4 IJzer ...................................................................................................................... 37 4.4.4.1 België ............................................................................................................. 37 4.4.4.2 Nederland ...................................................................................................... 37 4.4.4.3 Verenigd Koninkrijk ........................................................................................ 37 4.4.4.4 Verenigde Staten ........................................................................................... 37 4.4.4.5 Canada ........................................................................................................... 38 4.4.4.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland ........................................................................... 38 4.4.5 Jodium ................................................................................................................. 38 4.4.6 Calcium ................................................................................................................ 38 4.4.7 Multivitaminepreparaten .................................................................................... 39 4.5 MARKTONDERZOEK .................................................................................................... 39 4.5.1 Zwangerschapspreparaten .................................................................................. 39 4.5.1.1 Enkelvoudige preparaten ............................................................................... 39 4.5.1.2 Multivitaminepreparaten .............................................................................. 39 4.5.2 Speciale gevallen ................................................................................................. 40 4.6 APOTHEEKBEZOEKEN ................................................................................................. 40 5 DISCUSSIE .................................................................................................................. 43 6 CONCLUSIES ............................................................................................................... 51 7 LITERATUURLIJST ....................................................................................................... 52 LIJST MET AFKORTINGEN ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ADH Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ALA α-­‐linoleenzuur ATP Adenosinetrifosfaat BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie CDC Centers for Disease Control and Prevention DHA Docosahexaeenzuur EFSA European Food Safety Authorithy EPA Eicosapentaeenzuur FAD Flavineadeninedinucleotide FMN Flavinemononucleotide HGR Hoge Gezondheidsraad IE Internationale Eenheden KCE Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg NAD Nicotinamideadeninedinucleotide NADP Nicotinamideadeninedinucleotidefosfaat NBD Neuraalbuisdefecten NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NHS National Health Service NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PABA Para-­‐aminobenzoëzuur PMG Pteroylmonoglutamaat RANZCOG Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RE Retionolequivalent SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine VVOG Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie WHO World Health Organization 1 INLEIDING Dat gezonde en evenwichtige voeding belangrijk is, daar bestaat geen twijfel over. Tijdens de zwangerschap is dit des te belangrijk, zowel voor de goede ontwikkeling van de foetus als voor de gezondheidstoestand van de zwangere vrouw. Het consumeren van de juiste voeding draagt immers bij tot een normaal verloop van de zwangerschap en zal de kans op complicaties tijdens de zwangerschap doen dalen.(1) Tijdens de zwangerschap is er een extra behoefte aan een aantal voedingsstoffen voor de optimale groei en ontwikkeling van de foetus. Wanneer gezonde, evenwichtige voeding geconsumeerd wordt, zal aan deze extra behoefte in de meeste gevallen voldaan worden. Voor bepaalde voedingsstoffen is dit niet het geval en is er dus extra aandacht nodig.(1) Deze worden onderverdeeld in de mineralen en de sporenelementen, de vitaminen en de omega 3-­‐vetzuren en worden hieronder besproken. 1.1 MINERALEN EN SPORENELEMENTEN Mineralen zijn de bestanddelen die na verwijdering van de organische componenten i.e. koolstof (C), zuurstof (O), stikstof (N) en waterstof (H), overblijven. Deze omvatten als eerste de “macromineralen”: natrium (Na), kalium (K), magnesium (Mg), calcium (Ca), chloor (onder de vorm van chloride, Cl-­‐), fosfor (onder de vorm van fosfaten) en zwavel (onder de vorm van sulfaten). Ten tweede omvat het de “oligo-­‐ elementen” of “sporenelementen” die in lagere concentratie aanwezig zijn: ijzer (Fe), fluor (F), silicium (Si), zink (Zn), koper (Cu), vanadium (V), mangaan (Mn), jodium (I), seleen (Se), nikkel (Ni) en molybdeen (Mo). Ten slotte bestaan ook de “ultrasporen” i.e. de elementen waarvan de totale concentratie bij volwassenen lager is dan 10 mg: chroom (Cr), lithium (Li), arsenicum (As), germanium (Ge), cadmium (Cd), tin (Sn), lood (Pb), broom (Br) enz. (2) 1.1.1 Calcium Ongeveer 2% van het totale lichaamsgewicht bestaat uit calcium. Daarvan is 99% terug te vinden in het bot, dat dienst doet als calciumreservoir om de plasmaconcentratie van het totaal calcium op peil te houden. Het botcalcium zorgt ook voor de rigiditeit van het skelet. De overige 1% bevindt zich in andere weefsels en het 1 lichaamsvocht en heeft een fysiologische rol in verschillende lichaamsfuncties (bv. bloedstolling, spiercontracties).(2) Verschillende studies benadrukken de noodzaak van voldoende calciuminname tijdens de zwangerschap en lactatie omdat de foetus in utero en de borstgevoede pasgeborene volledig afhankelijk zijn van de calciuminname van de moeder. Om botdensiteitverlies als gevolg van uitputting van de calciumreserves in het bot van de moeder te voorkomen, en om de groei en ontwikkeling van de foetus positief te beïnvloeden, raden deze studies aan de calciuminname te verhogen tijdens de zwangerschap en de lactatie. Dit kan o.a. via de consumptie van zuivelproducten, groene bladgroenten en calciumsupplementen.(3, 4) 1.1.2 Fosfor Fosfor in ons lichaam komt voor 80-­‐85% voor in de vorm van fosfor-­‐calciumzout in het skelet en de tanden. De overige 15-­‐20% is terug te vinden in de weefsels en lichaamsvochten waar het onder de vorm van fosfaat een bestanddeel is van bv. fosfolipiden, nucleïnezuren.(2) De Ca/P-­‐verhouding in de voeding moet groter zijn dan 1. Een Ca/P-­‐verhouding lager dan 0,5 betekent een overmaat aan fosfor wat de botafbraak stimuleert en osteoporose veroorzaakt indien ook de calciuminname onvoldoende is. Melkproducten hebben een optimale Ca/P-­‐verhouding en zijn daarom geschikt als bron van calcium en fosfor.(2) Een fosfortekort veroorzaakt vermoeidheid, groeiachterstand en kan tot osteomalacie lijden, maar is zeldzaam in geval van een gevarieerd voedingspatroon.(2) 1.1.3 Magnesium Magnesium in het menselijk lichaam is voor meer dan de helft terug te vinden in het bot in de zoutvorm, voor 25% in de skeletspieren en verder komt het verspreid voor in het lichaam in o.a. het zenuwstelsel.(2) Magnesium zorgt voor de stabilisatie van de structuur van adenosinetrifosfaat (ATP) en wordt dus beschouwd als een regulator en stabilisator van een groot aantal processen en enzymatische reacties waar ATP in tussenkomt. Verder zorgt magnesium voor het behoud van de elektrische potentiaal in zenuwen en spieren en zorgt zo voor de transductie van zenuwimpulsen en spiercontracties. Doordat magnesium voor meer dan de helft opgeslagen zit in het bot draagt het ook bij tot de stevigheid van het bot.(2, 5) De belangrijkste systemen waarin 2 magnesium een functie vervult zijn het hart-­‐ en vaatstelsel, de spieren en het zenuwstelsel. Een magnesiumtekort resulteert dan ook elektrische instabiliteit, hartritmestoornissen en kan coronaire vasospasmen veroorzaken.(5) Studies hebben aangetoond dat magnesiumtekorten tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot pre-­‐eclampsie en groeivertraging bij de foetus.(6) 1.1.4 Natrium, Chloor, Kalium Natrium (onder de vorm van het natriumkation) en chloor (onder vorm van het chlooranion) worden in onze voeding vooral onder de vorm van NaCl aangebracht en bevinden zich vooral in de extracellulaire ruimte. Ze zorgen samen voor het behoud van de osmolaliteit van de extracellulaire vloeistoffen en de volemie. Een tekort aan natrium en chloor lijdt dan ook tot nausea, hoofdpijn en braken.(2) Kalium als kation komt vooral intracellulair voor en slechts voor 2% extracellulair. Hyperkaliëmie, i.e. een plasmaconcentratie > 5,5 mmol/l, verhoogt de prikkelbaarheid van het hart, de spieren en de neuronen en resulteert in hartproblemen en ernstige spierzwakte. Hypokaliëmie resulteert in hartverlamming, spierverlamming, hartaritmie en metabole alkalose. Een te geringe kaliuminname is echter zeldzaam aangezien het merendeel van de voedingsmiddelen kalium bevat.(2) 1.1.5 IJzer Meer dan 60% van het ijzer aanwezig in het lichaam situeert zich in de erytrocyten waar het gebonden is aan hemoglobine, het eiwit dat instaat voor het zuurstoftransport vanuit het bloed naar de weefsels. 7% van de ijzervoorraad is aanwezig in het myoglobine, het zuurstofbindend proteïne in de spieren. 7% van het ijzer bevindt zich in de cytochroomenzymen die o.a. een functie hebben in de oxidatieve reacties in de mitochondriën tijdens de energieproductie in de cellen. Andere ijzerbevattende cytochromen (o.a. P450-­‐cytochromen) spelen een rol in hepatische reacties tijdens de detoxificatie van o.a. geneesmiddelen en tijdens de steroïdsynthese. De overige 15-­‐20% van het aanwezige ijzer in het lichaam zit opgeslagen in het reticulo-­‐ endotheliaal systeem en kan, gebonden aan het transporteiwit transferrine, aan de verschillende compartimenten van het lichaam geleverd worden.(2) De ijzerinname tijdens zwangerschap en borstvoedingsperiode moet een adequate zuurstoftoevoer aan het zich ontwikkelende kind verzekeren. Er is een grotere 3 ijzerbehoefte tijdens de zwangerschap omdat er extra ijzer nodig is voor de foetus, de placenta en het toenemend bloedvolume bij de moeder. Tijdens de zwangerschap stijgt immers de aanmaak van erytrocyten om zo de foetus van voldoende zuurstof te voorzien. Deze extra behoeften zijn vooral van toepassing tijdens het laatste trimester van de zwangerschap.(2) IJzertekort tijdens de zwangerschap kan leiden tot anemie bij de zwangere vrouw, vertraagde groei van de foetus en een laag geboortegewicht.(7, 8) 1.1.6 Zink Zink is terug te vinden in meer dan 200 enzymen en heeft zo een functie in verschillende stofwisselingsprocessen zoals de eiwitsynthese, het nucleïnezuurmetabolisme en de genexpressie. Verder heeft zink een functie in het metabolisme van onverzadigde vetzuren en prostaglandinen en in de regulatie van o.a. insuline.(2, 9) Een lage zinkconcentratie tijdens de zwangerschap kan vroeggeboorte veroorzaken of een verlenging van de bevalling alsook een laag geboortegewicht van de baby.(9) 1.1.7 Koper Koper komt voor onder de vorm van het bivalent kation Cu2+ en is terug te vinden als cofactor in verschillende metallo-­‐enzymen die voor het grootste deel dienst doen als oxidasen. Ook is koper terug te vinden in ceruloplasmine, een transporteiwit dat koper afstaat aan de verschillende organen en dat ijzer op transferrine aanbrengt. Koper speelt dus een rol in tal van metabole en biologische functies. Deficiënties, welke zeldzaam zijn, kunnen leiden tot bloedarmoede en osteoporose.(2) 1.1.8 Selenium Selenium komt in het lichaam voor in complexe vormen zoals onder de vorm van selenocysteïne. Dit is een essentieel aminozuur dat in specifieke selenoproteïnen, die elk een specifieke functie hebben, wordt opgenomen. Enkele belangrijke selenoproteïnen zijn o.a. de glutathionperoxidasen, die een antioxiderend effect hebben door de detoxificatie van peroxiden, en de 5’-­‐deiodinasen die instaan voor de omzetting van tetraiodothyronine (T4) in triiodothyronine (T3) in de schildklier. Ook helpt het mee aan de regulatie van de inflammatoire en immuunrespons.(2) 4 Studies hebben uitgewezen dat een lage seleniumstatus tijdens de zwangerschap geassocieerd is met een verhoogd risico op pre-­‐eclampsie als gevolg van de verhoogde oxidatieve stress die tijdens de zwangerschap ontstaat.(10) 1.1.9 Jodium Jodium heeft een functie in het joderen van tyrosine in de schildklier. Die iodotyrosinen zijn de precursoren van T4 en T3, de schildklierhormonen die een belangrijke regulerende functie hebben in het metabolisme, de botgroei en de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel.(2) Met het oog op een optimale psychomotorische ontwikkeling van de foetus is het essentieel voldoende jodium in te nemen tijdens de zwangerschap. De foetus is immers volledig afhankelijk van de schildklierfunctie van de moeder in de periode voor de synthese van schilklierhormoon bij de foetus zelf start.(2) Jodiumtekort tijdens de zwangerschap kan leiden tot vertraagde groei van de hersenen van de foetus met vertraagde intellectuele ontwikkeling tot gevolg. Het kan ook leiden tot hypothyroïdie bij de moeder, wat een algemene vertraging van de celwerking veroorzaakt die zich uit onder de vorm van een trage hartslag, lusteloosheid en een abnormale gewichtstoename.(2) 1.1.10 Mangaan Mangaan is vooral werkzaam onder de vorm van de kationen Mn2+ en Mn3+ en heeft een functie in de samenstelling van heel wat metallo-­‐enzymen. Verder functioneert mangaan ook als activator van andere enzymen zoals adenylaatcyclase en fosfoenolpyruvaatkinase.(2) Mangaan speelt een rol bij bepaalde metabole pathways en biologische functies in de skelet-­‐ en kraakbeenvorming, het vetmetabolisme, de bloedsuikerregeling en de werking van het zenuwstelsel. Mangaantekorten komen enkel voor bij patiënten onder volledige parenterale voeding en leidt tot botdemineralisatie en groeiachterstand.(2) 1.1.11 Molybdeen Molybdeen komt in het lichaam voor in metallo-­‐enzymen die als oxidasen functioneren. Molybdeen fungeert ook als cofactor, onder de vorm van molybdopterine, voor de werking van de volgende drie molybdeenafhankelijke enzymen: xanthine-­‐ 5 oxidase, oxidasealdehyde en sulfietoxidase. Molybdeen neemt zo deel aan verschillende biologische functies in bv. het purinemetabolisme, het sulfaat-­‐ en sulfietmetabolisme en het ijzermetabolisme.(2) Tekorten aan molybdeen bij de mens zijn uiterst zeldzaam aangezien de voeding ruim voldoende molybdeen bevat. Een tekort, dat enkel in geval van volledige parenterale voeding kan ontstaan, zou gepaard gaan met hartritmestoornissen en neurologische stoornissen.(2) 1.1.12 Chroom Chroom komt voornamelijk voor onder de vorm van het kation Cr3+ en is een sporenelement waar controverse over bestaat. Chroom zou een gunstig effect hebben op de werking van insuline doordat het het aantal insulinereceptoren doet toenemen, het effect van insuline moduleert en de insuline-­‐internalisatie bevordert. Op welke mechanismen dit gebaseerd is blijft tot op vandaag nagenoeg onbekend.(2) Een chroomtekort leidt tot een verminderde glucosetolerantie die zich uit als hyperinsulinemie, nuchtere hyperglycemie en stijging van de plasmatriglyceriden en cholesterol, maar komt nauwelijks voor.(2) 1.1.13 Fluor Of fluor als een essentieel sporenelement kan beschouwd worden wordt nog steeds betwist. Fluor zou wel een gunstige invloed hebben op de incidentie van tandcariës en zou vermoedelijk een antimicrobieel effect hebben op de microflora in de mond.(2) 1.2 VITAMINEN “Vitaminen zijn organische verbindingen zonder intrinsieke energetische waarde, die slechts in kleine hoeveelheden in de voeding aanwezig zijn, doch waarvan exogene aanvoer noodzakelijk is voor de groei en het behoud van de gezondheidstoestand.” (2) 1.2.1 Vitamine A Vitamine A is een vetoplosbaar vitamine dat een functie heeft bij het zicht in de duisternis, de foetale groei en ontwikkeling, het onderhoud van de corneaepitheelcellen, de immuniteit, de celdifferentiatie en de voortplanting.(2, 11) De term vitamine A is de verzamelnaam voor retinol (vitamine A) en zijn esters, die van dierlijke oorsprong zijn, en de provitamine A carotenoïden (voorlopers van retinol), die 6 van plantaardige oorsprong zijn. Enkel β-­‐caroteen, α-­‐caroteen en β-­‐cryptoxanthine zijn voorlopers van vitamine A.(2) De eenheid waarmee de vitamineactiviteit wordt uitgedrukt is het retinolequivalent (RE) dat nu de voorkeur krijgt boven het gebruik van internationale eenheden (IE). De vitamineactiviteit wordt immers uitgedrukt t.o.v. die van retinol met conversiefactor 1/6 voor β-­‐caroteen en α-­‐caroteen en 1/12 voor de andere carotenoïden.(2) 1 IE = 0,3 μg retinol 1 μg retinol = 1 RE 1 μg β-­‐caroteen = 0,167 RE 1 μg van de andere carotenoïden = 0,083 RE Deficiënties uiten zich onder de vorm van nachtblindheid, anemie en xerophtalmie, een oogaandoening waarbij de cornea en de conjunctiva uitdrogen waardoor ulcera ontstaan met necrose en blindheid tot gevolg.(11) Tijdens de foetale ontwikkeling reguleert vitamine A de celdifferentiatie waardoor een vitamine A-­‐tekort tijdens de zwangerschap teratogene effecten heeft op verschillende weefsels en organen van de foetus zoals o.a. het hart, de ogen, de bloedsomloop en het centraal zenuwstelsel.(11) 1.2.2 Vitamine D De twee vormen van vitamine D die voorkomen zijn vitamine D2 of ergocalciferol en vitamine D3 of cholecalciferol. Vitamine D3 wordt gesynthetiseerd uit een endogene precursor, 7-­‐dehydrocholesterol, onder invloed van UV-­‐straling in het zonlicht. Vitamine D wordt vervolgens door de lever omgezet tot 25-­‐hydroxyvitamine D dat daarna door de nier wordt gemetaboliseerd tot 1,25-­‐dihydroxyvitamine D, de actieve vorm van vitamine D. Vitamine D is vetoplosbaar en stimuleert de calciumabsorptie in de darm en zorgt zo voor het behoud van de botmassa, het stimuleert de synthese van interleukinen en cytokinen en beïnvloedt eveneens de celdeling van veel organen.(2) Een chronisch tekort aan vitamine D leidt tot zwakke botten en spier-­‐ en gewrichtspijn. Het vitamine D-­‐ gehalte wordt meestal uitgedrukt in μg, maar vaak ook in IE waarbij 1 μg staat voor 40 IE. Studies hebben uitgewezen dat vitamine D-­‐tekort tijdens de zwangerschap, maar ook in het algemeen, heel courant zijn, in het bijzonder bij mensen die onvoldoende zonlicht krijgen.(2, 12) 7 1.2.3 Vitamine E Twee reeksen verbindingen hebben een vitamine E-­‐activiteit: de tocoferolen, de belangrijkste, en in mindere mate de tocotriënolen. Ze zijn vetoplosbaar en hebben een rol als antioxidantia ter bescherming van de plasmalipoproteïnen en de vetten die in de celmembranen aanwezig zijn. Vitamine E heeft ook een functie in de stabilisatie van de celmembranen en de plaatjesaggregatie en als cofactor in vele enzymatische reacties. Vitamine E-­‐tekort lijdt tot anemie en neurologische stoornissen, zoals stoornissen in de oogmotiliteit, maar is bij volwassenen heel zeldzaam.(2) 1.2.4 Vitamine K Vitamine K is vetoplosbaar en komt voor onder drie vormen: als vitamine K1 of fylloquinon, als vitamine K2 of menaquinon en als vitamine K3 of menadion. Vitamine K speelt een uitermate belangrijke functie in de bloedstolling en in het botmetabolisme.(2) Een vitamine K-­‐tekort resulteert bijgevolg in een verhoogde kans op bloedingen, maar is zeldzaam bij volwassenen door de hoge biologische beschikbaarheid van vitamine K via de voeding en dankzij de bacteriële synthese in het colon.(2) 1.2.5 Vitamine C Vitamine C of ascorbinezuur is een wateroplosbaar vitamine met een sterk reducerend vermogen. Daardoor heeft vitamine C een antioxiderende eigenschap en zet het Fe3+ om in het beter absorbeerbare Fe2+ en speelt zo een rol in de ijzeropname.(2) Door het antioxiderend vermogen zou vitamine C volgens bepaalde studies, net zoals vitamine E, een gunstig effect kunnen hebben in de bescherming tegen oxidatieve stress. Oxidatieve stress zou aan de basis zou liggen van de verouderingsprocessen en het ontstaan van pre-­‐eclampsie en groeivertraging bij de foetus tijdens de zwangerschap. Deze studies concluderen echter wel dat er meer onderzoek nodig is naar deze anti-­‐oxiderende werking van vitamine C op het ontstaan van pre-­‐eclampsie en groeivertraging bij de foetus.(7, 13) Een tekort aan vitamine C leidt tot verminderde weerstand, vertraagde wondheling en algemene zwakheid.(13) 1.2.6 Vitamine B1 Vitamine B1, ook thiamine genoemd, is een cofactor van vele decarboxylase-­‐ enzymen in de energieproductie, maar heeft ook een functie als neuromodulator in de 8 hersenen en zorgt zo voor de goede werking van het zenuwstelsel.(2) Een vitamine B1-­‐ tekort uit zich dan ook onder de vorm van psychische stoornissen zoals o.a. depressie, concentratiestoornissen en geheugenverlies. Een vitamine B1-­‐tekort tijdens de zwangerschap resulteert in een verstoorde foetale ontwikkeling, maar komt vooral voor in ontwikkelingslanden en niet zozeer in Westerse landen.(7) 1.2.7 Vitamine B2 Vitamine B2, ook riboflavine genoemd, is de voorloper van de coënzymen flavinemononucleotide (FMN) en flavineadeninedinucleotide (FAD) die werkzaam zijn als elektroncarrier in de redoxreacties van de respiratieketen. FAD en FMN spelen dus een rol in de mitochondriale energieproductie en in het katabolisme van vetzuren en aminozuren.(2) Vitamine B2–tekort is zeldzaam onder de algemene bevolking, maar kan bevorderd worden door chronisch alcoholisme of slechte darmabsorptie te wijten aan digestiestoornissen. Het uit zich onder de vorm van seborroeïsch eczeem in het gelaat, glossitis, kloven in de mondhoeken, conjunctivitis en vertroebeling van de cornea.(2) 1.2.8 Vitamine B3 Vitamine B3 of niacine omvat twee vormen: het nicotinezuur en het nicotinamide. Nicotinamide is de precursor van nicotinamideadeninedinucleotide (NAD) en nicotinamideadeninedinucleotidefosfaat (NADP), twee co-­‐enzymen in de oxidoreductieprocessen.(2) Een vitamine B3-­‐tekort is vooral gekend onder de term pellagra, gekenmerkt door dermatitis, diarree en dementie, maar komt niet vaak voor in Europese landen omwille van de hoge inname van niacine (gemiddeld 15-­‐40 mg/dag) via de voeding.(2) 1.2.9 Vitamine B5 Vitamine B5, ook wel pantotheenzuur genoemd, maakt deel uit van de structuur van coënzyme A en acyl carrier proteïne. Het heeft een belangrijke rol in de verbranding van koolhydraten, eiwitten en verschillende aminozuren en in de synthese van de vetzuren.(2) Pantotheenzuurdeficiënties zijn heel zeldzaam en uiten zich o.a. als extreme vermoeidheid, hoofdpijn en slapeloosheid.(2) 9 1.2.10 Vitamine B6 Vitamine B6 is de verzamelnaam voor pyridoxine, pyridoxal en pyridoxamine en hun gefosforyleerde vormen. De actieve vorm is het pyridoxalfosfaat dat een coënzyme is van de enzymen die betrokken zijn in de transaminaties, decarboxylaties en desaminaties van aminozuren. Een tekort aan vitamine B6 manifesteert zich als ontsteking van de huid en de tong, depressie, verwardheid en aandoeningen van het zenuwstelsel, maar zijn zeldzaam in Europese landen door de hoge gemiddelde vitamine B6-­‐inname via de voeding (gemiddeld 1,6-­‐3,6 mg/dag).(2) 1.2.11 Vitamine B12 Vitamine B12, ook extrinsieke factor genoemd, is de verzamelnaam voor alle cobalaminen en komt uitsluitend voor in voedsel van dierlijke oorsprong. Het staat in voor diverse biochemische processen en een deficiëntie leidt tot pernicieuze anemie en neurologische stoornissen die zich uiten onder de vorm van bleekheid, vermoeidheid, tintelingen in handen en voeten en coördinatiestoornissen. Voor de absorptie in de darm is de zogenaamde intrinsieke factor nodig, die door de maagwand geproduceerd wordt. Bij gebrek aan vorming van deze intrinsieke factor zal pernicieuze anemie ontstaan.(2) Over de rol van vitamine B12 tijdens de zwangerschap bestaat onzekerheid. Uit studies blijkt dat vitamine B12-­‐tekorten tijdens de zwangerschap o.a. worden geassocieerd met een groter risico op groeivertraging van de foetus, laag geboortegewicht, zwangerschap-­‐geïnduceerde hypertensie en vroeggeboorte.(14) 1.2.12 Biotine Biotine of vitamine H speelt een rol in de gluconeogenese, de synthese van vetzuren en het metabolisme van vele aminozuren als coënzym van verschillende carboxylasen.(2) Het feit dat biotine in heel veel voedingsmiddelen aanwezig is verklaart de zeldzaamheid van biotinedeficiënties die gekenmerkt worden door o.a. huid-­‐ en slijmvliesafwijkingen, conjunctivitis, depressie en spijsverteringsstoornissen.(2) 1.2.13 Folaat Folaat, de in de natuur voorkomende anionvorm van het synthetische foliumzuur, is een vitamine dat bestaat uit een pteridinering gekoppeld aan p-­‐ 10 aminobenzoëzuur (PABA) en een of meerdere glutamaatresiduën. Geregeld wordt de oude benaming vitamine B11 gebruikt en in bepaalde landen krijgt foliumzuur de benaming vitamine B9. Het komt o.a. voor in groene bladgroenten, fruit, lever en gist. In vitaminepreparaten en verrijkte voeding wordt meestal de synthetische vorm van foliumzuur, nl. pteroylmonoglutamaat (PMG) gebruikt omdat het stabieler is in verrijkt voedsel en beter geabsorbeerd wordt.(2) Folaat heeft een belangrijke functie in de DNA-­‐ en RNA-­‐synthese en in de DNA-­‐ methylatie en is vooral belangrijk in periodes van snelle groei en celdeling, zoals o.a. de embryonale ontwikkeling.(15) Ook speelt folaat een rol in de omzetting van bepaalde aminozuren (de omzetting van homocysteïne in methionine) en in tal van biologische reacties.(16) De voornaamste functie die foliumzuur vervult tijdens de zwangerschap is de preventie van neuraalbuisdefecten (NBD) tijdens de foetale ontwikkeling.(2) Een neuraalbuisdefect is een congenitale afwijking van het centraal zenuwstelsel die ontstaat tijdens de embryonale ontwikkeling waarbij de neurale buis, de voorloper van het centraal zenuwstelsel, onvolledig sluit. Er bestaan verschillende vormen van NBD waarvan spina bifida (open rug) en anencefalie (open schedel) de meeste voorkomende zijn.(17) Het sluiten van de neurale buis, de neurulatie, is een heel complex gebeuren dat zich situeert van dag 17 na de conceptie tot dag 27, dus nog voor de meeste vrouwen zich ervan bewust zijn dat ze zwanger zijn.(17) Bij anencefalie ontbreekt het hersenweefsel (volledig of gedeeltelijk) en de bedekkende huid over de hersenen. Bij spina bifida is de neuraalbuis niet volledig gesloten waardoor het ruggenmerg blootligt.(18) Alle foetussen die lijden aan anencefalie worden doodgeboren of sterven kort na de geboorte, terwijl veel pasgeborenen met spina bifida, de meest voorkomende vorm van NBD, tegenwoordig overleven mits uitgebreide chirurgische interventies. Ze maken wel een grote kans op ernstige, levenslange lichaamsgebreken, psychische stoornissen en heel wat medische problemen (bv. verlamming, hydrocefalus, vervorming van de ledematen en de ruggengraat, leerstoornissen).(19) Volgens studies ligt de prevalentie van NBD in België tussen 8-­‐10 per 10000 zwangerschappen en tussen 2-­‐4 per 10000 levendgeborenen. Voor spina bifida is de prevalentie in België 6-­‐8 per 10000 zwangerschappen en 1-­‐4 per 10000 11 levendgeborenen.(17) Over de specifieke etiologie van NBD is nog steeds niet veel gekend. Het zou door zowel genetische als omgevingsfactoren veroorzaakt worden. Nadat bleek dat vrouwen die een misvormde foetus op de wereld brachten verhoogde homocysteineconcentraties in hun bloed hadden, werd uitvoerig onderzoek gedaan naar de genen die coderen voor proteïnen betrokken in het folaat-­‐ en methioninemetabolisme, maar het specifieke mechanisme is nog steeds niet opgehelderd.(19) 1.3 OMEGA 3-­‐VETZUREN De omega 3-­‐vetzuren zijn een verzameling polyonverzadigde vetzuren en omvatten o.a. het α-­‐linoleenzuur (ALA), het eicosapentaeenzuur (EPA) en het docosahexaeenzuur (DHA).(20) ALA is de stammolecule van de omega 3-­‐familie en wordt als essentieel vetzuur beschouwd omdat het niet door de mens kan worden gesynthetiseerd. EPA en DHA kunnen daarentegen wel door het lichaam gesynthetiseerd worden uit ALA en worden dus strikt gezien niet als essentieel beschouwd.(21) Hoewel EPA en DHA door het lichaam gevormd kunnen worden uit ALA is deze conversie in de praktijk niet efficiënt genoeg waardoor de opbouw van EPA en DHA te gering is en aanbreng via de voeding noodzakelijk is.(21) Omega 3-­‐vetzuren zijn belangrijke componenten voor de opbouw van het foetaal zenuwweefsel en zijn uitermate belangrijk bij de groei en de neurologische ontwikkeling van de foetus.(1, 21) EPA heeft vooral een functie in de signaaloverdracht, DHA is een structuurelement van de neurale membranen.(21) Tegen het einde van de zwangerschap stapelen de omega 3-­‐vetzuren zich bij de baby heel snel op en is de behoefte aan omega-­‐3 vetzuren het hoogst. (21) Bronnen van ALA zijn groene bladgroenten zoals spinazie en een tweede goede bron is lijnzaadolie. EPA en DHA zijn vooral terug te vinden in visolie van vette vissoorten zoals paling, tonijn en haring.(21) 12 2 OBJECTIEVEN Deze masterproef is een studie over vitamine-­‐ en mineraalsupplementen voor, tijdens en na de zwangerschap en bestaat uit 5 luiken. In een eerste luik wordt aan de hand van een grondige literatuurstudie nagegaan welke functies in het lichaam de verschillende mineralen en vitaminen vervullen, wat de mogelijke gevolgen van een tekort eraan zijn en welke de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding is. Er wordt voor elk vitamine en mineraal gezocht naar de aanbevelingen en de evidentie voor suppletie voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. Op die manier wordt een besluit gevormd over welke vitaminen en mineralen er gesupplementeerd moeten worden voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. In een tweede luik wordt nagaan welke groepen er een hoger risico lopen op deficiënties aan vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Er wordt gezocht naar studies die aanbevelingen formuleren voor deze specifieke risicogroepen om eventuele tekorten tijdens de zwangerschap en borstvoeding te voorkomen. Verder is er de internationale vergelijking waarin de aanbevelingen over vitamine-­‐en mineraalsuppletie voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding vergeleken wordt tussen verschillende landen. Een vierde luik van deze masterproef is het marktonderzoek waarin alle zwangerschapspreparaten op de Belgische markt opgezocht en vergeleken worden met elkaar wat betreft hun samenstelling. Hiermee wordt beoogd een beeld te krijgen van wat er op de markt is en of deze preparaten voldoen aan de aanbevelingen. Het laatste luik van deze studie bestaat uit de apotheekbezoeken met als doel een beeld te krijgen van de farmaceutische zorg in de officina inzake vitaminen en mineralen voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. Zo wordt er nagegaan of de adviezen over vitaminen en mineralen die apothekers verstrekken aan zwangere vrouwen overeen komen met de aanbevelingen die in de literatuurstudie gevonden zijn en hoe de adviezen verbeterd kunnen worden. 13 3 3.1 METHODEN EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE VÓÓR DE ZWANGERSCHAP Voor de studie naar preconceptionele suppletieadviezen werd in Pubmed gezocht naar wetenschappelijk artikels over de eventuele noodzaak van vitamine-­‐ en mineraalsupplementen voor de zwangerschap met volgende zoektermen: ‘preconceptional supplements’, ‘preconception vitamins’ en ‘preconceptional nutrition’. Voor het onderzoek naar de evidentie van foliumzuursuppletie ter bescherming van NBD werden volgende zoekopdrachten uitgevoerd in Pubmed: ‘folic acid AND neural tube defect’ en ‘NTD AND folate supplementation’. Ook werd op de site van Health Belgium met als zoekterm ‘zwangerschap’ gezocht naar adviezen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) inzake foliumzuursuppletie voor en tijdens de zwangerschap. 3.2 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING Voor de studie naar de ADH en de adviezen over suppletie van vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding werd beroep gedaan op de “Voedingsaanbevelingen voor België (herziening 2009)” opgesteld door de HGR. Verder werd voor de adviezen met betrekking tot suppletie van vitaminen en mineralen beroep gedaan op de World Health Organization (WHO) guidelines en de Folia Pharmacotherapeutica op de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) (www.bcfi.be). Voor de studie naar de bovengrenzen werden de aanbevelingen van de European Food Safety Authorithy (EFSA) geraadpleegd. Om de wetenschappelijke evidentie voor suppletie met vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding na te gaan werden wetenschappelijke artikels gezocht waarin de effecten van suppletie worden bestudeerd in vergelijking met een placebogroep. Hiervoor werd de Pubmed database gehanteerd waarbij voor elk mineraal volgende zoektopdrachten werden uitgevoerd: ‘mineral x AND pregnancy’, ‘mineral x supplementation AND pregnancy’, ‘mineral x AND supplementation AND pregnancy’, ‘mineral x AND breastfeeding’ en ‘mineral x supplementation AND breastfeeding’. Voor de vitaminen werd op dezelfde manier te werk gegaan als voor de 14 mineralen. Ook werden uit de referentielijsten van de geselecteerde artikels, de relevante artikels geselecteerd en opgezocht via PubMed. Voor de cijfers van foliumzuurinname tijdens de zwangerschap in Vlaanderen werd in Google Scholar met de zoekterm ‘foliumzuurbeleid Vlaanderen’ gezocht. Verder werd in Pubmed naar artikels gezocht over mogelijkheden om de foliumzuurinname bij zwangere vrouwen te verhogen d.m.v. volgende zoektermen: ‘interventions AND folic acid’, ‘folic acid AND pregnancy AND interventions’ en ‘folic acid fortification’. Voor de studie naar suppletieadviezen tijdens de borstvoeding ter preventie van deficiënties bij de pasgeborene werd eerst gezocht naar de vitaminen en mineralen waarvoor bij pasgeborenen vaak tekorten bestaan. Daarvoor werd gezocht op de website van Kind & Gezin en werd in Pubmed met volgende zoektermen gezocht naar artikels: ‘newborn AND vitamin’ en ‘vitamin x AND breastfeeding’. Daarna werd gezocht naar studies over maternale suppletie ter preventie van deze tekorten met volgende zoektermen: ‘vitamin x AND maternal supplementation’, ‘vitamin x AND breast milk’ en ‘vitamin x AND maternal nutrition’. De gevonden artikels werden kritisch beoordeeld en bij voorkeur werd er gebruik gemaakt van reviews omdat hierbij verschillende studies over hetzelfde onderwerp samengebracht worden en zo dus een overzicht van de resultaten uit meerdere studies bekomen wordt. Op die manier werd in de literatuurstudie dus nooit gesteund op één enkele studie voor het onderzoek naar de evidentie voor suppletie met een bepaald mineraal of vitamine, maar werd er op de conclusies van meerdere studies gesteund. 3.3 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE BIJ SPECIFIEKE GROEPEN Met de zoektermen ‘vitaminetekort’, ‘vitamin deficiency’, ‘nutrient deficiency’, ‘hypovitaminosis’ werd in Pubmed en Google Scholar gezocht naar artikels over welke groepen een verhoogd risico lopen op tekorten aan bepaalde vitaminen en mineralen. Na deze groepen gevonden te hebben, werd voor elke groep specifiek gezocht naar studies over de risico’s en suppletieadviezen tijdens de zwangerschap en borstvoeding. 3.4 INTERNATIONALE VERGELIJKING VAN AANBEVELINGEN In dit hoofdstuk wordt een vergelijkende studie gedaan van de zwangerschapsaanbevelingen met betrekking tot suppletie van vitaminen en mineralen 15 in een aantal landen. De keuze van de landen in deze vergelijkende studie werd gemaakt aan de hand van volgende criteria. Een eerste manier om tot een selectie van landen te komen was door in Google een zoekopdracht uit te voeren naar zwangerschapsaanbevelingen. De landen van de verenigingen die na de zoekopdracht ‘recommendations pregnancy vitamins’, ‘guidelines pregnancy’, ‘aanbevelingen zwangerschapsvitaminen’ en ‘richtlijnen zwangerschap’ betrouwbare richtlijnen opleverden, werden opgenomen in de studie. In de tweede plaats werd op basis van de taal geselecteerd waardoor enkel Nederlandstalige en Engelstalige bronnen in aanmerking kwamen. Het laatste criterium waarop de keuze is gebaseerd, is de betrouwbaarheid van de aanbevelingen. Zo werden enkel de landen opgenomen in de vergelijkende studie die aanbevelingen hebben die door een betrouwbare organisatie zoals door een vereniging voor gynaecologie of door een nationaal ministerie van gezondheid werden opgesteld. 3.5 MARKTONDERZOEK Voor de studie naar de voedingssupplementen op de Belgische markt werd in eerste plaats het Farmacompendium geraadpleegd. (www.farmacompendium.be) Er werd specifiek gezocht naar zwangerschapspreparaten en foliumzuurpreparaten. Ten tweede werd de dienst Statistieken van de Algemene Pharmaceutische Bond gecontacteerd met de vraag naar de meest verkochte zwangerschapspreparaten in België. Zo werd een lijst verkregen van de meest verkochte zwangerschapspreparaten waarna van deze preparaten de samenstelling en de doses aan mineralen en vitaminen werd opgezocht en vergeleken met de ADH tijdens de zwangerschap en borstvoeding. 3.6 APOTHEEKBEZOEKEN Met de apotheekbezoeken wordt beoogd een beeld te krijgen op de farmaceutische zorg inzake vitaminen en mineralen voor, tijdens en na de zwangerschap die in de officina-­‐apotheek in de praktijk uitgevoerd wordt. Hiervoor werden 30 apotheken at random geselecteerd. Ze werden vooraf opgebeld en geïnformeerd over het onderwerp van de masterproef en gevraagd of ze al dan niet willen meewerken aan dit onderzoek. De apothekers die instemden werden daarna bezocht en bevraagd aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst. 16 4 4.1 RESULTATEN EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE VÓÓR DE ZWANGERSCHAP Het belangrijkste preconceptionele suppletieadvies waarover reeds veel studies zijn gebeurd en wat in de literatuur uitvoerig aan bod komt als het gaat over preconceptiezorg, is de noodzaak tot foliumzuursuppletie.(22-­‐24) Er wordt door de HGR aan alle vrouwen met een zwangerschapswens aangeraden vanaf minimaal vier weken voor de conceptie tot 12 weken na de conceptie een foliumzuursupplement in te nemen van 0,4 mg met het oog op de primaire preventie van NBD bij de foetus.(2) Reeds in de jaren ’70 werd onderzoek verricht naar het verband tussen NBD en vitaminetekorten tijdens de zwangerschap en werden verbanden aangetoond tussen lage plasmafolaatconcentraties tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en NBD. Men stelde toen vast dat bij vrouwen die foliumzuur innamen voor de conceptie de kans op NBD daalde.(25) Begin de jaren ’90 werden deze inzichten bevestigd door tal van studies naar het effect van foliumzuursuppletie op de incidentie van NBD. De studieresultaten toonden aan dat foliumzuursuppletie het risico op NBD met 72% kan doen afnemen.(26) Ook recentere studies tonen de effectiviteit van preconceptioneel foliumzuur in de preventie van NBD aan en stellen de aanbeveling van 0,4 mg folaatinname per dag voorop.(18, 27) Verder zijn er slechts heel weinig studies over de eventuele noodzaak en het effect van preconceptionele vitamine-­‐ en mineraalsuppletie.(24) In het kader van preconceptiezorg wordt de nadruk steeds gelegd op gezonde, evenwichtige voeding zowel voor als tijdens de zwangerschap omdat dit een grote invloed kan hebben op de zwangerschapsuitkomst.(22, 23) Studies stellen vast dat meer onderzoek nodig is omtrent de werkzaamheid en veiligheid van preconceptionele supplementen om deze te kunnen aanbevelen.(22) Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) besluit in haar Standaard Preconceptiezorg dat naast foliumzuur preconceptionele suppletie van andere vitaminen en mineralen niet nodig is op voorwaarde dat een gezond voedingspatroon gevolgd wordt.(23) 17 4.2 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING 4.2.1 Mineralen en sporenelementen Een overzicht van de aanbevolen dagelijkse innamen voor mineralen volgens de HGR is weergegeven in Tabel 4.1. (2) Tabel 4.1: ADH voor de mineralen en sporenelementen Calcium Fosfor Magnesium Natrium Chloor Kalium IJzer Zink Koper Selenium Jodium Mangaan Molybdeen Chroom Fluor Volwassen vrouw 900 mg 800 mg 360 mg 600-­‐2000 mg 800-­‐3000 mg 3000-­‐4000 mg 19,6 mg 8 mg 1,2 mg 60 μg 200 μg 5 mg 45 μg 25 μg -­‐ Zwangere vrouw 1200 mg 1000 mg 400 mg 600-­‐2000 mg 800-­‐3000 mg 3000-­‐4000 mg Supplement aanbevolen 11-­‐12 mg 1,3 mg 65 μg 250 μg 5 mg 50 μg 30 μg -­‐ Bij borstvoeding 1200 mg 1000 mg 400 mg 600-­‐2000 mg 800-­‐3000 mg 3000-­‐4000 mg 10 mg 14 mg 1,5 mg 75 μg 250 μg 5 mg 50 μg 45 μg -­‐ 4.2.1.1 Calcium Volgens de HGR bedraagt de ADH voor calcium 1200 mg voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 900 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) De EFSA raadt aan om niet meer dan 2500 mg calcium per dag in te nemen. Deze maximale dosis is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) Studies raden ter preventie van botdensiteitsverlies bij de zwangere vrouw aan de calciuminname te verhogen tijdens de zwangerschap en de borstvoeding door extra consumptie van melk, andere zuivelproducten en groene bladgroenten.(3, 4) Calciumsupplementen worden in deze studie aangeraden bij vrouwen die aan het begin van hun zwangerschap suboptimale calciumhoeveelheden innemen (<500 mg/dag). Vrouwen die voldoende calcium (i.e. 3 á 4 glazen melk of een gelijkwaardige portie andere zuivelproducten) innemen aan het begin van hun zwangerschap hebben geen supplementen nodig.(3, 29) 18 4.2.1.2 Fosfor De ADH voor fosfor bedraagt 1000 mg voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 800 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) De maximale inname bedraagt volgens de EFSA 3000 mg/dag en is ook van toepassing bij zwangere en borstvoedende vrouwen.(28) Aangezien de gemiddelde fosforinname in Europese landen tussen 1000 en 1500 mg per dag ligt en fosfortekorten zeldzaam zijn is het overbodig fosforsupplementen in te nemen tijdens de zwangerschap.(2) 4.2.1.3 Magnesium De ADH voor magnesium bedraagt 400 mg voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 360 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Door de EFSA wordt de bovengrens voor inname op 2500 mg per dag gelegd. Deze maximale dosis is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(2) Studies hebben aangetoond dat magnesiumsuppletie tijdens de zwangerschap de kans op vroeggeboorte en laag geboortegewicht reduceert.(6) Maar om op basis hiervan algemene aanbevelingen voorop te stellen inzake magnesiumsuppletie tijdens de zwangerschap zijn te weinig gecontroleerde studies voorhanden.(6, 7) Bovendien stelt de HGR vast dat symptomatische magnesiumtekorten zeldzaam zijn. Magnesiumsuppletie tijdens de zwangerschap is dus niet nodig.(2) 4.2.1.4 Natrium, Chloor, Kalium De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor natrium bedraagt 600-­‐2000 mg en voor chloor bedraagt die 800-­‐3000 mg. Voor zwangere en borstvoedende vrouwen is de ADH niet verhoogd, suppletie van natrium en chloor is dus niet nodig.(2) De ADH voor kalium bedraagt 3000-­‐4000 mg en is niet verhoogd tijdens de zwangerschap en lactatie. Suppletie is dus eveneens niet nodig.(2) Voor natrium, chloor en kalium worden door de EFSA geen hoogst aanvaardbare innames beschreven. 4.2.1.5 IJzer Volgens de HGR bedraagt de ADH voor ijzer voor niet-­‐zwangere vrouwen 19,6 mg rekening houdend met de geringe biologische beschikbaarheid van 15%. Zoals hoger vermeld ligt de ADH voor ijzer hoger tijdens de zwangerschap. Deze extra behoeften zijn 19 vooral van toepassing tijdens het laatste trimester. De HGR beveelt daarom een dagelijks ijzersulfaatsupplement van 100 mg aan vanaf de tweede zwangerschapshelft. Dit komt overeen met 33 mg Fe2+ waarvan 15%, dus 5 mg, wordt opgenomen.(2) Andere studies hebben daarentegen aangetoond dat routinematig aanbevelen van ijzersuppletie niet nodig is aangezien de ijzerabsorptiecapaciteit sterk stijgt gedurende de zwangerschap enerzijds en anderzijds omdat in de literatuur geen evidentie van een waarneembaar gunstig effect op de harde eindpunten (incidentie van keizersnede, vroeggeboorte, laag geboortegewicht of doodgeboorte) is gevonden van routinematige ijzerverstrekking.(30, 31) Bij ferriprieve anemie tijdens de zwangerschap, dat door een arts wordt vastgesteld, bieden ijzersupplementen wel een oplossing.(31) De EFSA stelt vast dat er te weinig data beschikbaar is om een bovengrens voor inname voorop te stellen. Wel werd vastgesteld dat bij kortdurende inname van 50-­‐60 mg ijzer per dag onder de vorm van supplementen gastro-­‐intestinale bijwerkingen optreden zoals constipatie, nausea en braken.(28) 4.2.1.6 Zink De ADH voor zink bedraagt 11-­‐12 mg voor zwangere en 14 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 8 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Door de EFSA wordt aangeraden de bovengrens van 25 mg per dag niet te overschrijden. Deze maximale dosis is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) Er is dus een toename van 3-­‐4 mg tijdens de zwangerschap en 6 mg tijdens de lactatie die te wijten is aan de extra behoeften voor de aanleg van de weefsels bij de foetus en voor de melkproductie en fysiologische wijzigingen tijdens de postpartum periode.(2) Toch hebben studies aangewezen dat er niet voldoende evidentie bestaat om routinematig zinksuppletie aan te bevelen tijdens de zwangerschap. Wat wel werd vastgesteld is dat er een geringe daling van het aantal vroeggeboortes optreedt bij vrouwen die zinksupplementen innamen tijdens de zwangerschap, maar er werd genuanceerd dat het nuttiger is voor de gezondheid van de vrouw om de algemene nutritionele toestand te verbeteren door consumptie van zink-­‐rijk voedsel, zoals o.a. rijst, peulvruchten en haring, in plaats van suppletie van zink alleen.(9) 20 4.2.1.7 Koper De ADH voor koper bedraagt 1,3 mg voor zwangere en 1,5 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 1,2 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen. De hoogst aanvaardbare inname voor koper werd door de EFSA op 5 mg per dag vastgelegd en is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(2, 28) Er worden enerzijds iets hogere of dezelfde waarden aanbevolen voor zwangere vrouwen ten opzichte van niet-­‐zwangere vrouwen omdat er van uit gegaan wordt dat de vrouw het extra koper dat nodig is uit haar reserves kan putten.(2) Anderzijds wordt tijdens de lactatie een grotere ADH aanbevolen omdat de koperreserves van de moeder dan deels gebruikt zijn en zo kopertekort bij de moeder te voorkomen.(2) Gezien de gemiddelde dagelijkse inname van koper via de voeding bij Europese vrouwen 0,9-­‐1,8 mg/dag bedraagt, en dit dicht bij of hoger dan de ADH ligt, is suppletie tijdens de zwangerschap en tijdens de borstvoeding niet nodig.(2) 4.2.1.8 Selenium De ADH voor selenium bedraagt volgens de HGR 65 μg voor zwangere en 75 μg voor borstvoedende vrouwen tegenover 60 μg voor niet-­‐zwangere vrouwen. (2) Door de EFSA wordt aangeraden doses van 300 μg/dag niet te overschrijden, ook niet tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) Uit studies naar het effect van seleniumsuppletie op de zwangerschaps-­‐ uitkomsten blijkt dat seleniumsuppletie tijdens de zwangerschap de oxidatieve stress, die gepaard gaat met de zwangerschap, kan doen reduceren, maar dat er geen effect is op de zwangerschapsuitkomsten zoals o.a. vroeggeboorte en geboortegewicht.(32) Andere studies concluderen dat wegens een gebrek aan resultaten uit prospectieve studies naar het effect van seleniumsuppletie op de zwangerschapsuitkomsten nog geen aanbevelingen kunnen worden gedaan voor seleniumsuppletie.(7) Het is dus niet nodig seleniumsuppletie bij zwangere vrouwen te adviseren. 4.2.1.9 Jodium De ADH voor jodium bedraagt 250 μg voor zwangere en 250 μg voor borstvoedende vrouwen tegenover 200 μg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Als hoogst aanvaardbare inname voor jodium wordt door de EFSA 600 μg/dag aangenomen. Deze maximale dosis is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) 21 Jodiumtekorten kunnen verholpen worden door het consumeren van vis, brood met gejodeerd zout en door gebruik te maken van gejodeerd zout in plaats van gewoon zout. Deze interventies maken jodiumsuppletie tijdens de zwangerschap overbodig.(1) 4.2.1.10 Mangaan De ADH voor mangaan bedraagt 5 mg en is niet verhoogd tijdens de zwangerschap en lactatie. Gezien het tekort aan data over toxiciteit bij de mens kan door de EFSA geen maximale inname worden vastgesteld.(28) Tekorten bij de mens komen zelden voor, wat mangaansuppletie tijdens de zwangerschap overbodig maakt.(2) 4.2.1.11 Molybdeen De ADH voor molybdeen bedraagt 50 μg voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 45 μg voor niet-­‐zwangere vrouwen. De EFSA legt de hoogst aanvaardbare inname voor molybdeen vast op 600 μg per dag. Deze is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(2) Aangezien molybdeentekorten uiterst zeldzaam zijn, is molybdeensuppletie onnodig.(2) 4.2.1.12 Chroom Over de ADH voor chroom bestaat grote onzekerheid. De ADH voor zwangere vrouwen zou 30 μg bedragen, voor borstvoedende vrouwen 45 μg tegenover 25 μg voor niet-­‐zwangere vrouwen. Ook over de maximale inname bestaat grote twijfel. De EFSA beschikt over te weinig gegevens om een innamedrempel vast te leggen. Door de WHO wordt aangeraden een dosis van 250 μg per dag niet te overschrijden.(2, 28) Aangezien chroomtekorten zeldzaam zijn, is routinematige chroomsuppletie niet aangewezen. (2) 4.2.1.13 Fluor Er zijn geen dagelijkse aanbevolen hoeveelheden aan fluor vastgelegd aangezien er geen bewezen fysiologische behoefte aan fluor bestaat.(2) Fluorsupplementen mogen bovendien niet systematisch aan zwangere vrouwen worden toegediend. 4.2.2 Vitaminen Een overzicht van de ADH voor de vitaminen volgens de HGR is weergegeven in Tabel 4.2. 22 (2) Tabel 4.2: Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor de vitaminen. Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Vitamine C Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine B3 Vitamine B5 Vitamine B6 Vitamine B12 Biotine Folaat Volwassen vrouw 500 μg RE 10-­‐15 μg 15 mg 50-­‐70 μg 110 mg 1,1 mg 1,2 mg 14 mg 5-­‐12 mg 1,8 mg 1,4 μg 30-­‐70 μg 200 μg Zwangere vrouw 800 μg RE 20 μg 15 mg 50-­‐70 μg 120 mg 1,5 mg 1,5 mg 16 mg 5-­‐12 mg 1,9 mg 1,8 μg 30-­‐70 μg 400 μg Bij borstvoeding 850 μg RE 20 μg 15 mg 50-­‐70 μg 130 mg 1,6 mg 1,8 mg 16 mg 5-­‐12 mg 2 mg 1,7 μg 30-­‐70 μg 350 μg 4.2.2.1 Vitamine A De ADH voor vitamine A bedraagt 800 μg RE voor zwangere vrouwen, 850 μg RE voor borstvoedende vrouwen tegenover 500 μg RE voor niet-­‐zwangere vrouwen. De ADH tijdens de zwangerschap en lactatie liggen beduidend hoger om zo de optimale groei van de foetus te garanderen en om het mogelijk te maken een zekere voorraad in de lever aan te leggen.(2) Niettegenstaande de belangrijke rol van vitamine A tijdens de zwangerschap leidt een inname hoger dan 7500 μg/dag tijdens het eerste trimester van de zwangerschap tot teratogeniteit en is bijgevolg gecontra-­‐indiceerd. Gedurende de volledige zwangerschap is een inname van vitamine A hoger dan 3000 μg/dag (= 10000 IE) te vermijden alsook voedsel rijk aan vitamine A, zoals lever en leverproducten, en multivitaminepreparaten die niet specifiek voor zwangere vrouwen bedoeld zijn.(2) Studies wezen uit dat vitamine A-­‐suppletie tijdens de zwangerschap geen bewezen gunstig effect heeft op de morbiditeit en mortaliteit van moeder en kind. De WHO raadt daarom routinematige vitamine A-­‐suppletie tijdens de zwangerschap, alsook postpartumsuppletie niet aan. (33, 34) 4.2.2.2 Vitamine D De ADH voor vitamine D bedraagt 20 μg (800 IE) voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 10-­‐15 μg (400-­‐600 IE) voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) De EFSA raadt aan dosissen hoger dan 50 μg vitamine D per dag te 23 vermijden. Deze maximale dosis is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) Talrijke studies naar het effect van vitamine D-­‐suppletie tijdens de zwangerschap op de zwangerschapsuitkomst zijn uitgevoerd, maar deze laten onvoldoende effect van vitamine D-­‐suppletie op de zwangerschapsuitkomsten zien. Er is meer onderzoek nodig om de zinvolheid van deze interventie in het kader van prenatale zorg na te gaan. (35-­‐38) De WHO raadt daarom routinematige vitamine D-­‐suppletie tijdens de zwangerschap niet aan.(39) Pasgeborenen hebben een verhoogd risico op vitamine D-­‐deficiëntie wat kan resulteren in groeiachterstand en botmisvormingen.(2, 12, 40) Studies naar het effect van vitamine D-­‐inname door de borstvoedende moeder op het vitamine D-­‐gehalte van de moedermelk tonen aan dat suppletie van de borstvoedende moeder de vitamine D-­‐ status van het gevoede kind verhoogt t.o.v. placebo, maar concluderen wel dat er meer onderzoek nodig is om dit aan te bevelen.(41, 42) Andere studies zien weinig tot geen effect op het vitamine D-­‐gehalte in de moedermelk. (40, 43) Er wordt bovendien gewezen op het feit dat de vitamine D-­‐status van baby’s die rechtstreeks vitamine D-­‐suppletie kregen hoger ligt dan in geval van suppletie van de moeder.(43) Daarom wordt systematisch zowel in geval van borstvoeding als kunstvoeding aangeraden een supplement van 400 IE/dag toe te dienen aan het kind vanaf de geboorte tot 6 jaar.(40) 4.2.2.3 Vitamine E De ADH voor vitamine E bedraagt 15 mg en is niet verhoogd voor zwangere en borstvoedende vrouwen, suppletie van vitamine E is dus niet nodig.(2) De EFSA legt de maximale inname van vitamine E vast op 270-­‐300 mg/dag.(28) 4.2.2.4 Vitamine K De ADH voor vitamine K bedraagt 50-­‐70 μg en is niet verhoogd voor zwangere en borstvoedende vrouwen, suppletie tijdens de zwangerschap is dus niet nodig.(2) De EFSA heeft geen hoogst aanvaardbare inname vastgelegd voor vitamine K.(28) Pasgeborenen hebben een vergroot risico op een vitamine K-­‐tekort, wat kan leiden tot spontane bloedingen. Dit is te wijten aan het feit dat er nog geen synthese is van vitamine K door de darmflora en omdat er slechts heel weinig vitamine K doorheen de placenta aangevoerd wordt.(2, 44) 24 Er is slechts weinig studie gebeurd naar het effect van vitamine K-­‐suppletie van de borstvoedende moeder op het vitamine K-­‐gehalte van de moedermelk. Bepaalde studies stellen vast dat het mogelijk is het vitamine K-­‐gehalte van de moedermelk te verhogen door dagelijkse inname van vitamine K-­‐supplementen door de moeder, maar concluderen toch dat er meer onderzoek nodig is om dit verder aan te tonen.(43, 45, 46) Deze studies raden dan ook aan om in de eerste plaats vitamine K-­‐supplementen toe te dienen bij de baby.(46) Volgens andere studies is de aanvoer van vitamine K via de moedermelk gering en wordt het gehalte aan vitamine K in de moedermelk nauwelijks beïnvloed door de voeding van de moeder.(2, 40, 44) Om tekorten te voorkomen wordt systematisch aan elke pasgeborene 1-­‐2 mg vitamine K1 intramusculair of 2 mg oraal toegediend bij de geboorte. Aan borstgevoede baby’s die een oraal supplement kregen bij de geboorte wordt tijdens de eerste 3 maand een wekelijks supplement van 2 mg gegeven of een dagelijks supplement van 0,25 µg. Na intramusculaire toediening is verdere suppletie niet meer nodig.(2, 40, 47) 4.2.2.5 Vitamine C De ADH voor vitamine C bedraagt 120 mg voor zwangere vrouwen, 130 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 110 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen. Er wordt dus een extra inname van 10 mg aanbevolen voor zwangere vrouwen om voor het actieve transport van vitamine C in de navelstreng en de placenta te compenseren en 20 mg extra inname voor lacterende vrouwen omwille van de lactatiebehoeften.(2) De EFSA stelt geen hoogst aanvaardbare inname voor vitamine C voorop.(28) Over het al of niet aanbevelen van vitamine C-­‐suppletie tijdens de zwangerschap bestaat onenigheid. Bepaalde studies concluderen dat er onvoldoende evidentie is om routinematig antioxidantia-­‐suppletie (zoals vitamine C) aan te bevelen.(13) Bepaalde studies besluiten dat vitamine C-­‐suppletie wel voordelig kan zijn in de preventie van pre-­‐ eclampsie en andere studies besluiten dat er meer onderzoek nodig is om aanbevelingen te maken omtrent vitamine C-­‐suppletie.(7) 4.2.2.6 Vitamine B1 De ADH voor vitamine B1 bedraagt 1,5 mg voor zwangere vrouwen, 1,6 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 1,1 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Door de lage toxiciteit en het gebrek aan studies over de effecten van hoge vitamine B1-­‐inname kan 25 door de EFSA geen maximale inname vastgelegd worden.(28) Ook naar het nut van vitamine B1-­‐suppletie tijdens de zwangerschap is slechts weinig onderzoek gebeurd.(7) 4.2.2.7 Vitamine B2 De ADH voor vitamine B2 bedraagt 1,5 mg voor zwangere vrouwen, 1,8 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 1,2 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Wegens gebrek aan gegevens over het risico bij inname van hoge dosissen aan vitamine B2 kan de EFSA geen hoogst aanvaardbare inname vastleggen.(28) Aangezien de gemiddelde dagelijkse inname in Europese landen (1,5-­‐5 mg/dag) hoger ligt dan de ADH, zijn tekorten in Europese landen bijzonder zeldzaam en is suppletie tijdens de zwangerschap niet aangewezen.(2) 4.2.2.8 Vitamine B3 De ADH voor niacine bedraagt 16 mg voor zwangere en borstvoedende vrouwen tegenover 14 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Over de maximale inname van niacine tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens beschikbaar waardoor de EFSA geen uitspraak kan doen over de maximale inname tijdens de zwangerschap.(28) Gezien de hoge inname van vitamine B3 via de voeding (15-­‐40 mg/dag) in Europese landen, komt een vitamine B3-­‐tekort hier nauwelijks voor en is suppletie van vitamine B3 tijdens de zwangerschap niet nodig.(2) 4.2.2.9 Vitamine B5 Gezien de ADH voor vitamine B5 5-­‐12 mg bedraagt en niet verhoogd is tijdens de zwangerschap en de lactatie en gezien het feit dat voedingstekorten aan vitamine B5 heel uitzonderlijk zijn, is suppletie tijdens de zwangerschap niet nodig.(2) Gezien de lage toxiciteit en het gebrek aan studies over het effect van hoge vitamine B5-­‐inname op de gezondheid werd door de EFSA geen hoogst aanvaardbare inname vastgelegd.(28) 4.2.2.10 Vitamine B6 De ADH voor vitamine B6 bedraagt 1,9 mg voor zwangere en 2 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 1,8 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Door de EFSA wordt de maximuminname van vitamine B6 op 25 mg per dag gelegd. Deze is ook van toepassing tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(28) Extra suppletie van vitamine B6 26 tijdens de zwangerschap is niet nodig omwille van de hoge gemiddelde inname van vitamine B6 via de voeding in Europese landen (1,6-­‐3,6 mg /dag).(2) 4.2.2.11 Vitamine B12 De ADH voor vitamine B12 bedraagt 1,8 mg voor zwangere, 1,7 mg voor borstvoedende vrouwen tegenover 1,4 mg voor niet-­‐zwangere vrouwen.(2) Daar geen duidelijke bijwerkingen van een hoge vitamine B12-­‐inname zijn gerapporteerd kan de EFSA geen hoogst aanvaardbare inname vastleggen voor vitamine B12.(28) Enkel bij zwangere vrouwen met absorptiestoornissen (door gebrek aan de door de maagwand geproduceerde intrinsieke factor) en bij vegetariërs (aangezien vitamine B12 uitsluitend in dierlijk voedsel aanwezig is) is extra aandacht nodig voor vitamine B12-­‐suppletie.(7) 4.2.2.12 Biotine De ADH voor biotine bedraagt 30-­‐70 μg en is niet verhoogd tijdens de zwangerschap en lactatie. Daarenboven zijn voedingstekorten aan biotine in Europa heel uitzonderlijk door de hoge gehaltes aan biotine in de voeding. Supplementen zijn dus niet nodig.(2) Wegens gebrek aan studies over het effect van hoge biotine-­‐inname op de gezondheid kan de EFSA geen maximuminname voor biotine vastleggen.(28) 4.2.2.13 Folaat Zoals hoger vermeld, wordt door de HGR ter preventie van NBD aangeraden vanaf minimaal vier weken voor de conceptie een foliumzuursupplement van 0,4 mg in te nemen en er wordt aangeraden dit te doen tot 12 weken na de conceptie.(2) Hoewel in de literatuur is beschreven dat foliumzuur de incidentie van NBD met 70% kan doen afnemen blijkt de internationale incidentie van NBD niet af te nemen in de periode nadat de aanbevelingen tot foliumzuursuppletie werden geformuleerd. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat de zwangere vrouwen de aanbevelingen niet opvolgen of de supplementen niet innemen op de juiste tijdstippen voor en tijdens de zwangerschap.(48) Een onderzoek in Vlaanderen naar het percentage vrouwen dat foliumzuursupplementen innam tijdens de zwangerschap wees uit dat slechts 36,3% foliumzuursupplementen op de correcte manier innam. Hiervoor werden vrouwen die net bevallen waren bevraagd over eventuele foliumzuurinname tijdens hun 27 zwangerschap en over de periode waarin ze dit innamen. 86,4% bleek foliumzuur te hebben genomen voor en/of tijdens de zwangerschap, meer dan 43,3% bleek foliumzuursupplementen te hebben ingenomen voor de zwangerschap en 40,8% zou pas gestart zijn met de suppletie tijdens het eerste trimester of later.(17) Om de reductie van 70% in de incidentie van NBD te bereiken, zoals in vele studies is beschreven, is het noodzakelijk de foliumzuursuppletie op correcte tijdstippen te doen. Het relatief lage percentage van correcte foliumzuursuppletie is deels te wijten aan ongeplande zwangerschappen. In dit geval is het uiteraard onmogelijk om de richtlijnen (starten preconceptioneel) inzake foliumzuursuppletie correct op te volgen.(17) Heel wat onderzoek is verricht naar de mogelijkheden om de foliumzuurinname bij zwangere vrouwen te verhogen. Ten eerste zou de foliumzuurinname rond de conceptie kunnen verbeterd worden door betere voorlichting over het gebruik van foliumzuur en door preconceptiezorg in te voeren.(49) Een tweede maatregel die men in de literatuur aanhaalt, is het verrijken van algemene voeding zoals brood en broodvervangers. Op deze manier worden NBD ook bij ongeplande zwangerschappen gereduceerd en bij moeders met een lagere sociaaleconomische status (lagere scholingsgraad, lager gezinsinkomen, enz.) In de Verenigde Staten (VS) en Canada is in 1998 een verplichte voedselverrijking voor graanproducten met foliumzuur ingelast van 1,4 μg/g. Sindsdien is de prevalentie van NBD in de VS met 26% gedaald.(50) Een alternatief voor de verrijking van algemene voeding is het verrijken van speciaal geselecteerd voedsel zoals ontbijtgranen zodat vrouwen tijdens hun zwangerschap deze specifiek gelabelde voedingsmiddelen kunnen kiezen.(51) De verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur draagt ook een potentieel risico met zich mee, wat het onderwerp is geworden van heel wat studies naar de mogelijke nevenwerkingen van hoge foliumzuurinname. Studies constateerden geen bijwerkingen van hoge voedingsfolaatinname. Bijwerkingen werden enkel waargenomen bij inname van de synthetische vorm van foliumzuur, het PMG, in voedingssupplementen en verrijkte voeding. Hoewel er geen systematische gegevens naar mogelijke toxiciteit van foliumzuur zijn verschenen zijn er wel nevenwerkingen gerapporteerd bij het gebruik van foliumzuur.(52) Zo maskeert foliumzuur, bij inname in hoge doses (>5 mg/dag), de symptomen van een vitamine B12-­‐tekort doordat het de hematologische problemen (anemie) oplost, maar geen effect heeft op de neurologische complicaties van een 28 vitamine B12-­‐tekort. Om mogelijke neveneffecten van foliumzuur te vermijden wordt een bovengrens voor foliumzuurinname van 1 mg/dag als veilig beschouwd.(16, 17, 28, 52, 53) 4.2.3 Omega 3-­‐vetzuren Studies hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen een tekort aan omega 3-­‐vetzuren en een vroegtijdige bevalling.(21) Ook werd aangetoond dat DHA-­‐ suppletie tijdens de laatste helft van de zwangerschap de kans op een laag geboortegewicht reduceert.(54) In het kader van de gezondheid van de moeder en de optimale ontwikkeling van het ongeboren kind wordt aan zwangere en borstvoedende vrouwen aanbevolen ongeveer 250 mg DHA (200-­‐300 mg) per dag in te nemen.(21, 55) Een overmatige inname van DHA via supplementen houdt ook risico’s in. Zo bevordert het de vetperoxidatie en verstoort het het immuunsysteem. Een veilige bovengrens voor DHA wordt daarom op 3 g/dag vastgelegd. (21, 55) Uit studies blijkt dat de Belgische ADH voor DHA (250 mg) kan behaald worden door 2 maal per week vis te eten en in het bijzonder vette vis. Indien de ADH via de consumptie van vis niet bereikt kan worden kan voeding verrijkt met omega 3-­‐vetzuren of kunnen DHA-­‐supplementen (in overleg met een arts) een oplossing bieden.(1) 4.3 EVIDENTIE VOOR SUPPLETIE BIJ SPECIFIEKE GROEPEN De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden en de aanbevelingen over suppletie die hierboven werden besproken zijn van toepassing op laagrisicozwangerschappen. Er zijn echter specifieke groepen die een hoger risico lopen op tekorten waarbij extra aandacht nodig is voor bepaalde vitaminen en mineralen, dus ook tijdens de zwangerschap. 4.3.1 Verhoogd risico op NBD Vrouwen die eerder al een kind met een NBD kregen, een familiale geschiedenis van een NBD hebben of een verhoogd risico op NBD hebben, wordt een supplement van 4 mg foliumzuur per dag aanbevolen.(56-­‐58) In Pubmed werd met de zoektermen ‘higher dose folic acid AND pregnancy’ en ‘high risk NTD’ gevonden dat er bij patiënten met insuline-­‐dependente diabetes, obesitas, malabsorptieproblemen, patiënten onder anti-­‐ epileptica en vrouwen die roken een verhoogd risico op een NBD bij de baby bestaat.(59) 29 4.3.2 Vegetariërs & veganisten Met de zoektermen ‘vegetarians AND pregnancy’, ‘vegetarians AND vitamin’ en ‘vegetarians AND nutrition’ in Pubmed werd gevonden dat vegetariërs en in het bijzonder veganisten (personen die hun voeding beperken tot uitsluitend plantaardig voedsel) een groter risico lopen op een tekort aan vitamine B12, vitamine D, calcium, ijzer en omega-­‐3 vetzuren. Dit is te verklaren door het feit dat deze voornamelijk terug te vinden zijn in voedingsbronnen die door deze specifieke groepen vermeden worden (vlees, vis en melkproducten).(60, 61) Zo komt vitamine B12 enkel voor in voedsel van dierlijke afkomst wat er voor zorgt dat vegetariërs en vooral veganisten een groter risico lopen op een tekort aan vitamine B12.(61, 62) Suppletie van vitamine B12 is aan te raden voor veganisten en in het bijzonder voor zwangere en borstvoedende vrouwen die zich aan een veganistisch dieet houden aangezien de ADH voor vitamine B12 tijdens de zwangerschap en de borstvoeding verhoogd is.(40, 62) Om een adequate inname van vitamine B12 te voorzien kunnen ook verrijkte voedingsmiddelen zoals o.a. verrijkte rijst en soja, verrijkte vleesvervangers en ontbijtgranen ingenomen worden.(60, 61) De ADH voor calcium wordt vooral door veganisten en ovo-­‐vegetariërs (personen die geen zuivel, maar wel eieren eten) niet behaald.(61) Om tekorten te vermijden tijdens de zwangerschap en borstvoeding moeten deze groepen er voor zorgen dat dagelijks calciumrijke voeding zoals o.a. bladgroenten, peulvruchten en noten gegeten wordt en dranken verrijkt met calcium zoals verrijkte sojamelk en verrijkt fruitsap.(61) Een adequate ijzerinname kan een probleem zijn voor vegetariërs en veganisten aangezien deze enkel non-­‐haemijzer uit plantaardig voedsel innemen, wat in veel mindere mate geabsorbeerd wordt in tegenstelling tot het haemijzer dat in voedsel van dierlijke oorsprong terug te vinden is.(61) Voor vegetariërs en veganisten is het daarom belangrijk dagelijks voeding rijk aan ijzer in te nemen zoals o.a. bladgroenten, peulvruchten, granen en noten en hierbij ook vitamine C-­‐rijk voedsel in te nemen daar deze de absorptie van non-­‐haemijzer in de darm verhoogt.(61) Uit studies is gebleken dat de ijzerstatus en het risico op ferriprieve anemie bij veganisten niet hoger is dan bij omnivoren zolang het dieet voldoende ijzerrijke groenten en vitamine C bevat.(61, 63) Ook een adequate inname van vitamine D en omega-­‐3 vetzuren kan bij veganisten een probleem zijn aangezien de belangrijkste bron voor vitamine D en omega 3-­‐vetzuren vette vis is. Vegetarische bronnen van vitamine D zijn verrijkte 30 sojamelk en margarines en in sommige gevallen kan vitamine D-­‐suppletie nodig zijn. Om een voldoende inname van omega 3-­‐vetzuren te hebben wordt aan veganisten aangeraden voldoende hoeveelheden walnoten, sojaproducten, olijfolie, lijnzaadolie in te nemen en verrijkte voeding zoals verrijkte sojamelk en verrijkte graanrepen.(60, 61) Uit een studie waarin de nutritionele status tussen vegetariërs en niet-­‐ vegetariërs in Vlaanderen vergeleken wordt, blijkt dat een uitgebalanceerd vegetarisch dieet minstens even goed voorziet in de ADH voor de mineralen en vitaminen in vergelijking met een niet-­‐vegetarisch dieet. Zo constateerde men zelfs dat de inname van calcium, zink en ijzer bij vegetariërs groter is dan bij niet-­‐vegetariërs.(64) Indien de juiste vervangende voeding ingenomen wordt om eventuele tekorten aan vitamine B12, calcium, ijzer en zink te voorkomen, leidt een vegetarisch dieet dus niet tot tekorten. Daaruit kan besloten worden dat extra inname via supplementen niet nodig is (uitgezonderd voor foliumzuur).(64) 4.3.3 Post-­‐bariatrische heelkunde Voor het onderzoek naar wat obesitaschirurgie inhoudt en welke risico’s dit heeft op de zwangerschap werd in Google met de zoekopdracht ‘bariatrische chirugie zwangerschap’ gezocht naar betrouwbare sites. Zo werd op de website van het UZ Leuven betrouwbare informatie over zwangerschap na bariatrische chirurgie teruggevonden. In Google Scholar en Pubmed werd met de zoekopdrachten ‘pregnancy after bariatric surgery’ en ‘bariatric surgery and nutritional deficiency’ naar studies gezocht over de risico’s voor nutritionele tekorten na bariatrische chirurgie. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen 3 types bariatrische heelkunde: het restrictieve type waarbij het volume van de maag verkleind wordt, het malabsortieve type waarbij een vermindering van de absorptie ter hoogte van de dunne darm optreedt, en het restrictieve-­‐malabsortieve type waarbij zowel het maagvolume als het absorptieoppervlak van de dunne darm gereduceerd wordt.(65) Vitamine-­‐ en mineraaldeficiënties treden vooral op bij malabsortieve chirurgie.(66) Door bariatrische heelkunde is de hoeveelheid voedsel en nutriënten dat geabsorbeerd kan worden in de dunne darm beperkt. Ook belangrijke vitaminen en mineralen die in de dunne darm geabsorbeerd worden, kunnen op deze manier in mindere mate opgenomen worden, waardoor voedingsdeficiënties kunnen optreden. 31 Vooral tijdens de zwangerschap, wanneer de behoeften aan de meeste vitaminen en mineralen stijgen, kan dit resulteren in symptomen of gevolgen hebben voor de zwangerschapsuitkomst.(66, 67) De meest frequente nutritionele deficiënties die optreden bij zwangere vrouwen na bariatrische heelkunde zijn tekorten aan ijzer, vitamine B12, folaat, vitamine D en calcium.(67-­‐69) Voor zwangere vrouwen of vrouwen met een zwangerschapswens na het ondergaan van bariatrische chirurgie is het noodzakelijk dat ze gescreend worden op mogelijke tekorten. De opgespoorde deficiënties moeten dan ook onmiddellijk behandeld worden met het oog op een goed verloop van de zwangerschap. Als geen tekorten opgespoord worden is het aangewezen elk trimester van de zwangerschap via een bloedtest de gehaltes aan ijzer, calcium en vitamine D na te gaan om eventuele tekorten die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelen op te sporen en te kunnen behandelen.(67, 68, 70) Na bariatrische chirurgie wordt door de arts aangeraden een multivitaminepreparaat in te nemen. In geval van een zwangerschapswens wordt geadviseerd over te schakelen op een specifiek multivitaminepreparaat voor zwangere vrouwen dat ijzer, vitamine B12, folaat, vitamine D en calcium bevat. (67, 71) 4.3.4 Alcoholisme tijdens de zwangerschap In Pubmed werd naar artikels gezocht over mogelijke nutritionele deficiënties als gevolg van chronisch alcoholgebruik, in het bijzonder tijdens de zwangerschap. Hiervoor werden volgende zoektermen gebruikt: ‘alcoholism AND pregnancy’, ‘alcohol abuse AND vitamin’, ‘alcoholism AND vitamins’ en ‘alcohol addiction AND vitamin deficiencies’. Studies hebben aangetoond dat bij chronisch alcoholisme vaak vitamine B1-­‐ tekort optreedt. Dit is te verklaren door de onvoldoende inname van vitamine B1 door de ondervoeding die geassocieerd is met alcoholverslaving, een verminderde absorptie in de darm en een verstoord transport van vitamine B1.(2, 72, 73) Studies hebben uitgewezen dat thiaminesuppletie in geval van alcoholverslaving het risico op een tekort doet afnemen.(74) Er wordt aangeraden om zowel bij problematisch alcoholverbruik als bij de ontwenning van alcohol in combinatie met een insufficiënt dieet een thiaminesupplement in te nemen van 100 mg, wat weer kan afgebouwd worden indien de patiënt terug een gezond voedingspatroon heeft.(75) Tijdens de zwangerschap leidt thiaminedeficiëntie als gevolg van overmatig 32 alcoholgebruik tot een verstoorde foetale ontwikkeling. Specifieke maatregelen met betrekking tot vitamine B1-­‐suppletie voor het verhelpen van een tekort als gevolg van alcoholisme tijdens de zwangerschap zijn in de literatuur niet beschreven. Studies hebben ook aangetoond dat chronisch alcoholgebruik tijdens de zwangerschap leidt tot een verminderd transport van foliumzuur via de placenta naar de foetus.(76, 77) Dit resulteert in folaatdeficiëntie bij de foetus wat bijdraagt tot de defecten die gezien worden na alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, het zogenaamde foetaal alcohol syndroom. Dit omvat o.a. fysische misvormingen zoals NBD, congenitale hartdefecten, defecten aan de ledematen en groeiachterstand. De gedaalde folaatstatus bij de foetus als gevolg van alcoholisme tijdens de zwangerschap kan dus als een van de verklaringen voor de teratogene eigenschappen van alcohol beschouwd worden. Het is dus van belang bij alcoholverslaafde vrouwen foliumzuursuppletie aan te moedigen alsook alcoholonthouding tijdens de zwangerschap.(77) Over de exacte dosis foliumzuur die aanbevolen is, wordt geen uitspraak gedaan. 4.4 INTERNATIONALE VERGELIJKING VAN AANBEVELINGEN 4.4.1 Foliumzuur: primaire preventie van NBD 4.4.1.1 België Voor de Belgische aanbevelingen met betrekking tot suppletie met vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap werden de adviezen van de HGR geraadpleegd alsook de aanbevelingen uit de Nationale Richtlijn Prenatale Zorg, opgesteld door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), die door de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) in acht genomen worden. Deze bevelen aan zwangere vrouwen en aan vrouwen met een zwangerschapswens aan om vanaf 4 weken preconceptioneel dagelijks 0,4 mg foliumzuur in te nemen. De inname van foliumzuur mag na 12 weken zwangerschap worden stopgezet. (15, 24, 38) 4.4.1.2 Nederland Alle Nederlandse aanbevelingen zijn afkomstig uit de folder Zwanger! door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Ook werden de adviezen over vitamine-­‐ en mineraalsuppletie van de Gezondheidsraad en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geraadpleegd. Deze raden allen aan 33 dagelijks 0,4-­‐0,5 mg foliumzuur in te nemen vanaf minstens 4 weken voor de conceptie t.e.m. de tiende zwangerschapsweek. (23, 78) 4.4.1.3 Verenigd Koninkrijk Voor de aanbevelingen in het Verenigd Koninkrijk werden de adviezen van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) en de website van de National Health Service (NHS) als bron gebruikt. Aan zwangere vrouwen wordt door het RCOG en de NHS een dagelijks supplement van 0,4 mg foliumzuur sterk aanbevolen en dit vanaf de zwangerschapswens tot de derde zwangerschapsmaand. (79, 80) 4.4.1.4 Verenigde Staten Voor de Amerikaanse aanbevelingen werden de adviezen van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), de U.S. Public Health Service en de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geraadpleegd. CDC en de U. S. Public Health Service raden aan 0,4 mg foliumzuur per dag in te nemen vanaf minstens een maand voor de conceptie tot 3 maanden na de conceptie. (81, 82) Door het ACOG wordt aangeraden een maand voor de conceptie te starten met de foliumzuurinname van 0,4 mg per dag en tijdens de zwangerschap wordt 0,6 mg aanbevolen. (83) 4.4.1.5 Canada Voor het bespreken van de Canadese suppletieaanbevelingen werden de adviezen opgesteld door de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) en de Motherisk Program gevolgd alsook de voedingsaanbevelingen en suppletieadviezen op de site van Health Canada. Aan vrouwen met een kinderwens wordt door de SOGC en Motherisk Program aangeraden folaatrijk voedsel in te nemen in combinatie met een dagelijks foliumzuur-­‐bevattend multivitaminepreparaat. Deze multivitaminen moeten 0,4 -­‐ 1 mg foliumzuur bevatten en moeten vanaf minstens 2 tot 3 maanden voor de conceptie en gedurende de hele zwangerschap tot 4 à 6 weken postpartum ingenomen worden. In geval van borstvoeding wordt aangeraden dit gedurende de volledige lactatieperiode in te nemen. (84, 85) 4.4.1.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland Voor de aanbevelingen in Australië en Nieuw-­‐Zeeland werden de adviezen van The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists 34 (RANZCOG) geraadpleegd. Het RANZCOG raadt foliumzuursuppletie van minstens 0,4 mg aan vanaf een maand voor de conceptie tot de derde zwangerschapsmaand. (86) 4.4.2 Foliumzuur: secundaire preventie van NBD + verhoogd risico 4.4.2.1 België In België wordt aan vrouwen met een verhoogd risico op NBD en aan vrouwen die al een kind met een NBD ter wereld brachten aangeraden om 4 mg foliumzuur per dag in te nemen vanaf 4 weken voor de conceptie tot 12 weken erna. (24) 4.4.2.2 Nederland In Nederland wordt aan vrouwen die zelf een NBD hebben of eerder een kind met een NBD kregen, dagelijkse suppletie van 5 mg foliumzuur aanbevolen gedurende de periode van 4 weken voor de zwangerschap tot de tiende zwangerschapsweek. (23) 4.4.2.3 Verenigd Koninkrijk In Verenigd Koninkrijk wordt aan vrouwen met een verhoogd risico op een NBD foliumzuursuppletie aangeraden in een dosis van minstens 5 mg per dag en dit tot de derde zwangerschapsmaand. (80) 4.4.2.4 Verenigde Staten In de VS wordt door CDC aan vrouwen die al een kind met een geboorteafwijking aan het zenuwstelsel of de hersenen kregen dagelijks 4 mg foliumzuur aangeraden vanaf een maand voor de conceptie tot de eerste zwangerschapsmaanden. (87) 4.4.2.5 Canada In Canada wordt aan vrouwen met een groter risico op NBD aanbevolen hun dagelijkse inname folaatrijk voedsel te verhogen en een multivitaminepreparaat in te nemen dat 5 mg foliumzuur bevat startende vanaf minstens 3 maanden voor de conceptie tot 10-­‐12 weken na de conceptie. Vanaf dan dient men over te schakelen op een multivitaminepreparaat dat 0,4-­‐ 1 mg foliumzuur bevat. Er wordt aangeraden dit verder in te nemen gedurende de volledige zwangerschap tot 4 à 6 weken postpartum of in geval van borstvoeding tot het einde van de lactatieperiode. (84, 85) 35 4.4.2.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland In Australië en Nieuw-­‐Zeeland wordt in geval van een verhoogd risico op NBD door de RANZCOG aangeraden 5 mg foliumzuur per dag in te nemen vanaf 1 maand voor de conceptie tot de derde zwangerschapsmaand. Aan vrouwen met een hoger risico op een folaattekort zoals bij een meerlingzwangerschap of hemolytische anemie wordt aanbevolen 5 mg/dag in te nemen gedurende de volledige zwangerschap. (86) 4.4.3 Vitamine D 4.4.3.1 België Routinematige vitamine D-­‐suppletie wordt door het KCE niet aangeraden aan zwangere vrouwen. Ze stellen vast dat er meer studies nodig zijn om een klinisch effect van routinematige vitamine D-­‐suppletie aan te tonen. (38) 4.4.3.2 Nederland De Gezondheidsraad stelt vast dat er tijdens de zwangerschap geen hogere behoefte aan vitamine D is, maar raadt ‘voor de zekerheid’ een extra inname van 10 μg/dag aan voor zwangere en borstvoedende vrouwen.(12, 78) De Gezondheidsraad en de NVOG raden aan dagelijks in het zonlicht te komen en beveelt vitamine D-­‐suppletie aan in geval van weinig blootstelling aan zonlicht (minder dan 30 minuten per dag), voor gesluierde vrouwen en vrouwen met een donkere huidskleur. Zwangere vrouwen kunnen zelf de afweging maken of ze baat hebben bij een vitamine D-­‐supplement. (78) 4.4.3.3 Verenigd Koninkrijk De NHS raadt aan zwangere en borstvoedende vrouwen een supplement van 10 μg vitamine D per dag aan.(80) De RCOG raadt aan zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vitamine D-­‐deficiëntie aan om een supplement van 10 μg per dag in te nemen.(88) De NHS en RCOG bevelen aan zwangere vrouwen aan een multivitamine in te nemen zoals het Healthy Start Vitamin® dat 10 μg vitamine D bevat. (80, 88) 4.4.3.4 Verenigde Staten Volgens de ACOG is het niet aangewezen routinematig elke zwangere vrouw te screenen op vitamine D-­‐tekort aangezien er geen consensus bestaat over het optimale vitamine D-­‐gehalte tijdens de zwangerschap. Enkel in geval van een verhoogd risico op 36 een vitamine D-­‐tekort (i.e. vrouwen met een donkere huidskleur of met weinig blootstelling aan zonlicht) wordt door het ACOG een screening aangeraden. Experten zijn het er over eens dat in geval van een waarneembaar vitamine D-­‐tekort supplementen van 1000-­‐2000 IE (25-­‐50 μg) veilig zijn. Routinematige suppletie van vitamine D tijdens de zwangerschap wordt door het ACOG tot op heden niet aanbevolen omdat daarvoor nog onvoldoende evidentie bestaat. (89) 4.4.3.5 Canada De SGOC en Health Canada doen geen aanbevelingen over vitamine D-­‐suppletie tijdens de zwangerschap of borstvoeding. 4.4.3.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland De RANZCOG raadt aan zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een vitamine D-­‐tekort een test aan en raadt suppletie enkel aan indien nodig. (86) 4.4.4 IJzer 4.4.4.1 België Routinematige ijzersuppletie wordt door het KCE niet aangeraden aan zwangere vrouwen. Enkel voor zwangere vrouwen die lijden aan anemie moet een ijzersupplement voorgeschreven worden.(38) 4.4.4.2 Nederland Routinematige ijzersuppletie wordt in Nederland niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en borstvoeding.(23, 78) 4.4.4.3 Verenigd Koninkrijk De NHS en RCOG raden enkel ijzersuppletie tijdens de zwangerschap aan als in het bloed lage ijzerwaarden worden gezien. Verder wordt aangeraden voldoende ijzerrijk voedsel te consumeren. (88) 4.4.4.4 Verenigde Staten Volgens de ACOG bedraagt de ADH voor ijzer tijdens de zwangerschap 27 mg, wat volgens de ACOG ook in de meeste multivitaminen in die dosis aanwezig is. Er wordt aangeraden tijdens de zwangerschap voldoende ijzerrijk voedsel te eten om hieraan te voldoen. Routinematige ijzersuppletie wordt door de ACOG niet aanbevolen.(83) 37 4.4.4.5 Canada De SOGC raadt aan om de Canadese voedselaanbevelingen te volgen die door Health Canada opgesteld worden. Deze raadt zwangere vrouwen aan een multivitamine in te nemen dat naast foliumzuur ook 16 tot 20 mg ijzer bevat. (90) 4.4.4.6 Australië en Nieuw-­‐Zeeland IJzersuppletie wordt door de RANZCOG enkel aanbevolen voor vrouwen met een verhoogd risico op een ijzertekort zoals vegetariërs en in geval van een meerlingzwangerschap. Er wordt aangeraden het hemoglobinegehalte in het bloed te controleren bij het eerste gynaecoloogbezoek en na de 28ste zwangerschapsweek zodat eventuele anemie opgespoord kan worden en indien nodig behandeld. Routinematige ijzersuppletie wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. (86) 4.4.5 Jodium Jodiumsuppletie wordt in België, Nederland, Verenigd Koninkrijk, de VS en Canada niet routinematig aanbevolen tijdens de zwangerschap.(38, 78, 83, 88, 90) In Australië en Nieuw-­‐Zeeland wordt aan vrouwen met een zwangerschapswens en aan zwangere en borstvoedende vrouwen wel een jodiumsupplement van 150 μg/dag aangeraden.(86) 4.4.6 Calcium Calciumsuppletie wordt in België, Nederland, Verenigd Koninkrijk, de VS, Canada, Australië en Nieuw-­‐Zeeland niet routinematig aanbevolen tijdens de zwangerschap. De RANZCOG in Australië en Nieuw-­‐Zeeland raadt aan 1000 mg Ca per dag in te nemen via supplementen indien de zwangere vrouw geen zuivel inneemt (omdat ze vb. lactose-­‐ intolerant is) en ook geen alternatieve calciumrijke voeding inneemt.(86) In de VS raadt het ACOG eveneens calciumsuppletie aan als de zwangere vrouw moeite heeft met de vertering van melk en zuivelproducten en geen andere calciumrijke voeding inneemt. (83) Enkel de RANZCOG en het ACOG schrijven in hun aanbevelingen over vitamine-­‐ en mineralen tijdens de zwangerschap specifiek een suppletieadvies in geval van een onvoldoende inname van calcium via de voeding. De richtlijnen uit de andere besproken landen vermelden dit niet in hun aanbevelingen, maar er wordt wel vanuit gegaan dat extra calcium wordt genomen als er via de voeding onvoldoende wordt ingenomen. 38 4.4.7 Multivitaminepreparaten In België, Nederland, Australië en Nieuw-­‐Zeeland worden multivitamines niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en borstvoeding op voorwaarde dat gevarieerd en gezond gegeten wordt.(23, 38, 78, 86) Amerikaanse aanbevelingen voor gebruik van multivitamines tijdens de zwangerschap en borstvoeding werden niet gevonden. In het Verenigd Koninkrijk wordt door de NHS en RCOG aan zwangere vrouwen het Healthy Start Vitamin® aanbevolen dat 0,4 mg foliumzuur, 10 μg vitamine D en 70 mg vitamine C bevat. (80, 88, 91) In Canada wordt door de SOGC en Health Canada een multivitamine aangeraden tijdens de zwangerschap met 0,4-­‐1 mg foliumzuur en 16-­‐20 mg ijzer.(84, 90, 92) 4.5 MARKTONDERZOEK 4.5.1 Zwangerschapspreparaten 4.5.1.1 Enkelvoudige preparaten Op de website van het Farmacompendium worden volgende preparaten met zuiver foliumzuur vermeld: Folavit 0,4® (Kela pharma), Mithra folic® (Mithra Pharmaceut.), Foliphar® (Teva Pharma Belgium) en Bio-­‐Folic 400® (Pharma Nord). Deze producten bevatten allen 0,4 mg foliumzuur. 4.5.1.2 Multivitaminepreparaten In bijlage 1 worden de 14 multivitaminepreparaten voor zwangere en borstvoedende vrouwen die op het Farmacompendium worden vermeld, opgesomd met de dagdosering aan vitaminen, mineralen en andere nutriënten die ze bevatten. In twee preparaten zijn naast vitaminen en mineralen ook andere nutriënten aanwezig. Zo bevat Vinalac® (Vésale Pharma) Lactobacillus rhamnosus en Zingiber officinale. Lactobacillus rhanmnosus is een probioticum en zou een gunstig effect hebben op de darmflora en het immuunsysteem van de zwangere vrouw, maar er is meer studie nodig naar de gunstige effecten van probiotica tijdens de zwangerschap om dit te kunnen aanbevelen.(93) Zingiber officinale zou potentieel een gunstig effect kunnen hebben op de vertering omdat het volgens bepaalde studies gastroprokintetisch en anti-­‐emetisch werkt.(94) Echter, gezien het beperkt aantal studies hierover en de lage wetenschappelijke kwaliteit van deze studies, concludeert men dat verder onderzoek nodig is naar de zinvolheid van deze interventie.(94) Het preparaat OptiNatal® 39 (Metagenics) bevat zo ook quercetine, sojalecithine, cholinebitartraat, inositol en para-­‐ aminobenzoëzuur (PABA). Quercetine is een flavonoid en zou een bloeddrukverlangend en anti-­‐oxidatief effect hebben(95), sojalecithine zou een cholesterolverlagend effect hebben in geval van hypercholesterolemia.(96) Cholinebitartraat zou een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van de foetus en inositol en PABA zouden net zoals folaat een functie in de preventie van NBD kunnen hebben.(97-­‐99) Hun werkzaamheid is echter niet voldoende bewezen in wetenschappelijke studies. 4.5.2 Speciale gevallen Zoals eerder werd vermeld kunnen tekorten ontstaan indien er onvoldoende inname is van bepaalde vitaminen en mineralen via de voeding. In geval van specifieke tekorten aan bepaalde vitaminen en/of mineralen kunnen monopreparaten een oplossing bieden. Zo bestaan er o.a. calciumsupplementen, ijzersupplementen en associaties van calcium en vitamine D. Ook bestaat er een foliumzuurspecialiteit dat 4 mg foliumzuur bevat voor de secundaire preventie van NBD en in geval van hoog risico. 4.6 APOTHEEKBEZOEKEN 4.6.1 Een vrouw vertelt dat ze zwanger is en vraagt u welk vitaminepreparaat u aanbeveelt? Laat pa~ënt zelf kiezen tussen foliumzuur-­‐ monopreparaat / mul~vitamine 16,7 % (5/30) 1ste trimester: Omnibionta®Pronatal, Vervolg: Omnibionta®Pronatal + DHA 10,0 % (3/30) Foliumzuur monopreparaat 6,7 % (2/30) Laat pa~ënt zelf kiezen tussen Omnibionta®Pronatal / Omnibionta®Pronatal + DHA 10,0 % (3/30) Omnibionta®Pronatal + DHA 10,0 % (3/30) Omnibionta®Pronatal 46,7 % (14/30) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Percentage apothekers (%) Figuur 4.1: Percentueel overzicht van de antwoorden van de 30 ondervraagde apothekers op de vraag welk vitaminepreparaat de apotheker aanbeveelt aan zwangere vrouwen. 40 4.6.2 Welke informatie geeft u mee aan zwangere vrouwen en vrouwen met een zwangerschapswens over het belang van foliumzuur? 90% van de ondervraagde apothekers vertelt aan zwangere vrouwen en vrouwen met een zwangerschapswens dat foliumzuur belangrijk is ter preventie van NBD/spina bifida/open ruggetje. De overige 10% geeft deze info niet mee omdat deze vaststellen dat zwangere vrouwen en vrouwen met een zwangerschapswens de nodig info reeds kregen van hun huisarts of gynaecoloog. 4.6.3 Een vrouw vertelt dat ze zwanger wil worden en vraagt welke specifieke adviezen u hebt voor haar. Welke adviezen geeft u mee? 93,3% van de bevraagde apothekers adviseert onmiddellijk te starten met foliumzuur. De overige 6,7% zegt deze vraag nooit te krijgen en geeft dus geen advies. 4.6.4 Welke voedingsadviezen tijdens zwangerschap en borstvoeding geeft u mee? Deze vraag leverde uiteenlopende antwoorden op die terug te vinden zijn in bijlage 2. Deze omvatten voornamelijk voorzorgsmaatregelen ter preventie van toxoplasmose-­‐infectie. Slechts 4 van de 30 ondervraagde apothekers vermeldt bij zijn/haar advies over voeding tijdens de zwangerschap en borstvoeding dat producten rijk aan vitamine A vermeden moeten worden tijdens de zwangerschap. 4.6.5 Voor welke vitaminen en mineralen, naast foliumzuur is suppletie tijdens de zwangerschap volgens u altijd noodzakelijk? Mul~vitaminepreparaat 5/30 Vitamine D 2/30 DHA, Omega 3-­‐vetzuren 3/30 Calcium 7/30 Magnesium 6/30 Ijzer 12/30 Enkel foliumzuur 13/30 0 2 4 6 8 10 12 14 Aantal apothekers Figuur 4.2: Overzicht van de antwoorden van de 30 ondervraagde apothekers op de vraag voor welke vitaminen en mineralen, naast foliumzuur, er tijdens de zwangerschap altijd suppletie nodig is. (meerdere antwoorden waren mogelijk) 41 4.6.6 Welke dosis foliumzuur wordt volgens u per dag aanbevolen aan vrouwen met een zwangerschapswens en zwangere vrouwen? Op deze vraag antwoordden alle apothekers met de correcte dosis nl. 0,4 mg. 4.6.7 Wanneer start een vrouw best met de inname van foliumzuur? Minimum 3 maand vooraf 13,3% (4/30) Minimum 1 maand vooraf 6,7% (2/30) Minimum 2 maand vooraf 10,0% (3/30) Vanaf zwangerschapswens 70,0% (21/30) 0 20 40 60 80 Percentage van de apothekers (%) Figuur 4.3: Percentueel overzicht van de antwoorden van de 30 ondervraagde apothekers op de vraag wanneer de vrouw best start met de inname van foliumzuur. 4.6.8 Wanneer stopt een vrouw best met de inname van foliumzuur? Na de 3de maand 10,0% (3/30) Na de bevalling, niet meer ~jdens de borstvoeding 6,7% (2/30) Na de 4de maand 3,3% (1/30) Na de 6de maand 3,3% (1/30) In geval van borstvoeding: na de borstvoeding, indien geen borstvoeding: na de geboorte 76,7% (23/30) 0 20 40 60 80 Percentage van de apothekers (%) Figuur 4.4: Percentueel overzicht van de antwoorden van de 30 ondervraagde apothekers op de vraag wanneer de vrouw best stopt met de inname van foliumzuur. 42 5 DISCUSSIE Uit de studie naar adviezen en aanbevelingen over preconceptionele suppletie van vitaminen en mineralen blijkt slechts voor één vitamine, foliumzuur, suppletie nodig te zijn. Er zijn over de evidentie van preconceptionele foliumzuursuppletie in de laatste decennia heel wat studies verschenen die het gunstig effect op de preventie van NBD bevestigen. Uit de apotheekbezoeken blijkt ook duidelijk dat in de praktijk foliumzuursuppletie preconceptioneel wordt aanbevolen aan vrouwen met een zwangerschapswens. Bijna alle ondervraagde apothekers zeggen immers onmiddellijke start van foliumzuursuppletie te adviseren wanneer een vrouw met een zwangerschapswens naar specifieke adviezen vraagt. Ook uit de vraag wanneer er best gestart wordt met de inname van foliumzuur blijkt dat er geen apothekers zijn die adviseren foliumzuursuppletie te laat te starten. Er kan dus besloten worden dat over het belang van preconceptionele foliumzuursuppletie geen twijfel bestaat en dat dit in de praktijk op de juiste manier wordt geadviseerd in de apotheek. Uit de studie naar preconceptionele vitamine-­‐en mineraalsuppletie blijkt dat dit een onderwerp is waarover slechts heel weinig studies zijn gebeurd. Naast de noodzaak en aanbeveling van preconceptionele foliumzuursuppletie zijn in de meeste studies geen adviezen te vinden over de andere vitaminen en mineralen. Er wordt veelal vanuit gegaan dat de vrouw in de periode voor de zwangerschap geen tekorten aan bepaalde vitaminen en/of mineralen heeft en op voorwaarde dat ze gezond en evenwichtig eet suppletie niet nodig is. Maar het zou goed kunnen dat de vrouw tekorten aan bepaalde vitaminen en/of mineralen heeft zonder dit te weten. In dit geval zou het nuttig kunnen zijn om deze eventuele tekorten preconceptioneel op te lossen via de inname van supplementen om zo ergerwordende tekorten, met eventueel gevolgen voor de baby, tijdens de zwangerschap te vermijden. Maar om op basis hiervan routinematig aan iedere vrouw met een zwangerschapswens preconceptioneel multivitaminen aan te bevelen zou te voorbarig zijn aangezien er tot op vandaag nagenoeg geen studies verschenen zijn die het effect van preconceptionele multivitamine-­‐inname op de zwangerschapsuitkomst hebben onderzocht. Om dus uitspraak te kunnen doen over de 43 noodzaak van vitamine-­‐ en mineraalsuppletie voor de zwangerschap is er additioneel onderzoek nodig. Uit de studie naar de ADH van de vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding blijkt dat voor bepaalde vitaminen en mineralen de ADH verhoogd is tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Voor deze vitaminen en mineralen werd in de literatuur naar studies gezocht over de evidentie voor suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Daaruit bleek dat enkel voor foliumzuur suppletie aangewezen is en dit tot de 12de zwangerschapsweek. Uit de apotheekbezoeken valt op dat meer dan driekwart van de apothekers ervan overtuigd is dat foliumzuursuppletie pas gestopt kan worden na de borstvoeding als er borstvoeding gegeven wordt en indien geen borstvoeding gegeven wordt, pas na de geboorte. Hieruit kan verwacht worden dat veel zwangere vrouwen veel langer foliumzuur innemen dan nodig is. Echter, aangezien de dosis van 0,4 mg, zoals in de meeste multivitaminen aanwezig is, ruim onder de hoogst aanvaardbare inname (1 mg) ligt, zal dit geen schadelijke gevolgen met zich meebrengen. Voor de andere vitaminen en mineralen blijkt suppletie niet nodig te zijn op voorwaarde dat een evenwichtig dieet gevolgd wordt zodat via de voeding aan de ADH van elk vitamine en mineraal voldaan wordt. Men kan zich de vraag stellen of elke zwangere vrouw wel een evenwichtig dieet volgt dat de ADH van alle mineralen en vitaminen dekt. Uit de Belgische Voedselconsumptiepeiling in 2004 blijkt immers dat de gemiddelde calcium-­‐ en ijzerinname bij Belgische vrouwen onder de ADH ligt.(100) Wanneer tijdens de zwangerschap en borstvoeding de ADH nog verhoogt, is het waarschijnlijk dat er tekorten zullen optreden. Veelal is men zich er niet van bewust dat men inadequate hoeveelheden van bepaalde vitaminen en/of mineralen inneemt, wat het moeilijk maakt om in te schatten of men baat heeft bij bepaalde supplementen. De aanbeveling met betrekking tot multivitaminen tijdens de zwangerschap waarin men stelt dat deze overbodig zijn op voorwaarde dat een gezond en evenwichtig dieet gevolgd wordt, is in dit opzicht te vaag omschreven. Als zwangere vrouw is het moeilijk om te weten of het dieet alle behoeften dekt. Er zijn duidelijk omlijnde adviezen over voeding nodig om er zeker van te zijn dat aan alle behoeften voldaan is. Bovendien is er voldoende kennis van de zwangere vrouw nodig om te weten welke 44 voedingsmiddelen rijk zijn aan bepaalde vitaminen en mineralen. Vaak wordt uit gebrek aan tijd of uit gebrek aan aandacht voor gezonde voeding gekozen voor een supplement. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat deze niet zomaar kunnen dienen als vervanging van gezonde voeding. Veel mineralen en vitaminen die in voeding aanwezig zijn, hebben immers een wisselwerking met elkaar. Zoals eerder gezegd stimuleert vitamine C bijvoorbeeld de opname van ijzer. Ook bevatten groenten en fruit naast vitaminen en mineralen ook andere componenten (zoals o.a. voedingsvezels) die bijdragen tot een goede gezondheid. Daarom moet de nadruk toch gelegd worden op het stimuleren van gezonde voeding en niet op het nemen van voedingssupplementen. Bovendien wordt op de vraag welke adviezen over voeding de apotheker meegeeft aan zwangere en borstvoedende vrouwen tijdens de apotheekbezoeken vooral advies gegeven over preventie van toxoplasmose en slechts weinigen geven advies over gezonde, evenwichtige voeding. Ook het vermijden van vitamine A-­‐rijke voedingsmiddelen wordt slechts door weinig apothekers vermeld. Bijna een derde van de apothekers zegt zelfs geen informatie over voeding mee te geven. Het aanbevelen van gezonde voeding en het geven van informatie aan zwangere vrouwen hierover is een aspect die door de apotheker in de praktijk dus nog onvoldoende aan bod komt. Een mogelijke manier om dit te verbeteren is door bijvoorbeeld een checklist op te stellen die aan elke zwangere vrouw kan meegegeven worden waarin gepeild wordt naar haar voedingsgewoonten en waarmee de vrouw kan zien of ze voor elke vitamine en mineraal voldoende inname heeft via de voeding. Zeker in het geval van een vegetarisch/veganistisch dieet is het des te belangrijk dat voldoende nadruk wordt gelegd op het adviseren van de juiste vervangende voeding. Dit geldt ook voor zwangere vrouwen die bariatrische chirugie hebben ondergaan of alcoholverslaafd zijn. Ook hier zou dergelijke voedingschecklist een handig hulpmiddel zijn. Wel moet er worden opgemerkt dat er heel weinig studies en aanbevelingen over vitamine-­‐ en mineraalsuppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding te vinden zijn voor deze risicogroepen. Om duidelijke aanbevelingen te kunnen formuleren over suppletie voor deze risicogroepen moet er meer onderzoek gebeuren naar de incidentie van tekorten en de eventuele noodzaak tot suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding. 45 Aangezien de apotheker of de gynaecoloog niet weet welk voedingspatroon de zwangere vrouw volgt, is het moeilijk om in te schatten welke personen vitamine-­‐ en mineraalsupplementen nodig zouden kunnen hebben. Er zou door de apotheker of de arts kunnen gepeild worden naar de voedingsgewoonten aan de hand van de hogergenoemde checklist waarin gevraagd wordt hoeveel melk en melkproducten de vrouw dagelijks inneemt, hoe vaak per week ze vette vis eet, of ze voldoende bladgroenten en vitamine C-­‐rijk fruit inneemt, enz. Op deze manier krijgt de apotheker of de arts een beeld van de eetgewoonten en kan er voorspeld worden of suppletie van vitaminen en mineralen al dan niet nodig zal zijn. Het probleem in de praktijk is dat hier vaak te weinig tijd en aandacht aan besteed wordt. Dat is waarschijnlijk de reden waarom men in de praktijk vaak uit veiligheid aan elke zwangere vrouw een multivitaminepreparaat aanbeveelt. Uit de apotheekbezoeken blijkt immers ook dat meer dan driekwart van de apothekers een multivitamine aanbevelen aan zwangere vrouwen. Uit de apotheekbezoeken blijkt ook dat minder dan de helft (43,3%) van de apothekers weten dat naast foliumzuur suppletie met andere vitaminen en mineralen overbodig is (op voorwaarde dat gezond gegeten wordt). Wat ook opmerkelijk is, is dat slechts 6,7% van de apothekers een foliumzuurmonopreparaat aanbevelen aan zwangere vrouwen terwijl 43,3% wel weet dat enkel foliumzuursuppletie nodig is. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ondanks het feit dat men weet dat enkel foliumzuursuppletie nodig is, toch multivitamines aanbevolen en afgeleverd worden aan zwangere vrouwen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de zwangere vrouw vaak een multivitamine werd voorgeschreven door de gynaecoloog en dat, zoals eerder werd besproken, vaak multivitaminen aanbevolen en afgeleverd worden uit veiligheid omdat de apotheker niet weet of de patiënt wel een evenwichtig, gezond voedingspatroon volgt. Vandaar dat een voedingschecklist een handig instrument kan zijn dat multidisciplinair (door de arts, apotheker, vroedvrouw, zwangere vrouw zelf,…) kan gebruikt worden om na te gaan of de zwangere vrouw een multivitamine nodig heeft. Uit een onderzoek in Vlaanderen naar de praktijk van foliumzuursuppletie tijdens de zwangerschap blijkt dat slechts iets meer dan een derde van de bevallen vrouwen foliumzuur op de correcte manier innam (i.e. vanaf 1 maand preconceptioneel tot de 46 derde zwangerschapsmaand).(17) Dit lage percentage is deels te wijten aan de ongeplande zwangerschappen, maar ook aan het feit dat vrouwen met een zwangerschapswens te weinig weten over de noodzaak en de correcte inname van foliumzuur voor de conceptie. Om de prevalentie van correcte preconceptionele foliumzuurinname te verhogen zijn in de literatuur tal van mogelijkheden beschreven. Zo blijkt dat nationale mediacampagnes over foliumzuur een toename van de kennis over het belang van foliumzuur alsook een toename van het correct gebruik van foliumzuur opleveren. Deze campagnes kunnen zich op twee doelgroepen focussen. Enerzijds focussen ze zich op de gynaecologen, vroedvrouwen, huisartsen, en apothekers die gestimuleerd worden om vrouwen met een zwangerschapswens over preconceptionele foliumzuursuppletie te informeren. Anderzijds focussen ze zich op de vrouwen met een zwangerschapswens zelf door middel van folders in wachtkamer van huisartsen en gynaecologen, door reclame in magazines, reclamespots op radio en televisie, posters in apotheken, enz. In Nederland bleek deze campagnevoering een aanzienlijke toename van het correct foliumzuurgebruik op te leveren.(101) Uiteraard moet hierbij worden opgemerkt dat deze mediacampagnes slechts een kortdurend effect hebben en blijvend moeten herhaald worden om een langdurig effect te bekomen. (17) Een andere strategie die in Nederland wordt toegepast om de prevalentie van preconceptioneel foliumzuurgebruik te verbeteren is het kleven van een sticker met de boodschap “Wenst u een baby? Vraag naar foliumzuur in uw apotheek” op de doos orale contraceptiva en het meegeven van een folder over foliumzuur. Zo worden vrouwen geïnformeerd en gemotiveerd om foliumzuur in te nemen wanneer ze zouden stoppen met de inname van hun contraceptiva en zwanger willen worden.(17,102) In Nederland bleek dit doeltreffend te zijn en dit zou in België ook kunnen worden toegepast. Andere mogelijkheden om vrouwen te informeren over foliumzuursuppletie kan door de gynaecoloog gebeuren tijdens het jaarlijks gynaecologisch onderzoek. Ook de huisarts kan bij het voorschrijven van contraceptiva de vrouw informeren over het belang van foliumzuur wanneer ze zou van plan zijn te stoppen met haar contraceptiva. De apotheker zou bij de verkoop van een predictor kunnen vragen of er al foliumzuur 47 ingenomen wordt en indien dat nog niet zo is kan informatie over foliumzuur meegegeven worden en foliumzuursuppletie aanbevolen worden. De voorgaande interventies zijn enkel gericht op de preventie van NBD in geval van een geplande zwangerschap. In geval van een ongeplande zwangerschap is het uiteraard onmogelijk preconceptioneel te starten met foliumzuur. Om er in dit geval toch voor te zorgen dat voldoende foliumzuur wordt ingenomen worden in o.a. de VS en Canada algemene voedingsmiddelen zoals bloem verrijkt met PMG alsook specifieke voedingsmiddelen zoals fruitsappen en ontbijtgranen. In België is verrijking van algemene voedingsmiddelen tot op heden verboden omdat uit studies is gebleken dat mensen door voedselverrijking meer blootgesteld worden aan niet-­‐gemetaboliseerd PMG en de gevolgen daarvan nog onvoldoende onderzocht zijn.(15, 17) Verder onderzoek hiernaar is nodig vooraleer verrijking van voeding in België kan worden ingevoerd. Uit de internationale vergelijking van de aanbevelingen inzake vitaminen en mineraal-­‐suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding blijkt dat er veel verschillen zijn tussen de besproken landen. Wat betreft de dosis foliumzuur die aanbevolen wordt voor en tijdens de zwangerschap zijn grote verschillen te zien. Dat de aanbevolen dosis foliumzuur niet in elk land gelijk is, zou kunnen te wijten zijn aan het verschillend voedingspatroon in de verschillende landen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat in bepaalde landen gemiddeld minder folaatrijk voedsel wordt ingenomen dan in andere landen. Wat hierbij opmerkelijk is, is het feit dat in Canada en de VS voedselverrijking ingevoerd is en de aanbevolen dosis foliumzuur tijdens de zwangerschap toch hoger is dan in de andere besproken landen, waar geen voedselverrijking plaatsvindt. Ook wat betreft de periode waarin foliumzuursuppletie wordt aangeraden zijn in de besproken landen grote verschillen te zien. Wat betreft de aanbevelingen voor suppletie van vitamine D, ijzer en jodium zijn er ook een aantal verschillen te zien. Enkel in Nederland en het Verenigd Koninkrijk wordt routinematige suppletie met 10 μg vitamine D per dag aanbevolen. Toch moet hierbij worden opgemerkt dat men in Nederland ook niet zeker is van de noodzaak voor vitamine D-­‐suppletie. Men raadt enkel ‘voor de zekerheid’ vitamine D-­‐suppletie aan omdat men niet zeker is van het feit dat elke zwangere vrouw voldoende blootgesteld wordt aan zonlicht. De afgelopen jaren werden over de evidentie voor vitamine D-­‐ 48 suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding tal van studies uitgevoerd, maar omdat er nog geen sluitende bewijzen van de doeltreffendheid van deze interventie werden gevonden, wordt vitamine D-­‐suppletie in de andere landen tot op vandaag niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Er zijn daarom dringend studies nodig over het effect en de veiligheid van vitamine D-­‐suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding waaruit kan besloten worden of vitamine D-­‐suppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding nodig is of niet. Ook over de evidentie voor ijzer-­‐ en jodiumsuppletie bestaat twijfel en de aanbeveling verschillen dan ook van land tot land. Het feit dat voor o.a. ijzer, vitamine D en jodium in de verschillende landen andere aanbevelingen gelden, kan te wijten zijn aan het voedingspatroon dat verschilt van land tot land alsook van de verschillende weersomstandigheden of de verschillende noden in elk land. In eerder zonnige landen zal minder nood zijn aan vitamine D-­‐suppletie dan in andere. In bepaalde landen zal ook meer jodiuminname nodig zijn dan in andere. In Australië en Nieuw-­‐Zeeland wordt jodiumsuppletie van 150 µg per dag aanbevolen in tegenstelling tot de andere besproken landen. Nochtans is er in deze landen geen groter risico op jodiumtekorten dan elders in de wereld.(103) Men kan zich dus de vraag stellen op welke basis in bepaalde landen beslist wordt voor welke mineralen en vitaminen suppletie wel en niet nodig is tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding. Ook over het al dan niet aanbevelen van multivitamines voor en tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding zijn de meningen in de verschillende landen verdeeld. Zo wordt in Canada een foliumzuurbevattend multivitaminepreparaat aanbevolen dat 0,4-­‐1 mg foliumzuur en 16-­‐20 mg ijzer bevat. Toch wordt over de noodzaak van suppletie met de andere vitaminen en mineralen dan foliumzuur en ijzer niet gesproken in de Canadese aanbeveling. Daarbij kan men zich afvragen waarom dan een multivitaminepreparaat wordt aanbevolen aan zwangere vrouwen in plaats van een foliumzuur/ijzer-­‐preparaat. Dit zou zoals eerder gezegd te maken kunnen hebben met het Canadees voedingspatroon dat misschien ontoereikend is om aan de ADH van alle vitaminen en mineralen te voldoen. Uit het marktonderzoek kan opgemerkt worden dat er grote verschillen bestaan wat betreft de samenstelling en doses in de multivitaminepreparaten. Wat opvalt is dat de dosis foliumzuur in alle preparaten minstens de aanbevolen dosis van 0,4 mg 49 bedraagt. In die zin voldoen de preparaten aan de Belgische aanbeveling betreffende foliumzuur en kunnen ze gebruikt worden ter preventie van NBD. Voor de andere vitaminen en mineralen voldoen de doses veelal niet aan de ADH voor zwangere en borstvoedende vrouwen. De firma’s van deze preparaten baseren zich dus duidelijk niet op de Belgische voedselaanbevelingen inzake vitaminen en mineralen. Voor elk vitamine en mineraal in de preparaten ligt de dosis onder de maximale inname voor dat vitamine/mineraal, maar op basis hier van kan niet zomaar besloten worden dat de inname van deze multivitaminen 100% veilig is. Voor vele vitaminen en mineralen is er immers geen maximale bovengrens vastgelegd wegens gebrek aan studies naar het effect van een hoge inname van bepaalde vitaminen en mineralen of omdat er geen studies beschikbaar zijn over eventuele toxiciteit tijdens de zwangerschap. Bovendien zou het mogelijk kunnen zijn dat de maximale dosis voor bepaalde vitaminen en mineralen toch overschreden wordt wanneer multivitaminen worden ingenomen bovenop een gezond en gevarieerd dieet dat rijk is aan bepaalde vitaminen en mineralen. Er is dus meer onderzoek nodig naar de veiligheid van deze multivitaminepreparaten. Een andere opmerking die kan gemaakt worden bij het bestuderen van de bestanddelen in de multivitamines is het feit dat bepaalde vitaminen en mineralen zoals Ca, P, Na, Cl, en K in nagenoeg geen van de besproken preparaten aanwezig zijn, terwijl de andere vitaminen en mineralen wel in de meeste preparaten aanwezig zijn. Hierbij kan de vraag gesteld worden waarom men deze als onnodig beschouwt, terwijl over de andere vitaminen en mineralen die wel aanwezig zijn in de preparaten evenzeer studies zijn verschenen die aantonen dat suppletie overbodig is tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Ook het toevoegen van nutriënten naast vitaminen en mineralen, zoals door bepaalde firma’s wordt gedaan, is overbodig aangezien hun werkzaamheid onvoldoende bewezen is in wetenschappelijke studies. 50 6 CONCLUSIES Aan de hand van de literatuurstudie werd vastgesteld dat in de preconceptionele periode enkel foliumzuursuppletie aangewezen is. Er wordt in België aanbevolen een dagelijks foliumzuursupplement van 0,4 mg in te nemen vanaf minstens vier weken voor de conceptie tot 12 weken na de conceptie met het oog op de primaire preventie van NBD. Preconceptionele suppletie met andere vitaminen en mineralen blijkt geen bewezen gunstig effect te hebben en wordt dus niet aanbevolen. Naast foliumzuursuppletie tot de 12de zwangerschapsweek is routinematige suppletie met andere vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding niet nodig op voorwaarde dat een gezond en evenwichtig dieet gevolgd wordt. Uit de studie naar welke specifieke groepen een verhoogd risico op tekorten aan vitaminen en/of mineralen hebben, blijkt dat vegetariërs en veganisten, vrouwen die bariatrische chirurgie hebben ondergaan en vrouwen met een chronische alcoholverslaving een hoger risico lopen op vitamine-­‐ en mineraaldeficiënties. Er is nood aan meer studies en duidelijke zwangerschapsaanbevelingen over vitamine-­‐en mineraalsuppletie ter preventie van tekorten tijdens de zwangerschap en borstvoeding voor deze risicogroepen. In de internationale vergelijking van aanbevelingen werden tussen de verschillende landen heel wat verschillen teruggevonden met betrekking tot vitamine-­‐ en mineraalsuppletie tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Er is duidelijk geen internationale consensus over het al dan niet aanbevelen van vitamine D, ijzer, jodium, calcium en multivitaminen tijdens de zwangerschap en borstvoeding, wat benadrukt dat er meer studie moet gebeuren naar de noodzaak van suppletie met deze vitaminen en mineralen tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Met de apotheekbezoeken werd een beeld geschetst van de praktijk. Hieruit blijkt er in de apotheek een goede kennis te bestaan over het belang en het tijdig starten van foliumzuursuppletie. Ook werd vastgesteld dat ondanks het feit dat in de Belgische aanbevelingen enkel foliumzuursuppletie aangeraden wordt voor en tijdens de zwangerschap, het merendeel van de apothekers multivitaminen aanbevelen voor en tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Dit is dus niet in overeenstemming met de Belgische aanbeveling en de resultaten uit de literatuurstudie. 51 7 LITERATUURLIJST 1. Quintelier, S. (2009). Gezond eten van bij de conceptie tot de eerste verjaardag. Aandachtspunten voor moeder en kind. Nutrinews, 1, 3-­‐13. 2. Hoge Gezondeidsraad. (2009). Voedingsaanbevelingen voor België. Herziening 2009. 3. Hacker, A.N.; Fung, E.B.; King, J.C. (2012). Role of calcium during pregnancy: maternal and fetal needs. Nutrition reviews, 70(7), 397-­‐409. 4. Thomas, M.; Weisman, S.M. (2006). Calcium supplementation during pregnancy and lactation: effects on the mother and the fetus. American journal of obstetrics and gynecology, 194(4), 937-­‐945. 5. Eisenberg, M.J. (1992). Magnesium deficiency and sudden death. American Heart Journal, 124(2), 544-­‐549. 6. Makrides, M.; Crowther, C.A. (2001). Magnesium supplementation in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, (4). 7. Hovdenak, N.; Haram, K. (2012). Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 164(2), 127-­‐132. 8. Cogswell, M.E.; Parvanta, I.; Ickes, L.; Yip, R.; Brittenham, G.M. (2003). Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition, 78(4), 773-­‐81. 9. Mori, R.; Ota, E.; Middleton, P.; Tobe-­‐Gai, R.; Mahomed, K.; et al. (2012). Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. The Cochrane database of systematic reviews, (7). 10. Rayman, M.P.; Bode, P.; Redman, C.W. (2003). Low selenium status is associated with the occurrence of the pregnancy disease preeclampsia in women from the United Kingdom. American journal of obstetrics and gynecology, 189(5), 1343-­‐1349. 11. Elmadfa, I.; Meyer, A.L. (2012). Vitamins for the first 1000 days: preparing for life. International journal for vitamin and nutrition research, 82(5), 342-­‐7. 12. Gezondheidsraad. (2008). Naar een toereikende inname van vitamine D. Publicatienummer 2008/15. 13. Rumbold, A.; Duley, L.; Crowther, C.A.; Haslam, R.R. (2008). Antioxidants for preventing pre-­‐eclampsia. The Cochrane database of systematic reviews, (1). 14. Duggan, C.; Srinivasan, K.; Tinku, T.; Samuel, T.; Rajendran, R.; et al. (2014). Vitamin B-­‐12 Supplementation during Pregnancy and Early Lactation Increases Maternal, Breast Milk, and Infant Measures of Vitamin B-­‐12 Status. The Journal of nutrition, 144(5), 758-­‐76. 52 15. Hoge Gezondheidsraad. (2011). Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8623 Foliumzuur Risk-­‐Benefit Analyse. 16. European Food Safety Authority. (2009). EFSA meeting summary report: Folic acid: an update on scientific developments. 17. Hoppenbrouwers, K.; Roelants, M.; Guérin, C.; Van Leeuwen, K.; Desoete, A.; et al. (2010). Preventie van spina bifida en andere neuralebuisdefecten door foliumzuursuppletie tijdens de zwangerschap. Huidige praktijk in Vlaanderen en beleidsaanbevelingen. SWVG Feiten en Cijfers, 3. 18. Lumley, J.; Watson, L.; Watson, M.; Bower, C. (2001). Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. The Cochrane database of systematic reviews, (3). 19. Botto, L.D.; Moore, C.A.; Khoury, M.J.; Erickson, J.D. (1999). Neural-­‐Tube Defects. The New England Journal of Medicine, 341(20), 1509-­‐1519. 20. Bradberry, J.C.; Hilleman, D.E. (2013). Overview of omega-­‐3 Fatty Acid therapies. P&T: a peer-­‐reviewed journal for formulary management, 38(11), 681-­‐691. 21. Expertengroep Hoge Gezondheidsraad. (2004). Aanbevelingen en beweringen betreffende de Omega-­‐3 vetzuren Versie 2004. 22. Gardiner, P.M.; Nelson, L.; Shellhaas, C.S.; Dunlop, A.L.; Long, R.; et al. (2008). The clinical content of preconception care: nutrition and dietary supplements. American journal of obstetrics and gynecology, 199(6 Suppl 2), 345-­‐356. 23. de Jong-­‐Potjer, L.; Beentjes, M.; Bogchelman, M.; Jaspar, G.; van Asselt, K. (2011). NHG-­‐ Standaard Preconceptiezorg. Huisarts & Wetenschap, 54(6), 310-­‐326. 24. Samyn, E.; Bastiaens, H.; De Sutter, A.; Van Royen, P. (2008). Preconceptieadvies. Huisarts Nu, 37(5), 240-­‐252. 25. Smithells, R.W.; Sheppard, S.; Schorah, C.J. (1976). Vitamin dificiencies and neural tube defects. Archives of disease in childhood. 51(12), 944-­‐950. 26. MRC Vitamin Study Research Group. (1991). Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. The Lancet, 338(8760), 131-­‐137. 27. Oakley, G.P. (2009). The scientific basis for eliminating folic acid-­‐preventable spina bifida: a modern miracle from epidemiology. Annals of epidemiology, 19(4), 226-­‐230. 28. European Food Safety Authority. (2009). Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. 29. Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ). (2012). De actieve voedingsdriehoek: een praktische voedings-­‐ en beweeggids. 51-­‐53. 53 30. Beentjes, M.; Weersma, R.; Koch, W.; Offringa, A.; Verduijn, M.; et al. (2012). NHG-­‐ Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening). Huisarts & Wetenschap, 55(3), 2-­‐24. 31. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2009). Ijzertoediening tijdens de zwangerschap. Folia Pharmacotherapeutica, juli 2009. 32. Tara, F.; Rayman, M.P.; Boskabadi, H.; Ghayour-­‐Mobarhan, M.; Sahebkar, A.; et al. (2010). Prooxidant-­‐antioxidant balance in pregnancy: a randomized double-­‐blind placebo-­‐controlled trial of selenium supplementation. Journal of perinatal medicine, 38(5), 473-­‐478. 33. World Health Organization. (2011). Guideline: Vitamin A supplementation in pregnant women. 34. World Health Organization. (2011). Guideline: Vitamin A supplementation in postpartum women. 35. De-­‐Regil, L.M.; Palacios, C,.; Ansary, A.; Kulier, R.; Pena-­‐Rosas, J.P. (2012). Vitamin D supplementation for women during pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, (2). 36. Mahomed, K.; Gulmezoglu, A.M. (2000). Vitamin D supplementation in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, (2). 37. Nassar, N.; Halligan, G.H.; Roberts, C.L.; Morris, J.M.; PhD; Ashton, A.W. (2011). Systematic review of first-­‐trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology, 205(3), 208e1-­‐208e7. 38. Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. (2004). Nationale Richtlijn Prenatale Zorg: Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. KCE reports, 6A. 39. World Health Organization. (2012). Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. 40. Werkgroep Voeding van de Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde. (2012). Richtlijnen over borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0 tot 12 maand. 41. Hollis, B.W.; Wagner, C.L. (2004). Vitamin D requirements during lactation: high-­‐dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. The American journal of clinical nutrition, 80(6 Suppl), 1752S-­‐ 1758S. 42. Oberhelman, S.S.; Meekins, M.E.; Fischer, P.R.; Lee, B.R.; Singh, R.J. (2013). Maternal Vitamin D Supplementation to Improve the Vitamin D Status of Breast-­‐fed Infants: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clinic Proceedings, 88(12), 1378-­‐1387 54 43. Emmett, P.M.; Rogers, I.S. (1997). Properties of human milk and their relationship with maternal nutrition. Early human development, 49 Suppl, S7-­‐S28. 44. Van Winckel, M.; De Bruyne, R.; Van De Velde, S.; Van Biervliet, S. (2009). Vitamin K, an update for the paediatrician. European journal of pediatrics, 168(2), 127-­‐134. 45. Bolisetty, S.; Gupta, J.M.; Graham, G.G.; Salonikas, C.; Naidoo, D. (1998). Vitamin K in preterm breastmilk with maternal supplementation. Acta paediatrica, 87(9), 960-­‐962. 46. Greer, F.R.; Marshall, S.P.; Foley, A.L.; Suttie, J.W. (1997). Improving the vitamin K status of breastfeeding infants with maternal vitamin K supplements. Pediatrics, 99(1), 88-­‐92. 47. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2000). Vitamine K1 ter preventie van de hemorragische ziekte van de pasgeborene. Folia Pharmacotherapeutica, november 2000. 48. Botto, L.D.; Lisi, A.; Robert-­‐Gnansia, E.; Erickson, J.D.; Vollset, S.E.; et al. (2005). International retrospective cohort study of neural tube defects in relation to folic acid recommendations: are the recommendations working?. Britisch medical joural, 330(7491). 49. Gezondheidsraad. (2008). Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Publicatienummer 2008/02. 50. Meijer, W.M.; Walle H.E.K. (2005). Verschillen in foliumzuurbeleid en prevalentie van neuralebuisdefecten in Europa; aanbevelingen voor voedselverrijking in een EUROCAT-­‐ rapport. Ned Tijdschr Geneeskd, 149(46), 2561-­‐2564. 51. Egen, V.; Hasford, J. (2003). Prevention of neural tube defects: effect of an intervention aimed at implementing the official recommendations. Sozial-­‐ und Praventivmedizin, 48(1), 24-­‐32. 52. Scientific Committee on Food. (2000). Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Folate. 53. Crider, K.S.; Bailey, L.B.; Berry, R.J. (2011). Folic acid food fortification-­‐its history, effect, concerns, and future directions. Nutrients, 3(3), 370-­‐384. 54. Carlson, S.E.; Colombo, J.; Gajewski, B.J.; Gustafson, K.M.; Mundy, D.; et al. (2013). DHA supplementation and pregnancy outcomes. The American journal of clinical nutrition, 97(4), 808-­‐815. 55. Food and Agriculture Organization of the United Nations. (2010). Fats and fatty acids in human nutrition: Report of an expert consultation. FAQ Food and nutrition paper, 91. 56. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (1999). Vitaminesupplementen bij de volwassene. Folia Pharmacotherapeutica, juli 1999. 55 57. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2009). Diabetes en zwangerschap. Folia Pharmacotherapeutica, januari 2009. 58. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2006). Geneesmiddelen en zwangerschap. Folia Pharmacotherapeutica, december 2006. 59. Kennedy, D.; Koren, G. (2012). Identifying women who might benefit from higher doses of folic acid in pregnancy. Canadian Family Physician, 58(4), 394-­‐397. 60. McEvoy, C.T.; Temple, N.; Woodside, J.V. (2012). Vegetarian diets, low-­‐meat diets and health: a review. Public health nutrition, 15(12), 2287-­‐2294. 61. Craig, W.J. (2009). Health effects of vegan diets. The American journal of clinical nutrition, 89(5), 1627S-­‐1633S. 62. Pawlak, R.; Parrott, S.J.; Raj, S.; Cullum-­‐Dugan, D.; Lucus, D. (2013). How prevalent is vitamin B(12) deficiency among vegetarians? Nutrition reviews, 71(2), 110-­‐117. 63. Craig, W.J. (1994). Iron status of vegetarians. The American journal of clinical nutrition, 59(5 Suppl), 1233S-­‐1237S. 64. Deriemaeker, P.; Alewaeters, K.; Hebbelinck, M.; Lefevre, J.; Philippaerts, R.; et al. (2010). Nutritional status of Flemish vegetarians compared with non-­‐vegetarians: a matched samples study. Nutrients, 2(7), 770-­‐780. 65. http://www.uzleuven.be/voeding-­‐tijdens-­‐zwangerschap/wat-­‐is-­‐obesitaschirurgie. (24-­‐ 03-­‐2014) 66. http://www.uzleuven.be/voeding-­‐tijdens-­‐zwangerschap/zwangerschap-­‐na-­‐ obesitaschirurgie. (24-­‐03-­‐2014) 67. Edwards, J.E. (2005). Pregnancy after bariatric surgery. AWHONN lifelines, 9(5), 388-­‐393. 68. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Committee opinion no. 549: Obesity in pregnancy. Obstetrics and gynecology, 121(1), 213-­‐217. 69. Poitou Bernert, C.; Ciangura, C.; Coupaye, M.; Czernichow, S.; Bouillot, J.L. (2007). Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes & metabolism, 33(1), 13-­‐24. 70. Armstrong, C. (2010). ACOG Guidelines on Pregnancy After Bariatric Surgery. Am Fam Physician, 81(7), 905-­‐906. 71. http://www.uzleuven.be/voeding-­‐tijdens-­‐zwangerschap/zwangerschapswens-­‐na-­‐ obesitaschirurgie. (24-­‐03-­‐2014) 72. Badawy, A.A. (2014). Pellagra and Alcoholism: A Biochemical Perspective. Alcohol and alcoholism, 49(3), 238-­‐250. 56 73. Ambrose, M.L.; Bowden, S.C.; Whelan, G. (2001). Thiamin Treatment and Working Memory Function of Alcohol-­‐Dependent People: Preliminary Findings. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 49(1), 112-­‐116. 74. Rees, E.; Gowing, L.R. (2013). Supplementary thiamine is still important in alcohol dependence. Alcohol and alcoholism, 25(1), 88-­‐92. 75. Meerkerk, G.J.; Aarns,T.; Dijkstra, R.H.; Weisscher, P.J.; Njoo, K.; et al. (2005). NHG-­‐ Standaard Problematisch alcoholgebruik (Tweede herziening). Huisarts Wet, 48(6), 284-­‐ 285. 76. Wani, N.A.; Thakur, S.; Najar, R.A.; Nada, R.; Khanduja, K.L.; et al. (2013). Mechanistic insights of intestinal absorption and renal conservation of folate in chronic alcoholism. Alcohol, 47(2), 121-­‐130. 77. Keating, E. ; Gonçalves, P.; Campos, I.; Costa, F.; Marte, F. (2009). Folic acid uptake by the human syncytiotrophoblast: Interference by pharmacotherapy, drugs of abuse and pathological conditions. Reproductive Toxicology, 28(4), 511-­‐520. 78. NVOG, KNOV, NHG, VVAH, Erfocentrum, KNMP, stichting Kind en Ziekenhuis en RIVM. (2013). Zwanger! Informatie en adviezen van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. 79. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2013). RCOG Statement on vitamin D supplementation for pregnant women. 80. http://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-­‐and-­‐baby/pages/vitamins-­‐minerals-­‐ supplements-­‐pregnant.aspx -­‐ close. (18-­‐03-­‐2014) 81. http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/index.html. (18-­‐03-­‐2014) 82. http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/recommendations.html. (18-­‐03-­‐2014) 83. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Frequently Asked Questions: Nutrition During pregnancy. 84. Wilson, R.D.; Johnson, J.A.; Wyatt, P.; Allen, V.; Gagnon, A.; et al. (2007). Pre-­‐ conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 29(12), 1003-­‐1026. 85. http://www.motherisk.org/women/folicAcid.jsp. (13-­‐03-­‐2014) 86. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. (2013). Vitamin and Mineral Supplementation and Pregnancy. 87. http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/faqs.html. (18-­‐03-­‐2014) 57 88. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). RCOG release: RCOG issues new guidance on vitamin supplementation in pregnancy. 89. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2011). ACOG Committee Opinion No. 495: Vitamin D: Screening and supplementation during pregnancy. Obstetrics and gynecology, 118(1), 197-­‐198. 90. http://www.hc-­‐sc.gc.ca/fn-­‐an/nutrition/prenatal/index-­‐eng.php. (20-­‐03-­‐2014) 91. http://www.healthystart.nhs.uk/for-­‐health-­‐professionals/vitamins/. (20-­‐03-­‐2014) 92. http://www.motherisk.org/women/commonDetail.jsp?content_id=841. (20-­‐03-­‐2014) 93. Lindsay, K.L.; Brennan, L.; McAuliffe, F.M. (2014). Acceptability of and compliance with a probiotic capsule intervention in pregnancy. International journal of gynaecology and obstetrics. 94. Viljoen, E.; Visser, J.; Koen, N.; Musekiwa, A. (2014). A systematic review and meta-­‐ analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-­‐associated nausea and vomiting. Nutrition Journal, 13(20). 95. Larson, A.J.; Symons, J.D.; Jalili, T. (2012). Therapeutic potential of quercetin to decrease blood pressure: review of efficacy and mechanisms. Advances in nutrition, 3(1), 39-­‐46. 96. Mourad, A.M.; de Carvalho Pincinato, E.; Mazzola, P.G.; Sabha, M.; Moriel, P. (2010). Influence of soy lecithin administration on hypercholesterolemia. Cholesterol. 97. Groenen, P.M.; Roes, E.M.; Peer, P.G.; Merkus, H.M.; Steegers, E.A.; et al. (2006). Myo-­‐ inositol, glucose and zinc concentrations determined in the preconceptional period, during and after pregnancy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 127(1), 50-­‐55. 98. Jiang, X.; West, A.A.; Caudill, M.A. (2014). Maternal choline supplementation: a nutritional approach for improving offspring health? Trends in endocrinology and metabolism, 25(5), 263-­‐273. 99. Zhang, G.F.; Maudens, K.E.; Storozhenko, S.; Mortier, K.A.; Van Der Straeten, D.; et al. (2003). Determination of total folate in plant material by chemical conversion into para-­‐ aminobenzoic acid followed by high performance liquid chromatography combined with on-­‐line postcolumn derivatization and fluorescence detection. Journal of agricultural and food chemistry, 51(27), 7872-­‐7878. 100. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. (2004). Voedselconsumptiepeiling België 2004. 101. de Jong-­‐van den Berg, L.T. (2008). Monitoring of the folic acid supplementation program in the Netherlands. Food and nutrition bulletin, 29(2 Suppl), S210-­‐213. 58 102. de Walle, H.E.; de Jong-­‐van den Berg, L.T. (2008). Ten years after the Dutch public health campaign on folic acid: the continuing challenge. European journal of clinical pharmacology, 64(5), 539-­‐543. 103. Andersson, M. (2012). Karumbunathan, V.; Zimmermann, M.B. (2012). Global iodine status in 2011 and trends over the past decade. The Journal of nutrition, 142(4), 744-­‐ 750. 59 BIJLAGEN BIJLAGE 1: Overzicht samenstelling van de multivitaminepreparaten. Quercetine (mg) Sojalecithine (mg) Cholinebitartraat (mg) Inositol (mg) c PABA (mg) zwangerschap borstvoeding b -­‐ -­‐ 70 -­‐ -­‐ -­‐ 28 15 1 -­‐ 150 1 -­‐ -­‐ 501 10 12 180 1,5 1,6 20 10 2,2 2,2 100 0,6 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 70 -­‐ -­‐ -­‐ 28 15 1 -­‐ 150 1 -­‐ -­‐ 501 10 12 180 1,5 1,6 20 10 2,2 2,7 100 0,6 200 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 27 11 1 60 200 -­‐ 50 30 334 5 15 85 1,4 1,4 18 -­‐ 1,9 2,6 30 0,6 -­‐ -­‐ 300 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 14 15 0,55 -­‐ 150 1,75 -­‐ -­‐ 500 2,5 5 60 0,86 0,8 9 3 1 1 75 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 20 11 1,3 65 150 2 50 25 800 7,5 5 120 1,5 1,5 16 8,5 1,9 1,8 50 0,4 50 90 -­‐ -­‐ -­‐ 75 -­‐ -­‐ -­‐ 14 7,5 0,69 70 100 1,4 75 75 600 5 30 90 1,4 1,6 18 6 6 3 225 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 0,05 -­‐ -­‐ 20 11 1,3 65 150 2 -­‐ 30 800 8 15 120 1,5 1,5 16 8,5 1,9 2 50 0,4 220 330 -­‐ ADH a (ZW ) 1200 1000 400 600-­‐2000 800-­‐3000 3000-­‐4000 Suppl. 11-­‐12 1,3 65 250 5 50 30 800 20 15 120 1,5 1,5 16 5-­‐12 1,9 1,8 30-­‐70 0,4 250 ADH b (BV ) 1200 1000 400 600-­‐2000 800-­‐3000 3000-­‐4000 10 14 1,5 75 250 5 50 45 850 20 15 130 1,6 1,8 16 5-­‐12 2 1,7 30-­‐70 0,35 250 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 50 50 16,7 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 16,7 8,3 -­‐ -­‐ a Biover Compleet Mama® (Biover) Ca (mg) P (mg) Mg (mg) Na (mg) Cl (mg) K (mg) Fe (mg) Zn (mg) Cu (mg) Se (µg) I (µg) Mn (mg) Mo (µg) Cr (µg) Vit A (µgRE) Vit D (µg) Vit E (mg) Vit C (mg) Vit B1 (mg) Vit B2 (mg) Vit B3 (mg) Vit B5 (mg) Vit B6 (mg) Vit B12 (µg) Biotine (µg) Folaat (mg) DHA (mg) EPA (mg) Omega 3(mg) OptiNatal® (Metagenics) Davitamon Pre-­‐natal® (Omega Pharma) Duomine® (Omega Pharma) Pharmaton®Matruelle (Boehringer Ingelheim) Omnibionta®Pronatal + DHA (Merck Consumer Healthcare) Omnibionta®Pronatal (Merck Consumer Healthcare) BIJLAGE 1 (VERVOLG): Overzicht samenstelling van de multivitaminepreparaten. -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Gestarelle G® (Iprad) -­‐ -­‐ Lactobacillus Rhamnosus Zingiber officinale(mg) Ergy-­‐Natal® (Laboratoire Nutergia) Ca (mg) P (mg) Mg (mg) Na (mg) Cl (mg) K (mg) Fe (mg) Zn (mg) Cu (mg) Se (µg) I (µg) Mn (mg) Mo (µg) Cr (µg) Vit A (µg RE) Vit D (µg) Vit E (mg) Vit C (mg) Vit B1 (mg) Vit B2 (mg) Vit B3 (mg) Vit B5 (mg) Vit B6 (mg) Vit B12 (µg) Biotine (µg) Folaat (mg) DHA (mg) EPA (mg) Omega 3 (mg) ADH e (BV ) 1200 1000 400 600-­‐2000 800-­‐3000 3000-­‐4000 10 14 1,5 75 250 5 50 45 850 20 15 130 1,6 1,8 16 5-­‐12 2 1,7 30-­‐70 0,35 250 Gynaefam® (Effik Benelux) Zenate® (Will-­‐Pharma) -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 28 15 1,5 65 150 -­‐ -­‐ -­‐ 500 5 10 180 1,5 1,6 20 7 4 2,2 100 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ ADH d (ZW ) 1200 1000 400 600-­‐2000 800-­‐3000 3000-­‐4000 Suppl. 11-­‐12 1,3 65 250 5 50 30 800 20 15 120 1,5 1,5 16 5-­‐12 1,9 1,8 30-­‐70 0,4 250 Pre-­‐Gynaefam® (Effik Benelux) Biocure® Pronatal CR (Qualiphar) Vinalac® (Vésale Pharma) -­‐ -­‐ 75 -­‐ -­‐ -­‐ 28 7,5 1,1 70 150 1,8 75 25 500 7,5 15 120 2,1 2,4 27 12 4 2 100 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 56,2 -­‐ -­‐ -­‐ 21 10 1 55 -­‐ 2 50 40 800 5 12 80 3,3 4,2 48 18 4,2 3 150 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 3 -­‐ 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ 24,5 5 45 -­‐ -­‐ -­‐ 14 3,8 0,5 -­‐ 150 1,6 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 10 60 1,4 1,6 18 6 2 1 150 0,4 -­‐ -­‐ 60 -­‐ -­‐ 112 -­‐ -­‐ -­‐ 7 6 -­‐ 11 75 -­‐ -­‐ 10 -­‐ 5 6 40 1,1 1,4 16 6 1,4 2,5 -­‐ 0,4 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 56 -­‐ -­‐ -­‐ 14 -­‐ 1 -­‐ 150 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 12 80 1,1 1,4 -­‐ 6 1,4 0,4 50 0,4 111 -­‐ 278 5.10 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 30 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ 6 c para-­‐aminobenzoëzuur zwangerschap e borstvoeding d BIJLAGE 2: Adviezen over voeding tijdens zwangerschap en borstvoeding 2/30 Rauwe vis vermijden Rauwe eieren vermijden 3/30 7/30 Kazen van rauwe melk vermijden Gee† geen advies over voeding 9/30 1/30 Gee† infofolder mee Evenwich~ge, gezonde voeding 7/30 Vitamine A-­‐producten vermijden 4/30 Schaal-­‐ en schelpdieren vermijden 4/30 Alcohol vermijden 6/30 Rauw vlees, rood vlees vermijden 12/30 Rauwe, ongewassen groenten vermijden 13/30 0 2 4 6 8 10 12 14 Aantal apothekers Figuur: Overzicht van de antwoorden van de 30 ondervraagde apothekers op de vraag welk(e) advies/adviezen over voeding de apotheker meegeeft aan zwangere en borstvoedende vrouwen. (meerdere antwoorden waren mogelijk) BIJLAGE 3: Internationalization at home: Lectures Professor Daan J.A. Crommelin Lezing 1: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and… Quo Vadis? In deze lezing werd een overzicht geschetst van de talrijke veranderingen in de farmaceutische wereld in de laatste 50 jaar. Zo werd aan de hand van tijdlijnen geschetst welke de belangrijkste nieuwe geneesmiddelen en welke nieuwe toedieningsvormen er de laatste decennia zijn uitgevonden en op de markt zijn gekomen. Er werd ook benadrukt welke impact de farmaceutische wetenschappen hierop heeft gehad. In de lezing wordt aangeklaagd dat onderzoek de dag van vandaag zo traag verloopt in vergelijking met 50 jaar geleden. Door de strenge wetgeving die er nu is inzake de veiligheid van nieuwe geneesmiddelen is het zo moeilijk om nieuwe uitvindingen op de markt te brengen. Alles moet bewezen worden 100% veilig te zijn, zo niet wordt het niet op de markt toegelaten. Dankzij deze voorzichtige houding is het onwaarschijnlijk dat bepaalde geneesmiddelen die nu reeds jaren op de markt zijn vandaag de dag nog op de markt zouden kunnen komen. Tot slot was de lezing gebaseerd op de toekomst. Er werd voorspeld wat de toekomst met zich mee zal brengen en wat de drijfveren voor de toekomst zullen zijn. Persoonlijk vond ik dat de spreker nogal vaag bleef over de onderwerpen. Er werden geen concrete standpunten uitgesproken en de onderwerpen vond ik nogal onduidelijk. De bedoeling volgens mij was om de luisteraars aan te zetten om eens na te denken over het verleden, het heden en de toekomst van de farmaceutische wereld en op deze manier de volgende lezingen in te leiden. Lezing 2: Biotech takes over and we better be prepared Biotechnologie en biologicals vormen het onderwerp van deze lezing. Er werd vooral nadruk gelegd op het belang dat deze spelen in de farmaceutische wereld de dag van vandaag. Biologicals zijn heden ten dage niet meer weg te denken op de farmaceutische markt. Zo zijn 7 van de 10 meest verkochte geneesmiddelen in 2012 biologicals. Om te beginnen werd vergeleken hoe biologicals verschillen van traditionele laag-­‐moleculaire geneesmiddelen. Ze zijn veel duurder, zijn veel complexer qua structuur en zijn dus moeilijker te analyseren, ze zijn onderhevig aan stabiliteitsproblemen, hebben vaak te kampen met immunogeniciteit, en hun effectiviteit en veiligheid zijn via dierproeven moeilijk te testen omwille van hun species specificiteit. Ook is er het probleem dat ze (voorlopig) enkel parenteraal toe te dienen zijn. Veel studies zijn reeds gebeurd naar alternatieve toedieningsroutes zoals pulmonair, via micronaalden en jet-­‐injecties, maar allen zonder resultaat. Er werd dus geconcludeerd dat de parenterale route via de naald nog steeds de beste manier is, maar dat het onderzoek naar alternatieve routes niet mag afgesloten worden. Generic paradigm revisited: biosimilars and non-­‐biological-­‐complex drugs Dit onderdeel van de lezing handelt over de term ‘biosimilars’. Dit zijn een vorm van generieken van een biological, maar worden niet onder de term generiek aanzien omdat ze niet dezelfde eigenschappen qua formulatie, actieve molecule en specificatie hebben als de originele biological. Omdat het moeilijk is om een kopie te maken van een biological is het dus ook moeilijk om een identieke biosimilar te maken. Het gevolg is dat een biosimilar niet exact dezelfde chemische en fysische eigenschappen heeft als zijn origineel, en er dus preklinische en klinische studies nodig zijn om deze te testen, wat niet het geval is voor een generiek. Dit brengt met zich mee dat de productie van biosimilars veel duurder is dan de productie van generische geneesmiddelen. Toch zal de productie van biosimilars binnenkort stijgen omwille van het feit dat binnenkort veel patenten van biologicals vervallen. Naast de biosimilars ging het in de lezing ook over non-­‐biological complex drugs zoals liposomen. Dit zijn hoog-­‐moleculaire polymeren die net zoals biologicals niet volledig te karakteriseren zijn. Hier is het dus eveneens moeilijk om er generische kopieën van te maken. Lezing 3: Scenarios for the future of the pharmaceutical sciences and implications In de 3de lezing gaat het over de mogelijke scenario’s waar de farmaceutische wetenschappen (FW) heen kunnen gaan in de toekomst. Zo’n toekomstvoorspellingen zijn nodig om te anticiperen en voorbereid te zijn op mogelijke onverwachtse gebeurtenissen die zich kunnen voordoen. Daarvoor is het belangrijk na te denken over de belangrijke drijfveren voor de toekomst. Het feit dat mensen steeds langer leven en er dus steeds meer chronische ziektes zullen zijn lijkt mij een belangrijke drijfveer te zijn voor de FW. Daarnaast zullen moleculaire biologie, biomerkers en genomics volgens mij een steeds belangrijkere rol gaan spelen in de toekomst van de FW. Naast deze drijfveren wordt ook nagedacht over de mogelijke scenario’s die zullen plaatsvinden. Volgens mij evolueren we naar een tijdperk waarin niet louter farmacologisch wordt gehandeld, maar er meer de focus gelegd wordt op de zorg en de levensstijl. Traditionele farmaceutische bedrijven zullen volgens mij dus meer en meer verdwijnen. Innovation strategies and public-­‐private partnerships In dit deel van de lezing gaat het over public private partnerships. Dit zijn samenwerkingen tussen private ondernemingen en de academische wereld. Deze samenwerking is nodig om tot innovatie te komen. De academische wereld op zich komt tot nieuwe ideeën, mechanismen en pathways, maar zetten dit niet om in innovatie. Daarvoor is de samenwerking van de private bedrijven nodig die de ideëen kunnen omzetten in innovatie onder de vorm van nieuwe geneesmiddelen. The changing role of the pharmacist in an international perspective (FIP) In het laatste deel van deze lezing werd vooruitgekeken naar hoe de taak van de apotheker aan het veranderen is en hoe deze verder zal evolueren. Er wordt verwacht dat de centrale rol van de apotheker meer en meer de zorgverstrekker is en steeds minder de zaakvoerder. Er wordt verwacht dat de farmaceutische zorg steeds persoonlijker per patiënt zal worden en dat de automatisering, de ICT, de moderne communicatiesystemen en het elektronisch patiëntendossier hierbij handige hulpmiddelen zullen zijn. Naar mijn mening is dit een positieve evolutie die zeker de patiënt ten goede zal komen en er zal toe bijdragen de gezondheidszorg te optimaliseren.
