Eerstelijns Ergotherapie in de Geestelijke Gezondheidszorg

Eerstelijns Ergotherapie
in de
Geestelijke Gezondheidszorg
Theoretisch onderbouwing
Vergezicht…
15 Juni 2011
Projectgroep
Senioradviseur
In opdracht van
Isis Jonker
Evelien Kreuger
Ruth Zinkstok
ETP-Net vertegenwoordigd door:
Chris van der Molen
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
2
Eerstelijns Ergotherapie in de Geestelijke Gezondheidszorg
Theoretische onderbouwing
15 juni 2011
Projectgroep:
Isis Jonker
Evelien Kreuger
Senioradviseur:
Ruth Zinkstok
In opdracht van:
ETP-Net, vertegenwoordigd door Chris van der Molen ( GGZ in Geest)
Hogeschool van Amsterdam, opleiding Ergotherapie
© Hogeschool van Amsterdam
Foto voorblad: Jönsköping 2011, fotograaf: Isis Jonker, model: Evelien Kreuger.
Trefwoorden: eerstelijns ergotherapie, geestelijke gezondheidszorg (GGZ), psychosociale
problematiek, internationaal, interventies
Verwijzen naar dit document als volgt:
Jonker, I., Kreuger, E. & Zinkstok, R.M. (2011) Eerstelijns Ergotherapie in de Geestelijke
Gezondheidszorg: Theoretische onderbouwing. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
3
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
4
Samenvatting
Titel: Eerstelijns Ergotherapie in de Geestelijke Gezondheidszorg
Projectgroep: I. Jonker & E.A. Kreuger.
Senioradviseur: R.M. Zinkstok
Datum: 15 juni 2011
Trefwoorden: eerstelijns ergotherapie, Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), psychosociale
problematiek, interventies, internationaal.
Op basis van de gegevens uit het afstudeerproject van Brens e.a.(Brens, 2010) blijkt dat
eerstelijns ergotherapie binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) rendabel kan zijn,
maar hiervoor is er wel een overzicht van eventuele interventies noodzakelijk. ETP-net heeft
behoefte aan een beschrijving van mogelijke interventies op basis van gegevens uit de
landen: U.K., Ierland, Zweden, Noorwegen en Duitsland. De projectgroep heeft zich als doel
gesteld de gevonden interventies te beschrijven ten behoeve van het overleg met
zorgverzekeraars, eerstelijns ergotherapeuten en andere betrokkenen om het aanbieden
van EEE in de GGZ te kunnen realiseren. In deze theoretische onderbouwing is het
literatuuronderzoek beschreven, de uitkomsten uit de werkbezoeken in Duitsland en
Zweden en de uitkomsten van het door de projectgroep georganiseerde symposium. Het
onderzoek in het werkveld is mede mogelijk gemaakt door Ergotherapie Nederland.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
5
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
6
Dankwoord
Hierbij willen wij graag de volgende partijen en personen bedanken voor de hulp en
ondersteuning tijdens ons project. Mede dankzij jullie hebben we met plezier dit project
gerealiseerd.
Hartelijk dank !
Senioradviseur
Ruth Zinkstok
Voor positieve begeleiding en internationale contacten
GGZ in Geest
Chris van der Molen
Voor haar enthousiasme en begeleiding
Ergotherapie Nederland
Bea van Bodegom
Voor haar kritische blik en financiële ondersteuning van de werkbezoeken
ETP-Net
Marjon Ammeraal, Jaqueline Coppers, Robbert Kruijne, Chris van de Molen, Sander Taam en
Ruth Zinkstok
Voor hun inzet in het promoten van eerstelijns ergotherapie in de GGZ
Verder willen wij bedanken:
Sandra Schiller, Silvana Pyritz, Maja Schunck en Kaweh
Voor hun gastvrijheid en het regelen van een super programma in Duitsland
Ann Johansson, Rebecca Ceder, Birgitta Gunnarsson en Julia Lindquist
Voor hun gastvrijheid in Zweden
Pim Kraaij
Voor zijn hulp bij de organisatie van het sympsoium
Fleur Jonker
Voor het redigeren van het programmaboekje van het minisymposium
Thuisfront
Voor alle steun gedurende het project
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
7
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
8
Inhoudsopgave
Inleiding ...........................................................................................................................................13
1.1 Uitgangssituatie .........................................................................................................................17
1.1.1 Opdrachtgever .....................................................................................................................17
1.1.2 Projectgroep ........................................................................................................................18
1.1.3 Aanleiding............................................................................................................................19
1.1.4 Vraagstelling ........................................................................................................................19
1.1.5 Doelstelling van het project .................................................................................................20
1.1.6 Doelgroep ............................................................................................................................20
1.1.7 Maatschappelijke relevantie ...............................................................................................24
1.1.8 Referenties ..........................................................................................................................25
1.2 Literatuuronderzoek ...................................................................................................................27
1.2.1 Aanpak literatuuronderzoek ................................................................................................27
1.2.2 Zoekstrategie .......................................................................................................................27
1.2.3 Zoektermen .........................................................................................................................28
1.2.4 In- en exclusiecriteria...........................................................................................................28
Deel II Situatie eerstelijns ergotherapie ...........................................................................................29
2.1 Situatie eerstelijns ergotherapie in Nederland ...........................................................................31
2.2 Situatie eerstelijns ergotherapie Europa ....................................................................................32
2.2.1 Duitsland .............................................................................................................................32
2.2.2 Engeland ..............................................................................................................................33
2.2.3 Ierland .................................................................................................................................34
2.2.4 Scandinavië .........................................................................................................................35
2.3 Referenties .................................................................................................................................37
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
9
Deel III Interventies ..........................................................................................................................41
3.1 Life skills training ........................................................................................................................44
3.2 Stress management ....................................................................................................................55
3.3 Tree Theme Method ...................................................................................................................63
3.3.1 Depressie .............................................................................................................................70
3.4 Supported employment and education ......................................................................................79
3.5 Toepasbaarheid interventies in Nederlandse situatie ................................................................89
3.5.1 Life skills training .................................................................................................................89
3.5.2 Stress management .............................................................................................................90
3.5.3 Tree Theme Metod ..............................................................................................................91
3.5.3.1 Depressie ..........................................................................................................................91
3.5.4 Supported employment and Education ...............................................................................91
3.5.5 Referenties ..........................................................................................................................92
3.6 Instrumenten..............................................................................................................................93
3.6.1 Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) .................................................................94
3.6.2 Canadian Occupational Performance Model (COPM) ..........................................................95
3.6.3 Occupational Performance History Interview ......................................................................95
3.6.4 Overige instrumenten..........................................................................................................96
3.6.5 Referenties ..........................................................................................................................97
Deel IV Werkveld onderzoek ............................................................................................................99
4.1. Voorbereiding werkbezoeken .................................................................................................101
4.2. Uitkomsten werkbezoeken...................................................................................................... 101
4.2.1 Duitsland ...........................................................................................................................101
4.2.2 Zweden ..............................................................................................................................102
4.3 Voorbereidingen symposium ...................................................................................................102
4.4 Uitkomsten Symposium ...........................................................................................................103
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
10
Deel V Conclusie.............................................................................................................................105
5.1 Life skills training ..................................................................................................................107
5.2 Stressmanagement ...............................................................................................................107
5.3 Tree Theme Method .............................................................................................................108
5.3.1 Ergotherapie interventies voor cliënten met een depressie ..........................................108
5.4 Suppported employment en education ................................................................................109
Deel VI Bijlagen ..............................................................................................................................111
6.1 Definitielijst ..............................................................................................................................113
6.2 Uitleg depressie ........................................................................................................................119
6.3 Voorbereiding Werkbezoek ......................................................................................................123
6.4 Verslag werkbezoeken .............................................................................................................126
6.5 Symposium ..............................................................................................................................134
6.5.1 Program .........................................................................................................................134
6.5.2 Notulen symposium .......................................................................................................135
6.6 Bronvermelding ........................................................................................................................145
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
11
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
12
Inleiding
Voor u ligt de theoretische onderbouwing, horende bij het adviesrapport van het project ‘Eerstelijns
Ergotherapie in de Geestelijke Gezondheidszorg.’ Het project is gestart als een vervolg op een eerder
afstudeerproject (Brens, 2010) waarbij onderzoek gedaan is naar de mogelijkheden van het
opstarten van eerstelijns ergotherapie in de GGZ. Naar aanleiding van dit advies en het gegeven dat
in het buitenland ergotherapeuten in de eerste lijn vaker werken met mensen met psychische
problematiek heeft ETP-Net de volgende vraag gesteld:
ETP- Net heeft behoefte aan actuele kennis op het gebied van interventies op het gebied van:
Assessments en advisering over oplossingen voor het dagelijks handelen aan cliënt dan wel
mantelzorger
Trainen van vaardigheden in de eigen omgeving
Coaching van behoud van vaardigheden in de eigen omgeving.
Deze kennis wordt verzameld in vier van volgende landen: UK, Ierland, Zweden, Duitsland,
Noorwegen.
Het project mondt uit in een beschrijving van drie tot vijf voor de Nederlandse ergotherapie bruikbare
interventies. Zo’n interventie kan een bepaalde behandeling betreffen, maar ook een
begeleidingstraject of een op de omgeving gerichte ondersteunende of adviserende aanpak.
De beschrijving van de interventie is zodanig vormgegeven dat er over dat specifieke
ergotherapieaanbod onderhandeld kan worden met zorgverzekeraars.
De theoretische onderbouwing is opgebouwd uit zes delen:
Deel I waarin de uitgangssituatie en aanpak beschreven worden.
Deel II waarin een beschrijving van de doelgroep en een beschrijving van de situatie van de
Nederlandse GGZ en de GGZ in de landen Engeland, Ierland, Scandinavië en Duitsland
gegeven wordt.
Deel II waarin een beschrijving van de doelgroep en een beschrijving van de situatie van de
Nederlandse GGZ en de GGZ in de landen Engeland, Ierland, Scandinavië en Duitsland
gegeven wordt.
Deel III waarin de interventies beschreven zijn en een conclusie waarbij ingegaan wordt op
de mogelijke implementatie in Nederland.
Deel IV waarin vragen worden geformuleerd voor een vervolgonderzoek in het werkveld.
Deel V waarin conclusies voor de afzonderlijke interventies worden getrokken.
Deel VI waarin alle bijlagen zijn opgenomen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
13
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
14
Deel I
Startpositie
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
15
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
16
1.1 Uitgangssituatie
1.1.1 Opdrachtgever
•
ETP-Net
ETP-Net is een Amsterdams netwerk van ergotherapeuten die werkzaam zijn in de beroepspraktijk of
in het onderwijs. Dit netwerk heeft tot doel het onderzoeken en het creëren van de mogelijkheden
voor eerstelijns ergotherapie ten behoeve van mensen met handelings- en/of participatieproblemen
als gevolg van psychische en psychosociale problematiek. Tevens is het doel van dit netwerk
eerstelijns ergotherapie toegankelijk maken voor deze doelgroep.
•
Actenz
Actenz is een onderdeel van GGZinGeest en heette voorheen Dagbesteding en Arbeid. Vanuit Actenz
worden mensen begeleid bij het (her)krijgen van regie over hun eigen leven. Deze begeleiding en
ondersteuning van mensen vindt plaats op het gebied van werken, leren, bewegen, wonen, sociale
activiteiten en vrije tijdsbesteding. Een groot deel van deze activiteiten wordt aangeboden in de
wijken waarin de mensen wonen. Actenz heeft als doelstelling het optimaliseren van de sociale en
maatschappelijke participatie van mensen die kwetsbaar zijn als gevolg van psychische problematiek.
Ergotherapie wordt ingeschakeld om deze doelstelling te bereiken. De ergotherapiebehandelingen
worden momenteel met name uitgevoerd in de tweede lijn en gefinancierd door tweedelijns
financieringsbronnen zoals Diagnosebehandelcombinaties (DBC) en Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) (Actenz, 2011). De directe opdrachtgever van dit project, Chris van der Molen,
is werkzaam als ergotherapeut binnen Actenz en tevens aangesloten bij het ETP-Net.
•
GGZinGeest
GGZinGeest is een van de grootste organisaties in Amsterdam die verantwoordelijk is voor
psychische zorg en hulp. GGZinGeest heeft een samenwerkingsverband met het VU Medisch
Centrum, met het doel de geest en het lichaam integraal te benaderen . GGZinGeest biedt
psychische hulp voor kinderen, jongeren, volwassenen en ouderen van crisisopvang tot langdurige
behandeling. De organisatie bestaat uit twintig locaties in de regio Amsterdam, Amstelveen,
Haarlem, Hoofddorp en Bennebroek. GGZinGeest is opgezet als een stichting, waardoor er met de
winst die de organisatie maakt ideële of maatschappelijke doelen worden nagestreefd. (Brens, 2010)
De visie van GGZinGeest is het bieden van toegankelijke en gespecialiseerde zorg die aansluit op de
behoeften, wensen en verwachtingen van cliënten, hun naasten, verwijzers en de samenleving. In
samenwerking met het VUMC biedt GGZinGeest een geïntegreerde benadering van complexe zorg
op het snijvlak van psychiatrie en somatiek (GGZ in Geest, 2011).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
17
1.1.2 Projectgroep
De projectgroep bestaat uit twee vierdejaars studenten van de opleiding ergotherapie. Beide leden
hebben tijdens de opleiding relevante ervaring opgedaan op het gebied van ergotherapie in de GGZ,
ergotherapie in de eerste lijn en in het leggen van internationale contacten. Deze kennis en
vaardigheden zijn belangrijk voor het project. Beide studenten hebben deze kennis en vaardigheden
op verschillende manieren opgedaan.
•
Isis Jonker:
‘Tijdens mijn studie heb ik een project gedaan gekoppeld aan de GGZ. Bij de instelling AMC De
Meeren in Zeeburg heb ik met een aantal medestudenten onderzoek gedaan in hoeverre de
buurtbewoners interesse hadden in het doen van activiteiten met de cliënten van AMC de Meeren.
Hierbij heb ik een aantal keer proefactiviteiten uitgevoerd met cliënten uit de GGZ en
buurtbewoners. Deze ervaring kan ik goed gebruiken bij het uitvoeren van dit project.
In mijn eerste stage en mijn huidige bijbaan in een eerstelijns ergotherapiepraktijk zie ik hoe een
vrijgevestigde eerstelijns ergotherapiepraktijk eruit ziet. Tevens doe ik ervaring op over de
hulpvragen van cliënten en de gang van zaken binnen een praktijk. Hierdoor zie ik goed in hoe het is
om een eerstelijns ergotherapeut te zijn, wat hun beweegredenen zijn en hoe zij hun onderneming
tot een succes maken.
Het internationale deel van dit project sluit erg aan op mijn interesse. Het afgelopen half jaar heb ik
de minor International Health Promotion gedaan, waarvoor ik drie maanden in Lissabon gewoond
heb. Ik heb hier veel geleerd over verschillen in culturen, gezondheidsstelsels en samenwerken met
paramedici uit een ander land. Ik hoop dat ik deze ervaring kan gebruiken in het beantwoorden van
de vraag.’
•
Evelien Kreuger:
‘Gedurende mijn studie heb ik nog weinig ervaring opgedaan in de psychiatrie. Wel heb ik ervaring
opgedaan in de psychiatrie in mijn huidige bijbaan, op de psychogeriatrische afdeling van een
verpleeghuis. Mijn stages heb ik gelopen in een ziekenhuis op de neurologieafdeling en op een mytyltyltylschool in Amsterdam. Tijdens een profileringsopdracht voor een vrijgevestigde eerstelijns
ergotherapiepraktijk heb ik ervaring opgedaan met werken in de eerste lijn. Met name het
afwisselende aspect qua omgeving en cliënten en het behandelen binnen de context wekt mijn
interesse tot de eerstelijnszorg.
Het internationale aspect spreekt mij aan naar aanleiding van een keuzeprogramma ‘Internationale
oriëntatie.’ In dit programma heb ik veel geleerd over de mogelijkheden tot studeren en projecten
uitvoeren in het buitenland. In dit project hoop ik meer te leren over de psychiatrie en een
vergelijking te kunnen maken tussen de buitenlandse en de Nederlandse situatie.’
Visie projectgroep
Eerstelijns ergotherapie kan toegevoegde waarde hebben voor mensen die een beperking in het
handelen ervaren als gevolg van psychische problematiek. Om dit te realiseren moeten
ergotherapeuten beschikken over kennis van en vaardigheden in het toepassen van interventies om
mensen met psychische problematiek in de eerste lijn te kunnen behandelen. Deze “theoretische
onderbouwing” kan beschouwd worden als de theoretische basis voor het adviesrapport dat de
projectgroep voor ETP-Net heeft geschreven en waarin de beschreven wordt welke acties
ondernomen kunnen worden om eerstelijns ergotherapie voor mensen met psychische problematiek
te realiseren.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
18
1.1.3 Aanleiding
In de gezondheidszorg werken steeds meer ergotherapeuten vanuit een vrijgevestigde praktijk.
Doorgaans worden vanuit een dergelijke praktijk weinig of geen mensen begeleid die door
psychische problemen beperkingen ondervinden op het gebied van activiteiten in het dagelijks
handelen en participatie in de samenleving. Naar aanleiding van dit gegeven vroeg GGZ inGeest
vorig jaar advies over de mogelijkheden van het opzetten van een eerstelijns ergotherapiedienst
gekoppeld aan Actenz. Dit heeft geleid tot een afstudeerproject gericht op het onderzoeken van de
mogelijkheden om vanuit de eerste lijn ergotherapeutische zorg aan te bieden, gespecialiseerd in de
begeleiding en ondersteuning van mensen met psychische problematiek. Dit afstudeerproject van
Brens e.a. (Brens, 2010) adviseerde positief over het opzetten van zo ’n eerstelijns
ergotherapiedienst. Op basis van hun bevindingen adviseerden zij verder onderzoek te doen naar
mogelijke eerstelijns ergotherapie interventies voor mensen met psychische problematiek.
In Nederland is er nog maar weinig bekend over mogelijke eerstelijns ergotherapeutische
interventies in de geestelijke gezondheidzorg, dit in tegenstelling tot andere landen in Europa.
Informatie uit deze vijf landen zal de basis vormen voor de zoektocht naar mogelijke
ergotherapeutische interventies die ingezet kunnen worden in de eerstelijns ergotherapie voor
mensen met psychische problematiek.
ETP-Net heeft als doelstelling de eerstelijns ergotherapie binnen de GGZ te ontwikkelen en
toegankelijk te maken. Daarom is het zoeken naar mogelijke interventies een belangrijke stap tot het
realiseren van een ergotherapeutische eerstelijns dienst. De beschrijving en de effectiviteit van deze
interventies zullen centraal staan in dit afstudeerproject.
1.1.4 Vraagstelling
De opdracht komt van ETP-Net en is via de Hogeschool van Amsterdam aangeboden aan de
projectgroep. De volgende vraagstelling heeft ETP-Net daarvoor geformuleerd;
Welke actuele kennis van ergotherapeutische interventies is beschikbaar op het gebied van:
• assessments en advisering over oplossingen voor het dagelijks handelen aan cliënt dan
wel mantelzorger,
• trainen van vaardigheden in de eigen omgeving,
• coaching van behoud en vaardigheden in de eigen omgeving.
Deze kennis zal worden verzameld aan de hand van informatie uit vijf van de volgende landen:
Verenigd Koninkrijk, Ierland, Zweden, Duitsland, Noorwegen.
Het project mondt uit in een beschrijving van drie tot vijf, voor de Nederlandse ergotherapie
bruikbare, interventies. Een dergelijke interventie kan een bepaalde behandeling betreffen, maar ook
een begeleidingstraject of een op de omgeving van de cliënt gerichte ondersteunende aanpak.
De beschrijving van de interventie is zodanig vormgegeven dat er over dit specifieke
ergotherapieaanbod onderhandeld kan worden met zorgverzekeraars.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
19
1.1.5 Doelstelling van het project
De projectgroep zal haar advies schrijven voor ergotherapeuten die aangesloten zijn bij het ETP-Net.
Zij zullen degenen zijn die de interventies daadwerkelijk in praktijk gaan brengen . De projectgroep
zal daarom de interventies zo concreet mogelijk beschrijven en in haar adviesrapport adviseren over
een juiste implementatie van de interventies in de Nederlandse situatie. De projectgroep verwacht
dat dit advies, samen met het advies van Brens e.a. (2010), een goede basis vormt voor de
verantwoording voor gemeentelijke Wmo-diensten en voor zorgverzekeraars van een eerstelijns
ergotherapiedienst voor mensen met psychische problematiek. De focus van het project ligt op het
beschrijven van mogelijke interventies en niet op de financiële of organisatorische randvoorwaarden.
1.1.6 Doelgroep
In dit hoofdstuk zal de projectgroep meer uitleg geven over de doelgroep die de projectgroep
hanteert bij het zoeken naar toepasbare interventies voor ergotherapie in de eerste lijn.
De projectgroep zal zich met name richten op de doelgroep volwassenen met klachten als gevolg van
psychische problemen, waaronder
het moeilijk om kunnen gaan met life-events zoals aanpassingsstoornissen,
vage klachten, een combinatie van psychische en lichamelijke problemen, zoals
psychosomatische of somatoforme klachten,
meervoudige problematiek,
psychosociale problematiek.
De projectgroep beperkt zich tot mensen die zelfstandig thuis of begeleid thuis wonen, al dan niet
werken,
alleen- of samenwonend zijn, wel of geen kinderen hebben, autochtoon of allochtoon zijn of
volwassenen bij wie sprake is van meervoudige problematiek (somatisch/cognitief/psychisch).
Tevens zal de projectgroep zich richten op de preventie van psychische problemen bij volwassenen
Psychische problemen in Nederland
Psychische aandoeningen komen veel voor. Vier op de tien volwassen krijgt ooit in zijn of haar leven
een van de onderstaande aandoeningen (42,7%) (GGZ Nederland, 2010). De onderstaande tabel
bevat de meest voorkomende diagnosen bij patiënten in 2010.
Fig. 1 Meest voorkomende diagnosen in 2010 (GGZ Nederland, 2010)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
20
Psychische stoornissen worden veelal geclassificeerd aan de hand van DSM-IV. Dit is een
classificatiesysteem ontwikkeld door de American Psychiatric Association om het onderzoek en de
communicatie over psychiatrische aandoeningen duidelijker en betrouwbaarder te maken. De DSM
wordt veel door psychiaters gebruikt voor het diagnosticeren van een psychiatrische ziekte. De DSMIV bestaat uit vijf assen:
As 1: Klinische stoornis
As 2: Persoonlijkheidsstoornissen
As 3: Lichamelijke aandoeningen
As 4: Psychosociale en omgevingsfactoren
As 5 Algehele beoordeling van het functioneren
Om de doelgroep verder te specificeren maakt de projectgroep gebruik van de indeling van DSM IV.
Aangezien preventie ook een belangrijke taak is voor de ergotherapeut zal er aan dit hoofdstuk nog
een paragraaf aan toegevoegd worden waarin dieper ingegaan wordt op risicofactoren voor
psychische problematiek.
As I
Klinische stoornissen
Onder de klinische stoornissen vallen de volgende hoofdstoornissen:
schizofrenie en andere psychotische stoornissen,
stemmingsstoornissen, waaronder depressie en bipolaire stoornissen,
angststoornissen zoals paniek en fobieën,
dissociatieve stoornissen, waaronder amnesie en depersonalisatie,
eetstoornissen,
slaapstoornissen.
Uit onderzoek van NEMESIS (Graaf 2010) blijkt dat 42,7% van de Nederlanders ooit te maken heeft
gehad met psychische aandoeningen welke vallen onder As I van de DSM-IV classificatie. Stemmingsangst- en middelenstoornissen waren de meest voorkomende hoofdgroepen van aandoeningen. Bij
18,7% van de mensen was er sprake van een depressieve stoornis, 14,3% van de mensen had
klachten als gevolg van alcoholmisbruik en 9,3% van de mensen had een sociale fobie. Tevens was er
bij meer dan de helft van de mensen die te maken had met een aandoening op As I, sprake van
comorbiditeit. Uit hetzelfde onderzoek (Graaf 2010) blijkt dat 18,0% van de mensen de afgelopen
twaalf maanden een psychische aandoening had; in deze maanden was de meest voorkomende
stoornis een depressie (5,2%) en een fobie (5,0%). Er is niet veel verschil in het voorkomen van
stoornissen tussen de verschillende seksen, wel is er verschil te vinden in de soort psychische
stoornis. Zo hebben vrouwen 1,6 keer vaker een stemmingstoornis en 1,7 keer vaker een
angststoornis terwijl mannen 2,3 keer zo vaak een middelenstoornis en 2,6 keer zo vaak ADHD
hebben. Bij mensen met een lager opleidingsniveau wordt de kans op een stemmings-, angst- en een
middelenstoornis groter in vergelijking met mensen met een hoger opleidingsniveau.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
21
As II Persoonlijkheidsstoornissen & verstandelijke handicaps
De huidige visie op de oorzaak van persoonlijkheidsstoornissen is dat dit komt door zowel ‘nature’ als
‘nurture’. Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar de invloed van de omgeving op het
ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis en de eventuele aanwezigheid van een gen. De
persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV onderverdeeld in drie clusters:
A. Zich uiten in vreemd en excentriek gedrag. Hieronder vallen onder andere de paranoïde,
schizoïde en schizofrene persoonlijkheidsstoornissen.
B. Zich uiten in overdreven, emotioneel of onconventioneel gedrag. Hieronder vallen onder
andere de antisociale, theatrale en bordeline persoonlijkheidsstoornissen.
C. Zich uiten in gespannen of angstig gedrag. Hieronder vallen onder andere de afhankelijke,
afwijkende en obsessieve compulsieve stoornissen.
Bij 13,5% van de algemene bevolking en 60,4% van de psychiatrische patiënten komt minimaal één
persoonlijkheidsstoornis voor (Trimbos, 2008). Persoonlijkheidstoornissen vallend onder cluster C
komen het meeste voor; persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A het minst vaak. Comorbiditeit
komt veel voor onder de patiënten. Vaak gaat het dan om stoornissen binnen hetzelfde cluster.
Onder As II van de DSM vallen ook verstandelijke handicaps, er wordt een onderverdeling in de
niveaus van verstandelijke handicaps:
Zeer ernstig verstandelijk gehandicapt: mensen met een IQ < 20-25,
Ernstig verstandelijk gehandicapt: mensen met een IQ tussen de 20-35,
Matig verstandelijk gehandicapt: mensen met een IQ tussen de 35-50,
Licht verstandelijk gehandicapt: mensen met een IQ tussen de 50-70.
Naar schatting van 2008 zijn er in Nederland ongeveer 115.000 mensen met een verstandelijke
handicap (IQ<70) (Ras et al., 2010)
As III Lichamelijke aandoeningen
Lichamelijke aandoeningen worden ook met behulp van de DSM geclassificeerd als deze aandoening
gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van psychische verschijnselen die een directe consequentie
zijn van de lichamelijke aandoeningen. De DSM maakt onderscheid in drie categorieën:
lichamelijk onverklaarde klachten zoals de pijnstoornis en de somatisatiestoornis,
somatoforme angststoornissen zoals hypochondrie,
psychische verklaarde lichamelijke klachten, zoals de conversiestoornis en de simulatie.
De prevalentie van de lichamelijke aandoeningen zijn moeilijk weer te geven. Exacte cijfers hiervan
worden niet bijgehouden (Waal et al., 2004).
As IV Psychosociale en omgevingsproblematiek
Volgens de classificatie van de DSM kunnen psychosociale en omgevingsproblemen de behandeling
en prognose van psychische stoornissen beïnvloeden. Een probleem kan onder andere een ‘life
event’, een stressveroorzakende factor, ontbreken van maatschappelijke steun of het ontbreken van
andere hulpbronnen zijn. Over de prevalentie van de psychosociale en omgevingsproblematiek heeft
de projectgroep geen duidelijke cijfers gevonden. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de
prevalentie onder kinderen, allochtonen of mensen met overgewicht. Aangezien deze onderzoeken
vrij specifiek zijn heeft de projectgroep besloten om deze onderzoeken niet op te nemen in de
theoretische onderbouwing.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
22
As V Algehele beoordeling van het functioneren
Deze as is oorspronkelijk bedoeld om de ernst van de situatie aan te duiden. Het aanduiden van de
ernst van de situatie is erg subjectief en wordt in de praktijk nog maar weinig gebruik. De
projectgroep heeft ervoor gekozen deze as ook niet verder op te nemen in de theoretische
onderbouwing.
Risicofactoren voor psychische problematiek
Preventie van psychische problemen is noodzakelijk om verschillende redenen. Allereerst wordt er
zeer veel geld uitgegeven aan de Nederlandse gezondheidszorg. Uit onderzoek van Slobbe (2006)
blijkt dat er in 2003 totaal €57,5 miljard werd uitgegeven aan de Nederlandse gezondheidszorg,
waarvan bijna een kwart, €12,7 miljard werd uitgegeven aan psychische stoornissen. Daarnaast
vormt ook het ziekteverzuim een grote kostenpost. In 2002 had 37% van de langdurige zieken een
psychische diagnose (Veerman, 2001). Naast het behandelen van deze problematiek vormt ook
preventie een goed middel om de kosten terug te dringen. Uiteraard vormt preventie menselijk
gezien de beste optie; ‘voorkomen is tenslotte beter dan genezen.’ Uit Australisch onderzoek
(Andrews, 2004) blijkt dat preventie binnen de GGZ een vermindering van de ziektelast met zich
meebrengt; er zijn nog geen onderzoeken uitgevoerd naar de Nederlandse situatie (Meier, 2006).
Preventie van psychische problemen gaat in op de risicofactoren van psychische problemen (Brens,
2010). In de onderstaande tabel zijn de risicofactoren van een individu, de omgeving en de
wisselwerking die een invloed hebben op het eventueel ontwikkelen van een psychische stoornissen.
Individu
Belastbaarheid
Coping stijl
Levensverhaal
Overige aandoeningen en
handicaps
Wisselwerking
Sociaaleconomische status
Gezondheidsvaardigheden
Het hebben van werk of
dagbesteding
Leefstijl
Omgeving
Belasting
Hulpbronnen
Toegankelijkheid en aanbod
van zorg
Huisvesting en buurt
Opeenstapeling van
problematiek
De bovengenoemde doelgroep komt in principe in eerste instantie in aanraking met de huisarts. Deze
kan besluiten of de persoon ergotherapie nodig heeft en deze doorverwijzen. Per jaar heeft ongeveer
80% van de Nederlandse bevolking contact met een huisarts of een assistent van de huisarts (Verheij,
2006). 4% van deze mensen worden door de huisarts doorverwezen naar andere hulpverleners.
Gemiddeld gezien verwijzen huisartsen 23 keer per 1.000 ingeschreven patiënten naar een Regionale
Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), psycholoog, psychiater of
maatschappelijk werker. De vijf meest voorkomende verwijsdiagnoses zijn (Verheij, 2009):
- Angstig, nerveus of gespannen gevoel,
- andere psychische symptomen en klachten,
- crisis/ voorbijgaande stressreactie,
- relatieproblemen met partner.
De projectgroep heeft geen cijfers kunnen vinden van het aantal mensen dat een huisarts naar een
ergotherapeut verwijst.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
23
1.1.7 Maatschappelijke relevantie
In Nederland zijn de wachtlijsten binnen de geestelijke gezondheidszorg een veelbesproken
onderwerp. Uit een recent persbericht van zorgvisie blijkt dat:
“het aantal mensen dat vorig jaar langer op geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wachtte dan de norm
toestaat, vrijwel ongewijzigd is (GGZ Nederland, 2008)”
Het verminderen van deze wachttijden wordt sinds 1999 ondersteunt door de overheid.
In een brief van de Minister van Volksgezondheid naar de Tweede Kamer in 1999 beschrijft de
minister het plan om de eerstelijnszorg te versterken. Dit plan wordt verder uitgelicht in het
hoofdstuk 2.2 ‘Eerstelijns ergotherapie in Nederland’. Sinds deze versterking van de eerstelijnszorg
wordt er nauw in de gaten gehouden of de wachttijden in de GGZ korter worden (Borst-Eilers, 1999).
Echter uit het eerder genoemd persbericht blijkt dat de problemen nog niet opgelost zijn.
De projectgroep is van mening dat versteking van de eerstelijnszorg in de GGZ nodig is om de
psychiatrische instellingen en huisartsen te ontlasten en de wachttijden te verkorten. Ergotherapie
kan hierin een rol spelen, door mensen met psychische klachten zodanig te behandelen zodat ze
minder snel opgenomen worden of een huisarts raadplegen. Door eerstelijns ergotherapie
interventies binnen de GGZ te beschrijven zal het voor betrokkenen duidelijker worden welke rol
ergotherapie kan gaan spelen in de eerstelijnszorg van de GGZ. Deze interventies kunnen een stap
zijn tot het profileren van ergotherapie in de eerstelijns GGZ.
De maatschappelijke relevantie van dit project behelst het terugdringen van de wachtlijsten in de
GGZ door een toename van de ergotherapeutische dienstverlening in de eerste lijn.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
24
1.1.8 Referenties
Actenz (2011). Over Actenz. Geraadpleegd op 17 februari 2011, http://www.actenz.nl/over-actenz/
Borst-Eilers, E. (1999). Geestelijke gezondheidszorg. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggzbeleid.nl/pdfggz/25424nr22.pdf
Brens, R., Esselaars, J., & van Rijn, A.M. (2010). Eerstelijns ergotherapie Prezens. Amsterdam: Hogeschool van
Amsterdam.
Eerstelijns Amsterdam (2011). GGZ in de eerstelijn. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.eerstelijnamsterdam.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=1222%3Aggz-in-deeerste-lijn&catid=68%3Aaanbod&Itemid=12
GGZinGeest (2011). Missie en visie. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggzingeest.nl/organisatie/wie-zijn-we/3162471/
GGZ Nederland (2008). Wachttijden in GGZ instellingen. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggznederland.nl/scrivo/asset.php?id=314029
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (2004). Meer hulp bij psychische problemen.
Geraadpleegd op 17 februari 2011, http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=11791
Psychiatrienet (z.d.). Eerstelijns psychiatrie. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.psychiatrienet.nl/links/1053_Eerstelijnspsychiatrie/verantwoording
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
25
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
26
1.2 Literatuuronderzoek
1.2.1 Aanpak literatuuronderzoek
De projectgroep beschrijft mogelijke eerstelijns ergotherapie interventies voor mensen met
psychische problematiek naar aanleiding van literatuuronderzoek. Dit literatuuronderzoek wordt
uitgevoerd om de volgende redenen:
• de beschikbare informatie uit het buitenland beschrijven en de implementatiemogelijkheden
in de Nederlandse situatie aangeven,
• handvatten bieden voor het ontwikkelen van ergotherapie in de eerstelijnszorg voor cliënten
met psychische problematiek,
• inspelen op de huidige ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg in Nederland,
• op de hoogte zijn van het beste bewijs, voordat de projectgroep begint aan het onderzoek in
het internationale werkveld.
Om de theoretische onderbouwing op een juiste wijze vorm te geven wordt gebruik gemaakt van
verschillende bronnen, zoals artikelen uit verschillende internationale vakbladen en bronnen van
eerder uitgevoerde projecten met betrekking tot de vraagstelling. De implementatie van de
interventies naar de Nederlandse situatie zal beschreven worden op basis van aannames gebaseerd
op de gevonden internationale en Nederlandse literatuur. De bronvermelding zal volgens de APAnormen worden gedaan.
1.2.2 Zoekstrategie
Het zoeken naar literatuur voor de interventies zal gedaan worden in de volgende databases:
• Pubmed
• CINAHL
• PiCarta
Tevens zal gebruik gemaakt worden van REFworks, om de artikelen op te slaan en referenties volgens
de APA-stijl te verwerken. In de databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die
aan elkaar gekoppeld zijn om specifieker te zoeken. Tevens worden de in- en exclusiecriteria
gebruikt om het zoekproces af te bakenen. Bij elke interventie zal de zoektocht beschreven worden.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
27
1.2.3 Zoektermen
Engels
Occupational therapy
Occupational therapist
Nederlands
Ergotherapie
Ergotherapeut
AND
Rehabilitation
Intervention
Treatment
Strategy
Recovery
Recovery model
Rehabilitatie
Interventie
Behandeling
Strategie
Herstel
Herstelondersteunende zorg
AND
Primary health care
Community health care
Community services
Community psychiatry
Eerstelijns zorg
Eerstelijns psychiatrie
AND
Mental health services
Mental health care
Mental disorders
DSM IV
Psychiatrie
Psychische zorg
Psychische problematiek
1.2.4 In- en exclusiecriteria
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur die aansluit op de PICO vraag
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur die niet aansluit op de PICO vraag
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
28
Deel II
Situatie
eerstelijns
ergotherapie
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
29
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
30
2.1 Situatie eerstelijns ergotherapie in Nederland
Om de context van de onderzoeksvraag beter te begrijpen wordt in dit hoofdstuk beschreven wat de
situatie van de eerstelijns ergotherapie in de GGZ is. Door de toenemende vraag naar psychische en
psychosociale zorg en de beperkte capaciteit in de tweedelijnszorg is in Nederland de afgelopen jaren
veel aandacht besteed aan de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg. Sinds 1999 zet de overheid
zich in om de eerstelijnszorg binnen de GGZ te verbeteren (Borst, 1999). Het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)had verschillende actiepunten opgesteld om dit te
bereiken:
• Tijdelijke stimuleringsmaatregel voor het Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW):
VWS subsidieerde vanaf 1999 extra Fte AMW op voorwaarde dat de gemeenten in 2003 de helft van
de uitbreiding voor haar rekening zou nemen. Na beëindiging van deze stimuleringsmaatregel in
2003 is het aantal formatieplaatsen AMW teruggelopen naar het oorspronkelijke volume.
• Consultatieregeling:
Vanaf 1999 is er een budget beschikbaar waaruit tweedelijns GGZ- instellingen projecten kunnen
bekostigen waardoor er advies aan de eerste lijn kan worden gegeven.
• Kwaliteitsprojecten:
Kwaliteitsprojecten ten behoeve van eerstelijns partijen voor de uitwerking van het door deze
partijen gesloten samenwerkingsconvenant. Deze projecten zijn vooral
gericht op deskundigheidsbevordering en kwaliteitsverbetering.
• Experiment vergoeding eerstelijns psychologen (ELP):
Om na te gaan wat de gevolgen zijn van het onderbrengen van de ELP-hulp in het ziekenfondspakket
(de huidige basisverzekering), heeft dit in twee regio’s gedurende een jaar op experimentele basis
plaatsgevonden.
• Project ‘Korte Lijnen’:
Dit betreft projecten in een aantal regio’s gericht op het verbeteren van de samenwerking tussen
eerstelijns partners.
• ‘Het Diaboloproject’:
Een extra stimuleringsregeling waarmee op lokaal niveau samenwerkingsinitiatieven werden
ondersteund. Daarnaast was het project actief in het ontwikkelen van de voorwaarden die
samenwerking moeten ondersteunen.
Deze mix van maatregelen had tot doel om zowel de kwantiteit als de kwaliteit van zorg te
verbeteren. Eind 2005 zijn de meeste van bovenstaande maatregelen geëindigd. De
consultatieregeling liep nog door in 2006 en 2007.
In 2008 is de GGZ ondergebracht bij de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit heeft
ertoe geleid dat zorgverzekeraars zorg inkopen waardoor er een groter bedrag vrij komt voor
eerstelijnszorg in de GGZ . In het rapport “Praktijk ondersteuning in de eerste lijn” (Have, 2007) staat
beschreven dat door het inkopen van zorg de spelers in het eerstelijns veld gaan veranderen. Niet
alleen van oudsher eerstelijns GGZ zorg aanbieders kunnen deze zorg bieden, maar ook nieuwe
spelers kunnen een contract voorleggen aan zorgverzekeraars. De projectgroep is van mening dat
ergotherapie een nieuwe speler zou kunnen zijn in de eerstelijnszorg in de GGZ.
Uit het meeste recent beschikbare onderzoek (Hofhuis, 2003) blijkt dat slechts 4.7% van de cliënten
van een eerstelijns ergotherapeut een psychische stoornis heeft. Dit terwijl uit hoofdstuk 1.1.6
Doelgroep blijkt dat 1 op de 4 volwassenen te maken heeft gehad met psychische stoornissen. Er zijn
dus veel mensen met psychische aandoeningen die niet door een ergotherapeut behandeld worden.
Een eerstelijns ergotherapeut zou zich meer moeten profileren op dit werkterrein, om zo meer
cliënten te kunnen behandelen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
31
2.2 Situatie eerstelijns ergotherapie Europa
2.2.1 Duitsland
In Duitsland is een duidelijke scheiding tussen openbare eerstelijns-, en tweedelijnszorg en het
ziekenhuis waar patiënten worden opgenomen. De scheiding is strikter dan in andere landen, maar
hier komt verandering in door chirurgische dagopnames toe te laten in het ziekenhuis (European
observatory on health care systems, 2000). De huidige strikte scheiding zorgt ervoor dat verticale en
horizontale integratie moeizaam is waardoor het systeem gericht is op acute, enkelvoudige
aandoeningen en niet op meervoudige en chronische aandoeningen (Schlette, 2009). In het artikel
van Schlette (2009) wordt tevens aangegeven dat het steeds meer geaccepteerd wordt om een sterk
eerstelijns zorgstelsel te hebben, waardoor de coördinatie van de zorg verbeterd wordt. In Duitsland
is er geen sprake van een coördinerende rol van iemand die als poortwachter functioneert, zoals de
huisarts in Nederland. Patiënten kunnen zelf kiezen bij wie ze hun zorg halen, waardoor de
communicatie en samenwerking tussen verschillende sectoren en disciplines moeizaam verloopt.
Sinds 2000 zijn er plannen om de eerstelijnszorg sterker te maken en de samenwerking en
coördinatie van zorg te verbeteren. Er zijn veranderingen waarneembaar, maar er moet nog veel
gebeuren (Schlette, 2009).
In een artikel van Priebe (2005) wordt beschreven dat in Duitsland de groei van het aantal
gedwongen opnames gestegen is, terwijl het totaal aantal opnames van mensen in de psychiatrie
gedaald is. Duitsland richt zich steeds meer op “communitiy based mental health care”en probeert
de zorg te hervormen (Salize, 2007).
Engelstalige informatie over ergotherapie in de geestelijke gezondheidszorg in Duitsland is moeizaam
te vinden. Daarentegen is er voldoende Duitse informatie te vinden; zo is op de site van Duitse
Vereniging voor Ergotherapeuten een link te vinden over een seminar voor ergotherapie in de
psychiatrie, waar verschillende interventies besproken worden. Helaas is deze informatie in het
Duits, waardoor deze informatie niet binnen de inclusiecriteria van de projectgroep valt.
Verdere informatie zal besproken worden op basis van het werkbezoek van de projectgroep.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
32
2.2.2 Engeland
De Engelse gezondheidszorg wordt geleid door de National Health Service (NHS); een onderdeel van
de Engelse regering. De vergoeding van de zorg verloopt grotendeels via belastingen (76%), maar
ook middels verzekeringen (19%) en speciale instanties (5%). De huisarts vormt in Engeland een soort
poortwachter. Patiënten gaan eerst naar de huisarts, die vervolgens de patiënten door kan sturen
naar een specialist (Boyle, 2008). De Engelse regering is bezig de gezondheidszorg te verbeteren. De
hoge prevalentie van psychische stoornissen vormen samen met de hoge kosten een aanleiding om
de zorg te veranderen. In Engeland kost de geestelijke gezondheidszorg de staat £105 biljoen (€122
biljoen) en verwacht wordt dat deze kosten in de komende twintig jaar zullen verdubbelen (HM
Goverment, 2008).
Net als in Nederland heeft in Engeland een op de vier volwassenen op enig moment in het leven
psychische problemen. De geestelijke gezondheidszorg in Engeland legt de focus op de persoonlijke
behoefte van de gebruikers, op gezondheidsbevordering en mensen leren omgaan met hun
beperking. In de afgelopen tien jaar heeft de geestelijke gezondheidszorg zich ontwikkeld naar een
meer persoonlijke aanpak. Deze ontwikkeling is deels tot stand gekomen door een verandering in de
maatschappelijke en politieke visie. In de aanpak van de regering zijn er twee belangrijke thema’s.
Allereerst wil de regering de betrokkenheid vergroten bij onder andere werknemers, scholen, lokale
autoriteiten en andere regeringsdepartementen. Tevens wil de regering de zorg vanuit de zorgcentra
verplaatsen naar eerstelijns zorg, om zo de zorg persoonlijker te maken. De GGZ in Engeland wil zich
meer richten op preventie van psychische problemen, verbeteren van het sociale en psychische
herstel, bevorderen van de sociale inclusie en het verbeteren van de kwaliteit van gezondheid en
sociaal leven (College of Occupational therapist, 2006).
Ergotherapeuten zijn in Engeland veelal werkzaam in de reguliere gezondheidszorg, maar de huidige
trend is dat ergotherapie meer wordt aangeboden in andere settings, zoals de eerstelijnszorg.
Ergotherapie beschikt ook over verschillende ergotherapeutische ondersteunde diensten in
Engeland. Hieronder vallen de ergotherapie assistenten, technici en algemene medewerkers. Er
worden via de beroepsvereniging verschillende trainingen gegeven om deze mensen te scholen
(College of Occupational therapist, 2011).
Per 100.000 inwoners, zijn er in de UK 33 ergotherapeuten werkzaam. Dit is een hoog aantal in
vergelijking met Nederland, daar ligt het aantal op 10 ergotherapeuten per 100.000 inwoners
(ENOTHE). Helemaal vergelijkbaar is dit niet omdat in Nederland er ook veel activiteitentherapeuten
zijn (creatieve therapie, dramatherapie, muziektherapie en dergelijke) die in het Verenigd Koninkrijk
onder de titel van ergotherapie werken.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
33
2.2.3 Ierland
De laatste twintig jaar is de GGZ in Ierland zeer veel veranderd. Voorheen werden mensen met
psychische klachten allemaal opgenomen in instellingen. Tegenwoordig verwijst de huisarts alleen
indien nodig cliënten door naar een specialist binnen een instelling. De GGZ is meer overgeheveld
naar individuele zorg en de grote GGZ-instellingen zijn ontmanteld. De organisatie “Health Service
Executive” zorgt voor “community based mental health care“ via een multidisciplinair team
bestaande uit een psychiater, psycholoog, verpleegkundige, maatschappelijk werker en een
ergotherapeut. Clienten met een complexere hulpvraag of problematiek worden behandeld in
tweedelijns instellingen (Citizens information, 2010).
Volgens de laatste cijfers (Health service executieve 2008, Mental Health commition 2008) werken
er op dit moment 175 ergotherapeuten binnen de GGZ in Ierland. In de periode van 2000 tot 2008 is
er een stijging van 131,5 % ergotherapeuten in de GGZ geweest. Het aantal ergotherapeuten gaat
dus omhoog in Ierland, maar dit zijn cijfers over de gehele GGZ en niet alleen van de eerstelijns GGZ.
“De rol van ergotherapeuten in Ierland binnen de GGZ staat niet sterk; als ergotherapeuten hun rol
willen vestigen binnen de GGZ moeten zij zich aanpassen door het ontwikkelen van specifieke
vaardigheden en interventies. “ (Lloyd 2009)
Op dit moment ontwikkelen ergotherapeuten in Ierland zich vooral op drie ontwikkelingsgebieden:
het bereiken van sociale inclusie, gezondheidsbevordering en werkondersteuning bieden. Deze
gebieden zijn volgens Lloyd (2009) de gebieden waar ook de overheid graag ontwikkeling in ziet en
waar ergotherapeuten zich in kunnen profileren. In Ierland timmeren ergotherapeuten hard aan de
weg om hun beroep uit te bouwen binnen de GGZ en dit lijkt de goede kant op te gaan.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
34
2.2.4 Scandinavië
De Scandinavische gezondheidszorg staat internationaal erg hoog aangeschreven en is gebaseerd op
de principes van gelijkheid. Dit houdt in dat de zorg voor iedereen toegankelijk is ongeacht sociale
klasse, inkomen, woonplaats of afkomst. De gemeentes of provinciale besturen zijn verantwoordelijk
voor het verstrekken van noodzakelijke zorg voor hun burgers en beheren de aanbieders van de
gezondheidszorg. De gemeentelijke besturen controleren de aanbieders van zorg en zijn
verantwoordelijk voor de borging van hun betrouwbaarheid en beschikbaarheid. Net als in andere
Europese landen worden de ziekenhuizen in Scandinavië steeds meer gespecialiseerde centra. Voor
kleinere aandoeningen worden patiënten naar de eerstelijnszorg verwezen (Magnusse, 2009). De
vergoeding van de zorg verloopt via een basisverzekering die betaald wordt vanuit de belastingen.
Dit geldt ook voor ergotherapie.
Zweden
In totaal kost de geestelijke gezondheidszorg Zweden $1.5 biljoen (€1.06 biljoen), waarvan 75% van
naar zorg binnen de instellingen gaat en 15% naar de eerstelijnszorg.
Vroeger waren er in Zweden veel gespecialiseerde psychiatrische instellingen, maar die zijn de laatste
twintig jaar verdwenen en hebben plaats gemaakt voor kleinere instellingen en huizen voor mensen
met psychische en/of somatische problemen. In 1962 waren er nog 4,6 psychiatrische bedden per
1000 inwoners; in 1997 waren dit er nog maar 0,75 per 1000 inwoners. Deze verlaging komt deels
door het verplaatsen van dementiepatiënten naar geriatrische instellingen, maar vooral door het
verminderen van de hospitalisatie van schizofrenie patiënten (Silfverhielm, 2000).
Het aantal mensen met psychische klachten in Zweden komt redelijk overeen met het Nederlandse
aantal. In 2004 had 24% van de vrouwen en 16% van de mannen psychische klachten (EC Europe,
2008). Momenteel zijn er 9800 ergotherapeuten lid van de Zweedse ergotherapievereniging (SAOT,
2011).
Noorwegen
De eigen bijdrage per behandeling of voor medicatie is in Noorwegen minimaal en komt zelden
boven de twintig euro uit, met een maximum van tweehonderd euro per jaar. Als gevolg hiervan
heeft Noorwegen een van de duurste zorgstelsels ter wereld. Tevens zijn er lange wachtlijsten en om
deze te omzeilen worden er steeds meer privéklinieken opgericht (Jaspers, 2008).
Het Noorse zorgstelsel is vergelijkbaar met het Zweedse stelsel, maar hier wordt het geld van de
belastingen verdeeld onder de ziekenhuizen en de eerstelijns instellingen (Jaspers, 2008). Het aantal
mensen met psychische problemen is vergelijkbaar met andere Europese landen, 15-20% van de
inwoners heeft te maken met psychische problemen (Norwegian Ministry, 2005). In Noorwegen
werken 3000 ergotherapeuten en 90% is werkzaam in ziekenhuizen, eerstelijns praktijken of sociale
instellingen. Er zijn vijf opleidingen ergotherapie en tevens zeven gebieden van specialisatie (Crowe,
2003). Meer dan de helft van de ergotherapeuten werkt in de eerstelijnszorg en 33% van de
ergotherapeuten werkt in ziekenhuizen (NETF, 2005).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
35
Denemarken
In Denemarken wordt de zorg grotendeels betaald uit de provinciale belasting. Als enige land in
Scandinavië kent Denemarken de huisarts als poortwachter. Patiënten moeten eerst langs de
huisarts, die dan vervolgens beslist of de patiënt doorgestuurd moet worden (Jaspers, 2008). In 1980
was het aantal zelfmoorden in Denemarken een van de hoogste in de wereld, met 35 mensen per
100.000 inwoners. In 2005 is dit gedaald naar 12 mensen per 100.000 inwoners. Volgens de WHO ligt
de oorzaak van zelfmoord vaak bij depressies. In 2005 lag het aantal depressieve volwassenen op
200.000 en 50.000 mensen hadden een zware depressie. (Llopis, 2006). In Denemarken werken rond
de 5000 ergotherapeuten en zijn er momenteel zeven opleidingen ergotherapie (Crowe, 2003). Er
zijn geen cijfers te vinden over de rol van ergotherapie met mensen met psychische problematiek.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
36
2.3 Referenties
Andrews, G., Issakids, C., Sanderson, K., Corry, J. & Lapsley, H. (2004). Utilizing survey data to inform public
policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry.
184: 526-533.
Borst-Eilers, E. (1999). Geestelijke gezondheidszorg. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggzbeleid.nl/pdfggz/25424nr22.pdf
Boyle, S. (2008). The UK health care system. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Resources/2008/Health%20Care%20System%20Profiles/U
K_Country_Profile_2008%20pdf.pdf
Brens, R., Esselaar, J. & Rijn van, A.M. (2010). Eerstelijns ergotherapie Prezens. Amsterdam: Hogeschool van
Amsterdam.
Citizens information (2010) mental health services. Geraadpleegd op 4 maart 2011,
http://www.citizensinformation.ie/en/health/mental_health/mental_health_services.html
Crowe, T. (2003). OT in the Nordic Countries. Geraadpleegd op 21 maart 2011, beschikbaar via:
http://occupational-therapy.advanceweb.com/Article/OT-in-the-Nordic-Countries.aspx
EC, Europe (2008). Mental Health Briefing Sheets: facts and activities in member states. Geraadpleegd op 22
maart 2011, beschikbaar via: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/Sweden.pdf
ENOTHE (z.d.). Education: facts and figures relating to occupational therapy in Europe. Geraadpleegd op 18
maart 2011, http://www.enothe.eu/index.php?page=about/facts_and_figures
European Observatory on Health Care Systems (2000) Health care systems in transition Germany.
Geraadpleegd op 23 maart 2011, http://www.hpm.org/Downloads/GermanyHiT2000.pdf
GGZ Nederland (2010). De belangrijkste ziektebeelden. Geraadpleegd op 25 februari 2011,
http://www.ggznederland.nl/de-ggz-sector/factsheet-ziektbeelden-oktober-2010.pdf
Graaf de, R. ten Have, M. & Dorsselaer van, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Have, ten, J.J.I.M. (2007) praktijk ondersteuning GGZ eerstelijn. Geraadpleegd op 22 februari 2011,
www.lvg.org
Health Service Executive (2008) Health service employment. Geraadpleegd op 4 maart 2011,
http://www.hse.ie/eng/HSE_Facts/HSE_Staff_figures_and_information.html
Hofhuis, H., de Boer, M., Plas, M., van de Ende, E. (2003). Enkelvoudige extramurale
ergotherapie, stand van zaken in 2002. Utrecht: NIVEL.
Hoof, F.(2009) nieuwe financierings kaders voor de GGZ. Geraadpleegd op 22 februari 2011, www.trimbos.nl
HM Government (2008?). No health without mental health. Geraadpleegd op 28 februari 2011,
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_124058.pdf
Jaspers, S. (2008). Enkele reis Scandinavië. Arts & auto,geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://www.stijnjaspers.nl/documenten/Arts%20%26%20Auto%20reportage%20Medici%20aan%20de%20slag
%20in%20Scandinavie%20(april%202008).pdf
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
37
Landelijke stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Llopis, J., & Anderson, E. (2006). Mental health promotion and mental disorder prevention across European
Member States: a collection of country stories. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/Denmark.pdf
Lloyd, C. & Williams Lee, P. (2009)The future of occupational therapy in mental health in Ireland. British Journal
of Occupational Therapy, 72(12), 539-542.
London Health Observatory (z.d.). Mental health prevalence. Geraadpleegd op 28 februari 2011,
http://www.lho.org.uk/LHO_Topics/Health_Topics/Diseases/MentalHealthPrevalence.aspx
Magnussen, J. (2009). The Scandinavian Healthcare system. Medical Solutions, geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://www.medical.siemens.com/siemens/en_INT/rg_marcom_FBAs/files/brochures/magazin_medsol_2009_
05/Medical_Solutions_May_2009_Essay.pdf
Meier, S.A., Smit, F., Schoenmaker, C.G. & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand: evidence based preventie van
psychische stoornissen. Bilthoven: Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu.
NETF (2005). The Norwegian Association of Occupational Therapists. Geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://old.netf.no/english/NETF.htm
Norwegian Ministry of Health and Care Services (2005). Mental health services in Norway. Geraadpleegd op 22
maart 2011, http://www.regjeringen.no/upload/kilde/hod/red/2005/0011/ddd/pdfv/233840mentalhealthweb.pdf
Priebe, S., Badesconyi, A., Fioritti, A., Hansson, L., Kilian, R.,Torres-Gonzales, F., Turner, T. & Wiersma, D.
(2005):Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European
countries. Biomedical Journal, Volume 330
Ras, M., Woittiez, I., Kempen van, H. & Sadiraj, K. (2010). Steeds meer verstandelijk gehandicapten: een
ontwikkeling in vraag en gebruik van zorg voor verstandelijk gehandicapten. Den Haag: Sociaal en cultureel
planbureau.
Salize, H.J., Rössler, W. & Becker, T (2007) Mental health care in Germany: currant state and trends. European
Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience volume257,number 2, 92-103(12)
SAOT (2011). The Swedish Association of Occupational therapists. Geraapleegd op 21 maart 2011,
http://www.fsa.akademikerhuset.se/Om-forbundet/Other-languages/English/
Schlette, S., Lisac, M. & Blum, K. (2009) Integrated primary health care in Germany: the road ahead.
International Journal of Integrated Care, 9
Schoenmaker, C. (2010). Hoeveel mensen hebben psychische klachten? Geraadpleegd op 24 februari 2011,
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/psychischfunctioneren/psychisch-fuctioneren-volwassenen/hoeveel-mensen-hebben-psychische-klachten/
Silfverhielm, H., & Kamis-Gould, E. (2000). The swedish mental health system. Past, present and future.
International Journal of Law and Psychiatry, 23 (3-4), 293-307.
Slobbe, L.C.J., Kommer, G.J., Smit, J.M., Groen, J., Meerding, W.J. & Polder, J.J. (2003). Kosten van Ziekten in
Nederland 2003: zorg voor euro’s. Bilthoven: RIVM.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
38
The College of Occupational Therapists (2006). Recovery Ordinary lives. Geraadpleegd op 25 februari
2011,http://www.cot.co.uk/MainWebSite/Resources/Document/RecoveringOrdLivesMarch2009.pdf
The college of Occupational Therapist (2011). Occupational therapy. Geraadpleegd op 18 maart 2011,
http://www.cot.co.uk/Homepage/About_Occupational_Therapy/
Veerman, T.J., Schoenmaker, C.G, Cuelenaere, B. & Bijl, R.V. (2001). Psychische arbeidsongeschiktheid: een
overzicht van actuele feiten en cijfers. Utrecht: Trimbos instituut.
Verheij, R.A., Schellevis, F.C., Hingstman, L., & Bakker de, D.H. (2006). Hoe groot is het gebruik en waaruit
bestaat het? Geraadpleegd op 1 april 2011,
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/eerstelijnszorg/huisartsenzorg/hoe-groot-is-het-gebruik-en-waaruitbestaat-het/
Verheij, R.A., Van Dijk, C.E., Stirbu-Wagner, I., Dorsman, S.A., Visscher, S., Abrahamse, H., Davids, R.,
Braspenning, J., Van Althuis, T., & Korevaar, J.C. (2009). Landelijk informatienetwerk huisartsenzorg. Feiten en
cijfers over de huisartsenzorg in Nederland. Geraadpleegd op 1 april 2011, http://www.linh.nl/
Waal de, M.W.M., Arnold, I.A., Eekhof, J.A.H. & Hemert van, A.M. (2004). Somatoform disorders in general
practice. British Journal Psychiatry
Westert, G.P. & Verkleij, H. (2006) Zorgbalans. Bilthoven: Bohn Stafleu Van Loghum.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
39
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
40
Deel III
Interventies
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
41
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
42
Interventies
Na een eerste algemene zoektocht in de literatuur, zoals in de aanpak beschreven staat, heeft de
projectgroep vier interventies geselecteerd:
• life skills training,
• stress management,
• tree theme method,
• supported employment and education.
De projectgroep heeft voor deze interventies gekozen omdat deze interventies in de
(wetenschappelijke) literatuur het meest uitvoerig besproken worden. Tevens zijn deze interventies
toepasbaar binnen de eerstelijns ergotherapie voor mensen die handelingsproblemen ervaren als
gevolg van psychische problematiek. Tot slot verschillen de interventies onderling van elkaar. Zo gaat
de ene interventie over een vorm van preventie (stress management) en is de andere interventie
meer gericht op bewustwording van het lichaam door middel van een projectieve techniek (Tree
Theme Method). De beslissing om deze vier interventies verder uit te werken is tot stand gekomen
na overleg met de senioradviseur en de opdrachtgever.
Iedere interventie is op een gelijke manier beschreven: zoekstrategie, aanleiding, beschrijving van de
interventie en een conclusie.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
43
3.1 Life skills training
Zoekstrategie
De projectgroep heeft in de databases Pubmed en Cinahl gezocht naar literatuur om aan de
theoretische onderbouwing vorm te kunnen geven. Er wordt gebruik gemaakt van REFworks om de
artikelen om te slaan. In de databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die aan
elkaar gekoppeld zijn om specifieker te zoeken.
Life skills training
Social skills training
Skills training
Life program
AND
Occupational therapy
Rehabilitation
AND
Primary care
Community care
Community mental health care
Community mental health service
AND
Schizophrenia
Mental disorders
Tevens worden de in- en exclusiecriteria gebruikt om de resultaten nog verder af te bakenen.
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Literatuur over een andere interventie of niet
gericht op het verminderen of voorkomen van
stress.
Literatuur over in een interventie gericht op het
verminderen of voorkomen van stress
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens verwerkt in de theoretische onderbouwing.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
44
Aanleiding
Skills training heeft zich in de afgelopen jaren ontwikkeld door verschillende vormen van aanpak. In
de jaren zestig werd skills training uitgevoerd, gebaseerd op het operant conditioneren. Mensen met
schizofrenie werden geactiveerd door middel van positieve bekrachtiging om hun sociale gedrag te
verbeteren. In de jaren zeventig veranderde deze aanpak en waren de interventies gebaseerd op de
gedragstherapeutische technieken zoals modelleren, coachen en rollenspelen. De laatste
verandering in de vaardigheidstraining was de ontwikkeling van de zogenaamde Liberman-modules,
gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. De modules richten de aandacht op het geheugen,
verbaal leren, concentratie, shaping, herhaling, videofeedback en stapsgewijze gedragsverandering
(Roder, 2001). Veel van de huidige vormen van life skills training (LST) zijn gebaseerd op de principes
van Liberman (Mairs, 2004).LST richt zich op het verbeteren of behoud van het handelen, waardoor
deze interventie aansluit bij de uitgangspunten van ergotherapie.
Methode
Naar aanleiding van de zoektocht in de literatuur zijn er verschillende manieren van LST gevonden.
LST wordt met name uitgevoerd bij mensen met schizofrenie, maar er wordt momenteel ook
onderzoek gedaan naar het effect van training bij daklozen. De projectgroep heeft ervoor gekozen
om de onderstaande indeling aan te houden:
- Uitleg van de Liberman-modules
- Skills training bij mensen met schizofrenie
- Skills training bij daklozen
- Review over skills training
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
45
Liberman-modules
De Liberman-modules zijn gestructureerde interventies van vaardigheidstraining opgebouwd uit
verschillende domeinen. Iedere domein bestaat uit een vaardigheid die weer is opgebouwd uit
cognitieve- en gedragscomponenten. De vaardigheden worden in zeven stappen aangeleerd aan
groepen van drie tot acht mensen. In Nederland zijn de volgende modules beschikbaar:
omgaan met verslaving,
omgaan met werk,
omgaan met vrije tijd,
omgaan met antipsychotische medicatie,
omgaan met psychische symptomen.
De Liberman-modules worden in de Nederlandse GGZ veel toegepast. Toch is er volgens de richtlijn
Schizofrenie weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit ervan. De werkgroep constateert
dan ook dat goede studies noodzakelijk zijn om de effectiviteit van de Liberman-modules in het
dagelijks leven te kunnen vaststellen. Tot slot geeft de richtlijn aan dat ook andere vormen van
vaardigheidstraining nog weinig onderzocht zijn (Van Ewijk, 2010). Het wil dus niet zeggen dat die
effectiviteit er niet is, maar wel dat die effectiviteit (nog) niet is vastgesteld.
Gezien het feit dat de Liberman-modules ook in Nederland door ergotherapeuten gebruikt worden
heeft de projectgroep deze methode, ondanks dat de effectiviteit ervan nog niet is vastgesteld, toch
opgenomen in de zoektocht. Sociale vaardigheidstraining voor mensen met schizofrenie is in vele
onderzoeken wel geëvalueerd en is ook effectief gebleken (Lehman, geciteerd in Liberman, 2007). De
modules zijn gebaseerd op die sociale vaardigheidstraining en gaan volgens de volgende principes te
werk:
• specifieke en controleerbare doelen zijn opgesteld voor de evaluatie van de uitkomsten van
een individu in het persoonlijk leven,
• doelen zijn in overleg met de therapeut en de patiënt opgesteld en gekarakteriseerd door
functionele belangrijkheid, aard van de communicatie, personen naar wie gecommuniceerd
moet worden en de plaats en datum waarneer het contact gemaakt moet worden,
• motivatie wordt versterkt door het opstellen van stapsgewijze doelen om zo de lange termijn
doelen van het leven te bereiken,
• de focus van de training ligt op het ontwikkelen van sociale perceptie, selecteren van
alternatieve reacties en beantwoorden met behulp van adequate verbale en non-verbale
vaardigheden gekoppeld aan de sociale normen en gedragsregels,
• modellering van gewenst gedrag is bedoeld om vaardigheden te kunnen identificeren,
• in rollenspel oefenen van gewenst gedrag door het gebruik van simulaties en scenario’s van
inter-persoonlijke interacties,
• therapeut geeft positieve feedback afhankelijk van het sociaal gedrag van de leerling,
• herhaald oefenen met modelleren en feedback geven totdat de vaardigheden ook
daadwerkelijk toegepast worden in het dagelijks leven,
• opdrachten worden gegeven om de vaardigheden van de persoon in geplande situaties te
verbeteren en zo zijn of haar doel te bereiken (Liberman, 2007).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
46
Skills training bij mensen met schizofrenie
Kopelawicz (2003) heeft onderzoek gedaan naar LST gebaseerd op de Liberman-modules en de
invloed van familieparticipatie. Er is onderzoek gedaan naar het effect van een LST-programma bij
Latino’s met schizofrenie in de eerstelijnszorg, gericht op het verbeteren van ziektemanagement.
Totaal deden 92 mensen met schizofrenie en aanverwante stoornissen uit Los Angeles mee aan het
onderzoek. De interventiegroep bestond uit 45 mensen; de controlegroep bestond uit 47 mensen. De
interventiegroep werd verdeeld in groepen van zes personen voor de training. Deze training bestond
uit sessies van 90 minuten, vier keer per week gedurende drie maanden. Er werd gebruik gemaakt
van twee soorten modules, gebaseerd op de principes van Liberman: Medicatiemanagement en
Symptoommanagement.
De medicatiemanagement module was gericht op vier gebieden van vaardigheden:
1. Verkrijgen van informatie van antipsychotische medicatie
2. Herkennen van de bijwerkingen
3. Monitoren van de bijwerkingen
4. Onderhandelen van medicatieproblemen bij artsen en andere behandelaars.
De module van symptoommanagement was gericht op:
1. Herkennen van de signalen van terugkeer
2. Ingrijpen ter preventie van een terugval als deze signalen zich voordoen
3. Hoe om te gaan met aanwezige psychotische symptomen
4. Omgaan met alcohol of drugs gebruik.
De trainers waren verpleegkundigen, psychologen en sociaal werkers. Zij maakten gebruik van zeven
activiteiten om de vaardigheden van de deelnemers te verbeteren:
1. Uitleg van de vaardigheid die geleerd wordt
2. Demonstratie van de vaardigheid door middel van een video
3. Rollenspel met de deelnemer
4. Leren hoe de deelnemer de mogelijkheden en vaardigheden kan toepassen in een reële
situatie
5. Problemen oplossen door gebruik te maken van de probleemoplossende methode (D’Zurilla,
1986).
6. Uitvoeren van in vivo sessies
7. Huiswerk voorbereiden voor cliënten om zo hun vaardigheden in de eigen omgeving te
oefenen.
Naast de deelnemers werden ook familieleden betrokken bij het onderzoek. Familieleden deden
wekelijks mee met een sessie, met als doel hen op te leiden tot coach voor hun zieke familielid. De
familieleden werden geïnstrueerd om wekelijks te discussiëren over de vaardigheden, de geleerde
activiteiten en de obstakels die de cliënt ervaart heeft. Een maand na de vaardigheidstraining en vier
maanden daarna werd er een huisbezoek gepland, met als doel om de progressie en het probleem
oplossend vermogen van de cliënt in kaart te brengen in de thuissituatie.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
47
De controlegroep werd behandeld volgens de normale behandeling. Dit hield eens per maand een
consult van twintig minuten met de psychiater in. Mocht er een dringende aanleiding zijn voor
andere therapie, dan werden de cliënten hiervoor wel behandeld.
De skills training en de betrokkenheid van familie lijken positieve uitkomsten te hebben op het
gebied van psychopathologie, terugval, ziekenhuisopname en sociaal functioneren. Skills training
verbeterde niet de kwaliteit van leven of de houding van de patiënt ten aanzien van medicatie. Er zijn
geen effecten gevonden op de emotionele gesteldheid, toekomstbeeld en ervaring van druk van
familieleden. Oorzaak hiervan kan zijn het zeer lage niveau voorafgaand aan de studie of dat de
familieleden alleen betrokken werden als coach en niet ook bij een specifieke vaardigheidstraining.
De resultaten van deze studie geven de suggestie dat verwerving en het gebruik van
ziektemanagement door vaardigheidstraining de behandelingsuitkomsten verbetert zonder impact te
hebben op de emotionele omgeving van het familiesysteem. Het is niet duidelijk wat de meeste
invloed heeft, de familieparticipatie of de skills training (Kopelowicz, 2003). Concluderend is deze
interventie zeer tijdsintentief en is de effectiviteit van de behandeling niet aangetoond. Dit
onderzoek is echter toch opgenomen in deze theoretische onderbouwing omdat het een manier van
life skills training is bij mensen met psychische problematiek die uitgevoerd kan worden door een
ergotherapeut.
Life skills training uitgevoerd door ergotherapeuten is onderzocht in een pilot study door Mairs
(2004). Dit verschilt van de bovenstaande training , omdat deze trainingen niet gebaseerd zijn op de
Libermanmodules en uitgaan van het trainen van praktische vaardigheden. In dit onderzoek is
onderzocht wat het effect was van LST bij mensen met de diagnose schizofrenie op de negatieve
symptomen en het sociaal functioneren. Om een indruk te krijgen van het effect van LST is er een
pre-interventie en een post- interventie uitgevoerd. Deze evaluatie verliep via de Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) en de Social Functioning Scale (SFS), afgenomen door een
onafhankelijke psychologisch assistent. In totaal deden 17 mensen mee aan het onderzoek. De
interventie werd uitgevoerd door acht ergotherapeuten die minimaal vijf jaar ervaring hadden met
het behandelen van mensen met schizofrenie. De interventie was individueel gericht, met een
maximum van twaalf sessies in een periode van vier maanden. De interventies werden aangeboden
in een setting waar de deelnemer zich prettig voelde of de vaardigheid het meest gebruikte. De
eerste drie sessies waren gericht op de kennismaking en het inventariseren van belangrijke
vaardigheden. De daadwerkelijke trainingen (sessie 4-12) bestonden uit vaardigheidstraining
gebaseerd op de gedragstherapie. De interventies bestonden uit: psycho-educatie, planning van
activiteiten, modelling, verbeteren en veranderen van de uitvoering van activiteiten. De deelnemers
gaven aan dat ze zich wilden richten op de zelfverzorging, vrije tijdsbesteding, management van het
huishouden, arbeidsmogelijkheden en communicatie vaardigheden. Dit kleine onderzoek geeft de
suggestie dat LST de negatieve symptomen van mensen met schizofrenie kunnen verminderen. De
LST verbeterde de sociale vaardigheden van de deelnemers niet. Er wordt verder onderzoek
aangeraden om de effecten van LST bij mensen met schizofrenie beter in kaart te kunnen brengen
(Mairs, 2004). Concluderend kan de projectgroep aangeven dat de resultaten van dit onderzoek
aanleiding geven tot het ontwikkelen van een mogelijke eerstelijns ergotherapie interventie voor
mensen met psychische problematiek. Praktische vaardigheden kunnen het beste geoefend worden
in de thuissituatie, dus deze interventie is bij uitstek geschikt voor de eerstelijnszorg waarbij het
mogelijk is om behandelingen thuis uit te voeren.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
48
Een onderzoek dat de effecten van LST verder in kaart heeft gebracht is uitgevoerd door Patterson
(2006). In dit onderzoek is een 24-weekse psychosociale interventie, de Functional Adaptation Skills
Training (FAST) onderzocht bij mensen van 40 jaar of ouder met de diagnose schizofrenie of schizoïde
stoornissen. Deze interventie werd aangeboden door therapeuten met een masteropleiding, maar er
is niet in het onderzoek beschreven wat voor soort therapeuten dit zijn.De projectgroep is van
mening dat deze interventie aansluit bij de gedachtegang van een ergotherapeut, omdat de
interventie zich richt op cliënten met handelingsproblemen voortkomend uit psychische
problematiek. Er is onderzoek gedaan naar het effect van de FAST-interventie op het functioneren en
de sociale vaardigheden van thuiswonende mensen met schizofrenie of aanverwante stoornissen in
vergelijking met een controlegroep. Aan het onderzoek deden 240 mensen mee, allen afkomstig uit
zogenaamde B&C huizen in San Diego. Dit zijn instellingen die een onderkomen bieden aan dakloze
mensen met psychische problemen. Na de randomisatie bestond de interventiegroep uit 124
mensen en de controlegroep bestond uit 116 mensen. De FAST interventie is een gedragsmatig
protocol gebaseerd op de sociaal cognitieve theorie van Bandura en op het vaardigheidsprogramma
van Liberman. De interventie was gericht op zes gebieden van het dagelijks functioneren:
medicatiemanagement, sociale vaardigheidstraining, communicatievaardigheden, organisatie en
planning, vervoer en financiën. De interventie duurde 24 weken, eenmaal per week in een
groepssessie van 120 minuten. De sessies bestonden uit de volgende componenten: vaststellen van
de agenda, huiswerk bespreken, bekrachtigen van belangrijke principes van huiswerk, discussie over
huiswerk in relatie tot samenleving (generalisatie), presenteren van nieuw materiaal door het
gebruik van psycho-educatieve technieken, praktijksessies door middel van rollenspel, modelleren en
bekrachtiging, samenvatting van het lesmateriaal en huiswerk bespreken voor de volgende sessie.
De interventie van de controlegroep bestond uit behandeling volgens ondersteunende strategieën,
gedurende 120 minuten (verdeeld over de 24 weken). In het eerste uur discussieerden de
deelnemers over de punten die ze belangrijk vonden. In de tweede sessie werd gediscussieerd over
een thema. De therapeut ging niet in op mogelijke oplossingen van problemen (alleen in
crisisgevallen). De uitkomsten werden bepaald aan de hand van de USCD Performance based Skills
Assessment (UPSA), Social Skills Performance Assessment (SSPA), Medication Management Abilities
Assessment (MMAA), Positive and Negative Syndromes Scale (PANSS), Hamilton Rating Scale for
Depression (HAM-D) en de Quality of Well-Being Scale (QWB). Na de 24 weken bleek dat 25% van de
deelnemers in de interventie groep hun mogelijkheden tot dagelijkse activiteiten als financiën,
vervoer en shoppen en hun communicatie met anderen verbeterden. De interventie verbeterde niet
het managen van medicatie, maar de resultaten wijzen wel positief in die richting. Verder onderzoek
is noodzakelijk om eventueel vermindering van medicatie in kaart te brengen. Concluderend blijkt
dat de FAST interventie de functionele vaardigheden van oudere patiënten met chronisch
psychotische stoornissen in vergelijking met een controlegroep verbeterden. Deze uitkomsten vragen
om vervolgonderzoek voor ouderen om de interventie beter te kunnen specificeren en de effecten
op een langere termijn in kaart te kunnen brengen (Patterson, 2006).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
49
Helfrich (2006) heeft onderzoek gedaan naar LST bij drie verschillende interventiegroepen. Doel van
het onderzoek was om een interventie te ontwikkelen voor daklozen om hun huisvestiging te
verbeteren en de kennis van vaardigheden te verbeteren. Er deden 73 mensen mee aan het
onderzoek, allen afkomstig uit daklozenopvangcentra in US. De deelnemers werden verdeeld in drie
groepen van daklozen mensen:
- Jongeren zonder familie (interventie gericht op arbeidsmogelijkheden)
- Vrouwelijke slachtoffers van huiselijk geweld (interventie gericht op het managen van
financiën.
- Mensen met psychische problemen (interventie gericht op veiligheid en het bereiden van
voedsel).
De LST was gebaseerd op het Model of Human Occupation en bestond uit acht contactmomenten
van 60 minuten, verdeeld over vier weken: vier groepssessies en vier individuele sessies. De sessies
werden geleid door een ergotherapeut en vonden plaats in de opvanghuizen. Voorafgaande aan de
interventie en na de vierweekse interventie werden de deelnemers getest. De individuele sessies
waren gericht op het vinden van onderwerpen voor de groepssessies en het op het gemak stellen
van de deelnemer. Er was geen sprake van een hiërarchie tussen therapeut en deelnemer. De
stoelen werden in een kring geplaatst tijdens de groepssessie, om zo de sfeer te optimaliseren en
sociaal leren tot stand te brengen. Na iedere groepssessie vulden de deelnemers een evaluatie in om
individuele onderwerpen te selecteren. Deze werden besproken in de individuele bijeenkomsten. De
interventies tussen de verschillende groepen waren als volgt:
- Jongeren: introductie werkvaardigheden, uitleg over hoe werk te moeten zoeken,
vaardigheden die nodig zijn om te werken en onderhoud en promotie van werk.
- Vrouwen: introductie financieel management, geld management, sparen en betaalrekening
en budgetteren.
- Mensen met psychische problemen: introductie voedsel management, basisprincipes van
voeding, veilig voedsel, keuken vaardigheden en bereiden van een maaltijd.
De interventie was gericht op het verbeteren van de individuele mogelijkheden van de deelnemers,
het bespreken van de obstakels, het bekrachtigen van succesvolle ervaringen en het aanbrengen van
verbeteringen of veranderingen in dagelijkse vaardigheden. De interventie was gebaseerd op de
empowerment benadering en moedigde de deelnemer aan zelf actief betrokken te zijn in het
ontwikkelen en verbeteren van zijn of haar eigen mogelijkheden. Er zijn veel deelnemers uitgevallen
bij dit onderzoek (41) en er is niet beschreven wat de oorzaak van deze uitval is (het artikel waar dit
in beschreven staat is voor de projectgroep onvindbaar).
Van de overige deelnemers was er bij 62% een verbetering waar te nemen in de score op de AnsellCasey Life Skills Assessment (ACLSA), bij 16% was er geen verandering en bij 22% werd een
verslechtering van de scores waargenomen. Onderzoekers zelf stellen dat een verslechtering van de
scores niet hoeft te komen door het verslechteren van de vaardigheden, omdat een oorzaak ook kan
liggen in het beter op de hoogte zijn van de vaardigheden en dat daardoor de eigen vaardigheden
beter beoordeeld kunnen worden door de deelnemer. Uit dit onderzoek blijkt dat de strategieën die
gebruikt zijn, zoals hierboven beschreven, effectief lijken te zijn. Meer onderzoek is nodig om de
meest effectieve methode voor de verbetering van LST bij daklozen te verbeteren en de lange
termijn beter in kaart te kunnen brengen. Het voorlopig resultaat van het onderzoek is in ieder geval
dat ergotherapeuten geschikt lijken om in samenwerking met opvanghuizen interventies aan te
bieden (Helfrich, 2006).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
50
In een vervolgonderzoek heeft Helfrich (2007) weer de effecten van LST bij daklozen met psychische
problemen onderzocht. Er is geen indeling gemaakt in de verschillende psychische problemen. Doel
van dit onderzoek was om de LST, gebaseerd op de empowerment-benadering en de sociaal leren
theorie te onderzoeken bij volwassen met psychische problemen met een verhoogd risico om
dakloos te worden. De LST werden zowel in groepen als individueel uitgevoerd en bevonden zich op
het terrein van zelfverzorging, huishouden, maaltijdbereiding, financiën en veiligheid. Deelnemers
(totaal 51) werden vooraf, na de module van zes weken, na drie maanden en na zes maanden getest.
Deelnemers moesten minimaal deelnemen aan één van de vier modules van LST. Een module
bestond uit zes groepssessies en zes individuele sessies, geleid door een ergotherapeut. De
groepssessies, gedurende 60 minuten, waren opgebaseerd op het situatiegericht leren door middel
van het gebruik van psycho-educatief materiaal en toegepaste activiteiten. Elke module startte met
een lijst van onderwerpen, discussie over hoe symptomen van psychische problemen zich uitten en
hoe dit invloed heeft op de vaardigheden. Aan het einde van iedere groepssessie vulden deelnemers
een evaluatie in om de interventie van feedback te voorzien. De individuele sessies werden
vormgegeven door de deelnemer zelf, aan de hand van vooraf opgestelde doelen. De plaats van de
individuele sessie wisselde, afhankelijk van de wensen van de deelnemer. De resultaten van dit
onderzoek laten een verbetering zien over alle metingen. Met name de modules over de
zelfverzorging en het huishouden en de modules over veiligheid zorgden voor een verbetering van de
scores op de Practical Skills Test (PST). Vrouwen lijken beter te scoren op de module van
maaltijdbereiding. Er was geen verband tussen de verschillende medische diagnoses en de score op
de PST. De uitkomsten van dit onderzoek wijzen uit dat de deelnemers de vaardigheden die ze
geleerd hebben na zes maanden nog steeds beheersen en toepassen (Helfrich, 2007).
Review over skills training
Tot slot is er nog een review uitgevoerd naar de effecten van LST bij mensen met chronische
psychische ziekten (Tungpunkom, 2008). In deze review is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van
LST in vergelijking met de standaard behandeling of vergelijkbare therapieën voor mensen met
chronisch psychische problemen. In het review zijn onderzoeken waarbij sociale vaardigheidstraining
specifiek onderzocht werd niet meegenomen. Er zijn maar vier onderzoeken geselecteerd, die
voldeden aan de inclusiecriteria. De onderzoekers zelf zeggen hierover dat zij veel onderzoeken
gevonden hebben over sociale vaardigheidstraining en het effect op medicatiemanagement. Deze
review over LST wilde zich richten op de kwaliteit van leven. Concluderend kan gesteld worden dat
er geen bewijs is gevonden voor de effectiviteit van LST in vergelijking met de standaard
behandeling. Er is maar één studie die de kwaliteit van leven heeft onderzocht na LST, maar hierin is
geen bewijs voor verbetering op de kwaliteit van leven voor gevonden. Meer onderzoek is nodig in
verschillende settings om de effectiviteit van LST voor mensen met chronisch psychische ziekten vast
te kunnen stellen (Tungpunkom, 2008).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
51
Conclusie
De bestaande vormen van LST zijn veelal gebaseerd op de principes van Liberman. Deze principes
gaan uit van de kracht en motivatie van de persoon zelf en de training is gebaseerd op een cognitieve
benadering (Liberman, 2007). Liberman heeft ook modules op het gebied van vaardigheidstraining
ontwikkeld, die ook binnen de Nederlandse GGZ veel worden toegepast. De multidisciplinaire
richtlijn Schizofrenie geeft aan dat er nog weinig bewijs is voor de effectiviteit van deze modules (van
Ewijk, 2010). Ook de projectgroep heeft weinig betrouwbaar bewijs gevonden voor het positieve
effect van LST. Wel is er een overlap te zien in de manier hoe LST worden uitgevoerd. Een aantal
elementen van de training bij de verschillende doelgroepen komt steeds naar voren:
• LST wordt zowel in groepen als individueel gegeven.
• LST is gericht op vrije tijdsbesteding, huishoudelijke taken, maaltijdbereiding,
zelfverzorgingstaken en communicatieve vaardigheden en gebaseerd op de principes van
Liberman (Patterson 2006, Helfrich 2006, Helfrich 2007 & Mairs 2004),
• LST wordt vormgegeven aan de hand van psycho-educatie, modelling en het verbeteren en
veranderen van activiteiten.
• LST wordt vaker in de eerstelijns zorg uitgevoerd dan in de instelling (Helfrich 2006, Helfrich
2007 & Kopelowicz 2003)
• LST kan uitgevoerd worden door ergotherapeuten (Mairs 2004, Helfrich 2006 & Helfrich
2007)
De hoeveelheid sessies die onderzocht werden verschilden enorm. Het kleinste aantal was 8 sessies
(Helfrich, 2006), het grootste aantal was 48 sessies (Kopelawicz, 2003). Minimale lengte per sessie
was zestig minuten. Gezien het feit dat er geen duidelijk bewijs voor de LST gevonden is, kan de
projectgroep ook geen conclusie trekken over het minimum aantal sessies dat nodig is om effectief
te zijn. Gezien het feit dat de onderzoeken bij zeer diverse populaties en op verschillende manieren
zijn uitgevoerd is het niet goed mogelijk om over de uitkomsten een eenduidige conclusie over te
geven. Zo blijkt uit een onderzoek naar het effect van LST (gebaseerd op Liberman-modules) en
familieparticipatie bij Latino’s met schizofrenie dat er verbetering optreedt wat betreft de
psychopathologie, terugval, ziekenhuisopname en het sociaal functioneren. Het is niet duidelijk of
deze resultaten tot stand zijn gekomen door de LST of door de familieparticipatie (Kopelowicz, 2003).
Hierdoor is het niet mogelijk om conclusies te trekken over het effect van de LST. Uit een pilotstudy
naar het effect van LST, uitgevoerd door ergotherapeuten, komt naar voren dat de training de
negatieve symptomen bij mensen met schizofrenie lijken te kunnen verminderen. Gezien het feit dat
dit onderzoek een pilotstudy is, is het onderzoek niet betrouwbaar genoeg om hieruit conclusies te
trekken (Mairs, 2004). De effecten van LST bij daklozen lijken positief. In een onderzoek met de FASTinterventie blijkt dat dakloze ouderen met schizofrenie hun vaardigheden van dagelijkse activiteiten
op het gebied van financiën, vervoeren, shoppen en communicatie verbeteren (Patterson, 2006). Uit
een onderzoek naar de effecten van LST bij daklozen met psychische problemen blijkt dat met name
de vaardigheden op het gebied van zelfverzorging en huishouden verbeteren (Helfrich, 2007).
De projectgroep concludeert dat LST veel wordt toegepast bij verschillende diagnosegroepen,
waarbij LST bij mensen met schizofrenie het meeste gedaan wordt. De LST is nog volop in
ontwikkeling en er bestaat in de literatuur niet één eenduidige manier. Tevens zijn er nog geen
betrouwbare onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van LST. De onderzoeken die uitgevoerd zijn
naar het effect van LST lijken wel positieve resultaten te geven op het verbeteren van dagelijkse
vaardigheden. Dit lijkt een interventie die uitgevoerd kan worden door ergotherapeuten in de
eerstelijnszorg bij mensen met psychische problemen, maar hierbij is het noodzakelijk om de
nieuwste ontwikkelen in de gaten te houden om de effectiviteit en manier van behandelen vast te
kunnen stellen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
52
Referenties
Helfrich, C. A., Aviles, A. M., Badiani, C., Walens, D., & Sabol, P. (2006). Life skill interventions with homeless
youth, domestic violence victims and adults with mental illness. Occupational Therapy in Health Care, 20(3-4),
189-207.
Helfrich, C.A., & Fogg, L.F. (2007). Outcomes of a life skills intervention for homeless adults with mental illness.
The Journal of Primary Prevention, 28 (3-4), 313-326.
Kopelowicz, A., Zarate, R., Gonzalez Smith, V., Mintz, J., & Liberman, R.P. (2003). Disease management in
Latinos with schizophrenia: a family-assisted, skills training approach. Schizophrenia Bulletin, 29 (2), 211-227.
Liberman, R.P. (2007). Dissemination and adoption of social skills training: Social validation of an evidencebased treatment for the mentally disabled. Journal of Mental Health, 16 (5), 595-623.
Mairs, H., & Bradshaw, T. (2004). Life skills training in schizophrenia. British Journal of Occupational Therapy, 67
(5), 217-224.
Patterson, T.L., Mausbach, B.T., McKibbin, C., Goldman, S., Burcardo, J., & Jeste, D.V. (2006). Functional
adaptation skills training (FAST): A randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older
patients with chronic psychotic disorders. Schizophrenia Research, 86 (1-3), 291-299.
Roder, V., Zorn, P., Muller, D., & Brenner, H. D. (2001). Rehab rounds. improving recreational, residential, and
vocational outcomes for patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 52(11), 1439-1441.
Tungpunkom, P., & Nicol, M. (2008). Life skills programmes for chronic mental illnesses. Cochrane Database of
Systematic Reviews (Online), (2) (2), CD000381.
Van Ewijk, W., Bruggeman, R., van der Gaag, M., Lansen, M., van Meijel, B.K.G., Selten, J.P., Slooff, C.J.A.J. &
van Weeghel, J. (2010). Update richtlijn Schizofrenie. Geraadpleegd op 15 Maart 2011,
http://www.cbo.nl/Downloads/1064/concept_rl_schizo_10.pdf
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
53
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
54
3.2 Stress management
Zoekstrategie
De projectgroep heeft in de databases Pubmed, Cinahl en Picarta gezocht naar literatuur om zo de
theoretische onderbouwing vorm te geven. Er wordt gebruik gemaakt van REFworks om de artikelen
op te slaan. In de databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die aan elkaar
gekoppeld zijn om specifieker te zoeken.
Stressmanagement
Stress
Depression
Burnout
AND
Mental Health
Mental disorder
AND
Occupational therapy
Cognitive behavioral approach
AND
Work-related
Workplace
Tevens worden de in- en exclusiecriteria gebruikt om de resultaten nog verder af te bakenen.
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Literatuur over een andere interventie of niet
gericht op het verminderen of voorkomen van
stress.
Literatuur over in een interventie gericht op het
verminderen of voorkomen van stress
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens verwerkt in de theoretische onderbouwing.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
55
Aanleiding
Stress wordt tegenwoordig gezien als het product van onbalans tussen factoren uit de omgeving en
individuele factoren (Kinman, 2005). In de literatuur is geen eenduidige definitie en oorzaak van
stress te vinden. Er zijn verschillende opvattingen over stress; stress als een stimulus uit de
omgeving, een reactie op een prikkel uit de omgeving of als een stimulus-respons reactie. Er lijkt
bewijs te zijn dat stress een belangrijke rol speelt in het ontstaan van vermoeidheid, hypertensie,
hartfalen en overgangssymptomen (Aaronson & Pallikkathayil, geciteerd in Kinman, 2005). Uit
onderzoek van Kinman (Kinman, 2005) blijkt dat werknemers stress ervaren als een mengsel van
persoonlijke, sociale en omgevingsfactoren. In sommige gevallen zagen werknemers stress als een
waarschuwing van de natuur om het rustiger aan te doen. In het onderzoek werd ook onderscheid
gemaakt tussen het ervaren van positieve en negatieve stress. Werknemers bleken stress op korte
termijn positief te ervaren om een deadline te halen, maar op de langere termijn werd stress
negatief gezien en bleek dit invloed te hebben op de fysieke en psychische gesteldheid. Als uiting van
stress noemen de werknemers dat zij sneller vermoeid raken en hoofdpijn hebben. Tevens achten
werknemers de kans op het ontwikkelen van een depressie en angststoornissen groter onder invloed
van stress (Kinman, 2005).
Ergotherapie en arbeid
Stress onder invloed van werk valt onder de arbocuratieve zorg, wat het bevorderen of beschermen
van de gezondheid van werknemers tot doel heeft. Een ergotherapeut is gespecialiseerd in het
onderzoeken, behandelen en begeleiden van mensen met handelings- en/of participatieproblemen.
Deze problemen kunnen ontstaan door werk of kunnen relevant zijn voor het uitoefenen van werk,
waarvan stress een oorzaak kan zijn. Een ergotherapeut kan zich richten op de preventie van stress,
verzuimbegeleiding (na ziektemelding door stress), conflictoplossing (stress door een arbeidsconflict)
of re-integratie. Een ergotherapeut kan zich niet alleen op de cliënt zelf richten, maar kan ook
interventies uitvoeren gericht op (aanpassing van) de omgeving (Kinébanian, 2006).
Methode
Naar aanleiding van de zoektocht in de literatuur zijn er verschillende types van stressmanagement
gevonden. De volgende hieronder genoemde types stressmanagement zullen in deze theoretische
onderbouwing worden beschreven:
stressmanagement gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie,
stressmanagement in combinatie met assertiviteitstraining,
stressmanagement in combinatie met communicatietraining.
Hier is voor gekozen omdat de onderzoeken waarin de types beschreven worden voldeden aan de
eerder beschreven in- en exclusiecriteria. Dit hoofdstuk zal afgesloten worden met een overzicht van
de gevonden reviews over stressmanagement.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
56
Stressmanagement gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op zowel de gedragstherapie als de cognitieve therapie.
Cognitieve gedragstherapie probeert niet alleen het uiterlijk waarneembare gedrag te veranderen,
maar ook de onderliggende opvattingen, gedachten en attitudes. De therapie gaat ervan uit de
denkpatronen en opvattingen die van invloed zijn op ons gedrag en dat veranderingen in deze
opvattingen kunnen leiden tot een verandering in gedrag (Nevid, 2008).
In de literatuur worden verschillende interventies op het gebeid van stressmanagement, gebaseerd
op de cognitieve gedragstherapie onderzocht. Uit een RCT, uitgevoerd bij werkloze ondernemers in
Nederland, wordt specifieke cognitieve gedragstherapie vergeleken met een gecombineerde
interventie en een controlegroep (Blonk, 2006). De specifieke cognitieve gedragstherapie werd
uitgevoerd gedurende elf weken, twee maal per week en 45 minuten per sessie. De therapie werd
uitgevoerd door speciaal opgeleide psychologen. In de eerste zes sessies lag de focus op cognitieve
herstructurering en het registreren van symptomen en verschillende situaties. Tijdens de cognitieve
herstructurering werden deelnemers uitgedaagd om hun negatieve gedachten en de onderliggende
veronderstellingen te identificeren en te veranderen. Tijdens de volgende vijf sessies lag de focus op
het uitbreiden van cognitieve herstructurering. Tijdens deze sessies werd gebruik gemaakt van één
van de volgende zes modules: cognitieve herstructurering, werkhervatting, time-management,
interventies gericht op de arbeidsplaats, omgaan met conflicten en omgaan met vermoeidheid. Alle
sessies startten met een discussie over de opdracht en eindigden met een uitbreiding van de
opdracht of het uitleggen van een nieuwe opdracht. Met uitzondering van de modules van cognitieve
herstructurering en vermoeidheid, waren de modules opgebouwd uit een werkgerelateerde situatie.
De gecombineerde interventie bestond uit vijf of zes sessies van een uur, twee maal per week. Deze
individuele sessies werden thuis of op de werkvloer gehouden bij ondernemers. Deze sessies werden
geleid door een arbeidsdeskundige en was gebaseerd op de basisprincipes van de cognitieve
gedragstherapie. De interventie bestond uit een psycho-educatief gedeelte over stress op het werk,
registratie van de symptomen en situaties, ontspanningsoefeningen, rationale emotieve therapie
(RET), time-management en schrijfondersteuning. Aan het eind van iedere sessie werd er huiswerk
gegeven over een van deze onderwerpen. In de volgende sessie werd het huiswerk besproken en
werden suggesties gegeven hoe de werkdruk en werkeisen verlaagd kunnen worden. Tevens werden
mensen geadviseerd ten aanzien van het stellen van prioriteiten, plannen, conflicten oplossen,
verminderen van werktaken, delegeren van taken en het organiseren van werk. Het eventueel
hervatten van werk werd besproken in de tweede of derde sessie.
Uit dit onderzoek blijkt dat de gecombineerde interventie effectiever is bij de terugkeer naar werk
van zelfstandige ondernemers met ziekteverlof door psychische klachten, dan de specifieke
cognitieve gedragstherapie of geen interventie. De gecombineerde interventie blijkt dus de meest
effectieve interventie om de terugkeer naar werk voor ondernemers te bevorderen. De deelnemers
die behandeld werden met de gecombineerde interventies keerden sneller terug naar hun werk en
ervoeren minder werk gerelateerde psychische klachten. De gecombineerde interventie was minder
lang van duur, wat een belangrijk aspect is voor de ziektekosten en het ontwikkelen van
werkgerelateerde psychische problemen. De interventies zijn het meest effectief als ze gericht zijn op
het verbeteren van activiteiten en interventies gericht op de werksituatie.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
57
Mino (2006) heeft onderzoek gedaan naar een stressmanagement programma uitgevoerd door
psychologen, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie bij werknemers in een machinefabriek op de
afdeling voor ontwikkeling van programma’s. De organisatie kende een hoog ziekteverzuim, hoog
personeelsverloop, een lage productiviteit en werknemers hadden een hoge mate van aandoeningen
aan het beweginsapparaat. Het stressmanagement programma bestond uit individuele
behandelingen en groepssessies. In de eerste groepssessie werd er een twee uur durend college
gegeven over werkgerelateerde stress in relatie tot gezondheid, het veranderen van cognities en
gedragingen en een korte uitleg over de principes van cognitieve-gedragstherapie. In dit college werd
ook dieper ingegaan op het gebruik van een positieve benadering van stressoren en juiste
copingstrategieën, in plaats van negatieve gedachten over stress. Vervolgens werden de deelnemers
uitgedaagd om positieve copingstrategieën gericht op stress te beschrijven en de eventuele
verandering in hun kijk naar stressoren te beschrijven. Vervolgens werd de deelnemers gevraagd of
deze verandering van gedachten invloed had op het gevoel van stress, angst en depressie. Tot slot
werd de nadruk gelegd op het belang van voldoende nachtrust en voldoende sociale support.
De tweede twee uur durende sessie was gericht op spierontspanning. De deelnemers werden eerst
de oefeningen voorgedaan, vervolgens werden zij uitgedaagd om dit zelf te doen.
De individuele begeleiding bestond uit e-mail ondersteuning. Iedere deelnemer had de beschikking
over een persoonlijke computer op de werkvloer. In de eerste e-mail werden deelnemers gevraagd
om stresssituaties, hun emotionele reactie hierop en eventueel psychiatrische symptomen te
beschrijven. Deze e-mail werd door een psychiater beantwoord op basis van de principes van de
cognitieve gedragstherapie. Werknemers met depressieve klachten werden door de psychiater
behandeld. Deelnemers aan dit programma werden vergeleken met een controlegroep, welke
bestond uit werknemers die het stressprogramma niet volgden.
Waarschijnlijk kunnen depressieve symptomen verminderd worden door een stressmanagement
programma gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en uitgevoerd op de werkplek, maar de
onderzoekers hebben dit niet goed kunnen aantonen. De onderzoekers achten de kans waarschijnlijk
dat dit komt omdat zij geen invloed hadden op de omgeving, zoals het verminderen van overuren.
Wel zien zij potentie in een stressmanagement programma ter vermindering van stress en
depressieve symptomen door klachten op het werk (Mino, 2006).
Stressmanagement als assertiviteitstraining
In Japan is onderzoek gedaan naar het effect van online assertiviteitstraining als vorm van
stressmanagement bij Japanse verpleegkundigen (Yamagishi, 2007). Aan dit onderzoek deden 52
verpleegkundigen, werkzaam in een ziekenhuis, mee. Het programma duurde 70 minuten en bestond
uit een uitleg van de definitie van assertiviteit, vormen van zelf- expressie en methodes ter
verbetering van de assertiviteit. Het programma was vorm gegeven aan de hand van een internet
training, welke gevolgd mocht worden op de werkplek of thuis gedurende een periode van drie
weken. De effecten werden een maand na het volgen van het programma gemeten op de mate van
assertiviteit en de mate van stress op het werk. Na het onderzoek bleek dat deelnemers met een laag
assertiviteitsniveau voorafgaande aan het stressmanagement programma, na afloop een hoger
assertiviteitsniveau hadden en minder mentale klachten en werkstress ervoeren. Bij alle deelnemers
bleek het gedrag op het werk gemakkelijker te veranderen dan het persoonlijke gedrag. Het voordeel
van een programma via internet is dat de deelnemers in hun eigen tijd in hun eigen situatie dit
programma kunnen volgen. Als nadeel wordt genoemd dat er geen persoonlijk contact is met een
behandelaar. Er is geen onderzoek gedaan naar de effecten op lange termijn van deze vorm van
stressmanagement (Yamagishi, 2007). Deze interventie kan niet goed door ergotherapeuten
uitgevoerd worden,aangezien het programma digitaal wordt aangeboden waardoor er geen contact
is met een behandelaar. Dit onderzoek is toch opgenomen in de theoretische onderbouwing omdat
het wel laat zien dat stressmanagement effectief is.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
58
Stressmanagement in combinatie met communicatieve vaardigheidstraining
Arts-assistenten ervaren een hoge werkdruk, veel stress en druk door het communiceren in
emotioneel moeilijke situaties. Dit vormde de aanleiding om een onderzoek te doen naar het effect
van stressmanagement in combinatie met communicatieve vaardigheidstraining bij 69 artsassistenten. De interventie is gericht op het verbeteren van communicatieve vaardigheden en het
verminderen van stress (Bragard, 2010). Het programma bestond allereerst uit een dertig uur
durende communicatieve vaardigheidstraining. Deze training bestond uit een theoretische basis over
communicatieve vaardigheden en vervolgens uit het oefenen van situaties in twee- of drietallen. In
een volgende sessie werden patiënten uitgenodigd om een therapiesituatie nabootsen. Deze
situaties werden achteraf besproken en bediscussieerd. Het tien uur durende stressmanagement
programma bestond uit een vaardigheidstraining met vier onderwerpen:
- Herkennen van werkstressoren en uitkomsten van stress
- Ontspanningsoefeningen
- Veranderingen van cognitieve denkpatronen
- Time management
In de laatste sessie werden de onderwerpen geïntegreerd.
Na de interventies bleek dat arts-assistenten minder stress ervoeren om te communiceren. Er is geen
positief effect gevonden ter vermindering van klachten van een burnout, waarschijnlijk is dit effect
wel meetbaar na een langere follow-up. De onderzoekers raden een langerlopend onderzoek aan
met een grotere populatie deelnemers om zo de effectiviteit beter in beeld te kunnen brengen
(Bragard, 2010).
Overzicht reviews
Een meta-analyse (van der Klink, 2001) heeft onderscheid gemaakt tussen vier verschillende
interventies van stressmanagement:
• cognitieve gedragstherapie: gericht op het veranderen van cognitie en het versterken van
copingstrategieën,
• ontspanningsoefeningen: gericht op fysieke en mentale ontspanning ,
• multimodale interventie: gericht op het benadrukken van passieve en actieve
copingstrategieën,
• interventies gericht op de omgeving: het aanpassen of veranderen van de omgeving, zowel
de fysieke als de sociale omgeving.
De uitkomsten van het literatuuronderzoek werden verdeeld in vijf categorieën:
• kwaliteit van werk en leven inclusief de aspecten van werkdruk, werk condities en sociale
support van collega’s en het management;
• psychologische factoren zoals coping strategieën;
• fysieke factoren zoals bloeddruk en hartritme;
• stress gerelateerde klachten, burn out of somatische klachten;
• arbeidsverzuim
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
59
Uit het literatuuronderzoek blijkt dat interventies gericht op individuele werknemers het meest
effectief zijn ter preventie van stress of om stress te verminderen. Aanpak volgens de cognitieve
gedragstherapie blijkt effectiever dan ontspanningsoefeningen en gecombineerde interventies. De
interventies gebaseerd op cognitieve gedragstherapie werden uitgevoerd door huisartsen,
psychologen of psychotherapeuten, maar het is niet duidelijk of er een verschil van uitkomst is
tussen de behandelaars. Cognitieve gedragstherapie verbetert de kwaliteit van leven, de
psychologische mogelijkheden en de fysieke gesteldheid en vermindert de stress gerelateerde
klachten. Gemiddeld zijn er 6,8 sessies nodig om effectief te kunnen behandelen volgens de
cognitieve gedragstherapie. Ontspanningsoefeningen blijken in mindere mate ook effectief wat
betreft de psychologische en fysieke mogelijkheden.
De multimodale aanpak blijkt net zo effectief als cognitieve gedragstherapie wat betreft het
verbeteren van de kwaliteit van leven, verminderen van stress gerelateerde klachten en de fysieke
gesteldheid, maar heeft geen invloed op de psychologische factoren.
Er is geen positief resultaat gevonden wat betreft interventies gericht op de omgeving. Waarschijnlijk
speelt het gebrek aan kwalitatief goed onderzoek naar interventies gericht op de omgeving ter
preventie of vermindering van stress een grote rol (van der Klink, 2001).
In een systematic review (Mimura, 2003) is onderzoek gedaan naar de effecten van stress
management bij verpleegkundigen op de werkplek. Er blijkt weinig bewijs te vinden te zijn voor de
effectiviteit van stress management bij verpleegkundigen en het bewijs wat gevonden is, is van een
beperkte kwaliteit. Uit het beperkte bewijs blijkt wel dat het gebruik van stressmanagement op basis
van cognitieve principes effectief lijkt te zijn, dat ontspanningsoefeningen en muziektherapie
wellicht effectief zijn en dat stressmanagement op basis van educatie mogelijk effectief is, maar
hiervoor is het bewijs nog erg zwak. Tevens is er meer bewijs gevonden voor een positief effect op de
preventie en het voorkomen van stress bij verpleegkundigen door middel van individuele
stressmanagement dan door middel van stressmanagement gericht op de omgeving. De auteurs van
deze review geven aan dat het niet mogelijk is om een conclusie te trekken over de meest effectieve
methode, omdat het bewijs te zwak is (Mimura, 2003).
De laatste meta-analyse die de projectgroep geselecteerd heeft is een meta-analyse over het effect
van persoonlijke en omgevingsgerichte interventies ter preventie van stress bij mensen werkzaam in
de gezondheidszorg (Marine, 2006). In deze meta-analyse werd er onderscheid gemaakt tussen
persoonlijke en omgevingsgerichte interventies:
1. Persoonlijke interventies: cognitief-gedragsmatig, ontspanningsoefeningen, muziektherapie,
therapeutische massage en een gecombineerde interventie.
2. Omgevingsgerichte interventies: veranderingen in communicatie, support van collega’s,
participatieproblemen oplossen, en probleem oplossen en veranderingen in de organisatie
van werk.
Er blijkt weinig bewijs te zijn voor de effectiviteit van omgevingsgerichte interventies in relatie tot het
niveau van stress of een burn out. Wel is er meer literatuur te vinden naar persoonlijke interventies.
Concluderend kan er gezegd worden dat persoonlijke interventies op basis van de principes van de
cognitieve gedragstherapie, eventueel gecombineerd met ontspanningsoefeningen, effectief zijn ter
preventie van een burn out, angststoornis en stresssymptomen bij werknemers in de
gezondheidszorg. De verbetering is zes maanden tot twee jaar na de laatste interventie nog
zichtbaar. Het is onduidelijk wat de effecten van stressmanagement op een langere termijn zijn.
Tevens blijkt uit deze meta-analyse dat de gevonden onderzoeken van een matige kwaliteit zijn
(Marine, 2006).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
60
Conclusie
Stressmanagement is een overkoepelende term voor verscheidene interventies gericht op de
preventie of vermindering van stress. De meest voorkomende soorten van stressmanagement zijn:
stressmanagement gebaseerd op cognitieve gedragstherapie,
ontspanningsoefeningen,
stressmanagement gericht op de omgeving,
stressmanagement gebaseerd op verschillende principes uit de psychologie (de zogenaamde
multimodale interventie).
Uit het literatuuronderzoek, uitgevoerd door de projectgroep, blijkt dat stressmanagement
gebaseerd op cognitieve gedragstherapie het meest effectief is ter preventie of voorkoming van
stress, een burn out en angststoornissen. (Blonk 2006, Marine 2006, Mimura 2003, Mino 2006, van
der Klink 2001). Tevens blijkt dat stressmanagement individueel effectiever is dan stressmanagement
gegeven in een groepstherapie (van der Klink, 2001).
Stressmanagement gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie wordt veelal uitgevoerd met behulp
van een doelgericht programma. Dit is geen vaststaand programma, maar de volgende onderwerpen
en methodes komen in de literatuur het vaakst terug (Blonk 2006, Bragard 2010, Mino 2006):
Uitleg over stress, stressoren en gevolgen van stress
Ontspanningsoefeningen
Veranderingen van cognitieve denkpatronen en bewustwording en verandering van
copingstrategieën.
Time management
Er is ook onderzoek gedaan naar stressmanagement in combinatie met assertiviteitstraining
(Yamagishi, 2007). Deze training blijkt de mate van werkstress en mentale klachten te verminderen
en verhoogt het assertiviteitsniveau. Stressmanagement in combinatie met communicatietraining
blijkt effectief bij arts-assistenten en vermindert het niveau van stress bij communicatie (Bragard,
2010).
De interventies van stressmanagement worden in de literatuur het vaakst uitgevoerd door
psychologen, psychotherapeuten en huisartsen. Het is onduidelijk of er een verschil is tussen de
verschillende behandelaars (van der Klink, 2001).
Hieruit kan de projectgroep concluderen dat stressmanagement op vele manieren uitgevoerd wordt,
waarbij de programma’s met name gericht zijn op de preventie van stress en gebaseerd op de
cognitieve gedragstherapie. De projectgroep heeft gen onderzoeken gevonden naar
stressmanagement uitgevoerd door ergotherapeuten. De projectgroep is van mening dat
stressmanagement wel uitgevoerd kan worden door ergotherapeuten omdat stress een beperking
kan vormen in het dagelijks handelen van een persoon. Deze mening wordt ondersteund door het
feit dat er al verschillende ergotherapeuten werkzaam zijn op het gebied van arbeid, bijvoorbeeld in
de rol als jobcoach. De toepasbaarheid van stressmanagement is te vinden in het hoofdstuk
‘Toepasbaarheid in de Nederlandse situatie.’
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
61
Referenties
Blonk, R., Brenninkmeijer, V., Lagerveld, S.E., & Houtman, I. (2006). Return to work: a comparison of two
cognitive behavioral interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed.
Work & Stress, 20 (2), 129-144.
Bragard, I., Etienne, A., Merckaert, I., Libert, Y., & Razavi, D. (2010). Efficacy of a communication and stress
management training on medical residents’ self-efficacy, stress to communicate and burnout. Journal of Health
Psychology, 15 (7), 1075-1081.
Kinébanian, A., & Granse le, M. (2006). Grondslagen van de ergotherapeut. Maarssen: Elsevier
Gezondheidszorg, 214-221.
Kinman, G., & Jones, F. (2005). Lay representations of workplace stress: What do people really mean when they
say they are stressed? Work & Stress, 19 (2), 101-120.
Marine, A., Ruotsalainen, J.H., Serra, C., & Verbeek, J.H. (2006). Preventing occupational stress in healthcare
workers. The Cochrane Libary, (1).
Mimura, C., & Griffiths, P. (2003). The effectiveness of current approaches to workplace stress management in
the nursing profession: An evidence based literature review. Occupational & Environmental Medicine, 60 (1),
10-15.
Mino, Y., Babazono, A., Tsuda, T., & Tasuda, N. (2006). Can stress management at the workplace prevent
depression? A randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 75, 177-182.
Nevid, J., Rathus, S.A., & Greene, B. (2008). Psychiatrie een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux,
93-94.
Van der Klink, J.J.L., Blonk, R.W.B., Schene, A.H., & van Dijk, F. (2001). The benefits of interventions for workrelated stress. American Journal of Public Health, 91 (2), 270-276.
Van Hartingsveldt, M., Proost-Logister, I., & Kinébanian, A. (2010). Beroepsprofiel Ergotherapeut. Utrecht:
Ergotherapie Nederland.
Yamagishi, M., Kobayashi, T., Kobayashi, T., Nagami, M., Shimazu, A., & Kageyama, T. (2007). Effect of webbased assertion training for stress management of Japanese nurses. Journal of Nursing Management, 15 (6),
603-607.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
62
3.3 Tree Theme Method
Zoekstrategie
De projectgroep heeft in de databases Pubmed en Cinahl gezocht naar literatuur om de theoretische
onderbouwing vorm te geven. Er wordt gebruik gemaakt van REFworks om de artikelen op te slaan.
In de databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die aan elkaar gekoppeld zijn
om specifieker te zoeken.
Community mental health care
Primary care
AND
Occupational therapy
Creativeness
Storytelling
Life experiences
AND
Mental disorders
Psychosis
Schizophrenia
De zoektocht in Pubmed en Chinahl waren onsuccesvol; de artikelen gingen geen van allen over de
Tree Theme Method of over andere interventies gebaseerd op creatieve activiteiten. Later in
Pubmed nog wel een interessant artikel gevonden dat aansluit op de eerder gevonden thesis met
daarin vier verwerkte artikelen.
Tevens worden de in- en exclusiecriteria gebruikt om de resultaten nog verder af te bakenen.
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Literatuur over een andere interventie of niet
gericht op het verminderen of voorkomen van
stress.
Literatuur over in een interventie gericht op het
verminderen of voorkomen van stress
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens verwerkt in de theoretische onderbouwing.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
63
Aanleiding
De Tree Theme Method (TTM) is een interventie ontwikkeld door Brigitta Gunnarsson uit Zweden.
Het is een methode ontwikkeld voor een cliëntgerichte psychosociale ergotherapiebehandeling. De
interventie is gebaseerd op kennis van en ervaringen uit ergotherapie, creatieve activiteiten en het
vertellen van een levensverhaal rond het handelen. (Gunnarsson, 2008)
De onderzoeken die te vinden zijn over de TTM zijn geschreven door Brigitta Gunnarsson. Zij heeft
tevens een PhD- thesis geschreven over de vier onderzoeken die zij heeft uitgevoerd. Deze thesis had
als doel de TTM te beschrijven en evalueren als een interventie voor poliklinische psychiatrische
ergotherapie. Poliklinische psychiatrische ergotherapie kan ook gelezen worden als eerstelijns
ergotherapie. De TTM is dus een interventie voor de doelgroep en setting waar de projectgroep naar
opzoek is. Naast alle artikelen van Gunnarsson is er een artikel van Griffith 2008 toegevoegd die
schrijft over creatieve activiteiten als behandeling voor ergotherapeuten die werkzaam zijn met
mensen met psychische problematiek.
Creatieve activiteiten als therapeutische behandeling
In de aanleiding van dit artikel (Griffith, 2008) wordt beschreven dat creatieve activiteiten vaak
worden gebruikt door ergotherapeuten die werken met mensen met een handelingsprobleem
voortkomend uit psychische problematiek. De theoretische basis die hieraan ten grondslag ligt is niet
tot nauwelijks bewezen in de literatuur. Het doel van het onderzoek is dan ook om de klinische
bruikbaarheid van creatieve activiteiten als behandeling voor mensen met psychische
gezondheidproblemen te achterhalen. Dit is gedaan door middel van een diepgaande studie over vier
verschillende creatieve behandelgroepen. Het onderzoek is vormgegeven met behulp van
observaties en semigestructureerde interviews met de ergotherapeuten en cliënten. De theorie
suggereert dat creatieve activiteiten vooral bruikbaar zijn als middel voor het maken van keuzes en
het betrekken van mensen in activiteiten. Door middel van betrokkenheid bij de creatieve
activiteiten kunnen vaardigheden worden ontwikkeld en het zelfvertrouwen van deelnemers worden
versterkt. Dergelijke betrokkenheid kan leiden tot het structureren van tijd, waardoor doelen gesteld
kunnen worden en er herstel van evenwicht tussen werk en vrije tijd plaatsvindt. Creatieve
activiteiten toegepast in een behandelgroep biedt kansen om vriendschap te sluiten, bevestiging te
krijgen voor de kwaliteit van het werk en om ondersteuning te krijgen.
De conclusie die in dit artikel wordt getrokken is dat er verder onderzoek gedaan moet worden naar
de betekenis van creatieve activiteiten vanuit het perspectief van de cliënt. Keuzes en strategieën
van de cliënt zijn belangrijk voor het behouden van betrokkenheid in de creatieve activiteit(Griffith,
2008).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
64
Tree Theme Method
De TTM is ontwikkeld door Brigitta Gunnarsson en zij heeft hierover verschillende onderzoeken naar
gedaan. Deze onderzoeken heeft zij in een thesis verwerkt met de titel “The Tree Theme Method; an
occupational intervention in outpatient psychiatric care”. Ze beschrijft hierin de interventie en de
verschillende resultaten van de vier onderzoeken die zij uitgevoerd heeft.
De TTM interventie is ontwikkeld in een cliënt gecentreerde psychosociale ergotherapie omgeving.
Het doel is de cliënt te stimuleren zijn levensverhaal te vertellen vanuit een handelingsperspectief
(occupational storytelling), door zowel het schilderen van bomen als het vertellen van hun
levensverhaal. Zo wordt er gepoogd om een positieve verandering in het dagelijks leven van de
cliënt te bewerkstelligen.
De interventie bestaat uit 4 behandelingen van 1,5 uur en een vijfde behandeling die 2 uur duurt. De
behandeling wordt eens per week gegeven. Bij elke behandeling wordt de cliënt gevraagd een boom
te tekenen. De eerste sessie wordt de cliënt gevraagd om een boom te tekenen die de eigen persoon
in het heden weergeeft, in de volgende sessie een boom die zijn kindertijd weergeeft en daarna een
boom van de pubertijd en de volwassenheid. De laatste sessie wordt de cliënt gevraagd een boom te
tekenen die de persoon in de toekomst voorstelt.
Tijdens deze opdrachten worden verschillende technieken toegepast door de ergotherapeut:
Progressieve ontspanningsoefeningen, ‘occupational storytelling’, ‘occupational storymaking’,
reflectieve gesprekken en huiswerkopdrachten die buiten de behandelingssessies uitgevoerd
worden.
Progressieve ontspanningsoefeningen.
De eerste vier behandelingen starten met een aangepaste ontspanningsoefening
(Jacobson,1934,1938), wat inhoudt dat je verschillende spiergroepen ontspant. Je start met de
onderste extremiteiten en gaat verder naar boven door het hele lichaam. Na deze
ontspanningsoefeningen wordt het thema van de behandeling uitgelegd en de cliënt wordt gevraagd
een boom te tekenen die het leven tijdens de kindertijd, pubertijd of volwassenheid uitbeeldt. Als de
cliënt aan het tekenen is wordt hij er op gewezen dat de wortels, de stam en de takken symbool staat
voor de persoonlijkheid, de dagelijkse handelingen, interesse en relatie met anderen in het leven . De
focus ligt op de mogelijkheden en de beperkingen van de cliënt.
Occupational storytelling, story making en reflectieve gesprekken.
De materialen die worden gebruikt zijn papier, waterverf en oliekrijtjes. De cliënt wordt gevraagd in
stilte een boom te tekenen met het gegeven thema, waardoor er meer mogelijkheid is om in contact
te komen met zijn gedachten, gevoelens en wensen. De ergotherapeut blijft in de ruimte, maar is stil
en observeert de cliënt. Wanneer de tekening klaar is, wordt deze op de muur gehangen en wordt de
cliënt gevraagd samen met de ergotherapeut te gaan zitten voor de tekening. Er wordt een gesprek
gestart over de tekening en gaat dieper in op de cliënt zijn persoonlijkheid, zijn activiteiten,
interesses en relaties met andere mensen. De focus ligt op het uiten van zijn mogelijkheden en
beperkingen en hoe deze zijn dagelijks leven beïnvloeden.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
65
Huiswerkopdrachten
Tijdens de TTM behandelingen worden er samen met de cliënt taken bedacht die worden uitgevoerd
in het dagelijks leven buiten de therapie. De taken worden bedacht naar aanleiding van het
occupational storytelling. Het doel van deze taken is ervoor zorgen dat de cliënt begint met het meer
bekwaam worden in de omgang met activiteiten in zijn dagelijks leven. De taken kunnen concrete
dagelijkse handelingen zijn, zoals het verzamelen van moed om een vriend te bellen of het nemen
van een bus naar de stad. De vijfde en laatste behandeling duurt 2 uur, waarin de cliënt gevraagd
wordt een boom te tekenen die zijn toekomst representeert . Als de tekening af is wordt er een
gesprek gevoerd met de focus op story making waarin de cliënt vertelt over hoe hij de toekomst ziet.
Therapeutische ondersteuning
In de onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de ondersteuning die de therapeut geeft.
Het vinden van
samenwerken Opbouwen
Opnemen
Actief
Reflectief zijn.
een
van een
van het
luisteren
overeenstemming
relatie
normale
inclusief
leven
empathie
Occupational
Aanmoedigen Maken van
storytelling
om verhalen
een analyse
te vertellen
en synthese (
in relatie met
tijd en
waarden)
Occupational
Coach,
Roep inzicht
Verbreed het Hervorming
Herstel van
story making
moedig aan
op
beeld van
van het
culturele
en bied
activiteiten in zelfbeeld
vaardigheden
strategieën
het dagelijks
aan en
leven
bevestig
vooruitgang
De onderzoeken gaan over de boven beschreven TTM interventie.
De vier onderzoeken hadden het volgende als doel:
-
-
-
Studie I: Het beschrijven hoe TTM het best kan worden geïmplementeerd, geïllustreerd door
een case studie, en het onderzoeken hoe een cliënt de interventie ervaart inclusief een
evaluatie op lange termijn.
Studie II: Het onderzoeken van enige samenhang tussen de therapeutische relatie,
cliënttevredenheid, veranderingen in het alledaagse handelen en gezondheid gerelateerde
factoren van de cliënten die de TTM interventie volgen.
Studie III: Het onderzoeken van de perceptie van de cliënt bij deelname aan de TTM
interventie, inclusief de therapeutische relatie met de ergotherapeut.
Studie IV: Het onderzoeken van de perceptie van de ergotherapeut bij het gebruiken van de
TTM interventie bij hun cliënten.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
66
In tabel 1 vindt u een verzicht te van de opzet, deelnemers en methodologie van de onderzoeken.
Tabel 1.
Studie
Design
Deelnemers
Data collectie
Data analyse
I
Kwalitatief:
1 vrouwlijke client Verftekeningen en
Enkelvoudige
casestudy
opgenomen
case study
gesprekken van 5
analyse volgen
behandelingen en 3 Merriam (1988)
jaar latere followup van 3
behandelingen
II
Kwantitatief
35 clienten (29
Intrsumenten:
Volgens
design;
vrouwen en 6
COPM,SDO, SOC,
spearman’s rank
gecombineerd
mannen)
Mastery, SCI-90-R,
correlatie
quasiHaq-II en CSQ
coefficient,
experimenteel
Wilcoxon-rank
voor en na
test en de
resultaten test.
logische
regressie
analyse.
III
Kwalitatief
20 clienten (18
Individuele
Qualitatieve
design;
vrouwen en 2
interviews van 1
inhouds analyse
individuele
mannen)
een uur
volgens
interviews
opgenomen en
Burnard(1991)
gestranscribeerd.
IV
Kwalitatief
9 vrouwelijke
2 Focus goepen
Qualitatieve
design focus
ergotherapeuten
interviews van 2
inhouds analyse
groepen
keer tusse 2-4 uur,
volgens
opgenomen en
Burnard(1991)
gestrancribeerd
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
67
Volgens Gunnarsson zijn een aantal conclusies te trekken uit de resultaten van de vier onderzoeken
die hieronder beknopt staan beschreven.
- De TTM interventie bleek in de algemene psychische zorg goed toepasbaar volgens zowel
cliënten en ergotherapeuten.
- Het feit dat de interventie zo gestructureerd is in tijd en techniek leek het dit creatieve
proces te blokkeren, maar binnen deze structuur blijkt creativiteit wel mogelijk te zijn.
- De gevarieerde thema’s per behandeling bleken een middel te zijn voor het onderzoeken en
ontdekken van jezelf en het verbeteren van het uiten van emoties en gedachten over het
dagelijks handelen en relaties met anderen.
- De gevarieerde thema’s helpen het starten en aanmoedigen van ‘occupational storytelling’
en ‘occupational story making.’
- De TTM interventie werd beschouwd als behulpzaam bij het vertellen van het levensverhaal
en bij het zien van samenhang in het leven, door zowel cliënt als therapeut.
- Het concept van doen, zijn, behoren en werden toegepast in de TTM interventie.
- In de interactie met de ergotherapeut tijdens de TTM interventie kon de cliënt belangrijke
keerpunten in het dagelijks leven identificeren.
- De manier waarop de ergotherapeuten de therapeutische relatie ervoer leek belangrijk voor
de vooruitgang van de cliënt. Ook als de ergotherapeut zich binnen de relatie op zijn of haar
gemak voelt, had dit een positieve invloed op het herstel van de cliënt.
-
De therapeutische houding, zelfkennis en professionele kennis leek belangrijk voor de
therapeuten wanneer zij gebruik maakten van de TTM interventie.
In de thesis stelt Gunnarsson ook adviezen op voor verdere implicatie en ontwikkeling van TTM.
- De TTM kan flexibel worden gebruikt en de ergotherapeut zou moeten overwegen de
technieken strikt te volgen of aan te passen aan de individuele behoeften van de cliënt.
- Het draaien van de tekening om verschillende perspectieven te zien is een bruikbare techniek
om cliënten aan te moedigen om keerpunten in het leven te identificeren en deze te
gebruiken.
- De ergotherapeuten die de TTM gebruiken hebben professionele kennis nodig; dit houdt
training, supervisie en zelfkennis in.
- Wanneer de ergotherapeut een therapeutische relatie opbouwt, stelt de ergotherapeut de
cliënt centraal en werkt samen met de cliënt. De therapeut moet actief luisteren om de cliënt
te begrijpen. Daarnaast moet de therapeut de relatie op een voorzichtige manier beëindigen.
- Een mogelijke aanpassing aan de TTM is het identificeren van belangrijke levensthema’s zijn.
Uit studie I bleek dit belangrijk; levensthema’s kunnen bruikbaar zijn om het therapeutisch
proces op te sommen en te organiseren voor het occupational story making. Door de
opsomming weet de cliënt wat hij als belangrijke levensthema’s ervaart en welke hij kan
gebruiken bij het maken van zijn toekomstverhaal.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
68
Na de thesis heeft Gunnarsson nog een onderzoek gedaan over de TTM interventie. ‘Client
perceptions of the Tree Theme Method: a structured intervention based on storytelling and creative
activities’ (Gunnarsson, 2008). In dit onderzoek werd gekeken naar de ervaring van de cliënt en zijn
perceptie van de therapeutische relatie. Het is een kwalitatieve studie waarin interviews werden
gehouden met deelnemers van de TTM. In totaal zijn 20 mensen met verschillende psychiatrische
stoornissen, die een psychiatrische polikliniekafdeling bezochten geïnterviewd. De interviews
bespraken zes hoofdonderwerpen, ze worden hieronder in het Engels beschreven:
- “From feeling a pressure to perform to becoming focused and expressive,
- expressing oneself and one’s life situation led to awakening of memories and feelings,
- new perspectives of self-image, everyday life and relations to others,
- Story-making led to shaping and reconstructing one’s life story,
- Interaction was of importance when reconstructing one’s life story,
- The attitude of the occupational therapist was of importance for the development of the
therapeutic relationship.”
De interviews zijn geanalyseerd volgens de kwalitatieve data-analyse van Burnard (1991) en er werd
geconcludeerd dat het onderzoek over het algemeen positief ontvangen wordt. De therapeutische
relatie blijkt verweven te zijn met het emotie en gevoel van de cliënt en het zien van nieuwe
perspectieven op het dagelijks leven. Verder onderzoek naar het perspectief van de therapeut over
de TTM en de therapeutische relatie is nodig.
Conclusie
De TTM interventie blijkt uit de onderzoeken van Gunnarsson een geschikte ergotherapeutische
interventie voor psychiatrische cliënten in een poliklinische setting. Het is een interventie die mensen
de kans geeft hun verhaal te vertellen en te reflecteren op hun leven, waardoor ze doelen kunnen
stellen voor de toekomst en verder kunnen gaan met het dagelijks leven. De TTM interventie zorgt
voor meer inzicht in het dagelijks handelen. In combinatie met de huiswerkopdrachten kan de cliënt
door middel van de TTM, het eigen handelen positief veranderen. Er kan een omslag plaatsvinden in
de gedachten van de cliënt, waardoor de depressieve of angstige gedachten verminderd kunnen
worden.
Door ‘occupational story making’ komen de wensen en de beperkende factoren van de cliënt naar
voren, waardoor hier een eventueel volgende interventie op kan aansluiten.
De interventie is goed uitgeschreven, waardoor het goed toepasbaar is voor eerstelijns
ergotherapeuten in Nederland. Te benoemen valt wel dat alle onderzoeken gedaan zijn door de
ontwikkelaar van de interventie in Zweden. Het is nog maar de vraag of in andere culturen deze
manier van therapie dezelfde effecten bereikt en ook zal de validiteit in andere culturen moeten
blijken.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
69
3.3.1 Depressie
In dit hoofdstuk gaat de projectgroep verder in op andere interventies voor mensen met depressieve
klachten. De projectgroep is van mening dat het relevant is om verdere interventies in kaart te
brengen, wegens het groot aantal mensen met een depressie, 738.000 mensen per jaar (GGZ
Nederland). Depressie kost jaarlijks 660 miljoen euro aan directe zorgkosten en 953 miljoen euro aan
productieverlies, arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid. Op de site van GGZ Nederland wordt ook
aangegeven dat ze streven naar het vergroten van kennis onder de bevolking en het sneller
signaleren van depressie. GGZ Nederland wil tevens zorgen voor meer preventieve trainingen tegen
depressie. (GGZ Nederland)
De projectgroep heeft belsloten een kort literatuur onderzoek te doen naar ergotherapeutische
interventies bij mensen met depressie en/of burnout verschijnselen. In deze doelgroep ziet de
projectgroep mogelijkheden op het gebied van preventie en begeleiding doormiddel van eerstelijns
ergotherapie. De richtlijn Depressie richt zich op de depressieve stoornis en op dysthymie (van der
Velde, 2005). Dit zijn twee soorten van depressie die onderverdeeld worden in verschillende vormen
en belopen. De richtlijn beschrijft duidelijk en puntsgewijs wat de symptomen, het beloop en de
ernst van depressie is, in de bijlage is een hoofdstuk opgenomen met de uitleg over een depressieve
stoornis.
In de literatuur is de projectgroep op zoek gegaan naar mogelijk toepasbare interventies voor
mensen met een depressie. De projectgroep heeft in de databases Pubmed en Cinahl gezocht naar
literatuur hierover. Er wordt gebruik gemaakt van REFworks om de artikelen om te slaan. In de
databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die aan elkaar gekoppeld zijn om
specifieker te zoeken.
Depression
Burnout
AND
Occupational therapy
AND
Rehabilitation
AND
Mental health
Mental disorders
Methode
Naar aanleiding van de zoektocht in de literatuur zijn er verschillende behandelingen voor mensen
met een depressie gevonden. Alleen de onderzoeken waar ook ergotherapie is onderzocht zijn
opgenomen in dit literatuuronderzoek. De projectgroep heeft de volgende onderstaande indeling
aangehouden:
Ergotherapie bij vrouwen met een post partum depressie
Depressie en werk
Chronische depressie
Lopend onderzoek
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
70
Ergotherapie bij vrouwen met post partum depressie (P.P.D)
Uit onderzoeken in het verleden blijkt dat de ouder-kind relatie gedurende een depressie van de
ouder ernstig verstoord kan raken. Dit heeft tevens een negatieve invloed op de symptomen van een
depressie. Om dit te verbeteren is het van belang om de ouders en kinderen positieve ervaringen
met elkaar te laten opdoen. Daarnaast is een positieve houding naar het kind toe belangrijk voor de
ontwikkeling van het kind. Uit onderzoek van Dodge (Dodge, geciteerd in Olsen, 2006) blijkt dat
wanneer een moeder het kind warmte geeft, positief benaderd en proactief laat leren dit een
positief effect heeft op het ontwikkelen van sociale vaardigheden, intelligentieniveau en gedrag.
Moeders met een post partum depressie hebben er moeite mee deze vaardigheden aan een kind
mee te geven.
Er is nog geen wetenschappelijke onderzoek gedaan naar het effect van ergotherapie bij deze
doelgroep. De auteur van de casestudy (Olsen, 2006) raadt dit wel aan, omdat zij van mening is dat
ergotherapeuten die werken met kinderen en ouders, het dagelijks handelen van hen kunnen
verbeteren. In een casestudy heeft een ergotherapeut haar interventies bij een vrouw met een post
partum depressie beschreven. Deze interventies waren gebaseerd op psychiatrische rehabilitatie,
cognitieve gedragstherapie en een ouder-kind activiteiten therapie die de ergotherapeut zelf
ontwikkeld heeft. De behandelingen vonden in de eerste drie weken in het ziekenhuis plaats, daarna
hebben de behandelingen thuis plaatsgevonden.
Olsen is van mening dat ergotherapeuten een omgeving kunnen creëren die ouders en kinderen
helpt om positieve ervaringen op te doen in de omgang met elkaar en die helpt ter verbetering van
de vaardigheden die nodig zijn voor de familieparticipatie. Olsen heeft een aantal specifieke ‘regels’
opgesteld voor het ondersteunen van een depressieve moeder:
Als de therapeut een activiteit aanbiedt, die past bij de cognitieve en motorische capaciteiten
van moeder en kind en waar ze beiden plezier aan beleven, zal de moeder waarschijnlijk gedrag
vertonen vanuit een verlaagd zelfbeeld.
Als de moeder verschillende succesvolle activiteiten in een ondersteunende omgeving met het
kind ondernomen heeft, zal zij zelf ook soortgelijke activiteiten in een vertrouwde omgeving
ondernemen.
Als de moeder in een ondersteunende omgeving verschillende succeservaringen opdoet in het
oplossen van problemen tijdens de activiteit met het kind in de ondersteunde omgeving, zal zij
beginnen in te zien dat het oplossen van deze problemen mogelijk is.
Wanneer een moeder consistent succes ervaart in activiteiten met haar kind in de
ondersteunde omgeving, zal zij ook openstaan voor ouder – kind activiteiten in haar eigen
omgeving.
Als de moeder in de therapie aangepaste technieken heeft gebruikt om problemen op te lossen
en de interactie met haar kind aan te gaan, zal ze dit waarschijnlijk ook in de thuissituatie toe
gaan passen.
Als een moeder kan bepalen hoe de omgeving of omgevingscondities invloed hebben op haar
gedrag en de moeder – kind relatie, zal zij openstaan voor het veranderen van de omgeving of
de omgevingscondities.
Uit deze regels blijkt de dat omgeving erg van belang is. Een ondersteunende omgeving kan bereikt
worden door het aanzetten van achtergrondmuziek, een aangename geur in de kamer, verwijderen
van afleidend materiaal of aanwezigheid van de partner in de ruimte.
In het vervolg van deze casestudy beschrijft Olsen de therapie tijdens de ziekenhuisopname en
vervolgens in de thuissituatie. Deze therapie is gebaseerd op bovenstaande regels. Zij leerde de
moeder anders naar het kind kijken en gaf de moeder zelfvertrouwen om goed voor haar kind te
zorgen, een band met het kind op te bouwen en voor meer dagstructuur. Een belangrijk onderdeel
van de therapie was het leren spelen met het kind, om zo de band tussen moeder en kind te
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
71
versterken. In de thuissituatie werd ook de partner nauw betrokken bij het proces, om zo de moeder
meer vertrouwen te geven.
Concluderend kun je aangeven dat ergotherapie bij vrouwen met een post partum depressie
mogelijk een positief effect heeft. Door de therapie te richten op de activiteiten die de moeder
samen met het kind kan doen en dagstructuur verbeterd de relatie tussen moeder en kind waardoor
de depressieve symptomen verminderen. In de casestudy is de moeder voor drie jaar behandeld
door een ergotherapeut. Deze moeder is met de behandeling gestart na opname in een ziekenhuis
na een zelfmoordpoging (Olsen, 2006). De projectgroep is van mening dat vrouwen met een post
partum depressie door een eerstelijns ergotherapeut behandeld kunnen worden, mits de depressie
niet in een vergevorderd stadium is. Met een vergevorderd stadium bedoeld de projectgroep het
stadium waarin vrouwen voor hun depressie opgenomen moeten worden. Als dit het geval is, zal tien
uur ergotherapie waarschijnlijk te weinig zijn. Bij minder ernstige depressieve klachten kan een
ergotherapeut in tien uur ervoor zorgen dat vrouwen meer vertrouwen krijgen, een betere
dagstructuur aanhouden en de handvaten krijgen om een relatie met hun kind op te bouwen. Zo
kunnen de depressieve klachten verminderd worden of verdere depressieve klachten voorkomen
worden.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
72
Depressie en werk
In een meta-analyse (Nieuwenhuijsen, 2009) is er literatuuronderzoek uitgevoerd naar het
verbeteren van de werkvaardigheden van mensen met een depressie. Het uitvoeren van werk blijkt
een positief effect te hebben op de kwaliteit van leven. Dit onderzoek maakt onderscheid tussen
twee vormen van interventies:
Interventies gericht op het aanpassen van de werkzaamheden
Interventies gericht op de behandeling van de depressie door medicatie of therapie (waaronder
ergotherapie).
In deze meta-analyse is een onderzoek gericht op ergotherapie opgenomen. Hieruit blijkt dat
ergotherapie thuis geen significante verschillen oplevert met de standaardbehandeling. Dit
onderzoek wordt in de volgende alinea verder beschreven.
De meta-analyse concludeert dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van een interventie op het
uitvoeren van werkzaamheden door depressieve werknemers. Het is niet duidelijk of bepaalde
interventies invloed hebben op het ziekteverzuim van deze werknemers (Nieuwenhuijsen, 2006).
In een onderzoek (Schene, 2006) in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC) is het
effect van ergotherapie in combinatie met de standaardbehandeling in vergelijking met alleen de
standaardbehandeling onderzocht. De standaardbehandeling bestond uit medicatie en behandeling
door een psychiater. Iedere 2 tot 3 weken bezocht de deelnemer een psychiater waarbij de therapie
gericht was op psycho- educatie, algehele ondersteuning, cognitieve gedragsmatige technieken,
symptoombestrijding en eventuele medicatieaanpassing. De precieze therapie werd door de
psychiater en de deelnemer vastgesteld. De interventie groep werd ook behandeld volgens de
standaardbehandeling, maar kreeg hierbij ook nog ergotherapiebehandelingen. Deze behandelingen
bestonden uit drie fases:
Diagnostische fase (vier weken): vijf behandelingen waarin het handelingsverleden in kaart
gebracht word, een video observatie van een werkgerelateerd rollenspel, contact met de
werkgever van de deelnemer en het opstellen van een re-integratieplan
Therapeutische fase (24 weken): wekelijkse groepsessie en 12 individuele sessies. Deze fase
bestond uit drie subfases: voorbereiding tot werkintegratie, contactleggen met de
arbeidsplaats en indien mogelijk starten met werk. In de individuele sessies werd er dieper
ingegaan op de relatie tussen werk en depressie, werkgerelateerde problemen en
ondersteuning en evaluatie van het werk. In de groepssessies werd er over verschillende
onderwerpen gediscussieerd. Vervolgens werden er zeven thema’s besproken: passiviteit,
stress op de werkvloer, persoonlijke grenzen, perfectionisme, conflicten, preventie en sterk in
je schoenen staan.
Follow-up fase (20 weken): hierin werden drie individuele bezoeken uitgevoerd.
Uit dit onderzoek is geen positief effect gevonden van ergotherapie op het bevorderen van het
herstel van een depressie. De auteurs van het artikel geven aan dat dit kan komen door het verkeerd
gebruik van meetinstrumenten of doordat de ergotherapie gericht was op het functioneren en niet
op symptoombestrijding. Wel laten de resultaten zien dat de deelnemers in de interventiegroep na
18 maanden eerder aan het werk waren dan de controlegroep (52% tegenover 41%) (Schene, 2006).
Uit deze resultaten kan de projectgroep concluderen dat ergotherapie wellicht effect heeft op het
sneller terugkeren naar werk voor mensen met een depressie. Dit onderzoek is uitgevoerd over een
zeer lange periode. Het is nog maar de vraag of ergotherapie in een kortere periode in de
eerstelijnszorg ook effectief is. Dat wijst dit onderzoek niet uit.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
73
Chronische depressie
Uit eerder onderzoek blijkt dat psychotherapie of medicatie niet voldoende helpt ter vermindering
van een chronische depressie, daarom is er onderzoek gedaan naar een nieuw multidisciplinair
behandelplan, Re-ChORD (Murray, 2010). In een pilot study zijn de eerste resultaten van dit
onderzoek beschreven, aan de hand van de vergelijking tussen de standaardbehandeling en de
behandeling aan de hand van Re-ChORD. De Re-ChORD methode bestaat uit drie delen:
medicatiemanagement, psychotherapie en ergotherapie. De deelnemers werden wekelijks of eens in
de twee weken gezien door een psychiater die eventueel de medicatie aanpaste.
De psychotherapie bestond uit een groepssessies van 90 minuten die werden geleid door een
psychiater. Tijdens de sessies werden de volgende onderwerpen besproken: doelstellingen,
probleem verduidelijking, stimuleren van zelfstandigheid en aandacht voor positieve sociale en
emotionele interactie. Tijdens de ergotherapie werden er aan de hand van het C.O.P.M. doelen
opgesteld en werd gedurende tien tot twaalf groepssessies gewerkt aan de volgende onderwerpen:
identificeren van sterke punten, oplossen van handelingsproblemen en onderhandelen met
werkgevers. Uit dit onderzoek lijken de depressieve symptomen van de mensen die behandeld
werden aan de hand van het Re-ChORD programma verminderd ten opzichte van de groep die
behandeld werd via de normale behandeling. Gezien het feit dat deze studie een pilot was trekken
de auteurs nog geen verdere conclusies, hiervoor moet eerst verder onderzoek naar de interventie
gedaan worden. (Murray, 2010). De projectgroep kan hieruit voorzichtig concluderen dat
ergotherapie in combinatie met psychotherapie mogelijk effect heeft op het verminderen van de
symptomen. Het is niet duidelijk wat het effect is op het handelen. De projectgroep vindt het
aannemelijk dat wanneer een verbetering optreedt van de symptomen ook het handelen verbetert.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
74
In Nederland loopt er een onderzoek in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC)
genaamd Depression & Occupation: Intervention Trial (Do-It study). Deze studie onderzoekt het
effect van een standaardbehandeling in combinatie met ergotherapie in vergelijking met een
standaardbehandeling. Hieraan doen 117 deelnemers mee die minimaal 25% van hun werkuren
verzuimd hebben als gevolg van een depressie. De ergotherapie interventie bestaat uit zes
individuele sessies, acht groepssessies en een werkbezoek over een periode van 16 weken.
Ergotherapie is erop gericht om de zelfstandigheid en de copingstrategieën van de deelnemer te
verbeteren. Ergotherapie is onderverdeeld in drie fases:
Probleemdefiniëring: dit bestaat uit een intake (1 sessie), ergotherapeutische anamnese (3
sessies) en een video-observatie (1 sessie). In deze fase wordt het handelingsverleden van de
deelnemer in kaart gebracht en worden de problemen en hierop volgend de doelstellingen
opgesteld.
Interventie: deze fase bestaat uit acht groepssessies en vier individuele sessies. Centraal in deze
fase staat het ‘Quality of Work’ model. Gebaseerd op dit model is de gedachte dat problemen
op het werk (afhankelijk is van de werkcapaciteit) problemen kan veroorzaken in het dagelijks
handelen. In de groepsessies wordt dit model besproken en wordt er gediscussieerd over
positieve en negatieve factoren in hun eigen werksituatie. Elke deelnemer bepaalt welke
dimensie uit het model het beste van toepassing is op zijn of haar werksituatie, dit vormt de
basis voor het individuele werkplan. Naast de groepssessies vinden er drie individuele sessies
plaats en een bezoek aan de werkplek. Tijdens de individuele sessies is er aandacht voor de
coping strategieën en de stressoren op het werk.
Follow up: na vier tot zes weken na de laatste bijeenkomst worden eventuele problemen op
het werk die zich daarna hebben voorgedaan besproken.
De standaardbehandeling bestaat uit psychotherapie, inclusief psycho-educatie, ondersteunende
therapie en cognitieve gedragstherapeutische interventies (Hees, 2010).
Helaas is dit onderzoek nog niet afgerond, waardoor de projectgroep ook geen conclusies kan
trekken op basis van deze interventie. Wel zal de literatuur in de gaten gehouden moeten worden
naar de uitkomsten van dit onderzoek.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
75
Conclusie
Ergotherapiebehandeling bij mensen met een depressie is bezig zich te ontwikkelen. In Nederland
wordt in het AMC onderzoek gedaan naar het effect van ergotherapie in combinatie met de
standaardbehandeling. De resultaten van dit onderzoek zijn nog niet bekend, maar dit onderzoek is
wel belangrijk om in de gaten te houden. Het onderzoek vindt plaats in Nederland, waardoor er niet
meer verder gekeken hoeft te worden naar de bruikbaarheid van de interventie in Nederland. Uit
een eerdere pilot van Murray (Murray, 2010) naar een soortgelijke ergotherapie interventie in
combinatie met de standaardbehandeling lijken de symptomen van een depressie te verminderen.
Dit onderzoek werd uitgevoerd bij mensen met een chronische depressie. Het precieze aantal sessies
is daarbij echter niet beschreven. De projectgroep is van mening dat eerstelijns ergotherapie
toepasbaar kan zijn bij mensen met een chronische depressie. Ergotherapie kan dan ondersteunen in
het behouden en evalueren van de eerder geleerde vaardigheden. De projectgroep twijfelt aan het
effect van een programma zoals de Re-ChORD, gezien het beperkt aantal behandeluren dat vergoed
wordt. Om eventueel over te gaan tot een dergelijke behandelmethode in de eerstelijn kan ervoor
gekozen worden om eerst de conclusies van zowel het Re-ChORD onderzoek als het onderzoek in
het AMC af te wachten.
De projectgroep is wel van mening dat vrouwen met symptomen van een post partum depressie wel
tot de doelgroep van de eerstelijns ergotherapie behoren. Door deze vrouwen handvaten te bieden
voor dagstructuur, communicatie met het kind en spelvaardigheden met het kind kan er wellicht
voorkomen worden dat de vrouwen daadwerkelijk depressief raken. Deze vrouwen zouden door de
consultatiebureauarts, huisarts of het ziekenhuis verwezen kunnen worden naar de ergotherapeut.
Door dit in een vroeg stadium te doen kunnen verdere klachten wellicht voorkomen worden.
Hiervoor is helaas geen onderzoek gevonden, maar wel is er een casestudy met een positief resultaat
over geschreven. Deze casestudy was gericht op een vrouw die al opgenomen was met de depressie,
dus in een verder stadium van de depressie was (Olsen, 2006). Dit stadium vergt meer
behandelingen, wat in de eerstelijnszorg niet mogelijk is. Daarom wil de projectgroep zich met name
richten op vrouwen met beperkte symptomen.
Na het literatuur onderzoek is duidelijk dat ergotherapeutische interventies voor depressie nog erg in
ontwikkeling zijn. Depressie is een ziekte in vele vormen en maten waarbij ergotherapie iets kan
betekenen zowel voor de behandeling als preventie. De projectgroep is van mening dat bij de
doelgroep specifieker beschreven moet worden waarbij de ernst, het beloop en het stadium van de
depressie duidelijk naar voren komt. Zodra de doelgroep specifieker is beschreven wordt het
ontwikkelen van een interventie concreter.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
76
Referenties
Burnard P. A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Educ Today. 1991;11:461–6.
GGZ Nederland (2011)Depressie. Geraadpleegd op 25 april 2011, http://www.ggznederland.nl/beleid-in-deggz/beleidsthemas/preventie/depressie.html
Griffiths, S. (2008). The experience of creative activity as a treatment medium. Journal of Mental Health, 17(1), 49-63.
Gunnarsson, A. B., Jansson, J.-A., & Eklund, M. (2006). The Tree Theme Method in
psychosocial occupational therapy – a case study. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy, 13, 229–240.
Gunnarsson, A. B., Jansson, J.-A., Petersson, K., & Eklund, M. (2008). Occupational
therapists’ perception of the Tree Theme Method as an intervention in psychosocial occupational
therapy. Manuscript submitted for publication.
Gunnarsson, A. B., Petersson, K., Leufstadius, C., Jansson, J.-A., & Eklund, M. (2008).
Client perceptions of the Tree Theme Method as an intervention in psychosocial occupational
therapy: a journey offering new perspectives. Manuscript submitted for publication.
Gunnarsson, A. B., & Eklund, M. (2008). The tree theme method as an intervention in psychosocial occupational therapy:
Client acceptability and outcomes. Australian Occupational Therapy Journal, 56(3), 167-176.
Gunnarsson, A. B. (2008). The Tree Theme Method: An Occupational Therapy Intervention Applied in Outpatient Psychiatric
Care. Division of Occupational Therapy and Gerontology, Department of Health Sciences, Lund University, Sweden.
Gunnarsson, A. B., Peterson, K., Leufstadius, C., Jansson, J. A., & Eklund, M. (2010). Client perceptions of the tree theme
method™: A structured intervention based on storytelling and creative activities. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy, 17(3), 200-208.
Hees, H. L., Koeter, M. W., de Vries, G., Ooteman, W., & Schene, A. H. (2010). Effectiveness of adjuvant occupational
therapy in employees with depression: Design of a randomized controlled trial. BMC Public Health, 10, 558-558.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago, IL: University Chicago Press.
Murray, G., Michalak, E. E., Axler, A., Yaxley, D., Hayashi, B., Westrin, A., . . . Lam, R. W. (2010). Relief of chronic or resistant
depression (re-ChORD): A pragmatic, randomized, open-treatment trial of an integrative program intervention for chronic
depression. Journal of Affective Disorders, 123(1-3), 243-248.
Nieuwenhuijsen, K., Bultmann, U., Neumeyer-Gromen, A., Verhoeven, A. C., Verbeek, J. H., & Feltz-Cornelis, C. (2008).
Interventions to improve occupational health in depressed people. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2)
Olson, L. (2006). When a mother is depressed: Supporting her capacity to participate in co-occupation with her baby -- a
case study. Occupational Therapy in Mental Health, 22(3-4), 135-152
Schene, A. H., Koeter, M. W., Kikkert, M. J., Swinkels, J. A., & McCrone, P. (2007). Adjuvant occupational therapy for workrelated major depression works: Randomized trial including economic evaluation. Psychological Medicine, 37(3), 351-362.
Velde,V., van der. (2005) Samenvatting multidisciplinaire richtlijn Depressie. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Geraadpleegd op 25 april 2011, www.ggzrichtlijnen.nl
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
77
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
78
3.4 Supported employment and education
De projectgroep heeft in de databases Pubmed en Cinahl gezocht naar literatuur om de theoretische
onderbouwing vorm te geven. Er wordt gebruik gemaakt van REFworks om de artikelen om te slaan.
In de databanken wordt gezocht volgens de onderstaande zoektermen die aan elkaar gekoppeld zijn
om specifieker te zoeken.
AND
AND
NOT
Training and employment service (VETE)
Supported employment (SE)
Supported education
Supported employment
Supported school
Occupational therapy
Mental disorder
Public mental health
Community mental health teams
Child
Dementia
Elders
Violence
Abuse
Cancer
Suicide
Pregnant
Elderly
Uit deze zoektocht kwamen 47 artikelen waaruit er 12 relevant waren die over ‘supported
employment’ of ‘supported education’ gingen en uitgevoerd werden door ergotherapeuten. De
relevante artikelen zijn geselecteerd aan de hand van de onderstaande in- en exclusiecriteria. Twee
van de artikelen waren niet binnen de mogelijkheden van de projectgroep full tekst beschikbaar. De
andere tien artikelen zijn gelezen, samengevat en gebruikt in het beschrijven en onderbouwen van
de interventie.
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Literatuur over een andere interventie of niet
gericht op het verminderen of voorkomen van
stress.
Literatuur over in een interventie gericht op het
verminderen of voorkomen van stress
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
79
Aanleiding
‘Supportive employment and education’ staat voor ondersteunend werken en leren. De interventie is
zeer breed en wordt in alle artikelen anders toegepast, wel is het basisidee overeenkomstig. Het doel
van de interventie is het ondersteunen van mensen met psychische problemen in het zoeken en
behouden van een baan of studie, zodat ze kunnen integreren en participeren in de maatschappij.
Veel mensen met een psychische aandoening willen graag werken en zien werk als een belangrijk
doel in het leven (Liu, 2007). Deze methode wordt op verschillende plekken in de wereld toegepast;
zo zijn er artikelen te vinden uit Engeland, Australië, Verenigde Staten, Singapore en Japan.
Ergotherapie en “Supportive employment and education”
In alle artikelen spelen ergotherapeuten een rol en zijn zij vaak de personen die het supportive
employment and education programma begeleiden. In het artikel van Gutman (2009) wordt beweerd
dat ergotherapeuten op een ongeëvenaarde manier kunnen bijdragen aan ondersteunend leren
programma’s. Het ergotherapeutische proces van activiteiten analyseren kan worden gebruikt voor
het opdelen van de activiteiten waardoor specifieke problemen naar voren komen die apart kunnen
worden behandeld. Ze benoemen ook een aantal modellen die dit ondersteunen zoals: Mosey’s
acquisitional frame of reference en Kielhofner’s Model of Human Occupation (MOHO)(Gutman,
2009).
In een ander artikel wordt ook beweerd dat een primair doel van ergotherapeuten voor mensen die
beperkt zijn in het doen van hun beroep het begrijpen en bewerkstelligen van participatie is. (Urlic,
2010) Uit alle artikelen blijkt dat ergotherapeuten over de deskundigheid beschikken zijn om deze
interventie uit te voeren.
Doelgroep
De interventie is bedoeld voor iedereen die door een mentaal probleem geen werk/studie heeft of
moeite heeft om werk/studie te behouden. De diagnoses die in de artikelen voorkomen zijn:
depressie,
schizofrenie,
bipolaire stoornis,
schizoaffectieve stoornis,
ernstige stemmings stoornissen,
psychotisch,
aspergersyndroom,
angst stoornis,
aanpassingsstoornissen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
80
Methode
Er zijn in de artikelen verschillende methodes toegepast die hieronder beschreven worden, zodat ze
met elkaar vergeleken kunnen worden.
“Supported education“ een programma gebaseerd op het “self-contained classroom model”
Studenten in Australië die door een psychische stoornis moeite hebben met het zoeken van een baan
of studie kunnen instromen in dit programma en kiezen uit drie cursussen: tuinbouw, informatica en
gastvrijheid. De klassen die deze cursus volgen worden ondersteund door een ergotherapeut uit de
geestelijke gezondheidszorg.
De ergotherapeuten geven ondersteuning op de volgende manieren:
• ondersteuning in de klas gefocust op ondersteunende begeleiding en
symptoommanagement strategieën (deze strategieën zijn niet verder uitgeschreven in het
onderzoek),
• het faciliteren van een comfortabele klassikale omgeving, vooral bij de aanvang van de
cursus,
• het ondersteunen van de docenten in het toepassen van strategieën voor de cognitieve
tekortkomingen van de studenten,
• specialistische kennis geven aan docenten over psychische aandoeningen,
• het stellen van persoonlijke doelen en het plannen van verder beroepsonderwijs,
• actief nagaan van absentie en uitzoeken van barrières die het afmaken van de cursus kunnen
belemmeren,
• samenwerking met klinische zorg coördinatoren om ondersteuning en continuïteit te
waarborgen,
• zorgen dat de student financiële mogelijkheden krijgt voor de cursus en voor eventuele
vervolgstudie en aanmoedigen om te blijven komen naar de cursus,
• zorgen voor cursussen gebaseerd op vraag en die leiden tot werkgelegenheid.
Van de 61 studenten die deelnamen aan het programma hebben 51 de cursus voltooid. Na 6
maanden werd er contact opgenomen met de studenten. Daaruit bleken de volgende uitkomsten:
9 studenten hebben werk, 11 studenten volgen regulieronderwijs, 12 studenten werken binnen een
instelling waarin ze wonen, 15 studenten zijn doorgegaan met een ondersteunend leerprogramma, 5
studenten zijn werkzoekend en 8 studenten hebben verder geen doelen rond het zoeken van werk of
studie (Best, 2008).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
81
“Supported education” gebaseerd op de principes van “Individual placement and Support (IPS)
model”
Het “supported education”programma wordt samen gecoördineerd met een nog groter employment
programma. De principes van het op IPS gebaseerde programma zijn al volgt;
• Het hoofddoel is mensen laten participeren in het reguliere onderwijs. Mensen worden
individueel ondersteund in het zoeken naar een passende studie of baan.
• De ondersteuning is gebaseerd op de individuele eisen en wensen van de cliënt. Cliënten
hebben dan de keus om verschillende studies te kiezen en zitten niet vast aan het aanbod
van één instelling.
• De ondersteuning heeft als doel om snelle inschrijving van een studie te bewerkstelligen en
lange voorbereidingstrajecten te vermijden. Een goede maar ook vlotte keuze maken voor
een studie wordt dus gestimuleerd. Psychosociale rehabilitatie interventies worden
toegepast in zoverre nodig bij het ondersteunen van individuele leer doelen.
• Wanneer mogelijk wordt gecommuniceerd tussen de therapeut en eventuele binnen de
studie aangeboden hulpverleners.
• Doorgaande ondersteuning voor leer- en werkdoelen wordt verzorgd door de geestelijke
gezondheidszorg.
Er waren twee ergotherapeuten full-time in dienst die werkten voor zowel het onderwijs als het
werkprogramma. Hun rol was om als specialist in het beroepsonderwijs te fungeren binnen de
geestelijke gezondheidsdienst. Case-management of zorgcoördinator was de taak van het geestelijk
gezondheid service team, niet van de ergotherapeut. Hun taak binnen het onderwijs programma was
het verrichten van klinische interventies, zoals het contact leggen met onderwijs instellingen en hun
ondersteuningsprogramma voor mensen met een beperking. Andere interventies die werden
uitgevoerd waren het beoordelen van ondersteuningsvragen in het onderwijs, ondersteuning bij
inschrijving, carrière planning, uitval preventie, openbaarmaking begeleiding, angst management, tijd
management, en studie vaardigheden.
20 cliënten kregen ondersteuning bij het beginnen en volgen van een studie. De gemiddelde duur
was 8 maanden. Na de interventie schreven 12 mensen zich in voor een cursus aan een locale
universiteit, 6 mensen schreven zich in voor beroepsonderwijs en 2 mensen schreven zich in bij een
cursus op instelling voor privé onderwijs.
Na 18 maanden hadden 14 studenten hun studie afgerond of waren er nog mee bezig. De andere 6
studenten hadden verschillende redenen: niet mogelijk om werk en studie te combineren,
verergerende symptomen en ziekenhuisopnamen, beperkte mogelijkheden om te gaan met werklast
of verhuizing (Robson, 2010).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
82
“Supported employment and education” volgens “The bridge Program”
“The bridge program” is een programma dat 6 weken lang 2 keer per week heeft gedraaid in het
ergotherapie programma van een grote universiteit (Gutman, 2009).
“The bridge program”bestaat uit twaalf modules.
Een verkenning van trainingsprogramma’s diploma’s en baan opties,
studeervaardigheden voor school of werk,
tijdmanagement vaardigheden voor school of werk,
effectieve leesvaardigheden voor school of werktraining,
basisschrijfvaardigheden voor school of werk,
basiscomputer vaardigheden,
introductie van internetvaardigheden,
basisrekenvaardigheden voor school en werk
gebruik van bibliotheken ,
presenteren voor school of werk,
professioneel gedrag en sociale vaardigheden,
stressmanagement vaardigheden voor school of werk.
Ergotherapie studenten gaven de modules onder begeleiding van docenten. Elke module duurde 2
uur met twee keer 10 minuten pauze. Na de module volgde 1 uur persoonlijke begeleiding van een
mentor. Elke deelnemer werd gekoppeld aan een ergotherapie student die als mentor fungeerde.
In dit uur ondersteunden de mentoren de deelnemers met :
Het behouden van motivatie om de cursus af te maken,
het toepassen van de geleerde vaardigheden op de persoonlijke leerdoelen,
het zoeken naar beschikbare scholing en werk training programma’s,
het invullen van inschrijving formulieren voor specifieke aanvragen,
invullen van financiële hulp formulieren,
studeren voor toelating testen,
het gebruiken van persoonlijke compensatie strategieën om prestaties op school of op werk
te verbeteren.
16 deelnemers van het totaal aantal van 21 deelnemers van de experimentele groep hebben de
cursus tot het einde gevolgd. Bij de 6 maanden follow up waren 10 deelnemers doorgestoomd naar
een vorm van scholing, werktraining of hadden een baan.
Ook kwam naar voren dat de deelnemende studenten die de modules gaven en mentor waren zich
gemakkelijker voelden met mensen met een psychiatrische problematiek. Ze begrepen de
deelnemers beter en sommige studenten gaven aan graag te willen werken in de GGZ. Uit de andere
testen kwam naar voren dat het programma significant meer verbetering geeft bij academische
vaardigheden, professionele houding, sociale vaardigheden en terugkeer naar een opleiding of werk
(Gutman,2009).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
83
“Supported employment and education a client- centered, occupation based program”
Deze methode wordt beschreven als een verbetering van de methode ontwikkeld door Gutman
(2009). In dit programma worden master ergotherapie studenten gekoppeld aan cliënten. Hierbij is
rekening gehouden met karakter, leeftijd en geslacht. De koppels zagen elkaar 3 uur per week waarin
de ergotherapie student de cliënt begeleidde in zijn persoonlijke doelen die waren opgesteld met
behulp van het COPM. Elke week moest er een activiteit plaatsvinden die te maken had met het
behalen van de persoonlijke doelen van de cliënt. Dit gebeurde in samenwerking met de mentor of
individueel.
Van de 46 deelnemers hebben 38 deelnemers het programma afgemaakt.
De resultaten werden gemeten met behulp van de COPM. De uitslagen van de COPM bij aanvang van
het programma hadden op uitvoering gemiddeld een score van 3.93 en bij het einde van het
programma gemiddeld een 6.73. Dat is een verbetering van 2,80 punt
Met betrekking tot de tevredenheid voor de studie werd een score gemeten van gemiddeld 3.61 en
na de interventie een gemiddelde score van 6.97. Dat is een verbetering van 3.36 punten (Schindler,
2010).
“Supported employment” volgens “The Barista Expres Program”
In dit programma kunnen cliënten begeleid werkervaring opdoen in de horeca door te werken in het
Barista Expres Café. Dit is een café midden in het business centrum van Singapore. Als de cliënten
hier laten zien dat ze bepaalde vaardigheden hebben worden ze begeleid in het vinden van een baan.
Dit project wordt gedaan door ergotherapeuten vanuit een GGZ intelling.
De negen deelnemers hadden na dit programma een baan in de horeca of in de detailhandel (Tan,
2009).
“Vocational” training als rehabilitatie programma
Dit programma werd gedaan vanuit een ziekenhuis in Japan. Onderzoekers geven aan dat het
gebruikelijk is in Japan om mensen met mentale problematiek lang op te nemen in het
ziekenhuis(Oka, 2004). In dit programma voerden de ergotherapeuten een beroepsonderwijs
rehabilitatie programma uit bij deze patiënten. Zolang de patiënt nog in het ziekenhuis was werd er 6
keer per week 2 tot 6 uur ergotherapie gegeven, afhankelijk van wat de patiënt aankon. In deze tijd
pasten de ergotherapeuten motivatietechnieken toe en versterkten ze het participeren door
patiënten werk gerelateerde activiteiten uit te laten voeren. Dit is in Japan erg belangrijk omdat veel
patiënten lijden aan hospitalisatie symptomen. Zodra de patiënten de werk gerelateerde activiteiten
goed konden uitvoeren werden ze getest op beoordeling, het maken van keuzes, concentratie, werk
conditie en tempo van activiteiten. Zodra dit voldoende was werden ze geplaatst in een “Vocational”
training situatie in de samenleving waarbij ze vanuit het ziekenhuis werden begeleid. Hierbij werd
rekening gehouden met de persoonlijke voorkeuren en leerdoelen van de patiënt.
De vaardigheden van de patiënten werden geëvalueerd door 5 psychiaters en 4 ergotherapeuten die
3 uitkomstmaten aanhielden: sociale aanpassing, hoeveelheid en duur van de opnames in het
ziekenhuis en duur van het verblijf in de samenleving. De sociale aanpassing werd gemeten met de
Eguma Social Adjustment Scale en de tijd dat de patiënt in het ziekenhuis verbleef en buiten het
ziekenhuis werd bijgehouden.
Na dit programma duurde het langer voordat de patiënten opnieuw werden opgenomen in het
ziekenhuis. Ook bleven de patiënten na het programma langer participeren in de samenleving. Een
verbetering van 54.4 % voor en 67.9% na de interventie (Oka, 2004) bleek uit de bijgehouden
gegevens over opnames en verblijf buiten het ziekenhuis.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
84
“Supported Employment Model (SE)”
In het artikel van Sherring (2010) worden de principes van evidence based SE beschreven, die
toegepast zijn in een gebied in Australië, waarna geanalyseerd werd of de SE goed toegepast werd en
wat de resultaten waren van de deelnemers.
De principes die ze beschrijven zijn als volgt:
Het primaire doel is de open arbeidsmarkt waarin de positie toegankelijk is voor iedereen.
Deelname aan het SE programma wordt bepaald door de deelnemer en niet door een
beoordeling van capaciteiten van de deelnemer.
Het zoeken van werk begint zo snel mogelijk na aanvang van het programma.
Het zoeken van een baan wordt begeleid naar aanleiding van de individuele voorkeur van de
deelnemer.
Integratie tussen de GGZ en het SE programma heeft plaats.
Voortdurende ondersteuning op maat wordt geboden wanneer een baan is gevonden.
Begeleiding wordt gegeven ter preventie van vermindering van het welzijn van de
deelnemer.
Het programma werd uitgevoerd door een “primary mental health team” die de zorg rond de
deelnemers coördineerde. De ergotherapeuten communiceerden met de begeleiders van het
arbeidsprogramma en het “primary mental health team” . De rol van de egotherapeut was om te
beoordelen wat de wensen zijn van de deelnemers op het gebied van werk, ondersteuning bij het
contact maken met het arbeidprogramma’s en doorlopende ondersteuning voor het
arbeidsprogramma. De klinische begeleiding was angstmanagement, omgaan met verlies van werk,
voorkomen van terugval, korte- en lange termijn carrièreplanning, sociale vaardigheidstraining,
stigma en begeleiding bij het openbaarmaking van hun ziekte en het aanbieden van strategieën om
met cognitieve beperkingen om te gaan.
62 van de 75 deelnemers ontvingen een goede SE behandeling. 57.6 % van de deelnemers kreeg een
baan overeenkomstig hun voorkeur en aan het einde van de evaluatieperiode had 60.6 % nog steeds
de baan. De deelnemers die nog steeds aan het werk waren werkten gemiddeld 44.8 weken en het
gemiddelde van de mensen die hun baan verloren, is na 14.2 weken (Sherring, 2010). Concluderend
kan de projectgroep aangeven dat de SE programma effectief lijkt te zijn voor het zoeken, vinden en
behouden van een baan. Aangezien dat er geen controlegroep is, zal er nog een vervolgonderzoek
noodzakelijk zijn om daadwerkelijk het effect van dit programma aan te tonen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
85
Conclusie
Nu de verschillende methodes op een rij staan zijn er een paar grote verschillen en overeenkomsten
te zien. Om deze goed weer te geven worden eerst een aantal vaak voorkomende definities
uitgewerkt:
supportive education: het ondersteunen van mensen in het hervatten, beginnen en/of
doorlopen van een studie,
supported employment: het ondersteunen van mensen bij het zoeken, vinden, en/of
behouden van een baan.
‘vocational’ rehabilitatie : een programma waarin mensen al werkend leren en daarin veel
worden ondersteund.
De verschillende definities worden in een aantal artikelen gecombineerd en ze onderzoeken de
effectiviteit van zowel supported education als supported employment. Wel kan ondersteuning
(support) iets anders inhouden; twee manieren van support kunnen onderscheiden worden.
Self-containd classroom model waarin een speciaal lesprogramma wordt ontwikkeld voor
mensen met psychische problematiek; de hele klas wordt ondersteund als groep en
individueel.
Supported Employment principes, waarbij de ondersteuning cliënt gecentreerd en
individueel gericht is en gestreefd wordt naar het vinden van een baan of studie in het
regulieren werkveld. Hiervoor kan ook het Individual Placment en Support model gebruikt.
Na het analyseren van de artikelen kan geconcludeerd worden dat onderzoeken naar supported
employment and education suggereren dat er een verbetering is op het gebied van het krijgen,
hervatten en behouden van werk. Er is echter geen gestructureerde methode beschreven die
ergotherapeuten zouden kunnen toepassen in de eerste lijn. Ergotherapeuten kunnen zich echter
wel de principes eigen maken en zich aanbieden als ondersteuners bij het zoeken en behouden van
werk of studie. De projectgroep is van mening dat er ook gekeken moet worden naar andere
eerstelijns diensten die zich focussen op arbeid. Deze onderzoeken bewijzen namelijk niet de
meerwaarde voor ergotherapie in vergelijking met bijvoorbeeld een trajectbegeleider of een
jobcoach (die overigens vaak een opleiding ergotherapie als achtergrond heeft).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
86
Referenties
Best, L. J., Still, M., & Cameron, G. (2008). Supported education: Enabling course completion for people experiencing mental
illness. Australian Occupational Therapy Journal, 55(1), 65-68.
Cantu, C. O. (2003). Occupational therapy bridging school-to-employment transitions. Exceptional Parent, 33(11), 26-27.
Gutman, S. A., Kerner, R., Zombek, I., Dulek, J., & Ramsey, C. A. (2009). Supported education for adults with psychiatric
disabilities: Effectiveness of an occupational therapy program. American Journal of Occupational Therapy, 63(3), 245-254.
Kennedy-Jones, M., Cooper, J., & Fossey, E. (2005). Developing a employmenter role: Stories of four people with mental
illness. Australian Occupational Therapy Journal, 52(2), 116-126.
Liu, K., Hollis, V., Warren, S., & Williamson, D. L. (2007). Supported-employment program processes and outcomes:
Experiences of people with schizophrenia. American Journal of Occupational Therapy, 61(5), 543-554.
Oka, M., Otsuka, K., Yokoyama, N., Mintz, J., Hoshino, K., Niwa, S., & Liberman, R. P. (2004). An evaluation of a hybrid
occupational therapy and supported employment program in japan for persons with schizophrenia. The American Journal of
Occupational Therapy.: Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 58(4), 466-475.
Rosenblum, S., & Weintraub, N. (2007). Education disabilities and occupational therapy: Review of research and practice as
reflected in the IJOT. Israel Journal of Occupational Therapy, 16(3), E75-6.
Schindler, V. P. (2010). A client-centred, occupation-based occupational therapy programme for adults with psychiatric
diagnoses. Occupational Therapy International, 17(3), 105-112.
Tan, B. (2009). Hybrid transitional-supported employment using social enterprise: A retrospective study. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 33(1), 53-55.
Urlic, K., & Lentin, P. (2010). Exploration of the occupations of people with schizophrenia. Australian Occupational Therapy
Journal, 57(5), 310-317.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
87
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
88
3.5 Toepasbaarheid interventies in Nederlandse situatie
3.5.1 Life skills training
De Libermanmodules worden in de Nederlandse situatie toegepast. De ‘Stichting Liberman Modules’
houdt zich bezig met de vertaling van de modules en de invoering hiervan binnen de GGZ
(Strijthagen, 2002). Uit onderzoek van het Trimbos onderzoek blijkt dat de implementatie van de
modules nog te wensen overlaat. Na drie jaar was er slechts een bereik van 33% in plaats van het
beoogde bereik van 74%. Om de implementatie van de Liberman modules te verbeteren is het
Trimbos instituut bezig met het ontwikkelen van een gebruikershandleiding, om zo GGZ instellingen
handvatten aan te bieden om de modules instellingsbreed en structureel te kunnen toepassen. (Erp,
2008). Er is niet een specifieke beroepsgroep die de Liberman modules aanbiedt. In Nederland
worden deze modules onder andere aangeboden door psychiaters, psychologen,
gedragstherapeuten, verpleegkundigen en ergotherapeuten (Jobcircle, 2008).
Deels gebaseerd op de principes van Liberman worden in Nederland ook verschillende life-skills
trainingsprogramma’s (LST) in combinatie met woonvaardigheden en zelfzorg of financiële zorg
ontwikkeld (Kinebanian, 2006). De LST worden met name toegepast bij mensen met schizofrenie.
Deze trainingen worden niet alleen door ergotherapeuten gegeven, maar ook door
verpleegkundigen, psychologen, maatschappelijk werkers en gedragstherapeuten. (Blankman, 2000).
LST is bij uitstek een interventie die uitgevoerd kan worden door ergotherapeuten omdat de training
goed aansluit bij de deskundigheid van een ergotherapeut. LST heeft als doel de vaardigheden in het
dagelijks leven te verbeteren. Ergotherapie richt zich op het weer mogelijk maken van het dagelijks
handelen om zo de participatie van mensen aan het dagelijks en maatschappelijk leven te
verbeteren. Het uitgangspunt van een ergotherapeut hierbij is, dat door het handelen van de
persoon te verbeteren ook het psychisch en fysiek welbevinden verbeterd wordt. LST is een
interventie om het (dagelijks) handelen te verbeteren en sluit dus goed aan bij de expertise van een
ergotherapeut (van Hartingsveldt, 2010). De projectgroep is van mening dat deze interventie ook
toepasbaar is in de eerstelijnszorg. De LST is gebaseerd op activiteiten en handelingen in het dagelijks
leven, welke het meeste tot uiting komen in de thuissituatie. Tevens zijn de onderzoeken LST veelal
uitgevoerd in de eerste lijn. Toch is er weinig concrete informatie te vinden over de toepassing van
LST uitgevoerd door ergotherapeuten in de reguliere gezondheidszorg of in de eerstelijnszorg. In het
onderzoek in de praktijk wil de projectgroep nagaan of er wel gebruik gemaakt wordt van LST en wat
de eventueel ervaringen van ergotherapeuten ermee zijn.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
89
3.5.2 Stressmanagement
Hoge werkdruk is een belangrijke risicofactor van stress. Uit onderzoek van het CBS blijkt dat bijna
vier van de tien hoog opgeleiden hoge werkdruk ervaren; bij laag opgeleiden is dit een kwart. De
werkdruk neemt toe, naarmate het aantal uren betaald werk toeneemt. Mensen met een hoge
werkdruk hebben 1,4 keer zo vaak kans op gezondheidsklachten als mensen met een lage werkdruk.
Tevens speelt de mogelijkheid tot zelfontplooiing, verantwoordelijkheid en sociale steun een rol bij
het ontwikkelen van gezondheidsklachten of stress (Botterweck, 2003). Deze bovenstaande cijfers
laten het belang van de vermindering van stress op de werkvloer in Nederland zien.
Stressmanagement kan een middel hiervoor zijn. In Nederland wordt stressmanagement al veel
toegepast. Er zijn verschillende vormen van stress management beschikbaar, uitgevoerd door onder
andere psychologen, arbo-diensten en fysiotherapeuten. Veel soorten van stressmanagement
worden uitgevoerd in de vorm van een cursus (Otter, 1999).
Ergotherapeuten richten zich ook op de preventie van stress. Dit is vaak gericht op
verzuimbegeleiding, conflictoplossing en re-integratie (Kinébanian, 2006). De projectgroep heeft in
de Nederlandse literatuur geen informatie gevonden over een stressmanagement programma
uitgevoerd door ergotherapeuten. Toch is dit een bruikbare interventie voor ergotherapeuten
omdat stress een belemmering kan vormen in het dagelijks handelen. Een ergotherapeut ziet een
mens als een handelend wezen waarbij de relatie tussen handelen, gezondheid en welzijn van belang
is. Een ergotherapeut is expert in het weer mogelijk maken van handelen of in het handelen
behouden (Van Hartingsveldt, 2010). Als door stress het handelen beperkt wordt, kan een
ergotherapeut interventies zoals stressmanagement uitvoeren. De projectgroep is van mening dat
stressmanagement toepasbaar is in de eerstelijns zorg omdat uit de literatuur blijkt dat
stressmanagement op basis van cognitieve gedragstherapie bij 6,8 sessies effectief blijkt te zijn (van
der Klink, 2001). Het past bovendien binnen de vergoeding van ergotherapie van tien uur per jaar.
Tevens sluit stressmanagement aan op het feit dat stress het handelen beïnvloed en daardoor een
beperking kan vormen in het dagelijks handelen. Een ergotherapeut is ook opgeleid met de kennis
van de gedragstherapie en eenvoudige cognitieve gedragstherapeutische principes kan een
ergotherapeut toepassen. In combinatie met de kennis over het handelen en de kennis over het
menselijk lichaam is een ergotherapeut in staat om een stressmanagement programma uit te voeren.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
90
3.5.3 Tree Theme Method
De TTM is bedacht en gebaseerd op de cliënt gecentreerde psychosociale ergotherapie. In het
Nederlands is de interventie te vertalen in het tekenen van een levensboom. De techniek komt niet
voor in Nederlandse literatuur, maar een dergelijke interventie wordt wel door middel van
verschillende cursussen en lifecoaches aangeboden.(Heemskerk, 2010).
De TTM is een methode gebaseerd op een expressieve techniek. Deze techniek wordt ook gebruikt
door creatieve en ergotherapeuten in de tweedelijnszorg bij mensen met psychische problematiek.
Er zijn geen expressieve interventies voor mensen met psychische problemen gevonden, uitgevoerd
door ergotherapeuten, in de literatuur die zo gestructureerd zijn uitgeschreven. Tevens is er geen
uitgeschreven interventie gevonden in de Nederlandse literatuur.
Hieruit valt te concluderen dat de methode in Nederland niet onderzocht is, zoals wel gedaan is in
Zweden.. Er is dus gebrek aan onderzoek van expressieve technieken uitgevoerd door
ergotherapeuten bij deze doelgroep. De gestructureerde beschrijving van TTM maakt de interventie
meetbaar en toepasbaar binnen de 10 uur eerstelijns ergotherapie. Eerstelijns ergotherapeuten
zouden deze interventie kunnen aanbieden en daarnaast een onderzoek kunnen starten om de
effectiviteit in kaart te brengen.
3.5.3.1 Depressie
Depressiviteit is in Nederland een veel voorkomende ziekte, jaarlijks hebben 738.000 mensen een
depressie (GGZ Nederland). Momenteel is er een onderzoek gaande in het AMC naar de effectiviteit
van ergotherapie in combinatie met de standaardbehandeling voor mensen met een depressie. De
projectgroep adviseert om deze resultaten van dit onderzoek in de gaten te houden, zodat er (bij een
bewezen effectiviteit voor ergotherapie) op basis van deze uitkomsten een interventie in de eerste
lijn ontwikkeld kan worden. De projectgroep is ook van mening dat vrouwen met symptomen van
een post partum depressie wel tot de doelgroep van de eerstelijns ergotherapie behoren. Door deze
vrouwen handvaten te bieden voor dagstructuur, communicatie met het kind en spelvaardigheden
met het kind kan er wellicht voorkomen worden dat de vrouwen daadwerkelijk depressief raken. De
projectgroep acht het haalbaar om dit te realiseren in de beschikbare tien uur ergotherapie. Helaas
ontbreekt wetenschappelijke bewijs voor effectiviteit van ergotherapie bij deze doelgroep.
3.5.4 Supported employment and Education
‘Supportive employment ’(SE) is een bekende methode in Nederland. Het werd geïntroduceerd begin
1990. In Nederland wordt SE gedefinieerd als ; ‘het geheel van activiteiten, middelen en faciliteiten
die ondersteuning biedt voor medewerkers met een handicap om deel te nemen aan het
arbeidsproces en / of hun baan te kunnen behouden.’ (Hoekstra, 2004).
Volgens Hoekstra (2004) wordt SE in Nederland door een arbeidsspecialist geïmplementeerd in 5
stappen: assessment, werk zoeken, werk analyse, matching en ondersteuning/ coachen op het werk.
Tevens is er ook trajectbegeleiding wat ook een vorm van ondersteuning van werken en leren is. Dit
wordt gedaan door trajectbegeleiders en professionals die verschillende achtergronden kunnen
hebben waaronder ergotherapie. Er zijn ook veel ergotherapeuten die zich specialiseren op dit
gebied, maar deze bieden zich vaak aan onder een andere naam, bijvoorbeeld als jobcoach of
trajectbegeleider.
Ondersteund werken en leren voor mensen in de geestelijke gezondheidszorg wordt in Nederland
niet gelijk aan ergotherapie gekoppeld. Deze interventie past echter binnen de beroepscompetenties
en visie van ergotherapie. Eerstelijns ergotherapeuten kunnen deze interventie ook aanbieden als
een van hun diensten voor mensen met psychische problematiek naast andere specialiteiten.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
91
3.5.5 Referenties
Blankman, W.A.P., & Nicasie, E. (2000). Verplegen van zorgvragers met een psychische ziekte. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Botterweck, A.A.M. (2003). Psychische werkbelasting en gezondheidsklachten. Sociaal economische maandstatistiek,10, 2327.
Erp, N., van Vugt, M., Verhoeven, D., Giesen, F., Blankman, H., Jansen, R., & Kroon, H. (2008). Systematische implementatie
van de Liberman Modules in Nederland. Utrecht: Trimbos instituut.
Hoekstra, E. J., Sanders, K., WJA, Post, D., & Groothoff, J. W. (2004). Supported employment in the netherlands for people with an
intellectual disability: A psychiatric disability and a chronic disease. A comparative study. Journal of Vocational Rehabilitation, 21(1), 39-48.
Jobcircle (2008). Training Liberman Module. Geraadpleegd op 22 maart 2011, http://www.jobcircle.nl/pagina/203476
Kinébanian, A., & Granse le, M. (2006). Grondslagen van de ergotherapeut. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 214-221.
Nieuwsbulletin shekina festivals.(2010) Programma shekina festival. Geraadpleegd op 23 maart 2011 beschikbaar via :
http://shekinahfestivals.nl/nl/
Otter, G. (1999). Stressmanagement. T&D Management, 4,
Van Hartingsveldt, M., Proost-Logister, I., & Kinébanian, A. (2010). Beroepsprofiel Ergotherapeut. Utrecht: Ergotherapie
Nederland.
Schene, A. H., Koeter, M. W., Kikkert, M. J., Swinkels, J. A., & McCrone, P. (2007). Adjuvant occupational therapy for
employment-related major depression employments: Randomized trial including economic evaluation. Psychological
Medicine, 37(3), 351-362. doi:10.1017/S0033291706009366
Strijthagen, F. (2002). Liberman wat heb je eran? Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://web.inter.nl.net/hcc/F.Strijthagen/index3.html
Van Hartingsveldt, M., Logister-Proost, I., & Kinébanian, A. (2010). Beroepsprofiel ergotherapeut. Utrecht: Ergotherapie
Nederland.
Van der Klink, J.J.L., Blonk, R.W.B., Schene, A.H., & van Dijk, F. (2001). The benefits of interventions for work-related stress.
American Journal of Public Health, 91 (2), 270-276.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
92
3.6 Instrumenten
Naast het zoeken naar mogelijke ergotherapeutische interventies heeft de projectgroep ook gezocht
naar bruikbare instrumenten. De zoektocht naar instrumenten heeft de projectgroep bewust
compact gehouden, omdat de projectgroep van mening is dat de nadruk van dit project ligt op het
zoeken naar bruikbare interventies en niet naar instrumenten. Instrumenten kunnen een middel zijn
om het effect van interventies te testen of kunnen gebruikt worden tijdens de interventies. Om deze
reden heeft de projectgroep toch besloten de meest voorkomende instrumenten te beschrijven,
namelijk
- AMPS
- COPM
- OPHI
- Overige instrumenten
Zoekstrategie
De projectgroep heeft in de databases Cinahl en Pubmed gezocht naar bruikbare artikelen, passend
binnen de opgestelde in- en exclusiecriteria. Tevens heeft de projectgroep weer gebruik gemaakt van
Refworks om de artikelen in op te slaan en de bronvermelding op een juiste wijze vorm te geven. De
projectgroep heeft bij het zoeken in de databases gezocht met de volgende onderstaande
zoektermen:
AND
AND
Instruments
COPM
AMPS
OPHI
Occupational therapy
Mental disorders
De projectgroep heeft de artikelen geselecteerd op basis van de onderstaande in- en exclusiecriteria.
Inclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd na 2001
Literatuur geschreven in het Engels of in het
Nederlands
Exclusiecriteria
Literatuur gepubliceerd voor 2001
Literatuur geschreven in andere talen dan Engels
of Nederlands
Artikelen die full-tekst beschikbaar zijn of
beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur aansluitend bij de doelgroep
Artikelen die niet full-tekst beschikbaar zijn of
niet beschikbaar in de mediatheek of AMC
Literatuur over interventies gericht op geriatrie
of psychische zorg voor mensen onder de 18
jaar.
Literatuur over een andere interventie of niet
gericht op het verminderen of voorkomen van
stress.
Literatuur over in een interventie gericht op het
verminderen of voorkomen van stress
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
93
3.6.1 Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)
De AMPS heeft zich in de afgelopen twintig jaar ontwikkeld tot een gestandaardiseerd, cliënt
gecentreerd, top-down en ergotherapeutisch observatie instrument voor het evalueren van de ADL
activiteiten (Kottorp, 2008). Tevens wordt de AMPS gebruikt in de geestelijke gezondheidszorg.
In het artikel van McNulty (2001) wordt na onderzoek geconcludeerd dat de AMPS een redelijk
goede schatting kan geven over de veiligheid in de thuissituatie na opname in een psychiatrische
instelling. Tevens wordt gesuggereerd dat het afnemen van de AMPS in de thuissituatie tot een
betere schatting kan leiden dan binnen een instelling (McNulty, 2001). In een ander onderzoek wordt
gekeken naar de bruikbaarheid van de AMPS bij het voorspellen van de nodige begeleiding bij
mensen met een cognitieve beperking om te kunnen functioneren in de maatschappij. Hieruit blijkt
dat de AMPS een aanzienlijk voorspellende waarde heeft om het benodigde niveau van begeleiding
vast te kunnen stellen (Kottorp, 2008).
In de artikelen wordt aangegeven dat de AMPS voorspellende waarde kan hebben ten aanzien van
het zelfstandig functioneren van cliënten met een psychische beperking. Het is bekend dat
ergotherapeuten binnen de instellingen deze ook gebruiken. Eerstelijns ergotherapeuten kunnen ook
baat hebben bij het uitvoeren van dit instrument om aan interventies vorm te kunnen geven.
McNulty (2001) geeft ook aan dat de AMPS een betere voorspelling kan doen als deze in de
thuissituatie wordt afgenomen. De projectgroep kan hieruit concluderen dat de AMPS een
interessant instrument is voor eerstelijns ergotherapeuten binnen de GGZ. Ergotherapeuten zouden
de begeleiding kunnen meten en bepalen bij mensen met mentale problematiek als het zelfstandig
wonen in gevaar komt. Wat zeker is, is dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de
bruikbaarheid en effectiviteit van de AMPS binnen deze doelgroep.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
94
3.6.2 Canadian Occupational Performance Model (COPM)
De COPM is gebaseerd op het Canadian Model of Occupational Performance (CMOP). Het instrument
is niet specifiek gericht op mensen met psychische problemen, maar toepasbaar bij allerlei
doelgroepen. De COPM is een individueel meetinstrument dat het ervaren handelingsprobleem van
de cliënt in kaart brengt.
De projectgroep heeft twee onderzoeken gevonden waarin er onderzoek gedaan is naar het effect
van het COPM bij mensen met psychische problematiek. Beide onderzoeken hebben zich met name
gericht op mensen met schizofrenie en aanverwante stoornissen. Uit onderzoek in Taiwan (Pan,
2003) blijkt dat ergotherapeuten, werkzaam in psychiatrische instellingen, de COPM bruikbaar
vinden voor het formuleren van doelstellingen en het stellen van prioriteiten. Tevens gaven zij aan
dat cliënten meer betrokken zijn bij de therapie en beter gemotiveerd waren. Deze bevindingen
komen overeen met uitkomsten uit eerdere onderzoeken. De 141 deelnemers gaven
handelingsproblemen aan op de gebieden van zelfverzorging (37%), productiviteit (25%) en vrije tijd
(20%). De onderzoekers concluderen dat de COPM kan dienen als middel om de cliënt actief te
betrekken in het therapieproces. Wel geven de onderzoekers aan dat het belangrijk is om
therapeuten te scholen in cliëntgericht werken, om zo daadwerkelijk de cliëntgerichte benadering te
kunnen gebruiken (Pan, 2003).
Uit een onderzoek van Cresswell (2003) is de COPM samen met de Community Occupational Therapy
Initial Assessment (COTIA) onderzocht bij negen deelnemers met schizofrenie. De COTIA is speciaal
ontwikkeld voor de eerstelijnszorg en brengt de handelingsgewoonten van de cliënt in kaart in het
verleden, het heden en de toekomst. De COTIA biedt geen mogelijkheden om de verandering in kaart
te brengen. Uit dit onderzoek blijkt dat cliënten met schizofrenie in staat zijn om hun
handelingsproblemen weer te geven binnen de handelingsgebieden van de COPM. Tevens blijken ze
in staat te zijn om samen te werken met eerstelijns ergotherapeuten bij het aangeven van hun
problemen, het stellen van prioriteiten en het opstellen van doelen. De handelingsproblemen die de
cliënten aangaven in de COPM kwamen overeen met de handelingsproblemen die aangegeven
werden in de COTIA. De onderzoekers geven de voorkeur aan voor het gebruik van de COPM, omdat
dit instrument ook gebruikt kan worden als evaluatie instrument. (Cresswell, 2003).
3.6.3 Occupational Performance History Interview
De Occupational Preformance History Interview (OPHI-II) is een ergotherapeutisch instrument
gebaseerd op het Model of Human Occupation (MOHO). Door middel van interviewen en vragen
naar de verschillende rollen in het gehele leven van de cliënt kan de ergotherapeut de cliënt beter
begrijpen en ondersteunen bij het herstelproces.
In het artikel van Ennals (2009) is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de bruikbaarheid van de
OPHI-II bij het begeleiden van cliënten met een mentale problemen. Hieruit komt naar voren dat de
OPHI-II een hulpmiddel kan zijn om de cliënt beter te begrijpen. Tevens komt naar voren dat er nog
onderzoek gedaan moet worden naar hoe ergotherapeuten de OPHI-II kunnen integreren in de
praktijk en wat de uitkomst hiervan is en naar de ervaring van de cliënt hierbij (Ennals, 2009).
De projectgroep concludeert dat de OPHI-II een interessant instrument is passend bij de doelgroep,
maar waar meer onderzoek naar gedaan moet worden over de betrouwbaarheid en effectiviteit.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
95
3.6.4 Overige instrumenten
Assessment of communication and interaction skills (ACIS)
De ACIS-S is ontwikkeld om ergotherapeuten systematisch te laten beoordelen en een interventie te
ontwikkelen voor mensen met communicatie en interactie problemen. De ACIS is gebaseerd op het
Model of Human Occupation (MOHO). Het instrument bestaat uit twintig vaardigheden die
geobserveerd kunnen worden, gecategoriseerd in domeinen: fysiek, informatie-uitwisseling en
relaties. De therapeut brengt de vaardigheden in kaart door het observeren van de cliënt in een
sociale situatie en het geven van een score van de vaardigheid op een vierpuntsschaal. De therapeut
observeert meerdere vaardigheden om zo tot een betrouwbaar oordeel te komen. Er kan
geobserveerd worden in verschillende settings: een setting die voor de cliënt natuurlijk is, een
simulatiesetting die past bij de cliënt of een setting die niet aansluit bij het leven van de cliënt.
Tevens kan in verschillende situaties geobserveerd worden: open situatie, parallelgroep,
coöperatieve groep of een één-op-één-situatie. Uit onderzoek van Kjellberg (2003) blijkt de ACIS
betrouwbaar en valide voor het meten van communicatieve en interactie vaardigheden.
Ergotherapeuten geven aan dat de ACIS een handige gestructureerde observatiemethode is. Zij
geven aan dat de score in minder dan twintig minuten gegeven kan worden en eenvoudig is toe te
passen in de praktijk (Kjellberg, 2003). Dit instrument is ook vertaald in het Nederlands, maar de
projectgroep heeft geen informatie gevonden over de toepassing in Nederland en de toepassing in
de eerstelijnszorg.
Satisfaction with Daily Occupations (SDO)
Dit instrument is een vragenlijst, gebaseerd op 9 items welke onderverdeeld zijn in werk, vrije tijd,
huishouden en zelfverzorging. Elk item bevat twee soorten vragen. De eerste vragen gaan over het
uitvoeren van de activiteiten en de tweede soort vragen gaan over het aangeven van de
tevredenheid op een zevenpuntsschaal. Het belangrijkste verschil van het SDO met het COPM zijn de
vastgestelde items van het SDO. Hierdoor liggen de onderwerpen waar de cliënt zijn of haar tevreden
over aangeeft vast. In het onderzoek van Eklund (2004) is onderzocht wat de uitkomsten waren van
de SDO bij mensen met chronische psychische problematiek. Er was bij dit onderzoek een grote
uitval van deelnemers, waardoor de resultaten niet betrouwbaar zijn. Wel blijkt dat de items nog
verder ontwikkeld moeten worden, maar dat het instrument nog wel valide en betrouwbaar genoeg
is om in de praktijk te gebruiken (Eklund, 2004).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
96
3.6.5 Referenties
Cresswell, M. K., & Rugg, S. A. (2003). The canadian occupational performance measure: Its use with clients
with schizophrenia... including commentary by rodger S, lloyd C, and twamley EW. International Journal of
Therapy & Rehabilitation, 10(12), 544-553.
Eklund, M. (2004). Satisfaction with daily occupations: A tool for client evaluation in mental health care.
Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 11(3), 136-142.
Ennals, P., & Fossey, E. (2009). Using the OPHI-II to support people with mental illness in their recovery...
occupational performance history interview (OPHI-II). Occupational Therapy in Mental Health, 25(2), 138-150.
Kjellberg, A., Haglund, L., Forsyth, K., & Kielhofner, G. (2003). The measurement properties of the swedish
version of the assessment of communication and interaction skills. Scandinavian Journal of Caring Sciences,
17(3), 271-277
Kottorp, A. (2008). The use of the assessment of motor and process skills (AMPS) in predicting need of
assistance for adults with mental retardation. OTJR: Occupation, Participation & Health, 28(2), 72-80.
Kottorp, A., Bernspang, B., & Fisher, A. G. (2003). Validity of a performance assessment of activities of daily
living for people with developmental disabilities. Journal of Intellectual Disability Research : JIDR, 47(Pt 8), 597605.
McNulty, M. C., & Fisher, A. G. (2001). Validity of using the assessment of motor and process skills to estimate
overall home safety in persons with psychiatric conditions. American Journal of Occupational Therapy, 55(6),
649-655.
Pan, A. W., Chung, L., & Hsin-Hwei, G. (2003). Reliability and validity of the canadian occupational performance
measure for clients with psychiatric disorders in taiwan. Occupational Therapy International, 10(4), 269-277.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
97
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
98
Deel IV
Werkveld
onderzoek
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
99
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
100
4.1. Voorbereiding werkbezoeken
De projectgroep zal de informatie die verkregen is uit het literatuuronderzoek gebruiken tijdens het
werkbezoek. Deze informatie vormt de basis voor de vragen die de projectgroep tijdens de bezoeken
zal stellen. De projectgroep zal zich tijdens de bezoeken richten op de interventies: life skills training,
stressmanagement, supported work and learning en Tree Theme Method. Naast deze interventies is
de projectgroep ook geïnteresseerd in interventies die niet wetenschappelijk onderbouwd zijn, maar
wel toegepast worden in de praktijk. De informatie verkregen uit de werkbezoeken zal verwerkt
worden in het adviesrapport. Op basis van deze informatie samen met de informatie uit het
literatuuronderzoek verwacht de projectgroep een goed advies uit te kunnen brengen naar de
opdrachtgever. In bijlage 5.2 staan de voorbereidingen van beide werkbezoeken beschreven.
4.2. Uitkomsten werkbezoeken
4.2.1 Duitsland
Tijdens het werkbezoek in Duitsland heeft de projectgroep verschillende ergotherapeuten ontmoet
die werken in de psychische gezondheidzorg. In de eerste ontmoeting met een docent van de
Bachelor ergotherapie in Hildesheim kwam naar voren wat het verschil is tussen Duitsland en
Nederland met betrekking tot de vergoedde behandeluren. In Duitsland kan een cliënt met
psychische problematiek van 10 tot 40 uur aan ergotherapiebehandelingen vergoed krijgen. Alle
eerstelijns ergotherapeuten die de projectgroep heeft ontmoet werken met thuiswonende cliënten.
Dit maakt dat de tijd om interventies toe te passen, meer is dan de 10 uur die in Nederland
beschikbaar is voor eerstelijns ergotherapeuten. Uit de gesprekken met de ergotherapeuten uit
verschillende eerstelijns settings kwam duidelijk naar voren dat 10 uur volgens hen te kort is om
cliënten met psychische problematiek te behandelen. Hierdoor ontstond de discussie over de
doelgroep die in die 10 uur behandeld kan worden.
Het bleek dat eerstelijns ergotherapeuten in Duitsland cliënten met redelijk zware en chronische
psychische problematiek behandelen die meer dan 10 behandeluren nodig hebben. In Nederland
worden deze cliënten doorgaans behandeld in de tweedelijn. De projectgroep kwam erachter dat
een te brede doelgroep is benoemd in het kader van het project, waardoor de projectgroep geen
duidelijke vergelijking kon maken met de doelgroep die de Duitse ergotherapeuten behandelen. De
cliëntengroep die de Duitse eerstelijns ergotherapeuten behandelen valt onder de eerder
beschreven doelgroep van de projectgroep, maar heeft meer behandelingen nodig dan de vergoede
tien uur in Nederland.
Tijdens het bezoek in Duitsland kwam de projectgroep tot de conclusie dat de doelgroep die de
eerstelijns ergotherapeut in Nederland behandeld duidelijker en meer afgebakend beschreven moet
worden. Hierbij is het van belang om af te vragen in welk stadium van het proces waarin een cliënt
met psychische problematiek verkeert, een ergotherapeut inschakeld kan worden in de eerste lijn in
Nederland. Dit betekend dat de projectgroep de interventies die de ergotherapeuten in Duitsland
gebruiken niet kan generaliseren naar de Nederlandse situatie. De interventies waren op een
doelgroep gericht die in Nederland in de eerste lijn niet aangetroffen zal worden. De interventies zijn
wel opgenomen in het gehele verslag van Duitsland (bijlage 5.3)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
101
4.2.2 Zweden
Het werkbezoek in Zweden stond in het teken van de internationale week in Jönsköping, bedoeld
voor docenten van paramedische studies. Brigitta Gunnarsson, de ontwikkelaar van de TTM, is
docent aan de universiteit van Jönsköping. Tijdens een ontmoeting met haar gaf zij uitleg over de
TTM en het gebruik van deze methode in Zweden. Tijdens haar presentatie kwam naar voren dat
eerstelijns ergotherapeuten in Zweden deze methode gebruiken, voornamelijk bij de behandeling
van cliënten met een depressie en/of angststoornissen. Tevens bleek dat de TTM een interventie op
zich is en niet, zoals de projectgroep eerder aannam, een opstart voor een verdere behandeling. Tot
slot gaf Brigitta aan dat zij bereid is om in Nederland een presentatie te geven over de TTM en
ergotherapeuten te scholen in het toepassen van de TTM.
Naast deze ontmoeting heeft de projectgroep ook bezoeken gebracht aan ergotherapeuten
werkzaam in de sociale gezondheidszorg. In Zweden is er een verschil tussen de sociale
gezondheidszorg (vergelijkbaar met de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Wmo in Nederland),
waar de cliënten met chronische problematiek behandeld worden en de medische zorg, waar
cliënten in de acute fase worden behandeld. Er zijn zowel ergotherapeuten werkzaam in de sociale
gezondheidszorg als in de medische gezondheidszorg. De zorg wordt gefinancierd met belastinggeld.
Iedere gemeente heeft de plicht om zorg te dragen voor de inwoners in deze gemeente, de
participatie van de bewoners van de gemeente te bevorderen en voor de kwetsbare bewoners
voorzieningen te treffen waardoor zij toch kunnen (blijven) participeren.
Er zijn bepaalde richtlijnen waar deze zorg aan moet voldoen, maar er is ook ruimte voor een vrije
invulling van de zorg. Hierdoor is de zorg niet in iedere gemeente gelijk. Tijdens de bezoeken werd
duidelijk dat er in de Zweedse gezondheidszorg meer geld beschikbaar is in vergelijking met de
Nederlandse gezondheidszorg. De bezoeken die de projectgroep in de sociale gezondheidszorg
gedaan heeft waren niet te vergelijken met eerstelijns ergotherapie in Nederland. Hierdoor waren de
interventies die in de bezochte settings uitgevoerd werden niet te generaliseren naar de Nederlandse
eerstelijnszorg, maar wel naar manieren waarop in Nederland uitvoering gegeven wordt aan de
Wmo.
Het volledige verslag van het bezoek in Zweden is te vinden in bijlage 5.3.
4.3
Voorbereidingen symposium
De projectgroep heeft besloten een symposium te organiseren om de gevonden kennis in literatuur
en werkbezoeken te delen met studenten en ergotherapeuten uit het werkveld. Tevens kan er kennis
verworven worden uit de informatie van de ergotherapeuten en studenten.
Tijdens het symposium zijn verschillende ergotherapeuten uit het werkveld komen spreken over hun
ervaringen rond ergotherapeutische interventies in de eerstelijns geestelijke gezondheidzorg. Het
programma van het symposium staat in bijlage 5.4. 1. Onder de aanwezigen zijn vrijwel alle leden van
ETP-Net, ergotherapie studenten en eerstelijns en tweedelijns ergotherapeuten uit het werkveld.
Tevens is er een ergotherapeut van York University uit Engeland uitgenodigd om haar kennis te delen
over een interventie die gebruikt wordt in de eerstelijnszorg in Engeland.
De organisatie van het symposium is in samenwerking gedaan met Pim Kraaij, een tweedejaars
ergotehrapie student, die het programma boekje heeft uitgewerkt en tijdens het symposium heeft
genotuleert. De taak van dagvoorzitter is ingevuld door Evelien Kreuger.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
102
4.4
Uitkomsten Symposium
Het symposium “Occupational Therapy in Primary Mental Healthcare” vond plaats op 20 Mei
2011 van 12:00 tot 18:30 uur. Er was een goede opkomst; namelijk een opkomst van ongeveer
40 mensen. Er waren veel enthousiaste reacties vanuit verschillende hoeken, studenten,
docenten en ergotherapeuten uit het werkveld toonden interesse in het onderwerp.
De presentaties gingen over creative writing, de schizophrenie richtlijn, life skills training,
starting a private practice en de interventies die in recente literatuur beschreven. Er is een
uitgebreide notulen van de presentaties in bijlage 5.4.2 te vinden.
Uit de evaluatie formulieren van het symposium kwam naar voren dat er meer behoefte is aan
bijeenkomsten of activiteiten gericht op eerstelijns ergotherapie in de GGZ met als onderwerpen:
- Interventies die toepasbaar zijn in de eerste lijn
- Onderzoek naar effectiviteit van eerstelijns ergotherapie in de GGZ
- Verschillende manieren van financiering van eerstelijns ergotherapie behandelingen
- Organisatie van een eerstelijns praktijk
- Onderhandeling met verzekeringen
- Educatie in ergotherapie opleiding over eerste- en tweedelijns GGZ.
- Ervaringen van ergotherapie collega’s in de GGZ
- Netwerken met andere en eigen discipline
- Internationale ervaringen en onderzoeken
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
103
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
104
Deel V
Conclusie
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
105
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
106
5.1 Life skills training
Life skills training (LST) is een interventie die veelal wordt toegepast bij cliënten met schizofrenie, die
problemen ondervinden in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Er bestaan verschillende vormen
van LST, die doorgaans gebaseerd zijn op de principes van Liberman. LST richt zich op de
uiteenlopende activiteiten en vaardigheden in het kader van vrijetijdsbesteding, huishouding,
maaltijdbereiding, zelfverzorging en communicatie. De onderzoeken geven geen eenduidige
behandelstructuur van LST. Er is ook geen onderzoek dat de effectiviteit van deze training bewijst of
ontkracht.
In Nederland wordt LST toegepast in de tweedelijnszorg door ergotherapeuten, verpleegkundigen,
maatschappelijk werkers, gedragstherapeuten en psychologen. De projectgroep is van mening dat
LST een interventie is die zeker ook uitgevoerd kan worden door ergotherapeuten, omdat de training
zich richt op het verbeteren van het handelen. Dit sluit aan bij de uitgangspunten van ergotherapie
om het handelen van de persoon te verbeteren, zodat ook het psychisch en fysiek welbevinden
verbeterd wordt. Dat kan op zijn beurt leiden tot een verbetering van participatie. De interventie,
zoals nu uitgevoerd wordt in de tweedelijnszorg, heeft een te lange duur, om volledig uitgevoerd te
worden in de eerstelijnszorg binnen de verzekeringstijd van tien uur ergotherapie per jaar.
Daarentegen wordt in de Richtlijn voor Schizofrenie geconcludeerd dat LST het beste on-the-spot
plaats kan vinden, zodat er geen generalisatieproblemen optreden. De cliënt traint de life skills dus in
de tweedelijnszorg, maar kan deze geleerde vaardigheden moeilijk toepassen in de thuissituatie.
5.2 Stressmanagement
Stressmanagement is een overkoepelende term voor verscheidene interventies gericht op de
preventie of vermindering van stress. Uit onderzoek blijkt dat stressmanagement gebaseerd op
cognitieve gedragstherapie in 6,8 sessies effectief is ter preventie of voorkoming van stress, een
burn-out en angststoornissen. Er is geen onderzoek gevonden waarbij stressmanagement is
uitgevoerd door ergotherapeuten. De interventie wordt veelal uitgevoerd door psychologen,
psychotherapeuten en functionarissen van arbo-diensten. De projectgroep is van mening dat
stressmanagement als interventie zeker ook uitgevoerd kan worden door ergotherapeuten, omdat
ergotherapeuten in beginsel over voldoende deskundigheid beschikken om de beperkingen in het
(dagelijks) handelen die het gevolg zijn van stress gericht te kunnen behandelen. Op zijn beurt kan
het dagelijks handelen bij sommige mensen zelf ook stress veroorzaken. De projectgroep is van
mening dat een ergotherapeut zich kan richten op een betere balans in het dagelijks handelen,
waardoor stress verminderd kan worden.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
107
5.3 Tree Theme Method
De Tree Theme Method (TTM) is een in Zweden door Birgitta Gunnarsson ontwikkelde methode
waarbij de cliënt gestimuleerd wordt zijn of haar “occupational” levensverhaal te vertellen aan de
hand van het tekenen of schilderen van bomen. Deze interventie richt zich met name op cliënten met
een depressie of een angststoornis. Tijdens de eerste behandeling wordt de cliënt goed uitgelegd wat
de methode inhoudt en wordt de cliënt gemotiveerd om de bomen te tekenen. In de volgende vijf
behandelingen wordt er per behandeling één boom getekend met elke keer een ander thema. Deze
thema’s zijn achtereenvolgens bomen die de eigen persoon in het heden, kindertijd, puberteit,
volwassenheid en toekomst weergeven.
De behandelingen starten met progressieve ontspanningsoefeningen, gebaseerd op de theorie van
Jacobson. Vervolgens tekent de cliënt een boom, waarbij de ergotherapeut observeert. Hierna wordt
de tekening opgehangen en gaat de ergotherapeut met de cliënt in gesprek waarbij de focus ligt op
het uiten van zijn mogelijkheden en beperkingen en hoe deze de dagelijkse activiteiten van de cliënt
beïnvloeden. Naar aanleiding van dit gesprek krijgt de cliënt huiswerkopdrachten mee om zo de
uitkomsten van het gesprek te generaliseren naar activiteiten in het dagelijks leven.
In de vijfde sessie tekent een cliënt een boom van hoe hij of zij zichzelf in de toekomst ziet. Deze
tekening vormt aanleiding om te evalueren wat de mogelijkheden en beperkingen zijn in het
dagelijks leven van de cliënt en worden er plannen gemaakt voor de toekomst.
De TTM is een zeer gestructureerde aanpak, goed beschreven, kortdurend en daardoor meetbaar en
implementeerbaar als ergotherapeutische interventie is in de eerstelijnszorg. Birgitta Gunnarsson is
de enige persoon die de werkzaamheid van de TTM heeft onderzocht.
Naast de TTM zijn er andere interventies die zich richten op mensen met een depressie. In 5.3.1
wordt ingegaan op recent onderzochte ergotherapie interventies voor cliënten met een depressie.
5.3.1 Ergotherapie interventies voor cliënten met een depressie
Ergotherapie bij mensen met een depressie is volop in ontwikkeling. In een casestudy uit de
Verenigde Staten van Olsen e.a.(Olsen, 2006) blijkt dat ergotherapie zich kan richten op vrouwen met
een post partum depressie door handvatten te bieden voor dagstructuur, communicatie en spelen
met het kind. De projectgroep heeft in de literatuur geen verder onderzoek gevonden over de
effectiviteit van ergotherapie bij vrouwen met een post partum depressie. Hier zou echter wel meer
onderzoek naar gedaan kunnen worden.
In het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) vindt momenteel de Depression &
Occupation: Intervention Trial (Do-It study) plaats. In deze studie wordt het effect van ergotherapie
in combinatie met de standaardbehandeling ten opzichte van alleen de standaardbehandeling voor
mensen met een depressie onderzocht. In dit onderzoek wordt ergotherapie in vijftien
behandelingen onderzocht. De resultaten van dit onderzoek zijn nog niet bekend, maar deze
resultaten kunnen een basis vormen voor het beschrijven en uitvoeren van een ergotherapeutische
interventie voor mensen met een depressie.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
108
5.4 Suppported employment en education
Er zijn verschillende manieren van supported employment en education. Deze manieren zijn
gebaseerd op supported employment (SE)/ individual placement and support (IPS) of het selfcontaind classroom model. SE/IPS is individueel gericht en er wordt gestreefd naar het vinden van
een gewone baan of studie. Het self contained classroom model is een speciaal ontwikkeld
lesprogramma voor mensen met psychische problematiek dat zowel op het individu als op de groep
gericht is.
De gevonden onderzoeken wekken de suggestie dat supported employment en education een
positief effect heeft op het behouden, hervatten en krijgen van werk of studie, maar hiervoor is geen
sluitend bewijs te vinden. In Nederland wordt een dergelijke interventie toegepast door
trajectbegeleiders en jobchoaches die vaak een ergotherapeutische achtergrond hebben.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
109
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
110
Deel VI
Bijlagen
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
111
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
112
6.1 Definitielijst
A
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWZB)
De AWBZ dekt medische kosten die niet door de zorgverzekering vergoed worden. Hiervoor is wel
een indicatie nodig van het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) of Bureau Jeugdzorg (BJZ).
Assessement of Communication and Interaction Skills (ACIS)
De ACIS is een ergotherapeutische observatiemethode, gebaseerd op het Model of Human
Occupation (MOHO).Dit instrument is bedoelt om de communicatie en interactie van mensen te
beoordelen en aan de hand hiervan een interventie te ontwikkelen.
Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)
De AMPS is een observatief ergotherpeutisch instrument, ontwikkeld voor het evalueren van ADLactiviteiten.
Ansell-Casey Life Skills Assessment (ACLSA)
De ACLSA is een instrument, ontwikkeld voor jongeren om hun vaardigheden en leermogelijkheden
in kaart te brengen.
B
C
Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
Het COPM is een ergotherapeutisch instrument wat als doel heeft het de cliënt op een cliëntgerichte
manier zijn of haar problemen te laten benoemen.
Centraal Bureau voor Statistiek (CBS)
Het CBS publiceert statistische informatie op verschillende gebieden over de Nederlandse situatie.
Community Occupational Therapy Initial Assessment (COTIA)
Dit instrument is speciaal ontwikkeld voor de eerstelijnszorg en brengt de handelingsgewoonten van
de cliënt in kaart in het verleden, het heden en de toekomst.
Client Satisfaction Questionnaire (CSQ)
Deze vierpuntsschaal meet de tevredenheid van de client.
D
Diagnose behandel combinative (DBC)
Een DBC is een code in de gezondheidszorg die een geleverd zorgproduct omschrijft. Een DBC is een
weergave van alle activiteiten die een patiënt doorloopt gedurende een vastgestelde periode.
E
Eerstelijnszorg
Eerstelijnszorg is zorg waarvoor geen verwijzing voor nodig is. Onder de eerstelijnszorg valt
bijvoorbeeld de huisarts, tandarts, fysiotherapeut en de ergotherapeut.
Eguma Social Adjustment Scale (ESAS)
De ESAS is een instrument welke gebruikt wordt om de sociale aanpassing van mensen te meten.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
113
Empowerment benadering
Deze vorm van benadering gaat uit van de kracht van de mensen en benaderd mensen positief.
Tevens wordt er gezocht naar steunpunten in de omgeving om zo het individu te versterken.
Evidence Based Practice (EBP)
Evidence based pratice is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig hebrui kan het huidige beste
bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten (Offringa, geciteerd in Kuiper,
2004).
F
Functional Adaptation Skills Training (FAST)
De FAST is een psychosociale interventie van 24-weken, gebaseerd op de principes van Liberman en
de sociaal cognitieve theorie van Bandura. De interventie is gericht op zes gebieden van het dagelijks
functioneren: medicatiemanagement, sociale vaardigheidstraining, communicatievaardigheden,
organisatie en planning, vervoer en financiën.
G
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
De GGZ is een gedeelte van de gezondheidszorg die zich specifiek bezig houdt met de psychische
gezondheid van mensen.
H
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)
De HAM-D is een vragenlijst waardoor behandelaars inzicht kunnen krijgen in het voorkomen van
een eventuele depressie bij de cliënt.
Helping Aalliance Questionnaire-II (HAQ-II)
De HAQ-II is een vragenlijst om de relatie tussen cliënt en therapeut in kaart te brengen.
Individual Placement and Support Model (IPS)
Bij dit model voor trajectbegeleiding staan de keuzes en wensen van de cliënt voorop. De jobcoach
werkt bij deze benadering nauw samen met de behandelaar en de werkgever.
J
K
L
Levensthema
Een levensthema komt voort uit de behoefte die ieder mens als kind gehad heeft, dit kan gaan om de
behoefte aan erkenning, gezien worden of erbij horen. Deze (on)vervulde behoeften vormen een
levensthema en bepalen in belangrijke mate het denken, voelen en handelen van de mens.
Libermanmodules
Libermanmodules zijn vaardigheidstrainingen gericht op het vergroten van kennis en vaardigheden.
De modules proberen psychiatrische cliënten praktische vaardigheden te leren zoals: informatie over
hun ziekte, omgang met medicatie en omgang in sociale situaties.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
114
Life events
Belangrijke gebeurtenissen in iemands leven, zoals geboorte, overlijden of het verliezen van werk.
Life skills training
Trainingen voor het verbeteren van praktische vaardigheden. Deze trainingen zijn wisselend
gebaseerd op verschillende theorieën, waaronder de principes van Liberman, de sociale cognitieve
theorie van Bandura en het Model of Human Occupation.
M
Mastery
De Mastery Scale (Pearlin, Menaghan, Lieberman &
Mullan, 1981) is een uit zeven stappen bestaande zelf beoordelings instrument waarbij de cliënt zijn
zelfcontrole en het kunnen omgaan met situaties beoordeeld.
Medication Management Abilities Assessment (MMAA)
Een test die de vaardigheid van mediactie management in kaart brengt bij mensen met psychische
problematiek.
Model of Human Occupation
Een ergotherapeutisch inhoudsmodel, ontwikkeld door Kielhofner, welke het handelen beschrijft.
Mosey’s acquisitional of Reference
Is een theoretisch kader dat is gebaseerd op de leer theorie en neemt de biomechanische en
rehabilitatie benadering mee. Tevens richt het zich op vaardigheden en mogelijkheden die los van
elkaar staan.
N
O
Occupational Story Making
Aan de hand van handelingservaringen een toekomst verhaal schetsen.
Occupational Story Telling
Een levensverhaal vertellen aan de hand van je handelingservaringen.
Occupational Performance History Interview (OPHI)
Dit ergotherapeutische instrument is ontwikkeld om informatie te verzamelen over het
handelingsverleden van de cliënt. Tevens kan het gebruikt worden om een volledig beeld van de
cliënt te krijgen.
P
Postive and negative Syndrome Skill (PANSS)
De PANSS is een instrument om de symptomen van een cliënt met schizofrenie in kaart te brengen,
door middel van een semi-gestructureerd interview.
Practical Skills Test (PST)
Q
Quality of Well-being Scale (QWB)
Is een instrument wat de kwaliteit van leven berekent en uit drukt in levensjaren zonder klachten.
R
Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
115
Het RIAGG is een instelling voor de geestelijke gezondheidszorg voor mensen met een psychische
problemen voor wie opname in een psychiatrisch ziekenhuis niet nodig is, maar te complex om door
een huisarts of maatschappelijk werker te behandelen.
Rationele Emotieve Therapie (RET)
Een vorm van psychotherapie waarbij uit wordt gegaan van een sterke band tussen de gedachte en
emoties van mensen. Irrationele door emotie gevormde gedachten worden omgezet in realistische
overtuigingen.
S
SCI-90R
De SCL-90 is een zelfbeoordelingschaal die lichamelijke en psychische klachten meet ten behoeve van
de screening van psychopathologie. De vragenlijst bestaat uit 90 omschrijvingen van klachten waarbij
de onderzochte moet aangeven in welke mate hij/zij daar de afgelopen week last van heeft gehad.
Satisfaction of Daily Occupations (SDO)
Een beoordeling van de tevredenheid van het dagelijkse handelen.
Self- contain classroom model
Is als de studenten met vergelijkbare academische eisen bij elkaar in de klas worden gezet.
Supported Employment Model (SE)
Het individueel aangepast begeleiden van mensen met psychische problematiek bij het zoeken,
krijgen en behouden van een baan.
Shaping
Shaping is een vorm van benadering, waarbij stapsgewijs het gewenste resultaat bereikt wordt.
Social functional scale (SFS)
Een vragenlijst die verschillende sociale aspecten bevraagd zoals sociale activiteiten, zelfstandigheid,
vrijetijdsbesteding en sociale contacten.
Social Skill Performance Assessment (SSPA)
Een instrument waarmee de sociale vaardigheden van een cliënt mee worden beoordeeld.
Sense of Coherence (SOC)
Een instrument die bevraagd of de zorg samenhangend, betekenisvol, betrouwbaar en begrijpbaar is.
T
Tree Theme Method (TTM)
Een methode waarbij gebruik gemaakt wordt van het teken van een levensboom om je
levensverhaal te vertellen en om een toekomst verhaal te maken.
Tweedelijnszorg
Tweedelijnszorg bestaat uit ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg instellingen. Toegang tot
deze zorg krijgt men alleen via een verwijzing.
U
USCD Performance Based Skills Assessment (UPSA)
De UPSA is ontwikkeld om de zelfstandigheid van de cliënt in de samenleving te beoordelen.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
116
V
Vaardigheden
Vermogens om kennis toe te passen om taken uit te voeren en problemen op te lossen.
Vaardigheden worden onderverdeeld in cognitieve en praktische vaardigheden.
Vocational Rehabilitatie
Bij deze vorm van rehabilitatie gaat een cliënt naar een speciaal op zijn doelgroep gerichte werk
leerplek en wordt daar veel begeleid.
W
Wet Maatschappelijke ondersteuning (WMO)
De WMO wordt uitgevoerd door gemeenten en vergoed de hulp, voorzieningen en ondersteuning
die mensen met beperkingen nodig hebben
Wilcoxon Ranktest
Een bepaalde methoden voor een steekproef.
X
Y
Z
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
117
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
118
6.2 Uitleg depressie
Depressieve stoornis
Er is sprake van depressie als er twee kernsymptomen aanwezig zijn:
Depressieve stemming
• Duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier
En een van de zeven aanvullende symptomen:
• Gewichtsverandering (toename of afname) of eetlustverandering (toename of afname)
• Slapeloosheid of overmatig slapen
• Agitatie of remming
• Moeheid of verlies van energie
• Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens
• Besluiteloosheid of concentratieproblemen
• Terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, suïcidepoging
Subtypen
Met psychotische kenmerken:
• Wanen of hallucinaties waarvan de inhoud kan zijn:
- Stemmingscongruent: inhoud is in overeenstemming met typisch depressieve thema’s
- Stemmingsincongruent: inhoud is niet in overeenstemming met typisch depressieve thema’s
Met melancholische (vitale) kenmerken:
Tenminste één van de volgende twee moeten zich voordoen tijdens ernstigste periode in huidige
episode:
• Verlies van plezier in (bijna) alle activiteiten
• Ontbreken van reacties op gewoonlijk plezierige prikkels
En drie of meer van de volgende symptomen:
• Depressieve stemming duidelijk anders dan stemming na bijvoorbeeld overlijden
van dierbaar persoon
• Depressie doorgaans ’s morgens het ergst
• Vroegtijdig ontwaken: meer dan 2 uur voor het gebruikelijke tijdstip
• Duidelijke psychomotorische remming of agitatie
• Duidelijk anorexie of gewichtsverlies
• Buitensporige of onterechte schuldgevoelens
Met atypische kenmerken:
• Stemming klaart op in reactie op positieve gebeurtenissen
Daarnaast twee of meer van de volgende kenmerken:
• Duidelijke gewichtstoeneming/toegenomen eetlust
• Hypersomnia
• Dodelijke vermoeidheid
• Langdurig overgevoelig voor intermenselijke afwijzing
Beloopvormen
Bij het diagnosticeren en behandelen van depressies moet rekening worden gehouden
met het terugkerende karakter van deze aandoeningen. Het herstel is niet altijd volledig
en een chronisch beloop komt voor bij één op de tien patiënten. De volgende
vormen worden onderscheiden:
Eenmalige episode
Recidiverend
• Met volledig herstel in de tussenliggende periode
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
119
• Zonder volledig herstel in de tussenliggende periode
Chronisch
• Gedurende de voorafgaande twee jaar is voortdurend voldaan aan de criteria van
de depressieve episode
Met seizoensgebonden patroon
• Er is een relatie tussen begin van de depressieve episode en een bepaalde periode
in het jaar
• Volledige remissie of wisseling naar tegengestelde polariteit ook in een bepaalde
periode in het jaar
• Gedurende laatste twee jaar twee depressies met seizoensgebonden relatie en in
diezelfde periode geen niet-seizoensgebonden depressieve episodes
• Voor het gehele leven geldend: de seizoensgebonden depressies overtroffen de
niet-seizoensgebonden depressies
Met begin post partum
• Episode startte binnen vier weken post partum
Ernst
De ernst wordt bepaald door:
• De symptomen veroorzaken in significante mate lijden
• Beperkingen in het algemeen sociaal en maatschappelijk functioneren
• Hoeveelheid symptomen: de DSM onderscheidt:
- beperkte / subklinische depressie (1 kernsymptoom en in totaal 2-4 symptomen)
- lichte of depressie (5-6 symptomen)
- matige depressie (6-8 symptomen)
- ernstige depressie (8-9 symptomen)
• Aard van de symptomen, met name:
- psychotische kenmerken
- suïcidaliteit
• Beloopkenmerken (al dan niet optreden van stagnatie in het herstel)
Suïciderisico
Van belang voor het beoordelen van het suïciderisico zijn:
• Aanwezigheid van suïcidale gedachten, intenties of plannen
• Eerdere suïcidepogingen en de aard van deze pogingen
• Recente suïcidepoging door anderen
• Suïcidaliteit en suïcide in de familie
• Impulsiviteit
• Verlies van belangstelling
• Hopeloosheid
• Psychotische symptomen
• Paniekaanvallen
• Ernstige angst
• Alcoholmisbruik
Dysthymie
Symptomen
Voor de dysthymie is het eerste kernsymptoom, de depressieve stemming, het grootste
deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan niet, maar nu gedurende tenminste
twee jaar. Ook hier mag dit zowel blijken uit de subjectieve mededeling door de
patiënt, als uit een observatie door anderen. De symptomen veroorzaken in significante
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
120
mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren.
Naast dit ene kernsymptoom zijn er bij de dysthymie twee of meer bijkomende kenmerken:
• Slechte eetlust of te veel eten
• Slapeloosheid of overmatig slapen
• Weinig energie of moeheid
• Gering gevoel van eigenwaarde
• Slechte concentratie of besluiteloosheid
• Gevoelens van hopeloosheid
Subtype
• Met atypische kenmerken.
Beloopvormen
• Met een vroeg begin (voor 21ste jaar)
• Met een laat begin (21 jaar of ouder)
De beschrijving over de ernst en het beloop van de depressie kan de projectgroep gebruiken om
duidelijk aan te geven wat de projectgroep ziet als doelgroep voor eerstelijns ergotherapie. Mensen
met een beperkte / subklinische depressie (1 kernsymptoom en in totaal 2-4 symptomen) of een
lichte depressie (5-6 symptomen) en met een beloop dat recidiverend of seizoensgebonden kan een
behapbare doelgroep zijn voor eerstelijns ergotherapeuten. De projectgroep stelt zich voor dat dit
een groep is die geen wekelijkse begeleiding nodig heeft maar in minderen frequentie.
Voor het literatuur onderzoek wordt er echter niet op een specifieke vorm van depressie gezocht
zodat het zoektocht niet te veel beperkt wordt.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
121
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
122
6.3 Voorbereiding Werkbezoek
Voorbereiding Duitsland
Programma
Maandag 11 april
Ochtend
Middag (Vroeg)
Middag (laat)
Avond
10 uur: Ontmoeting Sandra Schiller, kamer 223, Goschentor 1
Mental Health Occupational therapy outpatients centre in Hannover
Eerstelijns ergotherapiepraktijk, gespecialiseerd in geestelijke
gezondheidszorg.
Ontmoeting studenten in pub.
Dinsdag 12 april
Ochtend
Middag
Ontmoeting Wiebke Flotho in Hannover, dagactiviteitencentrum voor
mensen met psychische problematiek.
Gesprek Wiebke Flotho
Bezoek AWO Workers Welfare Association: programma voor eerstelijns
gezondheidswerkers.
Contactgegevens Sandra Schiller
00495121881449 (school)
0049-5121-981381 (thuis)
0049-162-6751851 (mobiel)
Contactgegevens Silvana Pyritz (slaapplaats Evelien)
Tappenstraße 45
31134 Hildesheim
Mobiel: +4917664642609
Huisnummer: +495121 3033720.
Contactgegevens Maja Schunck (slaapplaats Isis)
Scharnhorststraße 48
31141 Hildesheim
Mobiel: +4917670110735
Huisnummer: +4951217551314
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
123
Topic list for the Visit in Hannover/ Hildesheim
The aim of our project is to collect more evidence and information about occupational therapy
interventions in primary health care for people with mental health problems. To realize this aim we
are studying literature to find evidence based OT-interventions and after this we will try to collect
(further) information in contact with OT practice.
When we visit Hannover/Hildesheim we would like to visit one or two experienced occupational
therapists in order to collect information. The topics we would like to talk about:
- how the German health system is functioning, especially for people with mental health
problems in primary care,
- the major problems in primary mental health care,
- new and important developments in primary mental health care in Germany,
- what diagnosis are seen most often in primary mental health care,
- what disciplines are involved for people with mental health problems in primary care and
how are they working together,
- the most important (occupational) needs of people with mental health problems,
- the evidence based methods/ interventions/ instruments experienced occupational
therapists use in practice,
- the four interventions we recently found in literature are life skills training, stress
management, supported work and learning and the tree theme method.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
124
Voorbereiding Zweden
Programma Zweden
Maandag 9 mei
Ochtend:
Vertrek richting Eindhoven (vertrek Isis: 11.27, vertrek Evelien: 11.40, ontmoeten
elkaar in de trein in Utrecht).
Middag:
Gate sluit 14.30 uur, vliegen 15.00 uur.
16.50 Aankomst Stockolm Skavsta. Bus 515 of 715 (23kronen), of trein (25 kronen), uitstappen bij
Nykoping centraal, vijf minuten lopen naar Hostel Railway. Code deur: 5568, code naar de key box
217B, daar ligt een enveloppe met onze naam en sleutel van de kamer.
Avond:
Sightseeing Nykoping
Dinsdag 10 mei
Ochtend:
09.35 vertrek Nykoping busstation met Swebus richting Jonkoping.
Middag:
13.10 aankomst Jonkoping, meeting Julia en Rebecca
17.15 -20.00 meeting Ruth, Brigitta Gunnarson, Rickard Efvergen
20.00 diner in Jonskoping
Avond:
Woensdag 11 mei
Ochtend:
Meeting?? Nog onbekend
Middag:
Avond:
18.30 Diner bij Ann Gånglåten 20, Jönköping
Donderdag 12 mei
Ochtend:
09.00 – 10.30 Department meeting GD 512
10.30 – 12.30 samen met Ruth presentaties bijwonen, Ga 931
Middag:
Avond:
18.30 – 20.30 Diner at University Conference Centre Mariedal
Vrijdag 13 mei
Ochtend:
08.00 – 12.00 CD2 meeting Ga528
Middag:
Vertrek richting Stockholm naar Högbergsgatan 26 , Stockholm. Dichtbij
metrostation: Medborgarplatsen.
Avond:
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
125
6.4 Verslag werkbezoeken
Verslag Duitsland
Monday, 11 April 2011 Meeting Jasmin Duerr, master student Occupational therapy
After a tour of the university, Jasmin told us a bit about the German health system. We have talked
about the following things:
The Heilmittelkatalog, this book is used by doctors and describes the way of prescription to
paramedics. Thje part that describes the psychiatric care is divided in five catagories:
o Children,
o Neurotic disorders,
o Schizophrenia,
o Psychotic disorders,
o Organic disorders.
For the first prescription there is a limit of 10 treatments of occupational therapy. After this
treatment the therapist will write a rapport to the doctor to get a new prescription (if it is
necessary). There is a maximum of 40 treatments of occupational therapy a year. Because of
the budget cuts from the health insurance a doctor has a limit for writing prescriptions for all
the people in his practice, what this limit is isn’t very clear. This makes some doctors anxious
for writing more prescriptions.
The HOBS intervention: this is an intervention for people with chronic pain. With this
intervention a patient learns to handle with his disorder, assess his own situation and will get
advice about specific situations . The family is also involved and will learn to handle with the
situation. The book that described the intervention was called: ‘Handelungsorientierte
Beratung fur Schmerzpatienten, Krohn & Spiekerman.’
In Germany most interventions are not evidenced based, but based on experience of
therapists or clients. Most of occupational therapist are using methods like stress
management or muscle relaxation. A method of progressive muscle relaxation is the method
of Jacobson. The interventions used by occupational therapist are also interventions aimed
on employment, daily activities and creative activities. Those creative activities are aimed to
reflect about the whole life of the client and to improve the own perception of the client.
The school system in Germany is very different compared with the Dutch situation. In
Germany occupational therapy starts with three years of occupational therapy training,
which is not a bachelor degree. After this three years it is possible to do the bachelor of
occupational therapy in 1,5 year. This bachelor exists around 10 years, so there are not many
occupational therapists in the work field with the bachelor. This is the reason that there isn’t
many research in occupation therapy yet.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
126
Monday, 11 April 2011 Meeting Ergotherapeutische Ambulanz, Hannover
The centre is connected with the clinic of Langhagen. Clients who come to the occupational
therapists are mostly people with depression, psychosis and personality disorders. People with drugs
problems or other addiction are not common in this setting of occupational therapy. Most clients are
living at home and visit this centre for 1 year. At first visit the client and the occupational therapist
make a contract about the rules and aims for the therapy. The client and the therapist sign a contract
and when the client follows this rules he is allowed to do something what he likes as a reward.
The clients can come five days a week, for three ours a day at the centre. The clients needs to have a
prescription of a doctor, with the first prescription the client gets 10 treatments of occupational
therapy. The same maximum of 40 treatments is applied, but if more treatments are necessary the
therapists can indicate this to the doctor and get a new prescription for more treatments.
The occupational therapists are using the following instruments especially to work out the individual
aims of the client:
ACIS
OPHI
AOF
NOTTO
OCIAIRS
Worker Role Interview
Role checklist
LPF
The therapy is mostly aimed on daily structure, behavioral therapy, concentration endurance and
taking initiative. Some methods they use are bookbinding and working in a office, to help people
training there endurance of concentration to eventually take part in a regular job and participate in
the society. Clients who are working in the office get orders from the therapist, for example to make
a flyer, translate letters or ordering papers. Working in the office aims to get people to medical rehab
and get ready to go working (for 4 ours a day). The occupational therapist will help to make a
application letter, but dos not go to the employer.
The therapy is also aimed to exercise in real life, but they are not using a specific method or structure
to do this.
One of the problems the therapist have is that 20% of the clients doesn’t come to the therapy. To fill
this gap, they plan more clients on a day than the have actual places for.
The occupational therapist are paid by the hospital they are connected with.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
127
Monday, 11 April Meeting Wiebke Flotho
Since 1987 Wiebke is working in the mental health, in different settings. She is a occupational and a
art therapist. Firstly she studied occupational therapy, but when she was working she had the feeling
that she missed something, so she studied art therapy. Wiebke explained to us what the problem is
in Germany:
Most occupational therapist don’t have the bachelor degree. They want to work in
practice and are not interested in evidence based practice. So most interventions are not
examined. The therapist also do not deeply understand the definitions of activities,
participation and occupation. Some therapist noticed that they are missing some knowledge,
and are studying another therapy, but they forget the occupation part.
The programs occupational therapist are using are not aimed on a disease, I would like to see
it this way. Then you can treat someone directly on his problems.
In a private practice they are using three methods:
Competent based: this are interventions like life skills training or training other skills,
Expressive based: this are creative activities, for example for people with borderline.
Interactive method: this are methods to learn people working with other people in a
team. The people are working in a group, like a cooking group, to work on the individual aims
like saying no or working with other people.
Instruments occupation therapist in Germany are using:
AMPS: disadvantage is that the scores are not always applicable to people with mental
health problems. For example people with bipolar disorder, they will score better in their
manic period comparison to their depressive period.
Evaluation of Social Interaction (ESI): a instrument form Denmark to indicate the social
and interactive skills.
Assessment of communication and interaction skills (ACIS): an instrument of MOHO.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
128
Monday, 11 April 2011 Meeting Ingeborg Vonholt a private practice owner
Ingeborg Vonholt started her own private practice sixteen years ago. The focus of her practice is on
mental health care, it is unique because there are not many practices with their focus on mental
care. Marketing is very important to set up your own practice, you have to be a business woman. You
have to promote your practice and to lobby with a lot of people like doctors. The doctors don’t ask
for evidenced based practice, but they send a client to you and evaluate your treatment with the
client. If the client is positive the doctor will send more clients. The doctor has to write a good
prescription, otherwise the insurance wouldn’t reimburse the cost and the practice owner is
responsible.
Ingeborg told us about the way of treatment:
Before the first contact the client gets a letter which explains the way of treatment and that the
client should consider about the aims he would work on in therapy. In the first contact the client and
therapist make a contract with the rules. After that the aims for therapy would be determined, using
the COPM. Not the hole COPM is used, but a part of it. The therapist use a positive approach to the
client. In the following contacts they worked on the aims and every therapy ends with the question
what the client learned and how he can use those things in practice.
They using a problem solving method; the solution will be in the client, it goes further than clientcentered working. The therapist used the qualities and experiences of the client and built on that and
uses that for the solution.
Target group
- Clients with chronic pain: it is a little group and they develop slowly. After six until ten
treatments the therapist write a rapport to the doctor to get a new prescription.
- Client with an burn-out,
- Clients with dissociative disorders: mostly women with post-traumatic disorders by sexual
abuse.
The practice has a short waiting list, but it is very bad for a practice to have a long waiting list. People
don’t want to wait and go to other practices. To hold a short waiting list the therapist are looking to
make some treatments shorter or to give some clients a break. This can improve the motivation of
the clients.
Own practices
Most of the clients have a social insurance, not a private insurance. When you are working in the
Dutch primary care it is important to change your way of thinking, ‘this is what you get.’ It is
important to work client- centered and develop a good relationship. The most important thing of
seting up your own practice is having a vision, networking and lobbying. Working in your own
practice is very different compare to working in a hospital. In your own practice you have to develop
yourself continually , in a hospital you are working in a structured and safe area and there is no
pressure.
When you wants to set up your own practice you need experience in clinics, you have to learn
communicate with people with mental disorders and to learn how the body is functioning. You also
need to learn about different ways of treatment and make them as your own.
Ingeborg has 19 hours a week directly client contact and 20 hours a week administration for the hole
practice. She makes the rapport of the client in the time she treats the client.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
129
Interventions
In Germany more treatments are aimed on prevention. Therapist are also using stress management,
a method of stress management is: ‘Mind-based stress management (MBSA)’ by John Cabbertsen.
Ingeborg said about this method that when you are using this method you’re not working as a
occupation therapist, but you apply an intervention.
In Germany occupational therapist working on the level of function, not on the level of participation.
The diagnosisbook (Heilmittelkatalog) works bottom-up, not top down. Wiebke said that
occupational therapist should firstly work on occupational level and after that look at the functions.
Ingeborg said: ‘To find a solution, you don’t need to know the problem.’
Ingeborg is also using the method of Cogpak and the meditationmethod of Feldenkrais (Israel). The
Feldenkrais method is a method to make people more aware of their body.
Tuesday 12 April
Tägesstatte Hannover
Occupational therapist and social workers are working in this daycentre. The aim of this centre is to
help people to get daily structure and independence in daily life, leisure and social activities. Also
supported employment is a part of the program of this centre.
Target group
The average age of the people who are coming to this centre is between 38-42 years, the most
people are sick for 20 years. The clients come every working day to the centre. The clients come for
the first time to the centre after visiting a doctor, the hospital or after the Hilfenconference (like the
CIZ). The Hilfenconference determine what kind of care a client needs. After the first year there is a
evaluation between the client and the therapists to check if they are working to the good goal and if
the clients needs further therapy on the daycentre. It is difficult to say how long a client visit the
centre, but the longest time a client was visiting the centre was 12 years.
Interventions
The centre has a program of different activities: hand working, cooking group and creative activities
(to improve the self image). The goals of the clients are determined by the COPM. The most common
goals are: daily structure, self management and leisure activities.
To improve the balance between workload and work capacity they have a baking activity. The clients
are working in teams and are baking different kind of cakes. The cakes are made on order from
outside customers. The clients don’t get money for their work. They don’t want money and it is not
possible because it is an non-profit organisation. The clients get a voucher and with this voucher they
can make trips. The most important thing is that the clients feel useful.
Sometimes people of the centre are also visiting a social workplace or following another program like
job coaching or the Hipro. Hibro stands for Hildensheimprogram and is a program focusing on
employment.
Occupational therapist are using the instruments:
- COPM
- Interest list of MOHO
- ACIS
- the method of Jacobsen
The therapists are not using the hole instrument, but a part of it.
Everything in this daycentre is in groups with 4 or 5 clients. Sometimes occupational therapy and
social work are working together with one group, but mostly they are working separate.
Once a week there is a conversation group with al the 22 clients. In this group they will discus
different subjects but mostly about leisure or conflict situations.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
130
Every client has one personal therapist and every therapist has four or five of these personal clients
Different between occupational therapy and social work
It is difficult to say what the difference is between the occupational therapist and the social worker.
Occupational therapy is more focused on the personal occupational goal and uses other approaches
to set these goals. Social work also focuses on the personal goal and has more knowledge about
administrational and organisational challenges in daily life.
Cooperation
They are not working together with physiotherapists or other therapist, but they are working
together with therapist with a private practice (like Ingeborg Vonholt). There are also working
together with the clinic in Langhagen. Together they were starting the PACT-project. This project
creates employment for people, through packing bottles. This project became more and more
known, so the project was to big for this daycentre. Langhagen has taken this project.
Finances
In the Heilmittelkatalog criteria are set that a clients situation has to meet before he can get a
prescription for de day care centre. The therapy is paid by the county, but it depends on the income
and the savings of the client.
Advise Dutch situation
10 ours of occupational therapy is to short, the relationship between the therapist and the client is to
important. It is not possible to get a good relationship in this short period. The focus of occupational
therapy has to be on prevention and coaching. For example like sports, yoga, stress management as a
intervention for depression or burn-out. This starts mostly when people are 14-16 years, they hear
this also from their clients with schizophrenia, that starts also on the age of 14-16 years.
Visit AWO Trialog Hildesheim
This centre consist a daily centre, occupational therapy practice, ambulant support and supported
living. The supported isn’t acute, that kind of support is only in the hospital.
The aim of supported living is to live, there is no therapy.
The aim of the daily centre is to prepare the clients on employment.
Finances
The client needs a prescription to get occupational therapy and social therapy, this is paid by the
insurance. The daily centre is paid by the government.
Interventions
The therapy is focussing on the goals, through an interactive method, competent method or art
therapy. The goals determined through COPM and the theoretical base of the MOHO.
Dutch situation
10 ours is to short, you can only test the clients and determine the goals. They are wondering if you
are focussing on coaching are you working than as an occupational therapist, not as an
psychotherapist. Prevention for people who have never been sick isn’t a good target group. It takes a
long time before they will go to an doctor or an therapist, so prevention is not effective. Prevention
of an crisis situation for people who are already sick is a good method. They are using this in the
centre through a conversation group for people with an bipolar disorder, with someone who has
been sick as a leader.
In this centre they are not using a method for prevention of depression, because the people are
going to the general practitioner, not to the occupational therapist.
In the 10 ours the focus has to be on adopting the workload and work capacity and to know which
skills someone need to get back to work and were someone can gets work (daycentre, social
workplace or a regular job).
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
131
Verslag Zweden
Wednesday 11 May 2011, Meetingpoint Huskvarna
We had a meeting with Annalie, Sofie and Malin, all occupational therapists.
In Jonskoping there are three meeting points, the meetingpoint we visited is the newest one. The
meeting points are different from each other and have a different target group. To this meeting point
came mostly young men, who life at home.
In the morning they offer different kind of group activities:
Tracking group
Photogroup
Fishinggroup
Gardengroup
Calligraphy group
Aquarelle group
Gymnastic group
To participate in a group you need a kind of prescription that says you need this social support. There
are around 12 people in a group. When someone comes for the first time to the meeting point, the
goals are established. Mostly the goals are aimed on social and leisure activities. Then the therapist
and the client determine which group is the best for the client.
In the afternoon the meeting point is open for everybody and its possible to drink coffee together, to
promote the social contacts. Also people from the neighbourhood come to drink something. The
meeting point is open for 7 days a week, also on holidays.
The disciplines working in the meeting point are:
Mental keepers,
Social workers,
Nurses
Occupational therapists.
After 1995 the Swedish law changes and they have decided that personal in the psychiatric care has
to be higher educated. After this law the number of occupational therapists working at the meeting
point increased from 4 therapist in the ninety’s until 53 therapists now.
In Sweden the city counsel has the responsibility to take care for all the people, also the people with
mental illness. The health care is free and paid by taxes. This meeting point is a part of the social
care. The treatments like primary care treatment are a part of the health care system (not at the
meetingpoint/ social care) and also paid by the city counsel. There are differences between the
counsels, because they can make there own rules and facilities of care.
In Sweden there are not many volunteers, that is because the health care is very good and there are
many people working in the healthcare. The work that is done by volunteers in the Netherlands is in
Sweden done by professionals.
Occupational therapists don’t use the tree theme method in this setting, they probably use it in the
health care. There is no evidence of this way of occupational therapy.
The clients get 7 SEK per hour to go to the activities. This is because they don’t have a job and it is
like a bonus to do some activities. Until you are 30 you can get this bonus fee to do activities outside
the social care, but when you are 30 you only get a social insurance.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
132
Supported employment
This is not a part of the meeting point. Clients come to this kind of therapy after they visit a social
worker. In the intake with the occupational therapist they decided which kind of supported the client
needed. It is imported in the treatment that there is a good relationship between the therapist and
the client. Support depends on the needs of the clients, but mostly aimed on skills to do work. The
support is always individual and based on the method of Focas and Antony. The motivation of the
client is very imported. They mostly used the supported employment method, but sometimes also
the vocational rehabilitation. The use different kind of instruments (mostly form MOHO):
OSA
AWP: Assessment of Work Performance (from Sandstrom)
AWC: Assessment of Work Caracteristic
WRI: Worker Role Interview
OPHI
Not every client is very motivated to get a job, because when they get a job, they lose their benefit. It
is also possible to get an supported job, in a social working place. They make brushes, nipples and
pack different products for example for IKEA.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
133
6.5 Symposium
6.5.1 Program
12:00 Welcome reception D2. 66
Getting a badge and a program.
12:15 Opening speech D2.66
Margo van Hartingsveldt
12:35 Creative writing in community mental health services –
an occupational therapy perspective D2.66
Diane Cotterill
13:10 Primary occupational therapy care and the renewed Dutch (multidisciplinary)Schizophrenia
guideline. D2.66
Robbert Kruijne
13:45 Coffee break
14:20 Private practice D2.66
Dineke van Sermondt
14:55“Living skills training: lessons learned” D2.66
Jacqueline Coppers
15:30 Presentation project D2.66
Isis Jonker & Evelien Kreuger
16:00 Short break
16:15 Group discussion D2.66
17:00 Ending
17:15 Networking drink
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
134
6.5.2 Notulen symposium
Datum: 20-05-2011
Locatie: Amsterdam School of Health Professions, Tafelbergweg 51
“Creative writing in Community Mental Health Services: an occupational therapy perspective”.
Diane Cotterill
Diane Cotterill is een docent op de York St. John University in York en heeft ook zeven jaar ervaring in
de geestelijke gezondheidszorg. In haar presentatie geeft zij uitleg over creative writing en haar
ervaringen hierbij.
Waarom creative writing?
• Schrijven kan een middel zijn om je te uiten
• Schrijven kan mensen trots maken
• Kan gebruikt worden in een groeps- en individuele setting
• Kan aangepast worden aan het niveau van de client
• De producten kunnen vergeleken worden met andere leden uit de groep, zodat er een
sociale inclusie ontstaat.
Het schrijven is niet gericht op spelling, grammatica en punctualiteit, maar gericht op de
mogelijkheden van zelfexpressie.
Bij een groepsinterventie is het belangrijk dat de personen beschikken over de basis
schrijfvaardigheden. Diane heeft ervaring met zowel een open groep (waarbij mensen op ieder
moment kunnen instappen) en een gesloten groep. In beide gevallen is structuur en routine erg
belangrijk. Bij het formeren van een groep moet er rekening gehouden worden met status, geslacht,
cultuur. Tevens moeten deze aspecten meegenomen worden in het geven van de opdrachten.
Interventie
De interventie begint met het uitleggen van de activiteit. Diane hield wekelijks een sessie van 1,5 uur.
De eerste sessie was erop gericht om mensen op hun gemak te laten voelen. Ze hield verschillende
vormen van warming-up oefeningen:
- 3 feiten van jezelf opschrijven en bespreken met degene die naast je zit. Hierbij moesten
deelnemers zich afvragen of je de ander in deze punten herkende. In deze oefening werden
er sociale vaardigheden van de deelnemers getraind.
- Je leeft op een onbewoond eiland en je mag vijf dingen meenemen, inclusief mensen en
dieren. Wie neem je mee en waarom? Ook tijdens deze oefeningen werden sociale
vaardigheden van deelnemers getraind.
Deelnemers werden ook aangemoedigd om kaarten, voorwerpen en foto’s mee te nemen als
inspiratie voor de interventie.
Een belangrijk doel van de interventie was assertief zijn. Hierbij was het belangrijk om ervaringen te
delen met elkaar en goed te kijken naar de persoonlijke mogelijkheden. Om dit te bereiken is het
belangrijk om vertrouwen te bieden.
EBP
Er zijn geen RCT over creative writing, maar wel beschrijvende studies. Tevens is er een onderzoek
met een focusgroep, die zeer kritisch kijkt naar ergotherapie en zich afvragen of ergotherapie niet
teveel deze interventie doordrukken en te weinig kijken naar wat de cliënt zelf wil.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
135
Gezondheidszorg in de UK
Eerstelijnszorg is gefinancierd door de regering. Hierbij wordt er gewerkt in een multidisciplinair
team (community mental health team). Ieder lid uit het team heeft in principe zijn eigen cliënten
waarvoor hij de zorg coördineert. In zo’n team is het een uitdaging om je als ergotherapeut te blijven
richten op dagelijkse activiteiten. Cliënten hebben een verwijzing nodig en worden veelal verwezen
door huisarts of psychiater. Er zijn ook gespecialiseerde teams, zoals voor mensen in de psychiatrie,
kinderen of jongvolwassenen.
(Notulist: Evelien Kreuger)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
136
“Primary Occupational Therapy Care and the Renewed Dutch (multidisciplinary) Schizophrenia
Guideline”.
Robbert Kruijne
Prevalence worldwide: 1,5 per 10.000 has Schizophrenia.
Prevalence Netherlands: 1,5 per 120:000.
The minority of the people who suffer from schizophrenia live in psychiatric hospitals.
The majority of them live at home.
20 percent of all the people suffering from schizophrenia are admitted in a hospital setting.
The participation of occupational therapists in this sector are sparse.
Participation issues are written by doctors, not only by occupational therapists.
The guideline is moved into the focus of Occupational Therapy.
The useful studies which have been done are not satisfying if you look at the outcomes.
There is no evidence for the guideline about Occupational Therapy for the treatment of
schizophrenia.
There has been a discussion between Dutch and German interventions. The outcome of this
discussion was the need for a new professional profile which came out in th same period of time.
Recommendation:
- no better level of functioning by occupational therapy,
- proven interventions: medication, CBT, family intervention, psycho-education.
Skills training:
The Liberman modules give a good structure within the care for schizophrenia clients but it is still not
evidence based. There is suggested that on-the spot training is better for the generalization of the
learned skills.
Occupational role:
- no evidence for functional recovery
- individual goals
- training on the spot
- chances in primary health care
- most people live at home
- many problems social living
Primary care for 10 hours of occupational therapy is not very helpful for the “severe cases”.
It is difficult to get acces by 75% of the clients, that is why there is no focus on the severe cases.
The focus lies mostly on the clients that live at home, the severe cases get extra health care
throughout special funding.
The most important thing is how to reach the people who live in social isolation.
One way how to do that is to start a “special care program” which is led by a coordinator who
organizes it. This special program is chargeable.
The AMC is trying to build some kind of network care but this is still in pilot fase.
Another thing to solve is the problem that most occupational therapists are not keen of mental
problems.
Conclusions:
-there is no actual way of working/thinking with schizophrenic clients.
- There is no intervention wich is really evidence based.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
137
- There lies a big task for occupational therapists to find evidence based interventions.
- the interpretation of life-skills is different for all.
- now it is first helping the clients, then look if it is evidence based.
(Notulist: Pim Kraaij)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
138
“Private Practice”
Dineke van Sermondt
Dineke van Sermondt is a occupational therapist and nurse as well.
She made a graduation document how to start your own private practice in cooperation with
teachers from the Amsterdam School of Health Professions and Occupational Therapy Netherlands.
Practical guide:
- Business plan, focus on institutions who were close and relevant.
- Co-operate, important to connect with other disciplines besides occupational therapy and to let
them know what occupational therapy is.
- Public relations
- Website, time consuming but effective to reach not only Occupational therapists. Important to look
at organizations who are focused on primary health care.
Focus on skill-training, assistant living
Inform other disciplines like nurses
When there are networking events she tells about what occupational therapy includes and what she
does. She tells that the focus in the private practice lies on skill-training and assistant living.
During networking events she uses presentations and case-studies besides her own website to
inform about occupational therapy.
The drive she had to start her own private practice was because of the fact that she wanted to stay in
Apeldoorn, where she is from. Besides that she also wanted to work in mental healthcare, and there
was no other occupational therapy private practice in Apeldoorn.
She was not insecure to start her own practice despite her age and inexperiency, she just knew what
to do .
(Notulist: Pim Kraaij)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
139
“Life Skills Training: lessons learned”
Jacqueline Coppers
“Good living is not having to move to another place every time when things get better”.
“To feel at home in a nice house in a friendly neighborhood”.
Living skills for people with serious mental illness:
- Hardly any evidence in literature is found on the effectiveness, or that is ineffective.
In daily practice:
- Living skills training is a common intervention
- There is a demand for living skills training
- People with schizophrenia commonly have problems with self care and living independently.
Building blocks for living skills training based on:
- research and other literature
- values and expertise of clients and families
- clinical expertise of stakeholders like psychiatrists, managers, enz.
- clinical expertise of occupational therapists
Building blocks from clients and their family
- Start with the client’s wish or need to enhance motivation
- Find individual strengths to build upon,
- group sessions are pleasant and “cozy”, give opportunity to share experiences and learn from,
experts,
- family involvement is not necessary for life-skills training in the eyes of the client en the family.
Building blocks OT’s and stakeholders.
Stakeholders:
- integrate living skills in treatment,
- stepped care approach, provide support but not too much,
- use positive feedback,
- continuity of care is important for maintenance of skills, learn and maintain skills.
Occupational therapists:
- focus on participation and recovery,
- assess before train,
- reduce influence of hindering factors (client or environment),
- training on the spot (in own environment),
- individually tailored,
- cooperate with significant others related to the client like family, occupational therapists.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
140
Quick overview of the program
Individual process (Canadian Practice Process framework)
- enter/initiate
- Set the stage
- assessment
- agree on objectives and plan
- implement interventions
- monitor/modify
- evaluate outcome
Conclude/exit
Group intervention:
-“Thuis in je huis” starting point for participation
- spic&span (cleaning): HVA
- Grocery shopping: HVA
Under construction:
- money management
- Self care
Lessons learned
- involve stakeholders
- continuously collaborate with and provide information to referrers and potential clients
- look for support and funds within organization and community
- start with the quick wins, eager clients
- monitor success and adapt if necessary
Opportunities for primary health care
- assessment of skills, strengths and needs
- both of client and social & physical environment
- advise on possibilities for training
- advise on possibilities for adaption
- support network in coping and adoptions
-find funding for/or collaboration for group interventions on practical living skills
(Notulist: Pim Kraaij)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
141
Presentation project
Isis Jonker & Evelien Kreuger
Evidence based OT intervention in Primary Mental Health Care.
Assignment: research for interventions which are evidence based
Graduation project: promote Primary Mental Health Care by Ruth Zinkstok, Chris van der Molen,
assignment giver.
ETP-net
Search in literature
Pubmed/CINAHL
Life skills training
8 articles found, one for Occupational Therapy, activities psycho-education. More research life skill
training. Duration of sessions was different.
Stress management,
cognitive behavioral therapy (CBT), stress important role(where OT comes in)
Relaxation/coping training
Supported employment and education
Self contained classroom model, same people put together
Useful program Gutman helpfull, 12 model program/modules client-student
Tree theme method
Occupational therapist let the client paint a tree, where present time, childhood, adulthood and
future of the client gets a closer look so the client can get more insight in his/her occupation.
There has no research been done by a control group, so there is no hard evidence of the
effectiveness.
Visit Germany:
- Health care system is different, occupational therapy is studied for 3 years and is mainly all
practical. It is not on a Bachelor level.
- Private practice: letter to patient, contract about rules, partly COPM, evaluate
Focus on the client, not problem solving
- focus on target group, prevention/secondary prevention
Visit Sweden:
- Health care system is also different, there are day care centers who are paid by the government.
Same applies for the social care which is also paid by the government.
Tree Theme Method:
- Tree as a symbol
1) treatment
2) themes painting tree, occupational storytelling, storymaking.
Put the tree upside down for another perspective.
Homework tasks:
OT enable/inspire the client
Structured method
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
142
TTM is mostly suitable for depressed clients and not for schizophrenic clients.
TTM is mainly intended to bring the clients in contact with their good feelings.
TTM can be helpful to learn how the clients feel and to start talking with people.
The relationship between OT and client is very important to build up a good intervention.
(Notulist: Pim Kraaij)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
143
Group Discussion
Every group chose the third instruction to discuss about.
Outcomes of the group discussion:
- What internship to do when you are a student of occupational therapy
- Most students choose revalidation internship instead of mental health care
- It is difficult to divide physical problems with psychiatric problems
- It is necessary to have the skills to help any client.(physical or psychiatric clients)
- There is a stigmatic problem about psychiatry amongst OT students
- Implement clients in the study for psychiatric cases.
- Specialize health care? Basic education and specialization in professions.
Overall conclusion of the Symposium
- Integrate mental health care and make students more eager.
- more get-togethers and share information on these kind of subjects.
- Make symposia more open for people who don’t have the intention of going there.
- Experience mental health care earlier on in the study.
- Cannot separate mental- and physical problems, normalize mental health care.
(Notulist: Pim Kraaij)
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
144
6.6 Bronvermelding
Actenz (2011). Over Actenz. Geraadpleegd op 17 februari 2011, http://www.actenz.nl/over-actenz/
Aekwarangkoon, S., Oakley, L. D., Suttharangsee, W., Assanangkornchai, S., Boonyasopun, U., & Henriques, J. (2006).
Effectiveness of brief cognitive-support treatment in mild to moderate depressed thai adolescent students. Thai Journal of
Nursing Research, 10(4), 288-300.
Andrews, G., Issakids, C., Sanderson, K., Corry, J. & Lapsley, H. (2004). Utilizing survey data to inform public policy:
comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry. 184: 526-533.
Ansems, J. (2010). Van woord tot tekst: basiscursus praktische taalvaardigheid. Baarn: HBUitgevers.
Bee, P. E., Bower, P., Gilbody, S., & Lovell, K. (2010). Improving health and productivity of depressed workers: A pilot
randomized controlled trial of telephone cognitive behavioral therapy delivery in workplace settings. General Hospital
Psychiatry, 32(3), 337-340. doi:10.1016/j.genhosppsych.2010.01.006
Best, L. J., Still, M., & Cameron, G. (2008). Supported education: Enabling course completion for people experiencing mental
illness. Australian Occupational Therapy Journal, 55(1), 65-68.
Blankman, W.A.P., & Nicasie, E. (2000). Verplegen van zorgvragers met een psychische ziekte. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Blonk, R., Brenninkmeijer, V., Lagerveld, S.E., & Houtman, I. (2006). Return to work: a comparison of two cognitive
behavioral interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work & Stress, 20 (2),
129-144.
Borst-Eilers, E. (1999). Geestelijke gezondheidszorg. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggzbeleid.nl/pdfggz/25424nr22.pdf
Botterweck, A.A.M. (2003). Psychische werkbelasting en gezondheidsklachten. Sociaal economische maandstatistiek,10, 2327.
Boyle, S. (2008). The UK health care system. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Resources/2008/Health%20Care%20System%20Profiles/UK_Country_P
rofile_2008%20pdf.pdf
Bragard, I., Etienne, A., Merckaert, I., Libert, Y., & Razavi, D. (2010). Efficacy of a communication and stress management
training on medical residents’ self-efficacy, stress to communicate and burnout. Journal of Health Psychology, 15 (7), 10751081.
Brens, R., Esselaars, J., & van Rijn, A.M. (2010). Eerstelijns ergotherapie Prezens. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam.
Burnard P. A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Educ Today. 1991;11:461–6.
Buszewicz, M., Griffin, M., McMahon, E. M., Beecham, J., & King, M. (2010). Evaluation of a system of structured, pro-active
care for chronic depression in primary care: A randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 10, 61. doi:10.1186/1471-244X10-61
Cantu, C. O. (2003). Occupational therapy bridging school-to-employment transitions. Exceptional Parent, 33(11), 26-27.
Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P., & Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and
depression in primary care: Meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine, 8, 38. doi:10.1186/1741-7015-8-38
Chien, H., Ku, C., Lu, R., Chu, H., Tao, Y., & Chou, K. (2003). Effects of social skills training on improving social skills of
patients with schizophrenia. Archives of Psychiatric Nursing, 17(5), 228-236.
Citizens information (2010) mental health services. Geraadpleegd op 4 maart 2011,
http://www.citizensinformation.ie/en/health/mental_health/mental_health_services.html
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
145
Cook, S., & Birrell, M. (2007). Defining an occupational therapy intervention for people with psychosis. British Journal of
Occupational Therapy, 70(3), 96-106.
Cook, S., & Chambers, E. (2009). What helps and hinders people with psychotic conditions doing what they want in their
daily lives. British Journal of Occupational Therapy, 72(6), 238-248.
Cook, S., Chambers, E., & Coleman, J. H. (2009). Occupational therapy for people with psychotic conditions in community
settings: A pilot randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 23(1), 40-52.
Cook, S., & Howe, A. (2003). Engaging people with enduring psychotic conditions in primary mental health care and
occupational therapy. British Journal of Occupational Therapy, 66(6), 236-246.
Corbiere, M., Shen, J., Rouleau, M., & Dewa, C. S. (2009). A systematic review of preventive interventions regarding mental
health issues in organizations. Work, 33(1), 81-116.
Cresswell, M. K., & Rugg, S. A. (2003). The canadian occupational performance measure: Its use with clients with
schizophrenia... including commentary by rodger S, lloyd C, and twamley EW. International Journal of Therapy &
Rehabilitation, 10(12), 544-553.
Crowe, T. (2003). OT in the Nordic Countries. Geraadpleegd op 21 maart 2011, beschikbaar via: http://occupationaltherapy.advanceweb.com/Article/OT-in-the-Nordic-Countries.aspx
Chow, S., & Chan, W. C. (2010). Depression: Problem-solving appraisal and self-rated health among hong kong chinese
migrant women. Nursing & Health Sciences, 12(3), 352-359. doi:10.1111/j.1442-2018.2010.00537.x
Dolbier, C. L., Jaggars, S. S., & Steinhardt, M. A. (2010). Stress-related growth: Pre-intervention correlates and change
following a resilience intervention. Stress & Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress, 26(2),
135-147. doi:10.1002/smi.1275
EC, Europe (2008). Mental Health Briefing Sheets: facts and activities in member states. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
beschikbaar via: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/Sweden.pdf
Eerstelijns Amsterdam (2011). GGZ in de eerstelijn. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.eerstelijnamsterdam.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=1222%3Aggz-in-de-eerstelijn&catid=68%3Aaanbod&Itemid=12
Eklund, M. (2004). Satisfaction with daily occupations: A tool for client evaluation in mental health care. Scandinavian
Journal of Occupational Therapy, 11(3), 136-142.
Ennals, P., & Fossey, E. (2007). The occupational performance history interview in community mental health case
management: Consumer and occupational therapist perspectives. Australian Occupational Therapy Journal, 54(1), 11-21.
Ennals, P., & Fossey, E. (2009). Using the OPHI-II to support people with mental illness in their recovery... occupational
performance history interview (OPHI-II). Occupational Therapy in Mental Health, 25(2), 138-150.
ENOTHE (z.d.). Education: facts and figures relating to occupational therapy in Europe. Geraadpleegd op 18 maart 2011,
http://www.enothe.eu/index.php?page=about/facts_and_figures
Erp, N., van Vugt, M., Verhoeven, D., Giesen, F., Blankman, H., Jansen, R., & Kroon, H. (2008). Systematische implementatie
van de Liberman Modules in Nederland. Utrecht: Trimbos instituut.
European Observatory on Health Care Systems (2000) Health care systems in transition Germany. Geraadpleegd op 23
maart 2011, http://www.hpm.org/Downloads/GermanyHiT2000.pdf
GGZinGeest (2011). Missie en visie. Geraadpleegd op 17 februari 2011, http://www.ggzingeest.nl/organisatie/wie-zijnwe/3162471/
GGZ Nederland (2008). Wachttijden in GGZ instellingen. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.ggznederland.nl/scrivo/asset.php?id=314029
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
146
GGZ Nederland (2010). De belangrijkste ziektebeelden. Geraadpleegd op 25 februari 2011, http://www.ggznederland.nl/deggz-sector/factsheet-ziektbeelden-oktober-2010.pdf
Graaf de, R. ten Have, M. & Dorsselaer van, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Utrecht:
Trimbos-instituut
Grawe, R. W., Hagen, R., Espeland, B., & Mueser, K. T. (2007). The better life program: Effects of group skills training for
persons with severe mental illness and substance use disorders. Journal of Mental Health, 16(5), 625-634.
Griffiths, S. (2008). The experience of creative activity as a treatment medium. Journal of Mental Health, 17(1), 49-63.
Gutman, S. A., Kerner, R., Zombek, I., Dulek, J., & Ramsey, C. A. (2009). Supported education for adults with psychiatric
disabilities: Effectiveness of an occupational therapy program. American Journal of Occupational Therapy, 63(3), 245-254.
Gunnarsson, A. B., Jansson, J.-A., & Eklund, M. (2006). The Tree Theme Method in
psychosocial occupational therapy – a case study. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy, 13, 229–240.
Gunnarsson, A. B., Jansson, J.-A., Petersson, K., & Eklund, M. (2008). Occupational
therapists’ perception of the Tree Theme Method as an intervention in psychosocial occupational
therapy. Manuscript submitted for publication.
Gunnarsson, A. B., Petersson, K., Leufstadius, C., Jansson, J.-A., & Eklund, M. (2008).
Client perceptions of the Tree Theme Method as an intervention in psychosocial occupational
therapy: a journey offering new perspectives. Manuscript submitted for publication.
Gunnarsson, A. B., & Eklund, M. (2008). The tree theme method as an intervention in psychosocial occupational therapy:
Client acceptability and outcomes. Australian Occupational Therapy Journal, 56(3), 167-176.
Gunnarsson, A. B. (2008). The Tree Theme Method: An Occupational Therapy Intervention Applied in Outpatient Psychiatric
Care. Division of Occupational Therapy and Gerontology, Department of Health Sciences, Lund University, Sweden.
Gunnarsson, A. B., Peterson, K., Leufstadius, C., Jansson, J. A., & Eklund, M. (2010). Client perceptions of the tree theme
method™: A structured intervention based on storytelling and creative activities. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy, 17(3), 200-208.
Harkness, A., Long, B. C., Bermbach, N., Patterson, K., Jordan, S., & Kahn, H. (2005). Talking about work stress: Discourse
analysis and implications for stress interventions. Work & Stress, 19(2), 121-136.
Harkness, E. F., & Bower, P. J. (2009). On-site mental health workers delivering psychological therapy and psychosocial
interventions to patients in primary care: Effects on the professional practice of primary care providers. Cochrane Database
of Systematic Reviews, (1)
Have, ten, J.J.I.M. (2007) praktijk ondersteuning GGZ eerstelijn. Geraadpleegd op 22 februari 2011, www.lvg.org
Health Service Executive (2008) Health service employment. Geraadpleegd op 4 maart 2011,
http://www.hse.ie/eng/HSE_Facts/HSE_Staff_figures_and_information.html
Helfrich, C. A., Aviles, A. M., Badiani, C., Walens, D., & Sabol, P. (2006). Life skill interventions with homeless youth,
domestic violence victims and adults with mental illness. Occupational Therapy in Health Care, 20(3-4), 189-207.
Helfrich, C.A., & Fogg, L.F. (2007). Outcomes of a life skills intervention for homeless adults with mental illness. The Journal
of Primary Prevention, 28 (3-4), 313-326.
Hoekstra, E. J., Sanders, K., WJA, Post, D., & Groothoff, J. W. (2004). Supported employment in the netherlands for people
with an intellectual disability: A psychiatric disability and a chronic disease. A comparative study. Journal of Vocational
Rehabilitation, 21(1), 39-48.
Hofhuis, H., de Boer, M., Plas, M., van de Ende, E. (2003). Enkelvoudige extramurale
ergotherapie, stand van zaken in 2002. Utrecht: NIVEL.
Hoof, F.(2009) nieuwe financierings kaders voor de GGZ. Geraadpleegd op 22 februari 2011, www.trimbos.nl
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
147
HM Government (2008?). No health without mental health. Geraadpleegd op 28 februari 2011,
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_124058.pdf
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago, IL: University Chicago Press.
Jaspers, S. (2008). Enkele reis Scandinavië. Arts & auto,geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://www.stijnjaspers.nl/documenten/Arts%20%26%20Auto%20reportage%20Medici%20aan%20de%20slag%20in%20Sc
andinavie%20(april%202008).pdf
Jobcircle (2008). Training Liberman Module. Geraadpleegd op 22 maart 2011, http://www.jobcircle.nl/pagina/203476
Kennedy-Jones, M., Cooper, J., & Fossey, E. (2005). Developing a employmenter role: Stories of four people with mental
illness. Australian Occupational Therapy Journal, 52(2), 116-126.
Kjellberg, A., Haglund, L., Forsyth, K., & Kielhofner, G. (2003). The measurement properties of the swedish version of the
assessment of communication and interaction skills. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17(3), 271-277
Kinébanian, A., & Granse le, M. (2006). Grondslagen van de ergotherapeut. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 214-221.
Kinman, G., & Jones, F. (2005). Lay representations of workplace stress: What do people really mean when they say they are
stressed? Work & Stress, 19 (2), 101-120.
Koekkoek, B., van Meijel, B., Schene, A., & Hutschemaekers, G. (2010). Development of an intervention program to increase
effective behaviours by patients and clinicians in psychiatric services: Intervention mapping study. BMC Health Services
Research, 10, 293. doi:10.1186/1472-6963-10-293
Kopelowicz, A., Zarate, R., Gonzalez Smith, V., Mintz, J., & Liberman, R.P. (2003). Disease management in Latinos with
schizophrenia: a family-assisted, skills training approach. Schizophrenia Bulletin, 29 (2), 211-227.
Kottorp, A. (2008). The use of the assessment of motor and process skills (AMPS) in predicting need of assistance for adults
with mental retardation. OTJR: Occupation, Participation & Health, 28(2), 72-80.
Kottorp, A., Bernspang, B., & Fisher, A. G. (2003). Validity of a performance assessment of activities of daily living for people
with developmental disabilities. Journal of Intellectual Disability Research : JIDR, 47(Pt 8), 597-605.
Kuiper, C., Verhoef, J., de Louw, D., & Cox, K. (2004). Evidence-based practice voor paramedici; methodiek en implementatie.
Utrecht: Lemma.
Landeen, J. (2001). Review: Social skills training, supported employment programmes, and cognitive behaviour therapy
improve some outcomes in schizophrenia. Evidence-Based Nursing, 4(4), 115-115.
Landelijke stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Liberman, R.P. (2007). Dissemination and adoption of social skills training: Social validation of an evidence-based treatment
for the mentally disabled. Journal of Mental Health, 16 (5), 595-623.
Liberman, R. P., Wallace, C. J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J. V., & Mintz, J. (1998). Skills training versus
psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. The American Journal of Psychiatry, 155(8),
1087-1091.
Liu, K., Hollis, V., Warren, S., & Williamson, D. L. (2007). Supported-employment program processes and outcomes:
Experiences of people with schizophrenia. American Journal of Occupational Therapy, 61(5), 543-554.
Llopis, J., & Anderson, E. (2006). Mental health promotion and mental disorder prevention across European Member States:
a collection of country stories. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/Denmark.pdf
Lloyd, C. & Williams Lee, P. (2009)The future of occupational therapy in mental health in Ireland. British Journal of
Occupational Therapy, 72(12), 539-542.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
148
London Health Observatory (z.d.). Mental health prevalence. Geraadpleegd op 28 februari 2011,
http://www.lho.org.uk/LHO_Topics/Health_Topics/Diseases/MentalHealthPrevalence.aspx
Magnussen, J. (2009). The Scandinavian Healthcare system. Medical Solutions, geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://www.medical.siemens.com/siemens/en_INT/rg_marcom_FBAs/files/brochures/magazin_medsol_2009_05/Medical
_Solutions_May_2009_Essay.pdf
Mairs, H., & Bradshaw, T. (2004). Life skills training in schizophrenia. British Journal of Occupational Therapy, 67 (5), 217224.
Marine, A., Ruotsalainen, J.H., Serra, C., & Verbeek, J.H. (2006). Preventing occupational stress in healthcare workers. The
Cochrane Libary, (1).
McNulty, M. C., & Fisher, A. G. (2001). Validity of using the assessment of motor and process skills to estimate overall home
safety in persons with psychiatric conditions. American Journal of Occupational Therapy, 55(6), 649-655.
Meier, S.A., Smit, F., Schoenmaker, C.G. & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand: evidence based preventie van psychische
stoornissen. Bilthoven: Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu.
NETF (2005). The Norwegian Association of Occupational Therapists. Geraadpleegd op 21 maart 2011,
http://old.netf.no/english/NETF.htm
Mimura, C., & Griffiths, P. (2003). The effectiveness of current approaches to workplace stress management in the nursing
profession: An evidence based literature review. Occupational & Environmental Medicine, 60 (1), 10-15.
Mino, Y., Babazono, A., Tsuda, T., & Tasuda, N. (2006). Can stress management at the workplace prevent depression? A
randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 75, 177-182.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (2004). Meer hulp bij psychische problemen. Geraadpleegd op
17 februari 2011, http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=11791
Nevid, J., Rathus, S.A., & Greene, B. (2008). Psychiatrie een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux, 93-94.
Nieuwsbulletin shekina festivals.(2010) Programma shekina festival. Geraadpleegd op 23 maart 2011 beschikbaar via :
http://shekinahfestivals.nl/nl/
Norwegian Ministry of Health and Care Services (2005). Mental health services in Norway. Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://www.regjeringen.no/upload/kilde/hod/red/2005/0011/ddd/pdfv/233840-mentalhealthweb.pdf
Oka, M., Otsuka, K., Yokoyama, N., Mintz, J., Hoshino, K., Niwa, S., & Liberman, R. P. (2004). An evaluation of a hybrid
occupational therapy and supported employment program in japan for persons with schizophrenia. The American Journal of
Occupational Therapy.: Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 58(4), 466-475.
Otter, G. (1999). Stressmanagement. T&D Management, 4,
Van Hartingsveldt, M., Proost-Logister, I., & Kinébanian, A. (2010). Beroepsprofiel Ergotherapeut. Utrecht: Ergotherapie
Nederland.
Pan, A. W., Chung, L., & Hsin-Hwei, G. (2003). Reliability and validity of the canadian occupational performance measure for
clients with psychiatric disorders in taiwan. Occupational Therapy International, 10(4), 269-277.
Park, K. (2007). Social support for stress prevention in hospital settings. Journal of the Royal Society for the Promotion of
Health, 127(6), 260-264.
Patterson, T.L., Mausbach, B.T., McKibbin, C., Goldman, S., Burcardo, J., & Jeste, D.V. (2006). Functional adaptation skills
training (FAST): A randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic
disorders. Schizophrenia Research, 86 (1-3), 291-299
Peranich, L., Reynolds, K. B., O'Brien, S., Bosch, J., & Cranfill, T. (2010). The roles of occupational therapy, physical therapy,
and speech/language pathology in primary care. Journal for Nurse Practitioners, 6(1), 36-43.
doi:10.1016/j.nurpra.2009.08.021
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
149
Petryshen, P. M., Hawkins, J. D., & Fronchak, T. A. (2001). An evaluation of the social recreation component of a community
mental health program. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24(3), 293-298.
Porsdal, V., Beal, C., Kleivenes, O. K., Martinsen, E. W., Lindstrom, E., Nilsson, H., & Svanborg, P. (2010). The scandinavian
solutions for wellness study - a two-arm observational study on the effectiveness of lifestyle intervention on subjective
well-being and weight among persons with psychiatric disorders. BMC Psychiatry, 10, 42. doi:10.1186/1471-244X-10-42
Priebe, S., Badesconyi, A., Fioritti, A., Hansson, L., Kilian, R.,Torres-Gonzales, F., Turner, T. & Wiersma, D.
(2005):Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries.
Biomedical Journal, Volume 330
Psychiatrienet (z.d.). Eerstelijns psychiatrie. Geraadpleegd op 17 februari 2011,
http://www.psychiatrienet.nl/links/1053_Eerstelijnspsychiatrie/verantwoording
Ras, M., Woittiez, I., Kempen van, H. & Sadiraj, K. (2010). Steeds meer verstandelijk gehandicapten: een ontwikkeling in
vraag en gebruik van zorg voor verstandelijk gehandicapten. Den Haag: Sociaal en cultureel planbureau.
Reddon, J. R., Hoglin, B., & Woodman, M. (2008). Immediate effects of a 16-week life skills education program on the
mental health of adult psychiatric patients. Social Work in Mental Health, 6(3), 21-40.
Robson, E., Waghorn, G., Sherring, J., & Morris, A. (2010). Preliminary outcomes from an individualised supported education
programme delivered by a community mental health service. British Journal of Occupational Therapy, 73(10), 481-486.
Roder, V., Zorn, P., Muller, D., & Brenner, H. D. (2001). Rehab rounds. improving recreational, residential, and vocational
outcomes for patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 52(11), 1439-1441.
Rosenblum, S., & Weintraub, N. (2007). Education disabilities and occupational therapy: Review of research and practice as
reflected in the IJOT. Israel Journal of Occupational Therapy, 16(3), E75-6.
Salize, H.J., Rössler, W. & Becker, T (2007) Mental health care in Germany: currant state and trends. European Archives of
Psychiatry and Clinical Neuroscience volume257,number 2, 92-103(12)
SAOT (2011). The Swedish Association of Occupational therapists. Geraapleegd op 21 maart 2011,
http://www.fsa.akademikerhuset.se/Om-forbundet/Other-languages/English/
Schene, A. H., Koeter, M. W., Kikkert, M. J., Swinkels, J. A., & McCrone, P. (2007). Adjuvant occupational therapy for
employment-related major depression employments: Randomized trial including economic evaluation. Psychological
Medicine, 37(3), 351-362. doi:10.1017/S0033291706009366
Schindler, V. P. (2010). A client-centred, occupation-based occupational therapy programme for adults with psychiatric
diagnoses. Occupational Therapy International, 17(3), 105-112.
Schindler, V., LaGuardia, R., Melchiorre, S., & Bailey, H. (2004). Role development: An evidence-based intervention to
develop roles and skills in clients with mental illness. OT Practice, 9(21), 16-20.
Sherring, J., Robson, E., Morris, A., Frost, B., & Tirupati, S. (2010). A working reality: Evaluating enhanced intersectoral links
in supported employment for people with psychiatric disabilities. Australian Occupational Therapy Journal, 57(4), 261-267.
doi:10.1111/j.1440-1630.2009.00844.x
Schlette, S., Lisac, M. & Blum, K. (2009) Integrated primary health care in Germany: the road ahead. International Journal of
Integrated Care, 9
Schoenmaker, C. (2010). Hoeveel mensen hebben psychische klachten? Geraadpleegd op 24 februari 2011,
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/functioneren-en-kwaliteit-van-leven/psychischfunctioneren/psychisch-fuctioneren-volwassenen/hoeveel-mensen-hebben-psychische-klachten/
Silfverhielm, H., & Kamis-Gould, E. (2000). The swedish mental health system. Past, present and future. International
Journal of Law and Psychiatry, 23 (3-4), 293-307.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
150
Slobbe, L.C.J., Kommer, G.J., Smit, J.M., Groen, J., Meerding, W.J. & Polder, J.J. (2003). Kosten van Ziekten in Nederland
2003: zorg voor euro’s. Bilthoven: RIVM.
Strijthagen, F. (2002). Liberman wat heb je eran? Geraadpleegd op 22 maart 2011,
http://web.inter.nl.net/hcc/F.Strijthagen/index3.html
Stromwall, L. K., & Hurdle, D. (2003). Psychiatric rehabilitation: An empowerment-based approach to mental health
services. Health & Social Work, 28(3), 206-213.
Sudbury, P. (2002). Life skills training and booster sessions plus drinking reduction treatment was effective in heavily
drinking women. Evidence-Based Mental Health, 5(1), 12-12.
Tan, B. (2009). Hybrid transitional-supported employment using social enterprise: A retrospective study. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 33(1), 53-55
Tang, J. Y., Wong, G. H., Hui, C. L., Lam, M. M., Chiu, C. P., Chan, S. K., . . . Chen, E. Y. (2010). Early intervention for psychosis
in hong kong--the EASY programme. Early Intervention in Psychiatry, 4(3), 214-219. doi:10.1111/j.1751-7893.2010.00193.x
Trompenaars, F. J., Masthoff, E. D., Van Heck, G., De Vries, J., & Hodiamont, P. P. (2007). Relationships between social
functioning and quality of life in a population of dutch adult psychiatric outpatients. International Journal of Social
Psychiatry, 53(1), 36-47.
The College of Occupational Therapists (2006). Recovery Ordinary lives. Geraadpleegd op 25 februari
2011,http://www.cot.co.uk/MainWebSite/Resources/Document/RecoveringOrdLivesMarch2009.pdf
The college of Occupational Therapist (2011). Occupational therapy. Geraadpleegd op 18 maart 2011,
http://www.cot.co.uk/Homepage/About_Occupational_Therapy/
Tungpunkom, P., & Nicol, M. (2008). Life skills programmes for chronic mental illnesses. Cochrane Database of Systematic
Reviews (Online), (2) (2), CD000381.
Urlic, K., & Lentin, P. (2010). Exploration of the occupations of people with schizophrenia. Australian Occupational Therapy
Journal, 57(5), 310-317.
Van Ewijk, W., Bruggeman, R., van der Gaag, M., Lansen, M., van Meijel, B.K.G., Selten, J.P., Slooff, C.J.A.J. & van Weeghel, J.
(2010). Update richtlijn Schizofrenie. Geraadpleegd op 15 Maart 2011,
http://www.cbo.nl/Downloads/1064/concept_rl_schizo_10.pdf
Van Hartingsveldt, M., Logister-Proost, I., & Kinébanian, A. (2010). Beroepsprofiel ergotherapeut. Utrecht: Ergotherapie
Nederland.
Van der Klink, J.J.L., Blonk, R.W.B., Schene, A.H., & van Dijk, F. (2001). The benefits of interventions for work-related stress.
American Journal of Public Health, 91 (2), 270-276.
Veerman, T.J., Schoenmaker, C.G, Cuelenaere, B. & Bijl, R.V. (2001). Psychische arbeidsongeschiktheid: een overzicht van
actuele feiten en cijfers. Utrecht: Trimbos instituut.
Verheij, R.A., Schellevis, F.C., Hingstman, L., & Bakker de, D.H. (2006). Hoe groot is het gebruik en waaruit bestaat het?
Geraadpleegd op 1 april 2011, http://www.nationaalkompas.nl/zorg/eerstelijnszorg/huisartsenzorg/hoe-groot-is-hetgebruik-en-waaruit-bestaat-het/
Verheij, R.A., Van Dijk, C.E., Stirbu-Wagner, I., Dorsman, S.A., Visscher, S., Abrahamse, H., Davids, R., Braspenning, J., Van
Althuis, T., & Korevaar, J.C. (2009). Landelijk informatienetwerk huisartsenzorg. Feiten en cijfers over de huisartsenzorg in
Nederland. Geraadpleegd op 1 april 2011, http://www.linh.nl/
Virtanen, M., Honkonen, T., Kivimaki, M., Ahola, K., Vahtera, J., Aromaa, A., & Lonnqvist, J. (2007). Work stress, mental
health and antidepressant medication findings from the health 2000 study. Journal of Affective Disorders, 98(3), 189-197.
doi:10.1016/j.jad.2006.05.034
Waal de, M.W.M., Arnold, I.A., Eekhof, J.A.H. & Hemert van, A.M. (2004). Somatoform disorders in general practice. British
Journal Psychiatry
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
151
Weinstein, E. (1998). Elements of the art of practice in mental health. The American Journal of Occupational Therapy.:
Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 52(7), 579-585.
Westert, G.P. & Verkleij, H. (2006) Zorgbalans. Bilthoven: Bohn Stafleu Van Loghum.
Yamagishi, M., Kobayashi, T., Kobayashi, T., Nagami, M., Shimazu, A., & Kageyama, T. (2007). Effect of web-based assertion
training for stress management of Japanese nurses. Journal of Nursing Management, 15 (6), 603-607.
Yilmaz, M., Josephsson, S., Danermark, B., & Ivarsson, A. (2008). Participation by doing: Social interaction in everyday
activities among persons with schizophrenia. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 15(3), 162-172.
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
152
Theoretische onderbouwing
15-06-2011
Jonker, I. & Kreuger, E.A.
153