verminderde nierfunctie

MDRD vs kreatinine klaring
Controle nieren:
meer dan albumine en kreatinine
Dr. Wim JC de Grauw
Huisarts
Afd. Eerstelijnsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen
Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG)
Lid werkgroep NHG standaard Diabetes mellitus 2013
Langerhans Symposium 2013
Welk protocol zal ik
toepassen?
Langerhans Symposium 2013
Welke zorg heeft dit
individu nodig?
3



Langerhans Symposium 2013
4
Waarom aandacht
chronische nierschade (CNS)?
CNS

2
Waarom aandacht voor CNS
CNS, hoe stellen we dat vast
MDRD, de valkuilen
CNS en diabetes mellitus, wat doen

25% mensen met DMt2 CNS

Verhoogd risico nierfalen (dialyse)




Langerhans Symposium 2013
5
9000 donornier / 6000 dialyse
30% vasculaire arthrosclerose
20% diabetes mellitus
Verhoogd risico hart- en vaatziekten
Langerhans Symposium 2013
6
1
Chronische Nierschade (CNS)
CNS




Waarom aandacht voor CNS
CNS, hoe stellen we dat vast
MDRD, de valkuilen
CNS en diabetes mellitus, wat doen
3 maanden:

Specifieke sedimentsafwijkingen
en/of

Verhoogde eiwit (albumine) excretie
en/of

Langerhans Symposium 2013
Verminderde nierfunctie: creatinineklaring
7
Langerhans Symposium 2013
CNS: (1) Sedimentsafwijkingen

Dysmorfe erytrocyten
Celcylinders


2.5-25 man / 3.5-35 vrouw mg alb/mmol kreatinine

Macro-albuminurie: >300 mg alb in 24 uur

Proteinurie: > 500 mg in 24 uur

Wanneer:

CNS: (2) Albumine verlies
3 maanden:
 Micro-albuminurie: 30-300 mg alb in 24uur
In het laboratorium laten doen:

8
Bij ery’s in urine:>40% dysmorf: nefrogeen
Bij DM en Hypertensie: alleen fam nierziekten

> 25 man / > 35 vrouw mg alb /mmol kreatinine
> 300 mgr/l (dipstick positief)
in ochtendurine
Langerhans Symposium 2013
9
Bakker AJ, Grauw de WJC. NTvG 2004;148:2012-15
Langerhans Symposium 2013
CNS (3) verminderde Klaring
MDRD
10
Indeling CNS (K/DOQI)
GFR in ml/min/1.73m2
Schatting GFR (oorspronkelijk ook serum albumine en ureum; n=1628)
3 maanden:
the Modification of Diet in Renal Disease study

186 x (Serumcreatinine x 0.011)
-1.154
x lft
–0.203



bij vrouwen x 0.742

Negroïde
Langerhans Symposium 2013
Stadium 1: > 90 EN alb- / proteinurie / sed afw
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
2:
3:
4:
5:
90-60
60-30
30-15
< 15
EN alb- / proteinurie / sed afw
matig verminderd
ernstig verminderd
nierfalen
ras: X 1.210
11
Langerhans Symposium 2013
12
2
CNS




Waarom aandacht voor CNS
CNS, hoe stellen we dat vast
MDRD, de valkuilen
CNS en diabetes mellitus, wat doen
Langerhans Symposium 2013
MDRD < 60 ml/min/1,73m2
50% kans dat waarde
10% boven /onder
geschatte waarde ligt
13
Langerhans Symposium 2013
MDRD naar leeftijd
Indeling CNS (K/DOQI)
Jack Wetzels et al. Nijmegen Biomedical Study, Kidney
International 2007;72:632-737
GFR in ml/min/1.73m2
40 jr: gem 80 ml/min/1.73m2
afname 0,4 ml/min/jr



Snelle daling: > 3 ml/ jaar
(bij hoog bejaarden > 5 ml/jaar)
Langerhans Symposium 2013


Stadium 1: > 90
Stadium 2: 90-60
Stadium 3: 60-30
 <65 jaar <60
 >65 jaar <45
Stadium 4: 30-15
Stadium 5: < 15
15
Conclusie CNS

EN alb- / proteinurie / sed afw
EN alb- / proteinurie / sed afw
matig verminderd
niet fysiologisch
niet fysiologisch
ernstig verminderd
nierfalen
Langerhans Symposium 2013
16
CNS
Begint met albumine in urine en
kreatinine meten maar dan…..




Langerhans Symposium 2013
14
17
Waarom aandacht voor CNS
CNS, hoe stellen we dat vast
MDRD, de valkuilen
CNS en diabetes mellitus, wat doen
Langerhans Symposium 2013
18
3
5 stappen na diagnose CNS
1. Info patient / registratie
2. Oorzaak?
3. Voorkom verdere achteruitgang
4. Strikt CVRM
5. Consultatie / verwijzen?
 Metabole gevolgen in kaart brengen
Langerhans Symposium 2013
19
Verminderde nierfunctie en dan?
Stap 1: registratie/ medicatiebewaking
Bij iedereen met eGFR < 60
ml/min/1.73m2
Langerhans Symposium 2013
Verminderde nierfunctie en dan?
Stap 2: oorzaak?
Bij iedereen met eGFR < 60 ml/min/1.73m2




ICPC code nierinsufficiëntie U99.1
Activeren contra-indicatie (G standaard in
elk HIS beschikbaar)
Medicatiebewaking
Langerhans Symposium 2013





Beloop / leeftijd
Medicatie (verandering)
Prerenaal / renaal / postrenaal
Familie (cystenieren, ziekte van Alport)
Voorgeschiedenis: vasculair (diabetes –
hypertensie) urologisch auto-immuun
21
Casus dhr. de Gilde, 74 jaar
20
Langerhans Symposium 2013
22
Verminderde nierfunctie en dan?
Stap 3: voorkom verdere verslechtering
DMt2 1998 – Hypertensie 2001
Iedereen eGFR < 60 ml/min/1.73 (ook fysiologisch)

Voorkom dehydratie, gevaar van ‘griepje’

Pas op medicatie en ‘huismiddeltjes’




Langerhans Symposium 2013
23
Stop tijdelijk medicatie? Diuretica/ ACE/metformin?
Metformin eGFR 30-50 start 2x 500 / < 30 stop
Gliclazide geen aanpassing dosis nodig
Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen
Langerhans Symposium 2013
24
4
Verminderde nierfunctie en dan?
Stap 4: Strikt CVRM
Iedereen eGFR < 60 ml/min/1.73
 Stop roken
 Zoutgebruik 5 gram/dag
 Behandel bloeddruk (<140 syst / >70 diast)



O.g.v. albuminurie
Bij DMt2 start statine
Geef TAR bij bekende HVZ
Langerhans Symposium 2013
>60
45-60
30-45
<30
Stijging serumcreatinine
 < 10%
mag door
 10-20%
na 2 weken nogmaals
 >20%
stop
Langerhans Symposium 2013
26
Consultatie:
Telenefrologie / zorgdomein
Stap 5: consultatie / verwijzen
< 65 jaar
eGFR
Vooraf: serumcreatinine en het kalium
Een week na start controle
25
Verminderde nierfunctie en dan?

Bij ACE / AII antagonist
Normo /
micro-alb
> 65 jaar
Macro-alb
eGFR
Normo /
micro –alb

Macro-alb

>60

45-60

30-45

<30

Langerhans Symposium 2013
Vanuit HIS
27
Voorgeschiedenis
Actuele medicatie
Meetwaarden
Toevoegen vraag
Verzenden via Zorgdomein
Langerhans Symposium 2013
28
AAAA
Xx-xx-1918
vrouw
Casus 1
♀ 90
jaar
29
30
5
Verminderde nierfunctie en dan?
Stap 5: aanvullende diagnostiek?
< 65 jaar bij eGFR < 60 ml/min/1.73
> 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min/1.73
Hb / Na / Ka / Calcium-alb / Fosfaat / Vit D
PTH
En uiteraard:
 Alb/creatinine ratio – (sediment)
 HbA1c / lipiden / bloeddruk /BMI/middelomtr

31
metabole effecten
Calcium, fosfaat, PTH
serumalbumine
Langerhans Symposium 2013
Vit D suppletie

Vanaf MDRD < 60 : vit D
actief vit D
Bij PTH > 7.7 advies Vit D


Calcium
PTH
mobilisatie Ca en PO4

osteoclasten

verhoogd CVR
Langerhans Symposium 2013



33
metabole effecten
Hb
Colecalciferol drank FNA 1ml = 50.000 IE
3 maanden 1x per week, daarna 1x per maand
Indien PTH niet daalt: actief Vit D
Controleer calcium (2.1-2.4 mmol/l ; Fosfaat
(<1.49 mmol/l)
Vit D doet PTH dalen maar geen
evidence dat cardiovasculaire risico
daalt
Langerhans Symposium 2013
34
Mw.Pacht, 92 jaar
Verminderde erytropoïetine productie in
de nieren
normocytaire anaemie (meestal vanaf
een eGFR < 30ml/min/1,73m2).





Langerhans Symposium 2013
32
35
diabetes, hartfalen, slechte visus, woont
zelfstandig
eGFR 20-25 ml/min - Hb:5.9 MCV:93;
toegenomen AP klachten - moe
TELENEFROLOGIE (consultatie)
Start EPO (ferrofumuraat – Vit D)
Hb:7.3
Langerhans Symposium 2013
36
6
Langerhans Symposium 2013
37
Langerhans Symposium 2013
38
7