Anafylaxie en gezwollen lippen, ook adrenaline voor de

Anafylaxie en gezwollen
lippen,
ook adrenaline voor de
huisarts zelf!
Huub Willems, internist allergoloog MMC
Madeleine Middelkamp, SEH-arts io, CZE
Annekien Jongbloet, huisarts te Bergeijk
Verbeterpunten
voor huisarts Masselink….?
Situatieschets bij aankomst……..
•
•
•
•
•
Jonge man, ligt op de grond in het gras.
Bleek en klam zweterig
In paniek, onrustig hijgend
Behalve zijn “vriend” is niemand in de buurt
Ambulance komt, echter geschatte duur tot
aankomst is nog minstens 10 minuten in dit
natuurgebied….
…welk lichamelijk onderzoek?
• RR 95/40
• Pols 120/min
• Hij is erg angstig en onrustig, hij heeft geen
stridor.
• Hij heeft urticaria
Is dit een anafylactische reactie?
Waarom?
Wat is ons beleid in afwachting tot
de ambulance…?
Allergische reactie
Vooraankondiging
• Vooraf inschatten ernst situatie
• Patiënt bekend met allergie of anafylaxie?
• Is de ademweg bedreigd
• Welke behandeling al gestart?
• Voorbereiding
– Anesthesist stand-by
• Moeilijke intubatie set
• Medicatie klaarzetten
– O.a. Adrenaline
Anafylaxie
Behandeling op de SEH
• Is het anafylaxie?
–Snelle indicatie stellen voor adrenaline!!
•
•
•
•
•
A ( airway)
B ( breathing)
C ( circulatie)
D ( disability/neurologie)
E ( exposure)
Anafylaxie
Behandeling op de SEH
• Airway
• Circulatie
• Zwelling tong of uvula?
Stridor?
– Snelle inschatting intubatie
» Anesthesist (meest
ervaren persoon)
» Cricothyreotomie
• Breathing
• Zuurstof
• Piepende ademhaling?
• Wheezing?
•
•
•
•
Tachycardie; cap. refill
Hypotensie?
2 grote venflons
Snelle vulling met NaCl
• Disability
– EMV score
– Verwardheid; Agitatie
• Exposure
– Huidafwijkingen
• Wegnemen trigger
Anafylaxie
Behandeling op de SEH
• Airway
• Circulatie
• Zwelling tong of uvula?
Stridor?
– Snelle inschatting intubatie
» Anaesthesist ( meest
ervaren persoon)
» Cricothyreotomie
• Breathing
•
•
•
•
Tachycardie; cap. refill
Hypotensie?
2 grote venflons
Snelle vulling met NaCl
Zo snel mogelijk
ADRENALINE
• Disability
• Zuurstof
• Piepende ademhaling?
• Wheezing?
– Vernevelen met
Adrenaline
– Astma behandeling
– EMV score
– Verwardheid; Agitatie
• Exposure
– Huidafwijkingen
• Wegnemen trigger
• Herkennen van anafylaxie
• WEES NIET BANG voor Adrenaline
Geef het op tijd!!
Fatale Anafylaxie
Epidemiologie
0,7% - 2 % van alle gevallen is fataal
• Verenigde Staten
• 0,002% per jaar van de gevallen
• Groot-Brittanië
• 1 per 3 miljoen inwoners per jaar
• afgelopen 10 jaar
• Australie
• 112 gevallen in 9 jaar
– 0,64 per miljoen inwoners per jaar
• Nieuw Zeeland
• 1 per 1 miljoen inwoners per jaar
• Nederland
– ?
Anafylaxie
Top 3 fatale allergenen
50% van de gevallen
• 1. Medicatie
– Betalactam Antibiotica
– Rontgen contrast
– Spierverslappers en pijnstillers
25% van de gevallen
• 2. Insectenbeten
• 3. Voedsel
– Pinda’s en noten
– Koemelk
– Seafood
Fatale Anafylaxie
Interval onstaan symptomen
• Groot-Brittanië
– 10 Jaar
• 202 fatale gevallen
– Medicatie
» Intraveneus  5 minuten
» Oraal  10-20 min
– Insectenbeten
» 10-15 minuten
– Voedsel
» 25-35 minuten
Anafylaxie
Pathofysiologie
• Immuun gemedieerd
– Anafylactische reactie
• Niet-immuun
– Anafylactoide reactie
• IgE/IgG gemedieerd
– Sensitisatie proces vooraf
– Degranulatie mestcellen en
basofielen
• Geen allergeen
– Directe degranulatie van
mestcellen en basofielen
Histamine release
Contractie glad spierweefsel
- Bronchospasme
- Gastro- intestinale klachten
Jeuk
Flushing
-
Verhoogde vaatpermeabiliteit
- Oedeem
Vasodilatatie
- Hypotensie
- Distributieve shock
Herkennen van Anafylaxie
Criterium 1
Acuut - minuten - uren
Mucosa zwelling
Lippen /Tong/ Uvula
Huidafwijkingen
Urticaria
Jeuk
Roodheid
+ Minimaal 1x
Respiratoir
Circulatoir
Dyspnoe
Piepen/bronchospasme
Stridor
Hypoxie
Hypotensie
Collaps/syncope
Incontinentie
Pijn op de borst
OF
Criterium 2
Acuut - minuten - uren
Na mogelijk allergeen
Mucosa zwelling
Gastro-intestinaal
Lippen /Tong/ Uvula
Persisterend braken
Buikkrampen
Huidafwijkingen
Urticaria
Jeuk
Roodheid
Minimaal 2 x
Respiratoir
Circulatoir
Dyspnoe
Piepen/bronchospasme
Stridor
Hypoxie
Hypotensie
Collaps/syncope
Incontinentie
Pijn op de borst
Criterium 2
Acuut - minuten - uren
Na mogelijk allergeen
Mucosa zwelling
Gastro-intestinaal
Lippen /Tong/ Uvula
Persisterend braken
Buikkrampen
Huidafwijkingen
Urticaria
Jeuk
Roodheid
80-90%
45%
Minimaal 2 x
Respiratoir
Circulatoir
Dyspnoe
Piepen/bronchospasme
Stridor
75%
Hypoxie
Hypotensie
Collaps/syncope
Incontinentie
Pijn op de borst
45%
Criterium 3
Acuut - minuten - uren
Bekend allergeen
Volwassenen
Kinderen
Hypotensie
Hypotensie
Systole < 90 mmHg
> 30% daling uitgangssystole
Verlaagde systole
– Leeftijd afhankelijk
> 30% daling uitgangssystole
15%
Anafylaxie
Behandeling
Doel?
Anafylaxie
Behandeling
Voorkomen van
1. Asfyxie/respiratoire insufficiëntie
–
–
–
Slijmvlies zwelling
Larynxoedeem
Bronchospasme
Anafylaxie
Behandeling
Voorkomen van
2. Anafylactische shock
–Distributieve shock
Anafylaxie
Behandeling
Voorkomen van
1. Bedreigde luchtweg/asfyxie
2. Anafylactische shock
Adrenaline
Werking
• Alpha 1
– Vasoconstrictie 
– Vaatweerstand 
– Bloeddruk 
– Oedeem van slijmvlies
+ luchtwegen
• Beta 1
– Hartcontractiliteit 
– Hartfrequentie 
• Beta 2
– Remt release
mediatoren
– Bronchodilatatie

Adrenaline
Dosering anafylaxie
• Volwassene
– INTRAMUSCULAIR Bovenbeen
– Max 0,5 mg Adrenaline = 0,5 ml 1:1000 Oplossing
– < 50kg 0,01 mg/kg
– Elke 5-10 minuten herhalen
– Meestal 2 dosis voldoende
• Kinderen
– 0,3 mg
• INTRAMUSCULAIR
• Epipen
– Volwassene
• 0,3 mg Intamusculair
– Kind
• 0,15 mg Intramusculair
Adrenaline
•
•
•
•
•
Bleek
Transpireren
Tremor
Gejaagd
Hartkloppingen
Nee
Geen effect
Effectieve dosis
Adrenaline komt aan
• Positie patient, gaat
rechtop zitten
• Onjuiste dosis
• Te laat gegeven
• Snelle progressie
anafylaxie
• Beta-Blokker
• Injectie plaats
• overdatum
Overdosering?
Geen pols?
Start BLS
Borst compressies
Ja

Anafylaxie
• Anti-Histaminica
2de lijns medicatie
– Vermindert jeuk, urticaria, angio-oedeem, neus- en oogklachten
• H1  Clemastine (Tavegil)
• H2  Ranitidine; Cimetidine
• Corticosteroiden
– Remt transcriptie van geactiveerde genen voor productie van
proinflammatoire eiwitten
• Werking na enkele uren
• Mogelijk remming late reactie
• Beta-2 Agonist
– Salbutamol ( Ventolin)
Anafylaxie
2de lijns medicatie
• Anti-Histaminica
– Vermindert jeuk, urticaria, angiooedeem, neus en oog klachten
• H1  Clemastine (Tavegil)
• H2  Ranitidine; Cimetidine
• Corticosteroiden
– Remt transctripie van geactiveerde genen voor productie van
proinflammatoire eiwitten
• Werking na enkele uren
• Mogelijk remming late reactie
• Beta-2 Agonist
– Salbutamol ( Ventolin)
Anafylaxie
Behandeling
Voorkomen van
Anafylactische shock
Anafylactische shock
Pathofysiologie
• Distributieve shock
– Massale vasodilatatie perifere vaatbed
– Bij rechtop zitten
• Empty heart syndroom
– Geen veneuze return
» Geen circulatie
Anafylaxie
Behandeling
Anafylaxie
• Reden van verwijzing/insturen
• Bij elke verdenking op anafylactische reactie
• Adrenaline of Epipen toegediend
• Reden van opname/ observatie
– Elke anafylactische reactie
• Risico op bifasische anafylaxie
Anafylaxie
Verloop
• Unifasisch
– 80-90%
• Piek na 30 minuten; na 1 uur voorbij
• Protracted ( langdurig)
– Zeldzaam
• Uren tot dagen
• Bifasische reactie
–…
Bifasische Anafylaxie
• Bifasisch
– 1- 23 % van de gevallen
• Asymptomatisch interval 1 – 30 uur
– Gemiddeld 10 uur
» 40% > 10 uur
– WAO m.b.t. opname en observatie
• Milde respiratoire en circulatoire symptomen
– Minimaal 4 uur
– Op indicatie 8-10 uur of langer.
Bifasische Anafylaxie
Verloop
• Pathofysiologie onduidelijk
• Verhoogd risico op bifasische reactie
– Indien 1ste episode
• Meerdere doseringen adrenaline
• Delay in therapie
– Adrenaline te laat gegeven!!!
» < 30 minuten meest effectief
• Adrenaline te laag gedoseerd
• Ernst bifasische episode niet voorspelbaar
Anafylaxie
Adviezen
• Epipen
– Thuis, op school/werk, altijd bij je hebben
• Duidelijke instructies
– Gebruik van Epipen
• Vermijden van allergeen
• Verwijzen naar allergoloog
Anafylaxie
Take home message
• Ken criteria voor diagnose Anafylaxie
• Bij twijfel GEEF ADRENALINE
• Indien INTRAMUSCULAIR toegediend en juiste dosering, kleine kans
op bijwerkingen
• Ook bij pijn op de borst bij verdenking anafylaxie: Geef Adrenaline
• Positionering patient: plat en BENEN OMHOOG
• Altijd insturen bij verdenking anafylaxie wegens bifasische reacties
• Antihistaminica en Corticosteroiden NOOIT i.p.v. Adrenaline bij
anafylaxie
• EPIPEN
• Adequate ASTMA-REGULATIE bij recidiverende anafylaxie
Anafylaxie
Take home message
Adrenaline?
Ja of Nee?
• 14 jaar
• Komt iets angstig
binnen gelopen en
vertelt met heldere
stem dat zij vandaag
haar haren heeft
geverfd.
• Jeuk
• Pols 90; RR 120/80
• Tong slank
• Geen wheezing
Adrenaline?
Ja of Nee?
• VG: Astma
• Allergie: mogelijk pinda’s
• Een halfuur na eten van
stuk taart hevige
buikkrampen en braken
• Geen dyspnoe
• Verward
• Pols 100
• RR 90/60
In de nachtdienst belt deze mevrouw…
• Welke vragen zijn nu belangrijk?
• Laat je haar naar de post komen?
• Wat is de behandeling?
• Wat is het risico op herhaling? Is een
verwijzing naar een allergoloog zinvol?
Angio-oedeem
• Eerste onderscheid
– Met urticaria
– Zonder urticaria
Angio-oedeem
met urticaria
• Mestcel gemedieerd, al dan niet
met anafylaxie
• Allergisch
• Niet-allergisch
– rontgencontrast, opiaten
• NSAID’s: leukotrienenactiviteit
Angio-oedeem
zonder urticaria
– Vaak unilateraal !
– Allergisch
– Bradykinine gemedieerd
• ACE remmers, AT2 antagonisten
– Hereditair
– Verworven: auto-immuunziekte, lymfomen
– Idiopathisch
– Anderszins: o.a angiooedeem met
eosinofilie (Gleich), cheilitis
granulomatosus
ACE inhibitie en AT2 antagonisten
Hereditair angiooedeem
Therapie (1)
• Afhankelijk van de etiologie:
• Allergisch / mestcelgemedieerd
– Prednison 30 mg
– Clemastine 2 mg
• Idiopathisch
– idem
– Profylactisch kan overwogen worden:
• Antihistaminica (anti H1)
• Anti H2 : ranitidine of cimetidine
• Tranexaminezuur
• Danazol
Therapie (2)
• ACE remmer:
– Staken !
– Evt. icatibant (niet in extensie bestudeerd)
• Overige medicatie:
– Staken oestrogenen en calciumantagonisten
• Hereditair
– C1-INH vervanging: plasma, cetor
– Icatibant: bradykinine2 receptor antagonist
– Danazol (androgeen)
– Tranexaminezuur
Therapie (3)
• Larynxoedeem:
– Ook hier afhankelijk van etiologie
• Bij onbekende etiologie:
–
–
–
–
112
Prednisolon 60 mg iv of im
Clemastine 2 mg iv of im
Adrenaline 0,5 mg im
– Moet worden geintubeerd z.s.m.
Urticaria
• Acuut (< 6 weken )
– Allergisch: meestal bij atopici.
M.n. door voeding, latex,
inhalatieallergenen
– Virale infectie
– Fysische stimuli:
inspanningsurticaria,
drukurticaria, dermografie
– Medicatie: morfine,
aspirine/NSAID’s
– Anderszins
Urticaria
• Chronisch (> 6 weken )
– Idiopathisch
• Indien aanwezig worden ze vaak beïnvloed door
voeding of NSAID’s
– Fysische stimuli: inspanningsurticaria, hitte,
vertraagde druk, dermografie, ‘solar’.
– Aquageen, cholinerge urticaria,
inspanningsgebonden urticaria
– Immuun gemedieerd:
• bv. bij para infectieus (H.pylori, parasitaire infecties,
anti-TPO antistoffen, urticariële vasculitis, Muckle Wells
syndroom, AHA, HUVS, Schnitzler)
Urticaria
Therapie:
1.Antihistaminicum
2.Antihistaminicum tot 4 dd
3.Montelukast toevoegen
4.Ciclosporine, methotrexaat, dapson, omalizumab
Steroïden bij exacerbatie
Wanneer te verwijzen:
• Acuut:
– indien refractair voor steroïden
• Chronisch:
– i.o.m. patiënt
– refractaire urticaria
– indien verdenking op een
onderliggende ziekte
Angio-oedeem en urticaria
Take home message
Angio-oedeem
• Beoordelen of er sprake is van larynxoedeem en/of anafylaxie
• Bij een eerste episode: steroiden en antihistaminica
• Bij recidieven: afhankelijk van de etiologie
Angio-oedeem i.c.m. urticaria
• Pas op voor anafylaxie
• Meestal kan worden volstaan met slechts antihistaminica