File

Algemeen lichamelijk onderzoek foetus
Wat is het verschil tussen de Apgarscore bepalen en lichamelijk onderzoek pasgeborene?
De apgarscore wordt bepaald na 1 minuut, 5 minuten en indien nodig 10 minuten na de geboorte van het kind.
Dat is een grove maat voor de conditie van de foetus. Als de baby een goede apgarscore heeft, kan men het
lichamelijk onderzoek uitstellen totdat de verloskundige en de ouders hiervoor tijd en aandacht hebben. Dat
zal betekenen dat bijv. de verloskundige zich eerst bezighoudt met het nageboorte en het hechten. Wel is het
belangrijk dat het onderzoek binnen 2 uur postpartum wordt uitgevoerd.
Wat onderzoek je bij de pasgeborene en waarom?
Na de apgarscore is het lichamelijk onderzoek een tweede maat voor de conditie van het kindje. Het kan ook
een voorlopig antwoord gegeven op de zorgvraag van de ouders of alles goed gaat met het kindje. Het
onderzoek is belangrijk om congenitale afwijkingen en aandoeningen op te sporen waarbij een (snelle)
behandeling of nader onderzoek nodig is.
Voordat de verloskundige het onderzoek begint dient ze eerst er voor te zorgen, dat de kamer warm, rustig,
goed verlicht en tochtvrij is i.v.m. snelle afkoelen van de baby. Wanneer men de baby met vloeiende
bewegingen, rustig en met warme handen onderzoekt zal het niet snel in paniek raken en zich goed laten
onderzoeken. De meeste ouders willen graag betrokken worden bij het onderzoek.
De stethoscoop, centimeter en thermometer worden voor gebruik gedesinfecteerd met 70% alcohol.
Allereerst wordt het totale plaatje geobserveerd, dus wordt er naar de kleur, gezichtsuitdrukking en de spontaniteit
van bewegingen gekeken. Daarna wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd met steeds dezelfde systematiek,
van hoofd tot tenen. Ik zal het per kopje belichten.
Kleur: normaal: Een aterme baby is lichtroze met soms blauwe handen en voeten -> perifere cyanose
Afwijkend: Een bleke kleur, dat kan wijzen op anemie, asfyxie of een infectie.
Ademhaling: normaal: Een onregelmatige buikademhaling met een frequentie van 40-60 per minuut. Huilen moet
krachtig en helder klinken.
Afwijkend: De ademhaling kan bemoeilijkt en/of snel zijn. Tekenen van dyspneu (=bemoeilijkte ademhaling)
zijn: intercostale intrekkingen, waarbij het kind probeert een positieve einddruk in de longen te houden;
kreunend geluid of stridor (=gierende ademhaling); neusvleugelen, waarbij het kind de weerstand van de
luchtstroom verlaagt; tachypneu, snelle oppervlakkige ademhaling van meer dan 60/minuut. Ook kan de in- of
uitademing hoorbaar zijn, dit wijst op een obstructie in de hogere of lagere luchtwegen.
Tonus: normaal: Kind houdt benen en armen geflecteerd en in adductie, de bewegingen zijn afwisselend.
Afwijkend: Hypotoon kind: armen en benen laten hangen bij het vasthouden; Hypertoon kind: verzet en strekt
zich bij het vasthouden.
Huid: normaal: Een gave huid met vernix caseosa en laguno. Bij serotiene baby’tjes kan de huid gelijk al gaan
vervellen en bij preterme baby’tjes en aterme hindoestaanse baby’tjes kan er nog veel laguno op hoofd, rug en
bovenarmen zitten. Vernix caseosa is bij aterme kinderen te vinden tussen oksels, liezen en op de rug en bij
meisjes tussen de labia.
Turgor kan beoordeeld worden door een huidplooi van de buik tussen duim en wijsvinger te nemen. Bij gelijk
glad trekken is hydratatie van de huid goed, bij langzaam glad trekken is er sprake van verminderde
hydratatietoestand.
Milia: verstopte talgkliertjes rond de neus, dat verdwijnt vanzelf.
Naevus unnae: verwijdde capillairen op voorhoofd, glabella (=huid tussen beide wenkbrauwen), ogen en nek.
Verdwijnen in het eerste levensjaar, in de nek duurt soms langer.
Naevus flammeus: wijnvlek, die verdwijnt niet spontaan.
Mongolenvlek: Aziatische kindjes kunnen een grijsblauwe verkleuring hebben op het bovenbeen, billen of
sacrum. Verdwijnt in de eerste levensjaren.
Petechiën: kleine puntbloedinkjes, kunnen voorkomen na extreme stuwing, zoals navelomstrengeling of
moeizame geboren worden van de schouders.
Afwijkend: Naevus flammeus in het gebied van nervus trigeminus komt voor bij sturge-webersyndroom, een
congenitale afwijking van onder andere hersenen en ogen.
Capillaire en caverneuze hemangiomen zijn goedaardige woekeringen van capillairen. 70% van de
hemangiomen is op 7 jarige leeftijd spontaan verdwenen. Als de vitale functies van ogen en mond door het
hemangioom worden bedreigd is chirurgische verkleining of therapie met corticosteroïden noodzakelijk.
Petechiën over het hele lichaam is ook afwijkend.
Hoofd: normaal: De gemiddelde schedelomtrek, de circumferentia fronto-occipitale, van het à terme kind is
gemiddeld 35 cm (p50). Daarbij wordt goed gelet op gezichtsuitdrukking en symmetrie, zowel in rust als bij
huilen. Caput succedaneum, cephaal hematoom en moulage is ook normaal en goed voelbaar en verdwijnt
vanzelf weer. De schedelnaden wijken iets normaal gesproken. De grote fontanel is in niveau, hier zijn geen
vaste maten voor. De fontanel bepaal je in rust, bij huilen is het vol en gespannen. Soms is het schedelbot nog
wat week en kan het ingeduwd worden. De deuk trekt dan vanzelf weer op.
Afwijkend: Wijde schedelnaden komen onder andere voor bij kindjes met down syndroom, congenitale
hyperthyreoïdie en hydrocephalie. Een ingezonken fontanel duidt op uitdroging. Een volle, aangespannen
fontanel kan duiden op verhoogde hersendruk en meningitis
Ogen: Normaal: Om de oogjes te kunnen beoordelen moeten ze wel open zijn, daarom kun je het kindje op je
pink laten zuigen of door de handen om het hoofdje te vouwen en het licht uit de oogjes te houden, dan opent
de baby de oogjes vanzelf.
Sclerae(=oogwit) moet wit zijn, subconjunctivale bloeding is onschuldig. Pupil reageert op licht en zijn helder.
Iris is blauw, grijs en soms bruin. Kort scheel kijken is normaal. Grootte, stand en afstand tussen ogen horen in
proportie te zijn. Normale afstand is de afstand van één oog tussen beide ogen.
Afwijkend: Congenitaal cataract en congenitaal glaucoom (=allebei lensvertroebelingen) dienen snel
doorgestuurd te worden naar een oogarts. Bij een glaucoom is het oog groot en traant het sterk. Dit zijn echter
zeldzame aandoeningen. Mongoloïde stand van ogen samen met epicanthusplooi(=huidplooi vanuit de
binnenooghoek) is tekenend voor Down Syndroom. Microftalmie(=kleine oogbol) is kenmerkend voor andere
syndromen.
Oren: normaal: Normale inplanting van oren kan men beoordelen door een denkbeeldige lijn te trekken van de
bovenrand van het oor naar de ooghoek. Bij normale inplanting is deze lijn horizontaal. Bij harde geluiden
schrikt het kind, dit blijkt uit oogknipperen en huilen.
Afwijkend: Lage inplanting en afwijkende oorschelpen komen voor bij veel congenitale afwijkingen. Preauriculiare tags zijn huidaanhangsels die voor de oorschelp liggen. Ook kunnen pre-auriculaire pits, putjes in de
huid, voorkomen. Pre-auriculaire tags en pits kunnen geisoleerd voorkomen en zijn dan meestal onschuldig.
Wanneer ook de eerstegraads familieleden bekend zijn met ‘tags’ en ‘pits’ zonder verdere afwijkingen is
vervolgonderzoek niet noodzakelijk. Pre articulaire tags en pits gaan echter vaker gepaard met gehoor-en
nierfunctiestoornissen. Nader onderzoek is geïndiceerd. Dat kan het beste gebeuren in de eerste levensweek.
Al het onderzoek hiervoor kan poliklinisch plaatsvinden.
In ernstige gevallen zijn ‘pits’ en ‘tags’ een onderdeel zijn van een syndroom
Neus: normaal: neus moet vrij zijn om goed te kunnen ademen.
Afwijkend: neusvleugelen is een teken van dyspneu. Choana atresie(=afsluiting van beide
neusdoorgangen) geeft direct grote ademhalingsproblemen.
Mond: normaal: Kleur van lippen en slijmvlies is roze. Happende bewegingen maken. Gesloten
gehemelte en een zuigreflex. Tandjes of goedaardige cysten zijn normaal.
Afwijkend: Bij centrale cyanose de kleur van lippen en slijmvlies blauw. Gespleten gehemelte en/of
lip. Bij huilen het asymmetrisch optrekken van de mond kan duiden op fasciales
parese(=gedeeltelijke verlamming). Macroglossie, een te grote tong , komt voor bij het syndroom van
Down en bij hypothyroïdie. Micrognathie, kleine onderkaak, komt voor bij de Pierre Robin sequentie.
Hals: normaal: De hals moet recht op de romp staan.
Afwijkend: Door een bloeding in de m.sternocleidomastoïdeus kan een torticollis, scheve hals met
opzij gebogen hoofd ontstaan. Het hoofd is dan gericht naar de zijde waar de bloeding is opgetreden.
Een korte nek en huidplooien kunnen duiden op verschillende syndromen. Na een moeizame
schouderontwikkeling of schouderdystocie kan de clavicula gebroken zijn. Door het hoofd bij
onderzoek wat naar achteren te laten zakken in de hand komt de halsregio wat vrij en kunnen de
clavicula gepalpeerd worden met wijs- en middelvinger. Bij een gebroken clavicula is het zn.
pianotoetsfenomeen waarneembaar. Ook kan crepitatie, knisperen, gevoeld worden. Een
claviculafractuur behoeft geen behandeling.
Romp: normaal: Bij de romp let men op de vorm van de thorax en de buik, de navel, de symmetrie van
adembeweging, doorkomen van ademgeruis in de longen.
De thorax moet symmetrisch bewegen en intrekkingen subcostaal, intercostaal, jugulair wijzen op dyspneu. Bij
auscultatie van de voor- en achterkant van de longen moet het ademgeruis aan beide kanten even sterk
aanwezig zijn. Lichte crepitaties kunnen hoorbaar zijn als de longvloeistof nog niet geheel is opgenomen. Het is
normaal dat de processus xiphoideus wat promineert. De tepels liggen op de mid-claviculaire lijn, en de
mammae zijn bij jongens en meisjes als gevolg van oestrogenen van de moeder vaak wat gezwollen. Er kan wat
melk uit de borstjes komen. Buik ziet er tonvormig uit. Diastase van de musculi recti abdominis is normaal.
Darmperistaltiek is hoorbaar.
Afwijkend: Navelbreuk kan gezien worden, echter deze verdwijnt in de meeste gevallen spontaan.
Een ingevallen buik komt voor bij kinderen met een groeiachterstand.
Genitaliën meisje: normaal: aterme meisjes zijn de clitoris en labia minora door de labia majora helemaal
bedekt. Bij preterme meisjes is de clitoris en labia minora niet helemaal bedekt. Bloederige afscheiding is
normaal, want het is een gevolg van het wegvallen van de placenta, oestrogenen en progesteron. Er wordt
gekeken naar de grootte van de clitoris, de labia majora en de aanwezigheid van de vagina en urethra.
Soms steekt het hymenvlies naar buiten, dat is onschuldig. Ook zijn er soms verklevingen zichtbaar van labia
majora en minora, maar ook dat is onschuldig.
Afwijkend: ontbreken van urethra en/of vagina.
Genitaliën jongens: normaal: Bij jongens let men op de grootte van de penis, het ingedaald zijn van de testes in
het scrotum en de plaats van het ostium urethrae in de penis. Bij inspectie valt gelijk de
phimose(=voorhuidvernauwing) op, dit is echter fysiologisch. Het preputium(=voorhuid) is de eerste jaren
verkleeft aan de glans penis. De penis is ongeveer 3 cm lang. Urethra bevindt zich aan het uiteinde van de
penis. Bij aterme jongens is het scrotum groot en gegroefd, bij de Aziaten is het ook nog donker gekleurd. Een
hydrokèle(=pijnloze zwelling met vocht bij scrotum) verdwijnt meestal spontaan. Testes zijn nog retractiel, ze
kunnen nog terug in de liezen schieten. Het is belangrijk dat ze ingedaald zijn of zijn geweest.
Afwijkend: Hypospadie: de urethra bevindt zich aan de onderkant van de eikel of nog verder naar ondere.
Epispadie: urethra aan bovenzijde van eikel. Soms gaat dit gepaard met andere congenitale afwijkingen. Als de
baby goed kan plassen, wordt operatie pas op latere leeftijd gedaan. Hij kan niet besneden worden, omdat de
huid nodig is voor de operatie. Niet-ingedaalde testes geeft een verhoogde kans op infertiliteit en maligniteit.
Anus: normaal: Anus moet doorgankelijk zijn. Dit wordt ook duidelijk tijdens het temperaturen. Daarbij wordt
gekeken naar de anusreflex.
Afwijkend: anus is niet doorgankelijk.
Rug, wervelkolom en heupen:normaal: De baby wordt na inspectie en palpatie van de voorkant voorzichtig
omgedraaid om de rug en wervelkolom te inspecteren en de wervelbogen met de wijs- en middelvinger af te
tasten. Ter hoogte van het sacrum komt er vaak een kuiltje voor, maar deze is onschuldig. Bekeken of de
bilplooien symmetrisch zijn en knieën gelijke hoogte zijn.
Afwijkend: Als er op de rug plaatsen zijn met abnormale pigmentatie en/of ongewone sterke beharing,
zwellingen en 'putjes’ in de huid met als combinatie afwijkingen op de middellijn van de rug kan wijzen op
spina bifida. Asymmetrische bilplooien en ongelijke hoogte van knieën kunnen een aanduiding zijn voor
dysplastische heupontwikkeling.
Armen en benen: normaal: Bij de extremiteiten let men op de beweeglijkheid, lengte en de verhoudingen van
de armen en benen. 10 vingers en tenen. Daarbij wordt gekeken of ze ook in verhouding zijn. Handen, voeten,
vingers, tenen en nagels worden nagekeken. Hand en voetlijnen nemen toe met de zwangerschapsduur.
Afwijkend: Hele diepe groeven in de voet en de viervingerplooi komen voor bij downsyndroom. Syndactelie of
polydactelie komt op zich zelf voor, maar ook bij syndromen. Ontbreken van een kootje, crossed fingers, en
lage duiminplanting komen ook voor bij syndromen. Klompvoet moet zo snel mogelijk post partum behandeld
worden. anneer de armen langs de romp gehouden worden reiken de vingertoppen tot halverwege de
bovenbenen. Wanneer de vingertoppen bij de heup of zelfs hoger eindigen zijn de armen te kort. (1,2)
Dan zijn er nog een aantal reflexen waarnaar gekeken wordt. (1)
Stadium 1
Diepe slaap
Het kind slaapt diep, heeft de ogen gesloten, maakt geen oogbewegingen, ademhaling is rustige en regelmatig,
weinig bewegingen, moeilijk wakker te maken;
Stadium 2
Lichte of REM slaap. Rapid Eye Movement.
In deze lichtere slaap zijn de ogen gesloten maar maakt het kind snelle oogbewegingen, de ademhaling is
onregelmatig, het kind beweegt, grimast, lacht en maakt ritmische mondbewegingen. Ook reageert het kind in
deze fase op prikkels.
Stadium 3
Wakker maar nog doezelig
In deze fase ligt het kind stil met open ogen, het doezelt nog wat en opent af en toe de ogen fixeert echter niet,
de ademhaling is regelmatig;
Stadium 4
Wakker en alert
Rustige alert; het kind kijkt helder rond, grote en kleine bewegingen wisselen elkaar af, ademhaling is
onregelmatig, het kind beweegt lichaam en hoofd vaak. Deze situatie gaat makkelijk over in opwinding en
huilen;
Stadium 5
Huilen
De baby huilt en gebruikt dit belangrijke middel om te communiceren. Veel moeders herkennen de betekenis
van het huilen van hun kind. Honger, gevoel van onbehagen, of pijn.
Grijpreflex handen
Door een vinger in de hand van het kind te leggen zal het kind de vinger krachtig grijpen en vasthouden. De
reflex verdwijnt rond de vier maanden.
Grijpreflex voeten
Door met een vinger op de voetzool te drukken buigen de tenen zich. De reflex verdwijnt bij een leeftijd van
negen maanden, wanneer het kind gaat staan.
Zoek - en zuigreflex
Voor het onderzoek naar deze reflex is het belangrijk dat het hoofd zich in de middenpositie bevindt.
Bij zacht strijken over de wang naast de mond zal het kind zijn hoofd draaien naar die zijde en wordt de mond
geopend. Het kind gaat happende zoekende bewegingen maken. Bij aanraken van de bovenlip opent de mond
zich en zodra de tepel of vinger het verhemelte raakt zal het kind gaan zuigen. Deze reflex is bij vroeg mature
kinderen maar zeker bij premature kinderen minder sterk.
De reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar.
Voetzoolreflex van Babinski
Deze reflex wordt opgewekt door met een nagel over de laterale voetrand van de voet van distaal naar
proximaal te strijken. De tenen zullen daardoor strekken en spreiden.
Deze reflex blijft ongeveer een jaar
Opstap en loopreflex
Deze reflex kan men testen door de baby te omvatten bij de borstkas en in verticale positie te brengen. Als de
voetrug en het scheenbeentje tegen een obstakel gehouden worden buigt de baby het beentje en 'stapt op'.
Als de baby hierna iets naar voren gehouden wordt zal het stap- en loopbewegingen maken. De reflex is soms
moeilijk op te wekken en verdwijnt na 3-4 maanden.
Moro-reflex
Neem de baby met beide handen op bij de romp de schouders en het hoofd. De armen van het kind moeten
voor de borst gehouden worden. Laat het plotseling ‘vallen’ door de handen snel naar beneden te bewegen. De
armen en vingers zullen abduceren en strekken, daarna adduceren en flecteren. De beweging lijkt op een
omhelzing. De Moro-reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar.
De reflex moet symmetrisch optreden.
Zwakke, afwezige of a-symmetrische reflexen zijn afwijkend. Bij afwijkende bevindingen moet het onderzoek
uitgebreid worden. De neurologische score volgens Prechtl kan op de derde tot tiende levensdag uitgevoerd
worden.
Wat heeft serotiniteit van invloed op de pasgeborene (uiterlijk)?
Een serotien kind heeft de vernix en laguno al verloren. Hierdoor is de huid minder goed beschermd tegen het
vruchtwater. Deze kinderen hebben dan ook vaak een droge, rimpelige huid die direct post partum al aan het
vervellen kan zijn. Verder zijn lange nagels en forse hoeveelheid haargroei op de schedel uiterlijke kenmerken
van serotiene kinderen (1,2,3). Bij serotiene kinderen komt vaker meconiumhoudend vruchtwater voor,
daardoor kan de huid ook verschilferen en is er weinig subcutaan vet en slechte turgor. Dit geeft vermagering
en uitdroging aan. (2)
Bronnen:
1. Reader pediatirie
2. Praktische verloskunde
3.
Brink G, Hankes Drielsma IJ, Jurriens EAT, Pas E, Rooijen ABN. Leerboek intensivecare verpleegkunde
neonatologie. Elsevier gezondheidszorg. Maarssen 2001.