vitamine d-suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen
advertisement
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2015-2016 VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ ZUIGELINGEN EN JONGE KINDEREN Sébastien VAN CAUSENBROECK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Dr. E. Mehuys Prof. J. Van de Voorde FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2015-2016 VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ ZUIGELINGEN EN JONGE KINDEREN Sébastien VAN CAUSENBROECK Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Commissarissen Dr. E. Mehuys Prof. J. Van de Voorde AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en de delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 1 mei 2016 Promotor Auteur Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Sébastien Van Causenbroeck SAMENVATTING DOEL: In deze masterproef werd beoogd een beeld te krijgen van het vitamine D-gebruik bij pasgeborenen en jonge kinderen en de mate waarin de Vlaamse apotheker bijdraagt tot de preventie van een vitamine D-tekort bij deze doelgroep. METHODEN: Op basis van een grondige literatuurstudie werden de huidige richtlijnen in verschillende Westerse landen in kaart gebracht en met elkaar vergeleken. Vervolgens werden twee casussen en twee extra vragen opgesteld. Dit gebeurde in samenspraak met apotheker mevr. Sandra Verdonck en pediater Dr. Rita Vanhecke. Deze casussen werden voorgelegd aan 50 officina-apothekers, waarbij hun antwoorden door middel van een checklist werden geregistreerd. De antwoorden op de extra vragen werden manueel genoteerd. Bovendien werd, na goedkeuring van het ethisch comité van de Universiteit Gent, een online-enquête over vitamine D-gebruik verspreid naar ouders van kinderen uit crèches, peuter-, kleuter-, en lagere scholen. RESULTATEN: Uit de literatuurstudie is gebleken dat er een grote diversiteit bestaat in richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie. Dit zowel tussen verschillende Westerse landen onderling alsook binnen België zelf. Ook bij de apotheekbezoeken werd er onenigheid vastgesteld in het verstrekken van advies over de aanbevolen dosis en suppletieduur. Opvallend tijdens deze bezoeken was dat slechts 20% van de bevraagde apothekers de huidskleur van het kind navroeg en een minderheid van de apothekers een nietmedicamenteus advies verstrekte. De diversiteit in dosis en suppletieduur werd bovendien ook weerspiegeld in de resultaten van de online-enquête. Overigens bleek uit de resultaten van de apotheekbezoeken dat 76,0% van de ondervraagde apothekers het nodig acht zelf aan sensibilisering te doen. Dit in schril contrast met de resultaten uit de online-enquête, waarbij slechts 13,0% van de ouders aangaf ooit advies omtrent vitamine D-suppletie te hebben gekregen van de apotheker. CONCLUSIE: De resultaten toonden aan dat de apothekers hun rol in de preventie van een vitamine D-tekort ernstig nemen, maar hun beleid voor verbetering vatbaar is. De noodzaak aan een universele richtlijn, waarop de apotheker zich kan baseren bij het verstrekken van advies, is bijgevolg groot. Dit zou het mogelijk maken om de huidige, diverse adviezen van de apotheker te kunnen herleiden tot een uniform, op evidentie gebaseerd, advies. DANKWOORD Met dit dankwoord wil ik me richten tot allen die geholpen hebben bij het tot stand komen van deze thesis. In eerste instantie wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Koen Boussery, bedanken om me de kans te geven deze masterproef te wijden aan het domein van de Farmaceutische Zorg. Ook wil ik hem bedanken voor zijn nuttige feedback en zijn waardevolle begeleiding gedurende het hele semester. Ook bedank ik mijn begeleidster, mevrouw Leen Claes, voor de aangename samenwerking. Haar feedback en aanmoedigingen vormden het fundament in het creëren van deze masterproef. Verder gaat mijn dank uit naar alle apothekers voor hun hartelijke ontvangst en hun deelname aan het onderzoek. In het bijzonder bedank ik hierbij apotheker mevr. Sandra Verdonck en haar team voor de extra hulp die zij mij boden. Ook richt ik een welgemeend dankwoord aan de betrokken school-en kinderopvangbesturen en aan alle ouders die hun tijd hebben vrijgemaakt voor het invullen van de online-enquête. Bovendien wens ik pediater Dr. Rita Vanhecke, PhD-studente Elien De Thaye, dhr. Peter Claus, leerkracht Nederlands en zijn echtgenote mevr. Sabine Van Acker te bedanken voor hun bijdrage in deze masterproef. Ten slotte gaat mijn eeuwige dank uit naar mijn ouders en broer, Jérôme, voor hun onvoorwaardelijke steun. Bedankt. INHOUDSTABEL 1.INLEIDING ........................................................................................................................... 1 1.1 FYSIOLOGIE................................................................................................................... 1 1.1.1 Vitamine D-synthese door de zon ........................................................................... 2 1.1.2 Vitamine D-opname uit voeding ............................................................................. 4 1.1.3 Effecten van vitamine D .......................................................................................... 5 1.2 BEPALING VAN DE VITAMINE D-STATUS .............................................................. 7 1.2.1 Methode ..................................................................................................................... 7 1.2.2 Gradaties ................................................................................................................... 8 1.2 PREVALENTIE VITAMINE D-TEKORT ................................................................... 8 1.4 OORZAKEN VITAMINE D-TEKORT ........................................................................... 9 1.4.1 Verminderde cutane synthese .................................................................................... 9 1.4.2 Verminderde afgifte uit de weefsels......................................................................... 11 1.4.3 Gewijzigd metabolisme ........................................................................................... 11 1.4.4 Zwangerschap en borstvoeding ............................................................................... 12 1.5 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-TEKORT ....................................................... 13 1.5.1 Effecten op het bot ................................................................................................... 13 1.5.2 Neurologische effecten ............................................................................................ 13 1.5.3 Infectieziekten .......................................................................................................... 13 1.5.4 Diabetes mellitus type I ........................................................................................... 14 1.5.5 Cardiovasculaire aandoeningen ............................................................................. 14 1.5.6 Auto-immuunziekten ................................................................................................ 14 1.5.7 Kanker ..................................................................................................................... 15 1.5.8 HIV/AIDS................................................................................................................. 15 1.5.9 Totale mortaliteit ..................................................................................................... 15 1.6 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-INTOXICATIE ............................................. 15 1.7 VITAMINE D-BEHANDELING ................................................................................... 17 1.7.1 Preventie vitamine D-tekort .................................................................................... 17 1.7.2 Toedieningsvorm ..................................................................................................... 17 1.7.3 Toedieningsfrequentie ............................................................................................. 18 1.8 ROL APOTHEKER IN DE PREVENTIE VAN EEN VITAMINE D-TEKORT .......... 19 2. OBJECTIEVEN ................................................................................................................. 21 3. METHODEN ...................................................................................................................... 22 3.1 LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 22 3.1.1 Richtlijnen bij vitamine D-gebruik .......................................................................... 22 3.2 APOTHEEKOBSERVATIE .......................................................................................... 23 3.2.1 Opstellen casus ........................................................................................................ 23 3.2.2 Apotheekbezoeken ................................................................................................... 24 3.2.3 Dataverwerking ....................................................................................................... 25 3.3 ONLINE-ENQUÊTERING ............................................................................................ 25 3.3.1 Opstellen enquête .................................................................................................... 25 3.3.2 Uitvoeren enquête.................................................................................................... 25 3.3.3 Dataverwerking ....................................................................................................... 26 4. RESULTATEN ................................................................................................................... 27 4.1 RICHTLIJNEN OVER VITAMINE D-SUPPLETIE IN VERSCHILLENDE WESTERSE LANDEN ........................................................................................................ 27 4.2 TERREINONDERZOEK ............................................................................................... 31 4.2.1 CASUS 1 .................................................................................................................. 31 4.2.2 CASUS 2 .................................................................................................................. 33 4.2.3 EXTRA VRAGEN..................................................................................................... 34 4.2.4 ONLINE-ENQUÊTE ............................................................................................... 37 5. DISCUSSIE ......................................................................................................................... 43 5.1 LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 43 5.1.1 Vitamine D-suppletie bij prematuren ...................................................................... 43 5.1.2 Vitamine D-suppletie bij gezonde kinderen............................................................. 43 5.2 TERREINONDERZOEK ............................................................................................... 44 6. CONCLUSIE ...................................................................................................................... 48 REFERENTIES ...................................................................................................................... 49 BIJLAGEN............................................................................................................................... LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 25-(OH)2-D: Calcitriol 25-(OH)D: Calcidiol AAP: American Academy of Pediatrics (Engels) AGS: American Geriatrics Society (Engels) BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie BMI: Body Mass Index (Engels) BV: Borstvoeding cfr: Confer (Latijn) – vergelijk cm2: Kubieke centimeter CYP: Cytochroom P450 enzymsysteem DBP: Vitamine D-bindend proteïne ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutriton (Engels) et al Et alii (Latijn) – en anderen EUB: Eerste Uitgifte Begeleiding HGR: Hoge Gezondheidsraad i.e.: Id est (Latijn) – dit wil zeggen IBD: Inflammatory Bowel Disease (Engels) IDEFICS: Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle- Induced Health Effects in Children and Infants (Engels) IE: Internationale Eenheden IOM: Institute of Medicine (Engels) L: Liter LC-MS/MS: Liquid Chromatography-tandem Mass Spectrometry (Engels) mg: Milligram (10-3 gram) mL: Milliliter (10-3 liter) mRNA: Messenger ribonucleïnezuur MS: Multiple Sclerose NHANES: National Health And Nutriton Examination Survey (Engels) NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (Engels) nm: Nanometer (10-9 meter) nmol: Nanomol (10-9 mol) NOF: National Osteoporosis Foundation (Engels) PTH: Parathyreoïdhormoon RAAS: Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem RCT: Randomized Controlled Trial (Engels) SPF: Sun Protection Factor (Engels) TH1 : T-helpercel type 1 UV: Ultraviolet VDR: Vitamine D-receptor WHAM: “Wie” – “Hoelang” – “Actie” – “Medicatie” WHO: World Health Organisation (Engels) µg: Microgram (10-6 gram) 1. INLEIDING 1.1 FYSIOLOGIE Vitamine D (of calciferol) is de verzamelnaam voor een groep van vetoplosbare secosteroïden. Hiervan zijn vitamine D2, ook gekend als ergocalciferol en vitamine D3 of colecalciferol de meest fysiologisch relevante. Vitamine D2 is structureel nauw verwant met vitamine D3, maar is van plantaardige oorsprong. Dit terwijl het vitamine D3 een dierlijke oorsprong kent [1]. Figuur 1.1: Structurele voorstelling vitamine D2 (bovenaan) en vitamine D3 (onderaan) [2]. Vitamine D2 beschikt zowel over een dubbele binding tussen C22 en C23 als een methylgroep op C24. Dit in tegenstelling tot vitamine D3, waar sprake is van een enkele binding tussen C22 en C23 en geen methylgroep aanwezig is op C24 [3]. Dankzij de zon is de mens in staat zelf vitamine D aan te maken. UVB-straling (290– 315 nm) zorgt namelijk voor de productie van vitamine D3 ter hoogte van de huid [4]. Daarnaast dient vitamine D via de voeding of voedingssupplementen ingenomen te worden vermits de endogene productie, die weliswaar de belangrijkste is, onvoldoende is [4]. Vandaar dat de term ‘vitamine’ effectief kan gehanteerd worden. Zowel vitamine D2 als vitamine D3 kunnen via onze dagelijkse voeding of via voedingssupplementen worden opgenomen in ons lichaam. Plantaardige voedingsbronnen, rijk aan vitamine D2, zijn gisten en 1 paddenstoelen, die blootgesteld werden aan UVB-straling. Vette vissoorten, eieren en orgaanvlees zijn enkele voorbeelden van dierlijke voedingsbronnen rijk aan vitamine D3 [56]. De hoeveelheid vitamine D in bepaalde voedingsmiddelen wordt weergegeven in tabel 1.1. Tabel 1.1: Vitamine D-gehalte in verschillende voedingsmiddelen [7]. Voedingsmiddel Vitamine D-gehalte uitgedrukt in Internationale Eenheden (I.E.) Eierdooier 20-25 per eierdooier Kalfslever 15-50 per 100g Ingeblikte tonijn, sardienen, zalm, makreel in olie 224-332 per 100g Rauwe Atlantische makreel 360 per 100g Rauwe Atlantische haring 1628 per 100g Gerookte zalm 120 per 100g Levertraan 17.500 per 100g Champignons 100 per 100g De bereidingswijze waarop het voedsel wordt verwerkt, met uitzondering van frituren [5], heeft weinig invloed op het vitamine D-gehalte omdat vitamine D een hitte resistente en aerotolerante molecule is [2,7]. 1.1.1 Vitamine D-synthese door de zon Keratinocyten beschikken over grote hoeveelheden 7-dehydrocholesterol, een cholesterolachtige precursor, die ook wel eens pro-vitamine D3 genoemd wordt. Door contact van UVB-straling met de huid wordt hier eerst het pro-vitamine D3 omgezet tot pre-vitamine D3. Dit gebeurt door inwerking op de B-ring van 7-dehydrocholesterol op een nietenzymatische wijze, waarbij deze geopend wordt. Vitamine D3 wordt vervolgens gevormd door de isomerisatie van pre-vitamine D3. Dit is een temperatuurafhankelijk proces [8]. Het gevormde vitamine D3 wordt getransporteerd naar de lever met behulp van het vitamine D-bindende proteïne (DBP), een carriereiwit. In de lever wordt vitamine D3 dan 2 omgezet tot 25-hydroxycholecalciferol (25-(OH)D), kortweg calcidiol genoemd, door middel van het 25-hydroxylase-enzyme (CYP27A1) [8]. CYP27A1 is een mitochondriaal cytochroom P450-enzyme, verantwoordelijk voor het plaatsen van een hydroxylgroep op positie 25 in de vitamine D-molecule [8]. Dit 25-(OH)D wordt terug gebonden aan DBP en getransporteerd naar de nieren. Dit carriereiwit heeft één enkele bindingsplaats voor vitamine D en al diens mogelijke metabolieten. Normaal wordt slechts drie tot vijf procent van de circulerende bindingssites bezet [8]. Het 25-(OH)D-DBP-complex wordt ter hoogte van de renale proximale tubulus naar de renale cellen getransporteerd door middel van een receptor-gemedieerde endocytose. Cubiline en megaline, twee multiligand receptoren, zijn betrokken in dit proces. Deficiëntie van één van deze twee eiwitten resulteert immers in een verhoogde renale excretie van 25(OH)D [8]. Eens terecht gekomen in de renale cel, grijpt verdere hydroxylatie plaats met vorming van het 1,25-dihyroxycholecalciferol, kortweg calcitriol genoemd, het actieve metaboliet. Deze laatste hydroxylatie-stap wordt gekatalyseerd door het 1-alfa-hydroxylase (CYP27B1). In tegenstelling tot de hydroxylatie-stap ter hoogte van de lever, wordt deze hydroxylatiereactie strikt gereguleerd door het parathyreoïdhormoon (PTH) [9-10]. Ook de inactivatie van het actieve calcitriol gebeurt via een hydroxylatie-reactie, gekatalyseerd door het 24-alfa-hydroxylase (CYP24). Anders is dat deze plaatsgrijpt op een verschillende positie in de molecule, namelijk op koolstof 24. Het uiteindelijke gevormde inactieve metabolisatieproduct, calcitroidzuur, wordt uitgescheiden via de gal en urine [3,810]. Dit hele proces wordt schematisch weergegeven in figuur 1.2. 3 Figuur 1.2: Synthese-pathway ter vorming van vitamine D en de verdere metabolisatie van vitamine D tot het actieve metaboliet 1,25(OH)2-D [7]. 1.1.2 Vitamine D-opname uit voeding De, via de voeding opgenomen, vitaminen D2 en D3 worden geïncorporeerd in chylomicronen. Deze komen in de bloedstroom terecht en worden er gebonden aan DBP en lipoproteïnen waarna ze getransporteerd kunnen worden naar de lever en de nieren. Op dezelfde manier als bij de endogene productie, vindt in de lever omzetting plaats tot het 25(OH)D-metaboliet. Finaal wordt het 1,25-(OH)2D-metaboliet ter hoogte van de nieren gevormd [1]. Niettegenstaande sommige studies beweren dat vitamine D2 en D3 even potent zijn [1], tonen andere studies aan dat vitamine D2 minder potent is in het doen stijgen en behouden van de 25-(OH)D-serumconcentratie in vergelijking met vitamine D3. Houghton en Vieth concludeerden dat de voorkeur uitgaat naar vitamine D3-suppletie gezien haar hogere potentie en langere halfwaardetijd [8, 11-14]. 4 1.1.3 Effecten van vitamine D In haar actieve vorm (i.e. 1,25-(OH)2D-vorm, zie 1.1.1) heeft vitamine D tal van functies. De voornaamste functie van vitamine D is het op peil houden van de calcium- en fosfaatconcentraties in het bloed [3]. Dit is nodig voor de mineralisatie van de botten, het samentrekken van de spieren en de zenuwgeleiding. Daarnaast wordt gesuggereerd dat vitamine D ook een rol zou spelen in de preventie van immuun-gerelateerde ziekten, infectieziekten, cardiovasculaire ziekten en kanker [3]. 1,25-(OH)2D penetreert het celmembraan van het doelweefsel en bindt vervolgens met specifieke celkernreceptoren, ook wel vitamine D-receptoren genoemd (VDR). Hierdoor wordt de expressie van vele genen gemoduleerd [15]. Vele menselijke celtypes dragen de vitamine D-receptor, zoals de lever, nier, huid en thymus [3]. Het gevormde complex bindt op zijn beurt met een specifiek vitamine D-respons element en reguleert, in samenwerking met transcriptiefactoren (i.e. retinoïde X receptoren) de transcriptie van mRNA coderend voor eiwitten die instaan voor het fosfaat- en calciumtransport, de botmatrix en de regulatie van de cel-proliferatie en –differentiatie. Dankzij de regulatie van de proliferatie en differentiatie van de cellen betrokken in het immuunsysteem (T-cellen, macrofagen, monocyten en antigen-presenterende cellen) worden immunomodulerende eigenschappen aan het vitamine D toegeschreven [1]. Meer specifiek houdt dit in dat het actieve 1,25-(OH)2D-metaboliet zorgt voor een onderdrukking van de TH1-respons, een verminderde proliferatie van de geactiveerde B-cellen en een toenemende proliferatie van de regulerende T-cellen. Aangezien ook VDR worden aangetroffen in de epidermale keratinocyten, worden vitamine D-derivaten vandaag de dag aangewend in de behandeling van psoriaris [1,3,16-17]. Bovendien worden ook vitamine D-receptoren aangetroffen in de monocyten, cellen afkomstig van het rode beenmerg, waarbij de osteoclastogenese ter hoogte van het bot geactiveerd wordt onder invloed van het parathormoon (PTH). Wanneer de calciumconcentratie in het bloed laag is, wordt het PTH vrijgesteld uit de parathyreoïdklieren of bijschildklieren. Dit geeft aanleiding tot een verhoogde botresorptie. Hierbij wordt calcium uit het bot vrijgesteld waardoor de calciumconcentratie in het bloed toeneemt. Een normale of een verhoogde concentratie van calcium in het bloed zorgt op zijn beurt voor een verminderde secretie van het parathormoon. Dit laatste fenomeen leidt tot een verminderde 5 calciumresorptie ter hoogte van de beenderen, een verminderde renale calciumreabsorptie en een verminderde aanmaak van dihyroxycholecalciferol ter hoogte van de nieren (zie figuur 1.3) [1,18]. Aangezien calcitriol aanleiding kan geven tot een verhoogde intestinale calciumopname en een verhoogde renale calciumreabsorptie, stijgt de calciumconcentratie in het bloed. Vitamine D-deficiëntie resulteert bijgevolg in een verlaagde calciumspiegel. Secundair stijgt hierdoor de secretie van het PTH om de calciumconcentratie te normaliseren. Met andere woorden is er in dit geval sprake van hyperparathyreoïdie, wat leidt tot het ontstaan van hypercalciëmie. De synthese van 1,25-(OH)2D neemt bijgevolg toe waardoor dit geen goede parameter is om de vitamine D-status te evalueren (zie 1.2.1). Hyperparathyreoïdie is vaak asymptomatisch. Patiënten die symptomatisch zijn, kunnen last hebben van nierstenen, hypertensie, polyurie, chronische constipatie, depressie, neurologische dysfunctie, terugkerende pancreatitis, maagzweren en/of osteopenie. Het exact, achterliggend mechanisme voor deze ziektebeelden is nog niet opgehelderd [5,18]. Figuur 1.3: Feedbackmechanisme voor de productie van PTH. Hierbij staat [+] symbool voor stimulatie en [-] symbool voor inhibitie [18]. 6 1.2 BEPALING VAN DE VITAMINE D-STATUS 1.2.1 Methode De vitamine D-status van de patiënt wordt bepaald door meting van de serumconcentratie van 25-(OH)D [1]. Concreet omvat calcidiol de som van 25-(OH)D2 en 25(OH)D3. De achterliggende reden waarom deze merker als eerste keuze wordt gezien, is omwille van zijn lange halfwaardetijd en zijn hoge affiniteit voor specifieke alfa-globulines [19]. Wel dient te worden opgemerkt dat, wanneer de serumconcentratie van 25-(OH)D wordt gehanteerd ter monitoring van een vitamine D-behandeling, dit enkel als een geldige biomerker kan worden beschouwd bij mensen met een lage blootstelling aan zonlicht. Er dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat, wanneer een vitamine D-therapie wordt gestart, een nieuwe steady state pas bereikt wordt na zes tot acht weken bij volwassenen [20]. De serumconcentratie PTH, welke omgekeerd evenredig is met de 25-(OH)Dserumconcentratie, kan als een secundaire indicator worden aangewend ter opsporing van een vitamine D-tekort. Bij kinderen is het verband tussen de PTH- en de 25-(OH)Dserumconcentratie echter zwak, waardoor deze merker niet interessant is voor deze doelgroep. De reden waarom de actieve vorm van vitamine D (1,25-(OH)2D) niet wordt gebruikt als merker is wegens zijn korte halfwaardetijd en het feit dat 1,25-(OH)2D niet gereguleerd wordt door de vitamine D-inname, maar door andere factoren zoals PTH. Hierdoor kunnen 1,25-(OH)2D-serumspiegels normaal of zelfs verhoogd zijn in geval van vitamine Ddeficiëntie ten gevolge van een secundaire hyperparathyroïdie [3]. Vaak gebruikte methodes zijn enerzijds de competitieve immunoassays en anderzijds methodes die gebaseerd zijn op een chromatografische scheiding, waarbij directe detectie plaatsvindt. Opmerkelijk bij deze methodes is de lage reproduceerbaarheid. Deze werd aangetoond via inter- en intra-laboratoire kwaliteitsstudies. 25-(OH)D-serumconcentraties werden hierbij gemeten met behulp van bovenvermelde methodes. De bekomen resultaten varieerden van 10 tot 100% wanneer een vloeistofchromatografie met massaspectrometer (LC-MS/MS) werd gebruikt als referentie [9]. LC-MS/MS wordt immers beschouwd als de gouden standaard [7]. Een standaardisatie van de doseermethode is dus vereist [15]. 7 1.2.2 Gradaties Er bestaat controverse omtrent de grenswaarden van de vitamine D-status. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) spreekt over een insufficiëntie bij serumspiegels van 25-(OH)D beneden de 50 nmol/L (20 ng/mL) [8]. Andere experts (Endocrine Society [21], National Osteoporosis Foundation (NOF) [22], International Osteoporosis Foundation [23] en American Geriatrics Society [24]) suggereren dat hiervoor een serumspiegel van 75 nmol/L (30 ng/mL) vereist is. Voor de verdere bespreking, worden de grenswaarden gelegd op <25nmol/L (<15 ng/mL); <50 nmol/L (<20 ng/mL) en >50 nmol/L (>20 ng/mL) voor respectievelijk deficiëntie, insufficiëntie en sufficiëntie (zie tabel 1.2). Dit conform de cutoff-waarden die gehanteerd worden door het Europese ESPGHAN [3]. Tabel 1.2: Indeling van vitamine D-tekort op basis van 25-(OH)D-waarden in het serum [3]. In ng/mL In nmol/L Vitamine D-deficiëntie <15 <25 Vitamine D-insufficiëntie 15-20 25-50 Vitamine D-sufficiëntie >20 >50 Welke concentratie aan 25-(OH)D juist aanleiding geeft tot het ontstaan van rachitis en osteomalacie bij zuigelingen en kinderen is echter niet gekend [3]. 1.3 PREVALENTIE VITAMINE D-TEKORT Het bepalen van de prevalentie van vitamine D-deficiëntie is geen eenvoudige opdracht door het groot gebrek aan representatieve gegevens van vele landen. Daarenboven worden grote variaties gezien tussen de methoden die verschillende laboratoria hanteren om een vitamine D-deficiëntie op te sporen, alsook tussen labo’s die dezelfde methode gebruiken (cfr. 1.2.1). 8 Toch werd het uit beschikbare data snel duidelijk dat vitamine D-tekort een wereldwijd probleem vormt in alle leeftijdscategorieën, zelfs in landen waar de zon gedurende het hele jaar schijnt. Zo lijkt het probleem zelfs minder groot te zijn in landen met lange winterperiodes omdat inwoners van deze landen veelal meer vette vis consumeren en vaker vitamine D-supplementen innemen. Het grootste probleem wordt waargenomen in het Midden-Oosten, voornamelijk bij jonge meisjes en vrouwen. Deze personen zijn vaak gesluierd wat hun rechtstreekse blootstelling aan UVB-straling sterk reduceert [25]. Wat de situatie in België betreft, zijn er geen concrete prevalentiecijfers gekend over de algemene Belgische bevolking. Echter geven enkele uitgevoerde studies wel een idee over de toestand in bepaalde subpopulaties. Zo toont de Belgische arm van de IDEFICS-studie aan dat de vitamine D-serumconcentratie bij het overgrote deel van de Belgische kinderen (4-11 jaar) suboptimaal is. Gedurende de winter- en lentemaanden heeft meer dan de helft (58%) van de Belgische kinderen te kampen met een serumconcentratie gelegen tussen de 25 en 50 nmol/L [26]. Een andere Belgische cross-sectionele studie uit 2012 toont aan dat 44,6% van de zwangere vrouwen vitamine D-insufficiënt zijn [27]. 1.4 OORZAKEN VITAMINE D-TEKORT 1.4.1 Verminderde cutane synthese De hoeveelheid vitamine D die door de huid kan aangemaakt worden, hangt onder meer af van de breedtegraad, het seizoen, de hoeveelheid blootgestelde huid, de ouderdom van de huid, de huidpigmentatie, de klederdracht en het al dan niet gebruik van zonnecrème [5]. UVB-straling (290–315 nm) heeft een kortere golflengte dan UVA-straling (320 – 400 nm) en is vooral aanwezig tijdens de middaguren, bij de hoogste zonnestand; meer specifiek tussen tien uur ‘s morgens en drie uur ‘s middags. De aanmaak van vitamine D vereist rechtstreeks contact tussen UVB-stralen en de huid. Het verblijven in de schaduw doet het contact met directe UVB-stralen met 60% afnemen [5]. In landen boven de 37° breedtegraad is de UVB-straling lager vermits schuiner invallende stralen de atmosfeer minder goed penetreren. Boven 37° noorderbreedte en onder 37° zuiderbreedte is het gehalte UVB-straling bijgevolg verminderd met 80-100%. België is gelegen op 51° noorderbreedte [5]. In de wintermaanden vallen de UVB-stralen schuiner in. Het gevolg hiervan is dat de huid minder blootgesteld wordt aan UVB-straling waardoor de 9 vitamine D-productie van november tot maart erg beperkt is. Zo wordt in België de laagste vitamine D-concentratie gemeten gedurende de maanden februari en maart [5]. Vochtige lucht, pollutie en bewolking verminderen de hoeveelheid UVB-straling die het aardoppervlak bereikt. Het is namelijk zo dat, hoe hoger een gebied gelegen is boven de zeespiegel, hoe dunner de atmosferische laag is en hoe meer UVB-straling op de huid terecht komt [5]. Het in de epidermis aanwezige melanine bepaalt niet alleen de huidskleur, maar fungeert ook als zonnefilter. Zo hebben Aziaten drie keer meer UVB-straling nodig dan iemand met een blanke huidskleur om een equivalente hoeveelheid vitamine D te synthetiseren. Personen met een donkere huidskleur hebben zelfs nood aan zes tot tien keer meer UVB-straling [5]. Er werd aangetoond dat volwassen personen met een blanke huidskleur hun gezicht, handen, armen en benen twee tot drie keer per week gedurende 10 à 12 minuten dienen bloot te stellen aan UVB-straling voor een cutane synthese van 10.00020.000 IU vitamine D3. Het equivalent voor een volwassen persoon met een donkere huidskleur is 60 à 70 minuten UVB blootstelling twee tot drie keer per week [5,28]. Kinderen hebben nood aan een lagere UVB-blootstelling gezien hun hogere synthesecapaciteit van de huid. Voor de Belgische situatie zijn geen data beschikbaar omtrent de optimale blootstellingsduur aan zonlicht. Overmatige UV-blootstelling kan immers leiden tot een versnelde veroudering van de huid en het ontstaan van huidkanker. De WHO, AAP en NICE raden directe blootstelling aan zonlicht af bij zuigelingen onder de 6 maanden. De Hoge Gezondheidsraad is strenger en raadt rechtstreekse UVB-blootstelling tot de leeftijd van 12 maanden af. Het naleven van deze richtlijnen impliceert dan ook dat kinderen vatbaar zijn voor een vitamine D-tekort [5]. Ouderen zijn over het algemeen ook meer vatbaar voor een vitamine D-tekort. RCT’s suggereren een associatie tussen ouder worden en een verminderde vitamine D aanmaak. Dit is te verklaren door het feit dat ouderen vaak immobiel zijn en bijgevolg minder vaak buiten komen, ze zelf minder vitamine D kunnen aanmaken ter hoogte van de dunner geworden huid, ze beschikken over een verminderde hydroxylatie-activiteit en ten slotte ook door een verminderde werkzaamheid van het vitamine D ter hoogte van de doelweefsels zelf (in het bijzonder het bot) [1,5,29]. 10 Het gebruik van zonnecrème doet de vorming van vitamine D ter hoogte van de huid tot slot ook dalen. Zo zorgt het aanbrengen van een zonnecrème met SPF 8 voor een reductie van 95% van de vitamine D-synthese [30]. Norval et al. besluiten dat zonnecrème, onder strikt gebruik, de vitamine D-synthese significant kan doen afnemen. Echter, in realiteit, waar minder dan 2 mg zonnecrème per cm2 huid wordt aangebracht, resulteert het gebruik van zonnecrème niet in een vitamine D-insufficiëntie [31]. Kannan et al. adviseren daarom toch het gebruik van zonnecrèmes omwille van hun belangrijke, protectieve eigenschappen tegen het ontstaan van huidkanker. Volgens Kannan et al. dient een vitamine D-suppletie door middel van voedingssupplementen of via vitamine D-bevattend voedsel verkozen te worden boven een langdurige blootstelling aan de zon voor het verkrijgen van een goede vitamine Dstatus [17]. 1.4.2 Verminderde afgifte uit de weefsels Vitamine D-deficiëntie wordt vaker gezien bij obese personen (BMI > 30). De verklaring hiervoor is dat, door de opstapeling van vitamine D in het vetweefsel, de concentratie van het vitamine D in het bloed afneemt. Het exacte regulatiemechanisme betreffende de accumulatie in en de mobilisatie van vitamine D in en uit het vetweefsel is echter niet gekend. Ook de levensstijl is een mogelijke verklarende factor voor het lagere 25(OH)D-gehalte bij deze personen. Zo ondernemen personen met overgewicht en obesitas veelal minder vaak buitenactiviteiten waardoor de synthese van vitamine D via UVB-straling minder groot is [3,5,32]. 1.4.3 Gewijzigd metabolisme Bij patiënten behandeld met rifampicine, barbituraten en anti-epileptica zoals fenytoïne, maar ook carbamazepine en oxcarbazepine, wordt sneller een vitamine D-tekort gezien. Deze geneesmiddelen zorgen namelijk voor een inductie van het 25-hydroxylase-enzyme (CYP27A1) ter hoogte van de lever, die verantwoordelijk is voor de metabolisatie van het 25(OH)D. Hierdoor grijpt een verhoogde omzetting plaats tot inactieve metabolieten [8,33]. Glucocorticoïden inhiberen de intestinale, vitamine D-afhankelijke, absorptie van calcium, wanneer zij chronisch in hoge dosering worden ingenomen. De meeste personen die behandeld worden met glucocorticoïden komen bijgevolg in aanmerking voor een substitutietherapie met vitamine D [8,34]. 11 Medicatie ter behandeling van AIDS en HIV interfereert eveneens met het vitamine Dmetabolisme. Zij zorgt namelijk voor een verhoogd katabolisme van 25-(OH)D en 1,25(OH)2D [32,35]. Patiënten, lijdend aan chronische ziekten die geassocieerd zijn met malabsorptie, zoals cystische fibrose en inflammatoire darmziekte (IBD) of patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, zijn vaak niet in staat voldoende van het vetoplosbare vitamine D te absorberen. Bij patiënten met een nefrotisch syndroom wordt gezien dat 25-(OH)D, gebonden aan het vitamine D-bindend proteïne, via de urine verloren gaat [7,32]. Ten slotte wordt ook een verminderde absorptie van vitamine D beschreven bij patiënten die cholestyramine, een cholesterolverlagend geneesmiddel, innemen [32,36]. 1.4.4 Zwangerschap en borstvoeding Om voldoende opname van calcium en fosfor bij de foetus te kunnen garanderen, hebben zwangere vrouwen in theorie een verhoogde nood aan vitamine D. Er is echter weinig tot geen bewijs dat vitamine D-suppletie bij de moeder leidt tot een hoger vitamine D-gehalte bij de neonaat [1,5]. Normaal gezien krijgen neonaten via de uterus een reserve aan vitamine D mee die hen doorheen de eerste levensmaanden loodst. Niettegenstaande moedermelk beschouwd wordt als de standaardvoeding voor zuigelingen, bevat deze onvoldoende vitamine D. Zo wordt dagelijks ongeveer 11-38 IE vitamine D geleverd aan de zuigeling via 750 mL moedermelk. Zuigelingen, gevoed via moedermelk, zijn dus grotendeels aangewezen op de cutane synthese van vitamine D. Echter, zoals reeds eerder vermeld, wordt directe blootstelling aan UVBstraling bij zuigelingen ontraden. Met andere woorden is vitamine D-suppletie bij deze zuigelingen een absolute must ondanks de vitamine D-reserve die ze meekregen op het einde van de zwangerschap [5]. Kunstmatige start- en opvolgvoedingen zijn verrijkt aan vitamine D en bevatten 400 IE/L, wat conform is met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid in België. Toch kunnen gedurende de eerste vier levensmaanden deficiënties optreden bij baby’s die gevoed worden op basis van zuigelingenvoeding omdat zuigelingen vaak geen liter consumeren per dag [1,5]. 12 1.5 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-TEKORT Vitamine D-tekorten kunnen gedurende het hele jaar vastgesteld worden. De klinische symptomen zijn ofwel rechtstreeks het gevolg van een tekort aan vitamine D ofwel secundair, ten gevolge van hypocalcemie en hypofosfatemie [5]. 1.5.1 Effecten op het bot Een ernstig vitamine D-tekort geeft aanleiding tot het klinisch beeld van rachitis bij kinderen tussen de 3 en 18 maanden oud. Kenmerken hiervan zijn typische botdeformaties, botpijnen en soms spontane fracturen. Aantasting van de lange pijpbeenderen leidt tot groeiachterstand [5]. Bij volwassenen geeft vitamine D-deficiëntie aanleiding tot osteopenie en osteoporose door een toegenomen, PTH-gestimuleerde, osteoclastische activiteit. Dit zorgt voor een daling van de botdensiteit en brengt een verhoogd fractuurrisico met zich mee. Ernstige deficiëntie kan osteomalacie veroorzaken. Typische verschijnselen hiervan zijn lokale of gegeneraliseerde pijn in de botten en spieren [5]. Er wordt bovendien gesuggereerd dat een tekort aan vitamine D leidt tot een vertraagde tanddoorbraak en een verminderde kwaliteit van het glazuur, wat de kans op tandcariës verhoogt [5]. 1.5.2 Neurologische effecten Een tekort aan vitamine D zou gepaard gaan met spierzwakte en hypotonie waardoor kinderen en ouderen meer moeilijkheden hebben bij het blijven rechtstaan en voortbewegen. Hypotonie en spierzwakte wordt vaak waargenomen bij hypocalcemie, maar kan ook optreden zonder dat er sprake is van hypocalcemie [3,5,32]. Een vitamine D-deficiëntie zou mogelijks ook een vertraagde motorische ontwikkeling veroorzaken bij kinderen. Bij zuigelingen kunnen ook apnoeaanvallen en stuipen optreden als gevolg van een tekort aan calcium [5]. 1.5.3 Infectieziekten Bepaalde studies suggereren dat infectieuze ziekten vaker voorkomen bij zuigelingen en jonge kinderen met een tekort aan vitamine D. Er zijn ook data beschikbaar welke aantonen 13 dat een vitamine D-suppletie het risico op het krijgen van respiratoire infectieziekten reduceert [3]. 1.5.4 Diabetes mellitus type I Een studie, uitgevoerd door NHANES, toont aan dat vitamine D een invloed zou hebben op zowel de insulineproductie als op een insulineresistentie. Zo zou een lage 25(OH)D-serumspiegel geassocieerd zijn met een verminderde werking van de bèta-cellen en een verhoogde insulineresistentie. Dit is te verklaren doordat bèta-cellen in de pancreas, verantwoordelijk voor de productie van insuline, beschikken over een vitamine D-receptor. Echter, bij Africo-Amerikanen wordt geen duidelijke associatie gezien tussen de 25(OH)-D serumconcentratie en diabetes. Dit suggereert dat er sprake is van een mogelijke covariaat, zoals de levensstijl of een genetisch aspect. Deze covariaat kan het ontkoppelen van de associatie tussen een lage 25-(OH)D-serumconcentratie en een slechte glycemische controle bij Afro-Amerikanen verklaren [37]. Adequate RCT’s zijn bijgevolg vereist om een causaal verband te kunnen aantonen [3]. 1.5.5 Cardiovasculaire aandoeningen Observationele studies tonen aan dat er een omgekeerd verband bestaat tussen de vitamine D-concentratie in het bloed en het risico op cardiovasculaire sterfte bij volwassenen [3]. Zo zou vitamine D een gunstig effect hebben op het RAAS-systeem alsook in het bestrijden van artherosclerose, verkalking van de arteriën, cardiale hypertrofie en trombose. Bij de neonaat en zuigeling zou cardiomegalie kunnen optreden in geval van vitamine Ddeficiëntie [5]. Verder onderzoek blijft echter vereist aangezien het bestaan van causaal verband tussen vitamine D-inname en het ontwikkelen van een hartziekte nog niet is aangetoond [3,11,38]. 1.5.6 Auto-immuunziekten Recente studies menen dat er een verband bestaat tussen vitamine D-tekort en het ontwikkelen van multiple sclerose (MS). Zo tonen Kampman et al. aan dat personen, die in hun jeugdjaren meer buiten komen en meer vette vis consumeren, minder risico lopen op het ontwikkelen van MS. Een tekort aan vitamine D zou bovendien ook geassocieerd worden met een verhoogde kans op het ontstaan van reumatoïde artritis en multiple astma. RCT’s met lange follow-up blijven echter noodzakelijk om dit causaal verband te bevestigen en de optimale formulering, dosis, duur en periode van vitamine D-suppletie vast te leggen [5,39]. 14 1.5.7 Kanker Vele observationele studies en RCT’s suggereren dat er een verband bestaat tussen vitamine D-tekort en het risico op het ontwikkelen van kanker. Resultaten afkomstig van andere RCT’s spreken dit verband dan weer tegen [40]. Met andere woorden bestaat er nog geen eenduidig bewijs dat vitamine D-suppletie het risico op het ontwikkelen van kanker doet toe- of afnemen. Verder onderzoek is vereist om hierover een uitspraak te kunnen doen [40]. 1.5.8 HIV/AIDS Onderzoek geeft aan dat vitamine D-suppletie bij HIV-patiënten aanleiding zou geven tot een betere controle van HIV-replicatie, een hoger aantal CD4+ lymfocyten, een trager verloop van de ziekte, meer protectie tegen opportunistische infecties en in het algemeen meer kans tot overleving. Ook hier is nog verder onderzoek vereist [41]. 1.5.9 Totale mortaliteit Een Cochrane review toont aan dat vitamine D3 de mortaliteit lijkt te doen afnemen bij oudere mensen die onafhankelijk of in een zorgcentrum leven. Vitamine D2, calcidiol en calcitriol hebben echter geen statistisch significant gunstig effect op de mortaliteit als harde uitkomst. Er is zeker nood aan verder onderzoek [11,40]. 1.6 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-INTOXICATIE De waarden die gehanteerd worden in deze masterproef voor het aanduiden van de verscheidene gradaties van een teveel aan vitamine D zijn te vinden in tabel 1.3 [5,8,16]. Tabel 1.3: Indeling van een te veel aan vitamine D op basis van 25(OH)D-waarden in het bloed [5,8,16]. In ng/mL In nmol/L Hypervitaminose > 100 > 250 Intoxicatie > 150 > 375 Hypervitaminose D, leidend tot hypercalciurie en hypercalciëmie, is quasi onmogelijk. Een overmatige UVB-blootstelling van de huid leidt niet tot een evenredig verhoogde 15 productie van vitamine D. De verklaring hiervoor is dat het pre-vitamine D wordt omgezet tot inactieve metabolieten in plaats van tot 1,25-(OH)2D. Enkel en alleen door een te hoge dosis aan vitamine D-supplementen kan hyperfosfatemie, een verhoogde calcemie en hypercalciurie met symptomen van anorexie, vermoeidheid, braken, constipatie, zwakte en desoriëntatie bewerkstelligd worden. De dosis aan vitamine D die hiervoor dient ingenomen te worden is niet vastgesteld [5,8,16]. Het IOM legt de bovengrens op 100 microgram per dag (i.e. 4000 IE) voor kinderen van 9 tot 18 jaar oud, gezonde volwassenen, 70-plussers, zwangere en lacterende vrouwen. De bovengrens voor kinderen tot 9 jaar ligt lager (zie tabel 1.4) [8]. Tabel 1.4: Maximaal aanvaardbare dosis voor vitamine D volgens IOM [8]. LEEFTIJD BOVENGRENS 0-6 maand 25 µg/dag (1000 IE) 6-12 maand 37,5 µg/dag (1500 IE) 1-3 jaar 62,5 µg/dag (2500 IE) 4-8 jaar 75 µg/dag (3000 IE) Tabel 1.5: Maximaal aanvaardbare dosis voor vitamine D volgens EFSA [3,20]. LEEFTIJD BOVENGRENS 0-12 maand 25 µg/dag (1000 IE) 1-10 jaar 50 µg/dag (2000 IE) 11-17 jaar 100 µg/dag (4000 IE) Door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie worden er, zowel qua dosis als qua toedieningsvoorwaarden van de farmaceutische vormen van vitamine D, onderbouwde aanbevelingen voorgesteld [42]. Het is uiteraard belangrijk dat de maximaal aanvaardbare dosissen niet overschreden worden; ze bedragen 25 µg/dag bij kinderen tot en met 1 jaar, 50 µg/dag tot en met de leeftijd van 10 jaar en 100 µg/dag bij de bevolking van 11 jaar tot 17 jaar. Deze werden vastgelegd door de Europese Voedselveiligheidsautoriteit EFSA en wijken af van de waarden opgesteld door IOM (zie tabel 1.5) [20]. 16 Voor patiënten die last hebben van malabsorptie (door coeliakie, gastrectomie, IBD), hangt de orale dosering van vitamine D af van de individuele absorptiecapaciteit van de patiënt. Bij sommige van deze patiënten is een dagelijkse dosis van 10.000 tot 50.000 IE niet ongewoon. Nauwgezette monitoring van de serumspiegels is bij deze patiënten wel aangewezen teneinde een vitamine D-intoxicatie te voorkomen [8]. Renale gevolgen zijn nefrocalcinose en levensbedreigend nierfalen. Een Cochrane review uit 2014 wijst op een verband tussen nierstenen en vitamine D3 in combinatie met calcium [11,15,43]. 1.7 VITAMINE D-BEHANDELING 1.7.1 Preventie vitamine D-tekort In België bevelen de Hoge Gezondheidsraad, het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) en Kind & Gezin aan om, los van de natuurlijke vorming en inname van vitamine D, vanaf de geboorte een vitamine D-suppletie te voorzien onder de vorm van een voedingssupplement [5,44-45]. 1.7.2 Toedieningsvorm Zoals reeds eerder werd besproken, tonen studies aan dat de voorkeur eerder uitgaat naar het gebruik van vitamine D3-supplementen dan naar vitamine D2-supplementen. Bovendien speelt ook de carrier van het vitamine D-preparaat een rol. Zo toont een systematische review van Grossmann et al. aan dat een olie-achtige carrier meer potent is in het doen stijgen van de 25-(OH)D-serumconcentratiespiegels in vergelijking met respectievelijk lactose of cellulose poeders en ethanol (zie figuur 1.4) [46]. Verder onderzoek bij verschillende populaties van patiënten (i.e. patiënten met versus zonder malabsorptie stoornissen, zwaarlijvigen, patiënten met een voorgeschiedenis van vitamine D-deficïentie) zijn echter noodzakelijk om meer zekerheid te hebben omtrent het belang van de carrier op de biologische beschikbaarheid van het vetoplosbare vitamine D [46]. 17 Figuur 1.4: Vergelijking van de invloed tussen drie vitamine D-carriers op de 25-(OH)Dserumconcentratie [46]. 1.7.3 Toedieningsfrequentie Chel et al. vergeleken gedurende 4 maanden het effect van verschillende dosissen en toedieningsfrequentie van vitamine D op de 25-(OH)D-serumconcentratie bij 388 bejaarden, verspreid over 10 verschillende rusthuizen. Deze RCT-studie concludeert dat een dagelijkse toediening van 600 IE meer efficiënt blijkt te zijn dan een wekelijkse toediening van 4200 IE of een maandelijkse toediening van 18.000 IE. Een mogelijke verklaring hiervoor is enerzijds een betere therapietrouw en anderzijds een regelmatige absorptie. Een maandelijkse toediening blijkt het minst effectief te zijn [47]. Ish-shalom et al. vergeleken eveneens het effect van verschillende dosissen en toedieningsfrequentie van vitamine D3 op de 25-(OH)D-concentratie. Deze onderzoeksgroep telde 48 oudere vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 81 jaar die een operatie hadden ondergaan voor een opgelopen heupfractuur. Het besluit uit deze gerandomiseerde studie is dat er geen significant verschil optreedt tussen een dagelijkse toediening van 1.500 IE, een wekelijkse dosis van 10.500 IE of een dosis van 45.000 IE om de 28 dagen. De keuze omtrent de doseringsfrequentie, met het oog op een goede therapietrouw, hangt bijgevolg af van de voorkeur van de patiënt zelf [48]. Met andere woorden kon uit literatuuronderzoek geen generaliseerbare richtlijn omtrent de meest geschikte toedieningsfrequentie van vitamine D-supplementen opgesteld worden gezien verschillende studies een verschillend design hanteren. Hiermee wordt bedoeld dat de doelpopulatie, de gebruikte carrier, de dosis en de toedieningsfrequentie vaak verschillend zijn. 18 1.8 ROL APOTHEKER IN DE PREVENTIE VAN EEN VITAMINE DTEKORT Elke dag stapt gemiddeld één op twintig Belgen een apotheek binnen. De apotheker wordt beschouwd als de meest toegankelijke zorgverstrekker die steeds bereikbaar is en bij wie vooraf geen afspraak dient gemaakt te worden [49]. In de apotheek staat het verstrekken van farmaceutische zorg centraal waarbij de patiënt steeds op de voorgrond staat. Farmaceutische Zorg is een veelomvattend begrip in de gezondheidszorg waaraan door de jaren heen tal van definities gegeven werden. Alleman et al voerden in 2014 een literatuuronderzoek uit die de verschillende definities met elkaar vergeleken en brachten finaal een nieuwe, gegeneraliseerde definitie tot stand. Deze luidt als volgt : ‘Farmaceutische Zorg is de bijdrage van de apotheker aan de zorg van individuen met als doel het geneesmiddelengebruik te optimaliseren en de gezondheid te verbeteren’ [50]. Concreet, in het kader van dit onderzoek, houdt dit in dat de apotheker de verantwoordelijkheid op zich neemt ervoor te zorgen dat de patiënt een geneesmiddel, dat vitamine D of een vitamine D-voedingssupplement bevat, zo correct, efficiënt en veilig mogelijk gebruikt. Er wordt dus een optimale behandeling beoogd in termen van een verminderde morbiditeit, mortaliteit en/of verbeterde levenskwaliteit van de patiënt. De keuze van het geneesmiddel dient te gebeuren tegen een realistische kostprijs en op evidentie gebaseerd te zijn [51-52]. De apotheker wordt hierbij geacht in te spelen op de behoeften, zorgen, verwachtingen en de overtuiging van de patiënt [53]. Aangezien vitamine D-bevattende preparaten vaak te verkrijgen zijn zonder voorschrift, worden zij onder het “over the counter”-gamma (OTC) gecategoriseerd. Het is de taak van de apotheker om steeds na te gaan of de patiënt in aanmerking komt voor zelfzorg of dient doorverwezen te worden. Een goede analyse van de patiënt is immers onontbeerlijk om gericht advies te kunnen geven en mogelijke probleemsituaties te kunnen opsporen. Storms et al. beschrijven in hun praktijkgids een handige WHAM-vraagstelling waarop de apotheker beroep kan doen bij het verstrekken van kwalitatief zelfzorgadvies. W: Voor wie is het product bestemd? Zo is het steeds belangrijk de leeftijd en de huidskleur van het kind na te vragen. 19 H: Heeft de patiënt last van bepaalde klachten en zo ja, hoelang? De duur van de klachten kan namelijk een reden zijn tot doorverwijzing. A: Welke acties heeft de patiënt zelf al ondernomen? Hierbij kan worden nagegaan of de patiënt ook al niet-medicamenteuze maatregelen heeft ondernomen, zoals een voldoende, maar veilige blootstelling aan UVB-straling en het nuttigen van een gezonde en evenwichtige voeding. M: Welke medicatie neemt de patiënt? Indien de patiënt gekend is, kan de apotheker dit gemakkelijk nagaan door de medicatiehistoriek of het gedeeld farmaceutisch dossier in te kijken. Indien dit niet het geval is, dient de apotheker deze vraag persoonlijk te stellen aan de ouder/verzorger van het kind. Een goed advies omvat zowel informatie bij het voorgestelde zelfzorggeneesmiddel of voedingssupplement als niet-medicamenteuze tips [51]. 20 2. OBJECTIEVEN In deze masterproef werd beoogd een beeld te krijgen van het gebruik van vitamine D bij zuigelingen en jonge kinderen en de mate waarin de Vlaamse apotheker bijdraagt tot de preventie van een vitamine D-tekort bij deze doelgroep. Hiervoor werd eerst een literatuurstudie uitgevoerd omtrent de bestaande richtlijnen over een correct vitamine D-gebruik bij zuigelingen en kinderen. Daarnaast werd getoetst welke instructies door de Vlaamse apotheker in de praktijk gegeven worden. Dit gebeurde aan de hand van twee verschillende casussen die aan 50 verschillende officina-apothekers werden voorgelegd. Er werd hierbij nagegaan op welke manier de kennis van de apotheker concreet wordt vertaald in mondelinge en/of schriftelijke adviezen en instructies. Daarnaast werd ook onderzoek verricht naar het gebruik van vitamine D bij pasgeborenen en jonge kinderen, alsook naar de rol welke de apotheker hierin speelt. Dit laatste onderzoek gebeurde via online-enquêtes die naar ouders van jonge kinderen werden verstuurd en door deze ouders werden ingevuld. 21 3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE 3.1.1 Richtlijnen bij vitamine D-gebruik Voor het bestuderen van de huidige richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie, is er nood aan hoog kwalitatieve studies [54]. De 6S-piramide van Haynes, bestaande uit zes verschillende lagen, is hierbij een handige tool (zie figuur 3.1). Systemen Samenvattingen Synopsissenvan syntheses Syntheses Synopsissenvanindividuelestudies Individuelestudies Figuur 3.1: Het 6S-model van Haynes. De zes verschillende lagen worden hieronder verder toegelicht: Systemen zijn op evidentie gebaseerde, computergestuurde beslissingssystemen. Deze systemen integreren de informatie van de specifieke patiënt met de relevante informatie uit de literatuur en vatten deze nauwgezet samen. In België zijn dergelijke softwaresystemen nog niet in gebruik waardoor ze ook niet kunnen worden aangewend voor dit onderzoek [54]. Samenvattingen omvatten de, op evidentie gebaseerde, informatie uit handboeken alsook klinische richtlijnen over een specifiek klinisch probleem. Deze samenvattingen worden geregeld herzien [54]. Synopsissen van syntheses geven een beknopt overzicht weer van alle systematische reviews samen [54]. Syntheses, ook wel systematische reviews genoemd, vatten alle wetenschappelijke 22 informatie samen die te vinden is over een specifieke onderzoeksvraag. Deze kunnen worden aangewend wanneer een synopsis niet bestaat of indien meer gedetailleerde info gewenst is [54]. Synopsissen van individuele studies zijn korte, maar vaak voldoende gedetailleerde samenvattingen van de resultaten van een enkelvoudige studie die het fundament kan vormen voor een klinische beslissing [54]. Individuele studies zijn de meest primaire bronnen en worden in laatste instantie aangewend [54]. Aangezien het terreinonderzoek plaatsvond op Belgische bodem, werd opzoekwerk verricht naar bestaande Belgische richtlijnen omtrent vitamine D-bevattende geneesmiddelen en voedingssupplementen. De richtlijnen van andere Westerse landen zoals Nederland, Frankrijk, Engeland en de Verenigde Staten werden eveneens geanalyseerd en vergeleken met die van België. Enkel publicaties geschreven in de Engelse, Franse en Nederlandse taal werden opgenomen in deze studie. 3.2 APOTHEEKOBSERVATIE Voor dit terreinonderzoek is het de bedoeling om aan de hand van twee verschillende casussen na te gaan welke adviezen en instructies over vitamine D bij zuigelingen en kinderen door de Vlaamse apotheker worden gegeven. Om deze doelstelling te kunnen realiseren, dienden twee verschillende fasen bewerkstelligd te worden. Ten eerste werden twee realistische casussen opgesteld om deze, in een volgende fase, voor te leggen aan de apotheker, wanneer deze werd bezocht. Daarnaast werden ook twee extra vragen opgesteld met betrekking tot de sensibilisering en therapietrouw rond vitamine D. 3.2.1 Opstellen casus Het opstellen van de casussen gebeurde op basis van de reeds verworven informatie over vitamine D alsook via extra bronnen, specifiek geraadpleegd voor het opstellen van desbetreffende casussen. Deze extra bronnen omvatten informatie omtrent een correcte eerste uitgifte begeleiding (EUB), de WHAM-vraagstelling, de werking, de gebruiksinstructies, de bijwerkingen en de preventie van een vitamine D-tekort [55-60]. Zowel medicamenteus als 23 niet-medicamenteus advies werden in deze casussen opgenomen. Deze casussen werden eerst ter goedkeuring voorgelegd aan apotheker mevr. Sandra Verdonck, titularis van apotheek Laarnebaan te Heusden en aan Dr. Rita Vanhecke, pediater in AZ Jan Palfijn te Gent. In de eerste casus, waar gepeild werd naar de zorgverstrekking van de apotheker wanneer de patiënt vraagt om zelfzorgadvies bij OTC-producten, werden vooraf enkele bedenkingen gemaakt. Zowel apotheker mevr. Sandra Verdonck als pediater Dr. Rita Vanhecke bevestigden dat de WHAM-vraagstelling, gebruikt voor het verstrekken van zelfzorgadvies, een kleine modificatie diende te ondergaan. Dit omdat in de praktijk vitamine D-supplementen veelal afgeleverd worden ter preventie van het ontstaan van een vitamine Dtekort. Bovendien kunnen ook vaak geen eenduidige klachten worden toegeschreven aan een vitamine D-tekort waardoor het, in deze casus, bijzonder moeilijk is voor de apotheker om beroep te doen op eenduidige doorverwijscriteria van de patiënt naar de arts. De, aan de apotheek voorgelegde, casussen zijn te vinden in de bijlage I. De extra vragen en de opgestelde checklist, om de antwoorden van de apotheker zo efficiënt mogelijk te kunnen noteren, kunnen eveneens worden geraadpleegd in deze bijlage. 3.2.2 Apotheekbezoeken Er werd gestreefd om in totaal 50 willekeurige apotheken te bezoeken, waarvan 30 landelijk en 20 stedelijk gelegen zijn. Om dit praktisch te realiseren, gebeurde de selectie van de apotheken in en rond de regio van Gent, de provinciehoofdstad van Oost-Vlaanderen. Als vertrekpunt voor de 20 te bezoeken apotheken in de Gentse binnenstad, werd het Sint-Pietersstation gekozen via de website ‘http://www.apotheek.be/’. De overige 30 landelijk gelegen apotheken werden dorp per dorp geselecteerd om een zo ruim mogelijke spreiding te verkrijgen rond de Gentse binnenstad. Hiervoor werden, eveneens via de website ‘http://www.apotheek.be/’, de dorpscentra van Lochristi, Destelbergen, Heusden, Laarne, Gentbrugge, Melle, Merelbeke, Sint-Denijs-Westrem, Sint-Martens-Latem, Drongen en Mariakerke gekozen als uitvalbasis. De adressen en telefoonnummers van de eerste 80 apotheken werden opgeslagen in een lijst. Dit met uitzondering van apotheek Laarnebaan te Heusden omdat apotheker mevr. Verdonck van meet af aan betrokken was bij de opmaak van de casussen. Het door haar verstrekte advies zou dan ook een vertekend beeld opgeleverd hebben. 24 De apothekers werden vervolgens opgedeeld in verschillende routes opdat de bezoeken zo efficiënt en vlot mogelijk zouden verlopen. Na deze indeling, werden de apothekers per route telefonisch gecontacteerd om na te vragen of ze bereid waren mee te werken. Indien dit niet het geval was, werd de volgende apotheek in de lijst gecontacteerd. De eerste 50 apothekers, die instemden deel te nemen aan dit onderzoek, werden bezocht. Eens ter plaatse werden de twee casussen aan de apotheker voorgelegd, waarbij benadrukt werd dat het om twee verschillende patiënten gaat. Naast deze casussen, werd ook de visie van de apothekers bevraagd omtrent de sensibilisering en de therapietrouw rond vitamine D. 3.2.3 Dataverwerking Data werden verwerkt met Microsoft Office (2011)®. Aan de apothekers werd volledige anonimiteit verzekerd. 3.3 ONLINE-ENQUÊTERING 3.3.1 Opstellen enquête Het opstellen van de inhoud van de online-enquête gebeurde, net zoals het opstellen van de casussen, op basis van de reeds verworven informatie uit de literatuurstudie. Via de website van het BCFI werden de vergunde farmaceutische vitamine D-specialiteiten opgezocht. De vitamine D-bevattende voedingssupplementen werden aangetroffen via de website van het Farmacopendium. Daarnaast werd ook extra opzoekingswerk verricht naar heldere richtlijnen over het opstellen van een degelijke enquête opdat deze enquête door de doelgroep, mits kennis van de Nederlandse taal, duidelijk kon begrepen worden [61]. De doelgroep hier waren ouders van zuigelingen en kleine kinderen tot de leeftijd van ongeveer 6 jaar. Eens opgesteld, werd de enquête voorgelegd aan het Ethisch Comité van de Universiteit Gent. Na het aanbrengen van enkele kleine wijzigingen in samenspraak met het Ethisch Comité Gent, werd deze enquête goedgekeurd en kon zij verstuurd worden. 3.3.2 Uitvoeren enquête De enquête werd online aangemaakt via de website https://nl.surveymonkey.com. De link van deze online-enquête werd vervolgens verstuurd naar verschillende kinderopvangcentra en peuter-, kleuter- en lagere scholen. De wijze waarop de deelnemende 25 kinderopvangcentra en scholen werden verzameld, noemt men ‘convenience sampling’. Concreet betekent dit dat enkele kinderopvangcentra, peuter-, kleuter- en lagere scholen geselecteerd werden op basis van een persoonlijke connectie [62]. Na goedkeuring van de directie van de desbetreffende instituten, werd deze enquête finaal verspreid naar de uiteindelijke doelgroep. De enquête kan worden teruggevonden als bijlage II. 3.3.3 Dataverwerking Data werden verwerkt met Microsoft Office (2011)®. Aan de ouders werd volledige anonimiteit verzekerd. 26 4. RESULTATEN 4.1 RICHTLIJNEN OVER VITAMINE D-SUPPLETIE IN VERSCHILLENDE WESTERSE LANDEN De meeste Westerse landen bevelen een vitamine D-suppletie aan teneinde een vitamine D-tekort en de hieraan gekoppelde gevolgen te vermijden. In wat volgt, zullen de richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie van verschillende Westerse landen met elkaar worden vergeleken. Meer specifiek werd onderzocht welke richtlijnen momenteel van toepassing zijn in België, Frankrijk, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Merk op dat de suppletieadviezen als doel hebben een vitamine D-tekort te voorkomen, maar niet om dit tekort te behandelen [63]. De huidige richtlijnen voor België werden aangetroffen op de website van de Hoge Gezondheidsraad, het BCFI en Kind & Gezin. De richtlijnen voor Frankrijk werden aangetroffen via de website van de Sociéte Française de Pédiatrie (SFP). Via de website van de Gezondheidsraad werden de Nederlandse richtlijnen gevonden. Deze van het Verenigd Koninkrijk werden teruggevonden op de site van NICE. Ten slotte werden de aanbevelingen voor de Verenigde Staten op de site van IOM geraadpleegd. De Hoge Gezondheidsraad (HGR) in België raadt aan om, naast een continue inname van vitamine D via de voeding, vanaf de geboorte een dagelijkse suppletie van 10 µg (400 IE) vitamine D te voorzien voor kinderen tot en met 10 jaar en tot 15 µg (600 IE) voor adolescenten tot de leeftijd van 18 jaar, afhankelijk van hun blootstelling aan de zon. Voor volwassenen wordt een voedingssupplement van 10 µg per dag aanbevolen. Deze wordt verhoogd tot 15 µg per dag voor personen met een risico op osteoporose [44]. Kind & Gezin beveelt een dagelijkse vitamine D-suppletie aan van 10 µg tot en met de leeftijd van 6 jaar bij kinderen met een bleke huidskleur. Voor kinderen met een donkere huidskleur, wordt een dagelijkse suppletie van 15 µg vooropgesteld. Dit geldt eveneens voor preterme geborenen zonder co-morbiditeit [5]. Het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) is van mening om voor kinderen, die uitsluitend borstvoeding krijgen, een dagelijkse suppletie van 10 µg te voorzien tot de leeftijd van 1 jaar. Bij kleuters met een donkere huidskleur, zeker wanneer ze weinig worden blootgesteld aan UVB-straling, of bij kinderen die behandeld worden met anti-epileptica met enzyminducerend effect (bv. fenytoïne), wordt dit advies verlengd tot de leeftijd van 4 jaar. 27 La Société Française de Pédiatrie in Frankrijk adviseert om voor kinderen, gevoed via borstvoeding, een vitamine D-suppletie te voorzien van 25 à 30 µg per dag zolang de moeder borstvoeding geeft. Aan kinderen, jonger dan 18 maanden en gevoed via melk die verrijkt is met vitamine D3, wordt een vitamine D-suppletie aangeraden van 15 à 20 µg per dag. Krijgt het kind, jonger dan 18 maanden, echter koemelk toegediend die niet verrijkt is met vitamine D3, dan geldt opnieuw het advies van een vitamine D-suppletie van 25 à 30 µg per dag. Bij kinderen tussen de 18 maanden en 5 jaar, worden twee stootdosissen vitamine D aangeraden van 2000 of 2500 µg. Deze worden toegediend in de winterperiode, de eerste in november en de tweede in februari. Behoort het kind tot de risicogroep en is het tussen de 1 en 5 jaar oud, dan wordt een 3-maandelijkse vitamine D-stootdosis van 2000 of 2500 µg geadviseerd [5,64]. Voor Nederland zijn de suppletieadviezen opnieuw anders. Zo is de Gezondheidsraad van mening dat alle kinderen tot en met de leeftijd van 4 jaar een supplement van 10 µg per dag nodig hebben. Bij vrouwen van 4 tot 50 jaar en mannen van 4 tot 70 jaar, wordt deze suppletie van 10 µg per dag enkel verder aangeraden wanneer zij een lichte huidskleur hebben die onvoldoende wordt blootgesteld aan UVB-licht of wanneer zij een donkere huidskleur hebben [63]. De aanbevelingen van het Verenigd Koninkrijk luiden als volgt: wanneer het kind tussen de 0 en 6 maanden oud is, wordt een suppletie van 8,5 µg (340 IE) per dag aangeraden. Deze aanbeveling is enkel van toepassing wanneer het kind niet gevoed wordt op basis van zuigelingenvoeding of wanneer minder dan 500 mL van deze zuigelingenvoeding wordt ingenomen. Zuigelingenvoeding is immers reeds verrijkt met vitamine D. Voor kinderen tot de leeftijd van 5 jaar, geldt het advies van 7 µg (280 IE) per dag. Vanaf de 6-jarige leeftijd wordt een vitamine D-suppletie van 10 µg per dag geadviseerd voor personen met risico op onvoldoende zonlichtblootstelling [65]. Het Amerikaanse Institute Of Medicine (IOM) adviseert, vanaf de geboorte, een dagelijkse suppletie van 10 µg (400 IE) per dag tot en met de leeftijd van 12 maanden. Nadien wordt 15 µg (600 IE) per dag geadviseerd voor alle leeftijden. Dit omdat de duur en intensiteit van blootstelling aan zonlicht zeer persoonsgebonden is en zonblootstelling wordt ontraden om de kans op het ontstaan van huidkanker te reduceren. Zo hield het comité rekening met een minimale zonblootstelling bij het bepalen van de aanbevolen dagelijkse dosis van 15 µg (600 IE), die tegemoet komt aan de noden van vrijwel elke bewoner van de Verenigde Staten en Canada [66]. 28 Het wordt dus snel duidelijk dat er opvallende verschillen bestaan in de aanbevelingen omtrent vitamine D-suppletie tussen de verschillende Westerse landen. De dagelijkse dosis die in Frankrijk wordt geadviseerd voor kinderen tot en met de leeftijd van 12 maanden is beduidend hoger dan deze die aangewend wordt in de ander besproken landen. In het Verenigd Koninkrijk daarentegen ligt de aanbevolen dagelijkse dosis dan weer opmerkelijk lager. Wat het verloop van de dosis betreft, valt op dat deze enkel in België en de Verenigde Staten stijgt naarmate men veroudert, waar deze in de andere landen daalt. De Belgische richtlijnen, opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad, melden dat er rekening gehouden dient te worden met de blootstelling aan zonlicht. Opmerkelijk is dat hierbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen voldoende of onvoldoende UVB-blootstelling. Daarenboven gelden deze richtlijnen enkel en alleen voor mensen met een bleke huidskleur. De richtlijnen uitgaande van Kind & Gezin komen grotendeels overeen met die van de Hoge Gezondheidsraad, maar adviseren een dosisverhoging bij kinderen met een donkere huidskleur. Het BCFI daarentegen adviseert geen dosisverhoging, maar een dosisverlenging. De Franse richtlijnen uitgaande van le Comité de la Société Française de Pédiatrie verschillen naargelang het kind al dan niet tot de risicogroep behoort. Er wordt duidelijk rekening gehouden met de huidpigmentatie, de zonblootstelling, het hebben van absorptie- en renale problemen, het gebruik van risicogeneesmiddelen, obesitas en de eetgewoontes van de patiënt. De richtlijnen van de Gezondheidsraad uit Nederland houden eveneens rekening met het huidtype en de zonblootstelling. Andere risicofactoren worden niet in acht genomen, waardoor ze minder specifiek zijn als de Franse richtlijnen. In de Britse richtlijnen, afkomstig van de National Institute for Health and Clinical Volgens Excellence (NICE), behoren alle zwangere en lacterende vrouwen, alle kinderen onder de 5 jaar, 65-plussers, personen met weinig of geen contact met UVB-straling en mensen met een donkere huidskleur tot de risicogroep. Voor hen geldt het advies om 100% van de aanbevolen dosis, afhankelijk van de leeftijd, in te nemen. De Amerikaanse richtlijnen, afkomstig van het IOM, houden geen rekening met de huidskleur. Wel dient te worden opgemerkt dat er in deze richtlijnen meer nadruk gelegd wordt op het risico op hypervitaminose. In Noord-Amerika zijn immers meer 29 voedingsmiddelen, zoals bijvoorbeeld melk, verrijkt met vitamine D in vergelijking met de Europese landen [67]. In globo kan, gezien de grote diversiteit in aanbevelingen, besloten worden dat er onzekerheid bestaat omtrent de optimale dosis en duur van vitamine D-suppletie. Deze diversiteit wordt nog eens kort samengevat in tabel 4.1. Tabel 4.1: Overzichtstabel van de richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie in verschillende Westerse landen (uitgedrukt in I.E.). Hierbij staat ‘BV’ symbool voor borstvoeding. LICHTE HUIDSKLEUR DONKERE HUIDSKLEUR België 0-10 jaar: 400 IE/dag - (HGR) 11-18 jaar: 600 IE/dag België 0-6 jaar: 400 IE/dag 0-6 jaar: 600 IE/dag 0-1 jaar: 400 IE/dag (BV) 0-4 jaar: 400 IE/dag Frankrijk 0-18 maand: 1000-1200 IE/dag 1-5 jaar: 1 stootdosis/ 3 maanden (Société Française de Pédiatrie) (BV/ niet-vit.D-verrijkte melk) (Kind & Gezin) België (BCFI) 0-18 maand: 600-800 IE/dag (vit. D-verrijkte melk) 18 maand-5 jaar: 2x stootdosis 80.000-100.000 IE/jaar Nederland 0-4 jaar: 400 IE/dag >4 jaar: 400 IE/dag Verenigd Koninkrijk 0-6 maand: 340 IE/dag 0-6 maand: 340 IE/dag (NICE) (<500 mL flesvoeding, BV) (<500 mL flesvoeding, BV) 6 maand- 5 jaar: 280 IE/dag 6 maand- 5 jaar: 280 IE/dag 0-1 jaar: 400 IE/dag - (Gezondheidsraad) Amerika (IOM) >1 jaar: 600 IE/dag 30 4.2 TERREINONDERZOEK In totaal werden 65 apothekers telefonisch gecontacteerd. Hiervan wensten 15 apothekers niet mee te werken aan het onderzoek omwille van tijdsgebrek of wegens geen interesse in het onderzoek (15/65, 23,1%) . De participerende apotheker studeerde gemiddeld af in 1996 (20 jaar afgestudeerd; SD: 10). Van de 50 bevraagde apothekers waren er 38 vrouwelijk (76,0%) en 12 mannelijk (24,0%). 4.2.1 CASUS 1 4.2.1.1 WHAM-vragen In de praktijk werd gezien dat geen enkele apotheker de volledige WHAM-vraagstelling hanteert. Bij de eerste vraag, de W-vraag, waarbij specifiek gepeild wordt naar de karakteristieken van het kind, werd door 49 van de 50 apothekers (98,0%) de leeftijd van het kind nagevraagd. Slechts 10 van de 50 apothekers (20,0%) vroegen naar de huidskleur van het kind. 1 van de 50 apothekers (2,0%) hanteerde de H-vraag. Deze apotheker vroeg na of het kind last had van klachten en zo ja, hoe lang deze klachten reeds aanwezig waren. Bij de A-vraag vroegen 25 van de 50 (50,0%) apothekers na of de patiënt reeds andere vitamine D-bevattende geneesmiddelen of voedingssupplementen innam om overdosering te vermijden. Opmerkelijk was dat geen enkele apotheker de M-vraag toepaste waarin werd nagevraagd of de patiënt andere medicatie innam die interfereerde met het vitamine Dmetabolisme. 4.2.1.2 Advies Alle 50 apothekers (100,0%) zouden een vitamine D-supplement afleveren. Ook raadden alle 50 apothekers (100,0%) aan dit vitamine D-supplement dagelijks in te nemen. Wel werden verschillende adviezen verstrekt omtrent de periode en de duur van inname. 43 van de 50 apothekers (86,0%) adviseerden een dagelijkse inname gedurende het hele jaar door. 7 van de 50 (14,0%) raadden enkel vitamine D-suppletie aan gedurende de wintermaanden. Ook over de leeftijd en de dosis waren de meningen verdeeld. Figuur 4.1 geeft weer welke dosis vitamine D door de verschillende apothekers werd geadviseerd en tot welke leeftijd dit advies geldt. 31 Aantalapothekers(N=50) 35 31 30 25 20 266,67IE 15 333,33IE 10 5 0 0 1 3 0-1 5 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0-2 0-3 0-4 0-5 0 0-6 1 0 4 400IE >6 Leeftijd(injaren) Figuur 4.1: Advies over vitamine D-suppletie tot een welbepaalde leeftijd, de toe te dienen dosis en het aantal apothekers die dit advies gaf. Uit deze figuur kan worden vastgesteld dat het merendeel van de bezochte apothekers een dosis van 400 IE adviseerde tot en met de leeftijd van 6 jaar voor kinderen, conform de richtlijnen uitgaande van Kind & Gezin, in geval van een bleke huidskleur. Slechts 10 van de 50 (20,0%) apothekers vroeg de huidskleur van het kind na. Wanneer hen gevraagd werd welke dosis zij zouden toedienen indien het kind een donkere huidskleur zou hebben, antwoordden zij als volgt: één apotheker adviseerde een dagelijkse suppletie van 333,33 IE (i.e. 5 druppels D-cure) en één apotheker een dagelijkse suppletie van 400 IE (i.e. 6 druppels D-cure). Dit advies week niet af van het advies dat zij voordien verstrekten wanneer het om een kind ging met een bleke huidskleur. 6 van de 10 apothekers adviseerden een hogere dosis van 600 IE (i.e. 9 druppels D-cure) in plaats van 400 IE die werd aangeraden wanneer het ging om een blank kind. 2 van de 10 apothekers, die vooraf 400 IE adviseerden aan een blank kind, raadden nu een dubbele dosis (800 IE, 12 druppels D-cure) aan voor een kind met een donkere huidskleur. Een minderheid van de apothekers verstrekte daarenboven een niet-medicamenteus advies (zie figuur 4.2). Dit advies omvatte de aanbeveling om kinderen voldoende in de buitenlucht te laten spelen en/of een gevarieerde voeding voor kinderen te voorzien, die minstens wekelijks vette vis bevat. 32 Niet-medicamenteus advies voldoendebuitenactiviteit 6 gevarieerdevoeding 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Aantalapothekers(N=50) Figuur 4.2: Niet-medicamenteus advies en het aantal apothekers die dit advies verstrekte. 4.2.2 CASUS 2 4.2.2.1 Intake 13 van de 50 (26,0%) apothekers hanteerden de intake-vragen. Hiervan stelden 10 apothekers de vraag of de patiënt reeds eerder gebruik had gemaakt van vitamine Dsupplementen. 10 apothekers vroegen na welke informatie de dokter reeds had meegedeeld. 7 van deze 13 apothekers stelden de beide vragen. 4.2.2.2 Indicatie 34 van de 50 (68,0%) apothekers vermeldden dat het afgeleverde product vitamine D bevat. Van deze 34 apothekers, verschaften slechts 10 apothekers verdere uitleg omtrent de gevolgen van een vitamine D-tekort en de noodzaak tot preventie. 4.2.2.3 Werking 10 van de 50 (20,0%) apothekers informeerden de patiënt omtrent de werking van vitamine D. Deze 10 apothekers vermeldden dat vitamine D zorgt voor de opname van calcium uit het voedsel, wat nuttig is voor de opbouw van de botten en het gebit van het kind. Drie van hen deelden daarbij ook mee dat vitamine D nuttig is voor tal van andere zaken, zoals het versterken van de weerstand van het kind. 4.2.2.4 Gebruiksinstructies 46 van de 50 (92,0%) ondervraagde apothekers gaven de patiënt duidelijke instructies over de toedieningswijze van de D-cure druppels en vermeldden hier eveneens bij dat dit dagelijks diende te gebeuren. Figuur 4.3 geeft weer welke gebruiksinstructies precies werden meegedeeld. 33 gietde6druppelsopeenkofHielepelendiende lepeltoeaanhetkind 6 diende6druppelsrechtstreekstoeindemond 9 voegde6druppelstoeindemelk/fruitsap/ voeding 31 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Aantalapothekers(N=50) Figuur 4.3: Gebruiksinstructies bij het geven van het voorschrift D-cure en het aantal apothekers die deze gaf. 4.2.2.5 Bijwerkingen Geen enkele apotheker (0,0%) vermeldde mogelijke bijwerkingen. 4.2.2.6 Extra informatie 43 van de 50 (86,0%) apothekers benadrukten het belang om deze druppels het hele jaar door te nemen. 3 van de 50 (6,0%) apothekers vermeldden ook dat het voorgeschreven geneesmiddel D-cure voorschriftvrij is en de patiënt, wanneer die de volgende keer om een nieuw flesje zou komen, daarvoor niet eerst moet langsgaan bij de dokter. Een minderheid van de apothekers gaf bijkomstig niet-medicamenteus advies (zie figuur 4.2). 4.2.2.7 Feedback 5 van de 50 (10,0%) apothekers stelden de patiënt de vraag of die alles begrepen had en of er eventueel nog vragen waren. 4.2.3 EXTRA VRAGEN De bijkomstige vragen die aan de apotheker werden voorgelegd, kaderden in de sensibilisering rond vitamine D. 4.2.3.1 Algemene communicatie Aan de deelnemende apothekers werd gevraagd welke communicatie en/of tools hij/zij nuttig achtte om de kennis en de spontane vraag van de gebruiker omtrent vitamine D-gebruik te verhogen. Het overgrote merendeel (62,0%) geloofde sterk in de impact van TVcampagnes omdat via dit kanaal, volgens de apothekers, kwantitatief het grootste publiek bereikt wordt. Hierbij werd gesuggereerd dat deze TV-campagnes best onder de categorie van ‘boodschap van algemeen nut’ zouden worden uitgezonden. Het gebruik van posters, flyers en displays in de apotheek leek hen eveneens nuttig, mits dit voldoende ostentatief zou gebeuren, om de spontane vraag van de patiënt over vitamine D-gebruik te verhogen. Daarnaast werd 34 ook het belang van het regelmatig laten verschijnen van artikels in kranten en/of tijdschriften door 18,0% van de ondervraagde apothekers aangehaald. Verder leek het twee apothekers een goed idee om onderaan elk kasticket een korte melding te plaatsen in het genre ‘Denk ook aan vitamine D. Vraag hierover raad aan uw apotheker’. Eén apotheker achtte het nuttig om aan elke zwangere vrouw die de apotheek binnenkomt, een korte checklist te overhandigen waarop ook vitamine D-suppletie vermeld staat. Ten slotte hadden reeds twee apothekers de gewoonte om aan elk kindje die meekwam in de apotheek, een vitamine-zuigtablet te overhandigen om zo gemakkelijker de vitamine D-thematiek aan te kaarten. Dit alles staat geïllustreerd op figuur 4.4. 31 TV-campagnes 9 krant/tijdschrift 26 folders/Hlyers 4 posters 5 displays meldingopkasticket 2 1 checklistzwangerevrouw aanreikenvitamineaankind 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Aantalapothekers(N=50) Figuur 4.4: De door apotheker voorgestelde hulpmiddelen ter sensibilisering van de bevolking en het aantal apothekers die deze tools nuttig achtte. 4.2.3.2 Persoonlijke communicatie De algemene communicatie dient vervolgens in de praktijk ook te worden ondersteund. Wanneer aan de apotheker gevraagd werd welke instanties een voorname rol spelen in het aankaarten van het belang van een vitamine D-suppletie bij kinderen, antwoordden zij als volgt: 38 van de 50 (76,0%) ondervraagde apothekers vond het noodzakelijk om de eigen verantwoordelijkheid in deze thematiek op te nemen. Een groot deel van de ondervraagde apothekers was bovendien van mening dat een persoonlijk vitamine D-advies dient verstrekt te worden door andere instanties zoals scholen, Kind & Gezin, de huisarts en/of de pediater (zie figuur 4.5). 35 school 22 kind&gezin 33 pediater/huisarts 40 apotheker 38 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Aantalapothekers(N=50) Figuur 4.5: De benoemde instanties die, in de ogen van de apotheker, de grootste rol spelen in de persoonlijke communicatie over vitamine D-gebruik en het aantal apothekers die deze instanties vermeldden. 4.2.3.3 Therapietrouw Wanneer de apotheker gevraagd werd hoe de therapietrouw omtrent vitamine Dsuppletie kan gestimuleerd worden, antwoordden 15 van de 50 (30,0%) apothekers om de inname te koppelen aan een vast, dagelijks moment. Als voorbeeld werd hierbij het verversen van de luier of het tandenpoetsen aangehaald. In een volgende vraag werd nagegaan waarmee de apotheker meent geholpen te worden om ervoor te zorgen dat de patiënten weldegelijk vitamine D-supplementen blijven toedienen tot een, door hen aanbevolen, welbepaalde leeftijd. Verschillende ideeën werden gelanceerd. Een eerste concreet idee omvatte het versturen van een vernieuwingssms of vernieuwingsmail waarbij de patiënt eraan herinnerd wordt om een nieuw vitamine Dsupplement aan te schaffen in de apotheek voor zijn/haar kind. Een ander voorgesteld idee hield in om een etiket te ontwerpen waarop duidelijk vermeld staat tot welke leeftijd het vitamine D-supplement dient te worden ingenomen. Daarnaast kaartten 14 apothekers de mogelijkheid aan om het vitamine D-supplement af te leveren op naam opdat er, op basis van historieken, een geregelde pop-up zou verschijnen op het kassascherm. Deze pop-up zou als doel hebben de apotheker aan te zetten tot de navraag van het vitamine D-gebruik van de patiënt. Dit alles wordt samengevat in figuur 4.6. 36 etiketering 2 vernieuwingssmsof-mail 7 verkopenopnaam+pop-up 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Aantalapothekers(N=50) Figuur 4.6: Methoden om de therapietrouw tot en met bepaalde leeftijd te blijven stimuleren en het aantal apothekers die deze methode(n) voorstelden. 4.2.4 ONLINE-ENQUÊTE 4.2.4.1 Algemene karakteristieken De online-enquête werd door 363 ouders ingevuld. Hiervan beschikte het merendeel over een diploma hoger onderwijs (zie figuren 4.7 en 4.8) 0,5% 1,6% lageronderwijs 15,3% lagermiddelbaar hogermiddelbaar hogeronderwijs 82,5% Figuur 4.7: Het hoogst behaalde diploma van de deelnemende moeders en het aantal moeders per categorie (uitgedrukt in procent). N=363. 1,7% 4,5% lageronderwijs lagermiddelbaar hogermiddelbaar hogeronderwijs 22,4% 71,4% Figuur 4.8: Het hoogst behaalde diploma van de deelnemende vader en het aantal vaders per categorie (uitgedrukt in procent). N=357. 37 171 (47,1%) van de vertegenwoordigde kinderen waren meisjes, terwijl de overige 192 kinderen (52,9%) jongens waren. Van de 363 kinderen hadden 333 (91,7%) kinderen een bleke huidskleur en 30 kinderen (8,3%) een donkere huidskleur. In figuur 4.9 wordt de spreiding weergegeven van de leeftijd van de kinderen die in deze enquête vertegenwoordigd zijn. 0jaar 1jaar 17,5% 6,8% 7,9% 2jaar 9,9% 13,4% 15,3% 13,7% 3jaar 4jaar 5jaar 6jaar 15,3% ouderdan6 jaar Figuur 4.9: Leeftijd van het kind, opgenomen in de enquête en het aantal kinderen per leeftijdscategorie (uitgedrukt in procent). N=363. 4.2.4.2 Borst- of flesvoeding Wanneer aan de ouders gevraagd werd welke voeding het kind kreeg toegediend na de bevalling, antwoordde 30,9% van de ouders ‘flesvoeding’ en 69,1% ‘borstvoeding’. 7 ouders (1,9%), klikten de optie ‘overige’ aan. Hierbij vulden zij in dat zij initieel gestart waren met borstvoeding, maar snel overschakelden naar flesvoeding om tal van diverse redenen, zoals te weinig moedermelkproductie, tepelkloven… Zij werden bijgevolg mee onderverdeeld onder de groep van ‘flesvoeding’. 60 van de 112 moeders (53,6%) die flesvoeding gaven aan hun kind, zijn ooit gestart met het toedienen van vitamine D aan hun kind. Overigens bleek uit de resultaten dat 199 van de 251 kinderen (79,3%) die borstvoeding kregen, ooit gestart zijn met vitamine D-suppletie (zie figuur 4.10). 104 kinderen (28,7%) kregen dus nooit vitamine D toegediend. 38 borstvoeding 79,3% Hlesvoeding 53,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Figuur 4.10: Percentage van de kinderen die bij de borst- of flesvoeding vitamine Dsupplementen innamen. N(borstvoeding)=251; N(flesvoeding)=112. 4.2.4.3 Interfererende geneesmiddelen Op de vraag of het kind geneesmiddelen kreeg, interfererend met het vitamine Dmetabolisme, antwoordden alle 363 ouders negatief. Twee kinderen kregen wel het antiepilepticum depakine toegediend, maar hiervoor staan geen interacties beschreven met vitamine D-supplementen [68]. 4.2.4.4 Vitamine D-suppletie 71,3% van de ondervraagde ouders voorzag vitamine D-suppletie voor hun kind. In figuur 4.11 wordt weergegeven op welke leeftijd de vitamine D-suppletie gestart werd. Wanneer specifiek gekeken werd naar kinderen met een donkere huidskleur (i.e. 30 kinderen), kan men vaststellen dat slechts 60,0% van deze kinderen, behorend tot de risicogroep voor een vitamine D-tekort, vitamine D-suppletie kreeg toegediend. Met andere woorden kreeg 40,0% van hen dus nooit vitamine D toegediend. 4,6% 4,2% 4,6% 1,1% 0,8% 1,1% 83,5% 0jaar 1jaar 2jaar 3jaar 4jaar 5jaar 6jaar Figuur 4.11: De leeftijd van het kind waarop voor het eerst een vitamine D-supplement werd ingenomen en het aantal kinderen per leeftijdscategorie (uitgedrukt in procent). N=259. 39 Wanneer de dosis werd opgevraagd bleek dat slechts één enkel kind (3,3%) van de 30 kinderen met een donkere huidskleur de dosis van 600 IE/dag, conform de richtlijnen van Kind & Gezin, innam. 90,0% van deze kinderen nam een dosis in variërend van 0 IE/dag tot 533 IE/dag, terwijl twee andere kinderen (6,7%) een dosis innamen van 1000 en 2000 IE/dag (zie figuur 4.12). Bij de 333 kinderen met een bleke huidskleur wordt gezien dat 248 kinderen (74,5%) een dosis toegediend kregen variërend van 0 IE/dag tot 375 IE/dag. 12,3% kreeg een dagelijkse suppletie van 400 IE. De overige 13,2% kreeg een hogere dosis toegediend, oplopend tot 2180 IE per dag (zie figuur 4.13). 3,3% 6,7% <600IE 600IE >600IE 90,0% Figuur 4.12: De toegediende dagelijkse dosis vitamine D bij kinderen met een donkere huidskleur (uitgedrukt in IE) en het aantal kinderen per categorie (uitgedrukt in procent). N=30. 13,2% <400IE 12,3% 400IE 74,5% >400IE Figuur 4.13: De toegediende dagelijkse dosis vitamine D bij kinderen met een bleke huidskleur (uitgedrukt in IE) en het aantal kinderen per categorie (uitgedrukt in procent). N=333. 40 4.2.4.4 Vitamine D-suppletie adviezen Wanneer aan de 259 ouders, die hun kind voorzagen van een vitamine D-supplement, gevraagd werd van wie ze informatie over het toedienen van vitamine D verkregen hadden, antwoordden zij verschillend (zie figuur 4.14). De meerderheid (61,3%) gaf aan advies te hebben gekregen van Kind & Gezin. 61,3% 52,1% 6,5% 1,9% Ikkreeghierovergeen informatie vanKind&Gezin vandevroedvrouw/ verpleegkundige vandeapotheker 13,0% vanfamilieen/of vrienden 28,4% vandearts 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Figuur 4.14: Instantie(s) van wie de ouder info ontving omtrent vitamine D-suppletie en het aantal ouders (uitgedrukt in %) die dit antwoordde. N=259. Wanneer aan de overige 104 ouders (28,7%) gevraagd werd waarom ze geen vitamine D-supplementen aan hun kind toedienden, antwoordden 73 ouders (70,2%) dat dit te wijten was aan het feit nooit advies omtrent vitamine D gekregen te hebben. De overige 31 ouders (29,8%) achtten het gebruik van vitamine D-supplementen weinig zinvol. 11 van deze ouders voegden hieraan toe ervan overtuigd te zijn dat het kind op natuurlijke wijze voldoende vitamine D aanmaakt door geregelde blootstelling aan de zon. 4.2.4.5 Stopzetten inname vitamine D-supplementen 127 ouders (35,0%) waren, tijdens het invullen van deze lijst, reeds gestopt met het toedienen van vitamine D-supplementen. De leeftijd wanneer de vitamine D-therapie werd stopgezet, is te zien in figuur 4.15. De meeste kinderen (36,5%) stopten de therapie op 1jarige leeftijd. 41 4,8% 1,6% 4,0% 7,1% 26,2% 19,8% 36,5% 0jaar 1jaar 2jaar 3jaar 4jaar 5jaar 6jaar Figuur 4.15: Leeftijd waarop het kind gestopt is met de inname van vitamine Dsupplementen en het aantal kinderen (uitgedrukt in procent) per leeftijdscategorie. N=127. Wanneer aan deze 127 ouders gevraagd werd wat de exacte reden was voor de stopzetting, antwoordden 56 ouders (44,1%) dat zij hiervoor geen specifieke reden hadden. 16 ouders (12,6%) geloofden niet langer in het nut van een vitamine D-suppletie. De overige 55 (43,3%) ouders hadden andere redenen, waarvan de voornaamste worden weergegeven in figuur 4.16. Het grootste deel van deze 55 ouders meldde reeds gestopt te zijn met het toedienen van vitamine D binnen het eerste levensjaar op advies van hun pediater en/of Kind & Gezin. op advies pediater en kind&gezin 1,8% 3,6% vergeetachtigheid 12,7% enkel tijdens de eerste wintermaanden 45,5% 21,8% ongenoegen kind voldoende zonlicht + gevarieerde voeding 16,4% verschillende info van verschillende artsen Figuur 4.16: Overige opgegeven redenen voor stopzetting vitamine D-suppletie en het aantal ouders die dit antwoordden (uitgedrukt in procent). N=55. 42 5. DISCUSSIE 5.1 LITERATUURSTUDIE Een eerste groot discussiepunt is de vraag of er wel voldoende evidentie voor handen is om aan te tonen dat vitamine D-suppletie effectief nuttig is in de preventie van vitamine Ddeficiëntie. Om een, op evidentie gebaseerd, advies te kunnen verstrekken, zijn voldoende wetenschappelijke gegevens onontbeerlijk. Studies waarbij rachitis als hard eindpunt wordt onderzocht, zijn echter zeer zeldzaam. De meeste gepubliceerde studies hanteren intermediaire eindpunten zoals het botmineraalgehalte en de vitamine D-serumspiegel. 5.1.1 Vitamine D-suppletie bij prematuren Prematuren of vroeg geborenen vormen een kwetsbare groep voor het ontwikkelen van een vitamine D-tekort. Dit omdat de periode van transplancentaire transfer van vitamine D gedurende het derde semester van de zwangerschap bij hen korter of afwezig is [5]. Uit de literatuurstudie kan worden afgeleid dat vitamine D-suppletie bij deze groep vereist is, maar er nog onenigheid bestaat omtrent de optimale dosis en de suppletieduur [5,69-70]. 5.1.2 Vitamine D-suppletie bij gezonde kinderen Tal van wetenschappelijke publicaties adviseren vitamine D-suppletie voor alle jonge zuigelingen en kinderen [71]. Andere studies raden een systematische vitamine D-suppletie voor elk gezond kind dan weer af. Deze studies voegen hier wel aan toe dat kinderen, die borstvoeding krijgen en/of in de wintermaanden geboren worden, een uitzondering op de regel kunnen vormen [72]. Er kan besloten worden dat het belang van vitamine D, zeker wat betreft het gunstig effect op de botgezondheid, onomstootbaar is. Gebaseerd op epidemiologische studies, kan aangetoond worden dat vitamine D-suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen weldegelijk aan te raden is in de preventie van osteomalacie en rachitis, maar nog onenigheid bestaat over welke populaties van gezonde kinderen hiervoor juist in aanmerking komen. Vitamine Dsuppletie bij vitamine D-deficiënte kinderen doet de botdensiteit effectief toenemen, maar er is geen bewijs dat dit de botgezondheid en groei van kinderen en volwassenen met een normale vitamine D-status verbetert [3]. 43 Ook voor gezonde kinderen kon in de literatuur geen optimale dosis en duur van een vitamine D-behandeling worden teruggevonden. Het vastleggen van een optimale dosis aan vitamine D is immers complex, aangezien er rekening dient gehouden te worden met tal van verschillende factoren zoals de tijd die buiten wordt gespendeerd, het seizoen, de geografische breedtegraad, de huidskleur, de leeftijd en de voedingsgewoonten. Geslacht heeft hierop geen invloed [73]. Zoals reeds in de inleiding aangehaald werd, blijven verdere studies vereist waarbij de vitamine D-status en de langetermijneffecten van vitamine D-suppletie bij grote cohorten van boorlingen worden nagegaan. Dit met als doel een kwalitatieve benefit-risk-balans op te stellen waarbij vitamine D-suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen in relatie wordt gebracht met enerzijds de botgezondheid, maar anderzijds ook met tal van andere chronische ziekten [74]. Het opstellen van een universele, op evidentie gebaseerde, richtlijn over de aanbevolen dosis en duur van vitamine D-suppletie is bijgevolg niet eenvoudig. Dit verklaart dan ook de enorme diversiteit in richtlijnen tussen de verschillende Westerse landen onderling alsook binnen eenzelfde land. België is een voorbeeld van een land waarin verschillende instanties verschillende richtlijnen publiceren, wat het vitamine D-suppletie beleid nog eens extra complex maakt. 5.2 TERREINONDERZOEK Uit de resultaten van de eerste casus, waar de patiënt zelf langskomt in de apotheek en advies vraagt omtrent vitamine D-suppletie, wordt waargenomen dat geen enkele apotheker de volledige WHAM-vraagstelling in de praktijk hanteert. De Wie-vraag, waaruit de apotheker informatie kan putten omtrent de leeftijd van het kind, werd door 98,0% van de apothekers nagevraagd. Slechts 20,0% van de apothekers deed hierbij specifiek navraag naar de huidskleur van het kind. Een mogelijke verklaring voor dit lage percentage is dat de apotheker ervan uitgaat dat het kind in kwestie hetzelfde pigment zal hebben als de persoon die zich in de apotheek presenteert. Dit is echter niet steeds het geval. Zo hebben bijvoorbeeld beide ouders niet noodzakelijk hetzelfde pigment of kan het kind geadopteerd zijn. De Hvraag werd navenant door geen enkele apotheker gesteld, wat logisch is gezien het feit dat er in de praktijk geen eenduidige klachten kunnen gekoppeld worden aan een vitamine D-tekort. 44 Een uitzondering hierop is het zeldzaam geworden klinische beeld van rachitis [3]. Slechts de helft van de ondervraagde apothekers vroeg na of de patiënt reeds andere vormen van vitamine D voorzag aan zijn of haar kind teneinde overdosering te vermijden (A-vraag). Wat het advies betreft, kan besloten worden dat de meeste apothekers (62,0%) zich baseren op de richtlijnen van Kind & Gezin. Opmerkelijk is dat geen enkele apotheker navraag deed of het kind medicatie inneemt die interfereert met het vitamine D-metabolisme. Dit is echter wel noodzakelijk om een onder- of overdosering te vermijden (M-vraag). In de tweede casus, waar de patiënt een voorschrift D-cure voorlegt aan de apotheker, kan besloten worden dat geen enkele apotheker de volledige EUB navolgt. Opvallend hierbij is dat slechts 20,0% van de apothekers de patiënt informeerden over de werking en dus het nut van vitamine D. Hieronder wordt verstaan dat de apotheker op een korte en begrijpelijke wijze uitlegt wat vitamine D verondersteld wordt te doen. De belangrijkste uitdaging hierbij is ervoor te zorgen dat de patiënt zich aangesproken voelt en ervan overtuigd is dat het voorgestelde geneesmiddel of voedingssupplement geschikt is om de levenskwaliteit te behouden of zelfs te verbeteren. Intrinsieke motivatie bevordert de therapietrouw immers aanzienlijk [51]. Geen enkele apotheker besprak mogelijke bijwerkingen bij het innemen van vitamine D. Dit kan verklaard worden omdat er in de praktijk nagenoeg geen bijwerkingen optreden bij een correct gebruik. Gezien deze bevindingen is er bij de apotheker ruimte voor verbetering in het hanteren van de WHAM-vraagstelling, de EUB en het verschaffen van niet-medicamenteus advies. Tegenwoordig kunnen vitamine D-supplementen probleemloos via internet, supermarkten en/of drogisterijen verkregen worden en dit veelal tegen een goedkopere prijs. Nadelig aan deze verkoopkanalen is het gebrek aan een geïndividualiseerde zorgverlening alsook het gebrek aan kwaliteitsgarantie van het product. Hier primeren immers verkoop en volume, terwijl de apotheker, in theorie, meer aandacht besteedt aan een goed en efficiënt gebruik van het geneesmiddel of voedingssupplement. De patiënt zal enkel en alleen bereid zijn een verantwoorde meerprijs te betalen wanneer de apotheker weldegelijk een kwalitatief en compleet advies verstrekt omtrent een correct en veilig gebruik van vitamine D. Een geïndividualiseerde patiëntenzorg bevordert immers de therapietrouw. Uit de resultaten van de extra vragen omtrent de sensibilisering over vitamine D, blijkt dat de apotheker zich hoofdzakelijk vastklampt aan klassieke campagnes. Hierbij ligt de verantwoordelijkheid voornamelijk bij de overheid en minder bij de apotheker zelf. Nochtans 45 achtte 76,0% van de ondervraagde apothekers het noodzakelijk om de eigen verantwoordelijkheid in deze thematiek op te nemen. Uit de resultaten van de online-enquête wordt echter gezien dat ouders slechts in 13,0% van de gevallen uitleg kregen over het belang van vitamine D-suppletie door hun apotheker. Het creëren van een specifieke nieuwsbrief of pagina op de website van de apotheek is een voorbeeld van een bestaande, maar nog weinig gebruikte tool die de apotheker zou kunnen helpen in het optimaliseren van de sensibilisatie. Wat het bevorderen van de therapietrouw betreft, stelt de meerderheid van de apothekers voor om vitamine D-supplementen af te leveren op naam. Dit opdat de apotheker op basis van het afleverpatroon zelf gemakkelijker therapieontrouw zou kunnen opsporen en op die manier vlotter bespreekbaar zou kunnen maken. Beperkingen hierbij zijn dat het product steeds verkocht dient te worden op naam van het kind zelf en mogelijks meerdere kinderen uit eenzelfde gezin gebruik maken van dezelfde verpakking. Ook bestaat de mogelijkheid dat de patiënt in tussentijd elders vitamine D-supplementen aankoopt waardoor deze hernieuwing niet geregistreerd wordt in het persoonlijke dossier van de lokale apotheker. Er is dus noodzaak aan de integratie van een gedeeld Farmaceutisch Dossier voor elke patiënt waaraan een pop-up gekoppeld kan worden in functie van de vitamine D-historieken. Uit de resultaten van de online-enquête werd vastgesteld dat 28,7% van de kinderen geen vitamine D-suppletie innamen. Bij de overige 71,3% wordt een enorme diversiteit aan dosis en therapieduur waargenomen. Opvallend is dat vooral kinderen, gevoed via borstvoeding, vitamine D-supplementen innamen. Daar waar 72,0% van de apothekers een suppletie aanraadden tot en met het zesde levensjaar, zien we dat 62,7% van de kinderen die gestopt waren, reeds op 1-jarige leeftijd de therapie beëindigd hadden. Bovendien staakten slechts 25,5% van diegenen die stopten, de therapie op advies vanuit de medische wereld. Er dient te worden opgemerkt dat het uitgevoerde terreinonderzoek onderhevig is aan enkele beperkingen. Allereerst werden slechts 50 apotheken bezocht, wat, in verhouding tot de 5017 (in het jaar 2016) aanwezige apotheken in België, een relatief beperkte steekproef is [75]. Ten tweede werden de deelnemende apothekers vooraf telefonisch gecontacteerd waardoor, met hoge waarschijnlijkheid, enkel de resultaten van de meer gemotiveerde apothekers in deze masterproef werden verwerkt. Ten slotte dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat het voorleggen van een casus niet steeds leidt tot een volkomen realistisch resultaat. Mogelijks geeft de apotheker in deze studie een ander advies, dat meer rekening houdt met wat er van hem of haar verwacht wordt. Hierdoor kunnen de resultaten 46 positiever lijken dan ze in realiteit zijn. Het uitsturen van een “mystery shopper” zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. Over de online-enquête kunnen eveneens enkele opmerkingen worden gemaakt. Ten eerste werden de enquêtes opgestuurd naar een select aantal kinderopvangcentra en scholen. Ten tweede werd de enquête enkel online ter beschikking gesteld, wat ook enkele beperkingen met zich mee brengt. Enkel ouders, beschikkend over een mailadres en enige computer- en taalvaardigheid, namen deel aan deze enquête. Ten derde werd de enquête enkel in het Nederlands opgesteld, waardoor, met hoge waarschijnlijkheid, de resultaten van anderstaligen niet werden opgenomen in deze studie. Ten vierde diende de enquête niet verplicht ingevuld te worden waardoor, ook hier, de resultaten vermoedelijk afkomstig zijn van de meer gemotiveerde individuen. Uit de bekomen resultaten blijkt dat dit vooral ouders met een hogere opleidingsgraad waren. Ten slotte kan, zoals bij de apotheekbezoeken, het afnemen van een enquête leiden tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden waardoor ook hier de resultaten positiever kunnen lijken in vergelijking met de realiteit. 47 6. CONCLUSIE Vitamine D-tekort vormt een wereldwijd gezondheidsprobleem in alle leeftijdscategorieën, zelfs in landen waar de zon gedurende het hele jaar schijnt. Voornamelijk prematuur geboren baby’s, zuigelingen die uitsluitend gevoed worden via borstvoeding of via onvoldoende verrijkte flesvoeding, kinderen verblijvend in streken met een hoge breedtegraad en kinderen met een donkere huidskleur hebben een verhoogd risico op een vitamine Dtekort. Ook kinderen, behandeld met bepaalde anti-epileptica en barbituraten, zijn extra gevoelig voor het ontwikkelen van een tekort aan vitamine D. Ter preventie van dit tekort raden de meeste Westerse landen een systematische vitamine D-suppletie aan bij kinderen vanaf de geboorte. Over de optimale dosis en duur van een vitamine D-behandeling bestaat echter grote controverse. De grote diversiteit in richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie werd zowel waargenomen tussen verschillende Westerse landen onderling als binnen België zelf. Op basis van het terreinonderzoek bij 50 apothekers en 363 kinderen kan worden vastgesteld dat de enorme diversiteit in richtlijnen weerspiegeld wordt in het, door de apotheker verstrekte advies, alsook in het gebruik bij kinderen zelf. Opvallend tijdens de apotheekbezoeken is dat slechts 20,0% van de bevraagde apothekers zich informeerde over de huidskleur van het kind en een minderheid van de apothekers een niet-medicamenteus advies verstrekte. Overigens blijkt uit de resultaten dat 76,0% van de ondervraagde apothekers het nodig achtte zelf aan sensibilisering te doen. Dit staat echter in schril contrast met de resultaten van de online-enquête, waarbij slechts 13,0% van de ouders aangaf ooit advies omtrent vitamine D-suppletie te hebben gekregen van de apotheker. Finaal kan besloten worden dat de resultaten aantonen dat de apothekers hun rol in de preventie van een vitamine D-tekort ernstig nemen, maar hun beleid op bepaalde vlakken voor verbetering vatbaar is. De noodzaak aan een universele richtlijn, waarop de apotheker zich kan baseren bij het geven van advies, is bijgevolg groot. Dit zou het mogelijk maken de huidige, diverse adviezen van de apotheker te kunnen herleiden tot een uniform en op evidentie gebaseerd advies. Verdere studies omtrent de meest geschikte vorm, dosis, suppletieduur en de toedieningsfrequentie van een vitamine D-suppletie alsook de langetermijngevolgen van een vitamine D-tekort, vormen hiervoor de basis. 48 REFERENTIES 1. FAO, WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition Second edition. World Heal Organ. 1998;1–20. Available from: www.who.org [cited 2016 Apr 10]. 2. Schmid A, Walther B. Natural vitamin D content in animal products. Adv Nutr. 2013;4(7):453–62. 3. Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellöf M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(6):692–701. 4. Anderson GM, Brown AD. Can the sunshine vitamin shed light on type 1 diabetes ? The Lancet Publishing Group. 2001;358:1476–8. 5. De Ronne N, De Schepper J. Vitamine D suppletie bij de zuigeling en het jonge kind: Aanbevelingen kind en gezin en voedingscel vlaamse vereniging voor kindergeneeskunde. Farm Tijdschr voor Belgie. 2013;(3):12–21. 6. Stroud ML, Stilgoe S, Stott VE. Vitamine D: a review. Australian Family Physician 2008;37(12):1002–5. 7. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122(2):398–417. 8. Ross A, Taylor C, Yatkine A, Del Valle H. Overview of Vitamin D. Vol. 3, Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2011. p. 75–125. 9. Lee P. Vitamin D metabolism and deficiency in critical illness. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(5):769–81. 10. Lehmann B, Meurer M. Vitamin D metabolism. Dermatol Ther. 2010;23(1):2–12. 11. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG, et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane database Syst Rev. 2011;(7):CD007470. 12. Tripkovic L, Lambert H, Hart K, Smith CP, Bucca G, Penson S, et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status : a systematic review. Am J Clin Nutr. 2012;95:1357–64. 13. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LAG. Vitamin D3 is more potent than vitamin D2 in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(3):447–52. 14. Houghton L, Vieth R. The case against ergocalciferol ( vitamin D 2 ) as a vitamin. Am J Clin Nutr 2006;84(4):694–7. 15. Hoge gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België Herziening 2009. 2009;91. Available from: http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie 2divers/12352470.pdf [cited 2016 Apr 13]. 16. FAO, WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements 2001;303. Available from: www.who.org [cited 2016 Apr 10]. 17. Kannan S, Lim HW. Photoprotection and vitamin D: A review. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(2-3):137–45. 49 18. Woodworth A, Lakhani V, Aleryani SL, Laposata M. The Endocrine System. In: Laposata M, editor. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2014. 19. Wootton AM. Improving the measurement of 25-hydroxyvitamin D. Clin Biochem Rev. 2005;26(1):33–6. 20. Authority EFSA. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D. EFSA J. 2012;10(7):1–45. http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2813.htm [cited 2016 Apr16]. 21. The Endocrine Society. Guidelines Evaluation , Treatment , and Prevention of Vitamin D Deficiency : J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–30. 22. Guidelines NOF: Calcium/Vitamin D [Internet]. [cited 2016 Apr 25]. Available from: https://www.nof.org/patients/treatment/calciumvitamin-d/ 23. New vitamin D recommendations for older men and women [Internet]. [cited 2016 Apr 25]. Available from: http://www.iofbonehealth.org/new-vitamin-d-recommendationsolder-men-and-women 24. Judge J. Recommendations abstracted from the american geriatrics society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):147–52. 25. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol. Elsevier Ltd; 2014;144 Pt A:138–45. 26. Sioen I, Mouratidou T, Kaufman JM, Bammann K, Michels N, Pigeot I, et al. Determinants of vitamin D status in young children: results from the Belgian arm of the IDEFICS (Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle-Induced Health Effects in Children and Infants) Study. Public Heal Nutr. 2012;15(6):1093–9. 27. Vandevijvere S, Amsalkhir S, van Oyen H, Moreno-Reyes R. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant women: A national cross-sectional survey. PLoS One. 2012;7(8):1–9. 28. Haggerty LL. Maternal supplementation for prevention and treatment of vitamin D deficiency in exclusively breastfed infants. Breastfeed Med. 2011;6(3):137–44. 29. Pottelbergh GVAN, Vaes B, Adriaensen W, Degryse J. VITAMINE D-TEKORT. Huisarts nu. 2012;25(3):125–8. 30. MATSUOKA LY, IDE L, WORTSMAN J, MACLAUGHLIN JA, HOLICK MF. Sunscreens Suppress Cutaneous Vitamin D3 Synthesis. J Clin Endocrinol Metab . The Endocrine Society; 1987 Jun 1;64(6):1165–8. 31. Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? Br J Dermatol. 2009;161(4):732–6. 32. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–30. 33. Ramelli V, Ramelli G, Lava S, Siegenthaler G, Cantù M, Bianchetti M, et al. Vitamin D status among children and adolescents on anticonvulsant drugs in Southern Switzerland. Swiss Med Wkly. 2014;144(August):1–5. 50 34. Boonen S, Luyten F, Vanderschueren D, Gielen E, Borghs H, Goemaere S. Medische preventie van osteoporotische breuken bij patiënten behandeld met glucocorticoïden. Tijdschr Geneeskd. 2012;68(12):612–20. 35. Di Carlo P, Siracusa L, Mazzola G, Colletti P, Soresi M, Giannitrapani L, et al. Vitamin D and Osteoporosis in HIV/HCV Coinfected Patients: A Literature Review. Int J Endocrinol.. Hindawi Publishing Corporation; 2015;2015:1–7. 36. Thompson WG, Thompson GR. Effect of cholestyramine on the absorption of vitamin D3 and calcium. Gut. 1969;10(9):717–22. 37. Christensen MHE, Scragg RK. Consistent ethnic specific differences in diabetes risk and vitamin D status in the National Health and Nutrition Examination Surveys. J Steroid Biochem Mol Biol. Elsevier Ltd; 2015. 38. Verhave G, Siegert CEH. Role of vitamin D in cardiovascular disease. Neth J Med. 2010;68(3):113–8. 39. Zipitis CS, Akobeng a K. Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2008;93(6):512–7. 40. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Krstic G, Wetterslev J, et al. Vitamin D supplementation for prevention of cancer in adults. Cochrane database Syst Rev. 2014;23 July(6):CD007469. 41. Spector SA. Vitamin D and HIV: letting the sun shine in. Top Antivir Med. 2011;19(1):6–10. 42. Preventief gebruik van vitamine D. Folia Pharmacotherapeutica 2007;10–12. Available from: http://www.bcfi.be [cited 2016 Apr 9]. 43. Hawkes CP, Schnellbacher S, Singh RJ, Levine MA. 25-Hydroxyvitamin D Can Interfere With a Common Assay for 1,25-Dihydroxyvitamin D in Vitamin D Intoxication. J Clin Endocrinol Metab. The Endocrine Society; 2015 Jun 29;100(8):2883–9. 44. Gezondheidsraad Voedingsaanbevelingen voor België 2009. Available from: http://www.kindengezin.be/img/voedingsaanbevelingenvoorbelgie2009.pdf [cited 2016 Apr 1]. 45. Hoofdstuk 14: Mineralen, vitaminen en tonica. In: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2015. 28th ed. 2015. p. 612. 46. Grossmann RE, Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010;54(8):1055–61. 47. Chel V, Wijnhoven HAH, Smit JH, Ooms M, Lips P. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008;19(5):663–71. 48. Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of Daily, Weekly, and Monthly Vitamin D3 in Ethanol Dosing Protocols for Two Months in Elderly Hip Fracture Patients. J Clin Endocrinol Metab. The Endocrine Society; 2008 Sep 1;93(9):3430–5. 49. Eerstelijnszorg: Toegankelijkheid [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/de-apotheker/eerstelijnszorg/Pages/toegangkelijkheid.aspx 51 50. Allemann SS, Van Mil JWF, Botermann L, Berger K, Griese N, Hersberger KE. Pharmaceutical care: The PCNE definition 2013. Int J Clin Pharm. 2014;36(3):544–55. 51. Storms V., Foulon V. Zelfzorgadvies in de apotheek: praktijkgids 1. Acco, Leuven, 2014. 52. Gids voor de goede officinale farmaceutische praktijken. Available from: http://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/AR-KB-2009-01-21-gidsBPO.pdf [cited 2016 May 25]. 53. Handboek Farmaceutische patiëntenzorg. Prof.dr. J.J. de Gier, Prof.dr. M.L. Bouvy, Prof.dr. A.C.G. Egberts & Prof.dr. P.A.G.M. de Smet. Prelum Uitgevers, Houten, 2013. 54. Dicenso A, Bayley L, Brian Haynes R. Accessing preappraised evidence: Finetuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009;151(6):5–6. 55. Protocol eerste uitgifte [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/bioanalyse/farmzorg/tools/eubalgemeen.htm/eers teuitgifte/view 56. WHAM-vragen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.pharmaceuticalcare.be/uploads/documentenbank/f1473de1293745dd1af7df 741bf44843.pdf 57. KNMP-campagne over eerste uitgifte: “De eerste keer” [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.knmp.nl/nieuws/knmp-campagne-over-eersteuitgifte-de-eerste-keer 58. Vitaminen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.cm.be/gezondleven/voeding/voedingswaren/voedingsstoffen/vitaminen.jsp 59. Colecalciferol [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgensboek/preparaatteksten/c/colecalciferol 60. Colecalciferol bij kinderen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/colecalciferol-bij-kinderen/kindertekst 61. Rietveld N. Methodologisch advies op maat: de enquête. Link 2005;16–9. Available from: http://www.vub.ac.be/wetenschapswinkel/Tips/Link_artikel%20methodologie.pdf. [cited 2016 Apr 1]. 62. Convenience sampling [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://researchmethodology.net/sampling/convenience-sampling/ 63. Gezondheidsraad. Samenvatting. 2012;11–8. [cited 2016 May 5]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting_vitamine_D.pdf 64. Vidailhet M, Mallet E, Bocquet a, Bresson J, Briend a, Chouraqui J, et al. La Vitamine D : une vitamine toujours d'actualité chez l'enfant et l'adolescent . Mise au point par le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie Vitamin D : still a topical matter in children and adolescents . A position paper by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics. 2012;1–32. 65. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Vitamin D: increasing supplement use in at-risk groups | Guidance and guidelines | NICE. 2014;(November). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ph56 [cited 2016 May 5]. 52 66. IOM, Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Pediatrics. 2012;130(November):e1424. Available from: https://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2010/DietaryReference-Intakes-for-Calcium-and-VitaminD/Vitamin%20D%20and%20Calcium%202010%20Report%20Brief.pdf [cited 2016 May 5]. 67. Spiro A, Buttriss JL. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in Europe. Nutr Bull. 2014;39(4):322–50. 68. Commentaren Medicatiebewaking. 30th ed. Health base; 2016. 1509 p. 69. McCarthy R, McKenna MJ, Oyefeso O, Uduma O, Murray BF, Brady JJ, et al. Vitamin D nutritional status in preterm infants and response to supplementation. Br J Nutr. 2012;1–8. 70. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1):85–91. 71. Lerch C, Meissner T. Interventions for the prevention of nutritional rickets in term born children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4). 72. Alonso A, Rodriguez J, Carvajal I, Prieto ML, Rodriguez RM, Perez AM, et al. Prophylactic vitamin D in healthy infants: Assessing the need. Metabolism. Elsevier Inc.; 2011;60(12):1719–25. 73. Hilger J, Friedel A, Herr R, Rausch T, Roos F, Wahl D a, et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr. 2014;111(1):23–45. 74. Lucas RM, Ponsonby A-L, Pasco JA, Morley R. Future health implications of prenatal and early-life vitamin D status. Nutr Rev. 2008;66(12):710–20. 75. De apotheek: aantal apotheken [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/volksgezondheid/de-apotheek/Pages/aantal-apotheken.aspx 53 BIJLAGEN BIJLAGE I: Opgestelde vragenlijst/checklist die gehanteerd werd tijdens de apotheekbezoeken. ALGEMENE GEGEGEVENS NAAM APOTHEEK: AFSTUDEERJAAR APOTHEKER: GESLACHT APOTHEKER: BEZOCHT OP: Wenst u feedback rondom dit onderzoek te ontvangen op het einde van het academiejaar? Ja Nee E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………… (Eventueel postadres): Straatnaam: ……………………………………………………………………. Nummer: ….. Postcode: ………Woonplaats:…………………………………………………………………. CASUS 1: Dhr. Hoet komt bij u in de apotheek en vraagt uw advies omtrent het gebruik van vitamine Dsupplementen voor zijn dochtertje. Wat zegt u? W: Wie? o Hoe oud is je kind? o Behorend tot risicogroep? o Huidskleur kind? o Borstvoeding? H: Klachten? o Heeft je kind last van klachten zoals o Rachitits o Mucoviscidose o Vertraagde lengtegroei o Vertraagde motoriek o Hypotonie o Spierzwakte o Hyperreflexie o Vermoeidheid I A: Neemt uw kind reeds andere medicatie/ supplementen die vitamine D bevatten? Neemt patiënt reeds niet-medicamenteuze maatregelen? o Overdosering vermijden o Verschillende doseerinstructies afhankelijk van product tot product o Niet-Medicamenteus advies o Voldoende veilige blootstelling aan zonlicht? o Voldoende inname van voedingsmiddelen rijk aan vitamine D? (bv. vette vis, champignons en eieren) M: Welke medicatie neemt de patiënt momenteel? o Gebruik van volgende medicatie: § anti-epileptica § barbituraten § rifampicine § antiretrovirale middelen § orale glucocorticoïden § cholestyramine (colecalciferol 1h voor of 4-6h na inname cholestyramine) INHOUD ADVIES: o Medicamenteus/ Voedingssupplement: § DOSIS (uitgedrukt in IE) Bleke huidskleur Donkere huidskleur Ongeacht pigment 0-1 jaar 0-2 jaar 0-3 jaar 0-4 jaar 0-5 jaar 0-6 jaar >6 jaar Andere: • FREQUENTIE • 1x/dag • 1x/week • 1x/maand • 1x/jaar • ………………………………………………………………… • HOE INNEMEN? JA/ NEE …………………………………………………………………………. NAAM PREPARAAT: ……………………………………………….. § II CASUS 2: Mevr. Decloedt komt bij u langs in de apotheek. Ze overhandigt u het voorschrift D-cure druppels oplossing 10 mL 2400 IE per mL voor haar 2-jarig zoontje. De voorgeschreven posologie bedraagt 6 druppels per dag. Wat zegt u aan de vrouw bij het afleveren van het geneesmiddel? 1) Intake o Heeft uw kind dit geneesmiddel al eerder gebruikt? o Wat heeft de dokter u reeds verteld over dit geneesmiddel? 2) Indicatie o Dit geneesmiddel bevat vitamine D. o Uitleg geven over vitamine D-tekort en de mogelijke gevolgen “Wanneer een kind een ernstig tekort aan vitamine D en calcium heeft, worden diens botten steeds zwakker. Dit heeft ook invloed op de groei van het kind. Deze kinderen zijn kleiner, hebben slappere spieren, kromme scheenbenen, een uitstekend voorhoofd en knobbels langs de ribben. We noemen dit rachitis of Engelse ziekte. o Indicatie op de verpakking noteren 3) Werking o Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en fosfor uit het voedsel. Calcium en fosfor zijn nodig voor de botten en het gebit. Vitamine D heeft bovendien nog meer effecten. Zo is het belangrijk voor een goede werking van de spieren. 4) Gebruiksinstructies o Dien uw kind 1x per dag 6 druppeltjes toe. Dit kan rechtstreeks in het mondje of via een lepeltje. Uit praktische overweging wordt aangeraden het supplement niet aan de voeding toe te voegen zodat u een duidelijker zicht heeft op de effectieve inname van het vitamine D-supplement. o Elke dag, zeker tot en met het …. levensjaar o Andere:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. 5) Bijwerkingen o Bij normaal gebruik geen bijwerkingen. o Bijwerkingen kunnen eventueel optreden bij patiënten met een verminderde nierfunctie of schildklierwerking of in combinatie met te veel calciuminname. Deze omvatten maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken, diarree of verstopping, aanhoudende hoofdpijn, duizeligheid, droge mond, spierzwakte, spierpijn, botpijn, vermoeidheid, onvaste gang, jeuk of hartkloppingen. Indien deze voorkomen, raadpleeg uw arts. III 6) Extra informatie o Een vitaminegebrek is vaak in enkele dagen tot weken opgeheven. Om een vitaminegebrek te voorkomen, moeten kinderen zeker tot de leeftijd van…. jaar door vitamine D innemen. 7) Feedback o Is alles duidelijk? o Heeft U nog vragen? 8) Registratie patiëntendossier EXTRA VRAGEN: 1) Welke sensibilisering rond vitamine D is gewenst, enerzijds voor de apotheker, anderzijds voor de gebruik (= ouders van kinderen)? Met andere woorden welke communicatie en tools heeft de gebruiker nodig, in de ogen van de apotheker, om de kennis, de voordelen en de spontane vraag te verhogen? 2) Hoe denkt de apotheker dat de therapietrouw kan gestimuleerd worden? Wat is nodig? Waarmee kan de apotheker geholpen worden? IV BIJLAGE II: Opgestelde vragenlijst die gebruikt werd voor het enquêteren van ouders van zuigelingen en jonge kinderen. KORTE VRAGENLIJST VOOR OUDERS Beste ouders, Als student Farmaceutisch Wetenschappen aan de Universiteit Gent doe ik een onderzoek over vitamine D. Wanneer we in de zon komen, maakt ons lichaam zelf vitamine D aan. Ook in onze voeding is vitamine D te vinden. Daarnaast kan vitamine D ook onder de vorm van druppels of tabletten ingenomen worden. Met deze vragenlijst willen we een idee krijgen van het gebruik van deze vitamine D–supplementen bij kinderen in Vlaanderen. Daarom zou ik u vriendelijk willen verzoeken deze vragenlijst in te vullen. Het invullen van de vragenlijst is vrijwillig en duurt niet langer dan 5 minuten. Gegevens uit deze vragenlijst zullen anoniem en vertrouwelijk behandeld worden. Alvast ontzettend bedankt voor uw medewerking en met vriendelijke groeten, Sébastien Van Causenbroeck -Deze studie werd goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek van de UZ Gent. Er is tevens een foutloze aansprakelijkheidsverzekering afgesloten conform de Belgische experimentenwetgeving- Ik heb begrepen dat de vragenlijst vrijwillig is en dat de gegevens anoniem verwerkt worden • Ik ga verder met de vragenlijst • Ik vul de vragenlijst liever niet in V 1. Mijn kind is een: o Meisje o Jongen 2. Wat is de leeftijd van uw kind? o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar o ouder dan 6 jaar 3. Welke voeding kreeg uw kind na de bevalling? o Borstvoeding o Flesvoeding o Andere: …………………………………………………… 4. De huidskleur heeft een invloed op de hoeveelheid vitamine D die uw lichaam zelf aanmaakt. Daarom zouden we graag weten wat de natuurlijke huidskleur van uw kind is. (dit is de huidskleur vóór blootstelling aan de zon). o Bleke huidskleur o Donkere huidskleur 5. Neemt uw kind geneesmiddelen tegen de vallende ziekte (epilepsie)? o Ja Indien ja: naam geneesmiddel: ………………………………………………………………………… o Neen 6. Krijgt uw kind nu vitamine D? o Neen (ga naar vraag 7) o Ja o Indien ja: Wat is de naam van het product? -D-cure (400 IE/ 6 druppels) -Dedrogyl (200 IE/ druppel) -Biocure vitamine D3 Kids (400 IE/ 5 druppels) -Bio-D-mulsion (druppel) (400 IE/ druppel) -Davitamon D (300 IE/ 4 druppels) -D-Ixx liquid (200 IE/druppel) -Nutrivit D3 (218 IE/druppel) VI -D-pearls (200 IE/parel) -Metagenics vitamine D (400 IE/zuigtablet) -Vista D3 Junior (400 IE/smelttablet) -Andere: …….................................................................................................................. Hoe vaak dient u deze vitamine D-supplementen toe aan uw kind? o Dagelijks o Wekelijks o Maandelijks o Jaarlijks Hoeveel druppeltjes/tabletjes/parels geeft u hiervan aan uw kind? o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o Andere: ……. Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestart? (ga naar vraag 8) o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar 7. Kreeg uw kind vroeger vitamine D? o Neen (ga naar vraag 9) o Ja Indien ja: Wat is de naam van het product? -D-cure (400 IE/ 6 druppels) -Dedrogyl (200 IE/ druppel) -Biocure vitamine D3 Kids (400 IE/ 5 druppels) -Bio-D-mulsion (druppel) (400 IE/ druppel) -Davitamon D (300 IE/ 4 druppels) -D-Ixx liquid (200 IE/druppel) VII -Nutrivit D3 (218 IE/druppel) -D-pearls (200 IE/parel) -Metagenics vitamine D (400 IE/zuigtablet) -Vista D3 Junior (400 IE/smelttablet) -Andere : …………………………………………………………………………… Hoe vaak diende u deze vitamine D-supplementen toe aan uw kind? o Dagelijks o Wekelijks o Maandelijks o Jaarlijks Hoeveel druppeltjes/tabletjes/parels gaf u hiervan aan uw kind? o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o Andere: ……. Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestart? o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestopt? o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar Wat was de reden waarom u bent gestopt? ........................................................................................................................................... VIII 8. Wat is de reden waarom u vitamine D geeft/gegeven heeft? ………………………………………………………………………………………………… 9. Wat is de reden waarom u geen vitamine D geeft? ………………………………………………………………………………………………… 10. Van wie kreeg u informatie over het geven van vitamine D aan uw kind? U kan meerdere antwoorden aanduiden. o van de arts o van de apotheker o van de vroedvrouw/verpleegkundige o van Kind & Gezin o van familie en/of vrienden o Ik kreeg hierover geen informatie 11. Wat is het hoogst behaalde diploma van de VADER? o Lager onderwijs o Lager middelbaar o Hoger middelbaar o Hoger onderwijs o Andere: ……………………………………………………………………………… 12. Wat is het hoogst behaalde diploma van de MOEDER? o Lager onderwijs o Lager middelbaar o Hoger middelbaar o Hoger onderwijs o Andere: ……………………………………………………………………………… Tot zover de vragen. Hartelijk dank voor uw medewerking! IX BIJLAGE III: Samenvatting lezingen Internationalisation at Home (I@H). The pharmacist is a key stakeholder in measuring and managing patients’ adherence to medications – Bernard Vrijens Een groot probleem in de gezondheidszorg is de ondermaatse therapietrouw van de patiënt. Een gebrekkige therapietrouw leidt immers tot een verminderd therapeutisch succes. Bovendien reduceert een correct geneesmiddelgebruik de kans op het ontstaan van ongewenste neveneffecten. Het ondermijnen van de therapietrouw kan toegewezen worden aan drie grote pijlers of struikelblokken. De eerste grote pijler wordt de initiatiestap genoemd. In deze stap beslist de patiënt om al dan niet te starten met de behandeling. Eens de patiënt beslist heeft om te starten met de behandeling, is het de bedoeling dat het geneesmiddel op een regelmatige basis wordt ingenomen. In de praktijk wordt echter vaak gezien dat de patiënt nu en dan eens een dosis overschakelt of een extra dosis inneemt, ter compensatie van een vergeten dosis. Deze struikelblok wordt de implementatiepijler genoemd. De derde en laatste pijler draait om de volharding van de patiënt om een geneesmiddel chronisch te blijven innemen. Apothekers kunnen een belangrijke rol spelen in de optimalisatie van de therapietrouw. Zij komen namelijk als laatste persoon in contact met de patiënt alvorens hij/zij de medicatie inneemt. Zowel het onderwijzen, motiveren en overtuigen van de patiënt, alsook het daadwerkelijk opmeten van de therapietrouw zijn hiervoor van primordiaal belang. Challenges and Opportunities of Paediatric Medicines – Prof. Dr. Breitkreutz Studies tonen aan dat kinderen, zowel op farmacokinetisch als farmacodynamisch vlak, niet kunnen worden beschouwd als kleine volwassenen. Concreet houdt dit in dat medicatie, geschikt voor volwassen personen, ernstige neveneffecten kan veroorzaken wanneer deze aan kinderen wordt toegediend. Het is dus belangrijk om als apotheker de geschiktheid van het geneesmiddel, alsook de therapeutisch correcte dosering per leeftijdscategorie na te gaan. Een zeer belangrijk criterium voor het ontwerpen van een pediatrische formulering is de biologische beschikbaarheid. Deze is bij het kind voornamelijk afhankelijk van de smaak van het geneesmiddel. Daarnaast zijn ook het gebruik van veilige hulpstoffen, het beschikken over heilzame eigenschappen, een acceptabele uniformiteit van de dosis en een heldere productinformatie belangrijke criteria. Daar waar het vroeger ondenkbaar was kinderen te betrekken in studies omtrent de kwaliteit, veiligheid en efficaciteit van een geneesmiddel, veranderde de Europese wetgeving X in 2007. Zo laat het Paediatric Investigation Plan (PIP) sindsdien toe om, onder strikte voorwaarden, testen uit te voeren op kinderen. Dit omwille van de noodzaak aan farmacokinetische en farmacodynamische gegevens over welbepaalde pediatrische geneesmiddelvormen. Persoon met een drugprobleem: klant bij de apotheek en bij justitie – Annemie Serlippens Conform de Belgische wetgeving, is het ter beschikking hebben van een verboden product in combinatie met een verboden handeling strafbaar. De sancties worden zwaarder wanneer minderjarigen, zowel direct als indirect, betrokken zijn in een drugsdelict. Ook wanneer drugs in verband staan met het ontstaan van ongeneselijke ziekten, de dood of met een criminele vereniging, worden de sancties ernstiger. Het uitvoeren van de strafwet geeft echter niet steeds aanleiding tot de beste oplossing. Daarom werd in 2011 een federale beleidsnota opgesteld met als uitgangspunt dat drugs een volksgezondheidsprobleem is. De opbouw van dit beleid bestaat uit drie grote pijlers. De eerste pijler is de preventie van niet- (problematische) gebruikers. De tweede pijler verkiest hulpverlening, met het oog op re-integratie van de druggebruiker in de maatschappij, boven het sanctioneren. De strafwet blijft echter wel van kracht, maar wordt aanzien als een ultimum remedium wanneer de druggebruiker niet bereid is om geholpen te worden. Is de evolutie van de betrokken persoon gunstig, dan vervalt de strafvordering. Is er eerder sprake van een ongunstig verloop, dan wordt de betrokkene doorverwezen naar de correctionele rechtbank. De derde en laatste pijler omvat de repressie van de drugsproducenten en –handelaars. ‘Proefzorg’, een project opgesteld door Annemie Serlippens, steunt deze beleidsnota. Het belicht het belang van de integratie van de gezondheidszorg in de juridische wereld. Zo wordt de hulpverlening, onder de term van ‘liaison’, rechtstreeks geïntegreerd met de rechtbank. De drugbehandelingskamer (DBK) is een gespecialiseerde kamer waarbij de hulpverlening en rechtbank volledig onafhankelijk van elkaar opereren, maar samen zoeken naar een optimale oplossing op alle levensdomeinen van de betrokkene. Dit zowel op korte als op lange termijn. Het behandeltraject is een volledig op maat gesneden plan waarin de betrokkene nauw wordt opgevolgd om finaal een juridische eindzitting en uitspraak te kunnen doen. Dankzij deze coöperatie van verschillende instanties, wordt gezien dat de intrinsieke motivatie van de cliënt om op het rechte pad te blijven verhoogt, wat de uiteindelijke bedoeling is. XI XII
