Nieren en medicijnen

Factsheet
Nieren en nierschade
Hogere risico’s bij lagere nierfunctie
deel 10
Nieren en medicijnen
Veel medicijnen worden door de nieren uit het
lichaam verwijderd. Maar als de nieren minder
goed werken, blijven zulke medicijnen langer in
het bloed en bereiken ze hogere concentraties.
Daardoor stijgt de kans op bijwerkingen en
(verergering van) nierschade. In dat geval moet
de medicatie van de patiënt worden aangepast:
een andere dosis of een ander medicijn. Dat
gebeurt vaak niet bij gebrek aan informatie over
de nierfunctie. De nierfunctiewaarde ontbreekt
doordat deze niet is gemeten, of doordat de
uitslag niet is doorgegeven aan de apotheker. Van
Veel medicijnen worden door de nieren uit het lichaam
lithium. En ook voor sommige medicijnen die zonder
de potentieel vermijdbare medicatiegerelateerde
verwijderd. Als de nieren minder goed werken, gaat dit
recept verkrijgbaar zijn bij drogist, supermarkt of apo-
ziekenhuisopnames houdt zo’n 10% direct verband
langzamer. Medicijnen blijven dan langer in het bloed
theek, zoals NSAID’s (waaronder ibuprofen, diclofenac
met een verminderde nierfunctie én het niet
en bereiken hogere concentraties. Daardoor stijgt de
en naproxen).
aanpassen van medicijngebruik.
kans op bijwerkingen door overdosering. Ook zijn er
Welke aanpassingen nodig zijn, zoals een lagere dosis
medicijnen die (acute) nier­schade kunnen veroorzaken
of ander geneesmiddel, hangt af van de nierfunctie-
of verergeren.
waarde van de patiënt en het soort medicijn. Voor de
Dit geldt voor een lange lijst medicijnen, waaronder
meeste medicijnen zijn doseringsadviezen bij vermin-
bepaalde antibiotica, glucoseverlagende medicatie,
derde nierfunctie beschikbaar. De KNMP-werkgroep
middelen tegen hoge bloeddruk, medicatie tegen jicht,
Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie zorgt
het hartmiddel digoxine en de stemmings­stabilisator
jaarlijks voor een update.
1
Nierfunctiewaarden ontbreken
Regionale afspraken
Beroepsorganisaties zoals de KNMG en KNMP adviseren
geneesmiddelen gebruiken en van wie de nierfunctie
zorgverleners om regionaal afspraken te maken over het
gemonitord zou moeten worden, is op dit moment nog
uitwisselen van nierfunctiewaarden. Uit een enquête
geen informatie over de nierfunctie beschikbaar in de
(UPPER , 2016) blijkt dat 53% dat ook had gedaan. Maar
apotheek, terwijl deze informatie vaak wel bij de huisarts
meer dan de helft van de apothekers (54%) gaf aan dat
bekend is.3]
3]
de samenwerking met de huisartsen in de regio op het
gebied van uitwisseling van nierfunctiewaarden beter
Bijna een kwart (23%) van de apothekers bepaalt zelf
kan. Gegevens worden vaak niet proactief verstrekt, maar
wel eens de nierfunctie (meting via een vingerprik). Uit
alleen bij navraag (66%) en regelmatig zijn gegevens niet
een pilot van Service Apotheek bleek dat het percentage
recent (31%).
bekende nierfunctiewaarden hierdoor kan stijgen van
25% naar zo’n 75%.6] Dit kwam vooral doordat er dan
Om de medicatie te kunnen aanpassen aan de nier­­functie,
heeft de arts of apotheek wel een nierfunctiewaarde
Toestemming
betere afspraken worden gemaakt met zorgverleners
nodig. En die ontbreekt vaak omdat de arts deze niet
Voor het uitwisselen van de nierfunctiewaarde moet de
over uitwisseling, en er daardoor meer nierfunctiewaar-
altijd volgens de richtlijnen meet. Mensen met chronische
arts of apotheker apart toestemming vragen aan de pati-
den direct beschikbaar komen. Apothekers geven ook aan
nier­schade, hypertensie en diabetes moeten tenminste
ënt. Uit een onderzoek van de Nierstichting uit 2015 bleek
dat dit meten van de nierfunctiewaarde door de apotheek
1 keer per jaar worden gecontroleerd op nierfunctie, eiwit
dat 76% van de risicogroepen – dat zijn mensen met
alleen onder bepaalde voorwaarden plaats zou moeten
in urine en bloeddruk. Maar dit gebeurt in minder dan de
een risico op nierschade door een hoge bloeddruk en/of
vinden. Bijvoorbeeld: als er nergens een waarde bekend is
helft (43%) van de gevallen. En als de nierfunctiewaarde
diabetes – nog geen toestemming had gegeven, of niet
en er een medicijn is voorgeschreven waarmee de patiënt
is gemeten, wordt deze onvoldoende uitgewisseld. En dit
wist of hij/zij toestemming had gegeven. Als belangrijkste
direct moet starten.
ondanks regelgeving die artsen verplicht om afwijkende
reden werd genoemd dat de arts of apotheker nooit toe-
nier­functiewaarden (lager dan 50 ml/min/1.73m ) te
stemming heeft gevraagd (73%). Slechts een klein deel
melden bij de apotheek.
(4%) gaf aan bezwaar te hebben tegen het doorgeven van
1]
2
de nierfunctie aan de apotheek.
Het is wenselijk dat de apotheker op de hoogte is van de
2
actuele nierfunctiewaarde, omdat die overzicht heeft van
Nierfunctiebepaling in de apotheek
de medicatie. Veel patiënten zien meerdere artsen die elk
De directe beschikbaarheid van nierfunctiewaarden
medicijnen voorschrijven, zowel in de eerste als tweede lijn.
is beperkt, blijkt uit steeds meer projecten die onder­
Maar de bepaling en de uitwisseling van nierfunctiewaarden
zoeken welke gegevens geregistreerd staan in informatie­
is suboptimaal, zowel tussen artsen in de eerste en tweede
systemen van de apotheek.[2-6] Over het algemeen is
lijn, als tussen de huisarts/specialist en de apotheker, zo
slechts 25% tot 50% van de gewenste nierfunctiewaarden
blijkt uit inventarisaties.
direct beschikbaar. Van 74% van de ouderen die risico-
Recht op veilige aflevering medicijnen
Vermijdbare ziekenhuisopnames
Sinds de aanpassing van de Geneesmiddelenwet in 2012,
nierfunctie­waarde (lager dan 50 ml/min/1.73m ) actief
hebben apothekers recht op inzage in laboratorium­­­-
door­geven aan de apotheker. De KNMP vindt het wenselijk
Ziekenhuisopnames als gevolg van niet aanpassen
waarden die noodzakelijk zijn voor het veilig afleveren van
om ook niet-afwijkende nierfunctiewaarden door te geven.
medicijngebruik bij verminderde nierfunctie.
medi­cijnen. In 2013 is een regeling opgesteld om deze
Zo kan de apotheker het beloop monitoren, en dat maakt
nieuwe wet werkbaar te maken voor artsen en apothekers.
vroegtijdig ingrijpen mogelijk.
2
Volgens die regeling moeten artsen een afwijkende
10%
< 50 ml/min/1.73m2 !
van alle ziekenhuisopnames[7,8]
30%
van ziekenhuisopnames van ouderen9]
Ziekenhuisopnames zijn het topje van de ijsberg.
Hoeveel patiënten last hebben van bijwerkingen is niet
bekend, maar dat aantal zal velen malen groter zijn.
3
Wat weten mensen uit de risicogroepen over hun risico
Hoge bloeddruk of diabetes? Verhoogd risico!
Binnen de risicogroepen is er beperkte kennis over de relatie tussen de nierfunctie en
In Nederland hebben ongeveer 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. De helft van
medicijngebruik blijkt uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015.
deze mensen, zo’n 850.000, heeft een verminderde nierfunctie. Dat komt vooral voor
bij mensen met diabetes en/of een hoge bloeddruk. Ook ouder worden zorgt voor
achteruitgang van de nierfunctie, waardoor medicijnen op kunnen hopen en aanpassen
van medicijnen vaak nodig is.
Uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015 blijkt dat ongeveer de helft van
de risicogroepen dagelijks drie tot vijf verschillende medicijnen gebruikt. Van de
nier­patiënten gebruikt 69% dagelijks zelfs zes of meer medicijnen.
Wanneer medicatie aanpassen voor patiënten met verminderde nierfunctie
11%
+
diabetes
behandeling
hoge bloeddruk
hoge bloeddruk
+
leeftijd 65+
4
kent eigen nierfunctie
weet dat dosering medicijnen moet worden
aangepast bij vermindering nierfunctie
33%
63%
weet dat hoge bloeddruk
nierschade kan veroorzaken
weet dat diabetes
nierschade kan veroorzaken
behandeling diabetes
+
gebruik van vijf
medicijnen of meer
62%
aanpassen
medicatie
vaak
noodzakelijk
Onstekingsremmende pijnstillers
Dialyse & medicijnen
De KNMP richtlijn stelt dat bij gebruik van onstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) langer dan twee weken de arts
Bij sommige patiëntengroepen is het voorschrijven van
houden met het type medicijnen. Sommige mogen
moet overwegen of dit is gerechtvaardigd; mocht de arts
medicatie nog ingewikkelder, zoals bij mensen die dialy­
dialyse­patiënten niet (of: alleen anders) innemen op dia-
toch een NSAID voorschrijven voor een periode langer dan
seren en degenen die een donornier hebben ontvangen.
lysedagen, zoals kaliumverlagers, plastabletten, middelen
twee weken aan iemand uit een risicogroep, dan dient de
tegen hoge bloeddruk, antibiotica en insuline. Soms is het
nierfunctie voorafgaand en één week na starten van de
Dialyse: complexe interactie met medicijnen
beter om bloeddrukverlagende medicijnen op de dialyse-
NSAID gecontroleerd te worden.
Bij de 6.500 dialysepatiënten in Nederland werken de
dag over te slaan, als de patiënt tijdens de dialyse al last
nieren nauwelijks of niet meer Het dialyse-apparaat
heeft van bloeddrukdalingen. En van sommige antibiotica
neemt een deel van de functie van het verwijderen van
moeten nierpatiënten na dialyse een extra dosis innemen,
afvalstoffen over. Dialysepatiënten gebruiken zo’n tien
terwijl zij andere antibiotica juist alleen op dialysedagen
tot twaalf soorten medicijnen op een dag, met een
mogen innemen.
10]
.11]
gemiddelde van negentien pillen per dag. Bij gebrek
12]
Mensen uit de risicogroepen
aan nierfunctie, worden op niet-dialysedagen sommige
Doseringsadviezen speciaal voor dialysepatiënten zijn in
medicijnen nauwelijks verwijderd en lopen deze patiënten
de maak. De Nierstichting en Nierpatiënten Vereniging
extra kans op (ernstige) bijwerkingen.
Nederland geven de brochure ‘Medicijnen voor nierpatiënten’ uit, met een bijbehorende checklist voor
Ook op dialysedagen kan het zijn dat niet alle medicijnen
zorgverleners om knelpunten in medicatiegebruik vast
volledig worden afgevoerd. De hoeveelheid medicijn in
te stellen, en via zorg op maat te helpen oplossen.
het lichaam kan hierdoor toenemen, waardoor de kans
op (ernstige) bijwerkingen toeneemt. De dialyse kan
een geneesmiddel ook ongewenst snel uit het lichaam
ver­wijderen, waardoor er te weinig van in het lichaam
blijft en het zijn effect mist (onderbehandeling).
koopt zelf
ontstekingsremmende
pijnstillers
Afhankelijk van wat de dialyse doet met het medicijn
wordt de hoogte en frequentie van de dosering bepaald.
De nefroloog maakt daarom specifieke afspraken met
15%
gebruikt deze dagelijks
tot een paar keer per week
elke dialysepatiënt over medicijngebruik op dialysedagen
en niet-dialysedagen. Behalve met het gebrek aan nierfunctie en de dialysemethode moet de arts ook rekening
© Maaike Wijnands / Nierstichting
49%
5
Transplantatie & medicijnen
Tijdelijke extra risico
In specifieke situaties is extra aandacht nodig voor (aan-
Een mogelijke maatregel is vochttoediening via een
passing van) het medicijngebruik bij mensen met een
infuus voor en eventueel na het contrastonderzoek; een
verminderde nierfunctie: in geval van een onderzoek
andere is het tijdelijk stoppen van bepaalde medicatie,
met jodiumhoudend contrastmiddel, en in geval van
met name plastabletten (diuretica), bepaalde pijnstillers
(dreigende) uitdroging.
(NSAID’s) en glucoseverlagende tabletten (metformine).
Jodiumhoudend contrastonderzoek
Bij een CT-scan, angiografie of dotterbehandeling worden
organen, weefsels en bloedvaten beter zichtbaar gemaakt
met jodiumhoudend contrastmiddel (‘jodiumhoudende
contrastonderzoeken’). Maar contrastvloeistof kan de
doorstroming van het bloed in de nieren verminderen en
de nierbuisjes van de nieren beschadigen. Daarom zijn
soms voorzorgsmaatregelen nodig voor patiënten met
Momenteel leven in Nederland zo’n 10.000 mensen met
een hoog risico op nierschade (mensen met een eGFR
een functionerende donornier. Zij gebruiken afweer-
minder dan 45 ml/min/1.73m2, of eGFR minder dan
onderdrukkende medicijnen (immunosuppressiva en
60 ml/min/1.73m2 én diabetes of twee cardiovasculaire
corticosteroïden), om afstoting van de donornier tegen
complicaties). De arts zal dat beslissen, aan de hand van
te gaan. Daarnaast krijgen zij medicijnen ter voorkoming
de landelijke richtlijn.
11]
van infecties (antibiotica en antivirale middelen). Andere
veel voorgeschreven medicijnen zijn: bloedverdunners,
pijnstillers, maagzuurremmers en/of cholesterolverlagers.
(NSAID’s mogen niet gebruikt worden omdat ze slecht zijn
voor de donornier.) De medicijnen geven zo veel en zware
bijwerkingen, dat in deze groep de therapietrouw relatief
laag is, wat de optimale levensduur van de donornier
bedreigt. Ook in deze groep is een optimale balans in
medicatie dus complex. Daarom is goede begeleiding en
waar mogelijk aanpassing van de medicatie voor deze groep
van groot belang.
6
(Dreigende) uitdroging
In geval van een hittegolf, koorts, diarree en overgeven
bestaat een risico op uitdroging. Bepaalde medicijnen
voor de behandeling van verminderde nierfunctie, hoge
bloeddruk of hartfalen, zorgen ervoor dat het lichaam
uitdroging niet altijd kan opvangen, waardoor nierschade
kan ontstaan of verergeren. Risicogroepen zoals
(onder andere) ouderen, mensen met een verminderde
nierfunctie of hartfalen moeten in deze situaties daarom maatregelen nemen, in overleg met hun arts. Het
kan gaan om extra vocht innemen of om het tijdelijk
Bij langer dan 5 dagen
blootstelling aan een
omgevingstemperatuur
van 27°C of hoger.
niet innemen van medicijnen, met name plastabletten
en sommige bloeddruk­­ver­lagende geneesmiddelen
(ACE remmers, zoals enalapril, lisonopril en ramipril, en
A2-blokkers, zoals losartan, candesartan en irbesartan).
Patiënten moeten NSAID’s in het bijzonder laten staan bij
(dreigende) uitdroging: NSAID’s zijn dan nog schadelijker
omdat ze op zichzelf al kunnen leiden tot (acute) nier­
schade.
Bij meer dan
3x waterdunne
diaree
op een dag.
Bij meer dan
3 x overgeven
op een dag.
Bij langer dan 2 dagen koorts
hoger dan 38,5°C.
7
Colofon
Deze factsheet is een uitgave van de Nierstichting. De inhoud is gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap en
met grote zorg en in samenwerking met deskundigen samengesteld. De Nierstichting kan echter geen aansprakelijkheid
aanvaarden voor eventuele onjuistheden of onvolkomenheden.
Deze factsheet is deel 10 van de serie van tien factsheets over nieren en nierschade. De serie bestaat uit de volgende
factsheets:
1 Nieren en chronische nierschade
2 Oorzaken van chronische nierschade
3 Chronische nierschade: hoe vaak, stadia en risico’s
4 Klachten en behandeling chronische nierschade
5 Vroeg opsporen, preventie en behandeling chronische nierschade
6 Nierfalen en nierfunctievervangende behandeling
7 Niertransplantatie, donatie en wachtlijst
8 Dialyse: vormen, aantal patiënten en gevolgen
9 Nieren en zout
10 Nieren en medicatie
Tekst
Met dank voor hun inhoudelijke inbreng en deskundig
Coördinatie en eindreactie
• Iris Groenenberg, Programmamedewerker preventie,
commentaar:
• Dr. Katja van Geffen, manager Zorg & Innovatie,
afdeling Zorg & Innovatie, Nierstichting
• Karin Postelmans, Redacteur, afdeling Marketing &
Communicatie, Nierstichting
Vormgeving en infographics
• Maaike Wijnands, oeHoe infographics en illustraties
• Prof. dr. Ron Gansevoort, nefroloog, Universitair Medisch
Nierstichting.
Centrum Groningen (UMCG).
• Prof. dr. Patricia van den Bemt, ziekenhuisapotheker /
Bronnen
klinisch farmacoloog, Erasmus Medisch Centrum,
De lijst met literatuurreferenties is te vinden op
Rotterdam.
www.nierstichting.nl/bronnen-factsheets
• Dr. Willemijn Eppenga, ziekenhuisapotheker KNMP,
Den Haag.
of kan opgevraagd worden door een e-mail te sturen naar
[email protected]
• Prof. dr. Teun van Gelder, internist-nefroloog /
klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam.
• Dr. Nynke Scherpbier-de Haan, huisarts /
Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc.
© Nierstichting, november 2016
8