case management of coördinatie van de zorgverlening

Pistes
voor integratie van de zorg voor
kwetsbare ouderen die thuis wonen
Case management
of
coördinatie van de zorg?
THÉRÈSE VAN DURME
JEAN MACQ
INSTITUT DE RECHERCHE SANTÉ ET SOCIÉTÉ
(IRSS - BRUSSEL)
Epidemiologie
2
—  Verhoging van het aantal personen met meervoudige
zorgbehoeften;
—  Deze behoeften zijn groter bij ouderen;
—  De verhouding van ouderen stijgt ook
Aantal personen met chronische aandoeningen,
per leeftijdsgroep
Barnett et al. 2012
Complexiteit van de zorg voor deze groep door
4
—  De aard van de meervoudige chronische aandoeningen;
—  De kwetsbaarheid stijgt met de leeftijd, met als gevolg
¡ 
¡ 
Lichamelijke & cognitieve beperkingen
Met of zonder coëxistentie van andere chronische aandoeningen
—  Vraagt om het uitwerken van systemen van zorg- en
hulpverlening die professionelen en vaardigheden binnen
de zorg- en welzijnssector samenbrengen(Nolte & McKee, 2008)
—  Indien niet het geval: risico op negatieve gevolgen:
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames;
Fouten i.v.m. medicatie ;
Nevenwerkingen van geneesmiddelen (Vogeli et al., 2007)
Negatieve ervaringen m.b.t. de zorg
Verhoogde kosten (Nolte & Pitchforth, 2014)
Œ
Het aangepaste Chronic Care Model
Paulus et al., 2012
Welke zorg voor welke patiënten?
Niveau 3: Hoge complexiteit (<5%)
Niveau 2: Middelmatige complexiteit
(15%)
CM
Management
van de ziekte
& behandeling
Case management
kan aangewezen zijn voor een
fractie van personen met een
chronische aandoening
Ondersteuning voor zelfzorg
Nolte & McKee, 2008
Niveau 1: Lage complexiteit
70-90%
Case management
7
—  “a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care
coordination, evaluation and advocacy for options and services to
meet an individual’s and family’s comprehensive health needs through
communication and available resources to promote quality cost-effective
outcomes”
(vrije vertaling)
—  “een collaboratief proces voor de assessment, de planning, het
faciliteren, de coördinatie, de evaluatie en de raadgeving opdat
keuzes en diensten beantwoorden aan de globale gezondheidsbehoeften
van personen en hun families, via communicatie en beschikbare
hulpmiddelen om tot kwaliteitsvolle, kosten-effectieve resultaten te
komen”
[Case management Society of America, 2010, p.8]
EVALUATIE VAN INNOVERENDE PROJECTEN
VAN ZORG EN ZORGONDERSTEUNING
VOOR KWETSBARE OUDEREN DIE THUIS WONEN
“PROTOCOL 3”
“Protocol 3” projecten
9
—  22/63 projecten organiseerden case management;
—  18/22 combineerden case management met andere
diensten :
Psychologische ondersteuning
¡  Ergotherapie
¡  Residentiële zorg/nachtzorg
¡ 
10
Ouderen betrokken in
case management
projecten
•  ≥ 60 jaar
•  Thuiswonend
•  Kwetsbaar
•  Score op de Edmonton
Frail Scale≥ 6
of
•  Diagnose van dementie
of
•  Zorgafhankelijk voor ADL
(Katz)
Case managers
11
Teams van case managers samengesteld uit volgende professionelen
—maatschappelijk
e werkers en
anderen*
27%
—verpleegkundige
n en ergo’s
5%
—verpleegkundige
n
32%
—verpleegkundige
n en
maatschappelijke
werkers
36%
* i.e. psychologen of ergotherapeuten
“Goede praktijken” van case managers (1)
12
1.  Global assessment ten minste/ 3 maanden a.h.v.
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
een gevalideerde schaal (BelRAI);
Opmaak van een zorgplan met de oudere, vanuit
een multidisciplinaire aanpak;
Interdisciplinair overleg en coördinatie;
Continu opvolgen van het zorgplan en van de
situatie (ten minste één huisbezoek/maand)
Her-evaluatie van de praktijken/ 6 maanden en
bij elke verergering
Aanpassen van het zorgplan indien nodig
“basis”- interventies
“Goede praktijken” van case managers (2)
13
7. 
8. 
9. 
Opleiding van case managers (geriatrische zorg of case management);
Intervisies, eventueel met externe professionelen;
Gedeelde informatiesystemen
÷ 
÷ 
Over de oudere: gedeeld electronisch patiëntendossier;
voor het project: register met reminders van afspraken, enz.
10.  Feedback geven over de interventie et de resultaten ervan aan de andere
professionelen, in het bijzonder aan de huisarts;
11.  Opmaken van consensuele, evidence-based, interdisciplinaire (extraorganisatorische) protocollen;
12.  Ratio voltijds equivalent case manager/ouderen ≤ 1/40
Aanbevelingen uit de studie « Protocol 3 »
Wat moeilijk was
14
1.  Laag inbeddingsniveau in het lokale netwerk;
2.  Turnover van de case managers;
3.  Ratio voltijds equivalent case manager/ouderen
>1/40;
4.  Geloofwaardigheid van de case manager t.o.v.
de andere professionnelen (bijv. verpleegkundigen,
huisartsen);
5.  Implementatie van BelRAI in de dagdagelijkse
praktijk
¡ 
Voornamelijk als het gevolg van gebrek aan
interoperabiliteit met bestaande dossiers en tools.
Impact van case management
15
1.  Weinig impact geobserveerd bij de Protocol 3 -
projecten, waarschijnlijk ten gevolge van het laag
implementatieniveau van “goede praktijken”
2.  Nuttig voor kwetsbare ouderen
÷  met
een hoge graad van afhankelijkheid;
÷  voor kwetsbare ouderen bij ontslag uit het ziekenhuis (case
management in een residentiële setting en van korte duur
(<30d)
3.  Case management die door instellingen wordt
georganiseerd lijkt minder getroffen door het lager
niveau van “goede praktijken”.
Conclusie
16
Planning
Global geriatric
assessment
Consultatie en
coördinatie
Reevaluatie en
aanpassing
Opvolging
Case management is gebaseerd op een
globale benadering, in samenspraak met
alle betrokken stakeholders en is veel meer
dan een « eenvoudige » coördinatie- en
consultatie-activiteit.
Het wordt ondersteund door een
geïndividualiseerde benadering, waarbij de
patiënt centraal staat, terwijl er toch van
een vorm van systematisering sprake is.
Een paar randvoorwaarden om effectief te
kunnen zijn:
•  Training van de case manager;
•  Inbedding in het lokale netwerk van
zorg en welzijn (formele
samenwerkingsakkoorden);
•  Goede samenwerking met huisartsen;
•  Interdisciplinaire protocollen;
•  Tools voor informatiedoorstroming
Het volledige evaluatie-rapport
17
—  In het Nederlands
http://www.inami.fgov.be/care/nl/residential-care/alternative_forms/pdf/
IntegReportFinal_Nederlands_2014%2008%2011_final.pdf
—  In het Frans
http://www.inami.fgov.be/care/fr/residential-care/alternative_forms/pdf/
IntegReportFinal_Fran%C3%A7ais_2014%2008%2011_final.pdf
Contact: [email protected]
Referentielijst
18
—  Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of
— 
— 
— 
— 
— 
multimorbidity and implications for health care, research, and medical
education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43.
Case Management Society of America (CMSA). Definition of Case Management.
2011, accessed online 11-1-2014 via http://www.cmsa.org/
Nolte E, McKee M, eds. (2008a). Caring for people with chronic conditions: a
health system perspective. Maidenhead, Open University Press.
Nolte E., Pitchfork E, What is the evidence on the economic impacts of
integrated care?" WHO Policy Summaries 11, European Observatory on Health
Systems and Policies http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/
0019/251434/What-is-the-evidence-on-the-economic-impacts-of-integratedcare.pdf?ua=1are?
Paulus D, Van den Heede K, Mertens R. Position paper: organisation of care for
chronic patients in Belgium . Health Services Research (HSR). Brussels:
Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2012. KCE Reports 190Cs.
Vogeli C et al. (2007). Multiple chronic conditions: prevalence, health
consequences, and implications for quality, care management, and costs.
Journal of General Internal Medicine, 22(Suppl 3):391–395.