Prenatale diagnostiek van hoog obstructieve

Prenatale diagnostiek van hoog obstructieve
urogenitale pathologie
Ernst Schoonderwaldt
Afdeling Verloskunde & Gynaecologie
Subafdeling Verloskunde & Prenatale Geneeskunde
Cursus PG voor de gynaecoloog 2 + 3 februari 2017
Ontwikkeling
 Embryonale ontwikkeling nieren vanaf 6e week zwangerschap
 Nieren zijn te echoscopisch te visualiseren vanaf 1e trimester
 Blaas zichtbaar vanaf 11-12 weken
 Nieren in 2e trimester ongeveer zelfde echodensiteit als darm 
lastig te visualiseren
 Normale ureteren zijn echoscopisch niet zichtbaar
Beoordeling en meting nieren
Transversaal
AP diameter pyelum normaal:
< 5 mm tussen 18 en 24 wk
< 10 mm in 3e trimester
Longitudinaal /coronaal
Niveau nieren rechts lager dan links
Nieren: AP-meting pyelum
Links en rechts niet in 1 foto meten!
Prenataal zorgtraject
Bij de verdenking op een afwijking van de nieren / urinewegen:
Verwijzing naar centrum voor prenatale geneeskunde
Geavanceerd ultrageluidsonderzoek
 bevestiging ja / nee?
 uni- of bilateraal?
 afwijking geïsoleerd of geassocieerd?
Aanvullende diagnostiek:
 invasieve diagnostiek
 aanvullende counseling:
kinderuroloog / kindernefroloog
klinisch geneticus
< 24 weken keuze: doorgaan of terminering
Locatie partus: 2e lijn of 3e lijn? (Perinataal Overleg)
Obstructieve afwijkingen nieren en
urinewegen
 Hoge obstructie: uretero-pelvic junction (UPJ) stenose
 Lage obstructie: uretero-vesical junction (UVJ) stenose
 Infravesicale obstructie: lower urinary tract obstruction (LUTO)
Hoge obstructie - UPJ stenose
Onderscheid maken tussen pyelectasie en hydronefrose
Pyelectasie:
 AP Ø renale pyelum: ≥ 5 mm en < 10 mm vanaf 18 weken zwangerschap
 Prevalentie: 2 - 4.4%
 3.9 - 8%: bijkomende afwijkingen
 Indien geïsoleerd echo herhalen bij 32 wk
 Pyelum ≥ 10 mm in 3e trimester dan: verwijzen GUO 2
Hoge obstructie - UPJ stenose
Hydronefrose:
 Pyelectasie (AP Ø meestal ≥ 10 mm) + uitgezette calyces
 Prevalentie 1-5:1000
 Jongens : meisjes 2:1
 In 20-40% bilateraal
 Herhalingsrisico 0.5-1.0%
 Prognose afhankelijk van mate van dilatatie en uni- of bilateraal karakter
 Risico chromosoomafwijking : 1% (unilateraal ) 6% (bilateraal)
 Unilateraal: partus meestal 2e lijn
 Bilateraal: partus meestal 3e lijn (Perinataal Overleg)
 Postpartum consult kinderarts + echo nieren < 1 week
 Afhankelijk van bevindingen doorverwijzing kinderuroloog Sophia
 Bij UPJ stenose antibiotica profylaxe postpartum niet nodig
Hydronefrose
Hydronefrose kan onderdeel zijn van andere pathologie:
 Renaal:
UVJ stenose met mega-ureter en hydronefrose
Vesico-uretrale reflux
LUTO
 Extra renaal: syndroom
Hydronefrose
Pelectasie rechts 6 mm
bij 21 wk
Hydronefrose rechts
(APD 17 mm) bij 30 wk
Lage obstructie – UVJ stenose
 Mega-ureter (hydro-ureter) zonder reflux door obstructie t.p.v. overgang ureterblaas
 POM (primair obstructieve mega-ureter): mega-ureter t.g.v. onvoldoende
contraheren distale deel ureter
 Vaak gepaard met hydronefrose
 Mega-ureter kan ook het gevolg zijn van:
• vesico-ureterale reflux (VUR): retrograde flow van urine van blaas naar
nier
• hoge druk in de blaas (LUTO)
Mega-ureter
 Onderscheid tussen (non-reflux) mega-ureter door UVJ stenose en megaureter o.b.v. reflux is prenataal lastig
 Wisselende mate van ureter- en renale uitzetting o.i.v. mate van blaasvulling is
suggestief voor reflux
 Bij mega-ureter:
antibiotica profylaxe postpartum
consult kinderarts met verder diagnostiek postpartum
(echo nieren < 1 wk postpartum / doorverwijzing
kinderuroloog Sophia)
 Indien unilateraal: partus meestal in 2e lijn
Hydronefrose met mega-ureter
36 wk, hydronefrose
links met mega-ureter,
normale SEO
Hydronefrose met mega-ureter
Dubbelsysteem
 Verdubbeling van de ureteraanleg
 Compleet: ureters beiden in de blaas inmondend of 1 ectopisch inmondend
 Partieel: beiden ureteren komen distaal samen met 1 inmonding in blaas
 Prevalentie 0.8%
 Vaker bij vrouwen
 Meestal unilateraal
Bron: Netter
Dubbelsysteem echoscopisch
 Echoscopisch: 2 pyela in 1 nier
 Vaak pyelectasie of hydronefrose van boven- of onderpool met soms gedilateerde
ureter t.g.v. afwijkende of ectopische ureter inmonding
 Kan gepaard gaan met ureterocele: cysteuze uitstulping van de distale ureter in
de blaas
Dubbelsysteem
gedilateerde bovenpool
rechts, geen ureterocele
22 wk
32 wk
Dubbelsysteem
gedilateerde bovenpool rechts,
20 wk
ureterocele
Ureterocele
Dank voor uw aandacht