Optometristen in de tweedelijns oogheelkundige

Optometristen in de oogheelkundige praktijk
H. Bussemakers
D.J. Treskes
J.C. Bleeker
H.J. Klomp
Een klein deel van de optometristen in Nederland is werkzaam in de (tweedelijns)
oogheelkundige praktijk. Over het effect daarvan op de beschikbare oogheelkundige capaciteit
zijn eerder enkele publicaties verschenen.1 Deze publicaties laten een uiteenlopend beeld zien en
laten de feitelijke werkzaamheden van de optometrist en diens relatie met de oogarts buiten
beschouwing. Oogartsen uit meerdere praktijken, een optometriste en twee poliklinische
afdelingshoofden hebben onlangs een gedegen verkenning uitgevoerd op dit gebied. Hun
bevindingen hebben zij voorgelegd aan collega’s, beroepsverenigingen, opleiders en andere
betrokkenen.
In 2003 waren in Nederland 522 oogartsen lid van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG);
het betreft (nagenoeg) alle werkzame oogartsen. Op basis van een enquête onder oogartsen en artsassistenten in 2003 is er door het NOG een raming gemaakt van de beschikbare capaciteit aan
oogartsen in 2008.2 In het rapport raamt men deze capaciteit op 441 fte, een afname met 8 fte in
vergelijking met 2003. De benodigde capaciteit in 2008 bedraagt 482,5 fte. Het NOG verwacht dat het
verschil wordt opgevuld met een extra inzet van 44 fte ‘ondersteunend personeel’, met name
optometristen. De meeste oogheelkundige praktijken werken momenteel met Technisch
Oogheelkundig Assistenten (TOA’s) op MBO-niveau, die niet de mogelijkheid hebben om zelfstandig
een spreekuur te doen.
Het Capaciteitsorgaan voorziet bij continuering van de huidige instroom, een groei van de
beroepsgroep naar 571 oogartsen in 2012. De benodigde capaciteit in 2012 bedraagt volgens de
berekening 726 oogartsen, een toename van 43 procent ten opzichte van 2000. Men voorziet daarmee
een tekort van 157 oogartsen in 2012.3 Herschikking van taken van de oogarts naar de (tweedelijns)
optometrist beschouwt men als een (potentieel) belangrijke ontwikkeling om het tekort terug te
dringen. Als de door het NOG voorgenomen substitutie wordt gerealiseerd, betekent dit volgens het
Capaciteitsorgaan dat er in 2012 sprake is van een tekort van 61 oogartsen.
In het tweede deel van het project ‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici
en verpleegkundigen’ van de Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg zijn in de loop van 2004
de mogelijkheden verkend voor taakherschikking van oogartsen naar tweedelijns optometristen.4
Optometrist op HBO-niveau is een relatief nieuw beroep. In 2000 is een wettelijke regeling tot stand
gekomen als artikel 34 (Wet BIG)-beroep. Tot het gebied van deskundigheid van de optometrist
worden kortweg gerekend:
 het screenen van de cliënt op oogaandoeningen met daartoe geëigende apparatuur of door het
toedienen van farmaca, en bij constateren van een afwijking van de norm verwijzen naar huisarts
of oogarts;
 het op verwijzing van een huisarts of oogarts uitvoeren van vervolgonderzoeken naar
oogaandoeningen.
De behandeling van oogpathologie behoort niet tot het deskundigheidsgebied.
Een deel van de deskundigheid van de optometrist valt buiten de individuele gezondheidszorg. Het
betreft het evalueren van de sterkte (refractie), de samenwerking tussen beide ogen, de accommodatie
1
o.a. : Copper en Ros (2004): ‘Ruimte voor taakherschikking’, Medisch Contact 12 (59): 451-4.
2
NOG (2003): ‘Capaciteit en beleid 2003 – 2008’
3
Velden, van der, e.a. (2003): ‘Raming opleidingscapaciteit per medische en tandheelkundige vervolgopleiding 20032012/2017/2020’, Prismant / NIVEL
4
Bussemakers, H. (2005): ‘De effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen; deel 2:
Taakherschikking in de oogzorg’, Leiden: STG
en de oogbewegingen, en het voorschrijven en aanmeten van visuele hulpmiddelen. Het grootste deel
van de optometristen is werkzaam in de optiekbranche; ongeveer 10 procent is werkzaam in de
tweedelijns praktijk.
De aandacht is met name uitgegaan naar (potentiële) effecten van de herschikking van taken op de
toekomstige behoefte aan oogartsen en optometristen; daarnaast is aandacht geschonken aan mogelijke
kwaliteits- en kosteneffecten.
De verkenning is uitgevoerd in de oogheelkundige afdelingen van drie ziekenhuizen. Twee van de drie
afdelingen worden gerekend tot de koplopers in Nederland op dit gebied, in de derde praktijk zijn geen
optometristen werkzaam. Naar verwachting zouden de bevindingen bij deze praktijken een goede
weergave zijn van de ervaringen met of verwachtingen over de overdracht van werkzaamheden. De
deelnemende drie oogartsen, één optometrist en twee afdelingshoofden (een unithoofd oogheelkunde
en een hoofd poliklinieken) hebben elk de eigen praktijk geanalyseerd en tijdens de aansluitende
invitational conference een presentatie gehouden over hun bevindingen en verwachtingen. De
verkenning heeft plaatsgevonden met enkele bedrijfskundige concepten, en is gestart met een
beschrijving van de zorgvraag op het gebied van de oogzorg. 5
Om inzicht te krijgen in welk deel van de zorgvraag overdraagbaar is van een oogarts aan een
optometrist in de tweedelijn is besloten om de vier meest voorkomende diagnoses (top-4) als basis te
nemen6: leeftijdsgebonden maculadegeneratie, diabetische retinopathie, glaucoom en staar. Naar
schatting maken patiënten met deze aandoeningen 70 procent uit van de oogzorgpopulatie van de
deelnemende ziekenhuizen en zorgen zij voor 75 procent van de besteding van hun oogheelkundige
capaciteit. Vervolgens is een lijst opgesteld van medische handelingen op het gebied van diagnostiek,
behandeling en controle/nazorg, die bij elke afzonderlijke diagnose het meest door oogartsen worden
toepast (tabel 1).
Tabel 1: In het project onderscheiden medische handelingen in de oogzorg
Screenen / diagnose stellen
I
Anamnese afnemen
II
Visus / refractie bepalen
III
Oogdruk meten
IV
Farmaca toedienen / beoordelen
fundus op afwijkingen
V
Aanvullend onderzoek uitvoeren
VI
Beoordelen onderzoeksgegevens
VII
Consulteren
VIII
Behandelplan opstellen
Verwijzen
XIII
Verwijzing
Controle / nazorg verlenen
XIV Anamnese afnemen
XV
Visus / refractie bepalen
XVI Oogdruk meten
XVII Farmaca toedienen / beoordelen
fundus op afwijkingen
XVIII Aanvullend onderzoek uitvoeren
XIX Beoordelen
onderzoeksgegevens
Behandelen
XX
IX
Medicatie voorschrijven
XXI
X
Gezondheidsadvies/-voorlichting geven
XI
Laseren
XII
Opereren
Consulteren
Behandelplan aanpassen
bron: projectnotities
5
6
voor een beschrijving zie: Bussemakers (1996): ‘Het inrichten van zorgsystemen’, Bedrijfskunde nr. 2
Hendrikse, Webers en La Heij (2003): ‘Hoe vaak komen gezichtsstoornissen voor?’ In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM
Om de capaciteitseffecten van de overdracht van medische handelingen van de oogarts aan de
optometrist te kunnen vaststellen, is voor elk van de onderzochte diagnoses aan de hand van gegevens
uit de deelnemende praktijken een schatting gemaakt van het aandeel, dat de daarbij behorende
handelingen uitmaken van de patiëntgebonden tijd van de oogarts.
Bij het vaststellen van criteria voor overdraagbaarheid is uitgegaan van het algemene principe dat de
minder complexe medische handelingen (zowel voor kortdurende als voor chronische aandoeningen)
van oogartsen overdraagbaar zijn aan een tweedelijns optometrist, voor zover behorend tot diens
deskundigheidsgebied. De overdraagbaarheid van handelingen is meer gedetailleerd beoordeeld aan de
hand van criteria zoals: het risico op complicaties, de mate waarin aandoeningen vóórkomen, de
protocolleerbaarheid van de handelingen en de mate waarin relatief veel begeleidende activiteiten
nodig zijn (voorlichting, ondersteuning bij zelfzorg).7 Wat betreft de positie van de optometrist in het
kader van de Wet BIG en de WOG is uitgegaan van de bevoegdheid op het eigen
deskundigheidsgebied.8 Bijzondere aandacht is nodig voor een goede toegeleiding van de patiënt
(differentiatie in het voortraject) door de assistente dan wel door de TOA.
In het algemeen zijn de deelnemende oogartsen, optometrist en afdelingshoofden van mening dat de
optometrist een grote rol kan vervullen c.q. vervult bij medische handelingen op het gebied van
‘screening’, en ‘diagnostiek’ vóór en na een behandeling.
Het gaat daarbij om de activiteiten: ’visus/refractie bepalen’ en ‘oogdrukmetingen’, en delen van de
activiteiten ‘anamnese afnemen’, ‘farmaca toedienen/beoordelen fundus op aanwezigheid van
afwijkingen’, en ‘aanvullend onderzoek uitvoeren, met behulp van: gezichtsveldbepaling, FAG-foto’s9
en biometrie’. Daarnaast kan een optometrist ‘voorlichting en gezondheidsadvies’ geven als onderdeel
van een behandeling, en activiteiten verrichten op het gebied van preventie. Deze activiteiten kan een
optometrist uitvoeren bij elk van de vier onderzochte diagnoses. Men vindt dat de samenwerking
tussen oogarts en optometrist op het gebied van diagnostiek, behandeling en controle/nazorg globaal
op twee manieren kan plaatsvinden:
 de optometrist voert ‘zelfstandig’ een aantal activiteiten uit; de oogarts superviseert;
 bij de uitvoering van activiteiten is sprake van ‘een onderlinge taakverdeling’; de oogarts
superviseert daarnaast de activiteiten van de optometrist.
De deelnemers vinden directe en laagdrempelige supervisie voor de kwaliteit van de zorg van groot
belang. Zij noemen een intensief overleg tussen oogarts en optometrist noodzakelijk voor de
bespreking van complexe situaties. Naast de tijd die de oogarts besteedt aan ‘eigen’ patiëntencontacten
zal dit (op termijn) mogelijk 15 procent van de patiëntgebonden tijd van de optometrist omvatten. Op
dit moment is dit aandeel nog veel hoger; optometristen zouden volgens de deelnemende oogartsen
meer zelfstandig kunnen werken. Men verwacht dat er ook in de toekomst een verschil in consulttijd
zal blijven tussen oogarts en optometrist: tegenover de 10 tot 15 minuten van de oogarts zal (op
termijn) minimaal 15 tot 20 minuten tijd voor de optometrist staan. Dit verschil wordt verklaard door
het feit dat de oogarts een onderzoek vanaf het begin meer gericht uitvoert en een optometrist een
onderzoek volledig dient te doorlopen.
Het inschakelen van een optometrist in de tweedelijnszorg heeft volgens de eerdergenoemde
deelnemers in het algemeen positieve effecten op meerdere terreinen: de toegangstijd; de
deskundigheid op het gebied van de aangeboden zorg; de kwaliteit van het werk en
specialisatiemogelijkheden van de zorgverleners; en de beschikbare capaciteit in relatie tot de
toenemende zorgvraag.
Capaciteitseffecten van taakherschikking naar een optometrist worden volgens hen nu al in de praktijk
waargenomen. Het inschakelen van optometristen leidt tot een toename van het aantal
7
Projectgroep medisch opleidingscontinuüm' (2002): ‘De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm;
Taakverschuiving - achtergrondstudie’, Utrecht: KNMG et al.
8
RVZ (2002): ‘Juridische aspekten van taakherschikking in de gezondheidszorg’, Zoetermeer: RVZ
9
Fluorescentie Angiografie
patiëntencontacten bij een gelijkblijvend aantal oogartsen, en tot een afname van de wachttijden, o.a.
van de interne wacht(kamer)tijden.
Het inschakelen van een optometrist leidt ertoe dat men beter gebruik kan maken van de kwaliteiten
van afzonderlijke professionals; van de optometrist bijvoorbeeld op het gebied van gerichte
diagnostiek, voorlichting en preventie. Een optometrist neemt niet alleen (een deel van) het bestaande
takenpakket van de oogarts over maar voegt in de zorgverlening ook eigen kwaliteiten toe. Oogartsen
kunnen zich meer bezighouden met activiteiten die passen bij hun opleiding (minder met
routinezaken) en hebben meer tijd voor complexe pathologie. Tijdens de invitational conference is
door meerdere aanwezigen geconstateerd dat de kwaliteit van de gehele oogheelkundige praktijk
toeneemt bij het inschakelen van optometristen.
Door bovenstaande ontstaat er meer, en meer gerichte aandacht voor de patiënt.
Het inschakelen van een optometrist vermindert ook de kosten van zorgverlening. Er wordt efficiënter
gebruikgemaakt van de verschillende deskundigheidsniveaus: dure capaciteit gaat niet op aan relatief
eenvoudige behandelingen. Het inschakelen van optometristen kan uiteindelijk leiden tot efficiënter
gebruik van het beschikbare budget.
Volgens de deelnemers kunnen de conclusies die getrokken zijn uit de analyse van de top-4, niet
zonder meer worden doorgetrokken naar alle diagnoses. Per praktijk wordt de oogheelkundige
capaciteit, die niet gerelateerd is aan de top-4 (± 25%), besteed aan diagnoses met een verschillende
complexiteit. Eén van de deelnemende praktijken heeft de behandeling van netvliesloslatingen en
glasvochtaandoeningen als subspecialisatie en besteedt daar circa 15 procent van de patiëntgebonden
tijd aan; de overdraagbaarheid van activiteiten op dit gebied aan de optometrist wordt minimaal
geacht. Een andere praktijk is gespecialiseerd in hoornvliestransplantaties; hieraan gerelateerde
diagnostische activiteiten worden veelvuldig door optometristen uitgevoerd. Op basis hiervan is er volgend op de conferentie - berekend dat minimaal circa 35 procent van de patiëntgebonden tijd
(minimaal ± 25% van de totale werktijd) van de oogarts overdraagbaar is aan de tweedelijns
optometrist. Zou men ook een deel van de niet-patiëntgebonden werkzaamheden overdragen, zoals
activiteiten op het gebied van de praktijkorganisatie en externe afstemming, of verschuift men de
verhouding tussen de patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden tijd, dan zou dit percentage verder
kunnen toenemen naar minimaal ongeveer 35 procent van de totale werktijd.
De overlegtijd tussen oogarts en optometrist zal naar schatting 15 procent van de patiëntgebonden tijd
van de optometrist bedragen, in totaal 8 procent van de tijd van de oogarts. Uit deze berekening blijkt
dat er per oogarts door inschakeling van (voldoende) optometristen minimaal een
capaciteitsuitbreiding van 17 procent tot ruim 25 procent kan worden behaald.
De mate waarin de capaciteitswinst aan extra patiëntencontacten voor de oogarts kan worden
toegerekend, hangt onder andere af van de mate waarin de consultduur van de oogarts toeneemt voor
patiënten met complexe aandoeningen, en de mate waarin het zorgaanbod toeneemt door de
specialisatie op bepaalde behandelingen of kennisgebieden. Door de deelnemers aan het project is
daarnaast gewezen op het belang van extra capaciteitswinst door taakverschuiving naar en binnen de
eerste lijn. Prognoses wijzen op een verdubbeling van de zorgvraag op het gebied van de top-4 van
diagnoses in de komende 20 jaar.10 Technologische ontwikkelingen, zoals de mogelijkheid om
gestandaardiseerde digitale retinafoto’s te maken voor diabetespatiënten, maken steeds meer mogelijk
in de eerste lijn. Uit onderzoek blijkt dat de instroom naar de tweedelijnszorg door transmurale
projecten met 15 procent afneemt.11
Of optometristen in de nabije toekomst meer dan nu werkzaam zullen zijn in de tweede lijn, hangt
volgens de deelnemers op de eerste plaats af van de bereidheid van zorgverzekeraars en ziekenhuizen
om financiële middelen ter beschikking te stellen, die het aanstellen van optometristen in de tweede
lijn mogelijk maken. Daarnaast dient er bij de betrokken beroepsgroepen de bereidheid te zijn om
10
o.a.: Limburg, den Boon, Hogeweg, Gevers, ten Hove en Keunen (2005): ‘Vermijdbare slechtziendheid in Nederland: het
project ‘Vision 2020 Netherlands’ van de Wereldgezondheids-organisatie’, Ned Tijdschr Geneesk 149 (11)
11
Van der Horst, e.a. (1996): ‘Onderlinge Afstemming Oogzorg in Nederland’, Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg
nieuwe vormen van taakverdeling te verkennen, zoals bij individuele oogartsen om taken aan nietartsen over te dragen, en bij optometristen om zich meer op de individuele gezondheidszorg te richten.
Op dit moment gaan er onder optometristen, hun beroepsvereniging en opleiders zowel stemmen op
voor volledige concentratie op de eerste lijn als voor een sterkere oriëntatie op tweedelijns activiteiten.
Auteurs
H. Bussemakers
onderzoeker/adviseur op het gebied van organisatievraagstukken in en buiten de zorgsector. Bureau
Bussemakers is gevestigd te Tilburg.
D.J. Treskes
Oogarts van het Medisch Centrum Alkmaar, en voormalig voorzitter van de Beroeps Belangen
Commissie van het NOG
J.C. Bleeker
Oogarts van het Westfries Gasthuis te Hoorn
H.J. Klomp
Oogarts van Ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten