Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
versie 1.2 januari 2016
PreventZorg, Ketenzorg NU,
Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra,
Coöperatie Huisartsen Utrecht Stad en Saltro
1
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Samenvatting
De huisartsenpraktijken in de regio Utrecht zijn tot één proactief ouderenzorgmodel gekomen. De
huisartsenpraktijken beogen een integrale en proactieve ouderenzorg in de regio waarbij de wensen en
doelen van de ouderen zelf centraal zijn gesteld en cure, care, welzijn en gemeenten goed met elkaar
samenwerken. De Triple Aim filosofie wordt hierbij gehanteerd en stelt dat verandering op één dimensie
consequenties heeft voor de andere twee en dat men ze tegelijkertijd moet nastreven. De belangrijkste
uitkomst is kwaliteit van leven en gezondheid van mensen. Echter, ervaren kwaliteit van leven wordt maar
in beperkte mate bepaald door de gezondheidszorg. Om kwaliteit en gezondheid te behouden is
samenwerking met andere sectoren en domeinen nodig om de krachten te bundelen, zoals in een
geriatrisch wijknetwerk.
Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste
taak. Daarnaast geeft de oudere patiënt aan behoefte te hebben aan één aanspreekpunt die het overzicht
heeft en de zorg coördineert. Deze regierol ligt voor de oudere patiënt primair in de huisartsenpraktijk.
Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in
samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de
mantelzorger. Om te kunnen voorzien in de behoefte van thuiswonende ouderen en tegelijkertijd in te
spelen op zowel demografische als maatschappelijke veranderingen zijn wij tot een regionaal integraal en
proactief ouderenzorgmodel gekomen.
Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel:
1) De samenwerking en kwaliteit van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare
ouderen binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en te verbeteren.
2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners binnen
het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde kwetsbaarheid
in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners een proactief
zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen
en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de huisartsenpraktijk en
wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid
waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven
ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de beoogde
populatie.
3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de zorgkosten
per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de screening, zorg op de
juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en
vermindering van administratieve lasten.
2
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Inhoudsopgave
1. Achtergrond
2. Visie en Doelen
3. Uitgangspunten
4. Doelgroep
5. Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-Buurtteam
6. Zorgprogramma
7. Scholing
8. Verbinding tweede lijn
Bijlagen
- Chronic care model
- Indicatoren
- Taken verpleegkundige ouderenzorg
- Samenwerking met specialist ouderengeneeskunde
3
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
1. Achtergrond
De oudere patiënt geeft een duidelijke voorkeur aan met betrekking tot zijn wensen: geen opname in een
verzorgingshuis of verpleeghuis en een sterke wens om mee te willen beslissen over eigen zorg en iemand
met overzicht die met hen meedenkt. De overheid stimuleert het langer thuis blijven wonen van ouderen
en het actief deel uitmaken van beslissingen rondom eigen gezondheid. Daarnaast stimuleert de overheid
ook steeds meer de participatie van de samenleving in de zorg.
Maatschappelijke ontwikkelingen zoals verandering in de en Wet langdurige zorg (Wlz) zorgt ervoor dat
ouderen met een ZZP-indicatie van <4 onder de gemeente vallen (vanwege de Wmo), en dus onder de
huisartsenzorg. Ouderen met een ZZP-indicatie van 4 of hoger houden recht op langdurige zorg in een
verpleeg-verzorgingshuis, maar ook hiervan zal een deel thuis blijven wonen en valt onder
verantwoordelijkheid van de huisarts. Het gevolg is dat de huisartsenpraktijk en haar
praktijkmedewerkers in toenemende mate zorg draagt voor kwetsbare ouderen met complexe
problematiek.
Een groot deel van de zorg voor ouderen is sinds 2015 buiten de huisartsenpraktijk geplaatst. De
wijkverpleegkundige valt sinds 1 januari 2015 onder Zvw, waardoor zij direct toegankelijk en makkelijk
inzetbaar is. De wijkverpleegkundige stelt zelf de indicatie voor zorg en coördineert deze zorg. Naast de
wijkverpleegkundige, hebben de gemeenten ook een grote rol gekregen in het netwerk rondom de oudere.
Ze hebben een preventieve taak en zijn verantwoordelijk voor het sociale domein en welzijn. Al deze
veranderingen hebben invloed op de structuur en organisatie van de zorg rondom ouderen en vragen om
een andere, proactieve samenwerking tussen zorgverleners in zowel de eerste en tweede lijn als het
sociale domein. Een goede samenwerking is onontbeerlijk om versnippering van zorg en dubbeling van
zorg te voorkomen en samenhang in zorg te realiseren.
De huisartsenzorg is aan het veranderen om zich aan te passen aan het nieuwe zorgmodel met de oudere
centraal en de zorgverleners, mantelzorgers en maatschappij als netwerk rondom de oudere heen. Het
nieuwe zorgmodel propageert een proactieve houding van de huisarts en de overige zorgverleners. De
problematiek van de zorg en zorg rondom de oudere zijn in kaart gebracht, zodat er snel en adequaat
ingespeeld kan worden bij een plotselinge verandering van de situatie. De huisarts heeft het overzicht en
werkt samen met de andere zorgverleners binnen de wijk. De wensen van de oudere zijn bekend bij de
samenwerkende zorgverleners en worden nageleefd bij prioritering en het maken van zorg- en
behandeldoelen.
Op dit moment ontbreekt in de regio Utrecht een structurele financiering en integrale bekostiging voor
proactieve ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Bovendien is er in de eerstelijn op dit moment sprake
van separate financiering voor ketenzorgtrajecten chronische ziekten en ouderenzorg, terwijl er veel
overlap bestaat in dat zorgaanbod. Een populatiegerichte financiering voor de ouderenzorg in de
eerstelijn kan er in de toekomst voor zorgen dat de onnatuurlijke financieringsschotten tussen het
casemanagement voor kwetsbare ouderen en de kosten die nu gemaakt worden voor ketenzorg diabetes,
COPD en HVZ verdwijnen en vervangen worden door één populatiebekostiging.
2. Visie en doelen ouderenzorg
De huisartsenpraktijken beogen een integrale en proactieve ouderenzorg in de regio waarbij de wensen en
doelen van de ouderen zelf centraal zijn gesteld en cure, care, welzijn en gemeenten goed met elkaar
samenwerken. De Triple Aim filosofie wordt hierbij gehanteerd en stelt dat verandering op één dimensie
consequenties heeft voor de andere twee en dat men ze tegelijkertijd moet nastreven. De belangrijkste
uitkomst is kwaliteit van leven en gezondheid van mensen. Echter, ervaren kwaliteit van leven wordt maar
in beperkte mate bepaald door de gezondheidszorg (Vlindermodel, zie hieronder). Om kwaliteit en
gezondheid te behouden is samenwerking met andere sectoren en domeinen nodig om de krachten te
bundelen, zoals in een geriatrisch wijknetwerk.
4
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/uploads/visie_op_de_eerstelijnsgeneesk
unde_voor_ouderen_20141.pdf
Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste
taak. Daarnaast geeft de oudere patiënt aan behoefte te hebben aan één aanspreekpunt die het overzicht
heeft en de zorg coördineert. Deze regierol ligt voor de oudere patiënt primair in de huisartsenpraktijk.
Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in
samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de
mantelzorger.
Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel:
1) De samenwerking van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare ouderen
binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en de kwaliteit te verbeteren.
2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners
binnen het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde
kwetsbaarheid in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners
een proactief zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op
acute ontsporingen en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de
huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak
bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen
en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid
en kwaliteit van leven van de beoogde populatie.
3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de
zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de
screening, zorg op de juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten,
vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten.
3. Uitgangspunten





De (kwetsbare) oudere en diens kwaliteit van leven staan centraal. Zijn wensen en doelen zijn
bekend bij de samenwerkende zorgverleners en worden gerespecteerd bij het vaststellen en
prioriteren van zorg- en behandeldoelen.
Proactieve geïntegreerde eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen in de regio, waarbij care,
cure en het sociale domein effectief en doelmatig met elkaar samenwerken.
Gezamenlijk zorg verlenen met één aanspreekpunt: Patiënten, mantelzorgers, huisartsenpraktijk,
wijkverpleegkundige, welzijn en overige disciplines maken gezamenlijk afspraken om de
benodigde zorg goed te organiseren (shared decision).
In het proactieve zorgprogramma worden de taken ingevuld door een ouderenzorg
verpleegkundige op HBO niveau.
Zorg op de juiste plek en voorkomen van dubbeling van zorg. De focus ligt op het behoud van
zelfredzaamheid, wat de patiënt zelf kan en waar informele (mantelhulp) zorg kan worden ingezet
indien nodig.
5
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
4.Doelgroep
De komende jaren is er een toename van het aantal (oudste) ouderen. Daarmee zal ook het aantal
kwetsbare ouderen toenemen. Kwetsbaarheid is een moeilijk uit te leggen begrip, maar over het
algemeen wordt er een wankel evenwicht aangeduid, waarbij door een klein gebeuren een relatief grote
sprong achteruit wordt gemaakt. Kwetsbaarheid is niet leeftijdsgebonden en wordt door veel dingen
bepaald. Allochtone ouderen en ouderen in achterstandswijken hebben een verhoogd risico op
kwetsbaarheid op een jongere leeftijd.
5.Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-wijkteam
Bij het voorop stellen van kwaliteit van leven en uitgaan van wensen en doelen van ouderen zelf, zal er
een samenhangend, integraal aanbod ontwikkelt moeten worden waarin zelfstandigheid van functioneren
centraal staat. Sociale contacten en deelname aan de maatschappij zijn minstens zo belangrijk als ziekte
en zorg.
Aanpak Integrale, proactieve ouderenzorg
Kwetsbaarheid ontstaat geleidelijk, functies gaan langzaam achteruit. Er bestaat geen duidelijke
leeftijdsgrens hiervoor (NHG). Laagdrempelige zorg gericht op het behoud van functie en sociale
contacten is bij beginnende kwetsbaarheid uitgangspunt. Het wijkteam en buurthuizen zullen in deze fase
een belangrijke rol spelen. Signalering van toenemende kwetsbaarheid kan plaats vinden vanuit het
buurtteam, de wijkverpleging en vanuit de huisartsenpraktijk. Ouderen zelf, maar ook zorgverleners
onderkennen de achteruitgang en kwetsbaarheid vaak niet als een zorgvraag. Er is een proactieve
benadering nodig vanuit de huisartsenpraktijk om na signalering van eerste symptomen en risicofactoren
van kwetsbaarheid deze in beeld te brengen en een zorgplan op te stellen. Het gaat onder andere om
adequate begeleiding van veelvoorkomende aandoeningen en beperkingen in de eerste lijn zoals
geheugenstoornissen, depressie, delier, gedragsproblemen, eenzaamheid, mobiliteitsproblemen en vallen,
incontinentie en ondervoeding. Door het risico op kwetsbaarheid tijdig te onderkennen, kan men al in een
vroeg stadium ondersteuning bieden. Gerichte ondersteuning kan lichamelijke beperking, psychische
problematiek en verlies van de regie over het eigen leven positief beïnvloeden zodat ouderen zo lang
mogelijk zelfstandig en zelfredzaam kunnen blijven.
Moeilijker in kaart te brengen, maar zeker zo belangrijk om te signaleren is de groep van ‘zorgwekkende
zorgmijders’, vaak sociaal geïsoleerde mensen die elke vorm van zorg uit de weg gaan. Binnen de
huisartsenpraktijk zal deze groep goed op te sporen zijn met een regelmatige systematische screening van
de patiëntenpopulatie op mogelijke kwetsbaarheid.
Bij toenemende kwetsbaarheid zal de huisartsenpraktijk en de wijkverpleging een grotere rol krijgen. Het
primaire team zal daarnaast bestaan uit apotheker, POH-GGZ en idealiter het al eerder betrokken
buurtteam. De medische regie zal liggen bij de huisartsenpraktijk, de coördinatie over de zorg ligt
meestal bij de wijkverpleegkundige. Een goede onderlinge samenwerking is hierin essentieel, zodat de
oudere kwetsbare en mantelzorger een duidelijk aanspreekpunt heeft. Het samenbrengen van al die
verschillende voorzieningen en zorg vraagt een regisseur. Een regisseur, geeft sturing aan het zorgproces
en stelt alle betrokken zorgverleners in staat een optimale bijdrage te leveren. De regisseur heeft een
duidelijk beeld van wat het totaal aan zorg moet inhouden en geeft op basis daarvan aanwijzingen aan alle
betrokken zorgverleners. Dat houdt concreet in dat de regisseur aangeeft wanneer welke zorg nodig is en
wie die zorg het beste kan geven, de zorg ordent, prioriteiten stelt en bewaakt dat de activiteiten van
verschillende hulpverleners op elkaar worden afgestemd. De regisseur volgt het proces en grijpt in waar
nodig. De huisarts, of liever de huisartsenpraktijk als voorziening, is voor zelfstandig wonende ouderen en
bewoners van het verzorgingshuis het meest in de positie om de regierol op zich te nemen. De huisarts kent
de context van de patiënt en diens voorgeschiedenis.
Lokale netwerken en lokale accenten
Op lokaal niveau zal het integrale, proactieve zorgprogramma verder uitgewerkt moeten worden met de
lokale netwerken en accenten. Lokale netwerken en samenwerkingsteams op wijkniveau zijn een absolute
voorwaarde. Dat betekent dat ook met gemeenten en welzijnsorganisaties afspraken moeten worden
gemaakt over afstemming van werkzaamheden, deelname aan sociaal wijkteam en dergelijke. Het belang
van de verbinding tussen zorg en welzijn wordt door alle zorggroepen onderschreven. Alle zorggroepen
zijn van mening dat een constructieve samenwerking met Wmo/sociale buurtteams van de gemeente, de
thuiszorgorganisaties, de wijkverpleging, de informele zorg en het welzijnswerk van groot belang is om
goede geïntegreerde zorg te kunnen leveren.
6
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
6. Zorgprogramma
Componenten
Proactieve ouderenzorg is maatwerk, waarbij de zorgverleners over de domeinen heen samenwerken met
andere disciplines. Er lijkt sprake van een zekere consensus over de essentiële componenten van een
zorgprogramma voor kwetsbare ouderen, zie onderstaand figuur. De specifieke invulling van de
componenten kan lokaal verschillen en is afhankelijk van de mate van kwetsbaarheid. De effectiviteit van
de screening/casefinding gevolgd door een proactief gestructureerd zorgprogramma is reeds onderzocht
en bleek ten goede te komen van het dagelijks functioneren van thuiswonende ouderen.
Signalering buitenaf
Selectieve screening
HIS
Screening
leeftijdsinindicatie
Criteria huisarts
Kort assessment
Mogelijk
kwetsbaar?
nee
Verwijzing reguliere
zorg
ja
Uitgebreid
assessment
Probleemlijst
opstellen
Stap 1. Screening/ casefinding
Bij screening wordt gebruik gemaakt van bestaande routinezorgdata om mogelijk kwetsbare patiënten te
identificeren. Hiervoor is de Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring (U-PRIM) ontwikkeld.
Dit instrument is gevalideerd in de huisartsenpraktijk (Drubbel et al, 2012) en genereerd iedere drie
maanden een rapportage van mogelijk kwetsbare ouderen (60+) die voldoen aan minstens één van de
volgende criteria:
1. Multimorbiditeit, weergegeven met een zogeheten frailty index (Drubbel et al, 2013),
waarbij het aantal aanwezige deficits (klachten, aandoeningen, ICPC/ATC codes etc.)
optelt en deelt door het totaal aantal deficits en een hogere score een hogere mate van
kwetsbaarheid aangeeft (Rockwood et al, 2007).
2. Polyfarmacie, gedefinieerd als het gebruik van 5 of meer medicijnen in chronisch gebruik.
3. Consultatiegap, gedefinieerd als ouderen die langer dan drie jaar niet gezien door de
huisarts, met uitzondering van de griepvaccinatie.
4. Belangrijke geriatrische problematiek (geriatric giants) zoals een val
De specifieke algoritmes zijn vrij verkrijgbaar via het NUZO ([email protected]).
Casefinding is een andere methode waarmee kwetsbare ouderen geïdentificeerd kunnen worden. Bij
casefinding leidt een signaal vanuit de oudere zelf, zijn omgeving, het buurtteam, de wijkverpleegkundige
of vanuit de huisartsenpraktijk zelf tot een korte screening op kwetsbaarheid.
7
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Stap 2: Aanvullende screening op kwetsbaarheid en zorgbehoeften
Ouderen die op basis van HIS data als mogelijk kwetsbaar geïdentificeerd zijn ontvangen van de
praktijkverpleegkundige een aanvullende vragenlijst (per post of digitaal) om kwetsbaarheid (Steverink et
al, 2001), complexiteit van zorg (de Jonge, 2004), zorgbehoeften en welbevinden in kaart te brengen.
Verschillende aanvullende assessments kunnen worden gebruikt. Een veel gebruikt instrument om
kwetsbaarheid te meten is de Groningen Frailty Indicator (GFI). Een ander bruikbaar instrument is
bijvoorbeeld de TRAZAG. Ouderen die kwetsbaar zijn op het aanvullend assessment ontvangen een
uitgebreid geriatrisch assessment thuis door de ouderenzorgverpleegkundige waarbij de zorgbehoefte en
complexiteit in kaart wordt gebracht op verschillende domeinen (gezondheid, psychisch, functioneel en
sociaal). Toolkit kwetsbare ouderen hulpmiddel.
Vervolgens stelt de verpleegkundige in overleg met de patiënt, huisarts, en eventueel de mantelzorger en
andere disciplines een zorgplan op maat op. Hierbij wordt ook expliciet aandacht besteed aan de
benodigde ondersteuning en begeleiding van de mantelzorger.
Stap 3: Opstellen zorgplan op maat
Voor iedere kwetsbare oudere wordt een zorgplan op maat opgesteld waarbij behoud van zelfstandigheid
centraal staat. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en wensen van de patiënt.
De ouderenzorgverpleegkundige zorgt voor afstemming van het zorgplan met huisarts en andere
disciplines/domeinen, coördineert de zorg en zorgt voor follow-up. Na drie maanden vindt er een
evaluatie van het zorgplan plaats met de patiënt (evt mantelzorger). Een cyclische evaluatie van het
zorgplan vindt één keer per jaar plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van
patiënt bijgewerkt. Het advies is om voor alle kwetsbare ouderen een noodplan op te stellen waarin staat
aangeven wat de oudere wil in acute situaties (bijvoorbeeld wilsbeschikking) en met wie contact kan
worden opgenomen wanneer een dergelijke situatie zich voordoet. Daarnaast bespreekt de
verpleegkundige eventuele behandelbeperkingen met de oudere (denk aan bespreken van wensen omtrent
reanimeren, beademen, opname intensive care of een behandelverbod). De bevindingen van de
verpleegkundige, samen met de wensen van de oudere zelf, worden beschreven in het zorgplan. Dit
zorgplan is de basis voor alle zorgverleners voor de verdere begeleiding van de kwetsbare oudere.
Stap 4: Zorgcoördinatie en centrale coördinator
Het samenbrengen van verschillende zorgverleners en voorzieningen vraagt om coördinatie. Daarbij
worden twee functies onderscheiden. De zorgcoördinator: Deze zorgcoördinator heeft een duidelijk
beeld van wat het totaal aan zorg moet inhouden en geeft op basis daarvan aanwijzingen aan alle
betrokken zorgverleners. Zij ordent, stelt prioriteiten en bewaakt dat alle zorg op elkaar wordt
afgestemd. Ze is tevens de eerste contactpersoon voor de patiënt en de mantelzorgers en ondersteunt het
zelfmanagement. De rol van de zorgcoördinator kan, afhankelijk van de situatie en de zorgbehoefte van
de patiënt, worden vervuld door een wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige of dementie
consulente. Dan is er de zorgregisseur (zorgorganisator, contactpersoon in de huisartsvoorziening). Dat is
in alle gevallen de praktijkondersteuner ouderenzorg of de huisarts. Zij coördineert vanuit de
huisartspraktijk de medische zorg, en organiseert de MDO’s, en houdt contact met de zorgcoördinatoren.
De huisarts wordt ingeschakeld als de problematiek daarom vraagt en is medisch-inhoudelijk
eindverantwoordelijk.
Zelfmanagement en mantelzorg
Het uitgangspunt in dit zorgprogramma is het ondersteunen van de kwetsbare oudere bij het verlies aan
regie. Zelfmanagement in de ouderenzorg beoogt te anticiperen op- en het leren omgaan met de afname
van regie. Het borgen van de noodzakelijke medische- en welzijnszorg zijn hierin belangrijke elementen.
Onmisbare partner in de ouderenzorg is de mantelzorger. Bij veel mantelzorgers is sprake van een zware
belasting of overbelasting waarvoor adequate afstemming en ondersteuning noodzakelijk is. De
mantelzorger wordt desgewenst uitgenodigd voor het MDO en in ieder geval bijgepraat door de
casemanager. Bij voorkeur is er online toegang voor de patiënt en/of diens mantelzorger in het KIS, zodat
zij het zorgplan kunnen inzien en hierover kunnen meedenken.
Multidisciplinair team/wijknetwerk
De zorg voor de kwetsbare ouderen wordt geboden door een multidisciplinair team. Het team stemt de
zorg voor de ouderen onderling af en begint met een startbijeenkomst waarin de zorgverleners die met
elkaar samenwerken met elkaar uitwisselen wat ze van elkaar kunnen verwachten. De ouderenzorg
verpleegkundige is hiervoor de organisator. In het MDO worden persoonlijke doelen en prioriteiten van de
kwetsbare oudere als leidraad gebruikt voor het formuleren van afspraken over gezondheid en welzijn.
Binnen het multidisciplinaire team worden de taken verdeeld en afgesproken wie welke taak met
bijbehorende bevoegdheden uitvoert. Bij het opzetten van de multidisciplinaire samenwerking kan als
leidraad de starterskit van Vilans worden gebruikt of het programma Zichtbare Schakel.
8
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Het multidisciplinaire team bestaat afhankelijk van de lokale omstandigheden uit meerdere disciplines
maar bestaat in ieder geval uit: de praktijkverpleegkundige ouderenzorg, wijkverpleegkundige en iemand
uit het wijkteam. Daarnaast kunnen afhankelijk van de lokale omstandigheden en de problematiek een
fysiotherapeut, ergotherapeut, gespecialiseerde verpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, diëtist,
apotheker en informele zorg hierin vertegenwoordigd zijn. De wijkverpleegkundige en
praktijkverpleegkundige ouderenzorg spelen in het multidisciplinaire team een cruciale rol bij het maken
van de verbinding tussen cure, care en het sociale domein. De ervaringen uit het Programma Zichtbare
Schakel laten zien dat deze samenwerking mooie resultaten oplevert. Per kwetsbare oudere wordt binnen
het team besproken wie de casemanager is. De casemanager is aanspraakpunt voor de oudere zelf, de
mantelzorgers rondom de oudere en de zorgverleners.
Naast de samenwerking die opgezet moet gaan worden binnen de wijk met wijkverpleegkundige en
wijkteam, zal de samenwerking met andere disciplines de komende jaren ook moeten worden verstevigd.
Rapportage en ICT
Rapportage en verslaglegging via een digitaal platform waar patiënten, mantelzorgers, zorgverleners en
andere betrokkenhulpverleners bij kunnen is essentieel. Dit platform wordt gebruikt om de informatie en
communicatie met (vele) verschillende zorg/hulpverleners slim te organiseren denk bijvoorbeeld aan het
contact tussen de huisarts, de wijkverpleegkundige en of iemand uit het sociaal wijkteam. Het is van
belang dat het individueel zorgplan voor alle betrokkenen toegankelijk is. De casemanager stemt met de
patiënt af wie toegang mogen hebben tot het zorgplan. Op dit moment zijn verschillende digitale
platforms/ICT tools beschikbaar. Vital Health heeft een KIS module ouderenzorg waarin de
screeningsinstrumenten zoals de GFI en de Intermed in zijn opgenomen. Ook PORTAVITA heeft een
ouderenzorgmodule en digitaal platform dat voor betrokkenen beschikbaar is. Andere voorbeelden van
dergelijke systemen zijn: OZO verbindzorg, eGPO, MSM en ZWIPP. Daarnaast is de huisarts en de
verpleegkundige in de huisartsenpraktijk verantwoordelijk voor goede verslaglegging in het Huisartsen
Informatie Systeem (HIS).
7.Scholing
Alle huisartsen en verpleegkundigen ouderenzorg zullen meer geschoold moeten worden in de materie van
de complexe situatie rondom een oudere, waarbij autonomie en zelfredzaamheid de boventoon voert. Het
gaat een andere aanpak vergen ook van de "traditionele" vraaggerichte rol van de huisarts, naar meer een
proactieve functionele benadering van de kwetsbare dat over de domeinen heen gaat. Professionals
moeten een omslag maken van protocol naar individu en van biomedisch naar biopsychosociaal denken.
Daarnaast zal aandacht besteedt moeten worden aan diverse specifieke onderwerpen, zoals advanced
care planning, dementie, multimorbiditeit etc. Wil het hele plan slagen (de keten) dan is onderwijs in de
vorm van bij- of nascholing essentieel.
8. Verbinding Tweede lijn
Samenwerking specialist ouderen geneeskunde
Steeds meer ouderen met multimorbiditeit blijven de komende jaren thuis wonen, ook ouderen die in
eerdere jaren naar een verzorgingstehuis of verpleeghuis gingen. Dit betekent dat er meer
gespecialiseerde medische zorg in de thuissituatie noodzakelijk is. Nieuwe afspraken zullen gemaakt
moeten worden over de invulling van deze zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen. Dit zal ook de
overname betreffen van de werkzaamheden van de SO aangezien dit werk nu (deels) op het bordje van de
huisarts komt. Graag willen we hier afspraken over gaan maken met de SO organisaties in onze regio. Een
belangrijk aandachtspunt is dat de huisartsen consulten van de SO in de thuissituatie makkelijk moeten
kunnen aanvragen in de toekomst.
Samenwerking Geriater, internist ouderengeneeskunde
Bij aanvang van de zorg zijn een aantal kwetsbare ouderen nog onder controle bij orgaanspecialisten in de
tweede lijn. Een ander deel zal in verband met de kwetsbaarheid al zijn terugverwezen naar de
huisartspraktijk. Slechts af en toe zal de medische zorg dermate specialistisch en hoog complex zijn dat
deze langdurig en voornamelijk in de tweede lijn moet worden verricht. Wel kan er sprake zijn van shared
care waarbij de zorg vooral in de eerstelijn wordt geleverd en medisch specialisten nog incidentele
controles uitvoeren. De zorg voor kwetsbare ouderen kan doorgaans het best worden verricht (c.q.
overgenomen) door de eerstelijnsketenzorg waarbij medisch specialisten als consulent geraadpleegd
kunnen worden. Geriaters en/of internisten ouderengeneeskunde zijn beschikbaar voor telefonische,
e-mail- of fysieke consultaties, nemen deel aan scholing en feedbackbijeenkomsten. Bij complexe
problematiek kan ook tijdelijk opname door een geriater aangewezen zijn. Daarnaast vervullen zij (bij
9
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
voorkeur) een coördinerende rol bij een ingreep of opname door andere medisch specialisten in het
ziekenhuis. Transferzorg is een aandachtspunt.
Transmurale zorg
Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd hoog risico op ziekenhuisopnamen. Een ziekenhuisopname is
voor ouderen een ingrijpende gebeurtenis en is geassocieerd met functieverlies, opname in een
verpleeghuis en sterfte. Bij een acute opname is er sprake van multimorbiditeit bij 75 procent van de
oudere patiënten en ongeveer 25 procent van deze ouderen komt binnen drie maanden na opname te
overlijden. De transferzorg van deze kwetsbare patiënten vraagt daarom extra aandacht en tijd, om
complicaties, functieverlies en medicatiefouten zoveel mogelijk te voorkomen. Dit geldt overigens niet
alleen voor de acute opnames, maar ook voor de geplande opnames, waarbij eveneens (tijdelijke)
achteruitgang in het functioneren eerder regel dan uitzondering is.
Aankomend jaar willen we de intentie overeenkomst bekrachtigen met de ziekenhuizen, wijkverpleging en
apothekers in onze regio over transferzorg. Op dit moment zijn er intentie-afspraken gemaakt met het
Diaconessenhuis, het UMC en Antoniusziekenhuis. Binnen de ziekenhuizen zal een cultuuromslag moeten
plaatsvinden, echter zorgverleners uit de eerstelijn zullen ook veel actiever bekende informatie moeten
delen met de ziekenhuizen bij opname. Ontslag van kwetsbare patiënten naar huis of elders zal beter
voorbereid moeten worden.
9. Toekomst
Naast de samenwerking die opgezet moet gaan worden binnen de wijk met wijkverpleegkundige en
wijkteam, zal de samenwerking met andere disciplines de komende jaren ook moeten worden verstevigd.
Door de toegenomen zorgvraag en complexiteit van die vraag ontstaat behoefte aan meer integrale
zorgverlening. Van traditionele monodisciplinaire zorg vindt een verschuiving plaats naar een
multidisciplinaire aanpak, waarin zorgverleners samenwerken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Deze aanpak wordt vooral als kansrijk gezien voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals diabetes
en astma/COPD, hart- en vaatziekten, ouderenzorg en depressie. Ketenzorg is een samenhangend geheel
van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt
geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen
betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief
staat centraal. Multidisciplinaire samenwerking op het gebied van cure, care, wonen en welzijn is
belangrijk bij integrale ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. Het netwerk bestaat uit de huisarts, PVK-O,
apotheker(s), paramedici, thuiszorgorganisatie(s), wijkverpleegkundige, intramurale instelling, Wmo
(maatschappelijk werk, ouderenadviseur), geriatrische afdeling van het ziekenhuis, kaderarts of specialist
ouderengeneeskunde. De huisartsenpraktijk maakt afspraken met de netwerkpartners over: consultatie,
coördinatie, multidisciplinair overleg, integrale zorgverlening (wie doet wat en wanneer), verwijzing- en
terug verwijzing van patiënten.
Dit regionale plan is gebaseerd op:
1. Praktijkplan ouderenzorg Leidsche Rijn –Julius Gezondheidscentra. Proactieve en gestructureerde
ouderenzorg Auteur: N. Bleijenberg, RN, PhD, ouderenzorg consulent Leidsche Rijn Julius
Gezondheidscentra, onderzoeker ouderenzorg (LRJG). Datum: januari 2015
2. Zorgplan Kwetsbare Ouderen Coöperatie Zorg Nu, Ketenzorg NU. Kaderartsen
ouderengeneeskunde: Eugenie Hodes, Carien Tibosch, Marjon Oude Ophuis
3. Aanvraag Ouderenzorg 2015-2018 Utrecht Stad (HUS)
4. Protocollaire ouderenzorg. Editie 2015, NHG. S. van Maurik-Brandon, V.H. ten Dam, P.L.J.
Dautzenberg
10
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Bijlagen
1. Het Chronic care model als theoretische basis voor integrale proactieve ouderenzorg
De basis van het programma ligt in het chronic care model. Het Chronic Care model is een hulpmiddel voor
de ontwikkeling en verbetering van de chronische zorg. Het model bestaat uit 6 elementen die van invloed
zijn op het resultaat van de zorg.
- ondersteuning van zelfmanagement (vergroten zelfredzaamheid patiënt)
- beslissingsondersteuning (toepassen van evidence-based zorg)
- ontwerp van het zorgproces (organiseren van een efficiënte, gecoördineerde samenwerking)
- klinische informatiesystemen (ICT-oplossingen)
afstemming op de maatschappij (coördineren van mogelijkheden voor de patiënt buiten de
gezondheidszorg)
- gezondheidszorgsysteem (continu verbeteren van de chronische zorg aan de hand van bewezen
strategieën)
Het doel van het model is om zorg voor chronisch zieken te verbeteren door goede samenwerking tussen
de patiënt en een team van zorgverleners. Daarbij is de patiënt goed geïnformeerd en werkt hij actief
mee aan de behandeling. Het team van zorgverleners is goed voorbereid en pro actief. Elk element uit het
Chronic Care Model kan bijdragen aan het verbeteren van deze zorg. Het combineren van elementen
vergroot de kans op betere uitkomsten op patiëntniveau, zoals betere kwaliteit van leven en minder
complicaties. Dit toespitsend op de ouderenzorg komen we tot het zogenaamde vlindermodel (zie
hieronder), waarin de kwetsbare ouder centraal staat, de POH/wijkverpleegkundige de spil is en ook
verbindingen liggen tussen cure en care en wonen en welzijn. Dat betekent dat de zorg multidisciplinair
van aard is.
2.Indicatoren
INDICATOR Frailty analyse
Functies die maken of er sprake is van enige kwetsbaarheid zijn: Bewegen, evenwicht, lichamelijk actief
zijn, zintuiglijke functies (horen, zien), kracht, uithoudingsvermogen; voeding; cognitie; stemming en
coping; sociale steun en sociale relaties (SCP 2010)
Problemen om kwetsbaarheid te vermoeden is mogelijk te identificeren door gebruik te maken van de
ICPC (International Classification of Primary Care) codes die vaak al geregistreerd zijn de huisartsen
praktijken.
Selectie op een van de volgende ICPC codering
P20.00 (geheugen)
P03.00 (depressie)
P70.00 (seniele dementie)
P70.01 (alzheimer)
P74.01 (angst)
H86.00 (doof)
U04.00 (urine incontinentie)
T08.00 (gewichtsverlies),
U99.01 (Nierinsufficiëntie),
Z04.03 (eenzaamheid)
EN lft >75 jaar.
Ook de volgende selectie geven al een enigszins geselecteerde lijst
1. Medicatie >5 EN lft>75 jaar
2. GFR <50 ml/mm EN lft >75 jaar
Daarnaast kan een grove selectie gemaakt worden op bovenstaande ICPC codes of op polyfarmacie,
GFR<50 en leeftijd (zie criteria voor kwetsbaarheid). Door een proactieve houding van de zorgverleners
ten aanzien van ouderen die al in zorg zijn worden diegenen opgespoord die dreigen kwetsbaar te worden
door verlies van regie. Als eerste interventie wordt het Trazag Startdocument afgenomen (zie bijlage 1).
Bij minimaal 3 maal antwoord “ja” wordt gestart met probleeminventarisatie middels de Trazag
vragenlijsten.
11
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
Advanced care planning INDICATOR :ACP
Advanced care planning beslaat het bespreken en registeren van de wensen ten aanzien van het
levenseinde. Zowel het Niet Reanimeren, als bespreken van wel/niet behandelen vallen onder dit thema.
Registreren in het His en ICPC coderen (A20 NR, A58 gesprek over levenseinde) en doorgeven aan de HAP
en indien nodig aan het ziekenhuis. Er bestaat een toolkit ACP (NHG) met informatie en voorbeeldbrieven.
Daarvan zal de werkgroep ouderenzorg, daar waar van toepassing is, gebruik van maken.
Onderdeel van het zorgbehandelplan is medicatiebeoordeling (verrichting polyfarmacie 13049, bij
polyfarmacie 5 of meer verschillende soorten medicijnen). Daartoe wordt gebruik gemaakt van de richtlijn
polyfarmacie van de NHG: https://www.nhg.org/themas/publicaties/mdr-polyfarmacie-bij-ouderen / De
verpleegkundige heeft een belangrijke coördinerende rol bij de medicatiebeoordeling, bereid dit voor aan
de hand van een protocol en bespreekt dit met de huisarts en apotheker.
Polyfarmacie INDICATOR
Niet alle kwetsbare ouderen die alle voorgeschreven medicijnen op de juiste wijze en
op het goede moment innemen. Daarnaast hebben vrijwel alle kwetsbare ouderen veel verschillende
medicamenten vanwege meerdere onderliggende aandoeningen. Een en ander houdt grote risico’s in.
Ongeveer 30-45 procent van de 65-plussers (zo’n 750.000 tot 1 miljoen mensen) gebruikt 5 of meer
verschillende geneesmiddelen. Voor bijna 20 procent van de 75-plussers loopt dit aantal op tot meer dan
9. Dat komt neer op ongeveer 200.000 mensen. De meest frequente problemen bij ouderen met
polyfarmacie zijn dat ze te veel medicijnen innemen: men gebruikt een of meer geneesmiddelen die niet,
of niet meer, nodig zijn (overbehandeling). Ook kan er sprake zijn van onder behandeling: dan is een
geneesmiddel wél nodig, maar wordt het niet voorgeschreven. Voor sommige groepen ouderen, zoals
bewoners van verzorgingshuizen, blijkt dat ongeveer 40 procent van hen wordt over-of onder
behandeld. Ook wordt een ongunstige wisselwerking tussen verschillende geneesmiddelen, evenals
vermijdbare bijwerkingen als probleem bij mensen met polyfarmacie gemeld
Hier ligt een grote taak voor de huisartsvoorziening, apotheek en thuiszorg. Goede (afspraken over)
instructie en toetsing door deze zorgverleners is essentieel. Er ligt een verantwoordelijkheid bij de
apotheek en zullen er goede afspraken gemaakt moeten worden door HA en apothekers over de werkwijze
hieromtrent.
Kwetsbaarheid en dementie INDICATOR
Mensen bij wie de diagnose dementie is gesteld zullen vaak (maar niet automatisch) onder deze de
definitie kwetsbaarheid vallen. De dementieconsulenten vervullen ieder binnen hun eigen
gemeente/werkgebied een specialistische rol t.a.v. coördinatie en complexe problematiek voor mensen
met dementie. Van alle kwetsbare ouderen heeft ongeveer 33% een vorm van (beginnende) dementie. In
veel regio’s bestaat “Ketenzorg Dementie”, waarin de zorgtrajectbegeleiders een centrale rol vervullen
bij het casemanagement van de patiënten met dementie en hun systeem. In dit zorgprogramma wordt
deze dementiezorg geïntegreerd met de overige zorg die de betreffende patiënt nodig heeft. Dat leidt
uiteindelijk tot één integraal zorgplan. Als in het zorgplan vooral de dementiezorg op de voorgrond staat,
zal de dementieconsulente de rol van casemanager op zich nemen, waarbij hij/zij nauw zal samenwerken
met POH, WV en HA.
Bijlage 3. Taken verpleegkundige ouderenzorg
De verpleegkundige ouderenzorg (praktijk- dan wel wijkverpleegkundige, HBO niveau) is al dan niet
gepositioneerd in de huisartsenpraktijk en is verantwoordelijk voor de planning, organisatie en uitvoering
van de (medisch en verpleegkundig inhoudelijke) zorg rondom de kwetsbare oudere patiënt. Zij verleent
proactieve en gestructureerde zorg aan deze patiëntengroep met als doel dat de oudere patiënt zolang
mogelijk zelfstandig thuis kan wonen. Potentieel kwetsbare ouderen worden in de huisartspraktijk actief
opgespoord (casefinding) of de huisarts wordt geconfronteerd met een kwetsbare oudere (alle oudere
patiënten waar extra zorg voor nodig is als gevolg van sociale, psychische(cognitieve) of complexe
somatische zorg) en schakelt de ouderenverpleegkundige in voor inventarisatie en diagnostiek. De
werkzaamheden van de verpleegkundige kunnen worden omschreven als casemanagement voor de
kwetsbare ouderen. De taken kunnen worden ingevuld door een gespecialiseerde ouderenverpleegkundige
in dienst van de huisarts of door een niveau 5 wijkverpleegkundige die deels toegevoegd wordt aan de
huisartsvoorziening. Daarbij moet een oplossing worden gevonden voor de registratieproblematiek.
Patiëntgebonden taken:
1. Intake volgens de Om U methode (uitgebreid geriatrisch assessment en zo nodig heteroanamnese)
waarbij kennis nodig is van de volgende aandachtsgebieden:
- Functioneren
- Vallen en mobiliteit
12
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
- Voeding en ondervoeding
- Urine Incontinentie
- Stemming en depressie
- Eenzaamheid
- Cognitie
- Gehoor
- Visus
- Polyfarmacie
- Mantelzorgondersteuning
- pijn
- slapen.
2. Opstellen zorgplan in overleg met patiënt en huisarts op basis van klinisch redeneren.
3. Zorgplan uitvoeren, evalueren en bijstellen.
4. Monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen van de patiënt.
5. Begeleiding en ondersteuning van de patiënt.
6. Voorlichting en begeleiding geven.
7. Geven van educatie en gezondheidsvoorlichting.
8. Motiveren tot gedragsverandering.
9. In kaart brengen van sociale netwerk van de patiënt en inzetten.
10. De verpleegkundige doet de begeleiding van patiënten met dementie en het patiëntsysteem (partner,
mantelzorg). Het zogenaamde casemanagement dementie.
11. Kleine verpleegkundige handelingen (injecties, wondzorg).
12. Bewaken van ziektebeelden zoals diabetes, astma/COPD en Hart- en vaatziekten.
13. Bij de transitie van een kwetsbare oudere van en naar het ziekenhuis heeft de verpleegkundige
ouderenzorg een coördinerende functie.
14. Bij een transfer vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie wordt, indien de situatie dit vraagt, door
de verpleegkundige Ouderenzorg een nieuwe inschatting van kwetsbaarheid gemaakt.
Administratieve en coördinerende taken:
15. Registratie in huisartseninformatiesysteem (HIS) en of het thuiszorgsysteem.
16. Zorgcoördinatie: coördineren van zorg en communiceren met betrokken hulpverleners.
17. Aansturing van betrokken hulpverleners.
18. Zo nodig ondersteuning van de mantelzorg.
19. Contacten onderhouden met netwerkpartners.
20. Indicaties aanvragen (CIZ en Wmo).
21. Inschakelen van andere hulpverleners en instanties, zoals het welzijn, maatschappelijk werk, Wmo
loket gemeente, thuiszorginstellingen, vrijwilligersorganisaties, mantelzorg, fysiotherapie, dagopvang,
GGZ, en verzorgingshuizen, GGZ, specialist ouderengeneeskunde.
22. Deelname aan multidisciplinair overleg (MDO) waarbij naast de ouderenverpleegkundige (namens de
huisartsvoorziening), de wijkverpleegkundige, en eventueel de specialist ouderengeneeskunde aanwezig
zijn. Afhankelijk van de te bespreken behandeldoelen worden ook andere disciplines uitgenodigd
(apotheker, geriater, GGZ, welzijnsfunctionarissen en mantelzorg coördinatie). Daar worden acties en
zorgpaden besproken en afspraken gemaakt over het in gang zetten van de zorg en andere activiteiten.
Netwerk taken:
23. Participatie in regionale netwerken zoals het sociaal wijkteam, de welzijnsorganisaties en het
Alzheimer netwerk (café).
24. De ouderenverpleegkundige is actief in kwaliteitsverbeteringen (zoals het zorgcoördinatie profiel,
gezamenlijk overdrachtsformulier, ontwikkeling van protocollen, et. cetera).
25. Zichtbaar maken van de functie en rol van ouderenverpleegkundige, bijvoorbeeld in casuïstiekbesprekingen met verschillende disciplines en presentaties.
26. De ouderenverpleegkundige verzorgt de verbinding tussen de huisartsvoorziening en het sociale
wijkteam.
Bijlage 4 Samenwerking met SO
Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde kan bijdragen aan effectievere zorg voor ouderen
in de eerstelijn. Dit komt de kwaliteit van de zorg en het generalistische, persoonlijke en continue
karakter van de huisartsenzorg ten goede. De specialist ouderengeneeskunde is actief op een breed
werkterrein van geriatrische revalidatie, psychogeriatrie en palliatieve zorg. De specialist
ouderengeneeskunde kan verschillende rollen vervullen: consulent, medebehandelaar of
13
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016
hoofdbehandelaar in diverse organisaties. De huisarts kan de specialist ouderengeneeskunde consulteren
bij een thuiswonende patiënt of een patiënt in het verzorgingshuis. Deze patiënten zijn over het algemeen
de kwetsbare ouderen met multicomorbiditeit met een complexe zorgvraag. Dankzij het consulteren van
de specialist ouderengeneeskunde neemt de kwaliteit van zorg toe bij de ouderen die langer thuis blijven
wonen.
Specialisten ouderen geneeskunde staan open voor samenwerking in de wijk. Bij diagnostische en
behandelproblemen waarvoor de instrumenten in de eerstelijn niet aanwezig zijn wordt de hulp van de
specialist of geriater ingeschakeld. Bij overige problemen waar het primaire team niet uitkomt zal de
specialist ouderengeneeskunde worden ingeschakeld. Het consult dat de specialist ouderengeneeskunde
verricht kan een telefonisch advies zijn aan de huisarts (collegiaal) of een behandelcontact (face-to-face
of telefonisch) met de patiënt. De SO komt in consult als het primaire team behoefte heeft aan
ondersteuning en er vragen zijn op het gebied van:



Meervoudige complexe somatische problematiek (multimorbiditeit)
Meervoudige complexe problematiek meerdere domeinen
Onduidelijke geriatrische problematiek
Verenso heeft een lijst opgesteld van problemen en onderwerpen waarvoor de specialist ouderen
geneeskunde geconsulteerd kan worden (Tabel x)
Tabel X. Problemen en onderwerpen waarvoor de huisarts bij de specialist
ouderengeneeskunde terecht kan.
Probleemanalyse bij multimorbiditeit
Mobiliteitsproblemen en verminderde
zelfredzaamheid
Dementie, geheugenproblemen, wanen,
hallucinaties en verwardheid
Apathie en depressie, stemmingsstoornissen
in het algemeen
Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag
Late gevolgen van het CVA (waaronder de
‘onzichtbare’ gevolgen)
Chronische progressieve neurologische
aandoeningen (MS, M.Parkinson)
Palliatieve/terminale zorg
Vallen en valgevolgen
Advies over medisch beleid en over intentie van
behandeling en medicatiebeleid
Vragen over medische beslissingen bij
wilsonbekwaamheid of verminderd ziekteinzicht
Advies over zorg of opname
Advies over somatische of psychogeriatrische
indicatie
Polyfarmacie
Aan de hand van de LHV richtlijn zullen de huisartspraktijken samen met de specialisten ouderen
geneeskunde afspraken maken voor consultatie door de huisartsenpraktijken. In enkele praktijken zijn
deze afspraken al gemaakt en verloopt dit goed. Daarnaast hebben er de afgelopen jaren al enkele
gezamenlijke pilots met de specialisten ouderen geneeskunde plaats gevonden over medische
samenwerking in advies en consultatie. Er is goed contact en beiderzijds bestaat de behoefte en wil om
deze afspraken te maken.
Zorg voor ZZP 5 en hoger
De SO is officieel hoofdbehandelaar. Indien deze patiënt in de thuissituatie verblijft, is de huisarts vaak
betrokken bij de zorg en nog hoofdbehandelaar. Afspraken hierover bestaan nog niet, maar hier ligt een
grens aan de zorg van de huisarts. Onduidelijk is wat de invulling van deze zorg zou moeten zijn. Hierover
zullen de komende jaren afspraken gemaakt worden.
14
Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016