Jodiumprofylaxe bij nucleaire rampen ter voorkoming van

Voor de praktijk
Jodiumprofylaxe bij nucleaire rampen ter voorkoming van stralingsschade
s.v.frankfort, j.c.roos en e.j.f.franssen
Na de aanslagen op de Twin Towers in New York van
11 september 2001 wordt, voornamelijk buiten Nederland, de aandacht gevestigd op eventuele terroristische
aanslagen op nucleaire doelen. Ter illustratie: op het 49e
congres van de Society of Nuclear Medicine werd een
dag gewijd aan het onderwerp ‘Hospital preparedness
for events involving radioactive materials’.1 In het kader
van aanslagen op ‘nucleaire doelen’ is het belangrijk om
het beleid omtrent en de achtergronden van jodiumprofylaxe te kennen.
Er is in de afgelopen tijd een aantal artikelen verschenen die gewijd zijn aan de incidentie van schildklierkanker ten gevolge van de nucleaire ramp bij Tsjernobyl op 26 april 1986,2-4 en aan mogelijke nucleaire
rampscenario’s en de handelswijze in geval van een nucleaire ramp.5 Het profylactisch toedienen van jodium
kort vóór of na een nucleaire ramp speelt een belangrijke rol ter voorkoming van een gedeelte van de nucleaire schade.6
Bij een kernongeval komen diverse radioactieve verbindingen, waaronder jodium, vrij.3 5 Maatregelen dienen te worden getroffen, opdat radioactief jodium niet
in de schildklier wordt opgenomen. Jodiumprofylaxe,
bijvoorbeeld in de vorm van druppels, is daarbij van
groot belang. Indien kort vóór of binnen een aantal uren
na de nucleaire ramp niet-radioactief (stabiel) jodium
wordt toegediend, kan grotendeels of gedeeltelijk worden voorkomen dat het radioactieve jodium wordt opgenomen en dat er (blijvende) schade ontstaat.6
In dit artikel beschrijven wij de effecten van radioactief jodium op de schildklier en de bijbehorende profylactische maatregelen.
inwendige besmetting met radioactief jodium
Naar aanleiding van de nucleaire ramp in april 1986 is
in de wijde omgeving van Tsjernobyl onderzoek uitgevoerd naar de stralingsschade ten gevolge van deze
ramp. In het algemeen komt een wolk van radioactieve
verbindingen vrij, waaronder jodium-131, caesium-134,
caesium-137 en strontium-90.2 Bij de Tsjernobyl-ramp
kwam een wolk vrij die voor ongeveer eenderde bestond
uit jodium.3 Zo’n wolk zorgt voor externe straling en
slaat op een gegeven moment neer op de grond, de kleding en de huid. Daarnaast zorgt jodium voor interne
straling, indien het opgenomen wordt door het lichaam
en in de schildklier wordt verwerkt. Opname vindt
VU Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.
Apotheek: S.V.Frankfort, apotheker; dr.E.J.F.Franssen, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog.
Afd. Nucleaire Geneeskunde: dr.J.C.Roos, nucleair geneeskundige.
Correspondentieadres: dr.E.J.F.Franssen.
samenvatting
– Sinds de aanslagen op de Twin Towers in New York van
11 september 2001 wordt, voornamelijk buiten Nederland, de
aandacht gevestigd op eventuele terroristische aanslagen op
nucleaire doelen.
– Jodium is een eenvoudig en effectief middel ter voorkoming
van een gedeelte van de stralingsschade na een nucleaire ramp.
– Niet-radioactief (stabiel) jodium speelt een belangrijke rol in
het blokkeren van de opname van radioactief jodium door de
schildklier, indien dit zo spoedig mogelijk na het nucleaire
ongeval wordt toegediend.
– Profylaxe met 100 mg niet-radioactief jodide heeft een minimale toxiciteit.
– Voorwaarde voor een goede jodiumprofylaxe is een goede
regulering van de distributie door de overheid. In ziekenhuizen
en bij de overheid dienen deugdelijke en voldoende bekende
protocollen aanwezig te zijn.
plaats door inhalatie van gecontamineerde lucht of
ingestie van gecontamineerd(e) voedsel en melk.
In de directe nabijheid van de plek van de ramp
kunnen grote doses straling door de schildklier worden
opgenomen. Deze grote doses, 5 Gy, kunnen deterministische effecten zoals hypothyreoïdie of acute thyreoiditis tot gevolg hebben. Dit zijn effecten waarbij er een
drempelwaarde is waarboven de ernst van het effect
evenredig is met de dosis. Daarnaast kunnen stochastische effecten, zoals schildklierkanker, ook tot op grote
afstand van de plek van de ramp voorkomen. Dit zijn effecten waarbij er geen drempelwaarde is en de ernst van
het effect onafhankelijk van de dosis is. De ervaring van
Tsjernobyl leert dat tot op een afstand van 500 km de
incidentie van schildklierkanker kan stijgen.7
epidemiologie
Geslacht en leeftijd vormen twee belangrijke variabelen
met betrekking tot stralingsgeïnduceerde schildklierkanker. Bij vrouwen is de incidentie hoger en een omgekeerd evenredige relatie met leeftijd lijkt evident. Het
weefsel van de schildklier bij jongeren kan een grotere
hoeveelheid radioactief jodium opnemen. Daarnaast is
de metabole snelheid van schildklierhormoon bij jongeren kleiner dan bij ouderen, waardoor het radioactieve
jodium langer in de schildklier verblijft.8
In de Oekraïne is een 5-voudige toename beschreven
van het aantal kinderen met schildklierkanker in 1992
ten opzichte van het aantal in 1986.9 Tot 1998 bleef de
incidentie van schildklierkanker bij kinderen stijgen in
de regio rondom Tsjernobyl.10 Duidelijk werd dat de tumoren agressief zijn en een ongewoon korte latentietijd
hebben. Ze komen voornamelijk voor bij jongeren die
niet ouder zijn dan 15 jaar en vooral bij kinderen die op
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
1641
het moment van de ramp jonger dan 5 jaar oud waren.2
Naar aanleiding van beschrijvende en analytische epidemiologische studies is er bewijs voor de relatie tussen
blootstelling aan straling en schildklierkanker bij kinderen.2 3 De kans op schildklierkanker is voor jongeren
1,3% per Gy.11 Voor volwassenen is deze relatie niet
eenduidig vast te stellen, mogelijk omdat de schildklier
van volwassenen minder gevoelig is voor straling.2
kinetiek, effectiviteit en toxiciteit
Indien radioactief jodium via ingestie in het lichaam
wordt opgenomen, is binnen een periode van maximaal
2 uur de opname compleet.6 Inhalatie is in het geval van
een nucleair ongeval de belangrijkste primaire blootstelling. Opname in de bloedstroom duurt slechts enkele seconden. Opname in de schildklier is afhankelijk van
de plasmajodideconcentratie en de thyreoïdklaring. De
thyreoïdklaring wordt bepaald door het volume en de
activiteit van de schildklier.6 Bij een lage reguliere inname van jodium is de thyreoïddosis gedurende blootstelling aan radioactief jodium verhoogd.6
In het algemeen is de opname in de schildklier hoger
bij adolescenten dan bij volwassenen.6 Vanaf de 22e
week van de zwangerschap wordt jodideopname in het
foetale thyreoïd tevens belangrijk. Indien de moeder
wordt blootgesteld aan radioactief jodium, neemt de
concentratie van radioactief jodium voornamelijk in het
foetale thyreoïd toe.6
De werking van stabiel jodium berust op saturatie en
isotopenverdunning op het niveau van het actieve jodidetransportsysteem in het thyreoïd. Daarnaast vinden
inhibitie van jodideorganificatie (inbouw van jodide in
thyreoglobuline) en hormoonsynthese plaats.6
Blokkade van opname van radioactief jodium in de
schildklier is ten eerste gerelateerd aan de hoeveelheid
stabiel jodium die wordt toegediend. Ten tweede is het
tijdstip van toedienen in relatie tot het tijdstip van de
ramp of het in aanraking komen met de wolk van groot
belang.6 Een dosis van 100 mg jodide leidt tot voldoende blokkade van de opname. Hogere doses bleken geen
verbetering ten aanzien van de ‘afgewende’ radioactieve dosis te geven.6 Het optimale tijdstip van toedienen
is één uur vóór blootstelling aan radioactief jodium.
Inname van stabiel jodium, in de vorm van een eenmalige dosering kaliumjodide, tegelijkertijd met blootstelling aan radioactief jodium leidt tot een blokkade van
98% van de thyreoïddosis, terwijl inname 3 uur na de
blootstelling leidt tot een blokkade van 60%.6 Bij een te
vroege toediening van slechts één gift stabiel jodium kan
het profylactische effect onvoldoende zijn. Zo is het beschermende effect van een eenmalige dosis van 100 mg
kaliumjodide verminderd tot 78% wanneer de blootstelling 48 uur na inname plaatsvindt en dit daalt zelfs tot
25% wanneer de blootstelling 72 uur na inname plaatsvindt. In deze gevallen kan aanvullend gedurende een
aantal dagen 20 mg kaliumjodide per dag ter preventie
van opname worden gedoseerd.6
Toxiciteit. Bijwerkingen als gevolg van kaliumjodide
kunnen zijn een geïnduceerde hypo- of hyperthyreoïdie,
en niet-thyreoïdale effecten. Hyperthyreoïdie kan voor1642
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
komen bij patiënten met normaliter een lage jodideinname, als gevolg van de plotselinge overdosering met
jodide. Bij patiënten met hartfalen of coronaire insufficiëntie kan hyperthyreoïdie ernstige cardiale consequenties teweegbrengen.
Bij een overschot jodide treedt het Wolff-Chaikoff-effect op: bij toenemende doses jodide is er een afnemende opbrengst van georganificeerd jodium.12 Er ontstaat
een jodidegeïnduceerde hypothyreoïdie als 24-48 uur na
het jodideoverschot de jodideorganificatie niet opnieuw
in werking treedt. Dit wordt voornamelijk gezien bij
neonaten en bovendien zijn zij extra gevoelig voor dit
effect vanwege lage jodidespiegels in het thyreoïd en
doordat bij hen het jodideopnamereguleringssysteem
nog niet volledig is ontwikkeld.
Daarnaast kunnen allergische en anafylactische
reacties optreden.6
Ten tijde van de Tsjernobyl-ramp vond in Polen profylaxe met stabiel jodium plaats. Bij 3214 pasgeborenen
werd onderzoek gedaan naar de gevolgen van jodiumprofylaxe, in de vorm van 15 mg kaliumjodide. Bij 12
(0,37%) van hen werd een aantoonbare hypothyreoïdie
geconstateerd. Deze abnormaliteit verdween spontaan
na 16-20 dagen na de geboorte.13 Tevens bleek dat 2 van
de 5061 volwassenen een allergische reactie hadden, die
tot uiting kwam in de vorm van bronchospasmen.6
preparaten en doseringen
Jodium ter preventie van opname van radioactief jodium kan in de vorm van een aantal substanties worden
toegediend: kaliumjodide, kaliumjodaat en natriumjodide. In het Verenigd Koninkrijk wordt kaliumjodaat
gebruikt, in tegenstelling tot de overige gedeelten van
Europa, waar voornamelijk van kaliumjodide gebruik
wordt gemaakt.11 Daarnaast interfereert perchloraat
met de opname van radioactief jodium in de schildklier
en heeft het daardoor een profylactische werking.12
Een aantal verschillende jodiumpreparaten kan
onderscheiden worden. Er zijn gestandaardiseerde
preparaten volgens het Formularium der Nederlandse
Apothekers (FNA) beschikbaar, waaronder kaliumjodidebevattende solutio Lugoli fortior (sterke waterige
jooddruppels) en de natriumjodidebevattende alcoholische 1%-joodoplossing (pagina 255-6 respectievelijk 814).14 In het verleden was tevens een gestandaardiseerd
voorschrift voor kaliumjodidecapsules 100 mg aanwezig.15 Voordelen van gestandaardiseerde preparaten zijn
een bekende houdbaarheidstermijn, een bekende en
nauwkeurige concentratie van werkzame stof en de
beantwoording aan kwaliteitseisen zoals die gesteld
worden in de diverse farmacopees.
Solutio Lugoli fortior heeft een concentratie van 132
mg kaliumjodide per ml. Een hoeveelheid van 1 ml van
deze oplossing komt overeen met de eenmalige dosering
voor een volwassene. Tevens heeft deze oplossing een
groot voordeel bij het doseren van kinderen en neonaten. Het delen van tabletten leidt bij deze populaties
tot onnauwkeurigheid in de dosering. Het nadeel van
dit preparaat schuilt in de beperkte houdbaarheid van
6 maanden.14
TABEL
1. Eigenschappen van preparaten waarmee opname van radioactief jodium in de schildklier kan worden voorkomen12 19
werking
kaliumperchloraatcapsules
kaliumjodaattabletten
kaliumjodidetabletten
kaliumjodideoplossing
(solutio Lugoli fortior)
geen effect op organificatie*
inhibitie van natriumjodidetransportsysteem
inhibitie van organificatie
inhibitie van natrium-jodidetransportsysteem
inhibitie van organificatie
minimaal
minimaal
toxiciteit
minimaal (misselijkheid,
huiduitslag)
doseerbaarheid
onnauwkeurig te doseren
voor kinderen en neonaten
worden snel omgezet
in jodide
inhibitie van natrium-jodidetransportsysteem
inhibitie van organificatie
iets irriterender voor
maag-darmkanaal dan
kaliumjodide
onnauwkeurig te doseren
voor kinderen en neonaten
houdbaarheid
kwaliteitseisen
logistiek
testen conform USP
testen conform USP
kleine opslagruimte
nodig
testen conform BP
testen conform BP
kleine opslagruimte
nodig
inhibitie van natrium-jodidetransportsysteem
onnauwkeurig te doseren
nauwkeurig te doseren voor
voor kinderen en neonaten volwassenen, kinderen en
neonaten
testen conform USP
6 maanden
testen conform USP
FNA-standaardpreparaat
kleine opslagruimte
direct te bereiden uit
nodig
grondstoffen
BP = British Pharmacopoeia; USP = United States pharmacopoeia.
*Organificatie = inbouw van radioactief jodide in thyreoglobuline.
De alcoholische joodoplossing is gedurende 36 maanden houdbaar. Deze wordt echter voornamelijk gebruikt
als desinfectans op de huid.14 Kaliumjodide als vaste stof
is een hygroscopische substantie en trekt vocht uit de
omgeving aan.16
Kaliumjodide is in Nederland geen officieel geregistreerd geneesmiddel voor de indicatie ‘profylaxe bij
nucleaire ongevallen’. In de Verenigde Staten is, door
onder andere de Food and Drug Administration (FDA),
het gebruik van kaliumjodide tijdens noodsituaties toegelaten en is dit verkrijgbaar via internet.5 In de United
States pharmacopoeia (USP) zijn kaliumjodidetabletten
opgenomen.17 Via internet zijn kaliumjodidetabletten
verkrijgbaar waarvan geclaimd wordt dat deze een
houdbaarheid van ongeveer 11 jaar na productie bezitten, net als de tabletten die zijn beschreven in de USP.
Via internet zijn tevens kaliumjodaattabletten verkrijgbaar (Long term stability of stocked potassium iodide
(KI)?: www.ki4u.com/FAQ-part-2.htm). De eisen die
aan deze tabletten moeten worden gesteld, zijn eenduidig in de British pharmacopoeia beschreven.18 In Nederland zijn kaliumjodide- en kaliumjodaattabletten niet
verkrijgbaar via de reguliere kanalen. Een van de nadelen van deze via internet aangekochte tabletten is dat de
kwaliteit en houdbaarheid niet zijn gegarandeerd. In tabel 1 worden voor de diverse middelen de voor- en nadelen met betrekking tot werking, logistiek, houdbaarheid
en doseerbaarheid weergegeven.12 19
In tabel 2 zijn de eenmalige doseringen en interventieniveaus weergegeven voor meerdere leeftijds- en
populatiegroepen.7 Het interventieniveau wordt gedefinieerd als de dosis aan radioactieve straling die gespaard
wordt door het toedienen van kaliumjodide. In de praktijk wordt echter tevens gebruikgemaakt van leeftijd; indien ouder dan 1 jaar wordt 100 mg jodide geadviseerd
en indien jonger 50 mg.1 Ten tijde van de Tsjernobylramp werd in Polen aan kinderen jonger dan 5 jaar
50 mg kaliumjodide geadviseerd, overeenkomend met
38 mg jodide.13 Voor ouderen wegen de voordelen van
jodiumprofylaxe alleen op tegen de nadelen indien de
stralingsbelasting groter dan 5 Gy is. Deze hoge stralingsdosis wordt normaliter alleen in de directe nabijheid van het ongeval bereikt. Op grotere afstand van de
bron wordt in het algemeen geen profylaxe aan personen ouder dan 40 jaar geadviseerd.7
Omdat jongeren onder de 18 jaar en de ongeboren
vrucht gevoelig zijn voor radioactief jodium, wegen de
nadelen in de vorm van jodiumtoxiciteit niet op tegen
de voordelen. Daarom wordt bij hen jodiumprofylaxe
geadviseerd bij een relatief kleine stralingsbelasting.7
rol van ziekenhuizen
Ziekenhuizen spelen een belangrijke rol bij de opvang
en de behandeling van slachtoffers, zeker indien het een
traumacentrum betreft. Het is noodzakelijk dat de
ziekenhuisapotheek kan voorzien in de jodiumprofylaxe
TABEL 2. Jodiumdosering en interventieniveau naar doelgroep, ter
voorkoming van opname van radioactief jodium in de schildklier7*
eenmalige dosering
in mg
interventieniveau
in mGy
in ml
jodide kalium- kalium- solutio
jodide jodaat Lugoli
fortior
zwangerschap/- 100
lactatie
leeftijd
40 jaar
19-40 jaar
13-18 jaar
3-12 jaar
1 maand-2 jaar
1 maand
100
100
100
50
25
12,5
130
170
1,0
130
130
130
65
32
16
170
170
170
85
42
21
1,0
1,0
1,0
0,5
0,25
0,125
10
5000
100
10
10
10
10
*Het interventieniveau is de dosis radioactieve straling die door het
toedienen van niet-radioactief jodium niet in de schildklier wordt
opgenomen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
1643
van binnengebrachte slachtoffers, eventuele familieleden en de eigen medewerkers die op het moment van de
ramp in het ziekenhuis werkzaam zijn. In het kader van
de Arbo-wetgeving dient het ziekenhuis zorg te dragen
voor de veiligheid van het personeel, ook indien het naar
de directe omgeving van de ramp toegaat.
Het is belangrijk dat elk ziekenhuis zorgdraagt voor
een adequate voorraad kaliumjodide of -jodaat. Daarnaast dient er een deugdelijk en voldoende bekend protocol in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Dit protocol
dient up-to-date gehouden te worden volgens de geldende normen en regelgeving.
conclusie
De ervaring van Tsjernobyl heeft meer duidelijkheid gebracht in de relatie tussen schildklierkanker en blootstelling aan radioactief jodium bij diverse populaties.
Evident is de relatie tussen stralingsdosis en de gevolgen
bij jongeren, terwijl deze relatie bij volwassenen niet
bewezen lijkt.
De gemakkelijke weg van radioactief jodium, opgenomen via inhalatie, naar de schildklier is een grote zorg
met betrekking tot de interne radiatie die hiervan het
gevolg is. In dat opzicht is jodiumprofylaxe ter bescherming van de schildklier bij personen tot 40 jaar van groot
belang. Optimaal is een dosis van 100 mg jodide één uur
voor het plaatsvinden van de ramp of het óverkomen
van de wolk. Tot drie uur na het ongeval heeft inname
van stabiel jodium een (gedeeltelijk) beschermende
werking. Profylaxe met stabiel jodium kan eenderde van
de stralingsgevolgen voorkomen, terwijl de toxiciteit
ervan minimaal is.
Het is van groot belang om paniek te voorkomen. De
voorraad jodiumprofylactica in de vorm van kaliumjodide of -jodaat in de ziekenhuisapotheek moet voldoende zijn om binnengebrachte slachtoffers en de
medewerkers van het ziekenhuis te kunnen voorzien.
De overheid is verantwoordelijk voor de jodiumdistributie en jodiumprofylaxe van de Nederlandse bevolking.20 Zij beschikt over ongeveer 43 miljoen tabletten
kaliumjodaat, die op een centrale opslagplaats op voorraad worden gehouden. De tabletten zijn verpakt in
doordrukstrips van 10 tabletten met een sterkte van 170
mg en hebben een houdbaarheid van 5 jaar, die daarna
eventueel verlengd kan worden op basis van hertesten.
Op dit moment wordt door de overheid een distributieplan voor de kaliumjodaattabletten ontwikkeld. Vervolgens kan de voorgenomen decentrale opslag van de
tabletten worden gestart en kan de toediening ervan in
de rampenplannen worden opgenomen.
Kortom, jodiumprofylaxe is een eenvoudig en effectief middel ter voorkoming van een gedeelte van de
nucleaire schade. Voorwaarde is echter een goede regulering van de distributie van de jodiumprofylactica door
de overheid, de aanwezigheid van voldoende jodiumprofylactica in de ziekenhuisapotheek en goede protocollen, zowel in het ziekenhuis als bij de overheid.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen
gemeld.
1644
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
abstract
Iodine prophylaxis to prevent radiation damage following
nuclear disasters
– After the Twin Tower attack on 11 September 2001, much attention is being given to possible terrorist attacks on nuclear
targets. However, most of this interest is in countries outside of
the Netherlands.
– Iodine is a simple and effective means of preventing part of
the radiation damage following a nuclear disaster.
– Non-radioactive (stable) iodine plays an important part in
blocking the absorption of radioactive iodine by the thyroid
gland, if it is administered as soon as possible after the nuclear
accident has occurred.
– Prophylaxis with 100 mg non-radioactive iodide has a
minimal toxic effect.
– Effective iodine prophylaxis is dependent on the government
ensuring a well-regulated distribution. The government and
hospitals should have thorough protocols that staff are
sufficiently familiar with.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
literatuur
Royal HD. Hospital preparedness for events involving radioactive
materials. 49th annual meeting, Los Angeles, 2002. Los Angeles:
Society of Nuclear Medicine; 2002. p. 254-73.
Moysich KB, Menezes RJ, Michalek AM. Chernobyl-related ionising radiation exposure and cancer risk. Lancet Oncol 2002;3:269-79.
Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki S.
15 years after Chernobyl. Lancet 2001;358:1965-6.
Hindie E, Leenhardt L, Vitaux F, Colas-Linhart N, Grosclaude P,
Galle P, et al. Non-medical exposure to radioiodines and thyroid
cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29 Suppl 2:S497-512.
Mettler jr FA, Voelz GL. Major radiation exposure – what to expect
and how to respond. N Engl J Med 2002;346:1554-61.
Verger P, Aurengo A, Geoffroy B, le Guen B. Iodine kinetics and
effectiveness of stable iodine prophylaxis after intake of radioactive
iodine: a review. Thyroid 2001;11:353-60.
World Health Organization (WHO). Guidelines for iodineprophylaxis following nuclear accidents; update 1999. Genève: WHO; 1999.
Baverstock KF. Thyroid cancer in children in Belarus after
Chernobyl. World Health Stat Q 1993;46:204-8.
Likhtarev IA, Sobolev BG, Kairo IA, Tronko ND, Bogdanova TI,
Oleinic VA, et al. Thyroid cancer in the Ukraine. Nature 1995;375:365.
United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation. Sources, effects and risks of ionizing radiation, 2000. Report to
the General Assembly. New York: United Nations; 2000.
2nd UK Working Group on stable iodine prophylaxis. Stable iodine
prophylaxis. Eur J Nucl Med 2001;28:1880.
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium medicamentorum. Den Haag: WINAp; 2000. p. 909-11.
Nauman J, Wolff J. Iodide prophylaxis in Poland after the Chernobyl reactor accident: benefits and risks. Am J Med 1993;94:524-32.
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP). Formularium der Nederlandse Apothekers. Den
Haag: KNMP; 1999.
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP). Formularium der Nederlandse Apothekers. Den
Haag: KNMP; 1971. G15.
Reynolds JEF, editor. Martindale. The extra pharmacopoeia.
31th ed. Londen: Pharmaceutical Press; 1996. p. 1603.
United States Pharmacopoeial Convention. United States Pharmacopoeia. 24th ed. Philadephia: National Publishing; 2000. p. 1368-9.
British Pharmacopoeia Commission. British Pharmacopoeia. addendum 1996. Londen: HMSO; 1996. p. 1907.
Wolff J. Perchlorate and the thyroid gland. Pharmacol Rev 1998;
50:89-105.
Gezondheidsraad. Commissie Inwerking van ioniserende straling op
de schildklier. Jodiumprofylaxe bij nucleaire ongevallen. Publicatienr 1995/09. Den Haag: Gezondheidsraad; 1995.
Aanvaard op 16 april 2003