TPMozartstraat

TPMozartstraat
Tandheelkundige Anamnese – Medische Anamnese
Tandheelkundige risico analyse
Naam
1
Leeftijd
Hoe zou u de conditie van uw mond/gebit beoordelen?
Uitstekend / Goed
Redelijk / Slecht
2
3
4
Wie was uw vorige tandarts?
Hoe lang was u daar patiënt?
Laatste tandheelkundig onderzoek:
5
Laatste röntgenfoto's
6
Laatste behandeling
7
Ik bezoek mijn tandarts elke
3 mnd / 4mnd
6 mnd / 12 mnd
8
9
Wat is nu uw belangrijkste klacht of zorg?
Bent u bang voor tandheelkundige behandeling? Zo ja, kunt u aangeven hoe
bang u bent op een schaal van 1(nauwelijks bang) tot 10 (heel bang)
Ja / Nee
10
Hebt u ooit een negatieve ervaring bij een tandarts gehad?
Ja / Nee
11
Hebt u ooit complicaties gehad na een tandheelkundige behandeling?
Ja / Nee
12
Hebt u ooit problemen gehad met verdoving of een reactie gehad op plaatselijke
verdoving?
Ja / Nee
13
Hebt u ooit een orthodontische behandeling gehad of is uw beet ooit aangepast?
Ja / Nee
14
Zijn er bij u tanden verwijderd?
Ja / Nee
15
Is er iets aan het uiterlijk van uw tanden dat u graag zou willen veranderen?
Ja / Nee
16
Hebt u ooit uw tanden gebleekt?
Ja / Nee
17
Hebt u zich ongemakkelijk gevoeld of geschaamd over het uiterlijk van uw
tanden?
Ja / Nee
18
Bent u teleurgesteld over het uiterlijk van eerder gemaakt tandheelkundig werk?
Ja / Nee
19
Hebt u problemen met uw kaakgewricht?(pijn, geluiden, beperkte opening,
vastzitten, klikken)
Ja / Nee
20
Hebt u of zou u problemen hebben met het kauwen van kauwgum?
Ja / Nee
21
Hebt u problemen met het kauwen van broodjes, stokbrood of ander hard
voedsel?
Ja / Nee
Page | 1
22
Zijn uw tanden de laatste 5jaar veranderd, zijn ze korter of dunner geworden of zijn
ze afgesleten?
Ja / Nee
23
Hebt u engstand of spleetjes in uw mond?
Ja / Nee
24
25
Ja / Nee
Hebt u meerdere manieren om u tanden op elkaar te zetten of moet u meer dan
een keer bijten voordat uw tanden op elkaar passen?
Ja / Nee
Kauwt u ijsklontjes, bijt u nagels, gebruikt u uw tanden om dingen vast te houden of
heeft u een ander aanwensel met u mond?
26
Klemt u uw tanden overdag op elkaar of veroorzaken ze pijn?
Ja / Nee
27
Hebt u tijdens het slapen of bij het wakker worden problemen met uw tanden?
Ja / Nee
28
Draagt u een beetplaat of heeft u deze ooit gedragen
Ja / Nee
29
Hebt u de afgelopen drie jaar gaatjes in uw gebit gehad?
Ja / Nee
30
Denkt u dat u soms te weinig speeksel in uw mond heeft, of heeft u moeite met het
doorslikken van voedsel?
Ja / Nee
31
Voelt u iets van gaatjes/putjes op de kauwvlakken van uw tanden?
Ja / Nee
32
Zijn er tanden die gevoelig zijn voor warm, koud, zoet of vermijdt u het poetsen in
een deel van uw mond?
Ja / Nee
33
Hebt u groefje of putjes aan uw tanden in de buurt van het tandvlees
Ja / Nee
34
Hebt u ooit een afgebroken tand, splinters van tanden of een gebroken vulling
gehad?
Ja / Nee
35
Hebt u regelmatig etensresten tussen uw tanden?
Ja / Nee
36
Bloedt uw tandvlees tijdens het tandenpoetsen of bij het flossen?
Ja / Nee
37
Bent u ooit aan tandvleesziekte behandeld of heeft men u verteld dat u botverlies
heeft rond uw tanden?
Ja / Nee
38
Hebt u ooit een onfrisse smaak of geur in uw mond vastgesteld?
Ja / Nee
39
Is er iemand in uw gezin/familie bekend met tandvleesziekte?
Ja / Nee
40
Hebt u ooit terugtrekkend tandvlees opgemerkt?
Ja / Nee
41
Zijn er tanden vanzelf gaan loszitten (zonder trauma) of heeft u problemen met het
eten van een appel?
Ja / Nee
42
Hebt u ooit een brandend gevoel in uw mond gehad?
Ja / Nee
Handtekening Patiënt
Datum
Copyright © 2013 Alle rechten onder voorbehoud. TPMozartstraat, Mozartstraat 1, 6137 RJ Sittard - KvK Nr.140840120000 - Tel.Nr 046-4000434
Page | 2