Tandheelkundige voorgeschiedenis Tandvlees en bot Beet en
advertisement
Tandheelkundige voorgeschiedenis T Hoe zou u de conditie van uw mond beoordelen? uitstekend goed redelijk slecht Wie was uw vorige tandarts? _______________________________________________ Hoe lang was u daar patient? _____mnd/jaren Laatste tandheelkundig onderzoek ___/____/____ Laatste rontgenfoto’s ____/____/____ Laatste behandeling: ____/____/____ Ik bezoek mijn tandarts elke: 3 mnd 4 mnd 6 mnd 12 mnd niet regelmatig Wat is nu uw belangrijkste hulpvraag?____________________________ __________________________________________________________ Beantwoord de volgende vragen a.u.b. met Ja of Nee Ja Nee Persoonlijke geschiedenis 1. Bent u bang voor tandheelkundige behandeling? Zo ja, kunt u aangeven hoe bang u bent op een schaal van 1 (nauwelijks bang) tot 10 (heel bang) ________________________________________________ 2. Hebt u ooit een negatieve ervaring bij een tandarts gehad? _________________________________________ 3. Hebt u ooit complicaties gehad na een tandheelkundige behandeling? ________________________________ 4. Hebt u ooit problemen gehad met verdoving of reacties gehad op plaatselijke verdoving? _________________ 5. Hebt u ooit orthodontische behandeling gehad of is uw beet ooit aangepast? ___________________________ 6. Zijn er bij u tanden verwijderd? _______________________________________________________________ Tandvlees en bot 7. Bloedt uw tandvlees tijdens het tandenpoetsen of bij het flossen? ___________________________________ 8. Bent u ooit aan tandvleesziekte behandeld of heeft men u verteld dat u botverlies heeft rond uw tanden? ___ 9. Hebt u ooit een onfrisse smaak of geur in uw mond vastgesteld? ____________________________________ 10. Is er iemand in uw gezin/familie bekend met tandvleesziekte? ______________________________________ 11. Hebt u ooit terugtrekkend tandvlees opgemerkt? _________________________________________________ 12. Zijn er tanden vanzelf gaan loszitten (zonder trauma) of heeft u problemen met het eten van een appel? _____ 13. Hebt u ooit een brandend gevoel in uw mond gehad? _____________________________________________ Tandstructuur 14. Hebt u de afgelopen drie jaar gaatjes in uw gebit gehad? __________________________________________ 15. Denkt u dat u soms te weinig speeksel in uw mond heeft, of heeft u moeite met doorslikken van voedsel? ___ 16. Voelt u iets van gaatjes/putjes op de kauwvlakken van uw tanden? __________________________________ 17. Zijn er tanden die gevoelig zijn voor warm, koud, zoet of vermijdt u het poetsen in een deel van uw mond? ___ 18. Hebt u groefjes of putjes aan uw tanden in de buurt van het tandvlees? ______________________________ 19. Hebt u ooit een afgebroken tand, splinters van tanden of een gebroken vulling gehad? ___________________ 20. Hebt u regelmatig etensresten tussen uw tanden? _______________________________________________ Beet en kaakgewricht 21. Hebt u problemen met uw kaagewricht? (pijn, geluiden, beperkte opening, vastzitten, klikken) _____________ 22. Hebt u of zou u problemen hebben met het kauwen van kauwgum?__________________________________ 23. Hebt u problemen met het kauwen van broodjes, stokbrood of ander hard voedsel? ____________________ 24. Zijn uw tanden de laatste 5 jaar verander, zijn ze korter of dunner geworden of zijn ze afgesleten? __________ 25. Hebt u engstand of spleetjes in uw mond? ______________________________________________________ 26. Hebt u meerdere manieten om u tanden op elkaar te zetten of moet u meer dan een keer bijten voordat uw tanden op elkaar passen? __________________________________________________________ 27. Kauwt u ijsklontjes, bijt u nagels, gebruikt u uw tanden om dingen vast te houden of heeft u een ander aanwensel met u mond? _______________________________________________________________ 28. Klemt u uw tanden overdag op elkaar of veroorzaken ze pijn? ______________________________________ 29. Hebt u tijdens het slapen of bij het wakker worden problemen met uw tanden? __________________________ 30. Draagt u een beetplaat of heeft u deze ooit gedragen? ___________________________________________ Lach karakteristiek 31. Is er iets aan het uiterlijk van uw tanden dat u graag zou willen veranderen?____________________________ 32. Hebt u ooit uw tanden gebleekt? _____________________________________________________________ 33. Hebt u zich ongemakkelijk gevoeld of geschaamd over het uiterlijk van uw tanden?______________________ 34. Bent u teleurgesteld over het uiterlijk van eerder gemaakt tandheelkundig werk? ________________________ Handtekening Patient __________________________ Datum __________________________
