16 Bestraling

Prof. dr. E.M. Noordijk
16Bestraling
16Bestraling
Inleiding
Naast chemotherapie wordt bij multipel myeloom regelmatig bestraling (radiotherapie) toegepast. In dit geval verschijnt er een andere specialist ten tonele: de radiotherapeut(-oncoloog).
Drie oogmerken
Voor bestraling kunnen er drie oogmerken zijn:
Genezing
Hierbij gaat het om bestraling van een woekering van plasmacellen die buiten het beenmerg is
gelegen. Er wordt dan nog niet van multipel myeloom gesproken. Is de diagnose multipel myeloom
eenmaal gesteld, dan kan men in feite niet meer hopen op genezing door middel van bestraling.
Plaatselijke controle
Hierbij gaat het om patiënten die een door multipel myeloom aangetaste plek hebben, waarvan het
belangrijk is dat de ziekte daar in ieder geval niet terugkomt. Voorbeelden zijn een plek waar gevaar
dreigt voor het ruggenmerg of een plaats waar een spontane botbreuk zou kunnen optreden.
Verlichting van symptomen (palliatief)
De meest voorkomende vorm is pijnbestrijding. Bij multipel myeloom geldt dit in het bijzonder, omdat
de plasmaceltumoren erg gevoelig zijn voor bestraling. Om een paar redenen te noemen: patiënten met
een dreigende dwarslaesie, een zenuwwortel die in de knel zit en dergelijke. Terugkomend op de pijnbestrijding, de opzet is verlichting te geven door de plasmacellen ‘weg te stralen’. Daardoor neemt de
druk op de zenuw of het bot af, overigens zonder dat de ziekte ter plaatse helemaal wordt uitgeroeid.
Techniek
In het geval van radiotherapie bij multipel myeloom gaat het om uitwendige bestraling. Er wordt dus
geen radioactief materiaal ingebracht, zoals bij andere vormen van kanker wel gebeurt. Het apparaat dat wordt gebruikt, is de zogenaamde lineaire versneller. Deze werkt als een grote röntgenbuis,
die even aan en uit wordt gezet en waaruit ‘harde’ stralen komen.
Voor deze soort bestraling is vrijwel altijd een computerplanning nodig om het te bestralen gebied zo
zorgvuldig mogelijk af te bakenen en gezond weefsel zo veel mogelijk te sparen. Terwijl de patiënt
op de CT-simulator ligt, worden röntgenfoto's van het doelgebied gemaakt en strepen of kleine tatoeages op het lichaam gezet. Zonodig maakt de radiotherapeut ook nog gebruik van hulpmiddelen,
bijvoorbeeld een plastic masker bij bestraling in het gebied van hoofd en hals. Daarna wordt per
computer een plan voor de bestraling gemaakt – zo veel dosis in zo veel keer – en dan pas begint
de feitelijke radiotherapie.
De hoeveelheid straling wordt uitgedrukt in gray, afgekort Gy. Vanaf 50 à 60 Gy is er sprake van een
hoge dosis.
49
16Bestraling
Bestraling bij multipel myeloom gebeurt meestal met een betrekkelijk eenvoudige techniek. De dosis die wordt toegediend, is afhankelijk van het doel: van 8 Gy voor pijnbestrijding bij een patiënt in
slechte conditie tot 30 Gy in geval van bescherming tegen een spontane botbreuk.
De totale dosis wordt meestal uitgesmeerd over een aantal behandelingszittingen. Daarbij zal de
radiotherapeut ernaar streven het aantal keren zo laag mogelijk te houden, rekening houdend met
de conditie van de patiënt. Het gemiddelde ligt rond de zes keer bestralen. Maar een patiënt die in
een goede conditie verkeert, kan wel twaalf keer worden bestraald.
Hele lichaamsbestraling
Tot dusver is gesproken over plaatselijke radiotherapie. Het is echter ook mogelijk het hele lichaam
te bestralen. Hierbij gaat het om de zogenaamde systemische bestraling. De totale lichaamsbestraling heeft als gevolg dat al het beenmerg in één keer weg is. Daarna móet er dus iets anders gebeuren: beenmergtransplantatie of een perifere stamceltransplantatie, wat wil zeggen het teruggeven
van eigen cellen of die van een identieke donor.
Deze vorm van bestraling komt weinig voor bij multipel myeloom, in tegenstelling tot bijvoorbeeld
bij leukemie.
Resultaten
Met radiotherapie zijn enkele vormen van woekeringen van plasmacellen te genezen. In de eerste plaats gaat het om een buiten het beenmerg gelegen plasmacytoom, vaak gelokaliseerd in de
bovenste luchtwegen. Met een dosis van 50 Gy komt bij 90 procent van de patiënten de ziekte ter
plaatse niet meer terug en treedt bij 80 procent genezing op.
Een kleine kans op genezing, ongeveer 10 procent, is er bij het solitaire plasmacytoom van het bot.
Na een dosis van 40 Gy ontstaat bij 95 procent van de patiënten zogenaamde lokale controle, maar
in de meeste gevallen ontwikkelt zich uiteindelijk toch multipel myeloom. Dit kan soms vijf tot tien
jaar duren.
In het algemeen leidt bestraling van haarden van plasmacellen in de botten vrij snel tot pijnbestrijding. Soms is een lage dosis van bijvoorbeeld 8 Gy al genoeg, maar ook kan 15 tot 20 Gy nodig zijn.
Zelden geeft bestraling in het geheel geen verlichting. Dan moet worden nagegaan of de haard zelf
wel oorzaak van de pijn is, dan wel dat er andere oorzaken zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van
een ingezakte wervel of een andere pijnlijke haard direct naast het bestralingsgebied.
Bestraling van haarden van plasmacellen is op zich erg effectief. Slechts bij 6 procent van de patiënten is herhaling van de behandeling nodig. Dit geldt ook voor preventieve bestraling in het geval van
dreigende fracturen.
50
Bijwerkingen
Alvorens op de lichamelijke bijwerkingen van bestraling in te gaan, is het goed op te merken dat
radiotherapie ook emotioneel belastend kan zijn. De doorsnee bestralingsruimte is niet echt rustgevend. Daar komt bij dat de behandeling onzichtbaar is – de straling en de resultaten zijn immers niet
te zien – wat de patiënt het gevoel kan geven nog minder vat op de situatie te hebben dan anders al
het geval is. En er komt het moment, wanneer de bestraling begint, dat iedereen de ruimte verlaat
en de patiënt alleen achterblijft; bewaakt met videocamera en intercom. De minuten op de bestralingstafel lijken dan heel lang te duren. Zorgvuldige begeleiding en goede informatie zijn belangrijke
hulpmiddelen om de spanning te doen afnemen. Ook is het mogelijk dat de patiënt ontspanningsen/of ademhalingsoefeningen doet om zo veel mogelijk rust te bewaren.
Lichamelijke bijwerkingen van radiotherapie zijn in belangrijke mate afhankelijk van de plaats van
16Bestraling
de bestraling en de gebruikte dosis: hoe lager de dosis, des te minder bijwerkingen. In het geval van
te verwachten ernstige bijwerkingen gaat het steeds om de afweging: wat levert bestraling op en
wat lever je er voor in? Wat is de winst, wat het verlies?
Zonder de volledigheid van een bijsluiter te betrachten, volgt hier een aantal vaak voorkomende
bijwerkingen:
Moeheid
Dit symptoom treedt op bij vrijwel elke patiënt die wordt bestraald. Het lastige van deze bijwerking
is dat die niet goed valt te verklaren. Moeheid heeft zeker niet alleen te maken met de grootte van
het bestraalde gebied. Ook mensen die absoluut geen ‘aanstellers’ zijn en slechts op een klein gebied worden bestraald, kunnen doodmoe zijn. Mogelijk heeft het iets te maken met afvalproducten,
maar het blijft gissen.
Roodheid, droogte van de huid
Hiervan is alleen sprake bij een hogere dosis. Een lage dosis geeft wat dit betreft geen problemen.
Droge mond, keel, neus
Bij bestraling van het hoofd-/halsgebied, met tamelijk hoge dosering, kunnen blijvend hinderlijke
bijwerkingen optreden zoals een droge mond, keel of neus.
Smaakverlies
Ook kan bij bestraling van het hoofd-/halsgebied smaakverlies optreden. Deze bijwerking is des te
hinderlijker, omdat het soms ook om verandering van smaak lijkt te gaan: bepaalde dingen smaken
zoals ze nooit eerder zijn geproefd.
Slikklachten
Bij bestraling van de borstwervels treden vaak slikklachten op als hinderlijke bijwerking. Meestal
verdwijnen die één à twee weken na de radiotherapie, maar soms duren ze vervelend langer.
Misselijkheid
Bij bestraling op de bovenbuik, bijvoorbeeld van de lendenwervels, treedt vaak misselijkheid op. Die
is echter met medicijnen te bestrijden.
Diarree, blaasklachten
Deze kunnen optreden bij bestraling op het kleine bekken, bijvoorbeeld van zit- of schaambeen. Over
het algemeen zijn dit ‘prikkelingsverschijnselen’ van de gezonde organen die weer overgaan.
Haaruitval
Bestraling van het hoofd kan tot haaruitval leiden. Bij een dosering beneden de 40 Gy komt het haar
weer terug, daarboven meestal niet.
51