5. Wanneer kan een patiënt wel en niet

Werken met het
ketenprogramma Diabetes Mellitus 2
Praktijkinformatie voor huisartsen, praktijkondersteuners en
diabetesverpleegkundigen
www.rohamsterdam.nl
Inhoud
1.
AAN DE SLAG MET DIABETES! .................................................................................................................. 3
2.
KETENPARTNERS ...................................................................................................................................... 3
3.
WAT DOET DE ROHA? .............................................................................................................................. 3
4.
CHECK: VOLDOET U AAN DEZE 10 VOORWAARDEN? ............................................................................... 4
5.
WANNEER KAN EEN PATIËNT WEL EN NIET DEELNEMEN? ....................................................................... 5
6.
WAT KUNT U ALS PRAKTIJK APART DECLAREREN? ................................................................................... 6
7.
WELKE PATIËNTGEGEVENS WORDEN VASTGELEGD IN HET KIS? .............................................................. 7
8.
MEER INFORMATIE .................................................................................................................................. 8
Januari 2015
1. Aan de slag met diabetes!
In deze folder vindt u alle benodigde praktijkinformatie over het ketenzorgprogramma Diabetes
Mellitus 2 (DM2).
In het kort
Bij dit ketenzorgprogramma worden afspraken gemaakt over de taakverdeling tussen huisarts, POH-s
(praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige) en andere zorgverleners. De huisarts blijft
eindverantwoordelijk in het zorgproces.
2. Ketenpartners
In het ketenzorgprogramma voor diabetes werken samen: huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten,
podotherapeuten, het laboratorium en voor de fundus: SHO centra voor medische diagnostiek,
Reinier de Graaf MDC en specialisten van de regionale ziekenhuizen t.w. het OLVG, het Sint Lucas
Andreas Ziekenhuis, het BovenIJ Ziekenhuis en het Slotervaart Ziekenhuis.
3. Wat doet de ROHA?
De ROHA begeleidt praktijken bij het organiseren en bewaken van de kwaliteit van de ketenzorg door
regelmatig scholing aan te bieden en te zorgen dat er up-to-date werkafspraken en protocollen zijn.
Daarnaast worden bijeenkomsten georganiseerd om u en uw POH-s kennis en expertise te laten
delen met specialisten en ketenpartners. Medewerkers van de ROHA bezoeken uw praktijk
tenminste één keer per jaar om vragen te bespreken en feedback te geven. En vanuit de ROHA
ontvangt u maandelijks via Caresharing een rapportage.
Januari 2015
4. Check: voldoet u aan deze 10 voorwaarden?
Overweegt u om mee te doen aan het ketenzorgprogramma diabetes? Kijk hier naar de 10
voorwaarden voor huisartsenpraktijken:
1. Uw praktijk heeft een ketenzorgcontract met de ROHA afgesloten.
2. In uw praktijk wordt gewerkt volgens de zorgstandaard en met de juiste materialen en
faciliteiten.
3. De praktijk weet wanneer een patiënt wel en niet kan deelnemen en houdt zich hier ook aan.
4. De praktijk werkt met het Ketenzorg Informatiesysteem (KIS) Caresharing. In dit programma
worden de in het ketenzorgcontract beschreven indicatoren goed geregistreerd. Hiervoor heeft
de praktijk een OZIS ketenzorgkoppeling of u bent van plan om deze aan te schaffen.
5. Indien de huisarts de diabeteszorg samen met een praktijkondersteuner doet, beschikt deze over
voldoende formatie-uren (circa 8 uur POH-s per week bij ongeveer 200 DM2-patiënten in de
keten).
6. Deze praktijkondersteuner is minimaal POH-s gecertificeerd om te participeren binnen de
ketenzorg of binnen 2 jaar na de start van de keten gecertificeerd.
7. Binnen de praktijk heeft in ieder geval de praktijkondersteuner en daarnaast tenminste één
huisarts de basiscursus insulinetherapie in de 1e Lijn (Langerhans of een cursus van vergelijkbaar
niveau) gevolgd of gaat deze volgen binnen 12 maanden na de start van de keten. Tevens hebben
de POH-s en tenminste één huisarts een gecertificeerde cursus ‘Begeleiding stoppen met roken’
gevolgd voor de start van de keten. De basiscursus en de vervolgcursus ‘Begeleiding stoppen met
roken’ worden elke drie jaar herhaald.
8. U weet welke zorgactiviteiten wel en niet binnen de ketenzorgfinanciering vallen.
9. De POH-s en tenminste één huisarts nemen jaarlijks deel aan de kwaliteitsbijeenkomsten. De
POH-s neemt ook jaarlijks deel aan de POH-dag.
10. Wanneer een medewerker van de ROHA langskomt, zullen zowel de huisarts als POH-s aanwezig
zijn. Zij stellen zelf, indien nodig, verbeterplannen op en voeren noodzakelijke veranderingen
door.
Januari 2015
5. Wanneer kan een patiënt wel en niet deelnemen?
Een patiënt kan WEL deelnemen aan het programma als:
 Hij/zij de diagnose diabetes 2 heeft: met de ICPC codering T90.02 kan een patiëntenbestand uit
het HIS worden gehaald via de OZIS-ketenzorgkoppeling.
 De huisarts de hoofdbehandelaar is.
Een patiënt kan NIET deelnemen als:
 De behandeling plaatsvindt in de 2e lijn, dus als de specialist de hoofdbehandelaar is.
 Er sprake is van ernstige comorbiditeit waarbij geregelde zorg niet mogelijk of gewenst is.
 De diabetes in remissie is (> 5 jaar normale glucose zonder glucoseverlagende medicatie).
 De patiënt een gestoord nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie heeft (pre-diabeet).
 Deelname aan het ketenzorgprogramma niet verstandig is vanwege persoonlijke
omstandigheden, zoals een patiënt met een terminale aandoening met stabiele bloedglucosewaarden bij wie de routinematige diabeteszorg geen bijdrage levert aan kwaliteit van leven.
 De patiënt aangeeft onvoldoende meerwaarde te ervaren door aan het programma deel te
nemen. In overleg met de huisarts kan dan worden besloten om te stoppen.
 De patiënt niet verschijnt op de afgesproken controles (no show).
 Een vrouwelijke patiënt zwanger is of zwanger wil worden .
 Naar het oordeel van de huisarts er een andere oorzaak is waardoor de patiënt niet deel kan
nemen.
Januari 2015
6. Wat valt er wel en niet onder het ketenzorgtarief?
Activiteiten die niet vallen onder het ketenzorgtarief?
 Glucose stripjes.
 Laboratoriumonderzoek.
Activiteiten die wel vallen onder het ketenzorgtarief?
 Consulten huisarts/POH-s, inclusief het consult waarin de diagnose wordt gesteld.
 Consulten van diëtist en consultatie aan diëtist.
 Consultatie internist/diabetesverpleegkundige.
 Fundusfotografie.
Let op
 Pre-diabeten/gestoorde glucosetolerantie vallen niet onder ketenzorgprogramma DM2. Deze
consulten (max. 40 minuten per jaar) vallen onder de POH-s-gelden.
 DM2 patiënten kunnen niet aan het VRM ketenzorgprogramma meedoen.
Stoppen met roken
 Gedragsmatige begeleiding bij Stoppen met Roken valt binnen het ketenzorgtarief voor DM2.
 Buiten de ketenzorg kan de POH-s ook deze begeleiding aanbieden. Om dit te kunnen declareren,
heeft de praktijk een contract met de zorgverzekeraar nodig. Deze begeleiding kan ten koste
gaan van het eigen risico van de patiënt.
 Nicotine-vervangende middelen (zoals nicotinepleisters, -kauwgom of -tabletten of varenicline,
bupropion of nortriptyline) worden vergoed, maar gaan ten koste van het eigen risico.
Pedicure/podotherapeutische voetzorg
Als de voetzorg niet door de basisverzekering gedekt wordt (zorgprofiel lager dan 2), dan is
vaak vergoeding mogelijk vanuit de aanvullende verzekering. Als een patiënt in aanmerking komt
voor vergoeding van pedicure en voetzorg via de basisverzekering (zorgprofielen 2, 3 en 4), dan moet
er worden verwezen naar een podotherapeut. Dit kan ten koste gaan van het eigen risico van de
patiënt. Verwijzing vindt plaats via Caresharing. De podotherapeut kan de afstemming van voetzorg
regelen met een pedicure, zodat de patiënt bij een pedicure terecht kan voor de noodzakelijke
voetbehandelingen.
Januari 2015
7. Welke patiëntgegevens worden vastgelegd in het KIS?
Minimale dataset
 Hoofdbehandelaar.
 HbA1c (< 12 maanden).
 Lipidenprofiel is bepaald (Totaal cholesterol/HDL/LDL/Triglyceriden en Cholesterol ratio)
 Creatinineklaring berekend of bepaald (< 12 maanden).
 Urineonderzoek (portie) albumine/creatinine ratio (< 12 maanden).
 Bloeddruk (< 12 maanden), via 1 van de volgende beschreven methoden:
o Systolische/diastolische bloeddrukmeting op de praktijk
o Systolische/diastolische bloeddrukmeting via thuismeting
 Body Mass Index bekend (< 12 maanden).
 Simm’s score vastgelegd (< 12 maanden).
 Diabetische retinopathie vastgelegd.
 Rookstatus bekend.
 Advies stoppen met roken gegeven aan rokers.
 Voedingspatroon is in kaart gebracht.
 Voedingsadvies is gegeven.
 Consultatie diëtist door nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten (< 12 maanden).
 Alcoholgebruik vastgelegd.
 Mate van beweging gecontroleerd (< 12 maanden).
 Advies lichaamsbeweging gegeven
Jaarlijkse prestatie-indicatoren
 MDRD: bij minimaal 90% van de DM2-ketenzorgpatiënten heeft deze meting binnen 12 maanden
plaatsgevonden.
 Fundus: minimaal 80% van de DM2-ketenzorgpatiënten heeft binnen 24 maanden een fundusonderzoek gehad.
 Voetonderzoek: bij minimaal 80% van de DM2-ketenzorgpatiënten is binnen 12 maanden een
voetonderzoek gedaan.
Januari 2015
8. Meer informatie
Vragen over de registratie?
Voor vragen over de registratie in het Ketenzorg Informatie Systeem kunt u contact opnemen met de
helpdesk van Caresharing: [email protected]. Telefoon: 085 888 3000, op werkdagen tussen
9:00-11:00 en 14:30-16:30 uur (u kunt ook de voicemail inspreken).
Of kijk op: https://caresharing.screenstepslive.com/s
Vragen over diagnostiek en behandeling?
Voor de richtlijnen diagnostiek en behandeling verwijzen wij u naar het diabetesprotocol op onze
website: www.rohamsterdam.nl.
Consultatievraag?
Via het tabblad “consultatie” in CareSharing kunt u consultatievragen aan de internisten, kaderartsen
en diabetesverpleegkundige stellen. Hulp nodig? Neem contact op met de helpdesk CareSharing:
[email protected] of telefoon: 085 888 3000.
Afspraak maken met de DM2 ketenzorgmedewerkers
De ROHA heeft drie DM2 ketenzorgmedewerkers. U kunt ze rechtstreeks mailen voor een afspraak.
Naam
Marianne Dekeukeleire
Diana Rietdijk
Melanie Uytendaal
Functie
DM huisarts
Kaderarts DM
Diabetesverpleegkundige
e-mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
U kunt ook een afspraak maken via de bureau-coördinator van de ROHA: Lara Stojanovic:
[email protected] of 020 3445717 (maandag en dinsdag van 9.00-16.00 uur en
woensdag en donderdag van 9.00-13.30 uur).
www.rohamsterdam.nl
Januari 2015