Lachgas niet onveilig, maar wel steeds minder nodig

commentaren
Lachgas niet onveilig, maar wel steeds minder nodig
J.T.A.Knape
Zie ook het artikel op bl. 1055.
Regelmatig wordt de vraag gesteld of er een bedreiging is
voor de gezondheid van de medewerkers op werkplekken
in Nederlandse ziekenhuizen waar vluchtige anesthetica,
waaronder lachgas, worden toegepast. Onlangs is weer onrust veroorzaakt na de berichtgeving in de landelijke pers
dat een aantal verpleegkundigen van de afdeling Verloskunde in een Haags ziekenhuis waar lachgas werd toegepast
kinderen met congenitale afwijkingen had gekregen (www.
vroeggeboorte.nl/nieuwspagina.htm#06062005). De constatering hiervan heeft zelfs geleid tot een aansprakelijkstelling. Eind 2004 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een circulaire aangedrongen op terugdringing en
zelfs beëindiging van het gebruik van lachgas.1 De vraag
doet zich voor of werken op plaatsen waar lachgas wordt
toegepast de kans op aangeboren afwijkingen van kinderen
van medewerkers en de kans op spontane abortus vergroot
en of dit werk de vruchtbaarheidskansen van medewerkers
vermindert.
toxicologie van lachgas en invloed op de
vruchtbaarheid
Dampvormige anesthetica en lachgas, die beide meer dan
150 jaar medisch worden toegepast, zijn opmerkelijk weinig
toxisch gebleken. Lachgas wordt in de anesthesiologie sinds
jaar en dag in concentraties van 50-70% van het inademingsgasmengsel toegepast om hypnose en enige analgesie te
veroorzaken bij operatiepatiënten; ook wordt het toegepast
ter sedatie-analgesie bij acute pijn. Van een teratogeen effect
is bij de huidige dampvormige anesthetica in dierexperimenten niets gebleken, ook niet na langdurige toediening.
Lachgas is het enige anesthesiegas waarvan onomstotelijk
is gebleken dat het wél een teratogeen effect heeft na toediening van hoge concentraties (50-75%) gedurende 24 h aan
drachtige knaagdieren en na toediening van lage concentraties (0,1%) gedurende de gehele dracht.2-7
Gegevens bij de mens. Sinds tientallen jaren verschijnen
er regelmatig berichten in de literatuur waarbij een relatie
wordt gelegd tussen blootstelling aan vluchtige anesthetica
en gezondheidsschade, zoals vroegtijdige abortus, congenitale afwijkingen bij kinderen, kanker, en nier- en leverziekten.8-11 De meeste meldingen betroffen casuïstische mededelingen en de meeste studies vertoonden essentiële methoUniversitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Anesthesiologie, Postbus
85.500, 3508 GA Utrecht.
Hr.prof.dr.J.T.A.Knape, anesthesioloog ([email protected]).
dologische tekortkomingen, waardoor hun waarde beperkt
is.12 In een aantal gevallen bleek het gevonden verhoogde
risico klein en viel het binnen de grenzen die door vertekening (‘bias’) of verstoring (‘confounding’) konden worden
verklaard. Behalve blootstelling aan vluchtige anesthetica
kunnen ook rookgassen bij diathermie, weefsellijmcomponenten, botcement, spoelvloeistoffen, geluidsoverlast
en stressvolle werkomstandigheden een factor van belang
betekenen. De op dit moment beschikbare gegevens rechtvaardigen niet dat stringente grenzen voor blootstelling aan
vluchtige anesthetica worden vastgesteld.
lachgas in nederland en in het buitenland
Niet alleen in Nederland, maar ook in het buitenland heeft
het onderwerp van de vermeende ongewenste effecten van
vluchtige anesthetica de aandacht gekregen. In veel landen
wordt lachgas echter op veel grotere schaal dan in Nederland toegepast. Volgens gegevens van de American Board of
Dental Anaesthesiology bezit de helft van de Amerikaanse
tandartsen apparatuur voor lachgassedatie.13 Een mengsel
van gelijke delen lachgas en zuurstof is commercieel beschikbaar (Entonox) en wordt in Angelsaksische landen uitgebreid toegepast in de spoedeisende geneeskunde en in de
obstetrie. Die toepassingen zijn er in Nederland nauwelijks.
Integendeel, in Nederland is de toepassing van lachgas in
de laatste decennia sterk afgenomen en daarmee de blootstelling van gezondheidswerkers. Met de komst van middelen als propofol, een goed stuurbaar intraveneus hypnoticum, is in veel situaties een goede, betaalbare en veilige vervanger voor lachgas beschikbaar gekomen. Met deze middelen is de milieubelasting veel geringer dan met lachgas.
Het ontbreken van een analgetisch effect bij propofol is
goed op te vangen met intraveneuze analgetica. Toepassing
van dit middel heeft het gebruik van lachgas in veel operatiekamers in de laatste jaren haast obsoleet gemaakt.
De toepassing van deze middelen is overigens niet zonder risico en blijft aan deskundige artsen, zoals anesthesiologen, voorbehouden. Enkele ingrepen waarbij lachgas
veelvuldig werd toegepast, zoals tonsillectomie bij kinderen, worden veel minder vaak verricht dan in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. Bovendien wordt de daarbij traditionele inhalatieanesthesie met een kapje, waarbij
anesthesiegassen gemakkelijk weg kunnen lekken naar de
omgeving, in toenemende mate vervangen door intraveneuze anesthesie, waarbij de trachea wordt geïntubeerd. De verontreiniging van het operatiekamermilieu is dan minimaal.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 13 mei;150(19)
1053
gezondheidsraad
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
De Gezondheidsraad adviseerde de minister in 2000 op
basis van het ontbreken van voldoende wetenschappelijke
evidentie om lachgas te classificeren in risicocategorie 3
(‘middelen die zorg voor vruchtbaarheid bij de mens geven’
en ‘middelen die reden zijn voor zorg bij de mens vanwege
mogelijke toxische ontwikkelingsschade’) met het label
R 62 (‘mogelijk risico op gestoorde vruchtbaarheid’ en ‘mogelijk risico op schade voor het ongeboren kind’).14 In Nederland heeft dit geleid tot stringente eisen aan het milieu in
de vorm van bijvoorbeeld verplichte afzuigsystemen en speciale afzuigapparatuur voor maskers, op plaatsen waar met
vluchtige anesthetica wordt gewerkt. De Arbeidsinspectie
houdt streng toezicht op de naleving hiervan.
Aanvaard op 16 januari 2006
Literatuur
1
2
3
4
5
conclusie
6
Er is geen wetenschappelijk bewijs dat lachgas congenitale afwijkingen, verminderde vruchtbaarheid, kwaadaardige
aandoeningen of nier- of leverziekten veroorzaakt bij gezondheidswerkers. De gegevens uit dierexperimenteel onderzoek over lachgas en teratogeniteit dwingen echter tot
terughoudendheid en tot een strikte indicatiestelling van
de toepassing van lachgas en tot strikte maatregelen ter beperking van blootstelling aan lachgas van gezondheidswerkers. Bovendien is het aantal indicaties voor de toediening
van lachgas in de anesthesiologie in de laatste decennia
sterk afgenomen. Belangrijke indicaties voor lachgas blijven bestaan in de acute pijngeneeskunde, zoals de obstetrie
en de spoedeisende hulp, en bij sedatie door niet-anesthesiologen, vooral bij de tandheelkundige zorg aan gehandicapten, doordat goede alternatieven niet altijd voorhanden zijn.
Harde indicaties in de moderne anesthesiologie zijn er niet,
maar lachgas is in de wereld nog steeds bij veel vormen van
algehele anesthesie in gebruik en vindt veel toepassing als
dragergas in inhalatiemengsels.
Lachgas verbieden bij gebrek aan een wetenschappelijke
basis en om redenen van kwaliteit van zorg is niet gerechtvaardigd. De implementatie van de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) voor
sedatie en analgesie door artsen die niet anesthesioloog
zijn,15 onder meer door training van zogenaamde ‘physician
assistants’, kan de behoefte aan de toepassing van lachgas
voor sedatie en pijnbestrijding in Nederland verder verminderen en het gebruik van lachgas mogelijk obsoleet maken.
In deze CBO-richtlijn wordt onder strikte voorwaarden gebruik van een enkel intraveneus middel bepleit bij analgesie
en sedatie.
1054
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Brief Hoofdinspecteur Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Kenmerk IGZ/FMT/GB-04-31749. Den Haag: IGZ; 2004.
Eger 2nd EI, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC.
A test of the carcinogenicity of enflurane, isoflurane, halothane,
methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978;57:
678-94.
Baden JM, Kundomal YR, Mazze RI, Kosec JC. Carcinogen bioassay of
isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988;69:750-3.
Baden JM, Kundomal YR, Luttropp jr ME, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogenic bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology. 1986;64:
747-50.
Baden JM, Egbert B, Mazze RI. Carcinogen bioassay of enflurane in
mice. Anesthesiology. 1982;56:9-13.
Baden JM, Mazze RI, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity
of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-6.
Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide. Anesthesiology. 1979;50:306-9.
Buring JE, Hennekens CH, Mayrent SL, Rosner B, Greenberg ER,
Colton T. Health experiences of operating room personnel. Anesthesiology. 1985;62:325-30.
Knill-Jones RP, Rodrigues LV, Moir DD, Spence AA. Anaesthetic
practice and pregnancy. Controlled survey of women anaesthetists in
the United Kingdom. Lancet. 1972;1(7764):1326-8.
Rosenberg P, Kirves A. Miscarriages among operating theatre staff.
Acta Anaesthesiol Scand. 1973;53 Suppl:37-42.
Axelsson G, Rylander R. Exposure to anaesthetic gases and spontaneous abortion: response bias in a postal questionnaire study. Int J
Epidemiol. 1982;11:250-6.
American Society of Anesthesiologists, Ad Hoc Committee on the
Effect of Trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Anesthesiology. 1974;41:321-40.
Quarnstrom F. Nitrous oxide safety: how safe is it for staff ? What can
be done to make it safer? Dent Today. 1999;18:70-2, 74-7.
Gezondheidsraad. Nitrous oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. Den Haag: Staatsdrukkerij; 2000.
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing CBO
(CBO). Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen. Utrecht:
CBO; 1998.
Abstract
Nitrous oxide not unsafe but used less often. – In the Netherlands and
elsewhere there is ongoing debate about the potential of nitrous oxide
(used as a medical gas for more than 150 years), to cause spontaneous
abortion, malignancies and renal and hepatic disease in health-care
workers. Although nitrous oxide has been shown to have teratogenic
properties in rodents, there is no evidence for such an effect in humans.
The number of indications for the application of nitrous oxide in the
Netherlands are diminishing. Therefore it is proposed to use nitrous
oxide on strict indication only, and to strictly adhere to policies to reduce
exposure to the drug for health-care workers.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1053-4
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 13 mei;150(19)