Titel van de presentatie verdana bold 44 pt.

10-2-2014
waarom?
Fysiologie en Anesthesie
bij kinderen
• Kleinere maat, verschilt met leeftijd
• Verder verschillen kinderen in:
– Anatomie
– Fysiologie
– Psychologie
• Anesthesietechniek aanpassen
Anatomische verschillen
Anatomische verschillen
Fysiologische verschillen
Fysiologische verschillen
• Luchtweg:
• Luchtweg:
– Meeste verschillen respiratoire functie
anatomisch
– Te maken met groei en ontwikkeling van
thorax in 1e 2 levensjaren
– Samenvattend: slechte adaptatie aan
hypoxemie bij neonaat
• FRC volwassenen en kinderen andere
totstandkoming
– FRC verandering: bij sedatie en
spierverslapping verdwijnt de spiertonus die
de FRC behoudt bij jonge kinderen.
– Closing volume groter dan FRC
•  GEEF PEEP
1
10-2-2014
Fysiologische verschillen
Fysiologische verschillen
• Circulatie
• Lever
– Longcirculatie gevoelig voor veranderingen
PaO2 en acidose in eerste levensweken
– Constant slagvolume, cardiac output is afh
van hartfrequentie: CAVE bradycardie
– Onrijpe baroreflex
– Hoge cardiac output neonaat:
350ml/kg/min vs 75ml/kg/min ( volw)
– Onrijpe lever
– Plasma-eiwit is lager, eiwitbinding is ook
lager, hierdoor grotere vrije fractie van
medicatie
– Vitamine K aanmaak: minder in eerste 2 mnd
dus vit K afhankelijke stollingsfactor aanmaak
minder
Fysiologische verschillen
Fysiologische verschillen
• Nieren
• CZS
– Glomeruli en tubulair systeem zijn nog niet rijp
dus verminderde uitscheiding van medicatie
– GFR 25% van volw
– De eerste maanden wordt natrium niet
efficient geresorbeerd door nieren dus
natrium in alle infuusvloeistoffen
– Vochtverlies door verdamping tijdens ok kan
resulteren in hyponatriemie bij neonaten
Fysiologische verschillen
• Thermoregulatie
– Kinderen hebben groot lichaamsoppervlak en
cardiac output /kg lichaamsgewicht en minder
isolatie (vet) en verliezen dus meer warmte
– Kan nadelige gevolgen hebben bij zieke
kinderen postop
– Bloed-hersenbarriere niet intact bij neonaat
tot
3 mnd.
– Parasympatisch zenuwstelsel eerder
ontwikkeld dan sympatisch, cave bradycardie
en overdreven vagale respons
– Myelinisatie is niet compleet
Farmacologie
• Inhalatie anesthetica
– Farmacokinetica
• Hoger adem minuut volume per kg lichaamsgewicht
dan volw
• Alveolaire conc stijgt sneller bij inductie
– Farmacodynamica
• MAC verandert met leeftijd
• Hoogst rond 6 mnd
• Oorzaak onbekend
2
10-2-2014
Farmacologie
Farmacologie
• Iv anesthetica
• Hoogste relatieve percentage
lichaamswater bij geboorte.
– Neonaat gevoeliger
– Onderontwikkelde BHB
– Hogere bloedflow in CZS
– Gevolg: groter verdelingsvolume voor
wateroplosbare medicatie zoals
neuromusculaire blokkers: hogere
oplaaddosis, bij gelijke clearance langere
T1/2
• Eiwitbinding
– Albumine en alfa glycoproteine laag
– Hogere vrije fractie bv locaal anesthetica:
toxiciteit
Farmacologie
Farmacologie
• Metabolisme
• Doseringen op geleide gewicht
– Meeste iv anesthetica vetoplosbaar en
metabolisatie in lever of bloed.
– Kinderen hogere doorbloeding lever =
snellere clearance
– Echter bij neonaten lever nog onvoldoende
ontwikkeld: langere werking
– Lichaamswater= verdelingsvolume=hoger
dosis ook
• Baby's kortere circulatie tijd
– i.v. medicatie werkt sneller
• Hogere alveolaire ventilatie
– opname van inhalatieanesthetica sneller
• Hogere vrije fractie = cave toxiciteit
Anesthesie
Anesthesie
• Preoperatief
• Preoperatief
– Preop poli
– Anamnese: ex-prematuriteit, fam anamnese,
stollingsstoornissen, neuromusculaire
aandoeningen, allergieen, medicatie,
vaccinaties, blwi’s
– Samenvatting anesthesietechniek, ingreep en
postop pijn
– Keuze anesthesietechniek iv/kapje
– Nuchter vs niet nuchter
– RSI
– Ouder bij inleiding
3
10-2-2014
Anesthesie
Anesthesie
• Preoperatief
• Preoperatief
Premedicatie:
– Sedatie rectaal midazolam met atropine,
voorkomt bradycardieen bij inleiding en
overmatige slijmproductie
– Paracetamol zn
– Emlacreme bij iv inleiding
– Vasten
Anesthesie
Anesthesie
• Inleiding
• Moeilijke luchtweg
Luchtweg: tube
–
–
–
–
–
Baby’s 3-3,5 ID
Algemeen (16+leeftijd)/4
Diepte: 2-4 cm door stembanden
Oraal 12 cm+(1/2xleeftijd)
Nasaal 13-15 cm+(1/2xleeftijd)
– Moeilijke intubatie extreem zeldzaam bij prepuberale kind tenzij afwijkende anatomie van
gezicht of luchtweg
Anesthesie
Anesthesie
• Inschatting moeilijkheidsgraad
• Moeilijke luchtweg
– Mallampatti niet gevalideerd
– Kapbeademing kan bemoeilijkt worden door
• Klein kind
• Grote tong ( trisomie 21)
• Grote tonsillen en adenoid
– Vooraf herkend: verwijzen naar kindercentrum
– Niet herkend: Onverwacht moeilijke luchtweg
algoritme
4
10-2-2014
Anesthesie
Anesthesie
Anesthesie
Anesthesie
• Peroperatief
• Peroperatief
– sedatie
– Propofol of inhalatie anesthetica: sevoflurane
– Zn neuromusculaire blocker
– Analgesie
– Opiaten
– Paracetamol
• max bij neonaten 60 mg/kg/dag
• Bij oudere kinderen 90 mg/kg/dag
• Iv neonaten 7,5-10 mg/kg 4dd, anders 15 mg/kg 4dd
– NSAID’s vanaf 6 maanden of > 6kg
Anesthesie
Anesthesie
• Peroperatief
• Peroperatief
–
–
–
–
–
–
–
Regionale technieken
Locaal infiltratie
Ilio-inguinaal
Caudaal/epiduraal/spinaal
Penisblok
Brachiaalplexus
Andere technieken
– Regionale technieken
– Voordelen:
•
•
•
•
•
Verlengde pijnstilling
Snellere mobilisatie
Minder postop opioiden behoefte
Minder misselijkheid en braken
Minder fysiologische respons op chirurgische prikkel
dus minder anesthesie nodig
5
10-2-2014
Anesthesie
Anesthesie
• Peroperatief
• Peroperatief
– Regionale technieken
– Nadelen:
• Infectierisico
• Urineretentie bij centrale blokken
• Verhoogde kans op zenuwschade door prikken onder
algehele anesthesie
• Toxiciteit bij intravasale injectie
– Regionale technieken
– Contra-indicaties:
•
•
•
•
•
•
Coagulopathie
Lokale of systemische infectie
Anatomische afwijking
Neurologische afwijking
Overgevoeligheid locaal anestheticum
Weigering door patient of ouders
Anesthesie
Anesthesie
• Peroperatief
• Peroperatief
– Uitleiding
– Zo nodig antagoneren spierverslapper met
neostigmine 0,1 mg/kg + atropine
– Opiaten met naloxon 5-10 mcg/kg titreren op effect
– Larynxmasker of tube alleen verwijderen als patient
diep of wakker is, maar nooit in excitatie
– Cave laryngospasme
– Monitoring gelijk aan volwassenen
– Temperatuurmonitoring belangrijk
– Onderhoud extra met muts, warmtelamp,
warme vloeistoffen en warme OK
Anesthesie
Anesthesie
• Peroperatief
• Intraoperatief
– Vochtbeleid
– Preoperatieve achterstand = uurbehoefte X
nuchterheid in uren tijdens OK geven
– Onderhoud 4-2-1 regel
– Vervanging ander vochtverlies
– 1e uur ½ achterstand + onderhoud/uur+
insensible losses+ bloedverlies
– 2e uur ¼ achterstand+ onderhoud/uur enz
– 3e uur idem
– Geef kristalloiden, glucose meestal niet nodig
6
10-2-2014
Anesthesie
Anesthesie
• Vochtbeleid stroomdiagram
• Vochtbeleid
– Bloedverlies
– Streef bij neonaat naar Hb 7-8
– Ouder kind flexinorm 4-5-6
– Acuut bloedverlies opvangen met albumine 45% of hydroxyethylstarch opl 6% 10ml/kg
Anesthesie
Postoperatieve pijnbestrijding
• Postoperatief
• Verkoever
• Meeste complicaties kind< 1jaar
• Essentieel voor goed herstel
– Respiratoir
– Cardiovasculair
– Oversedatie
– Delier
– Hypothermie
– PONV 20%
• Preventie is de beste behandeling
Postoperatieve pijnbestrijding
Postoperatieve pijnbestrijding
• Paracetamol
• NSAID’s
– Maximaal effect: oraal na 30-90 minuten
– Rectaal na 120 min
– Zelden overgevoeligheidsreacties
– Overdosering: ernstige leverbeschadiging
– Antidotum: acetylcysteine ( fluimucil)
– Indicaties: botpijn, koliekpijn, blaaskrampen,
zwelling
– Contra-indicaties: nierinsufficientie
– Ondervulling
– Leeftijd< 6mnd
– Ernstig asthma
– Bijwerkingen: maag-darmbezwaren, hoofdpijn,
verlengde bloedingstijd, allergische huidreacties,
trombopathie ( bij langer gebruik)
7
10-2-2014
Postoperatieve pijnbestrijding
Postoperatieve pijnbestrijding
• Tramadol
• Contra-indicaties:
• Morfine
• Oraal/rectaal bij acute pijn niet aanbevolen
wegens onvoorspelbare resorptie
– Leverinsufficientie
– Nierinsufficientie
– Leeftijd< 1 jaar
• Bijwerkingen:
– Misselijkheid en braken (langzaam opladen)
– Obstipatie
– Sufheid
Postoperatieve pijnbestrijding
• Intraveneus ( continu/PCA)
Bijwerkingen :
– Ademdepressie
– Misselijkheid, braken, obstipatie
– Jeuk therapie: tavegil
– Afhankelijkheid
Einde
• Beoordeling pijn
– Gedragsobservatie 0-4: alle leeftijden,
echter enige methode voor 1-4 jr
– Gezichtjesschaal (Oucher):
leeftijd> 4 jaar
– 10 puntenschaal (VAS):
leeftijd > 10 jaar
8