Leren van incidenten zonder informatie over de mentale en fysieke

Leren van incidenten zonder informatie
over de mentale en fysieke gesteldheid
van betrokkenen: (on)mogelijk?!
Over het gebruik van (beschermde) medische
informatie ten behoeve van incidentonderzoek
Scriptie in het kader van de Master opleiding Public Safety,
School of Executive Education,
Delft Top Tech / Technische Universiteit Delft
Arlette van der Kolk
Rotterdam, 28 december 2011
Bronnen foto´s voorblad:
http://www.depers.nl/binnenland/339847/Fotogalerij-Treinbotsing-Barendrecht.html
http://www.hetbrandweerforum.nl/index.php?topic=36050.msg515075#msg515075
http://www.hyves.nl/hyves/9735542/Vliegtuig_Crash_Turkish_Airlines_25_02_2009_9_Doden_Laat_Een_Krabbel
_Achter_Als_Je_Je_Medeleven_Wilt_Tonen_Vergeet_Niet_Je_Vrienden_Uit_Te_Nodigen/
http://www.fiestainfo.com/news/news.php?id=1773
http://www.pluspost.nl/over-kleine-en-grote-medische-missers/24224/
http://www.medicalfacts.nl/2011/07/13/moet-het-medisch-beroepsgeheim-op-de-schop/
https://www.mijnapotheek.nl/149/bestel-procedure-medicijnen-op-recept.html
http://www.swov.nl/NL/Research/cijfers/Toelichting-gegevenssoorten/ongevallen.htm
http://www.medicalfacts.nl/2009/05/15/wet-clientenrechten-zorg-bevat-geen-vertel-en-herstel-clausule-bijmedische-fouten/
VOORWOORD
In 2005 viel mijn aandacht op de pagina grote advertentie met een 15-tal vacatures bij de op dat moment
net opgerichte Onderzoeksraad voor Veiligheid. De vacatures omvatten diverse maatschappelijke sectoren.
Ik had een inhoudelijk ogenschijnlijk incoherente loopbaan na mijn studie biologie en milieukunde: van
milieuproblemen in de buurt en regio’s, tot normalisatie van metalen, verf en buisleidingen. De rode draad
was het helpen ontwikkelen van hulpmiddelen, normen in het bijzonder, om kwaliteit en veiligheid te
beheersen. Hoewel ik mijn werk met plezier deed, was het wel ver van de ‘echte wereld’, de processen en
producten waar de normen over gingen. Bovendien geloof ik in normen en afspraken, maar ook in het ter
discussie stellen daarvan. Het primaire doel van de Onderzoeksraad - onderzoek naar incidenten ter lering
- bracht me een stap dichter bij de realiteit van alle dag. Daarnaast gaf het me de mogelijkheid om me te
verdiepen in een sector, waar ik altijd een bijzondere belangstelling voor heb gehad: de gezondheidszorg.
Om lering te trekken uit incidenten moet informatie verzameld worden over het proces waarin het mis
ging. Het verzamelen van informatie over technische en organisatorische aspecten kan lastig zijn vanwege
de veelheid van informatie of de vereiste specificiteit. Wanneer informatie over de mentale en fysieke
gesteldheid van slachtoffers vereist is, komt er een dimensie bij. Deze informatie is immers
persoonsgebonden en is niet zomaar op te vragen. Omdat gedetailleerde informatie alleen verstrekt kan
worden door professionals met een beroepsgeheim of vastgelegd is in medische dossiers. De vraag:
“Welke informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers is echt nodig om de
onderzoeksvraag te beantwoorden en is deze informatie te verkrijgen?” werd een terugkerende uitdaging
in de onderzoeken waar ik bij betrokken was (hartchirurgie, kindveiligheid en maagverkleiningen).
Daarnaast wisselde ik ook regelmatig met collega´s van gedachten over het nut en noodzaak van het
opvragen van dit soort informatie. Deze scriptie bood mij de mogelijkheid dit onderwerp verder te
exploreren.
Ik had deze scriptie niet kunnen schrijven zonder de medewerking van vele belangstellende collega’s,
relaties, vrienden en familie.
In de eerste plaats wil ik de vele collega’s bedanken voor de uitvoerige informatie die zij gaven over
onderzoeken waaraan zij hadden deelgenomen. Zij namen de tijd om concepten door te lezen en kritische
vragen te stellen.
Deze scriptie had ook niet geschreven kunnen worden, als de Onderzoeksraad mij niet in de gelegenheid
had gesteld de Master of Public Safety te volgen. Ben Ale, begeleider vanuit MPS, en Annemiek Nelis, mijn
onderzoeksmanager bij de Onderzoeksraad, bedank ik voor hun inspirerende suggesties en vertrouwen in
een goede afloop. Ook de gesprekken die ik voerde met andere leden van het management team en de
Raad, in het bijzonder Anneke Bovens, Iep Visser, Koos Visser en Tjibbe Joustra, scherpten mijn
gedachten en maakten me telkens weer bewust van de gevoeligheden rond het onderwerp van de scriptie.
In de aanloop naar en tijdens het schrijven van de scriptie, heb ik (kort) van gedachten kunnen wisselen
met diverse incidentonderzoekers in de zorg en ontwikkelaars van methoden voor incidentonderzoek. Ook
deze gesprekken waren een bron van inspiratie. Ik hoop deze gedachtewisselingen in de toekomst voort te
kunnen zetten.
De laatste alinea is voor mijn vrienden en familie. Zij zagen een alles overheersende fascinatie voor mijn
werk en het onderwerp van deze scriptie. Maar zij hebben me ook zien zuchten en kreunen. Als het nodig
was, kon ik altijd ergens terecht om even ‘lucht’ te happen. Mijn dank daarvoor is groot. Het wordt hoog
tijd om weer eens ‘zomaar’ af te spreken. J
3
4
SAMENVATTING
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is opgericht om van een afstand onafhankelijk onderzoek te doen naar
incidenten met ernstige gevolgen en naar het systeem waarin het incident plaats kon vinden. Het doel van
het onderzoek dat wordt uitgevoerd door de Onderzoeksraad is lering te trekken uit het gebeurde. Om dit
werk te kunnen doen heeft de Raad van de wetgever vergaande bevoegdheden gekregen om informatie op
te vragen en te gebruiken. Ter bescherming van betrokkenen, beperkt de Rijkswet op de Onderzoeksraad
de manier waarop de verkregen informatie in openbare rapporten mag worden gebruikt en de
onderzoekers zijn tot geheimhouding verplicht. De Raad kan echter niet zomaar alle denkbare informatie
gebruiken. Betrokkenen en experts die geraadpleegd worden, kunnen zich beroepen op hun beroeps- of
ambtsgeheim. De Raad wordt met het beroepsgeheim en het ambtsgeheim geconfronteerd wanneer hij in
het kader van het onderzoek op zoek gaat naar informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid van
slachtoffers. Binnen de Raad komt daarom regelmatig de vraag aan de orde of medische informatie nu wel
of niet vereist is om goed incidentonderzoek te doen.
In deze scriptie staat daarom de vraag centraal ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten
adequaat onderzoeken zonder toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale gesteldheid
van slachtoffers1?’
Methoden voor incidentonderzoek geven in het algemeen beperkt houvast wat betreft het onderzoek naar
menselijk falen, in tegenstelling tot de handreikingen voor onderzoek naar technisch en organisatorisch
falen. Incidentonderzoek begint met beschrijving van de aangetroffen situatie en richt zich van daaruit op
de oorzaak van het falen. Vanuit het letsel aangetroffen bij de slachtoffers kunnen onderzoekers informatie
vergaren over de ernst van het incident, de directe oorzaak van het incident, het verloop van het incident
en de beheersing van het letsel. Verder kan informatie over de achtergronden van het letsel informatie
geven over achterliggende factoren in de organisatie of het proces waarin het incident zich voordeed.
Het gebruik van medische informatie is nader bestudeerd in een selectie van incidentonderzoeken. Daarbij
is uitgegaan van het letsel, zoals hiervoor beschreven. De selectie bevatte onderzoeken naar incidenten
met ernstig letsel in de sectoren luchtvaart, rail, wegverkeer, defensie, bouw, crisisbeheersing &
hulpverlening en gezondheid. Onderzoeken verricht door de Raad staan centraal in deze scriptie.
Daarnaast zijn enkele onderzoeken in beschouwing genomen die geschreven zijn door andere instanties.
De Onderzoeksraad heeft onderzoek gedaan naar incidenten waarbij medische informatie niet nodig was,
maar zeker zo veel incidenten onderzocht waarbij de beschikbaarheid van medische informatie een
voorwaarde was om inzicht te krijgen in het ontstaan en de beheersing van het letsel. Medische informatie
is in vele vormen voorhanden: van verklaringen over het aangetroffen letsel en het ontstaan ervan door
betrokkenen (niet-medici en medici), tot resultaten van autopsies, informatie uit medische dossiers en
registraties van gegevens van meerdere personen. Elke informatiebron heeft haar eigen waarde, maar ook
haar eigen randvoorwaarden ten aanzien van het gebruik ervan.
·
Verklaringen van overlevenden en hulpverleners worden in alle onderzoeken gebruikt om een beeld te
krijgen van het incident.
·
In aanvulling daarop wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van informatie uit autopsierapporten van
overleden slachtoffers.
·
Daarnaast spreken onderzoekers met medici over de bevindingen uit de afgelegde verklaringen en de
autopsie. De medicus in kwestie moet bepalen of hij informatie kan verstrekken en in welk detail. Het
is mogelijk om een zo genaamde ‘casus’ te schetsen. Het is ook een oplossing om over het ‘medisch
proces’ te spreken (medische keuring, behandeling of de rol van de medicus) zonder het formeel over
het betrokken slachtoffer te hebben. Het blijft een moeilijke afweging als het gaat om een slachtoffer
wiens identiteit bekend is bij beide gesprekspartners, ook als de naam van het slachtoffer niet
genoemd wordt.
1
Omwille van de leesbaarheid wordt het begrip ‘medische informatie’ gebruikt in het vervolg van deze scriptie.
5
·
In het algemeen maakt de Raad maakt in zijn onderzoeken zeer beperkt gebruik van informatie uit
medische dossiers. Maar voor onderzoeken naar medische hulpverlening en zorg, blijkt
(geanonimiseerde) informatie over het medisch proces, vaak nodig te zijn. Medische dossiers bevatten
persoonsgebonden informatie over het slachtoffer, maar ook procesinformatie over het verloop van de
hulpverlening. In diverse onderzoeken is daarom toestemming voor inzage in de dossiers verzocht aan
betrokkenen. Zonder deze informatie zou het onderzoek niet mogelijk zijn geweest. In andere
onderzoeken is gebruik genaakt van dossier onderzoek verricht door medici zelf.
Overigens blijkt ook uit de onderzoeken dat ‘het medisch dossier’ niet bestaat. Het is nodig heel
gericht te vragen naar informatie uit dossier(s), zoals een keuringsdossier, een dossier van een
huisarts, een dossier van een specialist, een verpleegdossiers, etcetera.
·
In een aantal onderzoeken was het mogelijk om geanonimiseerde data uit registraties te gebruiken.
In alle gevallen was de verzamelde medische informatie vereist om de bevindingen, die uit gesprekken
met betrokkenen naar voren kwamen, nader te onderbouwen. Ook bleek dat het perspectief van de Raad
leidde tot aanvullende vragen aan betrokken medici over de beheersing van risico’s, die in eerste instantie
niet door henzelf ter discussie waren gesteld.
Uit de analyse van overeenkomsten en verschillen tussen de onderzoeken wordt geconcludeerd dat het
altijd van belang is om bij het begin van het onderzoek aan de hand van informatie over het opgelopen
letsel de vraag te stellen of verdere medische informatie van belang zou kunnen zijn. In deze fase is
informatie van overlevenden, ooggetuigen of hulpverleners voldoende. Wanneer vastgesteld wordt dat
medische aspecten van belang kunnen zijn voor het onderzoek ter lering, is het zaak de
informatiebehoefte snel in kaart te brengen. Sommige informatiebronnen zijn maar gedurende een
beperkte periode beschikbaar. Tot een autopsie moet in de eerste uren na een incident besloten worden.
De herinnering van slachtoffers en hulpverleners ter plaatse vervaagt snel. Voor andere informatiebronnen
is meer tijd beschikbaar, maar omdat deze bronnen niet zomaar geraadpleegd kunnen worden is zowel
inhoudelijk als procedureel een goede voorbereiding nodig. Of die bronnen dan beschikbaar gesteld
worden is in de huidige juridische beperkingen geen zekerheid.
Voor het onderzoek ter lering kan dit betekenen dat onderzoeksvragen en delen van het systeem waarin
het incident zich voordeed, niet bestudeerd kunnen worden. Dit geldt niet alleen voor onderzoeken van de
Onderzoeksraad, maar feitelijk ook voor de vele onderzoeken die organisaties binnen de zorg zelf
uitvoeren. Het medisch beroepsgeheim is immers beperkt tot de uitwisseling van informatie tussen de
patiënt en zijn behandelaar(s) ten behoeve van de medische behandeling. Er zijn wettelijke gronden
waarop het beroepsgeheim doorbroken kan worden. Het incidentonderzoek valt daar niet onder.
Om binnen de bestaande kaders zo goed mogelijk gebruik te maken van medische informatie wordt aan de
Onderzoeksraad aanbevolen om:
1. In het onderzoekshandboek handreikingen en best practices voor onderzoekers op te nemen om het
verzamelen van medische informatie te optimaliseren.
2. In overleg met de sector en het ministerie na te gaan in hoeverre de wettelijke bepalingen ten aanzien
van het vergaren van feiten aangepast kunnen worden, zodat onderzoekers toegang kunnen krijgen
tot medische informatie analoog aan de bepalingen die sinds dit jaar gelden voor de inspectie voor de
volksgezondheid.
De sector wordt gevraagd in overleg met patiëntenorganisaties na te denken over:
1. Het vragen van toestemming voor inzage in medische dossiers ten behoeve van incidentonderzoek bij
op het moment dat behandelovereenkomsten worden gesloten.
2. Modernisering van het beroepsgeheim zodat onderzoeken ter lering naar aanleiding van incidenten ook
binnen de zorg niet meer op de grens van de bestaande richtlijnen worden uitgevoerd en het voor
iedereen duidelijk is wanneer en door wie dergelijk onderzoek uitgevoerd kan worden,
3. Het verstrekken van geanonimiseerde dossierinformatie op een zodanige manier dat verwarring tussen
patiënten en behandelaars voorkomen wordt, zeker als voor voorgaande aanbevelingen geen
mogelijkheden gevonden worden.
6
INHOUD
Voorwoord ................................................................................................................... 3
Samenvatting............................................................................................................... 5
Afkortingen en begrippen ............................................................................................. 8
1
inleiding.............................................................................................................. 9
2
incidentonderzoek en het gebruik van medische informatie.................................13
2.1
2.2
2.3
De positie van medische informatie in methoden voor incidentonderzoek........................ 13
De rol van medische informatie in het onderzoeksproces................................ .............. 16
2.2.1 Melding incident ......................................................................................... 17
2.2.2 Besluit over te gaan tot onderzoek................................................................. 18
2.2.3 Feiten onderzoek: reconstructie van het incident.............................................. 19
Naar een systematische analyse van het gebruik van medische informatie ...................... 20
3
Medische informatie in de praktijk van het incidentonderzoek .............................21
3.1
Transport incidenten................................ ................................ .............................. 21
3.1.1 Luchtvaart................................................................................................. 21
3.1.2 Treinbotsing Barendrecht ............................................................................. 23
Landbouwvoertuigen, Bouw en Defensie................................ ................................ .... 26
Crisisbeheersing en hulpverlening ................................ ................................ ............ 26
3.3.1 Brand cellencomplex Schiphol Oost................................................................ 26
3.3.2 Duikongeval Terneuzen................................................................................ 28
3.3.3 Brand De Punt............................................................................................ 28
3.3.4 Schietincident Alphen .................................................................................. 29
Gezondheidszorg................................ ................................ ................................ ... 30
3.4.1 Vermijdbare schade en oorzaken daarvan ....................................................... 30
3.4.2 Hartchirurgie ............................................................................................. 32
3.4.3 Brand OK Twenteborg ................................................................................. 33
3.4.4 Kindveiligheid ............................................................................................ 34
3.4.5 Neuroloog, Medisch Spectrum Twente ............................................................ 35
3.4.6 Bariatrische chirurgie .................................................................................. 35
3.4.7 Brand GGZ instelling Rivierduinen / Verzorgingshuis Geinse Hof ......................... 38
3.2
3.3
3.4
4
Naar een verantwoord gebruik van medische informatie .....................................41
4.1
5
Onderzoeksvragen van incidentonderzoek en het gebruik van medische informatie........... 41
4.1.1 Ernst: Is er sprake van een incident of van een niet-vermijdbaar risico?............... 42
4.1.2 Wat was de oorzaak van het incident?............................................................ 43
4.1.3 Hoe verliep het incident?.............................................................................. 43
4.1.4 Hoe werden de gevolgen van een incident beheerst? ........................................ 43
4.1.5 Achterliggende factoren. .............................................................................. 43
Herkomst medische informatie ................................ ................................ ................ 44
4.2.1 Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders ............................................... 44
4.2.2 Autopsie en daaraan gerelateerde onderzoeken ............................................... 44
4.2.3 Verklaringen van (para)medici ...................................................................... 45
4.2.4 Medische dossiers ....................................................................................... 46
4.2.5 Geaggregeerde data uit (medische) registratiebestanden................................... 47
Betekenis van medische informatie voor het incidentonderzoek................................ ..... 47
4.3.1 Verkrijgbaarheid van medische informatie en de resultaten van het onderzoek...... 47
4.3.2 De noodzaak van medische informatie voor het incidentonderzoek ...................... 48
4.3.3 Kan er ook teveel informatie zijn?.................................................................. 49
Randvoorwaarden bij het opvragen en gebruiken van medische informatie...................... 50
4.4.1 Kennis onderzoekers ................................................................................... 50
4.4.2 Privacy ..................................................................................................... 51
4.4.3 Medisch beroepsgeheim en dossiergeheim ...................................................... 52
4.4.4 Is het spanningsveld overbrugbaar?............................................................... 54
Conclusies..........................................................................................................57
6
Aanbevelingen ...................................................................................................61
4.2
4.3
4.4
Nawoord ....................................................................................................................63
Literatuur ...................................................................................................................65
Bijlage 1. Onderzoeksaanpak – toelichting ...................................................................69
Bijlage 2. Methoden voor Incidentonderzoek vergeleken ..............................................73
Bijlage 3. Kenmerken onderzoeken naar incidenten .....................................................81
Bijlage 4. Analyse en vergelijking onderzoeken naar incidenten ...................................83
7
AFKORTINGEN EN BEGRIPPEN
Afkortingen
EOC
GGZ
HFACS
ICAO
IGZ
IOC
MMT
MPS
OM
OvJ
PRISMA
SEH
SIRE
Tripod Beta
UMC
WGBO
ZIS
Externe Onderzoek Commissie (onderzoek naar hartchirurgie UMC St Radboud)
Geestelijke Gezondheidszorg
Human Factors Analysis and Classification System
International Civil Aviation Organization
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Interne Onderzoek Commissie (onderzoek naar hartchirurgie UMC St Radboud)
Medisch Mobiel Team
Master of Public Safety
Openbaar Ministerie
Officier van Justitie
Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
Spoedeisende hulp
Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Naam van een methode voor incidentonderzoek
Universitair Medisch Centrum
Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst
Ziekenhuis Informatie Systeem
Begrippen
Medisch
beroepsgeheim
Complicatie
Incident
Medische informatie
Persoonsgebonden
informatie
Risicofactor
Triage
Geheimhoudingsplicht van medische beroepsbeoefenaren ten aanzien van de
informatie die zij hebben over hun patiënten in het kader van hun behandeling.
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van
een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van
onherstelbare schade. (Wagner & Van der Wal, 2005)
In literatuur over onderzoek naar incidenten wordt gesproken over ‘incident’,
‘ongeval’, ‘ongeluk´, ‘voorvallen’ of ‘calamiteiten’. Gedeelde kenmerken zijn het
‘onbedoelde’ en doorgaans ‘plotselinge’ of ‘onvoorziene’ voorkomen en ‘letsel’
en/of ‘schade’ als gevolg van een afwijking van het vooraf beoogde proces of
resultaat, zie ook onderstaande definities.
·
Storend voorval; een voorval is een onverwachte of ongewone gebeurtenis
(Van Dale);
·
Een voorval is een gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan
wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt, alsmede een
gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft
geroepen (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, 2005).
·
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot
schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.
(Wagner & Van der Wal, 2005)
Informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers van
incidenten. De informatie kan de gesteldheid tijden en na het incident betreffen,
maar ook de gesteldheid voordat het incident plaats vond.
Informatie die herleid kan worden tot natuurlijke personen, op enige wijze
betrokken bij een incident.
Factor die aangeeft hoeveel risico er bestaat, hoeveel kans er is dat er schade,
verlies, ziekte, etcetera zal optreden.
Sorteren van gewonden op ernst van de verwonding en de noodzaak van een
onmiddellijke behandeling om de toestand van de patiënt te stabiliseren.
8
1
INLEIDING
Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid2 past in de bestaande traditie van
incidentonderzoek. In deze traditie worden incidenten3 gezien als een reeks gebeurtenissen die een proces
verstoren en leiden tot niet bedoelde gevolgen. Deze gebeurtenissen kunnen elkaar opvolgen, maar ook
gelijktijdig optreden. De gebeurtenissen kunnen de techniek, de organisatie of de betrokken mensen
betreffen. Informatie over het handelen van betrokkenen en de achtergronden daarvan, kan de sleutel zijn
tot het identificeren van verbeterpunten in het proces waarin het incident zich voordeed. Een belangrijk
vraagstuk hierbij is in hoeverre het onderzoek inzicht vereist in de fysieke en mentale gesteldheid van
slachtoffers4 direct na het incident, maar ook in de periode voorafgaand aan en volgend op het incident.
Begin 2005 werd het onderzoeksterrein van de Raad5 verbreed van transport naar alle maatschappelijke
sectoren, met uitzondering van verstoringen van de openbare orde, handhaving van de rechtsorde,
optreden van de krijgsmacht in oorlogssituaties (Rijkswet, 2005; artikel 1, lid 2). Vanaf dat moment
onderzoekt de Raad ook incidenten in de zorg en hulpverlening na een incident. Sindsdien is de vraag ten
aanzien van het gebruik van informatie over fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers prominenter
in beeld.
Probleemstelling
De meningen over te vraag in hoeverre onderzoekers van de Raad in de historie van de fysieke en/of
mentale gesteldheid van slachtoffers moeten duiken, zijn verdeeld van: “Onderzoek door de Raad kan
plaatsvinden zonder gebruik te maken van deze informatie.” tot “Wanneer informatie over de fysieke en
mentale gesteldheid van betrokkenen inzicht kan geven in de dynamiek van het incident, moet de
onderste steen boven komen ook als dat het informatie uit medische dossiers vereist.”
·
Niet gebruiken van deze informatie doet recht aan het persoonlijke en vertrouwelijke karakter ervan.
Dit kan betekenen dat aspecten van het incident niet onderzocht kunnen worden.
·
Wel gebruiken van deze informatie maakt het mogelijk om alle aspecten van een incident te
onderzoeken, evenals een nadere analyse van onderzoek naar medische aspecten uitgevoerd door
anderen. Dit druist echter in tegen het persoonlijke en vertrouwelijke karakter van de informatie.
Meer nog dan bij andere informatie bronnen is het daarom van belang vast te stellen welke informatie
vereist is om een incident te onderzoeken en waarom. Vervolgens moeten onderzoekers bepalen of er
beperkingen zijn wat betreft het verkrijgen en gebruiken van de informatie waar een oplossing voor
gevonden moet worden. In diverse onderzoeken uitgevoerd door de Onderzoeksraad en andere
onderzoekscommissies is een pragmatische manier gevonden om met dit dilemma om te gaan. In het
algemeen is het echter onduidelijk of en wanneer het echt noodzakelijk is om medische informatie te
raadplegen bij incidentonderzoek en onder welke voorwaarden dit kan gebeuren.
Doelstelling en centrale onderzoeksvraag
Het primaire doel van deze scriptie is na te gaan in hoeverre de Onderzoeksraad voor Veiligheid bij het
uitvoeren van incidentonderzoek gebruik moet (willen) maken van medische informatie. De Raad is niet de
enige die onderzoek naar aanleiding van incidenten verricht waarbij afgewogen wordt of, en in hoeverre,
medische informatie moet worden beschouwd. Secundair beoogt de scriptie dan ook een bijdrage te
leveren aan het bredere gesprek over het gebruik van deze informatie ten behoeve van het leren van
incidenten.
De hypothese van deze scriptie is dat incidentonderzoek ten behoeve van het verbeteren van veiligheid
niet verricht kan worden zonder gebruik te maken van medische informatie.
De centrale vraag is: ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten adequaat onderzoeken zonder
toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers6?’
2
In het vervolg van deze scriptie: ‘Raad’ of ‘Onderzoeksraad’.
In literatuur over onderzoek naar incidenten wordt gesproken over ‘incident’, ‘ongeval’, ‘ongeluk´, ‘voorvallen’ of
‘calamiteiten’. Gedeelde kenmerken zijn het ‘onbedoelde’ en doorgaans ‘plotselinge’ of ‘onvoorziene’ voorkomen en
‘letsel’ en/of ‘schade’ als gevolg van een afwijking van het vooraf beoogde proces of resultaat.
4
Omwille van de leesbaarheid wordt in het vervolg van deze scriptie gebruik gemaakt van de term ‘medische
informatie’.
5
Bij de overgang van de Raad voor Transportveiligheid naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
6
Omwille van de leesbaarheid wordt het begrip ‘medische informatie’ gebruikt in het vervolg van deze scriptie.
3
9
Van de centrale vraag zijn de volgende onderzoeksvragen afgeleid:
1. In hoeverre is het gebruik van medische informatie vereist vanuit methoden die gebruikt worden bij het
onderzoeken van incidenten?
2. In hoeverre is de opdracht waarmee het onderzoek gestart is, en het systeem waar het onderzoek zich
op richt, van invloed op de keuze voor het gebruiken van medische informatie?
3. Welke functie vervulde medische informatie bij het onderzoek naar het incident?
4. Welke randvoorwaarden moeten in acht worden genomen bij het gebruik van medische informatie,
gezien de aard van deze informatie?
Onderzoeksaanpak
Om de centrale vraag van de scriptie te beantwoorden vereist nader inzicht in de redenen om medische
informatie over personen al dan niet te gebruiken. Daarnaast is het van belang rekening te houden met de
context - het persoonlijke en vertrouwelijke karakter - van dergelijke informatie. Waarborgen om misbruik
van medisch inhoudelijke informatie tegen te gaan, bestaan om een reden. Het is de vraag in hoeverre
deze maatregelen ruimte laten voor het gebruik van medische informatie voor incidentonderzoek ter
lering. En ook als de ruimte er is, kan het noodzakelijk zijn eisen te stellen aan het onderzoeksproces, om
de essentie van de eerder genoemde waarborgen te behouden.
Om een antwoord te vinden op de onderzoeksvragen is gekozen voor kwalitatief onderzoek (Maxwell,
1996; Swanborn, 2005). De theorie van incidentonderzoek wordt vergeleken met de empirie van
onderzoeken naar incidenten, aan de hand van literatuur onderzoek en semigestructureerde kwalitatieve
interviews met onderzoekers.
1. Allereerst is nagegaan welke voorwaarden of eisen gesteld worden aan onderzoeksdata vanuit
bekende en breed gebruikte onderzoeksmethoden. Daarnaast zijn richtlijnen voor het doen van
feitenonderzoek in beschouwing genomen, omdat al snel bleek dat de onderzoeksmethoden er vanuit
gaan dat de vereiste feiten verzameld zijn. De methoden en hun toepassingen zijn met elkaar
vergeleken wat betreft het gebruiken van medische informatie.
2. Vervolgens is nagegaan hoe medische informatie is gebruikt in de praktijk van het incidentonderzoek.
Het zwaartepunt lag bij onderzoeken uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid waarin een
afweging is gemaakt medische aspecten al dan niet nader te onderzoeken. De Raad doet onderzoek in
alle maatschappelijke sectoren. Het voerde voor de scriptie te ver om alle onderzoeken te analyseren.
· Geselecteerd zijn onderzoeken naar incidenten met ernstig letsel waarbij medische aspecten
expliciet werden beschouwd. De selectie omvatte onderzoeken uit de sectoren luchtvaart, rail,
crisisbeheersing & hulpverlening en gezondheid. Voor deze onderzoeken zijn ‘factsheets’7 opgesteld
met de belangrijkste kenmerken van het verrichte onderzoek, wat betreft het gebruik van medische
informatie. De basis van de factsheets werd gevormd door informatie uit de (concept)
onderzoeksrapporten, plannen van aanpak en notities betreffende de afbakening van het
onderzoek. De concept factsheets zijn besproken met projectleiders / onderzoekers betrokken bij de
verschillende onderzoeken.
· Ter vergelijking zijn enkele onderzoeken geselecteerd, waarbij wel sprake was van ernstig letsel,
maar medische aspecten in het onderzoek geen rol speelden. Het betrof incidenten in de sectoren
defensie, bouw en wegverkeer. Informatie over deze onderzoeken is verkregen uit de
onderzoeksrapporten en van de betrokken onderzoekers. Factsheets zijn niet uitgewerkt.
De Onderzoeksraad is niet de enige organisatie die onderzoek ter lering doet. De verantwoordelijkheid
te leren van incidenten begint bij de betrokkenen zelf, al dan niet geholpen door onafhankelijke
derden. In het verlengde van onderzoeken door de Raad is ter vergelijking ook een aantal
7
De factsheets vormen de basis voor de vergelijking tussen de verschillende onderzoeken en de verdere analyse.
Bijlage 1 bevat een toelichting op de onderzoeksopzet met een overzicht van de bestudeerde methoden en
onderzoeken, de gesprekpartners, de opzet van de genoemde factsheets en aan de gesprekspartners voorgelegde
vragen. Vanwege de vertrouwelijkheid van een deel van de gebruikte bronnen, zijn de factsheets zelf niet opgenomen in
deze rapportage. Zij zijn onder geheimhouding wel verstrekt aan de scriptiebegeleider.
10
onderzoeken naar incidenten geanalyseerd die zijn uitgevoerd door anderen dan de Raad. De selectie
is beperkt tot onderzoeken die voor de Raad als referentiedocument golden of incidenten betroffen
waarbij de onderzoeksraad eveneens een onderzoek ingestelde of overwoog. Binnen deze groep zijn
alleen onderzoeken geselecteerd waarbij medische informatie essentieel was voor het onderzoek.
Bestudeerd zijn de beschikbare rapportages. Daarnaast is gebruikt gemaakt van de tijdens het
Raadsonderzoek verkregen informatie over de inhoud en afbakening van de onderzoeken. Factsheets
zijn uitgewerkt op basis van de beschikbare informatie. De onderzoekers zijn niet apart benaderd.
3. Tot slot zijn de resultaten van de bevindingen van analyses van de onderzoeksmethoden en de praktijk
van de incidentonderzoeken met elkaar verbonden. De bestudeerde onderzoeken zijn met elkaar
vergeleken wat betreft: het soort gebruikte informatie; de relatie tussen de verzamelde medische
informatie en het onderzoeksresultaat; de kennis die vereist was om de beschikbare informatie te
kunnen duiden; de wijze waarop omgegaan is met het vertrouwelijke karakter van de
informatiebronnen. Daarnaast is de theoretische vraag gesteld of het onderzoek uitgevoerd had
kunnen worden zonder gebruikt te maken van medische informatie, en zo ja, wat dit zou betekenen
voor het resultaat.
Onderzoeksafbakening
Incidentonderzoek krijgt vaak als kritiek dat het onvoldoende stil staat bij wat er goed gaat en wat
behouden moet worden. Het verbeteren van processen vergt een balans tussen:
a. de motivatie, die uitgaat van datgene wat goed gaat, en
b. de wens tot verbetering, die uit gaat van datgene wat niet gaat zoals beoogd.
De focus in deze scriptie komt voort uit de gedachte dat het incidentonderzoek een belangrijke plaats
inneemt, zelfs bij het meest proactieve veiligheidsmanagement. Voor dit onderzoek is het vereist om
inzicht te hebben in het reguliere proces en wat er goed gaat. Alleen dan is het mogelijk nader inzicht te
krijgen in de oorzaak en het verloop van het proces, waarin de gebeurtenis die tot schade leidde zich
voordeed. Daarnaast neemt het incidentonderzoek ook risico beheersingsmaatregelen in beschouwing, die
erger hebben voorkomen.
Dit onderzoek richt zich verder primair op het gebruik van medische informatie ten behoeve van het
reconstrueren en begrijpen van het ontstaan van een incident. De aard van de informatie en de daaruit
voortkomende kaders en randvoorwaarden worden alleen beschouwd voor zover dit voorwaarden stelt aan
het verzamelen en gebruiken van de informatie.
Toezichthouders, zoals de inspecties en het openbaar ministerie, voeren onderzoeken uit vanuit hun
publieke taak. Ook van deze onderzoeken kan geleerd worden. Het eerste uitgangspunt is echter naleving
/ handhaving van de wet. De schuldvraag staat op gespannen voet met de bredere doelstelling van het
incidentonderzoek ter lering. Daarom zijn geen voorbeelden opgenomen van onderzoeken gerelateerd aan
tucht- of strafrechtelijk onderzoek.
Leeswijzer
De voorliggende scriptie is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft methoden voor incidentonderzoek
en de handreikingen ten aanzien van het gebruik van medische informatie in deze methoden. De praktijk
van incidentonderzoek staat centraal in hoofdstuk 3. Dit hoofdstuk beschrijft het gebruik van medische
informatie in de bestudeerde incidentonderzoeken. Hoofdstuk 4 verbindt de bevindingen uit de voorgaande
hoofdstukken en analyseert de (on)mogelijkheden voor een nadere invulling van de medische aspecten
van het incidentonderzoek. Hoofdstuk 5 bevat conclusies over de wenselijkheid van het gebruiken van
medisch informatie ten behoeve van incidentonderzoek ter lering en de gevolgen van eventuele
beperkingen aan het gebruik van deze informatie. In hoofdstuk 6 worden enkele aanbevelingen gedaan ter
verbetering van de wijze waarop omgegaan kan worden met medische informatie in incidentonderzoek ter
lering.
11
12
2
INCIDENTONDERZOEK EN HET GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag in hoeverre incidentonderzoeksmethoden houvast geven aan
incidentonderzoekers wat betreft het omgaan met medische informatie. Onderzocht zijn enkele bekende
methoden voor incidentonderzoek en ongevalanalyse.
2.1
DE POSITIE VAN MEDISCHE INFORMATIE
IN METHODEN VOOR INCIDENTONDERZOEK
Van Alphen c.s. (2008) schetsen in de publicatie: ‘leren van ongevallen’ de ontwikkeling in het denken
over het ontstaan en beheersen van incidenten: Van ‘ een act of God’ naar ‘ een ongewenste verstoring in
het proces, die samenhangt met de vele factoren die het proces beïnvloeden en die in zekere zin beheerst
kunnen worden’. In het verlengde van deze ontwikkeling zijn vele onderzoeksmethoden ontstaan. Zowel
wat betreft het onderzoeken van incidenten nadat ze zich hebben voorgedaan. Als wat betreft het
onderzoek naar risico’s die tot een incident kunnen leiden, wanneer ze niet goed beheerst worden.8
Het doel van alle incidentonderzoeksmethoden is te komen tot het identificeren van mechanismen voor het
vroegtijdig herkennen en beheersen van risico’s en mechanismen om de gevolgen van een incident te
beperken.
De ontwikkeling is begonnen in sectoren waar incidenten gepaard gaan met grote gevolgen voor vele
mensen, zoals de luchtvaart en de (petrochemische) industrie. In de loop van de tijd zijn vele methoden
ontwikkeld. Ook is de toepassing verbreed ten behoeve van incidentonderzoek in verschillende
maatschappelijke sectoren, zoals andere vormen van transport, maar ook arbeidsveiligheid en
gezondheidszorg.
Voor deze scriptie zijn vijf incidentonderzoeksmethoden nader beschouwd:
· HFACS (Human Factors Analysis and Classification System): Door de Amerikaanse marine ontwikkeld
om luchtvaartincidenten nader te onderzoeken. De methode richt zich met name op het factoren die
het handelen van piloten beïnvloeden (Wiegmann & Shapell, 2005; HFACS website).
· PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis): In de
procesindustrie ontwikkeld om te kunnen leren van veel voorkomende (kleine) incidenten. Later
doorontwikkeld voor andere sectoren, waaronder de zorg (Van der Schaaf & Habraken, 2005;
Habraken, c.s., 2005).
· Tripod Beta (genoemd naar de driepoot ‘gevaar-object-effect’): In de petrochemische industrie
ontwikkeld om te kunnen leren op organisatie niveau (Stichting Tripod Foundation, 2008). Later is de
methode ook toegepast in andere sectoren, waaronder de zorg (De Graaf, c.s., 2010).
· SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie): In de zorg ontwikkeld voor zorgafdelingen
om te kunnen leren van incidenten. De methode is gebaseerd op het bestaande gedachtegoed ten
aanzien van incidentonderzoek uit andere sectoren (Leistikow c.s., 2009).
· The London protocol9: In de zorg ontwikkeld om op systeemniveau te leren van incidenten (TaylorAdams & Vincent, 2004).
Bijlage 2 bevat een overzicht van kenmerken van de verschillende methoden.
Ondanks de verschillen in herkomst en focus zijn de bestudeerde methoden in essentie vergelijkbaar:
1. Alle bestudeerde methoden hebben het doel bij te dragen aan:
- Het in kaart brengen van de toedracht van de gebeurtenissen die plaatsvonden.
- Het identificeren van oorzaken en factoren van invloed op de beheersing van het incident. (zie figuur
1 voor een schematische weergave van het incidentonderzoek). De verschillende methoden gaan in
meer of mindere mate in op onderliggende oorzaken (basisoorzaken) en omgevingsfactoren.
- Het begrijpen van het incident, zeker van belang voor naaste familieleden van slachtoffers.
- Het treffen van maatregelen om het risico op het ontstaan van vergelijkbare incidenten te
verminderen.
8
In de publicatie worden 20 incidentonderzoeksmethoden nader besproken. In totaal worden 83 voorbeelden van
casuïstische incidentonderzoeksmethoden en 35 voorbeelden van proactieve risicoanalysemethoden opgesomd.
9
The London protocol is ontwikkeld in Engeland. De methode is vertaald in verschillende talen, maar niet in het
Nederlands. De methode is wel bekend in ons land (NIVEL, 2007), maar Nederlandse onderzoekers maken meer gebruik
van PRISMA of Tripod Beta.
13
Figuur 1. Schematisch overzicht van de inhoudelijke aspecten van het incidentonderzoek.
14
2. Elk incident is het in principe waard om onderzocht te worden. De keuze om wel of niet over te gaan tot
onderzoek, wordt gemaakt op basis van de ernst van het incident en een inschatting van het risico, dat
een zelfde incident zich opnieuw voor kan doen.
3. Er is geen verschil in de zienswijze op het ontstaan van een incident: het is een resultante van
onvoorziene gebeurtenissen, die samenhangen met storingen in systemen of organisatorische
tekortkomingen, waarvan de samenloop niet voorzien was.
4. Het maakt voor de toepassing van de onderzoeksmethoden in principe niet uit, in welk soort proces een
incident zich voordoet. Alle methoden nemen zowel menselijke, als technische, als organisatorische
factoren in beschouwing. Bijlage 2 bevat een overzicht van deze factoren. In de bijlage is in rood
aangegeven, welke factoren het gebruik van medische informatie kunnen vereisen.
5. De keuze van een onderzoeksmethode hangt af van de afbakening van het onderzoek, de breedte van
de onderzoeksvraag en de gewenste mate van detail. Maar het hangt ook af van de bekendheid en
affiniteit van onderzoekers met een methode. En verder de beschikbare expertise, tijd en middelen.
De aard van het incident of de te onderzoeken aspecten kunnen meespelen. De voorkeur gaat uit naar
onderzoeksmethoden, die nader uitgewerkt zijn voor de betreffende sector met toelichtingen en
voorbeelden.
De vergelijking van de methoden laat zien, dat de gesteldheid van betrokkenen en de manier waarop
daarmee preventief en reactief omgegaan wordt, van belang is voor het begrijpen van het ontstaan van
het incident en de beheersing van de gevolgen. Het hangt uiteindelijk van het incident en het proces
waarin het zich voordeed af, welke informatie vereist is voor de nadere analyse:
·
In vergelijking tot industriële systemen, lijken fouten van ‘operators’ bij transportsystemen een meer
directe invloed te hebben op gebeurtenissen, in het bijzonder de luchtvaart. Dit kan deels worden
verklaard door de snelheid waarmee de gebeurtenissen elkaar opvolgen en deels door de niet
vergevingsgezinde omgeving (dus weinig mogelijkheden biedt voor herstel). De menselijke component
is daarmee een cruciale factor, die in de technologische omgeving geholpen moet worden om
informatie te krijgen zodat de juiste beslissing volgt over de te ondernemen actie (Beschrijving HFACS
in: Van Alphen c.s., 2008).
·
In industriële en transportsystemen geldt, dat in het proces vele waarborgen zijn ingebouwd om te
voorkomen dat een incident ontstaat wanneer een operator niet meer functioneert om welke reden dan
ook. Mensen worden getraind, niet alleen wat betreft kennis, maar ook wat betreft vaardigheden en
omgaan met onverwachte ontwikkelingen. Voor beroepen, waarbij plotselinge uitval grote gevolgen kan
hebben voor het verloop van het proces, bestaan medische keuringen. Deze keuringen zijn gericht op
het vroegtijdig identificeren van aandoeningen, die een (bewezen) risico vormen. In de processen zijn
verder waarborgen ingebouwd voor het geval dat mensen toch uitvallen. Denk aan een tweede man in
een cockpit, een dodemansknop van een trein en het waarmogelijk automatiseren van processen (de
invloed van de menselijke factor beperken).
·
Desgevraagd gaf een van de ontwikkelaars van Tripod Beta aan, dat toegang tot medische dossiers en
verklaringen van betrokken medici over individuele personen niet nodig was. Dit gold ook voor het
inzetten van deze onderzoeksmethoden bij incidenten in medische processen. Bij het doorlopen van
enkele incidenten en uit publicaties over onderzoeken bleek evenwel, dat uitgegaan wordt van de
beschikbaarheid van (geanonimiseerde) informatie over het incident in zijn context aangeleverd door
de melder en aangevuld binnen de (zorg)instelling zelf. De Tripod Beta methode gaat niet nader in op
het verzamelen van feiten, die nodig zijn voor de analyse. In het verlengde van de methode is recent
wel de TRACK vragenlijst ontwikkeld, als hulpmiddel bij de feiten verzameling (zie verder 2.2.3).
·
Habraken, c.s. (2005) geven in hun rapportage van het onderzoek naar de toepassing van PRISMA voor
het analyseren van incidenten, die gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, aan dat voor
het PRISMA onderzoek gebruik is gemaakt van bij de inspectie beschikbare informatie. Genoemd
worden een beschrijving van het incident, correspondentie voor zover beschikbaar, autopsierapporten,
afspraken, procedures / protocollen, informatie over medicatie, gespreksverslagen, oordelen /
diagnoses, resultaten van onderzoeken - klachten, MIP-meldingen, inspectie dossiers, patiënten
dossiers, wetenschappelijke artikelen. Ook melden zij een beperking in de toepassing van PRISMA voor
delen van het onderzoek, die alleen gebaseerd waren op de informatie aangeleverd bij de melding. In
de twee deelonderzoeken, waar meer informatie over de verleende zorg en patiënt kenmerken
15
beschikbaar waren en zorgverleners geraadpleegd konden worden, werden meer basisoorzaken
geïdentificeerd. Ook verschoof de balans van de bevindingen over de oorzaak van het incident: van
puur menselijk falen, naar een mix van menselijk, technisch en organisatorisch falen. De bestudeerde
beschrijving van PRISMA en de rapportage van het gebruik van deze methode voor de zorgverlening,
bevatten geen uitwerking van de soort informatie die wenselijk is.
·
De onderzoeksmethoden ontwikkeld in de zorg gaan er van uit, dat onderzoekers toegang hebben tot
alle beschikbare medische informatie (Taylor-Adams & Vincent, 2004; Leistikow c.s., 2009). Het proces
waarin het incident zich voordoet is immers de zorgverlening zelf. Informatie over dit proces wordt
vastgelegd in een veelheid van documenten, variërend van algemene registraties tot en met het dossier
van individuele patiënten. Onderzoekstechnisch is dit niet anders dan registraties in andere sectoren,
variërend van registraties ten behoeve van de bedrijfsvoering tot en met logboeken en andere
registraties van het proces / het transport waarin het incident zich voordeed).
De SIRE methodiek besteed ruim aandacht aan het verzamelen van de feiten (zie verder 2.2.3).
The London protocol is vergelijkbaar met de PRISMA en Tripod Beta methodiek. De methode
benoemd factoren, die in de analyse aan bod moeten komen. Maar gaat ook niet nader in op het
verzamelen van de vereiste feiten.
Alle methoden nemen menselijke risicofactoren, naast technische en organisatorische risicofactoren in
beschouwing. Voor de analyse worden deze factoren uitgewerkt in aspecten.
·
Met uitzondering van de methoden ontwikkeld in de zorg, gaan de methoden wat betreft de menselijke
risicofactoren primair in op menselijke aspecten, die samenhangen met het handelen van bij het
proces betrokken professionals.
·
In sommige methoden wordt daarnaast aandacht besteed aan de hulpverlening na het incident.
·
De SIRE methode gaat uit van de verleende zorg, waarbij de patiënt centraal staat. De geestelijke of
fysieke gesteldheid van de zorgverlener wordt niet expliciet genoemd. Omdat de methode voortkomt
uit de traditie van het systeem onderzoek, is wordt de gesteldheid van de zorgverlener impliciet wel
meegenomen.
Alle methoden gaan uit van onderzoeksteams met in de methodiek getrainde onderzoekers en voldoende
kennis van de sector om de informatie te kunnen duiden. Het omgaan met persoongebonden
vertrouwelijke informatie en beroepsgeheim is geen specifiek aandachtspunt.
2.2
DE ROL VAN MEDISCHE
INFORMATIE IN HET ONDERZOEKSPROCES
Zoals hiervoor blijkt, geven de methoden geen uitsluitsel welke medische informatie van belang kan zijn
voor het leren van een incident. Om deze reden is gezocht naar aanvullende handreikingen voor het
verzamelen van feiten.
In het vervolg van dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de plaats, die informatie over de fysieke en
mentale gesteldheid van betrokkenen inneemt bij de melding van het incident, het besluit over te gaan tot
onderzoek en het verzamelen van feiten.10 Het verloop van dit proces is bij alle bestudeerde methoden
vergelijkbaar: vanuit de beschrijving van het incident wordt de feitelijke informatie, over het incident zelf,
de oorzaken en de gevolgen, steeds verder in kaart gebracht. Vervolgens wordt het ontstaan van het
incident en de beheersing van de gevolgen nader geanalyseerd aan de hand van de verzamelde feiten
(figuur 2).
10
De tijdlijn is een onderzoekstechnisch instrument om gevonden feiten chronologisch te rubriceren. Op basis daarvan
kunnen onderzoekers nadere vragen stellen over hiaten en relaties in de tijdlijn, die inzicht kunnen geven in oorzaken
en beheersfactoren. De tijdlijn wordt in deze scriptie niet verder beschouwd, omdat deze geen eisen stelt aan de te
rubriceren informatie.
16
Figuur 2. Onderzoeksproces en het identificeren van mogelijke oorzaken en beheersfactoren.
2.2.1 Melding incident
Het incidentonderzoek begint bij de melding. Er is iets gebeurd wat niet voldeed aan de verwachting en
daarbij is schade en/of letsel ontstaan, waarvan herhaling moet worden voorkomen. Bijvoorbeeld een trein
is gebotst op een andere; een vliegtuig is neergestort; een kind heeft ernstig letsel opgelopen als gevolg
van mishandeling; een patiënt is overleden als gevolg van een medische fout.
De beschrijving van een incident bevat een algemene indicatie van de soorten letsel, die gepaard gaan
met het betreffende incident, zoals aantallen sterfgevallen; aantallen slachtoffers met letsel - variërend
van lichte verwondingen tot zeer ernstig letsel. In meer gedetailleerde beschrijvingen wordt soms nadere
informatie toegevoegd, zoals een beschrijving van het uiterlijk zichtbare letsel of de resultaten van een
triage. In de meeste sectoren is er medisch gezien meteen duidelijkheid over de vaag of er sprake is van
een incident. Bij de zorg is dat wat lastiger:
·
Bij transport van A naar B kom je ongeschonden aan. Gebeurt dan niet, dan is er een incident.
·
Bij een productieproces, bouw of dienstverlening, is er altijd sprake van een incident als letsel
ontstaat. De soort kwetsuur en de kans op herhaling wordt meegewogen in de beslissing om een
onderzoek te starten.
·
Zelfs bij defensie is het onderscheid te maken: tijdens oefeningen kan wel eens licht letsel ontstaan,
maar ernstig letsel of overlijden niet. In een oorlogssituatie is duidelijk dat bescherming tegen
oorlogsrisico’s maar tot op zeker hoogte mogelijk is. En dan nog wordt onderzocht in hoeverre de
bestaande bescherming gefaald heeft, waar dat niet had mogen gebeuren.
·
Voor de gezondheidszorg is eenzelfde gedachtegang te hanteren: wanneer patiënten zorg krijgen die
gericht is op herstel en het herstel treedt niet op - of erger nog, een patiënt loopt letsel op of overlijdt
tijdens de behandeling.- dan is er sprake van een incident.
Het grote aantal vrijheidsgraden in zorgprocessen – zowel gerelateerd aan de kenmerken van
patiënten, als aan het menselijk handelen - maakt dat risico’s moeilijker te voorzien en te beheersen
zijn dan in andere sectoren. Bekende risico´s die zich kunnen manifesteren worden geaccepteerd als
complicaties11. De kunst is om complicaties te beheersen en om alert te blijven op complicaties, die
kunnen worden vermeden. Om te bepalen in hoeverre er - achteraf gezien - sprake is van situaties,
die vermijdbaar zijn en verbeterd kunnen worden, is de zogeheten ‘Trigger Tool’ ontwikkeld (Resar
c.s., 2003).
·
De methode identificeert aanwijzingen voor onbedoelde schade en classificeert zowel de
vermijdbaarheid, als de ernst van schade. Op basis van informatie uit dossiers van patiënten bepalen
getrainde zorgverleners in hoeverre er sprake is van vermijdbare schade12. Voor deze bepaling hebben
de ontwikkelaars van de methode achttien parameters vastgesteld. Voorbeelden zijn: een onbedoelde
11
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de
gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is
van onherstelbare schade (Wagner & Van der Wal, 2005).
12
Verpleegkundigen en artsen met ervaring en specifieke kennis van te beoordelen zorgprocessen, gehouden aan
beroepsgeheim (NIVEL, 2007).
17
·
(her-)operatie, blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens het ziekenhuis verblijf of onverwacht
overlijden (NIVEL, 2007).
Wanneer een of meer parameters worden geconstateerd, is meer informatie vereist om na te gaan of
de schade gezien moet worden als een gevolg van een complicatie, die binnen de geaccepteerde
grenzen van de beroepsgroep valt, of dat er sprake is van een incident. Daarnaast wordt het aantal
aangetroffen triggers gebruikt om de mate van vermijdbaarheid – niet, laag of hoog – te bepalen en
op basis daarvan te besluiten over nader onderzoek. De Trigger Tool richt zich op
verbetermogelijkheden in de reguliere zorgverlening, los van eventuele herhaaldelijk voorkomende
onverwachte afwijkingen van het beoogde resultaat of proces of meldingen. De Trigger Tool kan ook
gebruikt worden om bij klachten en meldingen een eerste beeld te krijgen van de vermijdbaarheid van
de opgetreden schade en knelpunten in het zorgproces waarin de schade ontstond. Een overzicht van
alle triggers is opgenomen in bijlage 2.
2.2.2 Besluit over te gaan tot onderzoek
Op basis van de melding en ter aanvulling verzamelde informatie, wordt een afweging gemaakt om over te
gaan tot onderzoek of niet. Voor deze afweging bestaan vele criteria. Maar ernst van het incident en kans
op herhaling worden altijd in beschouwing genomen. De onderzoeksmethoden gaan hiervoor uit van een
risicomatrix. De indeling in de categorieën is gebaseerd op risico-inventarisaties. Deze verschillen per
sector (zie bijlage 2 voor enkele voorbeelden). In essentie en wijze van gebruik zijn alle matrices
vergelijkbaar. Het incident wordt geclassificeerd in de matrix, waarbij de noodzaak over te gaan tot
onderzoek kleiner is naarmate het (potentiële) letsel kleiner en de kans op herhaling geringer is. Om de
matrix in te vullen is zowel kennis van de ernst van het letsel, als kennis van de kans op herhaling vereist.
Incidenten met doden en/of ernstig gewonden zijn vaak aanleiding nader onderzoek te overwegen,
ongeacht de kans op voorkomen van het incident. Uitzonderingen zijn het wegverkeer en de zorg:
·
In het wegverkeer spelen de gedragingen van de individuele bestuurder een grote rol en zijn moeilijk
te beïnvloeden. Wel worden al vele decennia ongevalstatistieken bijgehouden en wordt gezocht naar
grotere gemene delers, wat betreft de oorzaken van de incidenten en de beheersing van de gevolgen.
·
Bij de zorg is het ontstaan van letsel niet altijd een incident, zoals uit de voorgaande paragraaf blijkt.
Om deze reden zijn zorgspecifieke matrices ontwikkeld, ter ondersteuning van de te maken de
afweging om incidenten al dan niet nader te onderzoeken (Leistikow c.s., 2009; VMSzorg, 2009).
Ø Voor de nadere specificatie van de ernst is meer informatie vereist, dan een beschrijving van het
(zichtbare) letsel. Bijvoorbeeld een inschatting van de gevolgen van dit letsel of de oorzaak van
het letsel , door experts (zie tabel 1).
Ø Wat betreft de frequentie is een voor de zorg aangepaste indeling ontwikkeld, met een op de zorg
toegespitste onderverdeling van de kans op optreden: dagelijks, wekelijks, maandelijks, jaarlijks
en < 1x per jaar.
Tabel 1. Ernst van incidenten in zorgprocessen (VMSzorg, 2009; Leistikow c.s., 2009)
Extreem /
Catastrofaal
Groot
Matig
Klein
Gering
Overlijden, veel extra kosten.
Bijvoorbeeld: (onvoorzien) overlijden, permanent verlies van lichamelijke of psychische functie,
operatie/ingreep bij verkeerde patiënt of lichaamsdeel, zelfmoord, verkrachting.
Ernstig permanent letsel, verlengde opnameduur, morbiditeit bij ontslag, mogelijk veel extra kosten.
Bijvoorbeeld: irreversibele schade, permanente afname van lichamelijke of psychische functie,
chirurgische ingreep, verminking, plaatsing in separeercel, reanimatie.
Ernstig tijdelijk letsel, verlengde opnameduur, vertraging van behandeling, mogelijk extra kosten.
Bijvoorbeeld: reversibele schade, herhaling van invasief onderzoek of behandeling, verlengde
opnameduur, overplaatsing naar intensievere zorg, enkele hechtingen.
Klein letsel of ongemak, weinig extra behandeling of extra kosten, geen verlengde opnameduur.
Bijvoorbeeld: hematoom (bloeduitstorting), ongemak, onrust, onvrede.
Geen ongemak of letsel, weinig extra kosten.
18
2.2.3 Feiten onderzoek: reconstructie van het incident
Wat betreft het feitenonderzoek geven Van Alphen c.s. (2008) aan, dat dit doorloopt gedurende het hele
onderzoek:
- In eerste instantie totdat er voldoende feiten zijn om het besluit te nemen al dan niet over te gaan tot
nader onderzoek;
- Vervolgens om de toedracht in kaart te brengen en het incident te kunnen reconstrueren (wat is er
precies gebeurd). Afhankelijk van de onderzoeksvraag en het verloop van het proces waarin het
incident zich voordeed, kan het nodig zijn aanvullende feiten op te vragen, soms tot enkele jaren
voordat het incident zich voordeed.
- Tot slot, ten behoeve van het achterhalen van de oorzaken van het incident. De nadere analyse van het
ontstaan en de beheersing van het incident, kan niet direct zichtbare factoren aan het licht brengen.
De prioriteitstelling bij het verzamelen van gegevens hangt af van de gevoeligheid voor verandering in de
tijd. De hoeveelheid te verzamelen gegevens hangt daarnaast af van de omvang van het incident, de mate
waarin gegevens objectief te relateren zijn aan (het ontstaan van) het incident en de noodzaak van het
verzamelen van feiten over de verschillende aspecten.
De bestudeerde incidentonderzoeksmethoden besteden over het algemeen geen of beperkt aandacht aan
het verzamelen van feiten. Ze veronderstellen dat de vereiste feiten voor handen zijn. Uit de bestudeerde
documentatie blijkt echter ook, dat het verzamelen van feiten apart aandacht verdiend:
·
De ontwikkelaars van Tripod Beta hebben voor de feitenverzameling een aanvullende methodiek
ontwikkeld, TRACK. De methodiek helpt onderzoekers om informatie te vergaren, om de vraag
“Waardoor kon het incident gebeuren?” te beantwoorden. (Verhoeve c.s., 2004)
TRACK gaat uit van twee vragen, die onderzoekers kunnen stellen om de feiten die nodig zijn te
achterhalen: ‘gebeurtenis x werd veroorzaakt door’ (caused by) en ‘gebeurtenis x leidde tot’ (leads
to). TRACK is uitgewerkt tot een lijst met voorbeelden voor alle risicofactoren van de Tripod Beta
methode. TRACK gaat niet in op de soort informatie, die nodig is voor het onderzoek, en de soort
informatiebronnen, die geraadpleegd kunnen worden.
·
Van Alphen c.s. (2008) verwijzen voor het verzamelen van feiten naar handreikingen, zoals het Arboinformatieblad Ongevallenanalyse (Van Alphen & Gort, 2007). Verder bestaan in verschillende sectoren
handreikingen voor de feitenverzameling ten behoeven van het incidentonderzoek, zoals bijvoorbeeld
voor luchtvaart- en railincidenten (ICAO, 2000 & 2001, resp. Wright & Busch, 2005). Voor de zorg
gaat de SIRE methodiek in op het verzamelen van feiten, vergelijkbaar met de hiervoor genoemde
handreikingen (Leistikow c.s., 2009; p:40-49).
De hiervoor genoemde handreikingen gaan allen uit van opnames ter plaatse van het incident. In de vorm
van verzamelen van materiaal, situatiebeschrijvingen, schetsen en beeldmateriaal, interviews met
betrokkenen en het verzamelen van allerlei soorten documentatie. Daarbij komen zowel technische,
organisatorische als mensgebonden feiten aan bod. Uit een vergelijking van deze drie onderwerpen in de
handreikingen blijkt, dat de technische en organisatorische feiten in detail zijn uitgewerkt. Maar de
mensgebonden feiten zijn echter beperkt uitgewerkt ten opzichte van de andere onderwerpen (zie bijlage
2 voor een overzicht).
· De ICAO handboeken voor incidentonderzoek in de luchtvaart noemen een groot aantal categorieën van
te verzamelen soorten informatie, waaronder medische en pathologische informatie. In de handboeken
is dit in meer detail uitgewerkt. Daarbij wordt enerzijds aangesloten bij de eisen die aan vliegers
gesteld worden en anderzijds aan de kennis over de impact van een ongeval op de lichamen van
inzittenden van een vliegtuig. De basis hiervoor is de door de jaren heen opgebouwde kennis over de
vereiste fysieke en mentale conditie van piloten en de relatie tussen het ontstaan van letsel. Het (laten)
verrichten van een autopsie is gangbaar. Bovendien is voor de onderzoekers aanvullende informatie
beschikbaar over de reden waarom de informatie vereist is en waar onderzoekers op moeten letten bij
het (laten) verzamelen van de informatie (zie voor een nadere toelichting bijlage 2).
· Bij de handreiking voor rail wordt uitgegaan van dezelfde principes als bij luchtvaart: De geestelijke
en/of medische gesteldheid, pathologie, toxicologie en hulpverlening worden genoemd, maar niet in
detail uitgewerkt. En ook de te raadplegen informatie bronnen worden alleen in algemene termen
beschreven (documenten en interviews).
· De handreikingen voor arbeidsongevallen zijn het meest summier en gaan niet nader in op de fysieke
gesteldheid van betrokkenen. Wel worden enkele methoden voor feitenverzameling genoemd, die meer
informatie kunnen verschaffen over de fysieke en mentale conditie van betrokkenen en de
hulpverlening.
19
·
De handreiking voor de zorg gaat vooral in op het verzamelen van feiten over het proces waarin het
incident plaatsvond. De fysieke en mentale conditie van anderen dan de patiënt, worden daarbij niet
als apart aandachtspunt genoemd. De beschikbaarheid van medische informatie – waaronder het
raadplegen van medische dossiers, indien nodig – wordt gezien als een gegeven. Het vergaren van
primaire informatie gebeurt immers door onderzoekers werkzaam in de zorginstelling met een
(afgeleid) beroepsgeheim.
2.3
NAAR EEN SYSTEMATISCHE ANALYSE VAN HET GEBRUIK VAN MEDISCHE
INFORMATIE
Alles overziend geven de bestudeerde onderzoeksmethoden beperkt houvast voor het verzamelen van
medische informatie, zowel wat betreft het onderzoek naar het menselijk falen, als wat betreft het
onderzoek naar het beheersen van de mensgebonden risicofactoren. Dit in tegenstelling tot de
uitwerkingen voor het onderzoek naar het technisch en organisatorisch falen. Hoewel ook voor deze
factoren de informatieverzameling per incident zal verschillen en vakkennis vereist is voor de interpretatie
van de verzamelde informatie, zijn de onderzoeksmethoden voor deze aspecten meer in detail uitgewerkt.
Daarbij valt op dat deze uitwerkingen allemaal beginnen met een beschrijving van de aangetroffen
situatie, en zich van daaruit richten op de oorzaak van het falen. Een voorbeeld: een wiel van een trein is
gebroken. Met behulp van materiaal onderzoek wordt getracht nadere informatie over de breuk te krijgen
(plotseling, of als gevolg van metaalmoeheid). Uit onderhoudsdocumentatie wordt nagegaan of er eerdere
informatie was die aanwijzingen gaf dat een breuk kon optreden en wat met eventuele aanwijzingen
gedaan is.
Om meer inzicht te krijgen in het gebruik van medische informatie wordt voor de analyse van de
onderzoekspraktijk een vergelijkbare gedachtegang gevolgd:
Van uit het letsel bij slachtoffers van het incident wordt nagegaan in hoeverre medische informatie vereist
is om inzicht te krijgen in:
a) De ernst van het letsel;
b) De oorzaak van het incident, waarbij het slachtoffer zelf tot de veroorzakers kan behoren, maar
informatie over het letsel ook iets kan zeggen over andere oorzaken;
c) Het verloop van het incident;
d) De (medische) hulpverlening ter voorkoming van verdere gevolgschade en achterliggende factoren, die
bijgedragen hebben aan ontstaan en beheersing van het letsel.
Deze gedachtegang is schematisch weergegeven in figuur 3.
Figuur 3. Gebruik van medische informatie bij incidentonderzoek gezien vanuit het letsel.
20
3
MEDISCHE INFORMATIE IN DE PRAKTIJK VAN HET INCIDENTONDERZOEK
In dit hoofdstuk wordt nagegaan op welke wijze omgegaan is met medische informatie bij onderzoek ter
lering van incidenten, uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid en andere instanties /
commissies. De basis voor de bestudering van de praktijk wordt gevormd door onderzoeken uitgevoerd
door de Onderzoeksraad. Daarbij is aangegeven wanneer medische informatie ook door anderen dan de
Raad is gebruikt. Ook is aangegeven hoe de Raad met deze informatie is omgegaan. Dit laatste betreft
met name onderzoeken in de sectoren crisisbeheersing & hulpverlening en gezondheidzorg.13 Ter
vergelijking zijn voor de sector gezondheidszorg enkele incidenten toegevoegd, waar de Raad geen
onderzoek naar deed, maar anderen wel.
De beschrijving van het gebruik van de informatie volgt de aanpak, zoals weergegeven aan het eind van
het voorgaande hoofdstuk.
·
Vanuit het letsel is nagegaan welke medische informatie vereist was voor het onderzoek naar het
incident.
·
Daarbij is gekeken naar informatie over de oorzaak, het verloop en de beheersing van de gevolgen van
het incident, evenals eventuele achterliggende factoren.
Daarnaast is nagegaan welke randvoorwaarden in acht moesten worden genomen, voor het verzamelen en
gebruiken van informatie. In het bijzonder de vereiste kennis om de verkregen informatie te kunnen
interpreteren en de persoonlijke en vertrouwelijke aard van de gevraagde informatie. Voor de beschrijving
is uitgegaan van de beschikbare schriftelijke informatie over de verschillende onderzoeken, aangevuld met
informatie van betrokken onderzoekers, zoals weergegeven in hoofdstuk 1 en bijlage 1. Een overzicht van
het geobserveerde letsel in de onderzochte incidenten en de onderzoeksvragen die de lichamelijke en
mentale gesteldheid van betrokkenen betreffen, is opgenomen in bijlage 3.
De volgorde van de beschrijvingen van de incidenten komt voort uit de sector structuur, zoals de Raad
deze hanteert. De beschrijvingen zijn opgesteld uit de bestudeerde rapportages, onderzoeksdocumentatie
en interviews met onderzoekers. Omwille van zorgvuldigheid zijn gerichte referenties toegevoegd, op
plaatsen in de tekst waar uitspraken gedaan worden over betrokkenen. Gebruikt zijn openbare rapporten
en onderzoeksnotities. Vertrouwelijke informatie is voor deze scriptie niet geraadpleegd. In de gesprekken
met onderzoekers is over functionarissen gesproken niet over natuurlijke personen.
3.1
TRANSPORT INCIDENTEN
3.1.1 Luchtvaart
Het bestudeerde onderzoeken in de sector luchtvaart spitsen zich toe op oorzaak van het incident. De
onderzoeken gaven vaak ook inzicht in het verloop van het incident. De hulpverlening is in twee
onderzoeken apart in beschouwing genomen. In het vervolg van deze paragraaf is een selectie opgenomen
van bevindingen, waarvoor medische informatie vereist was. (ICAO, 2000; OVV, 2008c; OVV, 2008d;
OVV, 2009a; OVV, 2010a; OVV, 2010b; OVV, 2011c; OVV, 2011f)
Oorzaak van het incident
·
Bij het onderzoek naar het incident tijdens de instructievlucht met PH-MLC, AG-5B Tiger bij
Swifterband in 1996 bleek uit de autopsie van degene die vloog, dat er sprake was van hartfalen. Er
waren geen tekenen van vergiftiging door rook- of uitlaatgas. (OVV, 2010b)
·
Bij het onderzoek naar het incident tijdens de vlucht van Reims Aviation F182Q, die in de Waddenzee
terecht kwam in 2007, bleek uit de autopsie van degene die vloog, dat er sprake was van vergiftiging
door uitlaatgas. (OVV, 2009a, p.3 en 7)
·
Bij het onderzoek naar een incident, waarbij Scheibe SF25 C Falke - een gemotoriseerd zweefvliegtuig
- neerstortte in Roermond in 2007, wees de autopsie uit, dat er sprake was van een hartafwijking, die
een ernstig risico vormde de hartfunctie, met toenemend risico in stressvolle situaties. Deze
hartafwijking kon leiden tot een verstoring van de motoriek van armen en benen of tot verkramping
ten gevolge van pijn en tevens tot bewustzijnsdaling of bewustzijnsverlies. De autopsie wees verder
13
Bij de incidenten in andere sectoren verrichtten andere instanties eveneens onderzoek. Medische aspecten stonden
daarin niet centraal. Voor deze scriptie zijn deze onderzoeken daarom niet verder beschouwd.
21
·
·
uit, dat de bestuurder nog in leven was op het moment van de botsing met de grond. De bestuurder
was enkele maanden voor het incident medisch gekeurd. De keuring gold voor een jaar. (OVV, 2008d)
Bij het onderzoek naar het incident tijdens een autorisatievlucht met Air Creation Mild GT 582 ES bij
Stadskanaal in 2006 bleek uit het autopsierapport, dat het slachtoffer was overleden als gevolg van de
crash. Daarnaast werd een afwijkingen van het hart geconstateerd, die wezen op beschadiging van de
hartspier in het verleden. Er waren geen zichtbare aanwijzingen voor een recent hartinfarct. De
sectiebevindingen sloten echter niet uit, dat het slachtoffer was getroffen door dodelijke
hartritmestoornissen. De Onderzoeksraad achtte het waarschijnlijk, dat de voorste bestuurder onwel
was geworden en daarom niet reageerde op signalen van de achterste bestuurder. (OVV, 2008c)
Bij het onderzoek naar het neerstorten van het toestel van Turkish Air in 2009 is het verloop van het
incident herleid uit de gegevens van de cockpit voice recorder14, de flight data recorder en informatie
over de toestand van het vliegtuig en onderdelen ervan en de omgeving. Er is nadere informatie
verzameld over de letsels van de piloten (autopsie). Hieruit bleek geen oorzaak van medische aard.
(Informatie onderzoekers)
Verloop van het incident
Bij een ongeval waarbij brand uitbrak, is aan de hand van CO-metingen in het bloed van de inzittenden
nagegaan in hoeverre de brand het gevolg was van het neerstorten, of dat het toestel al in de lucht te
maken had met brand.
Een ander voorbeeld is het belang van informatie over het letsel als gevolg van de inwerking van krachten
op het lichaam, voor de reconstructie van de laatste fase van de vlucht:
·
Het is doorgaans mogelijk om na te gaan of degene die vloog tijdens de impact de stuurorganen
bediende. (Informatie onderzoekers)
·
Bij het incident met Britten Norman BN-2A-26 nabij klein Bonaire in 2009 was uit de (zichtbare) letsels
aan ledematen en gezichten af te leiden, dat de passagiers niet bedacht waren op de impact en ook
niet de ‘brace’-positie hadden ingenomen. De Het aangetroffen letsels bevestigden de informatie die
door overlevenden in opgemaakte processen verbaal werden gegeven over het verloop van de vlucht
en de crash. (Informatie onderzoeker)
·
Bij het onderzoek naar het neerstorten van het toestel van Turkish Airlines in 2009 konden de
aangetroffen verwondingen bij de piloten en andere inzittenden – beschreven in processen verbaal en
autopsie verslagen van de piloten – in verband worden gebracht met het neerkomen. De informatie
over de medische toestand van de overige inzittenden is beperkt tot beschrijvingen in de opgemaakte
processen verbaal en de informatie die de overlevenden verstrekten in interviews. (Informatie
onderzoekers)
·
Bij het incident met Pilatus PC-12 NG/47E nabij Weert in 2009 werd aan de hand van CO metingen bij
inzittenden getracht na te gaan in hoeverre de brand het gevolg was van het neerstorten of dat het
toestel in de lucht al te maken had met brand. (OVV, 2011f, p.11)
Hulpverlening na het incident
Bij twee incidenten is de hulpverlening nà het incident in het onderzoek betrokken: Turkish Airlines en
Britten Norman BN-2A-26 (OVV, 2010; OVV, 2011c).
·
Bij Turkish Airlines is er over gedacht de medische informatie over inzittenden in beschouwing te
nemen, in relatie tot de hulpverlening aan de passagiers. De overweging kwam voort uit de ernst van
de impact, de aard van de verwondingen, dodelijk letsel, breuken en ander niet direct
levensbedreigend letsel, en de beschikbare informatie over de snelheid van de medische
hulpverlening, in het bijzonder de MMT’s. Vanuit de primaire focus op de organisatie en communicatie
van het deelonderzoek nazorg. Is besloten niet verder in te gaan op de snelheid van het optreden van
de hulpverlening en het proces van triage. In het onderzoek is volstaan met hetgeen bekend was over
de zichtbare letsels en gesprekken met overlevenden, die zelf informatie gaven over de aard van hun
verwondingen. Deze beslissing is genomen in overleg met de arts, die zitting had in de externe
begeleidingsgroep. (Informatie onderzoekers)
De stuurgroep ‘Medisch Onderzoek Turkish Airlines Crash’ heeft onderzoek gedaan naar het letsel van
overlevende en overleden inzittenden. Dit onderzoek vond parallel aan het onderzoek van de Raad
14
De cockpit voice recorder bevat uitspraken van iedereen, die in de cockpit aanwezig is gedurende de laatste 30
minuten van de vlucht. Hieruit kan inzicht verkregen worden over mogelijke medische symptomen en bij / psychische
toestand van betrokkenen.
22
·
plaats. De resultaten van het onderzoek zijn in 2010 gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde. De publicatie is integraal opgenomen in de rapportage van de Raad. (OVV, 2010a) De
publicatie gaat niet in op de invloed van de snelheid van de hulpverlening. De vragen die hierover
bestonden, zijn daarmee door geen van de instanties onderzocht (Informatie onderzoekers).
Bij het incident met de Britten Norman gaf de initieel beschikbare informatie over de directe effecten
van de kracht van de impact en niet-medische aspecten, zoals de communicatie en organisatie,
richting aan het onderzoek naar de hulpverlening. Er was geen aanleiding om de medische zorg
onderwerp van onderzoek te maken. (Informatie onderzoekers)
Achterliggende factoren
De medische conditie van de vlieger is bij de grotere toestellen met meer dan één vlieger doorgaans niet
de directe oorzaak van een voorval, vanwege het aanwezige borgingsmechanisme (2e piloot). Bij kleinere
toestellen en instructievluchten kan de medische conditie wel een directe oorzaak zijn. Medische
keuringen zijn bedoeld dit risico te verkleinen. Bij goedkeuring wordt er vanuit gegaan, dat de vlieger
voldoende gezond is om te vliegen (‘fit to fly’).
Bij onderzoeken in de luchtvaart is tot op heden geen nader onderzoek gedaan, naar onderliggend
medisch lijden, door bijvoorbeeld dossiers van de keuring of dossiers van behandelend artsen op te
vragen. Bij de medische keuring van vliegers wordt de medische historie meegenomen. Immers als er
aanwijzingen zijn voor een onderliggend lijden, dat een risico vormt voor de uitoefening van het beroep,
dan volgt een (tijdelijke) ontzegging van de bevoegdheid om te vliegen. Bij behandelbare aandoeningen
volgt een verplichte behandeling, gevolgd door een nieuwe keuring. Alle vliegers worden geacht niet meer
te vliegen, als zich tussen de keuringen een medisch probleem openbaart, wat een risico vormt voor het
vliegen. Zij moeten zich daarvoor laten behandelen en herkeuren. Omdat er geen aanleiding was,
onderliggend medisch lijden nader te onderzoeken, is ook geen onderzoek gedaan naar het regime van
medische keuringen. (Informatie onderzoekers)
Ondanks de medische keuring kan het gebeuren, dat een medisch lijden zich ontwikkelt en zich plotseling
openbaart, of dat het medisch lijden al langer bestond zonder zich duidelijk te manifesteren. Andere
bronnen, zoals de cockpit voice recorder kunnen soms aanvullende aanwijzingen geven over de
gesteldheid van de vlieger(s). (Informatie onderzoekers)
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Over kenmerken die bij een autopsie in beschouwing worden genomen bestaan overzichten (ICAO, 2000,
2001) en (informele)afspraken tussen de politie, NFI en de Onderzoeksraad. In het verleden werd altijd
een patholoog anatoom betrokken met kennis van (zweef-)vliegen. Hij voerde de autopsies uit en
adviseerde collega’s, wanneer hij zelf verhinderd was. Ook was in de beginjaren vaak een onderzoeker van
de Raad bij de autopsie aanwezig, waardoor vanuit kennis van de dynamiek van een luchtvaartongeval
aanvullende vragen en eigen observaties mogelijk werden. Door de ontwikkelingen (toename omvang
luchtvaart en verloop in deskundigheid) verdween de vanzelfsprekendheid, maar nog steeds wordt gezocht
naar bijstand door een ter zake kundig patholoog anatoom. Zo is de autopsie bij het incident met de
Britten Norman BN-2A-26 nabij klein Bonaire in 2009 uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum in Groot
Brittannië, waar de piloot vandaan kwam. (Informatie onderzoekers)
Hoewel technisch onderzoek in combinatie met autopsie veel mogelijk maakt, zijn er ook voorvallen waar
geen eenduidig antwoord op de oorzaak te geven is. Bijvoorbeeld wanneer technisch onderzoek geen
mankementen aantoont en autopsie niet of maar zeer beperkt mogelijk is. Dat neemt niet weg, dat ook
dan een autopsie van belang is, zoals in het voorbeeld van het incident bij Roermond. Bij dit incident was
het lichaam van de piloot zeer ernstig geschonden. Desondanks gaf het weefselonderzoek informatie van
belang voor het onderzoek. (Informatie onderzoekers)
3.1.2
Treinbotsing Barendrecht
Het onderzoek spitste zich toe op de oorzaak van het incident. (OVV, 2011b) Op de dag van het incident
bleek dat de omgekomen bestuurder door een rood sein was gereden en dat deze trein tijdens zijn rit twee
keer door het systeem was afgeremd. Vanuit de eerste informatie over het incident werden een aantal
hypotheses rond de laatste rood sein passage opgesteld. Eén daarvan was een medische oorzaak. In de
dagen die volgden kreeg de medisch inhoudelijke kant een zwaarder gewicht, doordat meer informatie
bekend werd over de periode, die voorafging aan het ongeval. Zowel wat betreft de rit van de betreffende
trein, als enkele gebeurtenissen in het leven van de bestuurder. (OVV,2011b, p.7 en p.24; Informatie
geïnterviewde onderzoekers)
23
Uit het autopsierapport van de overleden bestuurder bleek, dat de machinist van de trein die door het rode
sein reed, mogelijk onwel was door een (erfelijke) hartafwijking (zie figuur 4; OVV, 2011b, p.7 en p.51).
Uit het onderzoek bleek verder, dat beide bestuurders medisch waren goedgekeurd, ook in het verleden.
De erfelijke hartafwijking stond op de lijst aandoeningen, die een reden kunnen zijn voor afkeuring. De
aandoening was niet eerder geconstateerd.
Het gesprek met de keuringsarts en inzage in het keuringsdossier gaf geen aanwijzingen dat de
aandoening aantoonbaar over het hoofd was gezien. (OVV, 2011b, p.51) De consultatie van de experts
leidde tot de vaststelling, dat het aannemelijker was dat het overlijden het gevolg was van het
vastgestelde hartfalen, dan van de klap op het hoofd door de botsing van beide treinen.
De vraag restte, in hoeverre de aanvullende informatie over de bestuurder een reden was om verder te
gaan op de medische aspecten. Immers, de rood sein passage was de directe oorzaak voor de botsing die
daarop volgde en rood sein passages mogen niet gebeuren. Elke machinist is daarvan doordrongen en om
het te voorkomen zijn er diverse technische barrières. Het verdere onderzoek richtte zich daarom primair
op de technische en organisatorische oorzaken van het falen van deze barrières.
Achterliggende factoren
Hoewel geen doel van het onderzoek heeft het doorvragen op medisch inhoudelijke achtergronden ertoe
geleid, dat de familie van het slachtoffer een verklaring heeft voor de achterliggende oorzaak van het door
rood rijden van hun familielid. (Informatie onderzoekers)
Naast het vinden van de directe oorzaak is ook de ‘waarheidsvinding’ naar de reden achter de directe
oorzaak – ‘bestuurder reed door rood’ - een deel van het incidentonderzoek. In dit geval was het antwoord
vooral van belang voor de familie van de machinist. Maar het kan ook van belang zijn voor het
‘beheerssysteem’ medische keuring machinisten. Vanuit die optiek heeft tijdens het onderzoek overleg
plaatsgevonden met enkele medische experts over de bevindingen van de autopsie. Naar aanleiding van
de bevindingen uit de autopsie hebben de onderzoekers gesproken met de keuringsarts over het
keuringsregime. De aangetroffen aandoening stond op de lijst van (behandelbare) aandoeningen, die
leiden tot (tijdelijke) afkeuring. In het gesprek kwam naar voren, dat - achteraf gezien - bij de keuring
milde symptomen gezien waren. Deze symptomen waren niet uniek voor de aandoening en kunnen vele
oorzaken hebben, waaronder vele onschuldige. De onderzoekers kwamen tot de conclusies dat er vanwege
de moeilijke herkenbaarheid van de aandoening geen aanleiding was om het keuringsregime nader te
onderzoeken. Wel vond de Raad het van belang, dat de geobserveerde grenzen van het keuringsregime in
het rapport op te nemen ter overweging voor de sector: Wanneer een lijst met medische aandoeningen
bestaat, die reden zijn tot (tijdelijke) afkeuring. Dan is het van belang een dergelijke aandoening expliciet
uit te sluiten. Op zijn minst zouden signalen, die in de richting van aandoeningen op de lijst kunnen
wijzen, nader onderzocht moeten worden (OVV, 2011b, p. 9 en 51).
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Over de noodzaak om tot een autopsie over te gaan om meer inzicht te krijgen in de medische oorzaak
bestonden verschillende inzichten (Informatie onderzoeker):
·
Na de schouw door de schouwarts werd vanuit de politie en de officier van justitie een autopsie niet
nodig geacht, omdat het een rood sein passage betrof en de veroorzaker van de botsing overleden was
en daardoor ook niet meer strafrechtelijk vervolgd kon worden.
·
De inspectie Verkeer en Waterstaat en de Onderzoeksraad drongen op de avond van het incident aan
op een autopsie. De reden hiervoor was tweeledig: de bestaande interesse in achterliggende oorzaken
van rood sein passages en het ‘gevoel’- op basis van de eerste informatie - dat het geen gebruikelijke
rood sein passage betrof (geen remming of andere acties rond de passage).
De autopsie is bij dit incident alleen verricht ten behoeve van het incidentonderzoek ter lering, niet vanuit
het strafrechtelijk onderzoek.
24
Figuur 4. Tripod-diagram van de trein die door rood reed. De achterliggende medische factoren zijn rood gearceerd. (Vereenvoudigde versie van het diagram in
OVV, 2011b)
25
Naar aanleiding van de bevindingen van de autopsie is het opvragen en gebruiken van verdere medische
informatie nader beschouwd, zowel ten behoeve van dit onderzoek, als met het oog op toekomstige
onderzoeken (Informatie geïnterviewde onderzoeker):
·
Het keuringsdossier van de overleden bestuurder is formeel opgevraagd bij de keuringsarts. Het
verzoek is gedaan in overleg met en toestemming van de nabestaanden van betrokkene. De arts
heeft ervoor gekozen het verzoek niet te honoreren. Wel heeft de keuringsarts mondeling informatie
verstrekt over de medische keuring en het keuringsregime. De beslissing van de keuringsarts het
dossier zelf niet te verstrekken is gerespecteerd . Omdat het verzoek met name voortkwam uit het
onderzoekscriterium ‘volledigheid’.
·
De onderzoekers hebben overwogen om het medisch dossier bij de huisarts op te vragen. Besloten is
dit niet te doen. De autopsiearts had contact opgenomen met de huisarts. Hij was geïnformeerd dat
de bestuurder zelden bij de huisarts kwam en dat de huisarts geen informatie had die richting de
gevonden aandoening wees. De kans dat bestudering van het medisch dossier opgesteld door de
huisarts aanvullende informatie zou opleveren, werd gering geacht.
·
Bij de autopsie zijn de hersenen niet nader bekeken vanwege de staat waarin zij verkeerden en
omdat er niet specifiek naar gevraagd was. Consultatie van de experts leerde, dat een onderzoek
mogelijk nog iets meer informatie had kunnen geven over de medische voorgeschiedenis, onder
andere op basis van aanwezig littekenweefsel. Mogelijk waren er voortekenen van het hartfalen, of
waren er andere factoren van invloed op het verloop van de rit. Een dergelijk onderzoek vereist zeer
specifieke pathologische expertise die meteen ingeschakeld moet worden bij de autopsie.
·
Naast een ‘fysieke’ medische keuring, worden treinbestuurders ook psychologisch gekeurd.
Geraadpleegde experts hebben aangegeven, dat informatie uit dit dossier mogelijk van belang zou
kunnen zijn. Dit is niet nader onderzocht. Het viel buiten de focus van het onderzoek naar de werking
van borgingsmechanismen, die er voor moeten zorgen dat een trein ook bij wegvallen of onwel
worden van een bestuurder tot stilstand komt en zeker niet op een andere trein botst.
3.2
LANDBOUWVOERTUIGEN, BOUW EN DEFENSIE
In onderzoeken naar de incidenten met (land)bouwvoertuigen, de val van de klimmuur, het instorten van
de betonvloer of het instorten van Grolsch Veste, bleek al snel dat lering meer in technische en
organisatorische aspecten gezocht moest worden, dan in de geestelijke of fysieke kenmerken van de
slachtoffers. (OVV website; Informatie onderzoeker) Voor de scriptie zijn deze onderzoeken daarom ook
niet nader beschouwd.
In het onderzoek naar het incident, waarbij een soldaat overleed aan de gevolgen van letsel opgelopen
tijdens een militaire oefening, bleek uit de autopsie, dat het overlijden het gevolg was van de opgelopen
interne verwondingen. Het Openbaar Ministerie sprak direct na het ongeval met betrokken militaire
zorgverleners en verzocht de hulpverlenende zorginstellingen om nadere medische informatie in het
kader van het strafrechtelijk onderzoek. Ten tijde van het onderzoek van de Onderzoeksraad kon geen
uitsluitsel gegeven worden over de precieze oorzaak en ontwikkeling van het letsel en de vraag in
hoeverre een eventuele medische voorgeschiedenis of een aangeboren aandoening van invloed was.
Het onderzoek van de Raad richtte zich primair op de organisatie van de oefening waarin het incident
plaatsvond. Uit het feitenonderzoek kwamen geen structurele tekorten naar voren die maatregelen
vereisten of waaruit lering kon worden getrokken. (OVV website) Vanuit de onderzoeksvraag was er voor
de Raad geen aanleiding om nader in te gaan op de medische aspecten. (Informatie onderzoeker)
3.3
CRISISBEHEERSING EN HULPVERLENING
3.3.1 Brand cellencomplex Schiphol Oost
Het onderzoek spitste zich toe op de brandontwikkeling, de bouw van het complex, de vergunning
verlening daarom heen en de toerusting van de bedrijfshulpverlening voor de acute situatie. (OVV, 2006)
Medische informatie is gebruikt bij de reconstructie van de brandontwikkeling en de hulpverlening.
Ontstaan en ontwikkeling brand
Medische informatie over overleden celbewoners en het letsel bij overlevenden is gebruikt ten behoeve
van de reconstructie van de brand, naast andere informatie zoals brandsporen, camerabeelden en de
latere simulatieproeven.
26
·
Hoewel de bewoner van de cel waar de brand begon tijdens het onderzoek geen toestemming gaf zijn
medisch dossier in te zien, was uit processen verbaal wel informatie over het opgelopen letsel
beschikbaar. Dit is meegewogen bij de reconstructie van het ontstaan van de brand en de
onderbouwing van de waarschijnlijkheid van de hypothesen betreffende de mogelijke scenario’s voor
het ontstaan van de brand. (In 2008, na publicatie van het onderzoek, is aanvullende informatie
verkregen, in het verlengde van de discussie over de exacte oorzaak en de rol van de celbewoner
daarbij).
·
Op basis van de informatie van het aanvullende bloedonderzoek was een schatting van het interval
tussen het begin van de brand en het moment van overlijden mogelijk (op basis van terugrekening).
Het overlijden was het gevolg van rookgas inhalatie. Toxische stoffen werden niet in giftige
concentraties aangetroffen en er waren geen aanwijzingen van andere medische aandoeningen, zoals
hartfalen.
Het berekende tijdsinterval tussen het ontstaan van de brand en het overlijden van celbewoners, was van
belang voor de reconstructie van het brandverloop. Daarnaast was het van belang voor het onderzoek
naar de responstijd van de hulpverlening en de overlevingskans van de slachtoffers.
De volgende aspecten konden niet of slechts ten dele worden beantwoord (OVV, 2006, p. 192):
·
De invloed van roken op het overlijden: lagere tolerantie voor CO stapeling als gevolg van reeds
aanwezig verhoogd COHB% in het bloed. (niet nader onderzocht, te ver van de focus; had gekund als
informatie over rookgedrag was opgevraagd)
·
Waarom één overleden celbewoner, waarvan het overlijden niet vanuit de hitte van de brand en/of de
snelle CO-belasting kon worden verklaard, niet zelf uit de cel is gelopen / gered is. (de informatie om
dit te achterhalen ontbrak).
Hulpverlening aan de overlevenden
Medisch inhoudelijke en proces informatie is gebruikt voor het onderzoek naar de nazorg aan overlevende
celbewoners, bewaarders en hulpverleners en nabestaanden van de overleden celbewoners.
·
Om het onderzoek naar de nazorg te kunnen verrichten is allereerst een referentiekader ontwikkeld
om de hulpverlening te kunnen analyseren, met daarin aandacht voor: Materiële aspecten, zoals het
voorzien van kleding, brillen; Medische aspecten, zoals fysieke effecten van de brand en de
behandeling daarvan en medicatie; Psychosociale gevolgen van de brand en de hulpverlening daarbij;
Procesmatige aspecten, zoals het aantal en soort contacten met hulpverlener,ie,registraties en
informatie voorziening.
·
Vervolgens is de hulpverlening beoordeeld aan de hand van interviews met betrokkenen en medisch
inhoudelijke informatie (medische dossiers).
De algehele conclusie was dat geen van de slachtoffers door een ontbreken van acute zorg, additionele
gezondheidsschade had opgelopen. Wel verliep de nazorg traag. Zorgen en onrust hadden weggenomen
kunnen worden door betere informatie voorziening / registraties. Daarnaast is vastgesteld, dat erkenning
van hetgeen de celbewoners overkomen was ontbrak, evenals een (gezamenlijke) planmatige aanpak
van de nazorg. In hoeverre dit lange termijn nazorg en psychische effecten van de brand nadelig heeft
beïnvloed, kon niet worden vastgesteld. Opvang van nabestaanden, bewaarders en hulpverleners is in
grote lijnen naar behoren verlopen.
De volgende aspecten konden niet of slechts ten dele worden beantwoord (OVV, 2006, p. 192):
·
Eventuele knelpunten in de individuele zorgverlening, per betrokkene en lessen uit verschillen,
tussen de instanties betrokken bij de nazorg. (De focus lag op de groep celbewoners)
·
De ambulancezorg (waaronder triage, logistiek en regie). (Is alleen op hoofdlijnen in beschouwing
genomen, gezien de focus van het onderzoek)
·
Nazorg op de langere termijn, in het bijzonder de asielzoekerscentra waar betrokkenen terecht
kwamen vanuit de detentiecentra waar zij na de brand tijdelijk ondergebracht werden.
·
Optreden en behandeling van PTSS klachten.
De beantwoording van de laatste drie vragen zou meer tijd vergen. De vereiste inzet en vertraging woog
niet op tegen de verwachtte meerwaarde.
Een algemeen knelpunt bij het onderzoek naar de hulpverlening aan celbewoners was, dat de mentale
en fysieke problemen na de brand niet los gezien konden worden van de effecten van de asielprocedures
en andere juridische procedures waar de betrokkenen in verwikkeld waren, voorafgaand en na de brand.
(OVV, 2006, p. 193)
27
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Om het onderzoek te doen is aan alle betrokkenen toestemming gevraagd om de medische dossiers in te
mogen zien. Het verzoek omvatte de dossiers aanwezig bij de medische dienst van het detentiecentrum
Schiphol-Oost en de detentiecentra waar zij na de brand werden opgevangen.
Alleen de bewoner van de cel waar de brand begon, gaf tijdens het onderzoek geen toestemming, onder
andere vanwege de lopende rechtszaak. Omdat er wel beschrijvingen waren van de verwondingen in
processen verbaal, was het voor het onderzoek niet nodig om te proberen de betrokkene te overtuigen
om toestemming te geven. (In 2008, na publicatie van het onderzoek, is aanvullende informatie
verkregen, in het verlengde van de discussie over de exacte oorzaak en de rol van de celbewoner
daarbij).
3.3.2 Duikongeval Terneuzen
In het onderzoek is een reconstructie gemaakt van het verloop van de gebeurtenissen, die leidden tot het
ongeval waarbij de duiker om kwam en de reddingsactie daarna. (OVV, 2009b) Bij de reconstructie is
onder andere het verloop van de duik en het luchtverbruik van de omgekomen duiker in kaart gebracht.
Daarin wordt duidelijk, dat de duiker tijdens zijn duik op enig moment een ademweerstand ervoer. In de
gegevens over het luchtverbruik is geen duidelijke periode van verminderde luchttoevoer te zien. Wel
nam het luchtverbruik op enig moment, na de ervaren ademweerstand, duidelijk toe. Vanuit de
reconstructie werd een aantal hypotheses opgesteld, een daarvan was een medische oorzaak voor het
ontstaan van het incident (OVV, 2009b, p.52-53).
De autopsie en toxicologische screening bracht geen aandoeningen aan het licht, die op een medische
oorzaak van het ontstaan van het ongeval duiden. (OVV, 2009b, p.53/54) Om meer informatie over een
mogelijke oorzaak van het zuurstof tekort te vergaren werd het adempatroon van de verongelukte duiker
gereconstrueerd op basis van de gegevens van de duikcomputer. Daarbij werd ook het ademvolume
gedurende de gehele duik berekend. Dit werd gecombineerd met informatie over het verloop van het
incident, opgetekend uit verklaringen van omstanders. Op basis van die informatie werd bepaald wanneer
de duiker in moeilijkheden raakte. De reden waarom dit gebeurde kon niet verklaard worden. Uit de
beschikbare informatie over het verloop van de duik en duikpsychologische kennis is afgeleid, dat op
enig moment,naar alle waarschijnlijkheid, wel sprake is geweest van ‘paniek’. Dit kan het verdere verloop
van de gebeurtenissen verklaren. (OVV, 2009b, p.5)
Naast de informatie uit de autopsie werd de status van de medische keuring in het onderzoek betrokken.
De duiker was goedgekeurd: hij voldeed aan de conditionele eisen en had geen aandoeningen die een
reden waren om afgekeurd te worden.
·
Na bestudering van het autopsie rapport is in overleg met duikartsen uit de begeleidingscommissie
geoordeeld dat nadere inzage in het keurings- of medisch dossier geen meerwaarde had, mede
gezien de focus van het onderzoek: Aspecten als waarom is besloten die dag te gaan duiken;
Voorbereiding van de inzet; Oefening van brandweer duikers in het algemeen.
·
Met de keuringsartsen is wel gesproken over de inhoudelijke aspecten van duikkeuringen: welke
eisen gelden en welke testen gedaan worden (conditietest, hartfilm, etc.)
·
Uit het overleg met de duikartsen is duidelijk geworden, dat bij een autopsie bij duikongevallen
nadere informatie gevraagd zou moeten worden, ten opzichte van een gangbare autopsie. Het gaat
om specifieke (micro)effecten, die duiken op verschillende weefseltypen kan hebben, en lichamelijke
factoren gerelateerd aan conditie / stress, zoals hormoonniveaus en andere indicatoren. Deze
informatie zou nog iets meer kunnen zeggen over de toestand van de duiker kort voor het overlijden.
Deze onderzoekstechnische informatie verder is niet opgenomen in de eindrapportage van het
onderzoek. (Informatie onderzoekers)
3.3.3 Brand De Punt
Het onderzoek richtte zich op de brandontwikkeling en -bestrijding. (OVV, 2009c) Het onderzoek naar de
medische aspecten bij de brand, beperkte zich vooral tot de vraag, naar de oorzaak van het overlijden
en de tijd die de brandweermannen nog geleefd hebben. Nadat de aanvankelijk kleine brand, achter in
de loods, zich plotseling explosief uitbreidde. Op basis van de informatie uit de autopsie, het
luchtverbruik en de persoonlijke omstandigheden tijdens de brand, bleek dat de brandweermannen zijn
overleden door verstikking. Bij een van hen was daarnaast sprake van rookvergiftiging. (OVV, 2009c,
p.5, 11 en35)
28
·
·
Bij een brandweerman werden tekenen van rookinhalatie gevonden, waarschijnlijk als gevolg van het
afzetten van het masker. Dit laatste zal een brandweerman alleen doen, als de lucht op is.
Bij de andere twee brandweermannen werden geen tekenen van rookinhalatie of verbranding van de
luchtwegen aangetroffen. Op basis van deze informatie en informatie over het luchtverbruik, waarin
een duidelijke afname zichtbaar was op enig moment, trokken de onderzoekers de conclusie, dat zij
bewusteloos raakten voordat hun luchtvoorraad was uitgeput. De autopsie gaf geen verdere
aanwijzingen voor een eventuele oorzaak van de bewusteloosheid. (Informatie onderzoeker)
3.3.4 Schietincident Alphen
De Raad onderzocht ‘het stelsel dat het legaal wapenbezit in Nederland reguleert en in deze casus het
beoogde doel niet heeft bereikt’ (geesteszieke man krijgt wapen). Het onderzoek richtte zich primair op
het stelsel van verlofverlening en analyseerde dit vanuit de ‘soll’ en de ‘ist’ gedachte: hoe is het bedoeld
en hoe werkte het in deze praktijk. (OVV, 2011d)
Achterliggende factoren van de tekortschietende beheersing van het risico
Uit het onderzoek kwam naar voren, dat duidelijke ‘harde criteria’ voor het voorspellen van misbruik van
wapens niet bestaan. Wel zijn er indicatoren, die erop kunnen duiden, dat nader onderzocht moet worden
of betrokkene een gevaar kan zijn. Daarbij is de geestelijke gesteldheid een van de factoren die in
ogenschouw genomen moet worden. Het onderzoek doet suggesties hoe beter gebruik gemaakt kan
worden van medische informatie, die relevant is voor de beoordeling van een mogelijk misbruik van een
wapenverlof. Het verstrekken van die informatie blijft primair een zaak van de verlofaanvrager zelf.
In het grotere geheel is de medische informatie echter een klein deel van alle informatie die nodig is om
een wapenverlof op te baseren. Bovendien is het klein, in die zin, dat maar een beperkt aantal mensen
een wapenverlof aanvraagt. Daarvan heeft maar weer een klein deel, een mogelijk relevante medische
historie heeft, die ook nog bekend is.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Voor het onderzoek was de informatie over de gesteldheid van de schutter in zoverre van belang, dat het
een voorbeeld was van een aandoening, die wellicht een reden zou kunnen zijn om de aanvraag te
weigeren. In het kader van het onderzoek is daarom gesproken met behandelaars. Daarnaast zijn expert
bijeenkomsten met medici (huisartsen en GGZ artsen) belegd over de vragen of:
·
Medische informatie gebruikt kan of moet worden voor verlof/vergunning verlening, en zo ja, hoe.
·
Medici hun beroepsgeheim moeten doorbreken op basis van informatie, die zij krijgen in het kader
van een behandeling, en zo ja, wanneer.
Alle gesprekken konden gevoerd worden op basis van de uit de media en processen verbaal verkregen
informatie. (Informatie geïnterviewde onderzoeker)
Ten behoeve van de vraag in hoeverre medische informatie over de schutter opvraagbaar is, onder de
Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, is een notitie opgesteld (Schuite, 2011). Uit de notitie werd
duidelijk, dat er geen dringende reden was om te proberen het dossier als zodanig, te vorderen.
·
Hoewel de discussie over de medische aspecten in deze casus in de media sterkt gekoppeld werd aan
het beroepsgeheim, gaat het daar niet om. De houding van de GGZ komt voort uit de
vertrouwensrelatie tussen arts en cliënt, die voor de behandeling van belang is. Het doorbreken van
deze relatie geeft eveneens grote risico’s en moet derhalve zo veel mogelijk voorkomen worden.
·
Het beroepsgeheim is bedoeld om stigmatisering en oneigenlijk gebruik van informatie over de cliënt
te voorkomen. Dit was de tweede reden om het beroepsgeheim niet centraal te stellen in de discussie
over de vraag: ‘Wanneer deelt een arts informatie wel en wanneer niet met anderen.’ Vanuit de GGZ
gezien was er in 2011 geen sprake van acuut gevaar of dreiging en dus geen aanleiding om actie te
ondernemen.
·
Tot slot liep er parallel aan het onderzoek van de Raad, een onderzoek door de Inspectie voor de
Gezondheidszorg waarin ook de langere historie belicht werd. Dit onderzoek leidde tot enkele
aanbevelingen wat betreft het beter opvolgen van mogelijke signalen die op een risico kunnen
duiden. Maar ook dit onderzoek maakt zichtbaar dat er zelfs dan een kleine rol weggelegd is voor de
betrokken zorgverleners. (IGZ, 2011)
29
3.4
GEZONDHEIDSZORG
3.4.1 Vermijdbare schade en oorzaken daarvan
De Onderzoeksraad heeft als voorvalgedreven onderzoekorganisatie zelf geen algemeen onderzoek
gedaan naar vermijdbare schade in de zorg. Voor het werk van de Raad biedt het onderzoek van het
NIVEL evenwel belangrijke inzichten. Ten eerste ten aanzien van de afbakening van een ´voorval´ - lees
incident - in de zorg. En ten tweede ten aanzien van signalen in het primaire zorgverleningproces, die op
incidenten kunnen duiden en zorgspecifieke oorzaken.
Ernst en oorzaken
Het NIVEL verrichte onderzoek naar vermijdbare schade in ziekenhuizen en de oorzaken daarvan.
(NIVEL, 2007, 2008, 2010) De resultaten van de onderzoeken gaven inzicht in de aard, ernst, omvang en
kosten van onbedoelde, deels vermijdbare, schade tijdens ziekenhuisopnames. In het tweede onderzoek
werd aan de hand van een nieuwe steekproef ook nader ingegaan op de oorzaken van vermijdbare
schade op de afdelingen spoedeisende hulp, chirurgie en interne geneeskunde met behulp van de
PRISMA methodiek. In dit onderzoek werden zorgverleners actief opgeroepen om meldingen van
incidenten te doen.
In 2004 werden in Nederland meer dan 1,3 miljoen mensen opgenomen in het ziekenhuis. Van deze
groep patiënten kreeg 5,7% te maken met onbedoelde schade en 2,3% met vermijdbare schade15. In
een kwart van de gevallen was de onbedoelde schade zo gering, dat de patiënt er op het moment van
ontslag geen beperkingen meer van ondervond. Echter, 5% van de patiënten met onbedoelde schade
ondervond blijvende schade en 8% overleed mede ten gevolge van de onbedoelde schade: het
veelgenoemde getal 1735.
De aard van de aangetroffen schade werd gecategoriseerd in de veiligheidskundig bekende categorieën –
technisch, menselijk, organisatorisch, patiëntgebonden en overtredingen van afspraken en niet te
classificeren. Per categorie werden de gevonden resultaten nader getypeerd, naar percentage
aangetroffen gebeurtenissen, mate van vermijdbaarheid, blijvende gezondheidsbeperking en overlijden.
De gevonden triggers en aard van de aangetroffen schade vormden de basis voor aandachtsgebieden
voor verbetering benoemd in termen van achterliggende factoren. Ook werden risico groepen
gespecificeerd: oudere patiënten; soorten ingrepen met meer of minder risico; verschillende afdelingen.
Ook besteedde de studie aandacht aan factoren als beschikbaarheid van (delen van) dossiers en
verschillen in de kwaliteit van de bestudeerde documentatie.
In de vervolgstudie naar vermijdbare schade werd geconstateerd, dat de aantallen vergelijkbaar waren.
Effecten van het ingezette beleid om de vermijdbare schade te verlagen, waren (nog) niet zichtbaar. Het
is denkbaar dat het nagenoeg gelijk blijven van aantallen te verklaren is, door een verhoogde alertheid
waardoor er meer gemeld en gezien word. Het kan bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van deelname van
andere ziekenhuizen en afdelingen aan het onderzoek. Dit is verder niet onderzocht.
Het onderzoek naar oorzaken van vermijdbare schade resulteerde in overzichten en voorbeelden van
directe oorzaken, contextfactoren en gevolgen voor de patiënt, per type afdeling:
·
Oorzaken: Samenwerking tussen afdelingen; materialen en apparatuur; samenwerking met artsen;
diagnose en behandeling; verwisseling en onjuiste gegevens; medicatie; protocollen en afspraken;
anders.
·
Context: Drukte op de afdeling; andere bezigheden tegelijkertijd; drukte op een andere afdeling;
materialen/apparaten in gebruik; opnamestop ziekenhuis - bepaalde afdeling neemt geen patiënten
op; handeling in belang van patiënt (infuus open zetten, uit bed helpen); overeenkomsten tussen
patiënten/medicijnen; afwijking van de normale procedure; toestand van de patiënt (cognitieve
stoornis, onrustig, etcetera); wijzigingen in behandeling patiënt; anders.
·
Gevolgen voor de patiënt: Suboptimale zorg; extra verrichtingen; pijn; fysiek letsel; mentale schade;
langer verblijf (>24 uur); onbekend gevolg.
15
Onbedoelde schade mede ontstaan door het (niet) handelen volgens de professionele standaard van een
zorgverlener en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.
30
Naast de beschreven bevindingen ten aanzien van de zorgverlening, deden de onderzoeken ook een
aantal aanbevelingen over het verbeteren van de aandacht voor patiëntveiligheid, onder andere:
·
Periodiek dossiers beoordelen door medisch specialisten, om onbedoelde schade te inventariseren en
kritisch naar het medisch handelen te kijken.
·
Het beoordelen van dossiers opnemen in de opleiding van verpleegkundigen en artsen. Beoordelaars
gaven aan dat dit veel inzicht geeft in de dagelijkse praktijk.
·
De dossiervoering van het medisch dossier verbeteren, door gebruik te maken van een uniforme
standaard voor het (elektronisch) medisch dossier en verbeteren en controleren van de kwaliteit van
de medische registratie.
·
Meer onderzoek naar het diagnostisch proces en het diagnostisch redeneren van artsen.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Medische dossiers van patiënten die na een behandeling werden ontslagen en patiënten die in het
ziekenhuis waren overleden, vormden de basis voor het onderzoek. Van elke geselecteerde opname werd
het verpleegkundige en medisch dossier bestudeerd, inclusief de informatie over de 12 maanden
voorafgaand aan en de 12 maanden volgend op de indexopname. Poliklinische dossiers werden alleen
bestudeerd, indien deze centraal beschikbaar waren. Alle geselecteerde opnames werden volgens een
gestandaardiseerde procedure beoordeeld in drie fasen:
·
In de eerste fase werd ieder dossier door een ervaren verpleegkundige gescreend op aanwijzingen
(triggers).
·
De verpleegkundige beoordeelde eerst het volledige verpleegkundig dossier. Indien geen trigger
gevonden werd in dit dossier, beoordeelde hij/zij ook het medisch dossier. Daarnaast beoordeelde de
verpleegkundige de kwaliteit en volledigheid van elk dossier.
·
Dossiers waarin de verpleegkundige een trigger vond, werden in de tweede fase beoordeeld door
twee medisch specialisten van dezelfde discipline. Zij bepaalden onafhankelijk van elkaar of er sprake
was van onbedoelde schade en of deze onbedoelde schade vermijdbaar was.
·
Voor specifieke klinische vragen over de verleende zorg kon één van de deskundigen van een
telefonische achterwacht, bestaande uit experts van 18 verschillende medische disciplines,
geraadpleegd worden. De achterwacht gaf geen oordeel over de aan- of afwezigheid van onbedoelde
schade. De achterwacht adviseerde wel over de professionele standaard op dit moment en als beide
beoordelaars van mening verschilden.
·
Indien de twee beoordelaars niet tot overeenstemming kwamen, velde een derde beoordelaar het
definitieve oordeel.
Binnen het onderzoek werd als volgt zorg gedragen voor vertrouwelijkheid.
·
De beoordelaars mochten niet werkzaam zijn (geweest) in het ziekenhuis waarvan zij dossiers
onderzochten.
·
De verpleegkundigen en artsen die beoordeelden, tekenden een verklaring waarin zij
geheimhouding garandeerden. Deze geheimhoudingsplicht gold ook voor de overige onderzoekers.
·
De beoordeling van dossiers werd uitgevoerd in een aparte (afsluitbare) ruimte in het betreffende
ziekenhuis, waartoe ten tijde van het onderzoek niemand anders toegang had.
·
De “online database” die voor het onderzoek werd opgezet, voldeed aan strenge veiligheidseisen en
de eisen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Gegevens over de opnames werden hierin op
dusdanige wijze opgeslagen, dat ze niet herleidbaar waren tot de persoon.
·
Meldingen in het oorzaken onderzoek waren niet anoniem omdat het mogelijk moest zijn om
aanvullende informatie bij de melders te verzamelen. Ingevulde meldingsformulieren en –kaartjes
bevonden zich in een afgesloten brievenbus. Totdat de onderzoeker deze kwam legen. Hierna werden
zij opgeslagen in afgesloten archiefkasten. Na afloop van het onderzoek zijn alle namen van
medewerkers en patiënten uit alle digitale bestanden verwijderd. Voor het uitzetten van het
onderzoek naar de veiligheidscultuur werd aan iedere medewerker van de afdeling een nummer
toegekend. Deze nummers werden op de vragenlijsten genoteerd, zodat de onderzoeker kon
bijhouden wie de vragenlijst had geretourneerd. Alleen de medewerkers die de vragenlijst nog niet
hadden ingevuld, werden een tweede keer aangeschreven. Na afloop van de dataverzameling, werd
de lijst met de koppeling tussen nummers en namen vernietigd.
·
In nieuwsbrieven en terugkoppelingen voor de afdelingen werden resultaten zodanig gerapporteerd,
dat deze niet herleidbaar waren tot individuele personen.
·
De resultaten van het onderzoek werden in alle openbare publicaties zodanig gerapporteerd, dat
ziekenhuizen, zorgverleners en patiënten niet herkenbaar waren.
31
·
Er was een vertrouwenscommissie ingesteld voor het geval een beoordelaar tijdens het
dossieronderzoek een misstand zou constateren en daardoor in gewetensnood zou komen (criminele
activiteit, structureel nalatig handelen, opzettelijk ernstig onprofessioneel gedrag en dergelijke,
waarbij de kans op herhaling aanwezig was). Er werd overigens geen enkele misstand gemeld bij de
commissie.
3.4.2 Hartchirurgie
Na de berichtgeving in de media dat er mogelijk sprake was van te hoge sterftecijfers bij de hartchirurgie
in het UMC St Raboud, gingen verschillende onderzoeken van start. Het ziekenhuis en de inspectie voor
de gezondheidszorg (IGZ) gelastten meteen een intern onderzoek (IOC). Na enige tijd besloot de
inspectie tot een onderzoek door een externe commissie (EOC). De Onderzoeksraad volgde alle
ontwikkelingen en beraadde zich op een focus voor de bijdrage, die de Raad kon geven. Het onderzoek
startte net voordat het ziekenhuis aangaf dat de situatie onder controle was, maar de inspectie de
afdeling hartchirurgie sloot. (UMC St Radboud, 2006; EOC, 2006; OVV, 2008a)
Ernst van de situatie en verbetermogelijkheden in de zorgverlening
De IOC identificeerde patiënten, waarbij de zorgverlening niet optimaal was verlopen op basis van
informatie in medische dossiers en trok conclusies over mogelijke verbeteringen. Ook werd een overzicht
van de aantallen ingrepen, de complicaties en de sterfgevallen opgesteld.
De externe commissie toetste de bevindingen van de interne commissie door een uitgebreide her-analyse
met vergelijkbaar resultaat. De commissie beoordeelde de resultaten tegen de achtergrond van in de
sector gangbare percentages complicaties en sterfgevallen. Bij de verschillende typen ingrepen en de
CUSUM-analyse waarmee trends beoordeeld kunnen worden. De commissie stelde vast, dat de sterfte
onder patiënten, die in het UMC St Radboud een hartchirurgische operatie ondergingen, abnormaal hoog
was. Daarnaast gingen de operaties in de periode 2003-2005 gepaard met een hoge tot zeer hoge
incidentie van heringrepen en enkele specifieke complicaties.
Achterliggende factoren
De externe commissie stelde vast dat de oorzaak voor de verhoogde mortaliteit en morbiditeit niet
bestond uit het feit dat er in het UMC St Radboud meer complexe patiënten geopereerd werden dan
elders. Het tegendeel was eerder het geval. De verhoogde mortaliteit en morbiditeit kon ook niet toe
worden geschreven aan de tekortkomingen van één persoon of één groep in de cardiochirurgische
zorgketen. De oorzaak was vooral een slecht functionerend zorgproces: weinig afstemming, weinig
protocollering, weinig multidisciplinair optreden, nauwelijks uniformiteit in optreden, nauwelijks toetsing
van het handelen en gebrekkig leiderschap.
Het onderzoek van de Onderzoeksraad richtte zich op de vraag, hoe het had kunnen gebeurden dat
niemand de verhoogde mortaliteit eerder had gezien. Het onderzoek beschouwde de gebeurtenissen in
het UMC St Radboud, die vooraf gingen aan de berichtgeving. De nadruk lag daarbij in het bijzonder op
de dagelijkse gang van zaken rond het bewaken van het hartchirurgisch zorgproces in het UMC St
Radboud. Daarbij werd enkele jaren teruggekeken.
Het onderzoek richtte zich vervolgens op de rol van de verschillende betrokken niveaus van
beroepsbeoefenaren, in en om de organisatie, bij de borging van de veiligheid van de patiënt, waaronder:
artsen en verpleegkundigen, afdelingen, clusters, raad van bestuur, stafafdelingen, stafconvent,
stichtingsbestuur, verwijzers, kwaliteitsborging en zelfregulering in de sector, en extern toezicht. Voor
het onderzoek werd gebruik gemaakt van interviews met betrokkenen (geen patiënten, wel de
cliëntenraad) en in de instelling en bij de inspectie aanwezige documentatie over, en registraties van, de
kwaliteit van zorg. De onderzoeken van de IOC en de EOC werden eveneens beschouwd, maar ook in het
verdere verleden verrichtte onderzoeken (Informatie geïnterviewde onderzoekers).
·
De onderzoekers merkten op dat het dossieronderzoek door de IOC ook knelpunten aan het licht
bracht, wat betreft dossiervoering, samenwerking, (teveel) eigen initiatief, training en overdracht.
Het was niet nodig nader in te gaan op deze bevindingen. Het volstond als signaal voor knelpunten in
de governance van het ziekenhuis.
·
Enkele jaren voor de berichtgeving in de media, verrichtte een commissie bestaande uit emeriti
hoogleraren een onderzoek naar het functioneren van hartchirurgen, vanwege conflicten en
meningsverschillen tussen beroepsbeoefenaren. Het verslag van dit onderzoek bevatte geen
informatie over de door de verschillende chirurgen geleverde kwaliteit van zorg, bijvoorbeeld op basis
van outcome cijfers uit het interne registratie systeem CORRAD. De commissie concludeerde dat er
32
·
·
verschillen waren, maar dat die niet toe te schrijven waren aan één persoon en dat de kwaliteit
voldeed aan de geldende eisen.
De verslagen van de gesprekken die de EOC voerden met betrokken hulpverleners, gaven een beeld
van de ervaren knelpunten in de zorgverlening. In interviews door de Raad werd hier nader op in
gegaan.
Bij een bezoek aan de inspectie werden inspectiedossiers ingezien, om een beeld te krijgen van het
soort knelpunten bij het UMC St Radboud, de hartchirurgie in het bijzonder, waarover de inspectie
werd geïnformeerd. Dit gaf geen aanleiding tot nadere vragen aan de instelling over individuele
patiënten.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
De IOC bestond uit medici van het ziekenhuis. Zij hadden daardoor toegang tot de dossiers. De EOC
bestond uit medici van de specialismen, die deel uit maken van de hartchirurgische zorgketen. Een
inspecteur met afgeleid beroepsgeheim en een vertegenwoordiger van het ziekenhuis.
In het onderzoek naar de hartchirurgie door de Onderzoeksraad was er aanvankelijk geen medewerking,
maar door een bestuurswisseling veranderde dit en werd de gevraagde documentatie, waaronder de
(vertrouwelijke) resultaten van twee interne onderzoeken naar de zorgverlening, zonder voorbehoud
verstrekt. Het ziekenhuis stelde ter ondersteuning van de eigen organisatie, een documentatie team aan,
om de door de afdelingen bij elkaar gebrachte documenten te rubriceren.
Het werk van de IOC en EOC wat betreft de medisch inhoudelijke kwaliteit, was voor het onderzoek van
de Raad van belang, om gevoel te hebben voor de ernst van de incidenten en individuele of meer
structurele knelpunten. De onderzoekers van de Raad hebben met de voorzitter van de externe
commissie gesproken over de opzet van de interne dossierstudie en de steekproef ter controle door de
EOC. Er was geen reden om het medisch handelen, na de twee eerdere onderzoeken, opnieuw te
onderzoeken (nog los van de expertise die dit zou vereisen).
Met beroepsbeoefenaren is gesproken over hun eigen werk, met name de kwaliteitsborging. Niet over
individuele patiënten. Medische dossiers zijn niet opgevraagd.
In het onderzoek heeft de Raad, in het kader van de voorbereiding van de interviews, toestemming
gevraagd aan betrokken zorgverleners om de het verslagen van de vertrouwelijke interviews, gehouden
door de EOC, in de mogen zien. Het verzoek is gedaan, na en in overleg met de voorzitter van de EOC.
Het schriftelijke verzoek van de Raad is verzonden door het ziekenhuis. Later bleek dit enig ongenoegen
te veroorzaken bij enkele medici, die zitting hadden in de commissie, omdat betrokkenen
vertrouwelijkheid was gegarandeerd. Op één geïnterviewde na, hebben alle geïnterviewden toestemming
gegeven, enkele met een uitgebreide aanvulling. Eén verslag is niet ingezien, omdat geen toestemming
werd gegeven.
3.4.3 Brand OK Twenteborg
Het onderzoek richtte zich op de (achterliggende) oorzaken van het ontstaan van de brand, het verloop
van de brand en daaraan gerelateerde hulpverlening, voordat de brandweer ter plaatse was. (OVV,
2008b) Het onderzoek naar de medische aspecten bij de brand, beperkte zich vooral tot de vraag of de
patiënte gered had kunnen worden en de tijd die zij nog leefde nadat de brand uitbrak. Op basis van de
informatie uit de autopsie, de verklaringen van de aanwezigen en de simulatie proeven werd vastgesteld,
dat (OVV, 2008b, p.38-42):
·
Het aannemelijk was dat de patiënt eerst het bewustzijn verloor, door de enorme intensiteit van de
brand en dat daarna, later dan twee minuten na het begin van de brand, de dood is ingetreden door
oververhitting of verstikking.
·
De brandintensiteit zo hevig was, dat zelfs onder optimale omstandigheden, redding niet tot de
mogelijkheden behoorde.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Door betrokken zorgverleners is mondeling veel informatie over de behandeling en het slachtoffer
verstrekt, die voor de onderzoekers het beeld van de brandproeven bevestigde, wat betreft de
(on)mogelijkheid de patiënt te redden. Om het dossier van de betrokken patiënt is verder niet verzocht.
33
3.4.4 Kindveiligheid
Naar aanleiding van diverse berichten in de krant, over het overlijden van (jonge) kinderen als gevolg
van mishandeling, deed de Raad een thematisch onderzoek naar de veiligheid van kinderen in de
huislijke omgeving. Het onderzoek richtte zich op de werking van het Nederlandse systeem ter
bescherming van het kind, wanneer de ouders daar niet toe in staat zijn en zelf de bedreigende factor
zijn. (OVV, 2011a)
Voor het onderzoek is informatie verzamelend over kinderen die in de periode 2004 – 2008 overleden
aan de gevolgen van mishandeling. Op basis van de informatie over de omstandigheden, waaronder het
geweld werd toegebracht, is een nadere selectie gemaakt.
Oorzaak van onveiligheid
Van enkele cases is een korte beschrijving gemaakt met: de periode waarover dossierstudie heeft
plaatsgevonden, kenmerken van het kind, kenmerken van verdachte(n) /dader(s) en hun rol ten opzichte
van het kind, gezinssituatie, bijzonderheden gezinsleden en de mishandelingsituatie, periode, frequentie,
ernst.
Voor elk van de geselecteerde gevallen is nagegaan, welke gebeurtenissen voorafgingen aan het
toebrengen van het (bijna)fatale letsel en de hulpverlening daarna (voor zover van toepassing). Doel van
dit deel van het onderzoek was: Het verkrijgen van inzicht in hoeverre (verschillende) professionals
betrokken waren bij zorgverlening aan het kind of het gezin; In hoeverre zij kennis hadden van afwijkend
gedrag of bijzondere / onverklaarbare letsels bij het kind of anderszins vermoedens hadden van
mishandeling; En indien dit het geval was, hoe zijn met hun vermoedens zijn omgegaan.
Achterliggende factoren
Vervolgens is gezocht naar parallellen tussen de verschillende individuele cases. Uit het onderzoek kwam
onder andere naar voren, dat er grote dilemma’s bestaan voor betrokkenen - in het bijzonder medici om op basis van hun kennis, de stap te maken om melding te doen van vermoedens van mishandeling.
Dit geldt ook voor het doorgeven van medische informatie, wanneer een ander een vermoeden heeft
gemeld of wanneer er al een traject loopt. Belemmerend is:
·
De rol die zij zelf hebben ten aanzien van het kind, die door de melding in gevaar kan komen.
·
De bedreiging van de ouders, die zij als persoon kunnen ervaren, door een melding.
·
Het doen van ‘harde’ uitspraken over oorzaken van het geobserveerde medisch beeld. Wanneer is
een vermoeden sterk / gevalideerd genoeg om de stap te maken en anderen erbij te betrekken?
·
Het doorbreken van het beroepsgeheim.
Verder bleek dat de selectie zich grotendeels beperkte tot (zeer) jonge, kwetsbare, kinderen.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
De basis van het onderzoek werd gevormd door strafrechtelijke dossiers, met daarin medische
informatie. Forum Educatief en NFI zijn gevraagd, informatie te verstrekken over bij hen bekende
kinderen, die in de genoemde periode 2004-2007 overleden of ernstig letsel hadden, als gevolg van
fysiek geweld, vermoedelijk toegebracht door hun ouder(s) en waarnaar een strafrechtelijk onderzoek
was ingesteld (OVV, 2011a, p.20).
Beide organisaties verstrekten zogeheten forensisch pediatrische dossiers. De hoofdbron van deze
dossiers waren de processen-verbaal van de politie. De forensisch pediatrische dossiers gaven informatie
over het soort letsel wat gezien was. Dit leidde tot de vraag, wat hulpverleners met deze informatie
hadden gedaan. In de dossiers was ook daarover informatie te vinden, verzameld in het kader van het
strafrechtelijk onderzoek naar de verdachte.
Om het onderzoek te doen, was het van belang te weten, welke (medische) informatie beschikbaar was
en bij welke betrokkene. Ook dit maakte deel uit van de forensisch pediatrische dossiers. In enkele
gevallen bevatten de dossiers ook meer gedetailleerde informatie van andere instanties, waaronder
medische.
Tijdens de analyses is aan organisaties, die een rol spelen in de bescherming van het kind, enkele malen
gevraagd nadere informatie te geven over individuele gevallen. Onderliggende informatie, zoals medische
dossiers van hulpverleners betrokken bij het kind, voordat de mishandeling plaatsvond en gemeld was, is
niet verder opgevraagd (in enkele gevallen wel overwogen).
Binnen het team waren betrokken gezinnen en hulpverleners (deels op naam) bekend en kon informatie
ten behoeve van het onderzoek aan hen gerelateerd worden. Dit bleek van groot belang om de cases uit
34
elkaar te kunnen houden en gericht door te kunnen vragen naar achterliggende knelpunten. In de
openbare rapportage zijn alleen geanonimiseerde beschrijvingen van de bestudeerde incidenten
opgenomen.
3.4.5 Neuroloog, Medisch Spectrum Twente
De Onderzoeksraad heeft geen onderzoek gedaan naar de berichtgeving over het disfunctioneren van de
neuroloog van het Medisch Spectrum Twente. De Raad heeft dit wel overwogen, in eerste instantie
vanwege de ernst van de berichten en later, hoe het kon gebeuren dat de situatie zo lang heeft kunnen
voortduren. De Raad heeft het werk van Commissie Lemstra gevolgd en na het eerste onderzoek met de
commissie gesproken.
Oorzaak, verloop en nazorg
Commissie Lemstra stelde op basis van het eerste onderzoek vast, dat de neuroloog een solitair werkend
medisch specialist was. Hij werkte niet volgens de geldende standaarden - noch voor het eigen
vakgebied, noch voor deelname aan onderzoeksprogramma’s. Daardoor bracht hij ernstige schade toe
aan patiënten. Dat de situatie meer dan tien jaar heeft kunnen bestaan, was het gevolg van een gebrek
aan ingrijpen door de maatschap en het bestuur. Zij wisten dat er vraagtekens waren. Leden van de
maatschap voelden zich niet geroepen te oordelen over een collega. Het bestuur voelde zich niet bij
machte in te grijpen, bij gebrek aan duidelijk zichtbare ‘fouten’ of gevolgen. Daarnaast was er sprake van
andere belangen, die geschaad zouden kunnen worden wanneer ingegrepen zou worden, waardoor
knelpunten vergoelijkt werden. (Commissie Lemstra, 2009, 2010)
In het tweede onderzoek stelde de commissie, dat de bestuurders tekort schoten in hun kerntaak, te
weten: zorgdragen voor het aanbieden en leveren van kwalitatief goede en veilige zorg. Zorgverleners en
bestuurders:
·
Richtten zich uitsluitend op het beëindigen van de arbeidsovereenkomst met de specialist;
·
Lieten de praktijkovername geheel over aan de vakgroep, onder een strikt communicatieverbod en
zonder vinger aan de pols te houden, over de bevindingen;
·
Lieten de afhandeling van klachten en claims over aan de klachtencommissie, de
aansprakelijkheidsverzekeraar en enkele lijnfunctionarissen, zonder supervisie en/of terugkoppeling:
·
Documenteerde ontwikkelingen niet en droegen deze ook niet over aan opvolgende bestuurders.
De vakgroep richtte zich op de correctie van misdiagnoses en onjuiste behandelingen.. Maar had daarbij
(te) weinig aandacht voor de emotionele en psychosociale aspecten. De leden van de vakgroep beperkten
zich tot de patiënten die nog actief onder behandeling waren. Zij hielden geen notities bij van
geconstateerde fouten (op één lid na, die deze notities voor zichzelf hield) en voerden geen overleg over
‘hoe te handelen’, noch binnen de vakgroep, noch met bestuurders. De commissie stelde, dat de leden
daarmee blijk gaven van een weinig assertieve opstelling en onvoldoende betrokkenheid bij de belangen
van gedupeerde patiënten. Bezien vanuit het perspectief van de patiënt, concludeerde de commissie, dat
de patiënt vijf jaar lang op meerdere momenten aan zijn lot werd overgelaten.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
De commissie sprak met betrokkenen en onderzocht de inhoudelijke aspecten van de geleverde zorg aan
de hand van de informatie uit de gesprekken en medische dossiers. In het tweede onderzoek gelastte de
commissie een studie van alle dossiers van patiënten van de neuroloog.
3.4.6 Bariatrische chirurgie
Voorafgaand aan en na de berichtgeving in de media over calamiteiten bij de bariatrische chirurgie in het
Scheper Ziekenhuis, zijn verschillende onderzoeken verricht. Al voor de berichtgeving waren onderzoeken
naar enkele sterfgevallen in gang gezet. Na de berichtgeving gelastte het ziekenhuis een intern
onderzoek waarbij de inspectie betrokken was. Het onderzoek werd verricht door de externe Commissie
Greve. De maatschap deed onderzoek naar de aantallen ingrepen, de complicaties en de sterfgevallen
per type bariatrische ingreep, verricht in de periode 2007-2009. Het onderzoek ging uit van medische
dossiers en de registraties van chirurgen. De maatschap verbond geen conclusies over de kwaliteit van
de geleverde zorg, aan de aantallen. De resultaten van het werk van de maatschap werden toegevoegd
aan het werk van de Commissie Greve. De Onderzoeksraad startte in de zomer van 2011 eveneens een
onderzoek. In de eerste fase werd een algemeen beeld gevormd van de situatie, waarna het onderzoek in
oktober verder richting kreeg. (COMSZE, 2009; Commissie Greve, 2009; OVV, 2011e; SZE, 2008 en
2009)
35
Oorzaken en verloop van de incidenten
In 2008 en 2009 onderzochten medewerkers van het Scheper Ziekenhuis vijf calamiteiten bij bariatrische
chirurgie. Vier van de onderzoeken volgden op het overlijden van een patiënt. Eén volgde op een
medisch-technisch incident, wat lange tijd niet als zodanig herkend werd en waardoor bij een patiënt
ernstige schade ontstond, in ieder geval wat betreft de duur van de herstel periode. Conform de SIRE
methode werd:
·
Het verloop van de ingreep en de zorg daarna gereconstrueerd, tot en met het benoemen van de
medische kenmerken van de patiënt.
·
De reconstructie geanalyseerd om oorzaken te identificeren, die primair bijdroegen aan het ontstaan
van het letsel. Bij deze analyse werden ook oorzaken gerapporteerd, die niet direct leidden tot het
incident, maar die de situatie in ieder geval niet verbeterden.
De onderzoeken resulteerden in een oordeel of er sprake was van: een complicatie die bij de betreffende
medische ingreep kan horen (1), of een calamiteit (2). In één geval bleek het niet mogelijk om aan te
geven of het een complicatie of een calamiteit was. In één geval werd geen oordeel gegeven, omdat
onderzoekers dit niet passend vonden, gezien het doel van de SIRE. De rapportage geeft wel een beeld
van de knelpunten.
Belangrijker dan het oordeel over wel of geen complicatie of calamiteit, waren de vele gesignaleerde
systeemzwaktes en ontbrekende borgingsmechanismen: substandaard medische handelingen,
verslaglegging, informatie beschikbaarheid, informatie uitwisseling tussen zorgverleners en afdelingen
onderling, ontbrekende of niet nageleefde protocollen en afspraken, coördinatie en logistiek van het
zorgproces, eigenaarschap (delen van de) behandeling, supervisie / beschikbaarheid en benaderbaarheid
ervaren collega zorgverleners, werken volgens plan.
Slechts enkele van deze knelpunten waren uitsluitend terug te voeren, tot het handelen van individuen.
Verreweg de meeste aangetroffen knelpunten waren niet gebonden aan één persoon en hadden een
systematisch karakter, met kans op herhaling. Aanbevelingen in het verlengde van de knelpunten
betroffen onder andere communicatie, regie (bij betrokkenheid van verschillende afdelingen en
zorgverleners), scholing, verbeteren van afspraken en vastlegging daarvan.
De externe commissie controleerde de bevindingen van het dossieronderzoek van de maatschap en trok,
op basis van normen van de beroepsgroep, informatie van betrokkenen en documentatie over het
zorgproces, conclusies ten aanzien van de kwaliteit van de zorgverlening. De commissie stelde vast, dat
er sprake was van tekortkomingen in het medisch handelen van de chirurg, zowel wat betreft technische
aspecten, als wat betreft communicatie en administratie. De commissie oordeelde evenwel dat de
organisatie van de bariatrische chirurgie voldeed.
Achterliggende factoren
Uit de eerste fase van het onderzoek van de Onderzoeksraad bleek, dat deze vorm van chirurgie aan het
zorgaanbod van het ziekenhuis toegevoegd was in 2004. Voor de chirurg was het geen nieuwe discipline,
maar voor het ziekenhuis wel. Deze bevinding riep de vraag op hoe het ziekenhuis de veiligheid van
patiënten borgde, bij een dergelijke ontwikkeling. Een belangrijk uitgangspunt in het onderzoek van de
Raad was het gegeven, dat een beroepsbeoefenaar – in dit geval de chirurg, die de bariatrische chirurgie
introduceerde - zijn werk nooit alleen kan doen en daarin gesteund en bijgestuurd moet worden door de
omgeving, ondanks de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar.
Het onderzoek van de Raad omvatte:
1. Een reconstructie van de introductie en verdere ontwikkeling van de bariatrische chirurgie vanaf het
begin (eind 2003; eerste ingrepen medio 2004).
2. Een analyse van de resultaten van de geleverde bariatrisch chirurgische zorg in het Scheper
Ziekenhuis (2004-2009), aan de hand van:
Een typering van de aard, omvang en resultaten (de zogeheten ‘outcome data’) van alle
bariatrische verrichtingen, in de gehele onderzoeksperiode (de maatschap en de commissie
Greve beschouwden een deel van de periode en een deel van het aanbod).
36
-
Interviews en de resultaten van de verschillende onderzoeken verricht door anderen, om hiaten
in het bredere systeem om de chirurg heen, te identificeren en deze te relateren aan kenmerken
van de organisatie.
3. Nadere analyse van de ontwikkeling van de bariatrische chirurgie, gericht op het identificeren van:
Door betrokken partijen geadresseerde potentiële bedreigingen voor de kwaliteit en veiligheid
van zorg en de wijze waarop hierop gereageerd werd.
Achterliggende factoren en beweegredenen die ten grondslag lagen aan de geobserveerde
ontwikkeling en die een potentiële bedreiging vormden voor de kwaliteit en veiligheid van zorg.
Aanwezige mechanismen binnen en buiten de zorginstelling om de kwaliteit van zorg te bewaken
en te verbeteren of mogelijkheden daarvoor, en de wijze waarop deze benut zijn.
Uit het onderzoek van de Raad bleek, dat het bestuur van het ziekenhuis zich niet informeerde over de
geleverde kwaliteit van zorg en daarmee ook de vernieuwing in de zorg niet stuurde. Een algemeen
gedeeld beeld van verantwoorde zorg ontbrak. Ook ontbraken parameters die gebruikt konden worden
om het gesprek over te maken keuzes, tussen bestuurders (Kwaliteitswet) en zorgverleners (Wet BIG) te
faciliteren.
De kwaliteit van zorg werd op verschillende manieren geregistreerd, door verschillende betrokkenen, met
verschillende doelen. De ziekenhuis registraties dienden vooral een formeel en financieel doel. De chirurg
registreerde informatie over een deel van het zorgaanbod, als basis voor presentaties en toekomstige
publicaties.
·
Uit de vergelijking van drie geanonimiseerde registraties bleek, dat de aantallen geregistreerde
ingrepen en de OK / opname data overeen kwamen.
·
Uit de vergelijking bleek echter ook, dat er grote verschillen waren in de registratie van complicaties,
die een belangrijke functie vervullen bij het monitoren van de kwaliteit van zorg. In het Ziekenhuis
Registratie Systeem (ZIS) waren met name complicaties, die zich openbaarden op verpleegafdelingen
ingevoerd. In de registratie door de maatschap, in het kader van het dossieronderzoek, kwamen
vooral complicaties geregistreerd op de OK in het patiënten dossier (niet zijnde het verpleegdossier)
naar voren.
·
De resultaten van de SIRE onderzoeken gaven aanvullende inzichten, die niet uit het interne dossier
onderzoek bleken, omsat de onderzoeksvraag beperkt was tot de ingrepen zelf, niet de zorgketen als
geheel, en kwantitatieve informatie over aantallen ingrepen en complicaties.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
SIRE onderzoeken zijn verricht door ziekenhuis medewerkers, die voor het doen van dit onderzoek
getraind zijn. In de onderzoeken van de maatschap en commissie Greve is informatie uit medische
dossiers beschouwd door BIG-geregistreerde zorgverleners.
Het onderzoek van de Raad beperkte zich tot (geanonimiseerde) informatie uit drie registraties en de
rapportages van de verschillende onderzoeken. Nader onderzoek naar de onderliggende medische
aspecten is niet overwogen. De bevindingen, uit de vergelijking van de drie bestanden, volstonden voor
de analyse van de Raad. De medische dossiers waren al eerder onderzocht door de maatschap en
commissie Greve. Een onderzoek van de Raad zou nog verder in kunnen gaan op de vraag, in hoeverre
dossiervoering en communicatie in de hele zorgketen van invloed was op de kwaliteit van zorg. Uit de
SIRE onderzoeken kwam naar voren, dat dit zeker niet beperkt was tot de chirurg alleen. Gezien de focus
van het onderzoek voerde dit te ver. De Raad richtte zich niet op het medisch handelen op zich. De
knelpunten ten aanzien van de communicatie en afstemming in bredere zin, werden ook uit andere
bronnen zichtbaar. Het bestuderen van medische dossiers was daardoor niet noodzakelijk.
Het gesprek met de instelling over welke informatie wel en welke niet gegeven kon worden - indachtig
het beroepsgeheim / aansprakelijkheid - verliep vanaf het begin stroef. Dit bleek bijvoorbeeld bij:
37
·
Het opvragen van vertrouwelijke, maar geanonimiseerde, informatie uit het ZIS. Nadat de gegevens
uit het ziekenhuisinformatiesysteem, aan de hand van opname- en operatiedatum gekoppeld waren
aan het bestand van de chirurg zelf en het bestand van de interne commissie, leek het alsof sommige
ingrepen in een abnormale volgorde waren verricht: Eerst de complexe ingreep, later een
eenvoudige. Nadat de onderzoekers deze bevinding voorlegde aan een van de chirurgen van de
maatschap, bleek dat informatie ontbrak in de gegevens uit het ZIS. Daarnaast had een dubbele
codering plaatsgevonden van patiëntnummers. Daardoor was een patiënt in het ene bestand niet
dezelfde als een patiënt in het andere bestand. De Raad ontving een nieuw bestand.
·
In interviews waarin werd gevraagd om ervaren knelpunten, in de zorgverlening aan patiënten, toe te
lichten met (geanonimiseerde) voorbeelden. Dit bleek voor een aantal zorgverleners en hun
vertrouwenspersonen lastig. De gesprekken hadden makkelijker kunnen verlopen als er voor
geïnterviewden meer ruimte was geweest, om aan de hand van voorbeelden, over de gang van zaken
te praten.
Het onderzoeksteam van de Raad heeft lang geaarzeld om de registratiesystemen te koppelen en te
analyseren. Maar uiteindelijk bleek deze informatie van belang, om de effecten van de in interviews
geuite gang van zaken nader te kunnen duiden. Daarnaast werd de analyse gebruikt om nader in te gaan
op de in het ziekenhuis beschikbare informatie en het gebruik daarvan voor het verbeteren van de
zorgverlening. Het onderzoek had ook alleen op basis van het ZIS gedaan kunnen worden. Uit het
voorgaande blijkt dat dan bevindingen uit interviews en enkele documenten, minder onderbouwd zouden
zijn. Sommige aspecten van de monitoring van de kwaliteit van zorg, zouden niet zijn gezien.
3.4.7 Brand GGZ instelling Rivierduinen / Verzorgingshuis Geinse Hof
Het onderzoek van de Onderzoeksraad naar de branden in beide zorginstellingen, richtte zich op het
ontstaan en verloop van de brand enerzijds, en de hulpverlening aan de verminderd zelfredzame
bewoners van de zorginstellingen, anderzijds. De brand in de GGZ instelling vormde de basis van het
onderzoek. De brand in het verzorgingshuis Geinse Hof niet veel later, leidde niet tot dodelijke
slachtoffers en had een heel andere oorzaak. Besloten werd die onderzoek te beperkte tot de
aandachtspunten bij de evacuatie, vanwege de vergelijkbare knelpunten door de verminderde
zelfredzaamheid van bewoners. (OVV, in onderzoek)
Het onderzoek is nog gaande. Daarom beperkt dit hoofdstuk en bijlage 3 zich tot de randvoorwaarden,
voor het verzamelen en verwerken van medische informatie.
Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie
Voor het onderzoek naar de brand bij GGZ instelling Rivierduinen bestond bij het onderzoeksteam
behoefte aan medische informatie over de gesteldheid van betrokken bewoners voordat de brand
plaatsvond. De gesteldheid kan zowel van belang zijn voor het onderzoek naar:
·
Het ontstaan van de brand als mogelijk (onbedoeld) gevolg van het roken van een bewoner.
·
De beheersmaatregelen om het risico van brandgevaarlijk gedrag, waaronder roken, te beheersen.
·
De hulpverleningen bij brand en de voorbereiding daarop, gezien de verminderde zelfredzaamheid en
specifieke kenmerken van hun gedrag, die samenhangen met de aandoening van de bewoners.
Op zich is het voor het onderzoek geen vereiste om de naam of andere persoonlijke, en vertrouwelijke,
informatie van bewoners te weten. Kennis over het soort aandoening in relatie tot de kamer / plaats waar
een bewoner zich bevond, ten opzichte van de brandhaard, kan wel van belang zijn voor de toedracht en
de vraag, waar hulpverleners op voorbereid moeten zijn. En wat dit betekent voor de korte tijd die ze
hebben, wanneer ze daadwerkelijk hulpverlenend en reddend moeten optreden. Om deze reden is de
instelling verzocht om medische informatie te verstrekken over de verschillende bewoners (zie kader op
de volgende bladzijde). De instelling heeft aan dit verzoek voldaan door de informatie geanonimiseerd te
verstrekken.
Voor het onderzoek naar de brand in het verzorgingshuis Geinse Hof was het niet nodig, nadere medische
informatie op te vragen over individuele bewoners, noch wat betreft hun medische conditie voor de
brand, noch wat betreft de hulpverlening aan degenen die letsel opliepen (onder andere als gevolg van
rookinhalatie), gezien:
38
·
De kenmerken van de brand: gevolg van werkzaamheden; effect in de gehele instelling door
rookverspreiding via het ventilatie kanaal;
·
Het beperkte onderzoek: als vergelijkingsmateriaal bij brandrivierduinen);
·
Het verloop bij de hulpverlening: toevallige aanwezigheid van vele bouwvakkers en anderen uit de
buurt;
·
De algemeen beschikbare informatie over het soort verminderde zelfredzaamheid in relatie tot de
inrichting van de instelling ter beheersing van risico’s gepaard aan aandoeningen van de bewoners:
gesloten afdelingen met niet zelf te openen deuren, obstakels om onbedoeld van een trap af te rijden
te voorkomen, en het soort letsel veroorzaakt door de brand.
Rivierduinen - verzoek om informatie uit de medische dossiers van betrokkenen
‘Het verzoek beperkt zich tot de kennisneming van informatie over:
1. De mobiliteit van cliënten opgenomen op de betreffende afdeling op 12 maart 2011;
a. fysieke en geestelijke beperkingen bijvoorbeeld door aandoeningen of medicijngebruik;
b. door zorgverleners opgelegde beperkingen van de bewegingsvrijheid;
c. volgzaam- en begeleidbaarheid van cliënten;
d. alle overige informatie relevant voor de mobiliteit daarin inbegrepen de mate van zelfredzaamheid van
cliënten;
2. Het brandgevaar dat al dan niet is uitgegaan van cliënt op wiens kamer de brand ontstond in de periode
voorafgaand aan en op 12 maart 2011 (zoals: rookgedrag; afspraken over roken en bezit van rookgerei; branden rookincidenten).
De gezochte informatie is mogelijk opgenomen in behandelafspraken, verpleegplannen en dagrapporten.
Het verzoek volgt uit het onderzoek dat er op gericht is om een zorgvuldige reconstructie van de gebeurtenissen te
realiseren alsmede om aanbevelingen te doen om de ernstige afloop van dit type voorval te voorkomen. Deze
gevraagde informatie is relevant voor enerzijds de directe oorzaak van de brand (zie onder punt 2) en anderzijds
het ontstaan van letsel bij cliënten.
Over de wijze van kennisneming maak ik graag nadere afspraken. Ik ben mij er van bewust, dat de verstrekking van
de gevraagde informatie onderhevig is aan regels. Met betrekking tot de gevraagde informatie onder (1) stel ik
daarom voor deze geanonimiseerd te verstrekken.
Daarbij gelden de volgende waarborgen c.q. randvoorwaarden:
· Aan het onderzoeksteam is een psychiater verbonden, die de verstrekte gegevens kan beoordelen en op basis
daarvan de gestelde onderzoeksvragen kan beantwoorden;
· De verstrekte informatie zal afhankelijk van de gekozen werkwijze worden toegevoegd aan het dossier van het
onderzoek van de Onderzoeksraad. Ingevolge de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid is de voor het
onderzoek verzamelde informatie beschermd en kan niet aan derden worden verstrekt (Rijkswet Onderzoeksraad
voor Veiligheid art. 59). Ook kan deze informatie uitsluitend geanonimiseerd in het rapport worden opgenomen
(art. 55, 57). De informatie uit rapporten van de Onderzoeksraad kunnen niet in rechtsgedingen worden gebruikt
(art. 69).
Indien het niet mogelijk is om de gevraagde informatie anoniem te krijgen, stel ik voor dat hiervoor toestemming
wordt gevraagd aan betrokkenen en/of hun vertegenwoordigers.
Uiteraard is het niet mogelijk om de informatie genoemd onder (2) anoniem te verstrekken, daar het om één
persoon gaat. Voor deze informatie stel ik daarom voor, dat hiervoor ieder geval toestemming wordt gevraagd aan
betrokkene of diens vertegenwoordiger.’
39
40
4
NAAR EEN VERANTWOORD GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE
Uit hoofdstuk twee blijkt dat methoden voor incidentonderzoek en feitenverzameling, beperkt houvast
bieden bij het bepalen welke medische informatie vereist is voor het onderzoek en de te raadplegen
informatie bronnen. De onderzoeksmethoden richten zich sterk op de oorzaken en achterliggende
oorzaken, terwijl het incident zich openbaart via de schade en het letsel. De gevolgen van een incident,
waaronder de letsels bij slachtoffers, zijn daardoor het eerste aanknopingspunt voor het onderzoek. In
hoofdstuk 3 is aan de hand van de onderzochte incidenten beschreven of, en zo ja hoe, medische
informatie gebruikt is om het letsel, het ontstaan en de beheersing ervan, verder in kaart te brengen. Dit
hoofdstuk bevat een analyse van de overeenkomsten en verschillen tussen het gebruik van medische
informatie in de bestudeerde incidentonderzoeken. Nadere details zijn opgenomen in bijlage 4.
Een belangrijk onderdeel van de opleiding Master of Public Safety is het gebruik van kwantitatieve en
statistische gegevens ter onderbouwing van de besluitvorming over veiligheidsvraagstukken. Ook bij de
vraag of medische informatie wel of niet gebruikt zou moeten worden, kunnen dergelijke gegevens
bijdragen aan de onderbouwing. Tabel 2 laat zien in welke van de bestudeerde onderzoeken in welke
onderzoek geen medische informatie is gebruikt. In welke onderzoeken medische informatie is gebruikt
En in welke onderzoeken het gebruik van medische informatie is overwogen.
Tabel 2. Overzicht gebruik medische informatie in bestudeerde onderzoeken
Niet nodig
Luchtvaart (7)
Rail (1)
Wegverkeer (1)
Defensie (2)
Bouw (2)
Crisisbeheersing (4)
Gezondheid (5)
Gebruikt
pv
7
1
aut
7
1
vkl
md overwogen
md
1
reg
1
1
1
1
2
1 (OM)
1
1
5
2
(4; door anderen dan
OVV ingezien)
pv: interview / proces verbaal; aut: autopsie & (toxicologisch) onderzoek na overlijden; vkl: verklaring medicus; md:
medisch dossier; reg: patiëntinformatie (anoniem) uit registraties
7
4
3
2
3
2
7
De tabel geeft een beeld van de overeenkomsten en verschillen tussen de bestudeerde onderzoeken. Het
is echter niet verantwoord harde conclusies te trekken uit de tabel:
·
De tabel geeft een indicatie. De resultaten van het onderzoek verricht voor deze scriptie zijn
kwalitatief van aard. Het onderzoek is gebaseerd op de openbare rapporten en toelichtingen van
onderzoekers, niet op het onderliggende feitenmateriaal.
·
De steekproef van de bestudeerde onderzoeken was beperkt van omvang en niet willekeurig.
·
Er is er geen kwantitatieve basis voor conclusies: er is geen ‘aantal’ onderzoeken op basis waarvan
gesteld kan worden dat gebruik van medische informatie altijd nodig is. En hetzelfde geldt andersom.
·
Uit de onderzoeken blijkt dat medische informatie vele vormen kent. Met een getal is nog niet
gezegd, welke informatie het betreft.
4.1
ONDERZOEKSVRAGEN VAN INCIDENTONDERZOEK EN HET
GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE
Het beantwoorden van de hoofdvraag van deze scriptie vereist een nadere analyse van het gebruik van
de medische informatie. In de eerste uren na een incident wordt een beeld gekregen van het letsel van
de slachtoffers, de directe omstandigheden waarin het letsel is opgetreden, inclusief het proces waarin
het incident zich voordeed. Op basis van deze informatie wordt de focus van het onderzoek vastgesteld.
Tabel 3 typeert het gebruik van medische informatie in de bestudeerde onderzoeken aan de hand van
een matrix: horizontaal, de soort vragen die gesteld kunnen worden vanuit het aangetroffen letsel van
41
slachtoffers; vertikaal, de bronnen die gebruikt zijn. Het blijkt niet mogelijk om individuele informatie
bronnen één op één te koppelen aan de beantwoording van individuele onderzoeksvragen.
Incidentonderzoeken gaan uit van een mix van informatiebronnen. Dit is zeker van belang wanneer het
informatie betreft die op meerdere manieren geïnterpreteerd kan worden. Bovendien kunnen individuele
bronnen informatie bevatten, die voor verschillende onderzoeksvragen van belang is. In de bestudeerde
onderzoeken is zowel van interviews als van schriftelijke documentatie gebruik gemaakt en zijn meerdere
bronnen, met informatie over dezelfde gebeurtenissen, gecombineerd. Schriftelijke bronnen hebben de
voorkeur, maar zijn niet altijd beschikbaar of toegankelijk. Informatie verstrekt door één persoon wordt
vergeleken met verklaringen van anderen en waar mogelijk met schriftelijke bronnen.
Tabel 3. Typering gebruik van medische informatie en vergaarde inzichten in de bestudeerde
onderzoeken
Ernst
Oorzaak
Verloop
Beschrijving
betrokkenen /
processen
verbaal
Brand
cellencomplex;
Kindveiligheid
Autopsie
Luchtvaart;
Treinbotsing;
Duikongeval;
Kindveiligheid*
Luchtvaart;
Treinbotsing;
Brand
cellencomplex;
Duikongeval;
Brand de Punt;
Kindveiligheid
Luchtvaart;
Treinbotsing;
Brand
cellencomplex;
Duikongeval;
Brand de Punt;
Brand
Twenteborg;
Kindveiligheid*;
Brand
Rivierduinen
Brand
Twenteborg;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie
Verklaring
zorgverleners
Hartchirurgie*;
Bariatrische
chirurgie
Treinbotsing;
Hartchirurgie;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie
Medisch
dossier
Onbedoelde
schade in de
zorg*;
Hartchirurgie*;
Kindveiligheid*;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie*
Hartchirurgie;
Bariatrische
chirurgie
Onbedoelde
schade in de
zorg*;
Hartchirurgie*;
Kindveiligheid*;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie*
Bariatrische
chirurgie
Registraties
(medische)
gegevens
Hartchirurgie*;
Bariatrische
chirurgie*
Beheersing
gevolgen
Luchtvaart;
Brand
cellencomplex;
Kindveiligheid;
Brand
Rivierduinen
Achterliggende
factoren
Schietincident;
Brand
Rivierduinen
Brand
cellencomplex;
Brand
Twenteborg;
Brand
Rivierduinen
Brand
cellencomplex;
Brand
Twenteborg;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie
Brand
cellencomplex;
Hartchirurgie*;
Kindveiligheid*;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie*
Treinbotsing;
Schietincident;
Hart chirurgie;
Brand
Twenteborg;
Kindveiligheid;
Neuroloog*;
Bariatrische
chirurgie;
Brand
Rivierduinen
Onbedoelde
schade in de
zorg*;
Hartchirurgie*;
Bariatrische
chirurgie*;
Brand
Rivierduinen
Bariatrische
chirurgie
Brand
cellencomplex;
Bariatrische
chirurgie
Bij onderzoeken gemerkt met * is medische informatie gebruikt door anderen dan de Onderzoeksraad. Bij de
incidenten die de Raad eveneens onderzocht, hadden de onderzoekers inzage in de resultaten van deze
onderzoeken.
Het vervolg van deze paragraaf bevat een toelichting op het gebruik van de medische informatie in
relatie tot de vragen die gesteld kunnen worden vanuit het letsel.
4.1.1 Ernst: Is er sprake van een incident of van een niet-vermijdbaar risico?
Bij transport van A naar B kom je ongeschonden aan. Als dat niet zo is, is er sprake van een incident. Bij
een productieproces, bouw of dienstverlening, ontstaat geen schade of letsel. Gebeurt dat wel dan is er
sprake van een incident. En zelfs bij defensie is het onderscheid te maken: tijdens oefeningen ontstaat er
geen schade of ernstig letsel. In een oorlogssituatie kan dat wel gebeuren, maar dan is bij voorbaat
duidelijk dat bescherming tegen oorlogsrisico’s maar tot op zeker hoogte mogelijk is.
42
Kortom, in de meeste sectoren is het optreden van letsel op zichzelf een signaal van een onbedoelde
afwijking in het proces.
In enkele sectoren, zoals de gezondheidszorg en de hulpverlening, is het letsel en beheersing ervan wél
bepalend voor de vraag of er sprake is van een incident. In de zorgverlening is er vooraf altijd een zeker
risico, dat de verleende zorg niet leidt tot het gewenste resultaat. Sterker nog ook bij een goed
functionerende zorgverlening kunnen complicaties optreden. In deze sectoren is de eerste vraag die
gesteld wordt: ‘in hoeverre geeft de aard en de ernst van het letsel aanwijzingen of er sprake is van een
incident of van een geaccepteerd risico’? De bestudeerde onderzoeken laten zien, dat betrokkenen lang
niet alle incidenten als zodanig herkennen. De ‘Trigger Tool’ methodiek is specifiek ontwikkeld om
situaties die in potentie beheerst kunnen worden – gekenschetst als ‘vermijdbaar’ - te onderscheiden van
situaties waarvoor dat niet geldt. Voor het onderzoek van de Raad is de ‘Trigger Tool’ beperkt bruikbaar.
Het kan in een onderzoek wel helpen om vragen te formuleren voor betrokken zorgverleners en voor het
bepalen van de gewenste data uit registratiesystemen.
4.1.2 Wat was de oorzaak van het incident?
De bestudeerde onderzoeken naar luchtvaart incidenten en de trein botsing laten zien, dat het
aangetroffen letsel informatie kan geven over de oorzaak van het incident: degene wiens handelen het
incident veroorzaakte, kan immers zelf ook slachtoffer zijn. Als het handelen voortkwam uit een
onderliggende medische aandoening of fysieke toestand (alcohol of drugsgebruik, stress), dan kan dat in
een autopsie zichtbaar worden. Andersom kunnen autopsies ook informatie bevatten, die een
onderliggende medische aandoening uitsluit, zoals het geval was bij het duikincident.
De onderzoeken in de zorg laten zien, dat informatie over het ontstaan van het letsel ook een bijdrage
levert aan het inzicht over het ontstaan van het incident, als het niet het handelen van een slachtoffer
zelf betreft. In zorgprocessen openbaren incidenten zich doorgaans geruime tijd nadat het echte incident
plaatsvond. Op basis van informatie uit dossiers kan gezocht worden naar de oorspronkelijke oorzaak of
het moment waarop het probleem ontstond. Vaak is deze informatie ook de enige weg die bewandeld kan
worden om informatie te vergaren over de oorzaak, omdat het in deze sectoren een autopsie veel minder
gebruikelijk is.
4.1.3 Hoe verliep het incident?
Voorbeelden uit onderzoeken naar luchtvaart incidenten en de treinbotsing, laten zien dat het
aangetroffen letsel in combinatie met andere informatiebronnen, inzicht kan geven over het verloop van
het incident, bijvoorbeeld of het letsel voor of na de impact ontstond.
Daarnaast kan informatie over het letsel ook inzicht geven over de wijze, waarop het ontwikkeld is. Zoals
de snelheid en richting van impact bij een incident in een van de transport sectoren; de
brandontwikkeling; of de zorgverlening na het ontstaan van het initiële letsel.
4.1.4 Hoe werden de gevolgen van een incident beheerst?
Als laatste kan vanuit de beheersing van het letsel, verder gekeken worden naar de medische
hulpverlening na het oplopen van het letsel ter voorkoming van verdere gevolgschade en achterliggende
factoren daarbij. Ook hier is algemene informatie te vinden in protocollen, richtlijnen, organisatie beleid
en centrale registraties. Informatie over specifieke situaties moet verkregen worden van de betrokken
(para)medische hulpverleners en de in het kader van de hulpverlening opgestelde patiënten dossiers.
De gezondheidszorg neemt hierbij een speciale positie in: om aandoeningen te verhelpen worden in een
lichaam veranderingen aangebracht: vaak niet-invasief, met medicijnen of operatief. Met andere
woorden, een – zij het medisch gezien niet goed - functionerend systeem wordt bewust uit balans
gebracht, om een nieuwe, betere, balans te vinden. Daarbij kan het gebeuren, dat deze nieuwe balans
niet meteen bereikt wordt en/of een onbedoelde wending neemt. Dat kan spontaan gebeuren, maar ook
omdat in het zorgproces knelpunten zijn opgetreden. Dit is te zien, als het ontstaan van letsel.
Zorgprocessen zijn hierop ingericht: door controles en nazorg behorend bij een behandeling.
Hulpverlening na het ontstaan van dergelijk letsel is als het ware ingebouwd in het zorgproces.
4.1.5 Achterliggende factoren.
Tot slot kunnen bronnen van medische informatie aanwijzingen bevatten over achterliggende factoren,
die bijgedragen hebben aan ontstaan en beheersing van het letsel:
43
·
In de meeste sectoren betreft het organisatorische en eventueel technische maatregelen.
Voorbeelden zijn medische keuringen en processen om risico´s te beheersen afgestemd of fysieke en
mentale kenmerken van betrokkenen, zoals lichamelijke conditie en zelfredzaamheid. Medische
informatie verzameld voor de bestudeerde onderzoeken, gaf geeft geen inzichten in deze
achterliggende factoren en systemen. Maar de verzamelde informatie riep wel vragen op over
achterliggende factoren.
·
Is het nodig het regime van medische keuringen nader te onderzoeken? Wordt voldoende rekening
gehouden met een beperkte zelfredzaamheid? Zijn betrokkenen voldoende berekend op en getraind
op de fysieke en mentale effecten van de omstandigheden waarin het proces plaatsvindt.
·
In gezondheidszorg en medische hulpverlening staat het medisch handelen van de betrokken
professionals centraal en alles wat daar bij hoort aan organisatie, techniek, etc. Algemene informatie
daarover is te vinden in protocollen, richtlijnen, organisatie beleid en centrale registraties. Informatie
over specifieke situaties moet verkregen worden van de betrokken zorgverleners en uit dossiers van
patiënten. Hierdoor is medische informatie in deze sector primaire proces informatie.
Uit de beschrijvingen van de methoden voor incidentonderzoek blijkt, dat informatie over het ontstaan
van letsel bij slachtoffers ook inzicht kan geven in het handelen van betrokkenen, die niet zelf gewond
zijn geraakt bij het incident. In de bestudeerde onderzoeken in de gezondheidszorg bestond geen
aanleiding om informatie op te vragen over de fysieke en psychische gesteldheid van niet gewonde
betrokkenen. Er zijn situaties denkbaar, waarbij dit wel aan de orde kan zijn.
4.2
HERKOMST MEDISCHE
INFORMATIE
In de vorige paragraaf is de relatie tussen de onderzoeksvragen in een incidentonderzoek en het gebruik
van medische informatie nader toegelicht. In deze paragraaf wordt ingegaan op de herkomst van de
medische informatie en de betekenis van de verschillende soorten informatiebronnen voor het
incidentonderzoek. Bijlage 3 bevat een overzicht van informatie bronnen en de onderzoeksinstanties, die
de informatie opvroegen en analyseerden. Deze paragraaf beperkt zich tot de inhoudelijke aspecten van
het gebruik van de verschillende bronnen. In paragraaf 4.3 wordt nader ingegaan op de juridische
randvoorwaarden voor het gebruiken van medische informatie.
4.2.1 Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders
Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders zijn van groot belang om een eerste beeld van het
incident te krijgen. Deze informatie is de basis is voor verdere informatie verzoeken, zowel wat betreft
technische en organisatorische, als medische informatie. Tegelijk blijkt uit alle bestudeerde onderzoeken,
dat de beschrijvingen beperkt antwoorden geven op de onderzoeksvragen. Het geeft een eerste beeld,
maar niet meer dan dat.
4.2.2 Autopsie en daaraan gerelateerde onderzoeken
Het belang van een autopsie blijkt uit de bestudeerde luchtvaart- en railincidenten, maar ook bij het
duikongeval en alle incidenten waarbij sprake was van brand. Een autopsie kan inzicht geven in het
incident, zowel wat betreft het ontstaan, als het verloop, als de beheersing van de gevolgen.
Een autopsie betreft een moment opname. Het geeft een beeld van de lichamelijke toestand van het
moment van overlijden en wat daarvan afgeleid kan worden over eventuele onderliggende medische
oorzaken of eerder letsel. Een autopsie geeft daarnaast inzicht in de medische doodsoorzaak (overleden
door CO-vergiftiging). Kortom, een autopsie kan bijdragen aan de reconstructie van de toedracht en kan
ook informatie verschaffen over de oorzaak, waaronder ook het uitsluiten van factoren. Maar een
autopsie vertelt ook veel (nog) niet.
Een autopsie is daarmee niet zalig makend. Een vervolgde stap is nodig om de medische doodsoorzaak te
relateren aan het incident. Die stap is niet altijd gemakkelijk, omdat het een combinatie van medische en
andere informatie vereist en er niet altijd eenduidige oorzaak-gevolg relaties te leggen zijn. Als er ook
nog enige tijd is verstreken tussen het moment waarop het incident ontstond en het uiteindelijke
overlijden - dat kunnen meerdere weken zijn –, dan is deze relatie nog moeilijker vast te stellen. Kortom,
meestal roepen de uitkomsten van de autopsie nadere vragen op en zijn ook andere informatie bronnen
nodig.
44
Ten tweede verschilt de manier waarop autopsies worden ingezet voor het incidentonderzoek:
·
In de transport sectoren, maar ook bij brand, wordt vaak over gegaan tot autopsie om meer inzicht
te krijgen in de relatie tussen het ontstaan en verloop van het incident. Bij luchtvaartincidenten wordt
altijd een autopsie verricht op de lichamen van de piloten. Ook als de piloot overleden is en daardoor
niet meer strafrechtelijk vervolgd kan worden. (Informatie onderzoekers)
·
Uit het onderzoek naar de treinbotsing en de branden in gebouwen bleek, dat autopsie op zich
meteen overwogen wordt, maar niet vanzelfsprekend is wanneer het strafrecht geen autopsie vereist.
Dit geldt ook voor vele andere sectoren. In die gevallen kan de Raad kan ook zelf een autopsie
aanvragen. (Wet op de lijkbezorging, artikel 73)
·
Autopsies zijn veel minder gebruikelijk, wanneer bij het moment van overlijden geen vermoeden van
nalatig handelen of andere onduidelijkheid over de doodsoorzaak bestaat. In zorginstellingen
overlijden nu eenmaal mensen. In de zorg bestaat altijd een zeker risico bestaat op complicaties, die
ernstige gevolgen kunnen hebben. Autopsie bij een sterfgeval in het ziekenhuis wordt alleen
overwogen, wanneer daar aanleiding toe bestaat. Dit is primair ter beslissing van de schouwarts.
Wanneer er geen wettelijke grond is om een autopsie te gelasten, moeten nabestaanden
toestemming geven. Zij hebben op dat moment niet alleen andere dingen aan hun hoofd, maar ook is
niet duidelijk wat de autopsie zal opleveren. Daardoor wordt vaak volstaan met een schouw – visuele
beoordeling van het uitwendig letsel.
Het aanvragen van een autopsie en het inzien van de resultaten, gebeurt op basis van afspraken tussen
het Openbaar Ministerie en de Raad. Overleg met nabestaanden is gebruikelijk. Hoewel belastend, kan de
autopsie ook antwoorden geven op vragen die de nabestaanden hebben.
Alle bestudeerde onderzoeken laten zien, dat het aanvragen van een autopsie geen algemeen verzoek is.
Bovendien is een autopsie altijd belastend voor de nabestaanden. Een goede voorbereiding van een
verzoek om een autopsie te verrichten is essentieel, gezien de korte tijd waarin besloten moet worden en
de veelheid van aanvullende onderzoeken, die aangevraagd kunnen worden. Dit vergt beschikbaarheid
van inhoudelijke kennis van de mogelijkheden van een autopsie, in relatie tot het te onderzoeken
incident, op de dag van overlijden van het slachtoffer. Tabel 4 geeft een overzicht van aangetroffen
specificaties en lessen uit de bestudeerde onderzoeken, wat betreft het aanvragen van een autopsie. Dit
is niet uitputtend, maar kan wel een inspiratie zijn, wanneer autopsie overwogen wordt in een onderzoek
naar een incident in een sector waar autopsies zelden plaatsvinden.
Tabel 4. In de bestudeerde onderzoeken aangetroffen specificaties voor autopsie (niet uitputtend)
Algemeen
Luchtvaart
Rail /
Wegverkeer
Branden in
gebouwen
Duiken
Schouw: Uitwendig zichtbaar letsel
Autopsie: Intern letsel; onderliggend medisch lijden; aangevuld met gericht toxicologisch
onderzoek en onderzoek naar specifieke kenmerken / mogelijk letsel gerelateerd aan het proces
waarin het incident zich voordeed.
Alcohol, drugs, medicijnen; verbrandingsproducten - COHb; röntgenonderzoek naar botbreuken
(ICAO, 2000 & 2001)
Alcohol, drugs, medicijnen; onderliggend medisch leiden; verbrandingsproducten - COHb; breuken.
Les: Ook bij zeer ernstig lestel en vergaande beschadiging van het lichaam kunnen
weefselmonsters nog informatie verschaffen. Dit vereist wel medisch specialistische kennis.
(Informatie betrokken onderzoekers).
Verbrandingsproducten- COHb; blauwzuur; zoutzuur; hittebeschadiging weefsel – uitwendig &
inwendig
Les: Fysieke kenmerken van duiken met perslucht specifiek benoemen bij de aanvraag.
4.2.3 Verklaringen van (para)medici
In verschillende onderzoeken hebben verklaringen van betrokken hulpverleners en artsen, met kennis
over de fysieke en geestelijke gesteldheid van slachtoffers, het inzicht in het incident en de beheersing
van de gevolgen vergroot. De informatie is voornamelijk tijdens het onderzoek gebruikt en niet geciteerd
of als zodanig direct terug te vinden in de eindrapporten.
·
Bij het treinongeluk konden nabestaanden geïnformeerd worden over de oorzaak, wat hen hielp bij
de verwerking. Door rood rijden is een ernstige fout op het spoor.
45
·
Bij de brand in het Twenteborg ziekenhuis hielpen de gesprekken om inzicht te krijgen in de
zorgverlening, zoals die gebeurd was. Dit inzicht droeg bij aan de afbakening van de focus - op de
apparatuur en niet op het medisch handelen - en het beantwoorden van de vraag waarom de patiënt
niet gered had kunnen worden.
·
Bij het schietincident is met behandelaars gesproken over de informatie, die via de media en andere
bronnen bekend werd en of zij, als hulpverleners, meer hadden kunnen doen. De informatie vormde
de basis voor de meer algemene vraag welke rol medische informatie zou moeten spelen bij de
verlening van het wapenverlof. Deze vraag is besproken in twee expert bijeenkomsten met
huisartsen en ggz-artsen.
·
Bij kindveiligheid is in enkele gevallen, aanvullende informatie gevraagd. Dit was nodig omdat de
beschikbare informatie onduidelijkheden bevatten over het letsel, de oorzaak en/of de zorgverlening
wanneer er eerder bemoeienis was met een kind of familie. Daarnaast is met verschillende medische
beroepsbeoefenaren gesproken over de werking van het stelsel voor de bescherming van een kind.
Deze gesprekken spitsten zich toe op de rol die medici daarin kunnen spelen en de risico’s als zij
informatie over vermoedens van onveiligheid van het kind verstrekken aan anderen.
·
Bij onderzoeken in de zorg is met behandelaars in algemene termen gesproken over de risico’s van
de aandoeningen en de behandelingen, de complicaties die in de beroepsgroep geaccepteerd worden
en de borging van de kwaliteit. Als bevindingen over medische aspecten uit de beschikbare informatie
vragen opriepen, werden deze eveneens voorgelegd aan de betrokken medici. Omdat de Raad zelf
alleen kon putten uit resultaten van dossieronderzoeken verricht door anderen en geanonimiseerde
data uit registratiesystemen, werd gesproken over een casus of een voorbeeld.
4.2.4 Medische dossiers
Medische beroepsbeoefenaren moeten hun beroepsgeheim doorbreken om deze informatie te
verstrekken. Er zijn gronden waarop beroepsbeoefenaren er zelf voor mogen kiezen om het
beroepsgeheim te doorbreken. Incidentonderzoek hoort daar niet bij. En er zijn een aantal instanties die
beroepsbeoefenaren mogen vragen dit te doen. De Onderzoeksraad heeft deze bevoegdheid niet. (zie
verder paragraaf 4.3). Dat neemt niet weg, dat het soms nodig kan zijn om medische informatie over
personen vastgelegd in dossiers te raadplegen.
·
In de onderzoeken in de transportsectoren is daarom gesproken met keuringsartsen. De Raad heeft
binnen de kaders van het incidentonderzoek geen dossiers, van bijvoorbeeld keuringsartsen of
huisartsen, hoeven raadplegen. Mocht het systeem van keuringen in een onderzoek ter discussie
staan, dan kan informatie uit dossiers mogelijk wel nodig zijn.
·
Voor het onderzoek naar de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost zijn dossiers opgevraagd, na
toestemming van betrokkenen. Deze dossiers vormden de basis voor het onderzoek, omdat
uitspraken van betrokkenen over de nazorg alleen met behulp van informatie uit de dossiers gestaafd
konden worden.
·
In het onderzoek naar de brand in de OK volstond de informatie over de behandeling verstrekt door
de arts. Voor het onderzoek naar de brand in de zorginstelling Rivierduinen was informatie uit
dossiers nodig, om na te gaan in hoeverre de bedrijfshulpverlening en brandweer voldoende
berekend waren op de beperkte zelfredzaamheid van de bewoners. Omdat het voor de Raad niet van
belang was om welke persoon het ging, is de informatie anoniem verstrekt.
·
In het onderzoek naar kindveiligheid werden enkele aanvullende gegevens aan behandelaars
gevraagd, maar was het niet nodig (delen) van medische dossiers in te zien. En in de onderzoeken
naar de hartchirurgie en de bariatrische chirurgie konden de onderzoekers de resultaten van
onderzoeken door anderen gebruiken. Omdat de vragen voorgelegd konden worden aan
zorgverleners, was er voor de Raad geen aanleiding om verdere stappen te ondernemen om inzage in
medische dossiers te verkrijgen.
46
4.2.5 Geaggregeerde data uit (medische) registratiebestanden
Informatie uit registratiebestanden kan inzicht geven in signalen van knelpunten in het proces wat
onderzocht wordt. Het onderzoek kan gedaan worden door onderzoekers met algemene kennis van het
proces waarin het incident zich voordeed en de beheersing van de gevolgen ervan. De resultaten van de
analyse geven inzicht in eventuele knelpunten en leveren aanvullende vragen op voor betrokkenen en
experts. Soms vereist het beantwoorden van deze vragen het gebruiken van informatie uit onderliggende
medische dossiers. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het onderzoek naar de bariatrische chirurgie. Een
chirurg in het ziekenhuis heeft de vragen beantwoord. Voor dit onderzoek was dat voldoende.
4.3
BETEKENIS VAN MEDISCHE
INFORMATIE VOOR HET INCIDENTONDERZOEK
Een belangrijk beginsel van incidentonderzoek is dat informatie alleen vergaard wordt voor zover dat
voor het onderzoek redelijkerwijs noodzakelijk is. (Hallers, c.s., 2002) Dit betekent, dat het verzoek om
informatie in redelijke verhouding moet staan tot het doel van het onderzoek en de verwachte bijdrage
die daaraan geleverd wordt (proportionaliteitsbeginsel). Het betekent ook, dat die informatiebronnen
moeten worden gekozen, die het minst belastend zijn voor betrokken burgers (subsidiariteitsbeginsel).
De inhoudelijke onderbouwing van een verzoek om informatie, komt extra nauw wanneer het
vertrouwelijke informatie betreft. Bij een verzoek om vertrouwelijke informatie moet daarom altijd
telkens nagegaan worden of er geen andere mogelijkheden zijn om de gewenste inzichten te verkrijgen.
Ook moet waar mogelijk toestemming verkregen worden, van degenen, die het aangaat.
4.3.1 Verkrijgbaarheid van medische informatie en de resultaten van het onderzoek
Hoofdstuk twee laat zien, dat het incidentonderzoek een iteratief proces is, waarbij onderzoekers telkens
keuzes moeten maken over de te gebruiken informatie. Dit proces bestaat ruwweg uit zes fasen:
·
Feiten verzameling 0: Er vindt een incident plaats en wordt gemeld. In veel gevallen is meteen
duidelijk dat het een incident betreft, maar soms is hiervoor nadere informatie nodig. In
zorgverleningprocessen maken onverwachte wendingen (geaccepteerde complicaties) die kunnen
leiden tot permanent letsel of overlijden, tot op zekere hoogte deel uit van het reguliere proces. Om
geaccepteerde complicaties, van incidenten te kunnen onderscheiden, is nadere informatie vereist
over de vermijdbaarheid van het ontstane letsel.
·
Feiten verzameling 1: De incidentonderzoekers verzamelen zo snel mogelijk feitelijke informatie over
het incident zelf. Medische informatie beperkt zich in deze fase voornamelijk tot beschrijvingen van
betrokkenen en omstanders. Op basis van de eerste beschrijvingen van het letsel en andere
informatie over het incident moet afgewogen worden of een autopsie nadere informatie kan geven,
die van belang is voor het onderzoek. Deze fase eindigt met de formulering van de focus van het
verdere onderzoek, waarin aangegeven wordt welke medische aspecten nader onderzoek vereisen.
·
Feiten verzameling 2: De incidentonderzoekers bepalen welke informatie vereist is voor de verdere
analyse en welke bronnen daarvoor, geraadpleegd moeten worden.
Tijdens de informatie verzameling kan blijken, dat informatie niet voorhanden is of dat betrokkenen
zich beroepen op hun beroepsgeheim. Onderzoekers moeten zich voortdurend afvragen, wat dit
betekent voor de beantwoording van de onderzoeksvraag.
·
Analyse: De verzamelde informatie wordt geanalyseerd. Tijdens de analyse kan blijken dat meer
aanvullende informatie nodig is. De verzameling van deze informatie verloopt volgens fase 2. Dit kan
zich enkele malen herhalen, tot de analyse uitmond in bevindingen en (deel)conclusies.
·
Verificatie: Onderzoekers leggen hun bevindingen en (deel)conclusies voor aan betrokkenen. Ook hier
kan blijken dat aanvullende informatie verzameld moet worden, conform fase 2.
·
Rapportage: De resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd.
In figuur 5 zijn de genoemde fasen van het onderzoek weergegeven door middel van een blauwe
rechthoek. De keuze momenten door middel van een gele ruit. De mondelinge informatie bronnen door
middel van een groene of oranje banier (rechts in het schema) De schriftelijke informatie bronnen door
47
middel van een groen of oranje symbool, voor een document (rechts in het schema). De oranje
symbolen zijn gebruikt, wanneer het informatie betreft waarbij betrokkenen - hoewel verplicht
medewerking te verlenen aan onderzoek van de Raad - zich kunnen beroepen op een beroepsgeheim en
de gevraagde informatie kunnen weigeren, in te brengen. De gevolgen van een dergelijke weigering
worden gerepresenteerd door een oranje kruis.
Figuur 5. Medische aspecten in het incidentonderzoek.
4.3.2 De noodzaak van medische informatie voor het incidentonderzoek
In de voorgaande paragraaf is beschreven welke bijdrage het gebruik van medische informatie heeft
geleverd aan het onderzoek. Onderzoekers is ook gevraagd of het onderzoek verricht had kunnen worden
zonder het onderzoek.
48
·
Voor de luchtvaart en treinongevallen gold dat informatie uit autopsies essentieel was. Niet alleen om
oorzaken aan te tonen, maar ook om ze uit te kunnen sluiten. Daarnaast gaf de informatie uit de
autopsie of schouw inzicht in het verloop van de crash. Dat dit niet altijd het geval is, blijkt uit het
duikongeval waar op basis van de autopsie wel een directe medische oorzaak uitgesloten kon
worden, maar onderliggend medisch lijden beperkt beschouwd is. Verder verschafte de autopsie geen
nadere inzichten over het verloop van de duik.
·
De geïnterviewde onderzoeker gaf aan, dat het onderzoek naar de nazorg na brand in het
cellencomplex Schiphol-Oost niet mogelijk was, zonder informatie uit de medische dossiers van
slachtoffers. Uit incidentonderzoek is bekend, dat de herinnering snel vervaagt en vervormt. Ook in
dit onderzoek zijn daar duidelijk aantoonbare voorbeelden van gezien. Uit het onderzoek bleek
bijvoorbeeld dat de informatie gegeven door betrokkenen in interviews soms sterk verschilde, van de
informatie in de medische dossiers. Daarbij speelden culturele achtergronden een rol. Een vrouwelijke
arts werd bijvoorbeeld niet als dokter gezien. Tegelijkertijd gaf de beschikbare informatie ook niet
alle antwoorden. Op grond van de dossiers konden onderzoekers niet in detail beoordelen hoe
uitgebreid of effectief een contact tussen celbewoner en hulpverlener, was.
·
Het onderzoek naar de hartchirurgie en de bariatrische chirurgie was mogelijk, omdat gebruik
gemaakt kon worden van de resultaten van anderen. In het onderzoek naar de hartchirurgie was
zonder deze informatie ook aan het licht gekomen, dat de communicatie tussen medici en
bestuurders minimaal was. Maar zonder de informatie over de bovengemiddeld sterfte, was de ernst
ervan minder duidelijk geweest. Iets vergelijkbaars gold voor onderzoek naar de bariatrische
chirurgie. Zonder de informatie uit de incident- en dossieronderzoeken, verricht door anderen, was
ook aan het licht gekomen dat de ontwikkeling van dit nieuwe zorgaanbod sprongsgewijs verliep en
dat de communicatie tussen medici en bestuurders minimaal was. Dat de ingrepen met name in 2008
in toenemende mate gepaard gingen met complicaties en heringrepen, bleek uit de koppeling van de
registraties van het ziekhuis en de chirurg gekoppeld aan de brondata van het dossieronderzoek van
de maatschap.
4.3.3 Kan er ook teveel informatie zijn?
Een van de geïnterviewde onderzoekers, van het onderzoek naar het Schietincident in Alphen stelde
zichzelf in het kader van deze scriptie, de vraag: “In hoeverre het onderzoek naar aanleiding van het
schietincident in Alphen, gedaan had kunnen worden, als alleen bekend was dat de man in 2006, 10
dagen onder behandeling was geweest en dat de politie dit wist. Zonder verdere informatie over de
periode na 2006.” De onderzoeker concludeerde dat het eindresultaat dan waarschijnlijk,niet anders was
geweest:
·
De aanvullende informatie over de mentale gesteldheid van de schutter (ouders, processen verbaal)
heeft wel een beter beeld gegeven van de informatie die verschillende betrokkenen al dan niet
hadden en de manier waarop met de beschikbare informatie is omgegaan. Dit werd gebruikt in de
gesprekken met de medici over hun (mogelijke) rol bij een wapenverlof. Maar het gesprek had ook
gevoerd kunnen worden zonder deze specifieke informatie.
·
Was die informatie er niet geweest, dan hadden de medische dossiers dit inzicht ook niet gegeven.
Dossiers beperken zich tot de behandeling en de informatie verstrekking aan en door behandelaars
artsen. Hooguit kan een aantekening zijn opgenomen, van informatie die verstrekt is aan anderen en
de reden daarvoor. Informatie uitwisseling in het systeem van verlof verlening is niet te achterhalen
op basis van de medische dossiers.
Deze onderzoeker stelde zichzelf daarnaast de vraag: “Wat zou er gebeurd zou zijn, als de Raad meer
had geweten over de medische aspecten.” In dat geval zouden de onderzoeken van de Onderzoeksraad
en het onderzoek van de inspectie, mogelijk in elkaars verlengde hebben gelegen. Of zelfs elkaar in de
weg hebben kunnen staan: Vragen als ‘Hebben de artsen van de GGZ gehandeld, zoals zij zouden
moeten?’, ‘Was er eventueel sprake van vermijdbaar of verwijtbaar handelen?’ De GGZ wist immers van
de wens om een wapen te bezitten. Naar gebleken is, is deze wens na 2007 nooit meer ter sprake
gekomen.
49
Als dit eerder bekend was, was het voor de onderzoekers van de Raad verleidelijk geweest om door te
vragen, waarom daar niet op terug is gekomen in de behandeling. In dat geval zou het risico bestaan –
vanuit de onderzoekvraag van de Raad ten onrechte - voorbij te gaan aan het verschil tussen behandelen
/ zorg verlenen en het systeem van het verlenen van een wapenverlof.
Dit voorbeeld illustreert het belang van de afbakening van het onderzoek. Het illustreert ook het belang
van kritisch afwegen van de vereiste informatie.
4.4
RANDVOORWAARDEN BIJ HET OPVRAGEN EN GEBRUIKEN VAN MEDISCHE
INFORMATIE
Uit de bestudeerde onderzoeken blijkt, dat voor het verzamelen en analyseren van medisch informatie
niet alleen de onderzoeksvraag kaderstellend is. Net als bij andere soorten informatie (technisch,
bestuurlijk) is expertise om de informatie te duiden van belang voor de analyse. (zie kader)
Het belang van kennis - onderzoek brand cellencomplex Schiphol-Oost (nazorg)
De geïnterviewde onderzoeker gaf aan, dat de ingeschakelde externe expertise van belang was om te komen tot
een referentiekader voor de analyse van de inhoud van de medische dossiers. En daarnaast voor het ‘leren lezen’
van de informatie in de dossiers. De ingeschakelde expertise en de onderzoekers van de Raad versterkten elkaar
wat betreft details van de nazorg en veiligheidskundige uitgangspunten.
Hoewel in onderzoekstechnische zin medische informatie niet anders is, dan technische of bestuurlijk
administratieve informatie, is er natuurlijk nog een groot verschil: medische informatie is in essentie
persoonsgebonden. Verder valt de uitwisseling en het gebruik van een deel van de eerder genoemde
informatiebronnen onder het medisch beroepsgeheim. Voor de Raad gelden geen uitzonderingen wat
betreft de privacy wetgeving en het ambts- of beroepsgeheim. Deze paragraaf schetst hoe in de
bestudeerde onderzoeken met deze randvoorwaarden is omgegaan. Achtereenvolgens wordt ingegaan op
de vereiste kennis om de informatie op te vragen en te duiden, privacy bescherming en het medisch
beroepsgeheim.
4.4.1 Kennis onderzoekers
De Raad heet de wettelijke plicht informatie te vorderen naar redelijkheid (Rijkswet, artikel 40, lid 1).
Dit wordt bewerkstelligd door informatie gericht op te vragen en daarover verantwoording af te leggen in
de eindrapportage. Het gericht opvragen en zo objectief mogelijk duiden van de feiten wordt op
meerdere manieren bewerkstelligd in het onderzoek:
·
Wanneer medische aspecten niet of beperkt in het onderzoek betrokken worden, volstaat globale
kennis van de relatie tussen de gebeurtenissen en de gevolgen van het incident, waaronder
eventueel letsel. Specifieke medische expertise is dan niet vereist.
·
Wanneer het letsel informatie kan geven over de oorzaak en het verloop van het incident ervan, is
kennis nodig over het proces waarin het optrad, de voor de beroepsuitoefening vereiste geestelijke
en fysieke gesteldheid, en de relatie tussen het incident en het letsel.
De bestudeerde onderzoeken laten zien, dat deze kennis niet alleen bij medici berust. Autopsies
geven informatie over de directe medische oorzaak van het overlijden en soms onderliggend lijden.
Of de directe oorzaak samenhangt met het incident, vereist dat de medische aspecten in verband
worden gebracht met de niet-medische context waarin het letsel ontstaan is. Deze kennis is enerzijds
te vinden bij de (beroeps)beoefenaren zoals vliegers, treinbestuurders of duikers die in de opleiding
leren medische symptomen te herkennen en maatregelen te nemen en anderzijds bij
gespecialiseerde medici, zoals duikartsen of arboartsen of in specifieke anthologieën gespecialiseerde
pathologen.
In het verlengde van het voorgaande blijkt uit de bestudeerde onderzoeken, dat wanneer het
medisch handelen in het onderzoek betrokken wordt, specifieke kennis over het medisch proces
vereist is.
·
Om na te gaan in hoeverre de veiligheid geborgd is en om lering te trekken, is kennis nodig over de
beheersing van risico´s in het proces waarin het incident zich voordeed en het bredere systeem rond
deze processen.
Het opvragen en beoordelen van medisch informatie vereist niet alleen medisch inhoudelijke kennis,
maar ook kennis van het proces en kennis van de veiligheidskundige focus van het onderzoek. Zelden
zijn deze drie facetten in een persoon verenigd:
50
·
·
·
Medici richten zich op de aandoening en de behandeling daarvan. Zij hebben afhankelijk van hun
specialisme en persoonlijke interesses, meer of minder zicht op de relatie tussen de medische
informatie en eventuele functiebeperkingen in het dagelijks leven of de beroepsbeoefening.
Experts uit de sector kennen het proces wat onderzocht wordt en hebben in meer of mindere mate
kennis van de randvoorwaarden – inclusief medische aspecten, als het gaat om betrokkenen - om
processen goed te laten verlopen en wat de risico´s zijn wanneer niet aan deze randvoorwaarden
voldaan wordt.
Onderzoekers kunnen medische informatie niet duiden en kennen het proces niet in detail, maar
kunnen wel vragen stellen en naar verbindingen zoeken en waar van toepassing expertise bij elkaar
brengen. Het uitvoeren van deze taak vereist inzicht in de medische informatie. Welke natuurlijke
persoon het betreft is op zich niet relevant (noch wat betreft de betrokkenen bij het voorval, noch
wat betreft medici en hulpverleners). Voor de duiding van de informatie is wel van belang, dat de
informatie gekoppeld kan worden aan functionarissen of posities, zeker wanneer er sprake is van
meerdere slachtoffers en/of hulpverleners.
Deze drie kennis domeinen zijn in de bestudeerde onderzoeken verschillend ingebed:
·
In het onderzoeksteam zelf.
·
Door het onderzoek van externen te gebruiken. Maar liever nog externe expertise te betrekken bij
het onderzoek – ofwel in de vorm van toevoegingen aan het onderzoeksteam, ofwel in de vorm van
het vragen van een expert opinie / advies over specifieke aspecten van het onderzoek.
·
In de vorm van specifieke expertisen in de begeleidingscommissie van een onderzoek.
Bijlage 4 geeft een overzicht van de expertise, die in de bestudeerde onderzoeken vereist was om de
gevonden feiten te interpreteren en de wijze waarop deze expertise in het onderzoek was ingebed.
4.4.2 Privacy
Voor het onderzoek is van groot belang dat informatie gerelateerd kan worden aan het handelen van
specifieke betrokkenen of de positie van slachtoffers ten tijde van het incident. Het gaat dan niet om de
persoon, maar om de verantwoordelijkheid of positie die zij hadden ten tijde van het incident. Dit staat
echter op gespannen voet met de bescherming van personen. Persoonsgebonden informatie kan
geanonimiseerd worden. Maar als iedereen weet over welke persoon het gaat, is dat niet voldoende. Het
is dan toch herleidbaar tot individuele personen.
Om onderzoek te kunnen doen, bevat de Rijkswet op de onderzoeksraad voor veiligheid diverse
bepalingen om personen te beschermen:
·
Zowel de vergaarde informatie, als de analyse door de onderzoekers, is niet opvraagbaar vanuit de
Wet Openbaarheid Bestuur. (Rijkswet, artikel 69) Wel is de Onderzoeksraad in zeer specifieke
situaties gehouden het Openbaar Ministerie te informeren. (Rijkswet, artikel 70) In een
afstemmingsprotocol is dit nader uitgewerkt. (College van procureurs-generaal, 2008)
·
Informatie over personen wordt geanonimiseerd in openbare publicaties. Wel kunnen functionele
posities worden benoemd, wanneer deze voor het leren van belang zijn. (Rijkswet, artikelen 55 lid 3,
57 en 59, lid 5).
·
Onderzoekers van de Raad en bij de onderzoeken betrokken externen hebben geheimhoudingsplicht
(Rijkswet, artikel 72).
Onderzoek naar incidenten ter lering heeft een lange historie. Naast de bepalingen in de Rijkswet,
bestaan diverse specifieke afspraken over uitwisseling van informatie, die tot personen herleid kan
worden:
·
Voor onderzoek naar incidenten in de luchtvaart is het omgaan met persoonlijke en vertrouwelijke
informatie vergaand uitgekristalliseerd en vastgelegd in internationaal geldende regels (ICAO, 2000 &
2001). In deze sector heeft het leren voorrang op het aanwijzen van schuldigen.16 Er zijn
bijvoorbeeld afspraken over het gebruik van persoonsgebonden informatie, zoals het uitluisteren van
de Cockpit Voice Recorder, informatie uit personeelsdossiers en medische keuringen en resultaten
16
Zie verder de scriptie ‘Hoezo veiligheidsregulering? De afschaffing van het tuchtrecht in de burgerluchtvaart, de
balans na 13 jaar’ geschreven in het kader van de masteropleiding Management of Safety, Health & Environment door
K. Beumkes, 2006.
51
·
van autopsies. Het onderzoek ter lering heeft toegang tot deze informatie en luchtvaartpersoneel
weet dit ook, het hoort bij het beroep.
Meer algemeen is zijn er wat betreft het vergaren van informatie afspraken tussen de
Onderzoekszaad en het Openbaar Ministerie ten behoeve van het onderzoek ter lering (College van
procureurs-generaal, 2008). De onderzoeksraad kan toegang vragen tot, tot alle beschikbare
strafrechtelijke informatie, inclusief daarin opgenomen medische informatie.
Het kan voorkomen dat het onderzoek informatie vereist over of van personen, waarvan de identiteit en
contactgegevens niet bij de onderzoekers bekend zijn. Omdat de identiteit en contactgegevens niet
zonder toestemming verstrekt kunnen worden, moet een oplossing gevonden worden om het contact te
bewerkstelligen. Een beproefde manier is om hen te benaderen via de organisatie die het betreft.
Een openbare oproep zou ook een mogelijkheid zijn, maar tot op heden is dat niet voorgekomen. Het is
wel eens geopperd als alternatief, omdat de organisatie die het aangaat zelf object van onderzoek kan
zijn. Het kan gebeuren dat betrokkenen het beeld krijgen dat het onderzoek niet onafhankelijk is. Dit was
bijvoorbeeld het geval bij het onderzoek naar de bariatrische chirurgie. Ook kan het verzoek van de Raad
in gaan tegen eerder gemaakte afspraken over vertrouwelijkheid. Dit gebeurde bij het verzoek van de
Raad aan zorgverleners betrokken bij de hartchirurgie, om de verslagen in te mogen zien van de
interviews afgenomen door de EOC.
De relatie met individuele personen wordt alleen echt verbroken, wanneer geanonimiseerde informatie
over groepen personen wordt gebruikt voor het onderzoek, bijvoorbeeld over aantallen slachtoffers,
categorieën letsel of aandoeningen. Dergelijke registraties geven echter beperkt informatie voor het
onderzoek naar een incident.
In meer thematische onderzoeken en onderzoeken met grotere groepen slachtoffers, kunnen
geanonimiseerde registraties gebruikt worden om inzicht te krijgen in de werking van het bestudeerde
systeem. Voorbeelden zijn de triage en opvang van de slachtoffers, na de brand in het cellencomplex
Schiphol-Oost, of de resultaten van de geleverde zorg, aan groepen patiënten in de onderzoeken naar
hartchirurgie en bariatrische chirurgie. Deze studies lieten echter ook zien, dat anonimiseren kan leiden
tot onduidelijkheden, als de informatie meerdere personen betreft of er meerdere personen betrokken
zijn. Daarnaast gaat elke bewerking van primaire informatie gepaard met een risico op coderingsfouten.
En zeker als informatie over betrokkenen afkomstig is uit meerdere bronnen, kan het gebeuren dat
coderingen verwarrend werken.
4.4.3 Medisch beroepsgeheim en dossiergeheim
Ook voor medische informatie geldt de algemene wettelijke bepaling, dat eenieder de plicht heeft mee te
werken aan een onderzoek van de Raad (Rijkswet, artikel 40). Dit betekent echter niet, dat de Raad
medische beroepsbeoefenaren en zorgorganisaties kan verplichten om gegevens over cliënten te
verstrekken.
Voor het verkrijgen van nadere informatie over medische aspecten, zoals verklaringen van betrokken
medici - behandelende zorgverleners of keuringsartsen - en schriftelijk vastgelegde informatie uit
ziekenhuis registraties, interne onderzoeken of medische dossiers, zijn de bepalingen in de Rijkswet niet
toerijkend. De Rijkswet bevat geen gronden die het doorbreken van het beroepsgeheim rechtvaardigen,
waardoor het aan beroepsbeoefenaren is of zij de gevraagde informatie kunnen verstrekken en in welke
vorm. Sterker nog, in de Rijkswet is opgenomen dat beroepsbeoefenaren zich mogen beroepen op hun
ambts- of beroepsgeheim. (Rijkswet artikelen 40:3 en 52:3)
Van medische beroepsbeoefenaren zou de Raad alleen kunnen verlangen dat zij hun beroepsgeheim
doorbreken, als de Rijkswet een specifieke bepaling zou bevatten die dit mogelijk maakt. Dat is niet het
geval:
·
Onderzoek van de Raad maakt geen deel uit van de behandeling van een persoon, waarvoor
beroepsbeoefenaren mogen overleggen. Leren van incidenten richt zich op toekomstige situaties, los
van de betreffende patiënt en de behandeling van dat moment.
·
Leren van incidenten wordt niet gezien als een dusdanig zwaarwegend belang, dat waarheidsvinding
moet prevaleren boven de belangen die het beroepsgeheim en het verschoningsrecht beogen te
beschermen. (Schuite, 2011) De veiligheid is niet (meer) acuut in gevaar.
52
Medisch beroepsgeheim
Het medisch beroepsgeheim komt voort uit de geheimhoudingsplicht van medici (Schuite, 2011). Het medisch
beroepsgeheim is op vele manieren vastgelegd: ‘Het is de hulpverlener verboden informatie aan derden te
verschaffen zonder toestemming van de patiënt’ (WGBO, artikel 7:457); ‘een ieder die zorg verleend op het
gebied van de individuele gezondheidszorg, heeft een verplichting tot geheimhouding van datgene wat hem in
de uitoefening van zijn beroep als geheim is toevertrouwd’ (Wet BIG, art 88). De geheimhoudingsplicht gaat zo
ver, dat het wetboek van strafrecht een bepaling bevat voor degene die zijn beroeps- of ambtsgeheim schendt.
Voor niet BIG-geregistreerde zorgverleners en alle anderen werkzaam in een zorginstelling, geldt dat hun
beroepsgeheim is afgeleid van het beroepsgeheim van de arts of verpleegkundige. Het medisch beroepsgeheim
strekt zich uit over alles, wat de hulpverlener in de uitoefening van zijn beroep te weten is gekomen: de NAWgegevens, de informatie die de arts aan de patiënt verstrekt, het medisch dossier, röntgenfoto’s, resultaten van
onderzoeken, informatie van andere hulpverleners en familie en ook gegevens over de sociale status en privé
omstandigheden. Het medisch beroepsgeheim reikt over de dood heen. (Duijst, 2009)
Beroepsgeheim is niet absoluut. Doorbreken mag 17 alleen als sprake is van een van de onderstaande situaties
(Duijst, 2009; Schuite, 2011):
· Informatie-uitwisseling met degenen die direct bij de behandeling zijn betrokken (inclusief
medebehandelaars en wettelijke vertegenwoordigers).
· Na toestemming van de patiënt, waarbij hulpverleners af moeten wegen of het verstrekken van de
informatie in het belang is van de patiënt.
· Conflict van plichten: De hulpverlener moet proberen toestemming te krijgen; niet doorbreken geheim levert
ernstige schade op voor een ander; er is geen andere manier om het probleem op te lossen
(subsidiariteitsbeginsel); hulpverlener in gewetensnood; doorbreken geheim voorkomt of beperkt schade
voor de ander; geheim moet zo min mogelijk worden geschonden (proportionaliteitsbeginsel). Een aantal
conflicten van plichten zijn erkend in jurisprudentie, bijvoorbeeld kindermishandeling; dronken bestuurder
die na behandeling weer wil gaan rijden; patiënt die aankondigt een ander te gaan doden. Het gaat om
letsel wat de patiënt zichzelf en anderen aan kan doen, binnen een afzienbare termijn.
· Zwaarwegend belang: Een bepaald belang – anders dan het acuut en dreigende gevaar - wordt door de
betrokken hulpverleners afgezet tegen het belang van het in stand houden van het beroepsgeheim. Wat
onder een zwaarwegend belang wordt begrepen, wordt over het algemeen door de rechter vastgesteld. Uit
jurisprudentie is af te leiden dat het belang om de afkomst van de patiënt te weten, het gezondheidsbelang
van een derde en de verdediging van de arts in rechte, als zwaarwegende belangen zijn aangenomen.
· Wettelijk voorschrift: zoals bij infectieziekten die de volksgezondheid ernstig in gevaar kunnen brengen.
· Wetenschappelijk onderzoek: Op basis van ‘informed consent’ van de patiënt.
De keuze om het beroepsgeheim te doorbreken moet doordacht, onderbouwd en zo veel mogelijk in het dossier
genoteerd, zijn. De keuze moet zo mogelijk aan patiënten en hun vertegenwoordigers worden meegedeeld.
Schenden, maar ook het niet schenden van het beroepsgeheim kan aan de rechter worden voorgelegd. Dit is
een occupational hazard van het hulpverlenerschap. (Duijst, 2009)
Wanneer onderzoekers medische beroepsbeoefenaren bevragen over medische kenmerken van patiënten
of de verleende zorg aan individuen in het kader van het incidentonderzoek, moeten zorgverleners
afwegen of zij de informatie kunnen verstrekken en in welke vorm.
·
Als patiënten nog in leven en wilsbekwaam zijn, is de aangewezen weg om hen toestemming voor
inzage te vragen. Formeel moeten hulpverleners ook dan nog een afweging maken of het verstrekken
van informatie in het belang van de patiënt is. Dit is begrijpelijk, vanuit de oorsprong van het
beroepsgeheim (zie kader), omdat patiënten te goed gelovig of naïef kunnen zijn.
·
Het wordt moeilijker wanneer het overleden slachtoffers betreft. Het medisch beroepsgeheim reikt
voorbij de dood. De behandelend arts moet de afweging maken of de patiënt toestemming gegeven
zou hebben.
Voor incidentonderzoek zoals de Raad het verricht, gelden stringente eisen aan de eindrapportage om
betrokkenen te beschermen. Het zou vreemd zijn wanneer een verzoek om het raadplegen van
informatie warvoor toestemming gegeven is tot een afwijzing leidt, als het verzoek in het kader van
incidentonderzoek gedaan is. In dat geval zou de indruk kunnen ontstaan dan belangen van de medici
prevaleren, boven de belangen van de patiënt. Tot op heden is deze situatie niet ontstaan.
Een uitzondering op het voorgaande is het verstrekken van informatie aan de Onderzoeksraad door
autopsieartsen. Omdat de Raad zelf de bevoegdheid heeft een autopsie aan te vragen, kan de Raad ook
17
Maar ´moet´ niet: Alleen wanneer de betrokken hulpverlener zelf verdachte is, kan de betrokkene zich voor zichzelf
niet op het verschoningsrecht beroepen om verschuilen te voorkomen. (Duijst, 2009)
53
met de betrokken artsen spreken over hun bevindingen. Daarnaast hebben autopsie artsen weliswaar
een beroepsgeheim, maar geen behandelovereenkomst of behandel relatie met een patiënt.
Overigens geldt de beperking die voortkomt uit het medisch beroepsgeheim niet alleen voor
incidentonderzoek uitgevoegd door de Raad, zoals blijkt uit het citaat uit de bestudeerde literatuur over
de SIRE-methodiek (zie kader). Het citaat is bevestigd door SIRE onderzoekers van enkele ziekenhuizen.
Incidentonderzoek in de zorg en het beroepsgeheim
“Het spreekt voor zich dat een SIRE-onderzoeker bepaalde bevoegdheden heeft zoals toegang tot alle bronnen.
Met de leiding van het ziekenhuis vooraf regelen van het inzien van privacy gevoelig materiaal is een vereiste.
Hoewel er geen juridische grondslag is om het dossier van een patiënt te mogen inzien, wordt algemeen aanvaard
dat dit nodig is om aan de eis van de Kwaliteitswet te kunnen voldoen. De Kwaliteitswet verplicht
gezondheidszorginstellingen om iets te doen met incidenten en in het jaarverslag moet ook vermeld worden hoe
met incidenten is omgegaan. Om te kunnen leren van incidenten is het noodzakelijk om het dossier van de
betrokken patiënt in te zien. Het spreekt voor zich, dat de SIRE-onderzoeker een geheimhoudingsplicht heeft ten
aanzien van het geen hij in de status leest. In het SIRE-rapport mag alleen informatie over de patiënt bekend
worden gemaakt, die strikt noodzakelijk is voor het onderzoek. Tot het moment van het schrijven van dit boek
was het nog nooit voorgekomen, dat en patiënt een klacht bij het tuchtcollege had ingediend over het feit dat
zijn/haar gegevens waren gebruikt voor een incidentonderzoek.” (Leistikow c.s., 2009)
4.4.4 Is het spanningsveld overbrugbaar?
De bestudeerde onderzoeken van de Onderzoeksraad laten zien dat het opvragen en verdiepen in de
medisch inhoudelijke aspecten met de nodige omzichtigheid gebeurd. Onderzoekers zijn zich er terdege
van bewust dat hun vragen de grenzen van het beroepsgeheim raken en dat gesprekspartners zich
hierop kunnen beroepen.
Voorbeeld van de afweging om over te gaan tot autopsie
De Raad heeft naar aanleiding van het onderzoek naar Turkish Airlines aangeven vaker autopsie bij passagiers te
overwegen. (OVV, 2010a, voetnoot 7) In het onderzoek naar Turkish Airlines is geen gebruik gemaakt van de
mogelijkheid om zelf autopsies aan te vragen, aanvullend aan de autopsies die door het OM gelast waren. De
overweging kwam voort uit niet beantwoorde vragen over het verloop van de crash en de invloed van de snelheid
van de hulpverlening. (interview onderzoeker)
Deze wens riep interessante interne discussie op. Centraal in die discussie stond de afweging tussen de
meerwaarde van de informatie voor het onderzoek en de belasting die een autopsie met zich mee brengt voor de
getraumatiseerde nabestaanden. Daarnaast werd aandacht gevraagd voor de buitenlandse afkomst van veel
betrokkenen. Een eventuele autopsie vraagt extra zorgvuldigheid, vanwege de verschillen in culturele achtergrond,
die bijvoorbeeld zichtbaar zijn bij begrafenis rituelen.
Gezien vanuit het incidentonderzoek bestaat er een groot contrast tussen het gebruiken van informatie
van een autopsie en het gebruiken van andere medische informatie over personen. Zeker wanneer het
overleden personen betreft, doet het contrast wat vreemd aan. Voor medische informatie uit het dossier
moet de zorgverlener beslissen, terwijl deze zelf een belang kan hebben. Over de resultaten van een
autopsie, waar nooit toestemming voor is gegeven en waaruit zeker zo intieme informatie kan blijken,
kan wel beschikt worden.
·
Voor transport ongevallen en incidenten in andere niet-medische sectoren zijn de artikel 40:3 en
52:3 van de Rijkswet logisch, gezien vanuit het verschoningsrecht: de vertrouwensrelatie tussen
patiënt en hulpverlener staat voorop. Hulpverleners hoeven niet mee te werken aan een oordeel over
een ander, ook al kan dit het leren tegen werken. Als overlevenden toestemming geven, is er echter
geen belemmering meer. Het gaat immers over informatie van de patiënt. En als het gaat om een
overleden slachtoffer, dan is er niemand meer om een oordeel over te geven. Bovendien gaat het in
het incidentonderzoek niet om oordelen over personen.
·
De vraag is of de mogelijke consequenties van het artikel ook logisch zijn, wanneer een incident zich
in de zorg / hulpverlening heeft voorgedaan. Ook dan staat de vertrouwensrelatie tussen arts en
patiënt voorop. Tegelijk is het van belang elke schijn te voorkomen, dat hulpverleners zich
verschuilen achter het beroepsgeheim. Duijst (2009) geeft aan dat zij van mening is, dat
zorgverleners vaker dan zij denken informatie kunnen verstrekken.
54
-
Het onderzoek naar de brand in Rivierduinen heeft laten zien, dat er wel wegen te vinden zijn,
zelfs als het om overleden patiënten gaat. En ook uit andere bestudeerde onderzoeken blijkt, dat
betrokken zorgverleners ook mondeling informatie verstrekten als duidelijk was om wie het ging.
De eigen afweging en de wettelijke bepalingen ter bescherming van betrokkenen in de Rijkswet
volstonden in deze gevallen. Schriftelijk is tot op heden alleen vertrouwelijke informatie
overgedragen, wanneer er sprake was van toestemming door betrokkene. Over het algemeen
betrof dit overigens wel onderzoeken waar de zorgverlening zelf niet in het geding was.
-
In de onderzoeken naar de hartchirurgie en kindveiligheid werd voornamelijk gewerkt vanuit
medische informatie, die via processen verbaal bij de Onderzoeksraad bekend was en gegevens
uit anonieme registraties. Gesprekspartners beantwoordden doorgaans aanvullende vragen
zonder veel aarzeling. Van belang was dat zij geïnformeerd waren over het doel van het
onderzoek en de waarborgen uit de Rijkswet ter bescherming van informanten.
-
In het onderzoek naar de maagverkleiningen werd de Raad geconfronteerd met een weinig
meedenkende houding van de organisatie en zeer terughoudende reacties van enkele
betrokkenen. De reacties zijn goed te begrijpen, betrokkenen willen niet het gevoel hebben ‘te
veel’ te zeggen over patiënten / collega zorgverleners, mede vanuit het
aansprakelijkheidsvraagstuk. Tegelijk maakt het duidelijk hoe belangrijk het is om de gedachte
achter en waarborgen rond incidentonderzoek ter lering toe te lichten. Zeker als het onderzoek
uitgevoerd wordt door een externe organisatie zoals de Onderzoeksraad. Versterking /
verduidelijking van de bevoegdheden van de Raad kan een verdere verbetering geven. Het lost
het gevoel van de gesprekspartners niet op, maar geeft hen wel meer mogelijkheden om vrijuit
te spreken, in plaats van te zoeken naar wat er wel en wat niet gezegd kan worden.
Bij onderzoeken verricht door interne commissies en externe commissies in de zorg, is het dilemma rond
het medisch beroepsgeheim als volgt opgelost:
·
Bij de interne dossier en SIRE-onderzoeken, wordt het onderzoek gezien als een vorm van interne
kwaliteitsbewaking, waarvoor het beroepsgeheim ruimte biedt. Patiënten zijn niet geïnformeerd, op
enkele uitzonderingen na.
·
De externe onderzoeken worden gezien als een verlengde van het interne onderzoek, waarbij omwille
van zorgvuldigheid, alleen de artsen met beroepsgeheim, toegang hebben tot de dossiers. In de
rapportage van de commissie Greve is vermeld dat de dossiers geanonimiseerd zijn verstrekt.
Patiënten zijn niet geïnformeerd.
Buiten onderzoekscommissies in de zorg en de Onderzoeksraad Raad zijn er nog enkele andere
instanties, die medische informatie nodig kunnen hebben wanneer zij onderzoek doen in de zorg.
·
De nationale ombudsman mag, bij vragen naar het functioneren van de overheid rond
zorggerelateerde problemen, medische informatie in bezit bij overheidsorganen betrekken in het
onderzoek. (AWB, artikel 9:31; Wbp, artikel 23 gewijzigd)
·
Voor strafrechtelijke procedures kan het nodig zijn medische dossiers te raadplegen. Een verzoek
daartoe wordt aan de rechter voorgelegd. Deze bepaalt of de informatie verstrekt moet worden en
weegt daarbij af, of de informatie ook via een andere weg verkregen kan worden en hoe het
doorbreken van het beroepsgeheim zich verhoudt tot de ernst van het delict.
·
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft sinds kort het recht medische dossiers in te zien, als er
geen andere mogelijkheden zijn om de vereiste informatie te vergaren. Voorwaarde is dat altijd
getracht is toestemming te krijgen van betrokkenen, wanneer dat redelijkerwijs mogelijk is.
(WUBHV)
55
Met name de voorbeelden van de manier waarop informatie van autopsies gebruikt wordt, de werkwijze
van de onderzoekscommissies in de zorg en de verruiming van de bevoegdheden van de Inspectie voor
de Gezondheidszorg zijn inspirerend. Zij kunnen gebruikt worden om verder na te denken over de positie
van het incidentonderzoek ter lering in relatie tot het beroepsgeheim in het algemeen, en de
bevoegdheden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wat betreft het verzamelen van informatie van
medische beroepsbeoefenaren en uit medische dossiers in het bijzonder.
56
5
CONCLUSIES
Deze scriptie beoogt de volgende vraag te beantwoorden: ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid
incidenten adequaat onderzoeken zonder toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale
gesteldheid van slachtoffers?’.
Uit de bestudeerde methoden voor incidentonderzoek en praktijk van incidentonderzoek blijkt dat
menselijke falen en het letsel als gevolgen daarvan, vanaf het begin van het onderzoek in beschouwing
moet worden genomen. Het kan zijn, dat snel blijkt dat menselijke factoren geen rol spelen. Maar het is
even goed denkbaar dat het menselijk functioneren nader onderzocht moet worden. Het onderzoek kan
inzicht geven in oorzaken en het verloop van het incident, en in hulpverlening en de andere maatregelen
bedoeld om schade te beperken. Dit blijkt ook uit de oorzaak-gevolg diagrammen die aan de methoden
ten grondslag liggen. Onderzoekstechnisch is informatie over de conditie of gemoedstoestand van
degenen die betrokken waren bij het incident, daardoor niet anders dan informatie over het materiaal, de
apparatuur of organisatie kenmerken.
Met uitzondering van de onderzoeksmethoden die in de zorgverlening ontwikkeld zijn, geven methoden
voor incidentonderzoek echter zeer beperkt houvast voor de verdere afbakening van het onderzoek naar
menselijke factoren en de te verzamelen informatie. Dit is verklaarbaar vanuit het persoonsgebonden
karakter van de informatie, in combinatie met het beroepsgeheim van de betrokken artsen en
hulpverleners. Maar het zorgt wel voor een hiaat in de gangbare methoden voor incidentonderzoek.
Alleen de methoden ontwikkeld voor en door zorgverleners besteden wel aandacht aan het verzamelen
van medische informatie en bevatten handreikingen ten aanzien van de te raadplegen bronnen, ook al
zijn deze formeel beperkt toegankelijk vanwege de geheimhoudingsplicht van zorgverleners, en de
bestaande restricties ten aanzien van uitwisseling van informatie voor andere doeleinden dan de
behandeling van een patiënt.
De praktijk van het incidentonderzoek laat echter zien, dat het gebruik van informatie over de geestelijke
en fysieke gesteldheid van slachtoffers van een incident, een belangrijke functie heeft in vele
onderzoeken. Ook blijkt dat tijdens het incidentonderzoek praktische oplossingen gevonden worden voor
het vergaren en gebruiken van medische informatie. Daarom is aan onderzoekers de vraag voorgelegd of
het onderzoek gedaan had kunnen worden zonder toegang tot deze informatie. Dit leverde een tweetal
antwoorden op:
·
Er zijn incidenten waarbij na een korte beschouwing van de eerste informatie bleek dat nader
onderzoek van het letsel geen meerwaarde had voor het onderzoek. Dit geldt bijvoorbeeld voor de
voor deze scriptie bestudeerde onderzoeken naar veiligheidsrisico’s van landbouwvoertuigen,
incidenten bij defensie met een technische of niet structurele oorzaak en recente instortingen van
(delen van) gebouwen en constructies.
·
Er zijn ook incidenten waarbij het onderzoek een nadere beschouwing van informatie over het letsel
vereiste om inzicht te krijgen in het ontstaan en de beheersing ervan. Dit is gezien bij het onderzoek
naar luchtvaartincidenten, de treinbotsing, hulpverlening bij verschillende incidenten, en
gezondheidzorg. De informatiebronnen die voor deze onderzoeken gebruikt werden verschilden
evenwel per onderzoek.
De bestudeerde onderzoeken laten ook zien, dat de keuze om medische informatie te gebruiken niet op
één moment gemaakt wordt. Het verzamelen van informatie is een iteratief proces. Op basis van
verzamelde informatie moet telkens weer bepaald worden, welke aanvullende informatie vereist is om de
onderzoeksvraag te beantwoorden.
·
Informatie mag sowieso alleen vergaard worden voor zover dat voor het onderzoek redelijkerwijs
noodzakelijk is. De inhoudelijke onderbouwing van een dergelijk verzoek komt extra nauw, wanneer
het vertrouwelijke informatie betreft.
·
Bij een verzoek om vertrouwelijke informatie, moet altijd nagegaan worden of er geen andere
mogelijkheden zijn om de gewenste inzichten te verkrijgen. In veel gevallen kan volstaan worden
met informatie uit andere bronnen, zoals processen verbaal of informatie uit interviews met
betrokkenen.
·
Voor alle persoonsgebonden informatie geldt, dat het voor de onderzoekers tijdens het onderzoek
nodig kan zijn om te weten welke personen het betreft, zodat de juiste conclusies getrokkn kunnen
57
·
worden en er geen verwisselingen optreden. Voor de lessen, die uit het incident getrokken worden, is
hooguit een koppeling naar functionarissen in het bestudeerde systeem van belang.
Voor medische informatie komt daarbij, dat rekening gehouden moet worden met de wettelijke
kaders ter bescherming van de belangen van patiënten. Waar mogelijk moet daarom toestemming
verkregen worden van degenen die het aangaat. Wanneer het overleden slachtoffers betreft, moet de
medicus bepalen wat de reactie van de patiënt zou zijn en dienovereenkomstig handelen.
De eerste afweging betreft de vraag of het verzamelen van medische informatie nodig is voor het verdere
onderzoek. Onderzoekers maken deze afweging in de uren nadat het incident bekend wordt. Voor de
afweging volstaat summiere informatie van overlevenden, ooggetuigen, hulpverleners en onderzoekers
die ter plaatse zijn geweest. Wanneer vastgesteld wordt dat medische aspecten van belang kunnen zijn
voor het onderzoek ter lering, is het zaak de informatiebehoefte snel nader in kaart te brengen. Sommige
informatiebronnen zijn maar gedurende een beperkte periode beschikbaar:
·
De herinnering van slachtoffers en hulpverleners vervaagt snel.
·
Wanneer meer informatie over het letsel nodig is, is het gebruik van informatie uit een autopsie de
eerste mogelijkheid, vanwege bestaande afspraken tussen de Onderzoeksraad en het Openbaar
Ministerie. Voor sommige sectoren is in de loop der jaren uitgekristalliseerd, welke informatie
wenselijk is voor het onderzoek ter lering. Voor andere sectoren vergt het snel denkwerk en
inschakelen van aanvullende expertise. Tot een autopsie moet in de eerste uren na een incident
besloten worden. Een autopsie geeft beperkt informatie. Het is een moment opname en geeft inzicht
in de medische doodsoorzaak en eventueel onderliggend medisch lijden. Daarnaast is een autopsie
niet altijd mogelijk.
Voor het vergaren van informatie uit andere bronnen, zoals aanvullende verklaringen van medici, inzage
in (geanonimiseerde) dossier informatie, of gegevens uit registratiebestanden, is meer tijd beschikbaar.
Maar ook voor het raadplegen van is een goede voorbereiding nodig, zowel inhoudelijk als procedureel.
·
Verklaringen medici: binnen de bestaande juridische kaders zijn medici gehouden een afweging te
maken of zij de gevraagde informatie kunnen verstrekken en zo ja, op welke wijze. Hoe gerichter de
vraag en hoe duidelijker de reden van het verzoek, hoe makkelijker het voor medici is om te bepalen
welke informatie zij kunnen verstrekken en in welke vorm.
·
Medische dossiers: ‘Het´ medisch dossier bestaat niet. De gewenste medische informatie is altijd
gebonden aan het incident en het proces waarin zich dit voordoet. Daarmee is voor het onderzoek
maar een (beperkt) deel nodig van de medische gegevens die over een persoon beschikbaar zijn.
·
Registraties: Voor registraties geldt dat kennis van de geregistreerde parameters en soms ook van
het system zelf, vereist is om de juiste informatie aan te vragen.
Of die gevraagde informatie voor het onderzoek beschikbaar komt is niet zeker, gezien de huidige
juridische beperkingen. Voor het onderzoek ter lering kan dit betekenen, dat onderzoeksvragen en delen
van het systeem waarin het incident zich voordeed, niet bestudeerd kunnen worden.
Dit geldt niet alleen voor onderzoeken van de Onderzoeksraad, maar feitelijk ook voor vele onderzoeken,
die uitgevoerd worden door andere organisaties en commissies, ook binnen de zorg. Het medisch
beroepsgeheim is beperkt tot de uitwisseling van informatie tussen de patiënt en zijn behandelaar(s) ten
behoeve van de medische behandeling. Er zijn wettelijke gronden waarop het beroepsgeheim doorbroken
kan worden. Het incidentonderzoek valt daar (nog) niet onder.
Het antwoord op de onderzoeksvraag van deze scriptie is derhalve: De onderzoeksraad kan onderzoek
verrichten zonder toegang tot medische informatie. Het ontbreken van medische informatie kan echter
een beperking betekenen voor de scope van het onderzoek. Dit geldt met name bij incidenten waar het
medisch handelen, of de medische hulpverlening, object van onderzoek is. Maar ook voor andere
ongevallen kunnen daardoor vragen over de toedracht, inclusief onderliggend medisch lijden,
onbeantwoord blijven. In beide gevallen kan het betekenen, dat van het incident beperkt geleerd wordt.
Hetgeen contrasteert met de reden van de oprichting van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Om onderzoek te kunnen doen ter lering geldt overigens niet, dat het altijd nodig is om te beschikken
over elke denkbare bron van medische informatie. Onderzoekers moeten zich altijd afvragen of nietvertrouwelijke informatie en/of geanonimiseerde medische informatie volstaat.
58
·
·
Indien persoonsgebonden, medische informatie nodig is, moeten onderzoekers aangeven welke
gegevens zij nodig hebben en waarom. Als de informatie niet beschikbaar komt, is het van belang
aan te geven, wat dit betekent voor de reikwijdte van het onderzoek en het leren van het incident.
In het verzoek om informatie is het naast de inhoudelijke onderbouwing van het verzoek, van belang
aan te geven, dat de onderzoekers zich bewust zijn van de vertrouwelijke natuur van de gevraagde
informatie en de bestaande richtlijnen ter bescherming van betrokkenen. Informanten kan gevraagd
worden mee te denken over de wijze waarop hiermee omgegaan kan worden, zodat het doel van het
onderzoek bereikt wordt.
Tot slot volgt uit het onderzoek voor deze scriptie een interessante observatie, ten aanzien van het
incidentonderzoek verricht door medische beroepsbeoefenaren op verzoek van zorginstellingen. De
methoden en commissies voor onderzoek in de zorg, gaan impliciet of expliciet uit van de
beschikbaarheid van medische informatie verstrekt door collega beroepsbeoefenaren en vastgelegd in
dossiers. Bezien vanuit het smalle perspectief op de behandelovereenkomst en het beroepsgeheim,
moeten onderzoekscommissies en onderzoekers in de zorg, zich beperken tot het gebruiken van
geanonimiseerde en niet tot individuele personen herleidbare informatie. Vanuit een breder perspectief
zijn medische dossiers dé bron van proces informatie in de zorg. Hierdoor wordt het gebruik van de
informatie een vereiste voor het optimaliseren van zorgprocessen en is dit ook in het belang van elke
behandeling.
De vraag die overblijft is of een onafhankelijke onderzoeksinstantie niet eenzelfde doel dient en ook
toegang zou moeten hebben tot deze informatie. Mits recht gedaan wordt aan de uitgangspunten van het
beroepsgeheim en de behandelovereenkomst, namelijk: de bescherming van de patiënt tegen misbruik
van zijn of haar persoonlijke gegevens.
59
60
6
AANBEVELINGEN
Het medische beroepsgeheim is een groot goed. Maar belangen van (toekomstige) patiënten zijn niet
gebaat bij het ten allen tijde afschermen van informatie. Daarom is het beroepsgeheim niet absoluut. Er
zijn gronden om het beroepsgeheim te doorbreken waarop een beroepsbeoefenaar zich kan beroepen. En
er zijn enkele instanties die beroepsbeoefenaren kunnen vragen dit te doen. Het onderzoek naar
incidenten maakt geen deel uit van deze gronden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid behoort niet tot de
instanties die beroepsbeoefenaren kunnen vragen om hun beroepsgeheim te doorbreken.
Beroepsbeoefenaren verplichten zich om de geneeskunst zo goed als zij kunnen uit te uitoefenen. Daarbij
zetten zij zich in om de geneeskundige kennis van zichzelf en anderen te bevorderen en stellen zij
zichzelf open en toetsbaar op. (KNMG, 2009; KNMG website) Daarnaast zijn zowel BIG-geregistreerde
beroepsbeoefenaren als zorginstellingen gehouden, verantwoorde zorg te bieden (Wet BIG, artikel 40;
Kwaliteitswet zorginstellingen, artikelen 2, 3 en 4). In het verlengde hiervan is het verdedigbaar, dat dit
ook betekent, dat medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen gehouden zijn mee te werken aan
het optimaliseren van zorg, waaronder het onderzoek naar incidenten. Om het medisch beroepsgeheim
en verantwoorde zorg met elkaar te verenigingen, is van belang toegang tot medische informatie ten
behoeve van incidentonderzoek mogelijk te maken. Om recht te doen aan de gronden van het
beroepsgeheim, moeten voorwaarden worden gesteld aan de inhoud van een verzoek om informatie, de
wijze waarop de informatie gebruikt mag worden en aan degenen die om toegang kunnen verzoeken. Tot
slot acht ik het van belang patiënten hierin een stem te geven.
Om binnen de bestaande kaders zo goed mogelijk gebruik te maken van medische informatie, vraag ik de
Onderzoeksraad na te denken over:
1. Het opnemen van handreikingen en best practices voor onderzoekers in het onderzoekshandboek, om
het verzamelen van medische informatie te optimaliseren, in ieder geval met:
·
Een overzicht van te maken keuzes door de Raad en onderzoeksteams. Beperken van een
onderzoek is ook een optie, maar verdient een toelichting in de onderzoeksverantwoording.
·
Een uitwerking van de vraag om een autopsie te laten verrichten. Omdat tijdens dit onderzoek
bleek, dat kennis daarover beschikbaar is in de hoofden van onderzoekers en diverse
documenten, maar door niet-ingewijden niet zomaar gevonden kan worden. Daarnaast hebben
enkele onderzoeken, naar de treinbotsing en het duikongeval, laten zien hoe specifiek de vereiste
expertise kan zijn. In de hectiek van de eerste uren na een incident, kan een geheugensteuntje
onderzoekers helpen om stil te staan bij de vraag: welk onderzoek zouden we willen aanvragen
en wordt dat meegenomen als de aanvraag door een andere instantie wordt gedaan.
·
Een uitwerking van de onderbouwing van een verzoek om informatie aan betrokken zorgverleners
en informatie uit medische dossiers, inclusief het verzoek om toestemming aan betrokkenen.
·
Voorbeelden van onderzoeksvragen die niet beantwoord kunnen worden als medische informatie
ontbreekt.
·
Hoe te handelen als de gevraagde informatie niet verkregen wordt. Soms moet de keuze
gemaakt worden de medische aspecten niet te onderzoeken. Dit betekent een inperking in de
scope van het onderzoek. Een toelichting hierop hoort thuis in de onderzoeksverantwoording.
2. De wetgever te voor te leggen of de Onderzoeksraad toegang kan krijgen tot medische informatie
analoog aan de bepalingen die sinds dit jaar gelden voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het
verschoningsrecht voor beroepsbeoefenaren met beroepsgeheim (Rijkswet, artikelen 40, lid 3 en 52,
lid 3) staat ogenschijnlijk haaks op het doel van het onafhankelijke incidentonderzoek18. Tegelijk is
het beroepsgeheim er niet voor niets. Bij een dergelijke aanpassing moet daarom aandacht zijn voor:
·
Geheimhouding: Volstaan de huidige bepalingen in de Rijkswet voor de nieuwe situatie? Of is ook
voor deze bepalingen een aanpassing nodig?
·
Openbaar worden van onderzoeksmateriaal: De Onderzoeksraad is een zelfstandig
bestuursorgaan en daardoor gebonden aan de Archiefwet. Het moet niet zo zijn dat
18
In het kader van deze scriptie is de vraag beperkt tot medische informatie. Het gesignaleerde dilemma geldt
onderzoekstechnisch voor alle informatie, die onder bescherming van een ambts- of beroepsgeheim valt.
61
vertrouwelijke informatie van onderzochte instellingen of personen, die normaliter niet openbaar
wordt, via de archieven van de Onderzoeksraad wel openbaar kan worden.
Het argument: ‘er is nog nooit een tuchtzaak gevoerd’ is geen reden om dossiers te lichten. Hoe goed het
doel van incidentonderzoek ook is. De koepelorganisaties van medische beroepsbeoefenaren en
zorginstellingen19 vraag ik daarom om, in overleg met patiëntenorganisaties en de wetgever, de
uitwisseling van informatie over individuele patiënten ten behoeve van incidentonderzoek een eigen
plaats te geven. En daarbij na te denken over:
1. De vraag om toestemming voor het gebruik van medische informatie ten behoeve van
incidentonderzoek te bespreken bij het aangaan van een behandelovereenkomst. Voor patiënten
moet duidelijk zijn:
·
Dat patiënten geen toestemming hoeven te geven. Zij hebben bij immers geen andere keus dan
zich te laten behandelen. De vraag wordt gesteld omdat inzichten uit het onderzoek ten goede
kunnen komen voor toekomstige patiënten.
·
Welke functionarissen en instanties toegang zouden kunnen krijgen tot de informatie.
·
Hoe omgegaan wordt met de informatie en hoe de belangen van de patiënt gewaarborgd zijn.
·
Op welke wijze en wanneer patiënten of hun nabestaanden worden geïnformeerd.
Het is zaak een open gesprek te voeren, vanuit de gedachte dat er in beginsel gen toestemming is,
tenzij een patiënt deze geeft. Informatie over patiënten is daarmee in essentie anders dan informatie
over het persoonlijk handelen van beroepsbeoefenaren. Beroepsbeoefenaren hebben voor hun beroep
gekozen hebben en zich daarmee verplicht om zich toetsbaar op te stellen.
Het antwoord van de patiënt moet voor iedereen duidelijk zichtbaar vastgelegd worden in de
behandelovereenkomst en medische dossiers van de patiënt, zoals informatie over medicatie
allergieën of de wens om niet te reanimeren.
Het vooraf vastleggen van toestemming vooraf is met name bedoeld om het dilemma op te lossen
waarmee een zorgverlener geconfronteerd wordt, als een patiënt als gevolg van een incident
(tijdelijk) wilsonbekwaam is geworden of is overleden.
2. Modernisering van de gronden om het beroepsgeheim te doorbreken, zodat incidentonderzoek ter
lering niet meer op de grens van de bestaande richtlijnen wordt uitgevoerd.
3. Als voor moderniseren van de gronden om het beroepsgeheim te doorbreken geen mogelijkheden
gevonden worden: Verbeteren van het geanonimiseerd verstrekken van dossierinformatie ten
behoeve van incidentonderzoek ter lering, zodanig dat verwisseling van patiënten en behandelaars
voorkomen wordt.
19
Waaronder: KNMG, de Orde, V&VN, NVZ en NFU.
62
NAWOORD
In alle gesprekken die ik voerde over het onderwerp van deze scriptie, bespeurde ik een terughoudende
reactie op het moment dat de term ‘medische informatie’ genoemd werd.
Enerzijds omdat meteen werd gedacht aan informatie uit medische dossiers, terwijl ik doelde op:
·
Alle informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid van slachtoffers, ongeacht de
informatiebron.
·
Informatie die inzicht geeft in het medisch proces, voor zover relevant voor het onderoek naar het
incident.
Anderzijds vanwege de onlosmakelijke emotie en lading die de woorden ‘medische informatie’ oproepen.
In het begin werd ik hierdoor overvallen. Later werd de weerstand die de woorden oproepen een vast
begin van elk gesprek. Waarna vele levendige en explorerende dialogen volgden.
In deze scriptie heb ik laten zien dat medische informatie voor het onderzoek ter lering zeker niet altijd
nodig is, maar ook niet onnodig. Het hangt sterk van de onderzoeksvraag en de afbakening van het
onderzoek af. Ook heb ik laten zien dat het gebruiken van medische informatie ten behoeve van het leren
van incidenten nog geen plaats heeft in de bestaande regels en richtlijnen.
Als incidentonderzoeker vind ik het jammer als er kansen om te leren blijven liggen. Sinds kort is
toegang tot medische dossiers, en de randvoorwaarden daarvoor, formeel wettelijk vastgelegd voor de
Inspectie voor de Volksgezondheid. Als dat ook zou gebeuren voor anderen die incidenten onderzoeken,
wordt in mijn ogen voor alle partijen duidelijker wat in dit opzicht wel en niet toegestaan is. Ik heb echter
niet de pretentie een pasklare oplossing te geven, omdat ik vind dat dit een zaak is van de medische
beroepsgroep en patiëntenorganisaties samen.
Niet alleen in het incidentonderzoek, maar bijvoorbeeld ook in de discussie rond het elektronisch
patiënten dossier lijkt de vraag waarom medische informatie beter toegankelijk zou moeten zijn,
verdrongen te worden door organisatorische en technologische knelpunten die veel emotie oproepen.
Het gevolg? Alles on hold en elke zorgorganisatie gaat zelf het wiel uitvinden omdat zij zelf ook wel zien
dat goede informatie uitwisseling tussen zorgverleners essentieel is. Bovendien worden zorginstellingen
ook meer en meer aangesproken door bijvoorbeeld de inspectie, maar ook door het grotere publiek, dat
het toch niet zo kan zijn dat er knelpunten in de zorgverlening optreden of niet verbeterd worden, omdat
de juiste informatie ontbreekt.
Ik hoop met deze scriptie daarom ook een bijdrage te leveren aan het gesprek over het inhoudelijke
belang van het gebruik van medische informatie op een manier die recht doet aan de grondslag van het
medisch beroepsgeheim en tegelijk aan het bredere maatschappelijke belang van het verbeteren van
veiligheid.
Het beschermen van patiënten tegen het onterecht gebruiken van informatie over hun fysieke en
geestelijke gesteldheid is voor mij een groot goed. Ik ben me ervan bewust dat mijn conclusies en
aanbevelingen in de ogen van sommigen zouden kunnen leiden tot een uitholling van de bescherming
van het ‘medisch beroepsgeheim’.
Tegelijk zie ik een krampachtigheid rond het medisch beroepsgeheim. Deze krampachtigheid doet naar
mijn mening geen recht aan het primaire doel van zorgverlening en de basis drijfveer van elke
hulpverlener: elke patiënt zo optimaal mogelijk helpen. Het optimaal helpen kan er uit bestaan dat
beschikbare medische informatie ten goede komt aan het verwerken van verlies van een dierbare en
verbeteren van de zorg voor anderen dan het slachtoffer van het incident, zoals toekomstige patiënten.
Daarnaast kan de door mij geobserveerde krampachtigheid ertoe leiden dat er een gevoel ontstaat bij
patiënten dat zorgverleners het beroepsgeheim gebruiken zich achter te verschuilen en knelpunten in de
zorgverlening te verdoezelen. Ik denk dit dat niet zo is. Maar ik denk wel, dat de schijn alleen al negatief
is voor het vertrouwen in de zorg en daarom voorkomen moet worden.
63
64
LITERATUUR
AWB, Algemene wet bestuursrecht,
Alphen, W.J.T. van & J. Gort, 2007. Richtlijn voor de arbocatalogus - Ongevallen analyse. Arbo Informatie
43. Sdu Uitgevers, Den Haag
Alphen, W.J.T. van, J. Gort, K.I.J. Stavast, A.W. Zwaard, 2008. Leren van ongevallen. Een overzicht van
analyse methodieken. Sdu Uitgevers, Den Haag.
College van procureurs-generaal, 2008. Aanwijzing afstemmingsprotocol onderzoeksraad voor de
veiligheid - openbaar ministerie. Staatscourant, 2008, 45. SDU, Den Haag.
COMSZE, 2009. Rapportage intern dossieronderzoek Chirurgen en Orthopeden Maatschap Scheper
Ziekenhuis Emmen. (vertrouwelijk)
Commissie Greve, 2009. Rapport commissie kwaliteit bariatrische chirurgie Scheper ziekenhuis Emmen.
Commissie Lemstra, 2009. En waar was de patiënt…? Rapport over het (dis)functioneren van een
medisch specialist en zijn omgeving. Externe onderzoekscommissie MST, Enschede.
Commissie Lemstra, 2010. Heel de patiënt. Aanvullend rapport over het geen bekend was over het
(dis)functioneren van een medisch specialist bij collega professionals, bestuurders en
toezichthouders. Externe onderzoekscommissie MST, Enschede.
Duijst, W.L.J.M, 2009. Beroepsgeheim en informatie verstrekking in de zorg – Praktijkboek. Maklu,
Apeldoorn/Antwerpen.
EOC, 2006. Een tekortschietend zorgproces. Een onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de
cardiochirurgische zorgketen voor volwassenen in het UMC St Radboud te Nijmegen.
Graaf, Y.P. de, J. Groeneweg, V. Roggeveen, 2010. Zorgproces veiliger door systeembenadering. NVVK
info, Oktober 2010. P.17-21.
Habraken, M.M.P., 2005. Better care for incidents in health care. Redesign oriented evaluation of the
incidents database of the IGZ. Master Thesis Industrial Engineering and Management Science.
Technische Universiteit Eindhoven / IGZ.
Habraken, M.M.P., T.W. van der Schaaf, B.R. van Beusekom & C. Huygelen, 2005. Beter analyseren van
incidenten. PRISMA-methode biedt de inspectie meer inzicht in medische missers. Medisch Contact,
31 mei 2005; Vol.60, nr.22, p:940-943.
Hallers, M, A.J. Mauritz, E.R. Muller & C.J.J.M. Stolker, 2002. Beginselen van behoorlijk
rampenonderzoek. E.M. Meijers Instituut voor Rechtswetenschappelijk Onderzoek, Universiteit
Leiden, Leiden.
ICAO, 2000. Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation. Part III — Investigation. 1e editie.
International civil aviation organization.
ICAO, 2001. International standards and recommended practices. Annex 13. Aircraft accident and
incident investigation. 9e editie. Chapter 6 en Appendix Format of the final report. International civil
aviation organization.
IGZ, 2011. Rapport calamiteitenonderzoek naar de hulpverlening aan V., dader van het schietincident in
Alphen aan den Rijn op 9 april 2011. Den Haag.
Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet van 18 januari 1996.
KNMG, 2009. De Nederlandsen artseneed. KNMG/VSNU/NFU, Utrecht.
Leistikow, I., K. den Ridder & B. de Vries, 2009. Patiëntveiligheid. Systematische Incident Reconstructie
en Evaluatie. Eerste druk & 2e herziene druk, 1e druk 2005. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen.
Maxwell, J.A. 1996. Qualitative research design – an interactive approach. Applied Social Research
Methods Series, Volume 41. SAGE Publications, Thousand Oaks/London/New Delhi.
NIVEL, 2007. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames
in 2004. NIVEL/EMGO, Utrecht/Amsterdam.
NIVEL, 2008. Oorzaken van incidenten en onbedoelde ziekenhuizen. Systematische analyse van
incidentmeldingen op afdelingen SEH, chirurgie en interne geneeskunde. NIVEL/EMGO,
Utrecht/Amsterdam.
NIVEL, 2010. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.
NIVEL/EMGO, Utrecht/Amsterdam.
OVV, 2006. Brand cellencomplex Schiphol-Oost. Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het
detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005. Onderzoeksraad
voor Veiligheid, Den Haag.
65
OVV, 2008a. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud. Onderzoek naar
aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hoge mortaliteit. Onderzoeksraad voor
Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2008b. Brand in een operatiekamer Twenteborgziekenhuis, Almelo, 28 september 2006.
Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2008c. Neergestort na start, Air Creation Mild GT 582 ES, vliegveld Stadskanaal, 15 april 2006 verkort. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2008d. Neergestort in woonwijk, Scheibe SF25 C Falke, Roermond, 2 april 2007 – verkort.
Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2009a. En route neergestort, Reims Aviation F182Q, Waddenzee, 12 mei 2007 - verkort.
Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2009b. Duikongeval Terneuzen, 12 maart 2008. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2009c. Brand, De Punt. Onderzoek naar het verongelukken van drie brandweerlieden bij het
bestrijden van een brand in De Punt op 9 mei 2008. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2010a. Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer 25 februari 2009.
Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2010b. Luchtvaartongevallen, ontsnapping en overleving - met onder andere PH-MLC, AG-5B Tiger,
19 januari 1996, Swifterband. Presentatie K. Beumkes, Centrum voor Mens en Luchtvaart - 6
oktober 2010.
OVV, 2011a. Over de fysieke veiligheid van het jonge kind. Themastudie: voorvallen van
kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2011b. Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den
Haag.
OVV, 2011c. Onderweg neergestort, Britten Norman BN-2A-26, ten zuiden van Klein Bonaire, 22 oktober
2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2011d. Onderzoek Schietincident Ridderhof Alphen. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2011e. Vernieuwing op drift. Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving in april 2009 over
calamiteiten bij maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis Emmen. Onderzoeksraad
voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, 2011f. Vliegtuig verongelukt kort na de start, Pilatus PC-12/47E, Weert, 16 oktober 2009.
Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.
OVV, in onderzoek (publicatie verwacht begin 2012). Onderzoek naar brand GGZ instelling Rivierduinen
en brand zorginstelling Geinse Hof. (Focusnotitie, vraagstelling en voorgestelde aanpak vertrouwelijk)
Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, rijkswet van 2 december 2004.
Resar R.K., J.D. Rozich & D. Classen, 2003. Methodology and rationale for the measurement of harm with
trigger tools. Quality and Safety in Health Care. 2003;12 Suppl 2:39-45.
Schaaf, T.W. van der & M.M.P. Habraken, 2005. PRISMA methode – medische versie – een korte
omschrijving. Technische Universiteit Eindhoven.
Schuite, A., 2011. Medisch beroepsgeheim versus bevoegdheden Onderzoeksraad voor Veiligheid – in
verband met onderzoek schietincident, Alphen. interne notitie. Onderzoeksraad voor Veiligheid,
Den Haag.
Stichting Tripod Foundation, 2008. Tripod Beta User Guide. (recente editie) Zie ook:
www.tripodsolutions.net.
Swanborn, P.G., 2005. Methoden van sociaalwetenschappelijk onderzoek – nieuwe editie. Boom,
Meppel/Amsterdam.
SZE, 2008 en 2009. Rapportages SIRE onderzoeken naar aanleiding van vijf incidenten bariatrische
chirurgie. Scheper Ziekenhuis, Emmen. (vertrouwelijk)
Taylor-Adams, S. & C.A. Vincent, 2004. Systems analysis of clinical incidents - the London protocol. 2nd
edition. Imperial College's Centre for Patient Safety and Service Quality (CPSSQ), London. Zie ook:
http://www1.imperial.ac.uk/medicine/about/institutes/patientsafetyservicequality/cpssq_publicatio
ns/resources_tools/the_london_protocol/
UMC St Radboud, 2006. Onderzoeksopdracht & Rapportage intern dossieronderzoek hartchirurgie UMC St
Radboud. (vertrouwelijk)
Verhoeve, K.N.R., T.D. Wolsak, J. Groeneweg, G.E. Lancioni & N. Metaal, 2004. Optimizing fact-finding in
incident investigation and analysis using Tripod Track. Society of Petroleum Engineers, SPE 88488.
VMSzorg, 2009. Praktijkgids 'Veilig Incident Melden'. VMS Veiligheidsprogramma, Utrecht.
66
Wagner, C. & G. van der Wal, 2005. Voor een goed begrip. Medisch Contact, vol. 47, p:1888–1891.
WBP, Wet bescherming persoonsgegevens
Wet BIG, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, wet van 11 november 1993.
WGBO, Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, wijzigingswet burgerlijk wetboek van 17
november 1994.
Wet op de lijkbezorging, wet van 7 maart 1991.
Wiegmann, D.A. & S.A. Shapell, 2005. A human error approach to aviation accident analysis. The Human
Factors Analysis and Classification System (HFACS). Asghgate Publishing Company, USA (Private
herdruk van de uitgave uit 2001).
Wright, L & C. Busch, 2005. Inleiding incidentonderzoek – Een inleiding voor het doen van onderzoek van
incidenten voor betrokken medewerkers van Prorail Inframanagement en Infraprojecten. Inleiding
onderzoek 6.0. Prorail-Veiligheid & Milieu.
WUBHV, Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving
Websites
Onderzoeksraad voor Veiligheid – http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/sectoren/
Aankondigingen en aanvullende informatie van in deze scriptie genoemde onderzoeken waarvan de
rapportage of onderliggende informatie in bezit van de Onderzoeksraad niet nader is bestudeerd,
waaronder onderzoeken wegverkeer, defensie en bouw.
Leren van incidenten in de zorg.
http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=12469&path=/Startpunt/Projecten/Leren van
Incidenten in de Zorg/Home en http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?pageid=12494
Tabblad ‘hoe’ & onderliggende beschrijvingen van de genoemde onderzoeksmethoden.
Website gehost door NIVEL. Partners: NIVEL; EMGO, VUMC; IQ Healthcare, Radboud Universiteit
Nijmegen; Trimbos instituut, ZonMW (opdrachtgever)
HFACS – http://hfacs.com/about-hfacs-framework/description.
Beschrijving onderzoeksmethodiek. Website opgezet door de ontwikkelaars van de methodiek.
Privacy en beroepsgeheim. - http://knmg.artsennet.nl/Dossiers/Dossiers-op-thema/Arts-enrecht/Beroepsgeheim-1.htm & http://knmg.artsennet.nl/Dossiers/Dossiers-op-thema/arts-enrecht/Omgaan-met-medische-gegevens-1.htm
Dossier KNMG.
67
68
BIJLAGE 1. ONDERZOEKSAANPAK – TOELICHTING
Overzicht bestudeerde methoden voor incidentonderzoek – Informatie bronnen
Trigger Tool
Document studie
Feiten onderzoek Luchtvaart
Document studie & gesprek dhr. H. van Ruler, Onderzoeker
luchtvaart Onderzoeksraad
Feiten onderzoek Rail
Document studie
Feiten onderzoek Arbo ongevallen
Document studie
HFACS
Document studie - interne training gevolgd
PRISMA
Document studie & PRISMA sessie IGZ jaarcongres (2007)
Tripod Beta
Document studie & - interne training Onderzoeksraad
SIRE
Document studie & gesprek dhr. I. Leistikow
Gedurende het onderzoek is enkele keren informeel van gedachten gewisseld met diverse ontwerpers en
gebruikers van methoden voor incidentonderzoek, waaronder mw. Y. de Graaf, dhr. V. Roggeveen, dhr.
T. van der Schaaf en dhr. J. Vesseur. Deze gesprekken vonden plaats tijdens symposia of afspraken in
het kader van lopende onderzoeken. Het waren geen interviews, maar gaven wel aanvullende informatie
over het gebruik van de onderzoeksmethoden en het denken over het wel of niet willen gebruiken van
medische informatie. Vandaar dat ze niet onvermeld kunnen blijven.
69
De onderstaande vragen vormden de leidraad voor de analyse van de documentatie over de
incidentonderzoeksmethoden en de gevoerde gesprekken.
1. Vereist de methode het gebruik van medische informatie – informatie uit medische dossier, maar
ook meer geaggregeerde of geabstraheerde informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid
van betrokkenen – voor het incidentonderzoek Zo ja, welke soort informatie of informatiebronnen
moeten onderzoekers raadplegen?
2. In hoeverre besteed de voorliggende onderzoeksmethode specifiek aandacht aan het gebruik en
analyse van medisch inhoudelijke informatie?
3. Welke expertise en kennis is vereist voor de analyse van (medisch inhoudelijke) informatie conform
de voorliggende incidentonderzoeksmethode?
4. Welke belemmeringen / randvoorwaarden zijn er ten aanzien van het gebruiken van medisch
inhoudelijke informatie en in hoeverre doet de voorliggende methode handreikingen om hiermee om
te gaan?
Overzicht bestudeerde incidenten - betrokken onderzoeksinstanties - gesprekspartners
Luchtvaart
-
PH-MLC, AG-5B Tiger, 1996 (OVV, 2010b)
Neergestort na start, Air Creation Mild GT 582 ES,
vliegveld Stadskanaal, 2006 (OVV, 2008c)
Neergestort in woonwijk, Scheibe SF25 C Falke,
Roermond, 2007 (OVV, 2008d)
En route neergestort, Reims Aviation F182Q,
Waddenzee, 2007 (OVV, 2009a)
Turkish Airlines, Neergestort tijdens nadering,
Boeing 737-800, Amsterdam Schiphol Airport, 2009
inclusief hulpverlening. (OVV, 2010a)
Onderweg neergestort, Britten Norman BN-2A-26,
ten zuiden van Klein Bonaire, 2009, inclusief
hulpverlening (OVV, 2009)
Vliegtuig verongelukt kort na start, Pilatus PC-12
NG/47E, Weert, 2009 (OVV, 2011f)
Onderzoeksraad
Onderzoekers luchtvaart
betrokken bij verschillende
incidenten:
dhr. K. Beumkes
dhr. W. Furster
dhr. H. van Ruler
dhr. M. Peters
voor hulpverlening:
dhr. W. Furster
dhr. K. Beumkes
dhr. P. Verhallen
mw. T. van der Velden
mw. S. van Rossenberg
Railverkeer
-
Botsing tussen twee goederentreinen en een
passagierstrein, Barendrecht, 2009 (OVV, 2011b)
Onderzoeksraad
dhr. ing. T. van Prooijen
dhr. R. Damstra
mw. S. van Rossenberg
Onderzoeksraad
Geen gesprek
Onderzoeksraad
dhr. H. Heerink
dhr. R. Besnard
Onderzoeksraad
mw. B. Renier
Wegverkeer
-
Themastudie landbouwvoertuigen, 2008-2010 (OVV
website)
Defensie
-
Val van klimmuur, Schaarsbergen, 2010 (OVV
website)
Dodelijk ongeval tijdens training, Schaarsbergen,
2011 (OVV website)
Bouw
-
Ingestorte betonvloer, Rotterdam, 2010 (OVV
website)
Ingestort dak, tribune Grolsch Veste, 2011 (OVV
website)
Crisisbeheersing en hulpverlening
-
Brand cellencomplex Schiphol-Oost, 2005 (OVV,
2006)
Onderzoeksraad
mw. T. van der Velden
mw. S. van Rossenberg
-
Duikongeval, Terneuzen, 2008 (OVV, 2009b)
Onderzoeksraad
-
Brand, De Punt, 2008 (OVV, 2009c)
Schietincident Ridderhof, Alphen, 2011 (IGZ, 2011;
OVV, 2011d)
Onderzoeksraad
Onderzoeksraad
IGZ
mw. S. van Rossenberg
(zelf geparticipeerd)
dhr. P. Verhallen
mw. A. Nelis
Geen gesprek
70
Overzicht bestudeerde incidenten - betrokken onderzoeksinstanties - gesprekspartners
Gezondheid
-
Onderzoek naar onbedoelde schade in de zorg
(NIVEL, 2007, 2008, 2010)
Hoge mortaliteit hartchirurgie, UMC St Radboud,
Nijmegen, 2005 (EOC, 2006; UMC St Radboud,
2006; OVV, 2008)
-
Brand OK Twenteborg, Almelo, 2006 (OVV, 2008b)
Kindveiligheid, 2004-2008 (OVV, 2011a)
-
Neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede,
1992-2005, 2003-2009 (Commissie Lemstra, 2009,
2010)
Bariatrische chirurgie, Scheper Ziekenhuis, Emmen,
2009 (SZE, 2008, COMSZE, 2009; 2009; Commissie
Greve, 2009; OVV, 2011e)
-
-
NIVEL / EMGO
Geen gesprek
Onderzoeksraad &
mw. T. van der Velden
(zelf geparticipeerd),
Meegenomen in onderzoek
Raad; geen apart gesprek
- Interne Onderzoek
Commissie (IOC),
- Externe Onderzoek
Commissie (EOC)
Onderzoeksraad
Onderzoeksraad &
Commissie Lemstra I
& II
Onderzoeksraad &
- SZE/SIRE
- Maatschap
chirurgen
- Commissie Greve
Onderzoeksraad
Branden in de zorginstellingen Rivierduinen,
Oegstgeest en Geinse Hof, Nieuwegein, 2011 (OVV,
in onderzoek)
dhr. P. Verhallen
mw. T. van der Velden
mw. S. van Rossenberg
(zelf geparticipeerd)
Geen apart gesprek
mw. W. Verhoeff
(zelf geparticipeerd)
Meegenomen in onderzoek
Raad; geen apart gesprek
mw. T. van der Velden
dhr. P. Verhallen
Opzet factsheet
Titel en aanleiding
1. Doel- en vraagstelling onderzoek wat betreft medische aspecten.
2. Onderzoeksopzet.
3. Gebruikte onderzoeksmethoden, informatiebronnen en randvoorwaarden voor gebruik medische
informatie.
4. Kennis van belang voor de interpretatie van de informatie.
5. Resultaten en relatie tot gebruikte informatiebronnen.
Onderstaande vragen en vormden de leidraad voor het gesprek met de onderzoekers:
1. Had u/je medisch inhoudelijke informatie nodig voor het bereiken van het doel van het onderzoek?
Zo ja, welke deelvraag (of deelvragen) werden gesteld, ten aanzien van de medische informatie?
2. Over welke soort informatiebronnen en over welke inhoud (wat voor soort gegevens) praten we?
Denk bijvoorbeeld aan informatie uit: autopsie rapporten; verklaringen van medici; medische
dossier(s) van de betrokkene(n); geabstraheerde of geanonimiseerde data over de resultaten van
de geleverde zorg, zoals informatie over sterfte, aantallen complicaties, of anderszins.
3. Hoe is de informatie geanalyseerd: welke methode(n) zijn gebruikt en welke kennis was daarvoor
nodig?
4. Wat waren de resultaten van de analyse en had u/je die ook op een andere manier kunnen krijgen?
5. Op welke manier is de informatie verkregen? Waren er belemmeringen / randvoorwaarden, waar
u/je mee geconfronteerd werd?
Overig
Ter voorbereiding van het onderzoek en ten behoeve van de analyse van de juridische aspecten, zijn
gedurende het onderzoek enkele korte gesprekken gevoerd met:
dhr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam (tot september 2010
werkzaam bij de KNMG als juridisch adviseur en deeltijd hoogleraar gezondheidsrecht)
mw. A. Schuite, jurist Onderzoeksraad voor Veiligheid (voorheen jurist IGZ).
mw. A. Bovens, onderzoeksmanager en projectleider Schietincident Alphen, Onderzoeksraad voor
Veiligheid.
mw. W. van Helden, Nationale Ombudsman, tijdelijk in dienst bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
71
72
BIJLAGE 2. METHODEN VOOR INCIDENTONDERZOEK VERGELEKEN
Kenmerken van incidentonderzoeksmethoden (Van Alphen c.s., 2008)
HFACS
PRISMA
Typering
Inzet
Oorsprong
Resultaat
Tripod beta
SIRE
Identificeert de mogelijkheid dat de
operator, de supervisor of de
organisatie een fout heeft kunnen
maken. het menselijk handelen wordt
in het systeem geplaatst waarin het
incident zich voordeed, om te
achterhalen waarom betrokkenen
besloten te handelen zoals ze deden.
De methode kan worden beschouwd
als een epidemiologisch model: een
ziekte (het ongeval) bedreigt een
mens die zich met het aanbrengen
van barrières verdedigd tegen het
gevaar.
Bij onderzoek naar (alle) incidenten
in de luchtvaart, in het bijzonder
incidenten waarbij het handelen van
de bemanning heeft bijgedragen aan
het incident.
Militaire luchtvaart Amerika.
Identificeert basisoorzaken van
organisatorische, technische en
menselijke aard, in onderlinge
samenhang en classificeert deze.
Op basis van grote aantallen (vaak
kleine) incidenten en (bijna-)
ongevallen wordt gekeken naar
trends en dieper liggende oorzaken
en aanwezige herstelfactoren.
Onderscheidt mogelijk latente
factoren en geeft inzicht in (falende)
barrières binnen het (zorg)proces,
gezien vanuit de werkomgeving.
Het onderzoek richt zich op het
vergaren van, voor het management
van een organisatie, betekenisvolle
informatie over het incident.
De methode gaat uit van proactieve
veiligheid studies en de technische en
organisatorische maatregelen, die op
basis daarvan, zijn geïdentificeerd en
geïmplementeerd.
De methode geeft inzicht in de
basisoorzaken, barrières en
controlemaatregelen. In het bijzonder
op het niveau van de directe
(medische) oorzaken van incidenten,
zichtbaar op de werkvloer en
afdelingen.
Bij eenvoudige en complexe, grote en
kleine (bijna-) incidenten;
Selectie, nader te onderzoeken
incidenten is deel van de methode.
Bij complexe (potentieel) zware
incidenten. Selectie aan de hand van
een risicomatrix.
Bij incidenten in het zorgproces.
Selectie aan de hand van een
risicomatrix.
Chemie. Oorspronkelijk ontwikkeld in
Amerika. Voor Nederland bewerkt.
Petrochemie. Ontwikkeld op verzoek
van Shell.
Inzicht in menselijk falen, te weten:
- Informatie verwerking:
Inzicht in menselijke, technische en
organisatorische faal- en
herstelfactoren;
Zicht op onderliggende oorzaken.
Inzicht in de onvolkomenheden in de
organisatie, waarover het
management onvoldoende controle
heeft.
Zicht op onderliggende oorzaken.
Werkt met barrières.
Zorg (Internationaal sinds 1997; in Nl
sinds 2004). Geënt op methoden
incidentonderzoek in andere sectoren
(root-cause analysis). Combineert
tools (o.a. tijdlijn, ‘waarom’ vragen,
visgraatdiagram, oorzaak- en
gevolgdiagram, barrière analyse,
analyse procesverandering).
Inzicht in de directe oorzaken van het
ontstaan van incidenten in de
dagelijkse zorgverlening.
Zicht op onderliggende oorzaken.
Werkt met barrières.
Direct toepasbare maatregelen.
Classificatie / actiematrix met
prioriteiten.
Risicoprofielen en voorstellen voor
acties.
zintuigen; patroonherkenning; attentie;
besluitvorming; response uitvoering.
- Soorten fouten (Reason):
a) onbedoelde handelingen aandachtsfouten en geheugenfouten
(lapses),
b) bedoelde handelingen als vergissingen
(mistakes),
c) overtredingen (violations).
- Systeeminzicht (Rasmussen):
informatie; diagnose; doelbepaling; strategie
keuze; procedure; actie.
Classificatie: in procedure- en
beoordelingsfouten.
Indeling van ongevallen: in
foutentypen.
73
Kenmerken van incidentonderzoeksmethoden (Van Alphen c.s., 2008)
HFACS
PRISMA
Bijkomend
resultaat
Database incidenten.
Database incidenten en maatregelen.
Profiel onderliggende oorzaken.
Methode preventief toe te passen.
Beperking
Het model kijkt niet naar het
ontstaan van onvolkomenheden bij
verder weg liggende (f)actoren.
Ook worden de barrières niet
specifiek geëxpliciteerd.
Onderzoek genereert zelf geen
concrete beheersmaatregelen (wel
een verzameling van wat er is).
Naast HFACS zijn methoden nodig,
die kijken naar de technische factoren
(techniek, apparatuur en ontwerp,
inclusief de interactie tussen mens en
techniek) en de invloed van de
organisatie.
Identificeren van onveilige
handelingen voorafgaand aan het
ongeval. Door gebeurtenissen in
omgekeerde volgorde te volgen vanaf
het moment van het ongeval.
Lessen uit één of enkele incidenten
kunnen ondersneeuwen.
Barrières niet specifiek geëxpliciteerd.
Onderzoek genereert zelf geen
concrete beheersmaatregelen, wel
een overzicht van wat er is.
Werkwijze
- Het ‘gewone’ (technische) onderzoek naar de
toedracht, op basis van wrakstukken en de
Voyage Data Recorder (en andere elektronische
geheugendragers), koppelen aan:
- De beschikbare primaire informatie over de
gedragingen van de mensen aan boord, op
basis van de Cockpit Voice Recorder (CVR),
informatie over het wel en wee van de
bemanning en informatie over het opgelopen
letsel.
Wanneer het menselijk gedrag in
kaart is gebracht volgt classificatie.
Fouten worden gezocht door
beslissingen en achtergronden, uit te
splitsen.
- Beredeneerd wordt, in hoeverre de piloot zelf
een overtreding van bestaande regels heeft
begaan. Of dat er mogelijk sprake was van een
fout in de waarneming of handeling.
-
Wanneer dat niet het geval is, wordt verder
gekeken naar andere aanwezigen. De training
voor noodscenario’s, zoals de situatie waarin
het mis ging en andere factoren die de
besluitvorming beïnvloedden, zoals tijdsdruk.
-
Melden van (bijna-) incident(en)
Gegevens incident invoeren in
databank.
Selecteren (bijna-)incidenten voor
nader onderzoek.
(op basis van groepering incidenten
bijvoorbeeld naar type gebeurtenis of
oorzaak)
-
-
-
Tripod beta
SIRE
Doet stap naar functionarissen en
verantwoordelijkheden vanuit
geïdentificeerde basisrisicofactoren.
Methode preventief toe te passen.
Arbeidsintensief en vereist een
getrainde projectleider en analytische
ondersteuning.
Methode lastiger toe te passen voor
minder strikt afgebakende, stabiele
processen en processen waar sprake
is van meerdere oorzaken en of
beïnvloedende factoren.
Onderzoek genereert zelf geen
concrete beheersmaatregelen, wel
een overzicht van wat er is.
Zorgverleners direct betrokken bij het
onderzoek naar incidenten en het
formuleren van verbetervoorstellen.
- Eerste melding incident.
- Beslissing om onderzoek in te
stellen.
- Samenstelling onderzoeksteam.
-
(betrekken verantwoordelijken, expertise in de
onderzoekstechniek en de processen waarin het
incident zich voordeed)
- Feiten onderzoek.
Vaststellen van de basisoorzaken
van de (bijna-) incidenten.
(opstellen oorzakenboom & classificeren)
Basisoorzaken toevoegen aan de
databank.
Vaststellen trends van veel
voorkomende basisoorzaken of
combinaties van basisfactoren.
Opstellen PRISMA-profiel.
Op basis van het profiel een
classificatie/actiematrix ten
aanzien van te nemen
maatregelen, adviseren.
Monitoren uitvoering maatregelen
en beheersing van de
basisoorzaken.
74
(personen, papieren, posities, plaatsen)
- Analyse (opstellen TripodBetaboom).
- Wat is er gebeurd?
(aaneenschakeling van ‘driepoten’ - gevaar/
hazard + object/target -> gebeurtenis /
event – tot Tripod Beta boom)
- Hoe kon het gebeuren?
(aanwezigheid en werking van controle
maatregelen en barrières)
- Waardoor gebeurde het?
(handelingen, precondities (context), latente
factoren / basis risico factoren BRF,
management beslissingen)
- Interactieve analyse en verder
onderzoek.
- Aanbevelingen.
- Rapportage.
- Opvolging van acties.
- Risico profiel per BRF (fouten
gerelateerd aan elke BRF; liefst aan
de hand van meerdere incidenten).
Voornamelijk gericht op het
zorgproces, op de afdeling waar het
incident zich voordeed.
Geeft beperkt informatie over
basisoorzaken of latente faalfactoren.
Informatie verzamelen.
Informatie ordenen.
Onderzoeksgebied afbakenen.
Oorzaken definiëren.
(feiten en veronderstellingen scheiden; keuze
analyse hulpmiddelen; factoren van invloed op
het ontstaan onderscheiden van barrières en
vangnetten; basis oorzaken identificeren)
- Verbeteringen, veiligheid en
kwaliteit bedenken.
(o.a. versterking barrières, keuze uit
mogelijkheden, aansluiten bij praktijk)
- Rapporteren.
- Afronden.
(o.a. opvolging, archivering en evaluatie)
Beschouwde factoren per onderzoeksmethode
In rood factoren die medische informatie betreffen of daaruit afgeleid kunnen worden
HFACS
PRISMA
Tripod beta
(Wiegmann & Shapell, 2005;
(Habraken, c.s., 2005)
(Stichting Tripod Foundation,
HFACS website)
2008)
Organizational Influences
Organizational Climate (OC)
Eindhovens classificatie model (ECMmedisch) Basisoorzaken
Prevailing atmosphere/vision.
Operational Process (OP)
Formal process - operations, procedures, and
oversight among others.
Resource Management (RM)
Human, monetary, and equipment resources.
Unsafe Supervision
Inadequate Supervision (IS)
Oversight and management of personnel and
resources including training, professional
guidance, and operational leadership.
Planned Inappropriate Operations
(PIO)
Management and assignment of work, incl.
risk management, crew pairing, operational
tempo, etc.
Failed to Correct Known Problems
(FCP)
Instances when deficiencies among
individuals, equipment, training, or other
related safety areas are “known” to the
supervisor, yet are allowed to continue.
Supervisory Violations (SV)
Willful disregard for existing rules, regulations,
instructions, or standard operating procedures
by management during their duties.
Preconditions for Unsafe Acts
Environmental Factors
Technological Environment (TE)
A variety of issues including the design of
equipment and controls, display/interface
characteristics, checklist layouts, task factors
and automation.
Physical Environment (PhyE)
Both the operational setting (e.g., weather,
altitude, terrain) and the ambient
environment, such as heat, vibration, lighting,
toxins, etc.
Condition of the Operator
Adverse Mental States (AMS)
Acute psychological and/or mental conditions
negatively affecting performance - mental
fatigue, pernicious attitudes, misplaced
motivation.
Technische factoren (T)
- Extern - technische factoren
buiten controle en
verantwoordelijkheid van het
bedrijf (T-Ex)
- Ontwerp / Design (TD)
- Constructie - ontwerp goed (TC)
- Materiaal (TM)
Organisatorische factoren (O)
- Extern - technische factoren
buiten controle en
verantwoordelijkheid van het
bedrijf (O-Ex)
- Kennisoverdracht (OK)
- Protocollen (OP)
- Management (OM)
- Cultuur (OC)
Menselijke of gedragsfactoren (H)
- Redeneren – Knowledge based
(HKK)
- Kwalificaties – Rule based (HRQ)
- Coördinatie – Rule based (HRC)
- Verificatie – Rule based (HRV)
- Interventie – Rule based (HRI)
- Bewaken – Rule based (HRM)
- Fijne motoriek – Skill based (HSS)
- Grove motoriek – Skill based
(HST)
Basis risico factoren (BRF)
1
2
======================
order/voorraadsysteem; financiën / middelen
voor aanschaf; positie levenscyclus; kwaliteit
ontwerp; ontwerpcriteria goed, uitvoering
slecht; controle voor gebruik; keuze; gebruik;
rapportage staat; onderhoud; diefstal.
Ontwerp (OW) (zorgproces/
behandeling)
standaardisatie; ergonomie; afstemming met
gebruiker; tijd, faciliteiten, financiën;
management bij introductie.
3 Onderhoud van materieel (OH)
planning; gekwalificeerd personeel; procedures
/ handleidingen; strategie.
4 (Werk)procedures (PR)
juistheid inhoud; beheer; relevante processen;
werkbaarheid.
5
Ongeval bevorderende werk
kenmerken / Omgevingsfactoren
(OM)
beperkend functioneren; fysiek; sociaal;
persoonlijk (psychisch / gedrag); medicatie /
drugs; routine (te veel).
The London protocol
(Taylor-Adams & Vincent,
2004)
Basisoorzaken
- Invloeden van buitenaf
- Teamgebonden en sociale
oorzaken
- Communicatieve oorzaken
- Taak gebonden oorzaken
- Opleiding en training
- Apparatuur- en
materiaalgeboden oorzaken
- Werkomstandigheden
- Organisatorische oorzaken
- Patiëntgebonden oorzaken
- Oorzaken gebonden aan een
individu (medewerker)
Ziekenhuisoverstijgende
factoren
- Economische en juridische context
Barrières
- Fysiek
Bijvoorbeeld: bekleding van leidingen,
sloten op deuren, ontwerp van
apparatuur.
-
-
6 Orde en netheid (ON)
onvoldoende personeel; middelen
onvoldoende; betrokkenheid management;
omgeving schoonmaak onvriendelijk; afval
afvoer; ‘eigenaarschap’ locatie / materieel;
planning.
7
Tegenstrijdige belangen /
Onverenigbare Doelen (OD)
prioriteiten: proces / productie / financiën /
sociaal wenselijk / persoonlijke doelen ipv.
Veiligheid.
Niet classificeerbaar (X)
Patiëntgerelateerde factoren (PRF)
Materiaal en apparatuur (MM)
SIRE
(Leistikow c.s., 2009)
Tijd en plaats
Landelijk gezondheidszorgbeleid
Afspraken externe organisaties
Organisatie en management
factoren
- Veiligheidscultuur / prioriteiten.
-
Financiële middelen
Organisatie structuur
Beleid, standaarden en doelen
Factoren werkomgeving
- Personeelsbezetting en mix
-
vaardigheden
Werkdruk en structuur diensten
Administratieve en management
ondersteuning
Omgeving fysiek
Ontwerp, beschikbaarheid en
onderhoud van materialen en
instrumenten
Bijvoorbeeld: controle medicatie na
enige tijd, opslag hogere doses op
andere plaats.
Taak en technologische
factoren
- Protocollen
Administratief
-
Bijvoorbeeld: beleidsnota´s en
protocollen; trainingsprogramma´s en
cursussen.
-
-
Menselijk
Bijvoorbeeld: observatie, dubbelcheck,
controle omstandigheden / temperatuur
badwater.
Hulpmiddelen besluitvorming
Beschikbare test resultaten
Taak ontwerp / duidelijkheid
structuren
Teamfactoren
- Verbale communicatie
-
Schriftelijke communicatie.
Supervisie – hulp gedrag
Team structuur
Verbale / schriftelijke
communicatie (team als geheel)
8 Communicatie (CO)
Individuele factoren
- Fysieke en mentale gezondheid
9
Patiënt factoren
structuur; procedures; middelen; gebruik;
terugkoppeling management; standaardisering;
training; cultuur.
Organisatie (OR)
afbakening organisatie delen;structuur;doelen
plannen;rigiditeit;reorganisaties; lange
hiërarchische lijnen;coördinatie tussen
afdelingen.
75
-
-
Kennis
Competenties
Vaardigheden
Complexiteit en ernst (acute)
aandoening
Taal en communicatie
Persoonlijkheid en sociale factoren
Beschouwde factoren per onderzoeksmethode
In rood factoren die medische informatie betreffen of daaruit afgeleid kunnen worden
HFACS
PRISMA
Tripod beta
(Wiegmann & Shapell, 2005;
(Habraken, c.s., 2005)
(Stichting Tripod Foundation,
HFACS website)
2008)
Adverse Physiological States (APS)
Acute medical and/or physiological conditions
- illness, intoxication, pharmacological and
medical abnormalities known to affect
performance.
Physical/Mental Limitations (PML)
Permanent physical/mental disabilities - poor
vision, lack of physical strength, mental
aptitude, general knowledge, and a variety of
other chronic mental illnesses.
Personnel Factors Communication,
Coordination, & Planning (CC)
A variety of communication, coordination, and
teamwork issues, that impact performance.
Fitness for Duty (PR)
Off-duty activities required to perform
optimally on the job, such as adhering to crew
rest requirements, alcohol restrictions, and
other off-duty mandates.
Unsafe Acts
Errors
Decision Errors (DE)
Herstelfactoren (gepland – bewust
ingebouwd; ongepland spontaan)
- Menselijk
- Technisch
- Organisatorisch
- Overig
- Patiënt gerelateerd
10
Kennis en vaardigheden / Training
en Opleiding (TO)
vooropleiding; selectie; planning trainingen;
effectiviteit; afstemming vereisten; niveau.
11
Beveiligingen /
Beschermingsmiddelen (BM)
(om negatieve gevolgen van ‘falen’ van de
bovengenoemde factoren te beheersen, als
het toch mis gaat.)
========================
Tripod gaat niet expliciet in, op herstel
factoren. Maar bekijkt wel welke
barrières aanwezig waren om het
incident te voorkomen of de gevolgen
te beperken. De TRACK vragenlijst is
specifiek ontwikkeld om deze per basis
risico factor in kaart te brengen.
These “thinking” errors represent conscious,
goal-intended behavior that proceeds as
designed, yet the plan proves inadequate or
inappropriate for the situation.
Skill-based Errors (SBE)
Highly practiced behavior that occurs with
little or no conscious thought.
Perceptual Errors (PE)
When sensory input is degraded, for instance
when flying at night, in poor weather, or in
other visually impoverished environments.
Violations
Routine Violations (RV)
“bending the rules”
Exceptional Violations (EV)
Isolated departures from authority, neither
typical of the individual nor condoned by
management.
76
SIRE
(Leistikow c.s., 2009)
The London protocol
(Taylor-Adams & Vincent,
2004)
Triggertool
Aanwijzingen voor onbedoelde schade in zorgprocessen (NIVEL, 2007)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Heropname (binnen 12 maanden), na eerdere aan index gerelateerde opname.
Onbedoelde20 opname binnen 12 maanden na ontslag van indexopname.
Blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens index ziekenhuis verblijf.
Schadelijke of onbedoelde reactie op een geneesmiddel.
Onbedoelde overplaatsing naar intensieve zorg.
Onbedoelde overplaatsing naar ander ziekenhuis na onverwachte verslechtering.
Onbedoelde (her-)operatie.
Onbedoelde verwijdering of beschadiging van orgaan of weefsel tijdens invasieve handelingen of een vaginale
bevalling.
Infectie/sepsis tijdens het index ziekenhuisverblijf.
Andere complicaties.
Neurologische afwijkingen ontstaan tijdens index opname.
Onverwacht overlijden.
Hart-/ademstilstand (reanimatie succesvol).
Schade gerelateerd aan abortus, natuurlijke bevalling of kunstverlossing bij de vrouw.
Niet passend ontslag/inadequate ontslagplanning (medisch niet verantwoord / tegen advies in).
Ontevredenheid over de zorg, gedocumenteerd in dossier / aanwijzingen voor ingediende klacht.
Documentatie of correspondentie duidend op (overweging tot) juridische claim, klachtenprocedure of MIP
melding.
Alle andere ongewenste uitkomsten.
Risicomatrices
Rail ongevallen analyse (Wright & Busch, 2005)
Ernst
Meerdere
Een dode;
Herhalingsrisico
doden;
grote materiële
/ milieu /
imago schade
Dagelijks tot maandelijks
Maandelijks tot jaarlijks
1 x per 1-10 jaar
1 x per 10-100 jaar
< 1 x per 100 jaar
25
20
15
10
5
aanzienlijke
materiële /
milieu / imago
schade
20
16
12
8
4
Arbeids ongevallen (Alphen & Gort, 2007)
Ernst
Een of meer
Meerdere
Herhalingsrisico
doden
ernstige
letsels; grote
materiële
schade
Meerdere
ernstig letsels;
beperkte
materiële /
milieu / imago
schade
15
12
9
6
3
Ernstig letsel;
lichte materiële
/ milieu /
imago schade
Geen/licht
letsel; geen
materiële /
milieu / imago
schade
10
8
6
4
2
5
4
3
2
1
Ernstig letsel;
grote materiële
schade
Geen letsel;
lichte materiële
schade
Geen letsel;
geen materiële
schade
Zeer frequent
Minimaal 1 x per jaar
1 x per 1-10 jaar
1 x per 10-100 jaar
< 1 x per 100 jaar
3 matrices voor de zorg
NIVEL incident analyse (Leren van incidenten in de zorg - website)
Ernst
Catastrofaal
Groot
Matig
Herhalingsrisico
Vrijwel zeker
(binnen enkele uren/ dagen)
Waarschijnlijk
(binnen enkele weken)
Mogelijk
(binnen enkele maanden)
Onwaarschijnlijk
(1 x per 1-5 jaar)
Zeldzaam (minder dan 1 x per 5
jaar)
Klein
Gering
4
4
3
2
2
4
4
3
2
2
4
3
3
2
1
4
3
2
1
1
3
2
2
1
1
20
Waar in deze tabel ‘onbedoeld’ staat, moet (aanvankelijk) onbedoeld gelezen worden. Hiermee wordt ruimte gelaten
voor de specifieke omstandigheden en de inschattingen ten aanzien van risico’s bij het begin van het zorgtraject.
77
SIRE incidentonderzoek (Leistikow, c.s., 2009)
Ernst
Kans optreden
Catastrofaal
Wekelijks
Maandelijks
Jaarlijks
<1x per jaar
Matig
Hoge
prioriteit
Gemiddelde
prioriteit
Lage
prioriteit
Lage
prioriteit
Klein
Gemiddelde
prioriteit
Lage
prioriteit
Lage
prioriteit
Lage
prioriteit
Groot
Matig
Klein
RvB / IGZ
RvB / IGZ
Centrale MIP
comissie
Database &
Analyse
Afdeling / VIM
RvB / IGZ
Centrale MIP
commissie
VIM commissie
Database &
Analyse
afdeling
Database &
Analyse
Afdeling / VIM
Database &
Analyse
afdeling
Database &
Analyse
afdeling
Afhandeling
individueel
Afhandeling
individueel
Hoge
prioriteit
Hoge
prioriteit
Hoge
prioriteit
Gemiddelde
prioriteit
Groot
Hoge
prioriteit
Hoge
prioriteit
Gemiddelde
prioriteit
Gemiddelde
prioriteit
VMSzorg / routering VIM-meldingen (VMSzorg, 2009)
Ernst
Extreem/
Herhalingsrisico
catastrofaal
Wekelijks
Maandelijks
Jaarlijks
<1x per jaar
Afhandeling
individueel
Afhandeling
individueel
Afhandeling
individueel
De oorsprong van de verschillende matrices voor de zorg verschilt iets. Allen zijn bedoeld om
incidentonderzoek te prioriteren: interessant zijn de verschillen. Ze lijken klein, maar er vanuit gaande
dat het om dezelfde typen processen gaat, is toch opvallend hoe verschillend zowel ernst, als kans op
herhaling, gewogen worden.
Feiten onderzoek in vier sectoren - In rood - feiten die medische informatie (kunnen) betreffen.
Luchtvaart (ICAO, 2000 Arbeidsongevallen
Rail (Wright & Busch,
Gezondheidszorg
& 2001)
(Alphen & Gort, 2007)
2005)
(Leistikow, c.s., 2009)
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
Geschiedenis van de
vlucht
Verwondingen aan
personen
Schade aan het
vliegtuig
Overige schade
Personeels
informatie crew &
andere betrokkenen
Informatie over het
vliegtuig
Meteorologische
informatie
Navigatie
hulpmiddelen
Communicatie
Vliegveld informatie
Flight recorders &
geregistreerde data;
Informatie over het
wrak en de
omgeving
Medische en
pathologische
informatie
Vuur &
brandbestrijdingsmi
ddelen
Overlevingsinformatie
Uitgevoerde testen
en onderzoek
1 Registratie algemene
gegevens
- Posities van personen
en materialen
(fotografie; checklist
personen & checklist
positie van personen
en fysisch
feitenmateriaal)
- Papieren en
documenten (checklist
documentatie)
- Omgevingsfactoren
zoals geluid,
temperatuur,
verlichting, ventilatie,
vochtigheid, etcetera)
2 Technisch onderzoek als
- Brandtechnisch
onderzoek
- Technisch onderzoek
aan installaties en
apparatuur
- Materiaalkundig
onderzoek
- Analyseren fysisch
feitenmateriaal
(checklist fysisch
bewijs)
1 People (mensen; ‘wie’):
getuigen, actief
betrokken, slachtoffers.
Daarnaast persoonlijke
kenmerken zoals
opleiding, diploma,
herinstructie; geestelijke
en/of medische
gesteldheid; invloed van
alcohol, medicijnen of
verdovende middelen
2 Parts & pieces
(voorwerpen en
brokstukken; ‘wat’): de
stille getuigen. Naast
brokstukken ook
slijtsporen, etcetera
3 Places (locaties; ‘waar
en wanneer’): niet
alleen de plaats waar de
trein tot stilstand kwam,
maar terug tot de
oorsprong, zichtlijnen,
wegen waarschuwingsmiddelen, etcetera
78
1 Algemene gegevens
incident
2 De locatie waar het
incident plaatsvond
3 Materialen die bij het
incident betrokken zijn
4 Gegevens over de
specifieke behandeling
waarin het incident zich
voordeed
5 De afdelingscultuur
Onderzoeksmateriaal:
- Interviews met melder
en betrokkenen
- (Para)medische /
verpleegkundigen
schriftelijke en
elektronische
patiëntendossiers
- Richtlijnen en
protocollen
- Verslagen van
(pathologie- of
complicatie)
besprekingen,
correspondentie,
briefjes, checklisten
1.17
1.18
1.19
Organisatie en
management
informatie (van
invloed op de
vlucht)
Aanvullende
informatie
Nuttige of effectieve
onderzoekstechnieken
Maar ook – niet nader
omschreven:
- Beeldonderzoek en
biometrie
- Eco- en humane
toxicologie
- Haaronderzoek
- Pathologie
3 Interviews:
- Identiteit, Functie
- Slachtoffer identificatie
- Arbeidsrelatie met
slachtoffer
- Ongevalssituatie
- Instructie/toezicht/
beleid handhaving
- Technische aspecten
proces, waaronder
eerste hulp
- Vragen hulpverleners
4 Papers (checklist
documenten;
‘waarmee’) van
werkopdrachten tot
risicoinvenatrisaties; van
diploma’s tot keuringen
van apparatuur
5 Proces (proces; ‘hoe’ en
‘waarom’). Beschrijven
en schematiseren in
termen van input, eisen,
proces en output
6 Afhandeling incident:
alarmering,
hulpverlening, beperken
gevolgschade
- Meldingen of
incidentrapporten van
soortgelijke incidenten
of incidenten van
dezelfde afdeling
- Brieven van
medewerkers met
zorgen over de gang
van zake
- Documentatie van
andere diensten, zoals
bijvoorbeeld de
technische dienst,
klachten van patiënten,
onderhoudsdossiers,
etcetera
Medische aspecten feiten onderzoek luchtvaart (ICAO, 2000)
18.5.2.6 Toxicology (study of poisons)
The adequate toxicological investigation of tissue and fluid specimens from air accident victims
requires a careful examination for the presence of prescription and over the counter medicines and
illicit drugs, substances of social use and abuse, environmental contaminants and toxins as well as the
detection and discrimination of artefactual changes such as the production of ethanol due to post
impact fermentation. The range of tests will ideally be broad and the sensitivity at the therapeutic and
sub therapeutic level. Since in many instances, physical trauma is severe, toxicological examination
may provide the only evidence of the existence of disease states, that could produce slow or sudden
incapacitation, such as hypertension, epilepsy, etc.
If possible, examinations should be carried out by a central reference laboratory which will have
developed methods specific for air accident services, as opposed to general forensic testing.
A variety of tissues and fluids are required for successful testing. Due to the high impact forces often
involved, fluids may not be available, but adequate quantities of blood from three separate sites,
sterile urine from an unpunctured bladder, bile (from the gall bladder) and vitreous humour (from the
eye) are all extremely useful to the toxicologist. The tests commonly performed on usually available
fluids are as follows:
Blood: Qualitative and quantitative analyses for: a) ethanol; b) other alcohols, solvents, fuels,
hydraulic fluids, etc.; c) carbon monoxide; d)hydrogen cyanide; e) delta-9-THC and
metabolites ("marijuana"); f) Gas chromatography-mass spectrometry (GC MS) screen and
quantitation for medicines and drugs and their metabolites; g) GC MS screen and quantitation
of pesticides, herbicides; h) High Performance Liquid Chromatography (HPLC) screen and
quantitation of medicines and drugs; i) Radioimmunoassay (RIA) analyses when indicated; j)
Enzyme labeled immunoassay (EMIT) analyses of medicines.
Urine: Qualitative and quantitative analyses for: a) ethanol; b) other alcohols and solvents; c) GC MS
screen for medicines, drugs and their metabolites; d) GC MS screen for pesticides, herbicides,
etc.; e) HPLC screen for medicines and drugs; f) RIA screen of digoxin, various antibiotics, THC
metabolites, amphetamines, barbiturates, morphine’s and cocaine; g) EMIT screen for illicit
drugs.
The rationale behind toxicological testing should not require much elaboration. However, some
pertinent points will be emphasized. The detection of some classes of medicines such as tranquillizers
and illicit compounds, may indicate the need to investigate the victim's psychological status.
Psychomotor, perceptual or judgmental performance decrements may result from drug ingestion or
accidental exposure to a variety of environmental toxins.
Samples should be obtained from all accident victims, if possible. Specimens from passengers may
function as controls for samples obtained from flight crew and provide valuable evidence as to, for
example, the presence of fermentation producing ethanol.
Fire patterns may be discerned through the detection of distribution patterns in the levels of hydrogen
cyanide or carbon monoxide in cabin attendants and passengers. Carbon monoxide in flight crew may
suggest a causal contamination problem, due possibly to faulty heat exchangers.
Victims of crop spraying accidents should be screened for the presence of pesticides or herbicides and
the inhibition of cholinesterase. Accident investigators should be warned of the dangers of
contamination in investigating agricultural accidents and be given adequate protective suits and
equipment. They too should be tested if they experience symptoms.
79
18.6 EVIDENCE TO BE DERIVED FROM THE PATHOLOGICAL EXAMINATION
18.6.1 Detection of disease or impaired efficiency in the operating crew
As the joint examination of a body proceeds, the identity of that body may become quickly evident and
it may be appreciated that it is, or almost certainly is, a member of the operating crew. If this is so,
the pathologist’s examination should be especially detailed from the point of view of detection of
disease or impaired efficiency. If the operating crew have not yet been identified, and the possibility
cannot be excluded that an unidentified body may be that of a crew member, the examination of that
body must be as complete as if it were known to be that of a pilot. In this case, the pathologist should
make an especially careful search for evidence of pre-existing disease which could have caused sudden
collapse or death or which could have lowered efficiency in general terms and he should also seek
evidence of impaired function due to alcohol, drugs or environmental contaminants such as carbon
monoxide.
To this end, the autopsy must include sampling of all major organs for microscopic examination and of
blood and urine and selected tissues for chemical examination. It will generally be possible for the
pathologist to obtain supplies of the fixative solution needed for preservation of the tissue for
microscopic investigation (10 per cent formaldehyde); problems may however be encountered as to
suitable containers and storage of samples for chemical examination. These samples cannot be
preserved with fixative solutions and must be frozen.
18.6.1 Detection of disease or impaired efficiency in the operating crew - vervolg
It is important for the investigator to realize that, as in other areas of the accident investigation,
evidence that a medical abnormality is present in a pilot is a long way from proof that that abnormality
was directly connected with the accident. A pilot may be shown to have disease which could have
caused his sudden collapse or death. It is rarely possible to find medical evidence which shows
unequivocally that disease did cause collapse or death; that it probably did so is a conclusion which can
normally be reached only after correlation of all the evidence adduced by all the specialized
investigating groups, not merely that of the Human Factors Group.
18.6.2 The examination of passengers and cabin attendants
The volume of work involved in an accident with a large number of fatalities dictates that the autopsy
examinations and organ and tissue sampling of bodies known to be those of passengers should be less
extensive than for the operating crew on the flight deck or in the cockpit. Nevertheless, there are
certain points which should not be overlooked in the examination of any body.
Sufficiently detailed examination and sampling of these bodies are required to provide, in addition to
the precise cause of death:
a) an estimate of deceleration forces, derived from the state of the heart, aorta, diaphragm, liver and
spleen together with the presence of fractures in sternum, spine and pelvis,
b) an assessment of any evidence of seat belt injury and associated cranio-facial damage,
c) evidence of survival in fire as shown by the presence of raised carboxy-haemoglobin levels in blood
or tissues,
d) the presence of microscopic changes in the lungs relevant to ante-mortem injury, to life during fire;
e) and possibly to such medico-legal questions as survivorship which may subsequently arise, for
medico-legal reasons note must also be taken of the presence of any pre-existing disease if
subsequent compensation claims are to be settled with equity.
Examination of the bodies of passengers can establish a pattern of injuries. Such a pattern may be
uniform or discordant. A uniform pattern indicates that all the passengers were subjected to much the
same type and degree of force. A typical example is the combination of cranio-facial damage, seat belt
injury and crushing of the lower legs associated with the classic crash situation with passengers tieddown with seat belts. Much additional information may be derived by comparing the pattern of injuries
in the passengers with the pattern in the cabin crew e.g. were the cabin attendants braced for an
emergency or were they in their normal operating conditions.
In the discordant pattern, one group of passengers may show injuries distinctive from the remainder.
This could indicate some unusual incident and the interpretation of the findings rests to a large extent
on accurate identification and location in the aircraft in accordance with the passenger seating plan.
The possibility of a single body showing a deviation from the norm must always be remembered as it
may well be that it is only by this means that a case of sabotage or unlawful interference with the
operation of the aircraft is disclosed.
80
BIJLAGE 3. KENMERKEN ONDERZOEKEN NAAR INCIDENTEN
Overzicht van incidenten en van het veroorzaakte letsel afgeleide onderzoeksvragen
Incident
Letsel
Onderzoeksvragen Onderzoeksraad (tenzij anders aangegeven)
T
R
A
N
S
P
O
R
T
D
E
F
E
N
S
I
E
B
O
U
w
C
R
I
S
I
S
B
E
H
E
E
R
S
H
U
L
P
V
E
R
L
E
N
I
N
G
Neerstorten vliegtuigen; diverse
incidenten (ICAO, 2000; OVV,
2008c; OVV, 2008d; OVV, 2009a;
OVV, 2010a; OVV, 2010b; OVV,
2011c; OVV, 2011f; Informatie
onderzoekers)
Neerstorten vliegtuigen –
hulpverlening (OVV, 2010a;
Informatie onderzoekers)
Treinbotsing Barendrecht, 2009
(OVV, 2011b; Informatie
onderzoekers)
Landbouwvoertuigen, 2008-2010
(OVV website)
Val van klimmuur, 2010 (OVV
website; Informatie onderzoekers)
Militaire oefening, 2011 (OVV
website; Informatie onderzoeker)
Doden en (ernstig)
gewonden
Turkish Air (2009):
120 gewonden.
Britten Norman
(2009): licht gewonde.
1 dode
Jaarlijks ca. 16 doden
en 100
ziekenhuisgewonden
(niet zijnde
bestuurders)
1 dode
1 dode
Factoren van invloed op het ontstaan en de ernst van de afloop van ongevallen met vliegtuigen:
Ø Specifieke lichamelijke / mentale gesteldheid of onderliggend medisch lijden van vlieger(s) als oorzaak.
Ø Letsel van bemanning en eventueel de passagiers als bron van informatie over het verloop van het
ongeval.
Ø Het functioneren hulpverlening na het neerstorten ter beheersing van gevolgschade (zie ook
crisisbeheersing en hulpverlening).
In twee luchtvaartonderzoeken is naar aanleiding van signalen over knelpunten in de hulpverlening
nagegaan hoe deze na het neerstorten functioneerde.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
Wat was de oorzaak van de botsing tegen de achtergrond van de bestaande beheerssystemen die dit
hadden moeten voorkomen?
Ø In hoeverre heeft de gezondheid van de machinist(en) bijgedragen aan het ontstaan van het voorval?
Factoren van invloed op het ontstaan en de ernst van verkeersongevallen met (land)bouwvoertuigen. De
eerste analyse van enkele incidenten was bepalend voor de verdere focus op mogelijke structurele
veiligheidstekorten bij het (land)bouwvoertuig, (het rijgedrag van) de bestuurder, diens eventuele
werkgever en de infrastructuur.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
De omstandigheden waaronder het ongeval plaats vond en de gebruikte klimuitrusting en procedures.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
De opbouw en inbedding van de betreffende lescomponent (inclusief het parcours). Het onderzoek is
gestopt omdat uit de beschikbare feiten geen structurele tekorten in de oefening naar voren kwamen
waarvoor maatregelen getroffen moesten worden of waaruit lering kon worden getrokken.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
Ingestorte betonvloer, Rotterdam,
2010 (OVV website; Informatie
onderzoeker)
Ingestort dak tribune Grolsch Veste,
2011 (OVV website; Informatie
onderzoeker)
Brand cellencomplex Schiphol-Oost,
2005 (OVV, 2006; Informatie
onderzoeker)
Geen doden;
De oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
2 doden; 16 (ernstig)
gewonden.
De directe oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren.
Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.
11 doden, meerdere
personen met letsel
Duikongeval, 2008 (OVV, 2009b;
Informatie onderzoeker)
1 dode
Brand, De Punt, 2008 (OVV, 2009c;
Informatie onderzoeker)
3 doden
Schietincident Ridderhof, 2011 (IGZ,
2011; OVV, 2011d; Informatie
onderzoekers)
7 doden, waaronder
de schutter; 16
(zwaar) gewonden
“Waarom zijn bij de brand elf celbewoners om het leven gekomen?“ en “Hoe is de opvang en nazorg van de
overige betrokkenen verlopen?”
Ø Welke overlevingskans was er voor betrokkenen: hoe lang hebben de slachtoffers geleefd nadat de
brand begon?
De oorzaak van de problemen die de duiker ondervond en naar de reddingspoging.
Ø Is het incident te verklaren vanuit een specifieke lichamelijke / mentale gesteldheid of onderliggend
medisch lijden?
De toedracht van de branduitbreiding en de inzet van de brandweer.
Ø Welke overlevingskans was er voor betrokkenen: hoe lang hebben de slachtoffers geleefd nadat de
brand begon?
Ø Was de zorgverlening aan de schutter in de jaren voorafgaand aan het incident adequaat bezien vanuit
de beschikbare informatie over het potentiële risico? (IGZ)
Ø Welke factoren hebben eraan bijgedragen dat de schutter een wapen kon krijgen en houden. - Op welke
wijze speelt medische informatie een rol bij het al dan niet toekennen van het wapenverlof
81
Overzicht van incidenten en van het veroorzaakte letsel afgeleide onderzoeksvragen
Incident
Letsel
Onderzoeksvragen Onderzoeksraad (tenzij anders aangegeven)
G
E
Z
O
N
D
H
E
I
D
Onbedoelde schade, 2004 – 2007
(NIVEL, 2007, 2008, 2010)
Hartchirurgie, 2005 (UMC St
Radboud, 2006; EOC, 2006; OVV,
2008a; Informatie onderzoekers)
Ernstig letsel en
sterfgevallen
Meerdere sterfgevallen
in de periode (20032004)
Brand OK Twenteborg, 2006 (OVV,
2008b; Informatie onderzoekers)
1 dode
Disfunctionerende neuroloog,
Medisch Spectrum Twente,
Enschede, 1997-2009 (Commissie
Lemstra, 2009, 2010)
Mogelijk voortijdig
overlijden en schade
door inadequate
behandeling
Kindveiligheid, 2004 – 2008 (OVV,
2011a; Informatie onderzoekers)
Jaarlijks tientallen
overleden kinderen als
gevolg van
mishandeling
Bariatrische chirurgie, 2009 (SZE,
2008 en 2009; COMSZE, 2009;
Commissie Greve, 2009; OVV,
2011e; Informatie onderzoekers)
Meerdere ernstige
complicaties en
sterfgevallen in de
periode (2004-2009)
Brand zorginstellingen Rivierduinen
/ Geinse Hof, 2011 (OVV, in
onderzoek; Informatie
onderzoekers)
Respectievelijk: 3
doden, 4 gewonden /
geen doden, wel
meerdere gewonden
Ø Was er sprake van vermijdbare schade ontstaan tijdens zorgverlening?
Ø Wat zijn oorzaken van de geconstateerde onbedoelde, vermijdbare, schade.
Naar aanleiding van de berichten in de media zijn meerdere onderzoeken afgerond met een eigen focus:
Ø Waren de sterfgevallen vermijdbaar? Droegen tekortkomingen in de uitvoering van de patiëntenzorg
hieraan bij? Welke verbeter/voorstellen kunnen worden geïdentificeerd. (IOC)
Ø In hoeverre weken de aantallen sterfgevallen en complicaties af van de door de beroepsgroep
gehanteerde norm? (EOC)
Ø De wijze waarop risico’s voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst werden
door bestuur en management, en welke rol beroepsgroep en toezicht daarbij speelden.
Eventueel aanwezige structurele veiligheidstekorten wat betreft het ontstaan van de brand en de
hulpverlening.
Ø Had de patiënt gered kunnen worden?
Ø Hoe lang heeft het slachtoffer geleefd nadat de brand begon?
De aanleiding tot dit onderzoek is het disfunctioneren van een medisch specialist. In essentie gaat het in dit
onderzoek vooral om de vraag of de professionele omgeving, waarin deze specialist werkzaam was, met dit
gegeven is omgegaan zoals mocht worden verwacht, dat wil zeggen signalerend en corrigerend. Het tweede
onderzoek richtte zich op het handelen van de beroepsmatig betrokkenen na het vertrek van een
disfunctionerende medisch specialist.
De invulling van de publieke verantwoordelijkheid voor de fysieke veiligheid van het jonge kind wanneer de
ouders dat niet doen; verbetermogelijkheden.
Ø Welke informatie was er en wat deed men ermee: als signaal voor ‘onveiligheid’; wat betreft het
functioneren van het stelsel ter bescherming van het kind.
Ø hoe is omgegaan met de medisch inhoudelijke informatie.
Ø welke belemmeringen traden op ten aanzien van de afspraken die er zijn voor professionals om te
handelen als de informatie die bij heb bekend is, kan duiden in de richting van ‘onveiligheid’.
Naar aanleiding van de berichten in de media zijn meerdere onderzoeken afgerond met een eigen focus:
Ø Is er in de verschillende bestudeerde incidenten sprake van een calamiteit of een complicatie. (SZE)
Ø Medisch/technische aspecten verrichtingen bariatrische chirurgie (2007-2009): Inventarisatie aantallen
en type ingrepen, inclusief redo’s (2007-2009); Vaststellen morbiditeit, % (ernstige) complicaties en
mortaliteit. Vaststellen relatie complicaties en type ingreep. (COM-SZE)
Ø Voldeed het functioneren van de chirurg medisch technisch, organisatorisch en rechtsmatig aan de
redelijkerwijs daaraan te stellen eisen, wat is de oorzaak van de sterfgevallen en complicaties en is de
bariatrische zorg in het ziekenhuis op een juiste wijze ingevuld? (Commissie Greve)
Ø De mate waarin en wijze waarop risico’s voor de veiligheid van de patiënt bewaakt en beheerst werden
door alle betrokkenen bij de ontwikkeling van dit voor het ziekenhuis nieuwe zorgaanbod.
Eventueel aanwezige structurele veiligheidstekorten wat betreft het ontstaan van de brand en de
hulpverlening.
Ø In hoeverre geeft het letsel of gesteldheid van betrokkenen voorafgaand aan de brand, nader inzicht in
de (mogelijke) oorzaak.
Ø In hoeverre geeft het letsel nader inzicht in het verloop van de brand.
Ø In hoeverre geven individuele patiëntkenmerken en/of kenmerken van de behandeling of zorgverlening
inzicht in mogelijke oorzaken van de brand en de reddingsmogelijkheden.
82
BIJLAGE 4. ANALYSE EN VERGELIJKING ONDERZOEKEN NAAR INCIDENTEN
Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3
Incident
Schriftelijk
Mondeling
C
R
I
S
I
S
B
E
H
E
E
R
S
I
N
G
T
R
A
N
S
P
O
R
T
Neerstorten
vliegtuigen; diverse
incidenten.
·
·
·
Treinbotsing
Barendrecht, 2009
·
D
E
F
Militaire oefening,
2011
Brand cellencomplex
Schiphol-Oost, 2005
H
U
L
P
V
E
R
L
E
N
I
N
G
Duikincident, 2008
Brand, De Punt,
2008
Schietincident
Ridderhof, 2011
Processen verbaal dossier OM
Verslagen autopsie + toxicologisch onderzoek piloten;
Cockpit Voice Recorder (trascript)
Processen verbaal dossier OM, onder andere met
informatie van de door de OvJ geraadpleegde familie en
huisarts
· Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek;
· Resultaat medische keuring.
· (Dossier medische keuring formeel opgevraagd, niet
gekregen)
Inzage in medisch dossier verzocht door OM
(honorering onduidelijk, onderzoek loopt; Onderzoeksraad
geen onderzoek)
· Processen verbaal dossier OM
· Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek (COHb%,
kwik) overleden celbewoners;
· Medische dossiers
- tijdens detentie cellencomplex Schiphol-Oost
- medische dienst van centra waar de celbewoners na de
brand - achtereenvolgens – zijn gehuisvest
· Proces informatie over debriefing van hulpverleners en
informatie voorziening aan overlevenden en
nabestaanden.
· Proces informatie over de opleiding tot bewaarder,
inclusief BHV
· Registraties verblijfplaats geëvacueerden en overdracht
medische dossiers.
· Processen verbaal dossier OM
· Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek
· medische keuring – proces informatie.
· Processen verbaal dossier OM
· Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek
· Processen verbaal politie
· Dossier OM
· Informatie uit de media
Medisch dossier GGZ instelling
83
-
Overlevenden
Cockpit Voice Recorder
Patholoog anatoom
Keuringsarts
Keuringsarts
Gespecialiseerde arboartsen en een cardioloog
(ter referentie, op basis van een casus beschrijving)
Gesprek hulpverleners ter plaatse
-
-
Onderzocht door
Onderzoeksraad (conform
protocol OM)
Onderzoeksraad (conform
protocol OM)
Openbaar Ministerie
celbewoners vleugels J, K en D - steekproef (in
totaal 61 personen)
personeel en leidinggevenden cellencomplex
Schiphol-Oost (waaronder bewaarders van de KMar,
DJI en Securicor)
hulpverleners (nazorg) en leidinggevenden
detentiecentra Zeist en Rotterdam
hulpverleners (nazorg) en leidinggevende GHOR
Utrecht en Amsterdam, COA en MOA Ulrum
nabestaanden
In nazorg gespecialiseerde (para)medici (ter
referentie, op basis van een casus beschrijving;
expertmeeting)
Onderzoeksraad
Patholoog anatoom
Arboarts die de medische keuringen voor de
brandweer verricht (inclusief duikkeuring).
Onderzoeksraad
Onderzoeksraad
Ouders schutter;
Behandelaars schutter (nav. informatie media)
Huisartsen en GGZ artsen (gebruik medische
informatie bij functionele keuringen)
Behandelaars schutter
-
Onderzoeksraad
IGZ
Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3
Incident
Schriftelijk
Mondeling
Onbedoelde schade
in de zorg, 2004 –
2007
G
E
Z
O
N
D
H
E
I
D
G
E
Z
O
N
D
H
E
I
D
Hartchirurgie, 2005
Onderzoek aantallen: Landelijke dossieronderzoek bij 4
academische ziekenhuizen, 6 topklinische ziekenhuizen en
11 algemene ziekenhuizen verdeeld over heel Nederland.
· Aselecte steekproef: 200 patiënten - 2004 tenminste 24
uur opgenomen & ontslagen; 200 patiënten - 2004 in het
ziekenhuis overleden.
· Dossiers patiënten jonger dan 1 jaar en patiënten op de
afdelingen psychiatrie en verloskunde, uitgesloten
(beoordelingssystematiek niet zonder meer geschikt &
andere expertise vereist)
Onderzoek oorzaken: 30 afdelingen (verdeeld in
Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne
geneeskunde) van 21 ziekenhuizen: 2 academische, 8
topklinische en 11 algemene ziekenhuizen.
· registreren en analyseren van de meldingen van
onbedoelde gebeurtenissen
· aanvullend dossieronderzoek bij 40 patiënten van de
afdeling (los van de meldingen)
· cultuurmeting
· inventarisatie van bestaande kwaliteitsactiviteiten
Medische dossiers
· Medische dossiers
· Resultaten onderzoek interne commissie
--
-
Stafleden
Medewerkers uit de hartchirurgische zorgketen
·
·
·
·
-
Betrokken (para)medici en verpleegkundigen
Hartchirurg die de CORRAD database beheerde
Vertegenwoordigers Nederlandse vereniging van
Thoraxchirurgen
Leden externe onderzoekcommissie
Behandelend chirurg en OK team
Onafhankelijk anesthesioloog (lid
begeleidingscommissie)
(oud) patiënten en patiëntenvertegenwoordigers
(oud) medewerkers van het MST
(oud) bestuurders
toezichthouders
andere betrokkenen
Brand OK
Twenteborg, 2006
·
·
Disfunctionerende
neuroloog, Medisch
Spectrum Twente,
Enschede, 19972009
·
·
Kindveiligheid
·
·
·
·
·
Corrad Database
Jaarverslagen hartcentrum (mortaliteitscijfers)
Resultaten onderzoek intern en externe commissie
Verslagen vertrouwelijke gesprekken gevoerd door
externe commissie
Processen verbaal, voor zover opgemaakt
Autopsie rapporten overledenen; aangevuld met CO
bepalingen van het bloed (waarden > 50).
Alle beschikbare documenten
Aselecte steekproef van 35 dossiers van patiënten die
zich op een of andere wijze kenbaar hebben gemaakt
(claim; klacht / twijfel; status opgevraagd; waardering
uitgesproken)
20 willekeurige dossiers van collega specialisten\
Resultaten van het onderzoek van de commissieScheltens (onderzoek naar alle patiëntendossiers van de
neuroloog in opdracht van de Raad van Bestuur).
Dossiers NFI en Forum Educatief
Rapporten cases onderzocht door IGZ en IJz
Door betrokken instanties op verzoek verstrekte
aanvullende informatie (geanonimiseerd) of enkele cases
84
- NIVEL / EMGO
onderzoekers
- Getrainde artsen
(chirurgen, internisten,
neurologen en
kinderartsen)
- Getrainde
verpleegkundigen
Medewerkers betrokken afdelingen
-
Onderzocht door
- Onderzoekers NFI en Forum Educatief
- Vertegenwoordigers organisaties betrokken bij
jeugdzorg (gesprekken en expertmeeting)
- NIVEL / EMGO
onderzoekers
(para)medici en sociaal
wetenschappelijke
disciplines
- Getrainde artsen
- Getrainde
verpleegkundigen
Interne commissie (artsen)
Externe commissie (artsen
niet UMC St Radboud &
inspecteur IGZ)
Onderzoeksraad
Onderzoeksraad
Commissie Lemstra
Onderzoeksraad
Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3
Incident
Schriftelijk
Mondeling
Bariatrische
chirurgie, 2009
Brand GGZ instelling
Rivierduinen / Geinse
Hof, 2011
·
Patiënten status / dossiers & verslaglegging - specialisten
& verpleegkundige afdeling(en);
· EPD betrokken afdeling
· Ziekenhuis- en afdelingsregistraties.
· Obductie verslag, indien beschikbaar.
· Meldingen, indien beschikbaar.
· Elektronisch patiënten dossier (chirurgisch)
· Registraties ziekenhuis informatie systeem (ZIS)
- Medische dossiers / geanonimiseerd
- Resultaten intern dossier onderzoek
- Resultaten SIRE-onderzoeken
Informatiebronnen:
- Informatie over resultaat bariatrisch chirurgische
ingrepen uit het Ziekenhuis Informatie Systeem (20042009)
- Uitkomstdata eigen registratie bariatrisch chirurg (20052009)
- Resultaten en onderliggende geanonimiseerde
uitkomstdata intern dossier onderzoek maatschap (20072009) (vertrouwelijk)
- Resultaten SIRE-onderzoeken (geanonimiseerd)
- Resultaten onderzoek Commissie Greve
- Resultaten onderzoek functioneren chirurg door de
Medische Staf (vertrouwelijk)
- Processen verbaal, voor zover opgemaakt
- Autopsie rapporten overledenen; aangevuld met CO
bepalingen van het bloed (waarden > 50).
Rivierduinen:
- Informatie over zelfredzaamheid slachtoffers (verzoek in
behandeling)
- Niet uitgevoerd zijn CO bepalingen bij overlevenden zijn
niet uitgevoerd omdat zij te ingrijpend waren.
Geinse Hof:
- Algemeen bekende informatie over de psychische en
fysieke gesteldheid van de (verschillende)
bewonersgroep(en) in relatie tot de inrichting en
bouwtechnische kenmerken van het gebouw
85
Onderzocht door
Alle bij de bestudeerde zorgverlening betrokken
zorgverleners
SIRE onderzoekers in
dienst van / toegelaten tot
de zorginstelling
--
Intern onderzoek
Chirurgen maatschap
Commissie Greve - artsen
Betrokken zorgverleners
- Vertegenwoordigers patiënten / nabestaanden
- Bij de bariatrische chirurgie betrokken zorgverleners
(binnen en buiten de zorginstelling)
- De maatschap en de Vereniging Medische Staf
- Het lijnmanagement in het ziekenhuis, inclusief raad
van bestuur en raad van toezicht
- Zorgverzekeraar Achmea
- de Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Leden commissie Greve
- Vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging
voor Heelkunde (NVvH), de Werkgroep bariatrische
chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor
Endoscopische Chirurgie (NVEC)
Rivierduinen:
- psychiater
- Bewoners niet gehoord vanwege hun mentale
gesteldheid.
Onderzoeksraad
Onderzoeksraad
Overzicht ingeschakelde expertise bij onderzoek van de Raad
T
R
A
N
S
P
O
R
T
Luchtvaart
Treinbotsing
Barendrecht, 2009
Brand
Cellencomplex
Schiphol-oost
C
R
I
S
I
S
B
E
H
E
E
R
S
I
N
G
H
U
L
P
V
E
R
L
E
N
I
N
G
Duikincident, 2008
Brand, De Punt,
2008
Schietincident
Ridderhof, 2011
Hartchirurgie, 2005
G
E
Z
Onderzoekers
Onderzoeksraad
- Veiligheidskundige aspecten
- Vliegtechnische aspecten (waaronder human factors
en medische aspecten van invloed op de
vliegvaardigheid)
- Kennis van logica van systemen
- Veiligheidskundige aspecten
- Specifieke aspecten van vervoer per spoor (mens en
materialen)
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische
aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het
menselijk lichaam), hulpverlening bij brand –
inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en
brandonderzoek
- Kennis van de omgeving (het soort object /
instelling) waar de brand zich voordoet
- GHOR / hulpverlening na traumatische ervaringen
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van duikmedische aspecten
- Kennis / ervaring gebruik medische informatie vanuit
de GHOR, resp. onderzoeken in de gezondheidzorg
en (medische)hulpverlening na incidenten
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische
aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het
menselijk lichaam), hulpverlening bij brand –
inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en
brandonderzoek
- Kennis van de soort omgeving van de brand
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van wapengebruik en randvoorwaarden
daarbij
- Kennis over en ervaring met het gebruik van
medisch inhoudelijke informatie gezien vanuit de
zorgverlening / vanuit de wetgever en het toezicht
- Veiligheidskundige aspecten, waaronder
informatiebronnen om de geleverde kwaliteit te
monitoren en eventuele knelpunten daarin te
signaleren, door trendmatige vergelijkingen
- Kennis van wettelijke, organisatorische en
bestuurlijke kaders zorgverlening
Externe
expertise
Patholoog anatoom met verstand van
(zweef)vliegen
Begeleidingscommissie
Vaste groep luchtvaartdeskundigen;
Nazorg Turkish Airlines:
- Traumachirurg;
- Epidemioloog / sociaal geneeskundige
-
(Keurings)arts mens & arbeid
AMC; specifieke kennis van
aandoeningen en letsel,
waaronder hart en hersenen;
- Cardioloog – herkenning erfelijke
hartaandoening
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van brandontwikkeling;
simulatie proeven
Nazorg:
- IGZ inspecteurs met ervaring op
het gebied van medische
hulpverlening;
- Onderzoekers van bureau IMPACT
- landelijk kennis & adviescentrum
psychosociale zorg na rampen
Leden begeleidingcommissie met Kennis van
brandontwikkeling (waaronder medische aspecten
zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk
lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief
evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek
Hoogleraar trauma, posttraumatische stress
stoornis, sociale psychiatrie, expertise oa.
behandelingsstrategieën bij posttraumatische
stressstoornissen
- Arts duikmedisch centrum Den Helder;
- Arts met kennis van duiken, o.a. lid Dutch
Society of Diving Medicine
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van brandontwikkeling;
simulatie proeven
Leden begeleidingcommissie met Kennis van
brandontwikkeling (waaronder medische aspecten
zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk
lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief
evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek
- Psychiater
- Bestuurder stichting voor jongeren met ernstige
gedragsstoornissen
- Arts met ervaring als schutter
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van wettelijke,
organisatorische en bestuurlijke
kaders
86
Twee artsen met relevante achtergrond:
bestuurlijk; cardiologie
Overzicht ingeschakelde expertise bij onderzoek van de Raad
Onderzoekers
Onderzoeksraad
- Statistische methoden, waaronder de CUSUM
analyse techniek gebruikt door de EOC
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische
aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het
menselijk lichaam), hulpverlening bij brand –
inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en
brandonderzoek
- Kennis van de soort omgeving van de brand
Externe
expertise
Begeleidingscommissie
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van brandontwikkeling;
simulatie proeven
Leden begeleidingcommissie met kennis van
brandontwikkeling (waaronder medische aspecten
zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk
lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief
evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek
Kindveiligheid
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van het systeem ter bescherming van het
kind, juridisch, organisatorisch als financieel
Bariatrische
chirurgie, 2009
-
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van en ervaring in de
jeugdzorg;
Ondersteuning door inspecteurs
jeugdzorg voor een deel van de
analyse van falende barrières
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van wettelijke kaders
Brand OK
Twenteborg, 2006
G
E
Z
O
N
D
H
E
I
D
-
Brand GGZ instelling
Rivierduinen /
verzorgingshuis
Geinse Hof
Veiligheidskundige aspecten, waaronder
informatiebronnen om de geleverde kwaliteit te
monitoren en eventuele knelpunten daarin te
signaleren, door trendmatige vergelijkingen
Governance in de zorg & de toedeling van
verantwoordelijkheden aan instelling(en) en
individuele BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren
- Veiligheidskundige aspecten
- Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische
aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het
menselijk lichaam), hulpverlening bij brand –
inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en
brandonderzoek
- Kennis van de soort omgeving waar de brand is
Ondersteuning door onderzoekers
met kennis van brandontwikkeling;
simulatie proeven
OK Twenteborg:
- Anesthesioloog;
- Algemeen arts
Leden begeleidingcommissie met kennis van de
jeugdzorg, huiselijk geweld, medisch forensische
aspecten van de problematiek.
- Bariatrisch chirurg
- Algemeen chirurg; minimaal invasieve chirurgie,
registraties van zorgresultaten, indicatoren en
besliskunde in de zorg
- Verpleegkundige; verantwoordelijkheid
specialisten, verpleegkundigen en managers
- Bestuurder zorginstelling
- Gezondheidsjurist
Leden begeleidingcommissie met Kennis van
brandontwikkeling (waaronder medische aspecten
zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk
lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief
evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek
GGZ instelling Rivierduinen:
- Psychiater
- Groep experts met kennis van gedrag bij brand
in combinatie met psychiatrische aandoeningen
87