Aanvraagformulier Vervoer volgens een speciale regeling

Aanvraagformulier vergunning voor het vervoeren op grond van een
speciale regeling (special arrangement)
1. Algemeen
1.
Aanvrager

naam:

straat / postbus:

postcode / plaats / (land):

contactpersoon

telefoon:

telefax:
2.
Naam en adres van de afzender:
3.
Naam en adres van degene, voor wie de
splijtstoffen/ertsen/radioactieve stoffen bestemd zijn:
4.
Ontheffing wordt gevraagd van de volgende
bepalingen van de Regeling vervoer over land van
gevaarlijke stoffen (hierna: de VLG)/ de Regeling
vervoer per spoor van gevaarlijke stoffen (hierna:
VSG)/ de Regeling vervoer over binnenwater (hierna:
VBG), de IMDG-CODE en de ICAO-TI, indien daar naar
het oordeel van de verantwoordelijke
stralingsdeskundige niet redelijkerwijs aan kan
worden voldaan:
5.
De aanvraag voor het vervoer op grond van een
speciale regeling, moet alle gegevens omvatten, doe
nodig zijn om de bevoegde autoriteit ervan te
overtuigen dat het algemene veiligheidsniveau van het
vervoer ten minste gelijkwaardig is aan het niveau, dat
bereikt wordt, indien aan alle van toepassing zijnde
bepalingen van het ADR is voldaan. De aanvraag moet
tevens omvatten:
a. een verklaring van de mate waarin en de
redenen waarom de verzending niet in
algehele overeenstemming met de
desbetreffende bepalingen van het ADR kan
plaatsvinden; en
b. een vermelding van de bijzondere
voorzorgsmaatregelen of bijzondere
voorgeschreven administratieve of andere
handelingen, die tijdens het vervoer moeten
worden uitgevoerd teneinde het niet voldoen
aan de desbetreffende bepalingen van het
ADR te ondervangen. 1
1
Zie 6.4.23.3 ADR
2. gegevens over het materiaal en de verpakking:
A.
Aard van de splijtstoffen/ertsen/radioactieve stoffen en
hoeveelheid per zending:

soort splijtstof/erts/radioactieve stof met
vermelding van massagetal(len):

gewicht:

activiteit:

chemische toestand:

fysische toestand:

verrijkingsgraad:

vorm:
B.
1. Transportindex verpakking:
(indien vooraf niet exact bekend, dient een schatting te
worden gemaakt)
2. Criticaliteit-veiligheidsindex verpakking:
C.
Stralingscategorie waarin de verpakking valt2:
D.
a) Type verpakking:
b) Kenmerk verpakking:
E.
1. Kenmerk certificaat:
(afschrift bijvoegen als bijlage)
2. Kenmerk Nederlandse validatie:
F.
De wijze waarop eventuele bijzondere voorzorgsmaatregelen alsmede bijzondere administratieve of
operationele controles worden uitgevoerd welke in het
certificaat van goedkeuring en/of de Nederlandse
validatie zijn vermeld:
opm:
Deze gegevens zijn niet van toepassing op
splijtstoffen die zijn vrijgesteld van de voorschriften
voor colli met splijtstoffen. (zie VLG/VSG 6.4.11.2)
3. gegevens over het transport
A.
Soort handeling waarop de aanvraag betrekking
heeft(binnen of buiten Nederlands grondgebied
brengen, vervoer over de weg/ per spoor/over zee
/door de lucht, doorvoer met of zonder overladen, type
vervoermiddel(len), etc.)
B.
Aantal zendingen:
Aantal verpakkingen per zending:
C.
Vervoerder en indien vervoer per schip, tevens
naam en vlag van het schip:
2
Op grond van 5.1.5.3.4 d van bijlage 1 van de VLG/VSG en/of 5.1.5.3.4 van de IMDG-Code is de stralingscategorie in geval van een special arrangement
altijd III-GEEL.
D.
De plaats(en) waar de splijtstoffen/ertsen/radioactieve
stoffen binnen, onderscheidenlijk buiten Nederlands
grondgebied3 zullen worden gebracht:
E.
Het traject of de trajecten, waarlangs het
vervoer zal plaatsvinden:
Wanneer een traject is gekozen waarmee niet
rechtstreeks naar de bestemming wordt vervoerd of
waardoor relatief veel overslaghandelingen nodig zijn,
dient de keuze van het traject te worden toegelicht.
F.
Vermoedelijke datum waarop de invoer, uitvoer en/of
vervoer en opslag i.v.m. vervoer plaats zal vinden of
periode waarvoor vergunning wordt aangevraagd:
G.
In voorkomend geval een nauwkeurige aanduiding van
de plaats of de plaatsen, waar opslag van de
betrokken splijtstoffen in verband met vervoer zal
plaatsvinden:
H.
(alleen in geval van splijtstoffen)
Naam en adres van degene die de verzekering
(of andere financiële zekerheid) zal verstrekken:
4. rechtvaardiging
A.
1. Indien een vergunning wordt gevraagd voor invoer,
doorvoer, uitvoer en/of vervoer en opslag i.v.m. dat
vervoer die als gerechtvaardigd is bekendgemaakt in
bijlage 1 bij de Regeling bekendmaking
rechtvaardiging gebruik van ioniserende straling, een
verwijzing naar die bekendmaking:
2. Indien een vergunning wordt gevraagd voor invoer,
doorvoer, uitvoer en/of vervoer en opslag i.v.m. dat
vervoer, die niet of als niet-gerechtvaardigd is
bekendgemaakt wordt door het invullen van deze
vraag een verzoek gedaan om rechtvaardiging. In dit
geval aangeven:
-
de economische, sociale en andere
voordelen van de betrokken invoer,
doorvoer, uitvoer en/of vervoer en de opslag
i.v.m. dat vervoer:
-
gegevens m.b.t. eventuele
gezondheidsschade die kan worden
toegebracht:
B.
De maatregelen die bij het transport getroffen zijn in
het kader van het ALARA-beginsel:
3 In geval van grensoverschrijdend transport, dient er een geldige special arrangement te zijn afgegeven door de overheden van de landen waar het transport
naar toe gaat en de landen waar het transport doorheen gaat.
C.
Een opgave van alle handelingen en werkzaamheden
met splijtstoffen, ertsen, radioactieve stoffen en
toestellen binnen de locatie die meldingsplichtig of
vergunningplichtig zijn:
alle handelingen bij elkaar mogen binnen de locatie niet meer dan 1 mSv/j en
buiten de locatie niet meer dan 0,1 mSv/j voor leden van de bevolking
bedragen
(handeling en werkzaamheid: vervoeren, binnen en
buiten Nederlands grondgebied brengen of
voorhanden hebben bij opslag i.v.m. vervoer
locatie: inrichting waar vervoershandelingen
plaatsvinden dan wel voorhanden hebben bij opslag
i.v.m. vervoer)
Indien voor het beantwoorden van de vragen te weinig ruimte beschikbaar is, dan kunt u de beantwoording vervolgen op een bij te
voegen bijlage, onder verwijzing naar het nummer van de vraag.
Aanvraagformulieren zijn te downloaden van de website van de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming
(http://www.autoriteitnvs.nl/aanvragen-en-melden/vervoer-radioactieve-stoffen).
Naam en ondertekening:
datum:
Het aanvraagformulier wordt ingediend bij:
Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming
Team Transport
Postbus 16001
2500 BA Den Haag
E-mail: [email protected]