Gastro-oesophageale reflux Casus

Gastro-oesophageale reflux
bij zuigelingen
Walther Tjon A Ten
Kinderarts
Maxima Medisch
Centrum - Veldhoven
Definities
• Braken = krachtig onvrijwillig terugstromen van
maaginhoud, patiënt meestal misselijk.
• Rumineren = zonder enige kracht terugstromen
van maaginhoud. Patiënt heeft het onder
controle en vindt het plezierig.
• Regurgitatie = het zonder enige kracht
onvrijwillig terugstromen van maaginhoud.
• Gastro-oesophageale reflux ziekte = regurgitatie
van maaginhoud in de oesophagus welke
aanleiding geeft tot klachten
Gastro-oesophageale reflux
•
•
•
•
Aetiologie
Symptomatologie
Diagnostiek
Therapie
• Dagelijkse Praktijk - Casus
Gastro-oesophageale reflux
Erfelijkheid ?
• Concordantie GOR hoger in monozygote dan in
dizygote tweelingen
Gastroenterol 2002;122:55-9
• Relatie ernstige GOR – chromosome 13q
bij 5 families
JAMA 2000;284:325-34
Gastro-oesophageale reflux
Oorzaken
• Primair:
– Transiente LES
relaxaties
• Secundair:
– Passage problemen
oesophagus
– Vertraagde
maagontlediging
(Anatomisch of
functioneel)
Symptomatologie GOR
Zuigeling
GE
Ouder kind
Spugen / Voedingsproblemen Spugen / Zuurbranden
Failure to thrive
Misselijkheid
Respiratoir
Hoesten / stridor
Eetproblemen
(atypisch)
Aspiratiepneumonie
Chronisch hoesten
Cyanose / Apneus
Aspiratie
ALTE
Bronchieectasiën
neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe
(atypisch)
Convulsies??
Overige
Zuurruiken / Kolieken
Tandbederf
Slaapproblemen
Ferriprieve anaemie
Overstrekken na voeding
Hikken / Hematemesis
Ferriprieve anaemie
Symptomatologie GOR
Zuigeling
GE
Ouder kind
Spugen / Voedingsproblemen Spugen / Zuurbranden
Failure to thrive
Misselijkheid
Respiratoir
Hoesten / stridor
Eetproblemen
(atypisch)
Aspiratiepneumonie
Chronisch hoesten
Cyanose / Apneus
Aspiratie
AfwezigheidALTE
van/ Stridor
symptomen sluitBronchieectasiën
GOR niet uit
neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe
(atypisch)
Convulsies??
Overige
Zuurruiken / Kolieken
Tandbederf
Slaapproblemen
Ferriprieve anaemie
Overstrekken na voeding
Hikken / Hematemesis
Ferriprieve anaemie
Symptomatologie GOR
Zuigeling
GE
Ouder kind
Spugen / Voedingsproblemen Spugen / Zuurbranden
Failure to thrive
Misselijkheid
Respiratoir
Hoesten / stridor
Eetproblemen
(atypisch)
Aspiratiepneumonie
Chronisch hoesten
Cyanose / Apneus
Aspiratie
ALTE / Stridor
Bronchieectasiën
neurologisch S.v.Sandifer-Sutcliffe
(atypisch)
Convulsies??
Overige
Zuurruiken / Kolieken
Tandbederf
Slaapproblemen
Ferriprieve anaemie
Overstrekken na voeding
Hikken / Hematemesis
Ferriprieve anaemie
GOR
ONDERZOEKS METHODEN
empirische therapie
röntgen onderzoek
scintigrafie
echografie
endoscopie
drukmeting
electrogastrografie
impedantie meting
24 uurs pH-meting in de slokdarm
Gastro-oesophageale reflux
• Empirische therapie:
Bij volwassenen altijd initiële therapie
• X-slokdarmmaag :
Aantonen anatomische afwijkingen, oesophagitis.
Nadeel: momentopname, alleen postprandiaal,
stralenbelasting.
Volwassenen: 40% vals-positief, 35% vals-negatief.
Gastro-oesophageale reflux
Hiatus hernia
hiatus hernia
diafragma
Oesophagitis
Gastro-oesophageale reflux
Scintigrafie:
• Aantonen longaspiraties
• Iets langere observatie
periode maar meet
alleen postprandiale
reflux en maaglediging.
Nadeel
• Geen normaalwaarden
• Sensitiviteit laag.
Gastro-oesophageale reflux
• Echografie:
vergelijkbaar met scintigrafie, echter tijdrovend en resultaat
afhankelijk van ervaring; geen normaalwaarden.
Gastro-oesophageale reflux
• Manometrie :
• Aantonen sfincter relaxaties en slokdarmmotoriek;
nadeel: medewerking patiënt nodig
invasief
Gastro-oesophageale reflux
• Electrogastrografie: verstoring van de
maagmotoriek geeft een veranderd elektrisch patroon.
Meet geen reflux.
Migrerend Motor Complex: MMC
Gastro-oesophageale reflux
• Endoscopie:
Aantonen oesophagitis;
anatomische afwijkingen;
nadeel: invasief
Microscopie: oesophagitis graad I
Gastro-oesophageale reflux
Niet zure Reflux
15 %
85 %
% niet zure reflux
% zure reflux
Wenzl 2002
Gastro-oesophageale reflux
Impedantie meting
20 cm
15 cm
10 cm
5 cm
Meet zowel zure als niet-zure reflux.
Nadeel: Duur + geen normaalwaarden kinderen.
LES
Gastro-oesophageale reflux
pH-meting : gouden standaard,
Normaalwaarden
Invasief,alleen zure reflux
Gastro-oesophageale reflux
GOR
ONDERZOEKS METHODEN
empirische therapie
röntgen onderzoek
scintigrafie
echografie
endoscopie
drukmeting
electrogastrografie
impedantie meting
24 uurs pH-meting in de slokdarm
Therapie Gastro-oesophageale Reflux
Doel
• Vermindering klinische verschijnselen
• Verbetering Ph-reflux parameters
• Preventie lange termijn effecten
Gastro-oesophageale reflux
Therapie – conservatieve maatregelen
• Rechtop houden na de
voeding
• Dieet adviezen:
verhoogde frequentie
voeding, kleiner volume
• Voeding indikken :
Johannisbroodpitmeel
• Trial Hydrolysaat
Gastro-oesophageale reflux
Aantal episoden van braken per dag bij indikken voeding
Horvath, A. et al. Pediatrics 2008;122:e1268-e1277
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
Gastro-oesophageale reflux
Voedingsindikking
Voor
(n=30)
Reflux index
18.4
N. episodes/24 uur
34.5
N. episodes/24 uur >5 min
6.8
Duur langste periode(min) 23.2
Na
(n=24) (n=6)
17.8
3.6
15.1
13.8
7.8
1.7
56.6
7.2
Clin Paed 1987;26:66-8
Gastro-oesophageale reflux
Therapie - medicatie
LES: Cisapride
(geen registratie meer)
Gastro-oesophageale reflux
Verlenging QT tijd door Cisapride
• 7 kinderen ritmestoornissen of verlengde QTc
• Wereldwijd 140 miljoen recepten.
• 126 overdoseringen (N=17 x5, N=20 x10)
• Prevalentie congenitaal verlengde QTc 1:10.000.
Verwachting: 14.000 ernstige ritmestoornissen. Nu
alleen case-reports.
Gastro-oesophageale reflux
Therapie
LES: Cisapride
(geen registratie meer)
Prokinetica: Motilium /
Erytromycine / Baclofen
• Geen goede studies
• Erytromycine en Baclofen
wel iets versnelde
maagontlediging
Gastro-oesophageale reflux
Therapie
LES: Cisapride
(geen registratie meer)
Prokinetica: Motilium /
Erytromycine / Baclofen
Zuurremming:
PPI 0.7-2 mg/kg/dag of H2receptor antagonisten
2-8 mg/kg/dag
Geen Alginaat
Gastro-oesophageale reflux
Operatie:
- anti-reflux operatie: Nissen plastiek, Thal plastiek.
- etiologie gericht: correctie anatomische afwijkingen
Casus
Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van
6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan
op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg
onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen
geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds
2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder
voeding wegslikken en huilen.
Defecatie en mictie normaal.
Lichamelijk onderzoek:
Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.
Heeft dit kind
• Een pathologische GER?
• Koemelkallergie?
Met welke therapie start u?
• Koemelkvrije voeding
• Verhoging voedingsfrequentie
/ kleiner volume
• Bed in Anti-Trendelenburg
• Verwijzing naar KA / HA voor
medicatie
Waarom behandelt u?
• Ter vermindering symptomen?
• Preventie oesophagitis
Causaliteit
=
Prevalentie spugen bij
zuigelingen
Aantal uren huilen per dag bij
normale zuigelingen
70
60
50
40
30
20
10
0
0-3
1-3 x p/dag
4-6
7-9
10-12
> 4 x /dag
Is een probleem
Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72
Am J Gastroenterol 2006;101:628-40
Causaliteit
=
Oorzaken GER
Voedingsproblemen
GOR: Voorspellende waarde symptomen
Heine et al. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006) 134–9
Effect PPI’s op symptomen bij GOR klinisch vastgesteld
Bijwerkingen PPI’s bij GOR klinisch vastgesteld
GORD: Effect PPI’s op RI
J Pediatr 2003;143:219-23
GORD – Effect PPI op symptomen
J Pediatr 2003;143:219-23
Effect KM vrije voeding bij spugen
• N=37
• 2 weken
• Advies:
 Extensief gehydrolyseerde
voeding óf bij BV KM en soja vrij
5% verslechtering
17% geen
verandering
 Zo min mogelijk zitten of
rugligging na de voeding
 Niet roken
54% verbetering
24%
klachtenvrij
• Evaluatie dmv GERQ (spugen,
huilen, voedselweigering etc)
Orenstein SR. J Pediatr 2008;152:310-4
Anti – Trendelenburg bij GOR
• Rugligging 45o
verhoging druk
intra-abdominaal
• Toename GER
Casus
Jongetje 3 maanden oud. Spuugt sinds de leeftijd van
6 weken. Moeder is toen gestopt met BV en overgegaan
op flesvoeding. Rest regelmatig 30-40cc per fles. Erg
onrustig, huilt continue. Al diverse voedingen
geprobeerd, ook hypoallergeen zonder veel effect. Sinds
2 weken nutriton, maar het kind blijft volgens moeder
voeding wegslikken en huilen.
Defecatie en mictie normaal.
Lichamelijk onderzoek:
Huilende zuigeling. Wat droge huid. Verder l/o g/b.
Heeft dit kind
• Een pathologische GER?
• Koemelkallergie?
Met welke therapie start u?
• Koemelkvrije voeding
• Verhoging voedingsfrequentie
/ kleiner volume
• Bed in Anti-Trendelenburg
• Verwijzing naar KA / HA voor
medicatie
Waarom behandelt u?
• Ter vermindering symptomen?
• Preventie oesophagitis
Casus
• Trial: Caseïnehydrolysaat – geen effect
• Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect
• Ph metrie zonder Omeprazol
24 uurs Ph-metrie casus
RI < 5%
Casus
• Trial: Nutramigen – geen effect
• Trial: Omeprazol 1 dd 10 mg – geen effect
• Ph metrie zonder Omeprazol
• TC 1 week na Ph-metrie kind spuugt duidelijk
minder huilt minder
Casus
Prevalentie spugen bij
zuigelingen
Aantal uren huilen per dag bij
normale zuigelingen
70
60
50
40
30
20
10
0
0-3
1-3 x p/dag
4-6
7-9
10-12
> 4 x /dag
Is een probleem
Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569-72
Am J Gastroenterol 2006;101:628-40
Beleid eenvoudige refluxklachten –
geen alarmsignalen
• Geruststelling / uitleg
• Rechtop houden na de voeding
• Melkindikking: Johannisbroodpitmeel
• Dieet adviezen: verhoogde frequentie voeding, kleiner
volume
• 2 weken Trial Hydrolysaat
ESPGHAN 2009
Toch mogelijkheid van GOR - alarmsignalen –
geen oesophagitis
Fase 1:
• Rechtop houden na de voeding
• Melkindikking:
Johannisbroodpitmeel
Fase 2:
• H2 receptor antagonist
• PPI
Fase 3:
• Houdingstherapie: buik + antitrendelenburg
Fase 4: Chirurgie
pH meting
normaal
heroverweeg GOR
afwijkend
GOR fase 1 + 2
persisteren klachten
Röntgenfoto/endoscopie
ESPGHAN 2009
Take Home Message
• Niet alle zuigelingen die spugen en huilen
hebben een pathologische GOR
• Medicatie heeft vaak geen effect op de
symptomen van GOR
• Na geruststelling / uitleg, Rechtop houden na de
voeding, Melkindikking: Johannisbroodpitmeel
en mgl andere Dieet adviezen verbetert een deel
van de klachten
• 2 weken KM hydrolysaat wordt geadviseerd
Vragen?