paar belangrijke artikelen voor onze leden

Twee miljoen voor aderverkalking
Met een subsidie van twee miljoen euro van de European Research Council gaat prof. dr. Esther Lutgens
van de afdeling Medische Biochemie onderzoek doen naar de rol van bepaalde ontstekingscellen bij
aderverkalking.
De meeste hart- en vaatzieken ontstaan door aderverkalking (atherosclerose), een aandoening waarbij het
vetgehalte in het bloed een belangrijke rol speelt en er een ontstekingsreactie optreedt in de grote
slagaders. Ingrijpen op dat ontstekingsproces biedt nieuwe aanknopingspunten voor de behandelingen van
hart- en vaatziekten. De meeste behandelingen tegen aderverkalking zijn gericht op het verlagen van het
vetgehalte. Toch neemt het risico op hart- en vaatziekten met dit soort behandelingen slechts met 25
procent af. Wetenschappers zoeken daarom naar nieuwe aanknopingspunten voor therapieën.
Lutgens richt zich op de rol van een specifieke afweercel (macrofaag) bij de ontstekingsreactie die optreedt
bij aderverkalking. Al eerder toonde zij aan dat een bepaalde signaalroute in deze cel belangrijk is bij het
ontstekingsproces. Met het geld van de beurs wil Lutgens het proces verder ontrafelen en het effect
bestuderen van nieuwe geneesmiddelen die kunnen ingrijpen op de signaalroute.
Opinie
Vraagtekens bij cijfers Hartstichting
Door Pieter Lomans
De boodschap die de Hartstichting eind vorig jaar naar buiten bracht, was niet rooskleurig.
Gerekend vanaf 2011 stijgt het aantal patiënten met een hartinfarct, een beroerte of hartfalen in
25 jaar met 65 procent naar 1,4 miljoen. Cardioloog Ron Peters plaatst het bericht in perspectief.
“Als je de brochure van de Hartstichting (www.hartstichting.nl/downloads/cijfers/hart-envaatziekten-in-Nederland-2015) goed leest, kun je twee kanten op”, zegt Peters. “Enerzijds staat
erin dat de sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland de afgelopen dertig jaar gehalveerd is.
Dat is een spectaculaire daling en hartstikke goed nieuws! Dat succes is te danken aan drie
verbeteringen die allemaal ongeveer even belangrijk zijn: primaire preventie, de vroege en betere
behandeling van mensen met een beroerte of hartinfarct, en verbeterde preventie van een
herhaling. Medicijnen tegen te hoog cholesterol en hoge bloeddruk, middelen tegen trombose, en
stoppen met roken, afvallen en meer bewegen voorkomen veel ellende en zorgen er ook voor dat
patiënten na het eerste incident een sterk verlaagde kans hebben op herhaling (‘secundaire
preventie’). Het direct openmaken van het afgesloten bloedvat bij een hartinfarct of een beroerte
heeft de vooruitzichten voor patiënten bovendien enorm verbeterd.”
Volgens Peters heeft niet alleen de geneeskunde bijgedragen aan die scherpe daling van de
sterfte. Ook via primaire preventie is veel bereikt, zoals het gedaalde aantal mensen dat rookt. “Er
valt echter nog veel winst te behalen op het terrein van rokende jeugd, overgewicht en gebrek aan
lichaamsbeweging. Juist op dit gebied heeft de geneeskunde niet zoveel te vertellen. Mensen
worden op hun individuele verantwoordelijkheid aangesproken via kennisoverdracht en
voorlichting, maar dat werkt niet of nauwelijks.”
Hoe ver kan de overheid gaan in de bemoeienis met jouw leven? Waar houdt de individuele
vrijheid op en waar begint de verantwoordelijkheid van de samenleving? Soortgelijke discussies
zijn gevoerd over autogordels, fluor in het drinkwater en vaccinatie. Peters: “Als het belang groot
genoeg is, kun je maatregelen voorstellen die de gezondheid van de bevolking sterk bevorderen.
Verbied het roken. Stimuleer bewegen, bijvoorbeeld door in gebouwen trappen centraal te stellen
in plaats van liften. Schaf de roltrap af in warenhuizen en reserveer de lift voor mensen die slecht
ter been zijn. Onderhandel als regering met de voedingsindustrie over de producten die ze op de
markt brengt. Finland heeft op die manier jaar na jaar het zoutgehalte in voeding verder omlaag
gekregen, naast enkele andere ingrijpende maatregelen. Parallel daaraan daalde de gemiddelde
bloeddruk bij de Finse bevolking, na enige tijd gevolgd door minder hartfalen, minder
hartinfarcten en minder beroertes. Met suiker en vet in voedingsmiddelen zou je iets dergelijks
kunnen doen. Als de keuze wordt overgelaten aan het individu zal er weinig veranderen. Dat kan
aanvaardbaar zijn, maar dan moeten we niet zeuren over de consequenties. We accepteren ook
alle gevolgen van zaken als alcohol, sportletsels en onveilige seks. Individuele vrijheid vinden we
zeer belangrijk.”
Tijd voor de keerzijde in de brochure van de Hartstichting, die ook de meeste media-aandacht
kreeg: de enorme stijging van hartpatiënten in de komende 25 jaar. “Net als iedere andere
voorspelling hangt deze voorspelling af van de aannames in het rekenmodel”, zegt Peters. “De
bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn roken, hoog cholesterol, hoge bloeddruk,
overgewicht, te weinig beweging, diabetes, erfelijkheid en stress. Maar in deze berekening speelt
er nog een: de enorme toename van ouderen. Leeftijd is, ongeacht de formule die gebruikt wordt,
de sterkste risicofactor. In 2040 zal het aantal mensen boven de 65 zijn verdubbeld. Alleen al door
deze sterke stijging van de gemiddelde leeftijd neemt het aantal mensen toe dat lijdt en sterft aan
hart- en vaatziekten. Deze factor is verantwoordelijk voor de helft van de verwachte stijging van
hart- en vaatziekten.”
Hierover bestaat echter wel discussie. Het staat niet vast dat de onderliggende ziekte
atherosclerose (aderverkalking) een onvermijdelijk gevolg is van veroudering. Uit langlopend
onderzoek blijkt dat de ziekte optreedt bij slechts vijf procent van de mensen die geen enkele
risicofactor hebben, behalve leeftijd. Peters: “Aan de andere kant zijn er maar heel weinig ouderen
bij wie een van de risicofactoren niet verhoogd is: beetje te dik, te weinig beweging, hogere
bloeddruk.”
Met die constatering snijdt Peters nog een opmerkelijk punt aan: “Als vergrijzing, al of niet met
extra risicofactoren, de komende decennia zo sterk toeneemt – en daarmee ook het aantal harten vaatziekten – waarom zetten we dan niet stevig in op preventie bij ouderen? Volgens de
huidige richtlijnen houdt preventie op bij zeventigjarigen. Terwijl volgens diezelfde richtlijnen
iedereen boven de zeventig juist extra kans maakt op hart- en vaatziekten. Veel zeventigers
worden ruim negentig en hebben dan nog zo’n 25 jaar te gaan. Als je in die groep met preventie
een deel van de hart- en vaatziekten kunt voorkomen, waarom doen we dat dan niet?”
Ron Peters (1955) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. In 1988 werd hij
internist en in 1991 cardioloog. Hij promoveerde in 1994 op intra-coronaire echografie. In 2004
werd hij benoemd tot hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder de preventie en
behandeling van atherosclerose. Hij was enkele jaren voorzitter van de werkgroep Cijfers van de
Nederlandse Hartstichting, waarop de gegevens gebaseerd zijn die in dit artikel besproken
worden.
Neurologie
Naar beter herstel van herseninfarct
Een herseninfarct door een grote bloedprop is sinds kort vrij goed te behandelen met een katheter. Maar
het kan nog sneller, nog beter. En meer gericht op de individuele patiënt. In CONTRAST, een groot
onderzoek gefinancierd door de Hartstichting/CVON en geleid door AMC en Erasmus MC, worden alweer
nieuwe vragen onderzocht. Door Pieter Lomans
De mogelijkheden om een beroerte te behandelen waren vijftien jaar geleden nog erg beperkt. Hoogleraar
Acute Neurologie Yvo Roos: “Bij een hersenbloeding kon je de bloeddruk proberen te verlagen om de
omvang van de bloeding – en dus de hersenschade – te beperken. De meeste mensen met een beroerte
hebben echter een herseninfarct, een stolsel in een bloedvat waardoor de doorstroming wordt
geblokkeerd. Rond 2000 werd aangetoond dat je het stolsel bij een deel van de patiënten weg kunt krijgen,
als via een infuus zo snel mogelijk een stolseloplossend medicijn wordt toegediend. Dat kan tot vierenhalf
uur na het infarct, anders heeft het afgesloten hersenweefsel te lang geen zuurstof meer gehad en sterft
het af. Tijdverlies is hersenverlies, iedere minuut telt.”
Onderzoek in de jaren erna wijst uit dat medicijnen die de stolsels moeten opruimen – de zogenoemde
trombolytica – het beste werken bij kleine stolsels. De grotere stolsels in de grotere hersenvaten bleven
zitten waar ze zaten. Hoogleraar Neuroradiologie Charles Majoie: “Dat leidde tot het idee om die grote
stolsels met een katheter te verwijderen. We hebben dat samen met veel andere centra in Nederland
onderzocht en het blijkt inderdaad te werken. Op 1 januari 2015 publiceerden we de resultaten van dit
onderzoek in the New England Journal of Medicine. Zeker vijf lopende studies kwamen daarna met
vergelijkbare resultaten en binnen een half jaar is het een wereldwijde standaard geworden. Iedereen
probeert grote stolsels nu met een katheter te verwijderen als trombolytica niet werken. Dit onderzoek
heeft een enorme impact gehad in ons vakgebied.”
In zekere zin is CONTRAST (COnsortium for New TReatments of Acute STroke) een logisch vervolg op de
research van de AMC’ers. CONTRAST heeft van de Hartstichting/CardioVasculair Onderzoek Nederland
(CVON), recentelijk zes miljoen euro subsidie gekregen voor onderzoek om de behandeling van acute
beroertes verder te verbeteren. Daarnaast zullen de Hersenstichting en industriële partners een
aanzienlijke financiële bijdrage leveren aan het onderzoek.
Majoie, die samen met hoogleraar Neurologie Diederik Dippel van het Erasmus MC, het enorme
onderzoeksprogramma coördineert: “Nederland heeft een uitstekende infrastructuur voor dit soort
studies. Mensen met een beroerte kunnen vanuit iedere plek in Nederland snel een behandelcentrum
bereiken, waardoor er ook goede mogelijkheden zijn voor klinisch onderzoek. Tegelijkertijd bestaan er
goede banden tussen de kliniek en (dier-)experimentele researchafdelingen, waardoor problemen ook op
fundamenteel niveau snel zijn op te pakken. Dat is een ideale aanpak, die we eveneens met CONTRAST
volgen.”
Een van de door het AMC gecoördineerde onderzoeken kijkt of er nog meer tijdwinst is te behalen. Roos:
“Bij elk infarct beginnen we met het bloedverdunnende, stolseloplossende infuus. Reken grofweg op een
half uur voor het vervoer van de patiënt, het aanbrengen van het infuus en andere werkzaamheden. Nu
wachten we even af of de patiënt snel opknapt van de infuusbehandeling. Is dat niet het geval, dan maken
we een CT-angiografie (röntgenbeelden van een dwarsdoorsnede van het hoofd waarop de bloedvaten
zichtbaar zijn, red.) om te zien of er een groter bloedvat afgesloten zit. Is dat het geval, dan wordt alles in
gereedheid gebracht voor de katheterbehandeling en dat kost vaak ook weer een half uur. Je bent zo een
uur verder na binnenkomst van de patiënt voordat de katheterbehandeling begint.”
Dat is de situatie sinds januari 2015, maar waarom zou je patiënten met een groot stolsel eigenlijk niet
meteen katheteriseren? Dat klinkt logisch en wordt nu onderzocht. Maar het resultaat staat niet bij
voorbaat vast. Roos: “Je haalt de bloedprop wellicht sneller weg, dus is de schade misschien minder. Ook
de kans op eventuele bloedingen neemt wat af, omdat je geen stolseloplossende medicijnen gebruikt.
Maar het kan ook nadelen hebben. We halen zo’n bloedprop eruit met een stent, een vangnetje van
kippengaas.
Daarbij kunnen stukjes van de bloedprop afbreken, die verderop in dunner vertakte bloedvaatjes
misschien weer verstoppingen en dus nieuwe infarctjes veroorzaken. Mogelijk is een combinatie met een
bloedverdunner dan juist weer voordelig, omdat die kleine stukjes dan eerder oplossen. Alleen door direct
onderzoek bij de mens krijgen we een goed zicht op die verschillen.”
Patiënten met een groot stolsel hebben door de katheterbehandeling in één klap een veel betere prognose
gekregen. Majoie: “Eenderde herstelt uitermate goed. Ze liggen halfzijdig verlamd op tafel, kunnen niet of
niet goed meer praten. Dan trek je de bloedprop uit het hersenvat en keert de spraak terug, kunnen ze hun
armen en benen weer gecoördineerd bewegen. Dat is indrukwekkend. Maar het betekent tegelijkertijd dat
tweederde niet of in veel mindere mate reageert. Hoe komt dat? Bij iedereen is het vat weer open, maar
toch herstelt de meerderheid niet goed. Wellicht is er bij hen iets mis met de microcirculatie, met de
bloeddoorstroming in de kleinere vaten direct achter de verstopping.”
Met aanvullende medicatie wordt bekeken of die microcirculatie in patiënten positief te beïnvloeden is.
Majoie: “Dat combineren we met dierexperimenteel en beeldvormend onderzoek. Verder leggen we een
biobank aan met bloedmonsters en stolsels die we verwijderen, om te onderzoeken of er verschil zit in
stolsels van patiënten die wel of niet herstellen. In diermodellen gaan we kijken of andere mechanismen
een rol spelen, zoals ‘cellulair plugging’. Bij een infarct stromen ontstekingscellen massaal toe. Het is
denkbaar dat ze door hun enorme toestroom juist bijdragen aan een verstopte microcirculatie. In de mens
kunnen we dergelijke processen op moleculair niveau moeilijk onderzoeken, maar experimentele research
in het laboratorium en bij dieren kan onze kennis hierover aanzienlijk vergroten.”
Steeds verfijnder profiel
CONTRAST is eigenlijk onderzoek waarmee de behandeling steeds meer op de individuele persoon wordt
toegesneden: bij welke patiënt kan de bloedprop beter met een katheter worden verwijderd en bij welke
niet? Hebben specifieke medicijnen gericht op het heropenen van vastgelopen microcirculatie aanvullende
waarde, en zo ja, bij wie? Zo ontstaat een steeds verfijnder profiel van de patiënt waar de behandeling zo
goed mogelijk op wordt afgestemd. Een aanpak die personalized medicine of precision medicine wordt
genoemd.
Ook het onderzoek naar ‘collateralen’ sluit daar naadloos bij aan. Majoie: “Collateralen zijn natuurlijke
bypasses, parallelverbindingen. Als een van de verbindingen verstopt is, in dit geval een groot bloedvat in
de hersenen, kan er via een kleinere parallelverbinding toch nog wat bloed naar het achtergelegen gebied
stromen. We hebben patiënten uit eerder onderzoek met een CT-scan onderzocht en zien inderdaad dat bij
degenen met collateralen het effect van de behandeling groter is en de uitkomst na drie maanden beter is.
Omdat ze het weefsel langer in leven houden? Omdat ze de microcirculatie op gang houden? Dat gaan we
onderzoeken. Normaal gesproken behandelen we tot zes uur na het infarct, omdat we denken dat het
daarna geen zin meer heeft. Maar bij een infarct waar collateralen aanwezig zijn, kunnen we misschien ook
nog tot 8, 10, misschien wel 12 uur na het infarct behandelen.”
Daar sluit het onderzoek van neuroloog Paul Nederkoorn weer uitstekend op aan. Hij analyseert het effect
van een pleister met nitroglycerine, die patiënten met een hartinfarct al in de ambulance op de huid krijgen
geplakt. Roos: “Die stof dringt door de huid en verwijdt de bloedvaten, waardoor die meer bloed kunnen
vervoeren. Patiënten met collateralen zouden daar van moeten profiteren, omdat hun bedreigde
hersenweefsel langer blijft leven. Interessant idee, maar ook hier moet wetenschappelijk onderzoek ons
het antwoord geven.”