Vermoeidheid tijdens en na primaire kankerbehandeling 5-6-2014

Vermoeidheid tijdens en na
primaire kankerbehandeling
5-6-2014
JAN-PAUL VAN DEN BERG
REVALIDATIEARTS
WANDA DE KANTER
LONGARTS
Vermoeidheid tijdens en na primaire
kankerbehandeling
 1. Verschillende facetten van vermoeidheid
 2. Casuïstiek: tijdens behandeling en in de palliatieve
fase
 3. Voorkomen in verschillende fasen en oorzaken
 4. Behandelmogelijkheden
 5. Conclusies
Kanker gerelateerde vermoeidheid
 Een aanhoudend, subjectief gevoel van uitputting
gerelateerd aan kanker of aan de behandeling ervan,
dat interfereert met het dagelijks functioneren.
 Vermoeidheid bij kanker verschilt van normale
vermoeidheid door de intensiteit, de duur en de
sensatie.
 Vermoeidheid bij kanker is heviger dan de
vermoeidheid die men normaal gesproken na
inspanning ervaart, reageert niet direct op rust of
slapen, en is overweldigend in die zin dat men er
niet overheen kan stappen.
Kanker gerelateerde vermoeidheid
 Kankergerelateerde vermoeidheid kent verschillende




uitingsvormen c.q. dimensies:
Lichamelijke vermoeidheid (bijv. zwakte, het
niet in staat zijn tot het verrichten van lichamelijke
inspanning)
Cognitieve vermoeidheid (bijv. concentratie- en
geheugenstoornissen)
Emotionele vermoeidheid (bijv. snel optredende
geïrriteerdheid of emotionele labiliteit)
Verminderde interesse en motivatie
Casuïstiek: tijdens behandeling
 Mw. Z, gehuwd, 3 kinderen, 7-10 en 13 jaar
 NSCLC stadium IIIA, (5 JOL 15%)
 Behandeling: concurrent chemoradiatie 24
dagen
 Moe en dyspnoe
 Wat nu?
Vermoeidheid
 Voorkomen tijdens kanker: > 75%
 Oorzaken:
a. soort maligniteit en stadium aandoening bijv NHL of
darmkanker
b. soort behandeling: operatie, chemotherapie,
radiotherapie, immunotherapie en targeted therapie
c. secundaire effecten van kanker en behandeling:
anemie, infecties, diarree, misselijkheid en braken,
ondervoeding
d. distress, onzekere toekomst, sociale veranderingen,
slaapproblemen
Vermoeidheid
 Voorkomen na kanker, in opzet curatief >50%
 Oorzaken:
a. intensiteit en soort behandeling
b. conditie afname en spierkracht vermindering
c. cardiomyopathie, verminderde longfunctie,
anemie
d. in stand houdende factoren:
verwerkingsprobleem, angst, depressie, verstoord
slaapritme, irreële gedachten
Vermoeidheid
 Voorkomen in palliatieve fase >75%
 Oorzaken:
a. cumulatieve karakter van opeenvolgende
behandelingen
b. uitbreiding ziekte en gevolgen hiervan
c. complicaties ziekte
Vermoeidheid bij kanker
 Hoge incidentie en prevalentie
 1. Zijn er behandelbare oorzaken? Anemie, depressie,
instand houdende factoren
 2. Welke fase van ziekte en behandeling? Stadium,
prognose en verschillende vormen van CT/RT etc
 3. Welke behandelmogelijkheden voor vermoeidheid
zijn er? Richtlijn oncologische revalidatie
Casuïstiek: palliatieve fase
 Dhr. N. , leeftijd: 48 jaar, getrouwd, 2 zonen 13 jaar en 15 jaar
 Sinds enkele jaren afgekeurd voor werk, geen hobby’s
Voorgeschiedenis: maagklachten, depressie
Diagnose: Maart 2010, hr. blijkt een bolvormige tumor in de maag met
doorgroei in de oesofagus, 8 cm. P.A.: GIST tumor
Behandeling
 Er wordt een PET CT scan gemaakt waarop een zestal levermetastasen zijn te
zien.
 Radicale maagresectie, Dhr. start met Glivec en krijgt sondevoeding.
(palliatieve behandeling)
 Dhr. gebruikt gedurende 3 jaar Glivec. Zijn tumor blijft onder controle maar
dhr. vermagert verder en leeft geïsoleerd i.v.m. ernstige vermoeidheid.
 Welke problemen zouden kunnen optreden bij deze meneer en hoe zijn deze in
kaart te brengen?
Momenten voor signalering zijn:
I.
Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm
van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige
behandeling betreft
II. Tijdens de controleperiode: bij elk controlebezoek maar niet vaker
dan elke 2 of 3 maanden
III. De laatste keer bij het afsluiten van de controlefase en overdracht
naar de eerste lijn.
Het inlevermoment is het bespreekmoment. Inzicht in de juist verwijsmogelijkheden
Verloop behandeling
 Dhr. zijn sociale leven loopt steeds meer terug. Dhr. werkt niet meer. Is veel




thuis.
Slaapt veel en/of ligt op de bank. Is kort af tegen zijn vrouw en kinderen.
Toont weinig interesse in het leven van zijn zoons. Dhr. komt alleen te staan in
zijn gezin.
Relatie lijkt stuk te lopen.
Dhr. meldt bovengenoemde problemen bij een van de behandelaren.
 Deze meldt dhr. aan voor verder screening t.a.v. een oncologisch
revalidatieprogramma
Wat zou je in de screening van deze meneer willen weten? Waarop zou je hem
screenen?
Vind je dat hij in aanmerking komt voor oncologische revalidatie? Zo ja,met
welk doel?
Beslisboom Oncologische revalidatie
Zorgvraag oncologische revalidatie
 Dhr. wordt door de revalidatiearts verwezen naar het multidisciplinair
oncologisch revalidatieteam:
 Fysiotherapie om zijn conditie en spierkracht te verbeteren, met als doel
meer en verder te kunnen wandelen en fietsen
 Diëtiste om kritisch te kijken naar zijn voedingspatroon en
 om in te schatten of dhr. nu hij gaat bewegen meer aanvullende voeding tot
 zich moet nemen om niet nog meer gewicht te verliezen
 Maatschappelijk werk:
 Doel is samen met echtgenoot thema’s bespreekbaar te maken die te maken
hebben met “ hoe om te gaan met een onzekere toekomst die al lange tijd
voortduurt.
 Gelijkwaardigheid in de relatie. Patiënt/partner verhouding.
 Ergotherapie: opbouw van zijn energie, Maken van goede dag schema’s etc.
Resultaat 12 weken revalidatie
 FT: conditie en spierkracht fors verbeterd. Kan langer lopen, is minder
vermoeid
 Heeft zijn activiteiten flink uitgebreid. Kan weer met zijn zoon naar voetbal.
Gaat zelf verder bij sportschool met trainen.
 ET: door meer structuur en afspraken in het gezin is het rustiger en wordt dhr.
minder snel boos. Dhr. heeft betere opbouw.
 MW.: door gezamenlijke gesprekken met echtgenoot zijn irritaties
uitgesproken. Er is gesproken over ieders verwachting en rollen en taken zijn
beter verdeeld. Dhr is actiever in zijn vaderrol.
 Die: Dhr. geeft de voedingsadviezen kunnen opvolgen en is niet verder gewicht
verloren.
Behandelopties
 Oorzaken vermoeidheid inventariseren: enkelvoudig vs







meervoudige/complexe problemen
Behandelbare oorzaken: anemie, schildklierprobleem,
cardiomyopathie etc
Fysieke belastbaarheid verbeteren
Slaaproblemen behandelen
Psycho-educatie: hoe adequaat om te gaan met de gevolgen
van de ziekte
Behandelen depressie/angsstoornis
Gewichtstabilisatie-voedingsadviezen
Energiecoaching adviezen
Cancer related fatigue video
 www.youtube.com/watch?feature=player_d
etailpage&v=YTFPMYGe86s
Conclusies
 Vermoeidheid is multi factorieel bepaald
 Vermoeidheid komt voor in alle fasen van de ziekte
 Onderliggende behandelbare oorzaken goed in kaart
brengen
 Detecteren klachten/problemen en op basis van
uitgebreidheid/ernst problematiek doorverwijzen
naar eerste of tweede lijn (richtlijn oncologische
revalidatie)– zorg op maat
De multidisciplinaire richtlijn oncologische
revalidatie 2011
 Richtlijn brug tussen oncologie en revalidatiezorg
Zorg op maat voor
iedere kankerpatiënt
De multidisciplinaire richtlijn oncologische revalidatie
Na afloop behandeling: (evidentie)
 Langdurige (vaak ernstige) vermoeidheid > 50%
 Depressie, angst (30-50%)
 Algemeen slechtere lichamelijke gezondheidstoestand
 Verminderd fysiek functioneren > 50% en conditieverlies
(80-100%)
 30 % van de kankerpatiënten is niet in staat te werken door
de gevolgen van de kanker(behandeling)
In palliatieve fase:
 Pijn, vermoeidheid > 75%, zwakte, energiegebrek
Doelstelling primaire behandeling

1. Genezen van de kanker
 2. Leven verlengen van patiënten die
gemetastaseerde ziekte hebben
 3. Optimaliseren kwaliteit van leven in alle groepen
Doelstellingen oncologische revalidatie
1. Tijdens behandeling: stabiliseren nivo van
functioneren
2. Na afloop, in opzet curatief: herstel en
terugkeer naar premorbide nivo van functioneren
3. Late termijn gevolgen: leren omgaan met
beperkingen, voorkomen van verdere
complicaties
4. Palliatieve fase: Optimaliseren functioneren en
kwaliteit van leven, behouden autonomie
Beslisboom Oncologische revalidatie
Stepped Care principes
 1. Self management: Onco Move, psycho-educatie
 2. Guided self management: 1ste lijns verwijzing voor
fysiotherapie of psychologie
 3. Oncologische revalidatie: bij meervoudig en
complexe problemen
Ad 1 en 2: ongeveer 70 % van alle patiënten
Ad 3: ongeveer 30 % van alle patiënten
Beslisboom Oncologische revalidatie
Wanneer verwijzen naar Oncologische
Revalidatie?
 1. Lastmeter >5
 2. Hulpvraag
 3. Afwijkende CES-D, VAS vermoeidheid en PSK
 4. Meervoudig en complexe problemen,
combinatie van somatische, sociale en psychische
klachten
Waarom Revalidatiegeneeskundige zorg
voor de oncologie patiënt?
1. Uitgebreide chirurgie met functionele
2.
3.
4.
5.

beperkingen
Radiotherapie geïnduceerde chronische schade
Chemotherapie geïnduceerde afwijkingen (fysiek,
cognitief, psychosociaal)
Emotionele distress, psycho-sociale problemen
Ernstige vermoeidheidsklachten
Meervoudige en complexe problemen
Revalidatie is zinvol
 Diverse proefschriften in NL laten positieve
effecten zien van revalidatie programma’s op:
 1. Uithoudingsvermogen
 2. Spierkracht
 3. Kwaliteit van leven
 4. Vermoeidheid
 Van Weert 2007, May 2008, Korstjens 2008, de Backer 2010, Velthuis
2010
Maar… (nog) niet vanzelfsprekend
 Beperkte verwijzing naar Revalidatie 25 % van de
patienten is geindiceerd voor revalidatie; groot
deel revalideert niet
 Systematische signalering en behandeling van
restklachten ontbreekt (Richtlijn Herstel na
Kanker 2011)
 Richtlijn Oncologische Revalidatie is onbekend
(systematische bundeling van evidentie, concrete
aanbeveling voor de praktijk)
Revalidatie tijdens curatieve
behandeling (stabiliseren functioneren)
• Bespreek bij elke patiënt fysieke traininginspanning tijdens behandeling (Vorm en
intensiteit training vaststellen in overleg met patiënt)
• Krachttraining is zinvol (behoud spiermassa)
• Stimuleer: Nederlandse norm gezond
bewegen
• Onco Move
• Gewicht-stabilisatie
• Psycho-sociale begeleiding; psycho-educatie
Revalidatie na curatieve behandeling
(Herstel van functioneren)
• Aerobe training met tenminste matige
intensiteit
• Progressieve spierkrachttraining met tenminste
matige intensiteit
• Energie coaching
• Psycho-educatie en behandeling depressieangststoornis
• Mindfulness
• CGT bij ernstige vermoeidheid
• Werkhervattingsplan
Revalidatie in palliatieve fase
(Optimaliseren kwaliteit van leven)
• Persoonlijke doelen / voorkeuren patiënt
centraal
• Bijhouden klachtendagboek aanbevolen
• Streven naar:
- Preventie/behandelen symptomen
- Optimaliseren kwaliteit van leven
- Behoud van fysieke functies
websites
 www.oncoline.nl : richtlijn detecteren psycho-sociale




zorg, richtlijn oncologische revalidatie
www.nvpo.nl : zorgverleners binnen de
psychosociale oncologie
http://www.nvfl.nl : lymfologie FT
www.onconet.nu : gespecialiseerde oncologische
fysiotherapeuten
http://www.kankerwiehelpt.nl/uploaded/docs/Bewe
gen%20(G_S)/Oncomove,%20bewegen%20tijdens%
20chemotherapie.pt.pdf : onco move brochure
Conclusies
 Vermoeidheid is multi factorieel bepaald
 Vermoeidheid komt voor in alle fasen van de ziekte
 Onderliggende behandelbare oorzaken goed in kaart
brengen
 Detecteren klachten/problemen en op basis van
uitgebreidheid/ernst problematiek doorverwijzen
naar eerste of tweede lijn (richtlijn oncologische
revalidatie)– zorg op maat