Opdracht 3: Dossierbespreking

Opdracht 3: Dossierbespreking
HBO-Verpleegkunde Jaar 3
Hogeschool van Amsterdam
Naam student: Timo de Veer
Studentnummer: 500544709
Klas: LV14-3B1
Stageperiode: 01-09-2014 t/m 30-01-2014
Afdeling: Intensive Care
Instelling: GGZ InGeest, De Nieuwe Valeriuskliniek
Werkbegeleiders: Michel Verhaar & Fedde Makker
Praktijkopleider: Ine Prick
Docentbegeleider: Anna Hoogenkamp
Inleiding
Worden verpleegkundige handelingen uitgevoerd met ondersteuning van Evidence Based Practice
(EBP) of omdat de handelingen uitgevoerd worden omdat ze altijd op een bepaalde manier
uitgevoerd worden, als het ware vanuit gewoonte?
In dit verslag beschrijf ik hoe ik op zoek ben gegaan naar het antwoord op een klinische onzekerheid,
namelijk of het nodig is dat er gedesinfecteerd wordt bij het toedienen van medicatie bij intra
musculaire toediening. Deze vraag stelde ik aan een collega en ik kreeg er geen direct antwoord op.
In het medicatieprotocol staat vermeld dat het niet nodig is, maar collega’s hebben er verschillende
werkwijzen op nagehouden.
Vanuit deze hoofdvraag is een PICO opgesteld, een Radomized Controlled Trial (RCT) gevonden en is
dit artikel beoordeeld aan de hand van de Cochrane-checklist. Uiteindelijk wordt een advies
geschreven, gevolgd door een aantal discussiepunten.
Klinische onzekerheid
Ik loop mijn derdejaars stage op de Intensive Care afdeling van De Nieuwe Valeriuskliniek. Dit is acute
psychiatrie. Patiënten die in crisis verkeren vanuit een psychiatrisch ziektebeeld worden hier
opgenomen en doorgeplaatst wanneer zij opknappen. Ook vindt er diagnostisering plaats wanneer
iemand voor de eerste keer opgenomen raakt. Een breed scala van patiënten en psychiatrische
ziektebeelden komen voorbij.
Na de start van mijn stage was er al snel een situatie waarbij een patiënt met overmacht
dwangmedicatie kreeg via IM toediening. Het ingrijpmedicijn was Temesta, een benzodiazepine. De
patiënt kreeg de keuze om dit oraal te nemen, maar weigerde dit. Hierna werd dit IM onder dwang
gegeven omdat er sprake was voor gevaar voor de patiënt zelf, doordat hij agressie over zichzelf af
zou roepen met het gedrag dat hij liet zien. Tijdens deze interventie werd de huid niet
gedesinfecteerd met alcohol.
Een andere patiënt moest ook IM geïnjecteerd worden met een maandelijks Haldol-depot. De
patiënt werkte zoals verwacht mee, stelde zich coöperatief op. Als stagiair mocht ik meekijken bij
mijn collega, die de injectie toediende. Zij desinfecteerde de huid wel met alcohol.
Met het laatste voorbeeld heb ik een klinische onzekerheid gesteld: Heeft het desinfecteren van de
huid bij IM injectie toediening minder risico op infecties dan bij het niet desinfecteren van de huid?
PICO
Vanuit de klinische onzekerheid heb ik een PICO opgesteld:
P (Patient): Psychiatric patients, clinical psychiatry, patients
I (Intervention): Disinfection, Alcohol, Antiseptics,
C (Comparison): Non disinfection, without alcohol,
O (Outcome): Infection, complications, septic
Inclusiecriteria
-
Complications
Intramusculair
Subcutan
Exclusieciteria
-
Low resistance
Surgical patients
HIV-AIDS
Gevonden artikel (via PubMED)
D. Caldeira a, At all, Skin antiseptics in puncture-site disinfection for prevention of septic infections
versus non disinfection prior of puncture: a randomized multicentre trial.
Beoordeling van het artikel
Om een implementatie-advies te kunnen geven zal eerst het artikel beoordeeld moeten worden aan
de hand van onderstaande vragen. Dit is de Cochrane-checklist.
Randomisation
What information can be found about the way the participants were allocated to the experimental
group or the control for the intervention?
1a. Was the allocation of the patients to the experimental group and the control group randomized?
De patiënten die binnen de inclusiecriteria vallen zijn gerandomiseerd via een computergestuurd
toewijzingsprogramma (willekeurig). Hierna werden er verzegelde enveloppen gemaakt die aan de
verpleegkundige werden uitgedeeld.
De beoordelaars weten niet welke groep de interventie groep is en welke de controle groep.
1b. The allocation of the patients to the experimental and the control Group should be concealed to
the person performing the randomization. Is this true in this study?
De toewijzing van patiënten naar controle- of interventiegroep is gedaan door een
computerprogramma en andere personen hadden hier geen invloed op.
Blinding
2a. Were the patients aware of the Group they were treated in (experimental or control group)?
De patienten wisten of ze gedesinfecteerd werden of niet alvorens zij geïnjecteerd werden. Zij waren
dus niet geblindeerd.
2b. Were the clinical aware of the group allocation?
De verpleegkundige die de prik gaven wisten of zij eerst moesten desinfecteren of niet. De
beoordelaar wist dit niet.
2c. Were the outcome assessors aware of group allocation?
Zowel de patiënten die in de controle groep waren als in de interventie groep werden bij infectie
parameters beoordeeld door laboranten of verpleegkundigen die niet op de hoogte zijn van de
gaande onderzoek.
De infectieuze complicaties werden bewezen door een microbiologische analyse.
Comparability of participants
3a. Are the baselines demographic characterics of the experimental and control group comparable?
De baseline demografische karakteristieken worden beschreven in tabel 1. (Leeftijd en geslacht), de
leeftijden en de sekse zijn vergelijkbaar . Er zijn geen grote verschillen in de interventie en de cointerventie.
3c. Are baselines measures of the primary outcome measures in both groups comparable?
De primaire uitkomst maat is het aantal infectie die opgelopen zijn door injecties. In tabel 2 staan
meerdere parameters, zoals lichaam temperatuur en de staat van de insteekplek van de huid.
Sample size and completeness of follow-up
4a. What was the sample size in this study?
De sample size is 317
4b. For what proportion of the sample is the follow-up completed?
159 In de groep waar er wel gedesinfecteerd werd met alcohol en 158 in de groep waar niet
gedesinfecteerd werd. De follow up is 100%.
4d. What information can be obtained from the trial flow of this paper?
-
Het aantal geregistreerde patiënten.
Redenen voor het excluderen van de patiënten.
Het uiteindelijke aantal patiënten dat gerandomiseerd zijn.
Het aantal patiënten dat het eindpunt van het onderzoek hebben bereikt.
Comparability of treatment
5.Apart from the intervention, is treatment of experimental and control group comparable?
Beide groepen starten op de zelfde dag met de interventies. Bij de groep waar de huid niet
gedesinfecteerd wordt zijn er meer patiënten die insuline subcutaan gebruiken. Dit wordt mee
gerekend in het resultaat.
Validity
6.Based on the answers to question 1 to 5: is the study valid?
Beide groepen zijn gelijk verdeeld. Er is duidelijk beschreven hoe de patiënten zijn gerandomiseerd.
De verpleegkundige die de handeling van het prikken uitvoeren wisten of zij de patiënt moest
desinfecteren of niet. De follow up is 100%. Er stond niet beschreven in welke tijdsspan het
onderzoek was afgenomen. Door deze criteria beoordeling ik dit onderzoek valide en daarmee
betrouwbaar genoeg voor het beantwoorden voor mijn klinische onzekerheid.
Results
7.What is the primary outcome of the study.
In beide groepen zijn er geen infecties te bekennen. Er wordt alleen geprikt als de huid zichtbaar
schoon is. Als dit niet het geval is dan wordt er op een andere plaats geïnjecteerd.
7b. How large was the treatment effect? (OR, RR, Risk different or NNT of the primary outcome)
Infecties en complicaties komen voor bij 2 patiënten (0,63 procent) in de groep waar niet
gedesinfecteerd werd. Bij de groep waar wel gedesinfecteerd werd is dit 0 patiënten (0,00 procent).
Applicability
Is the generalizability(or the external validity) considered by the authors?
De interventie is niet effectief. Er zijn maar 2 patiënten die een infectie hebben gerelateerd aan een
injectie, zij zitten in de groep waar niet gedesinfecteerd wordt. Dit betekend dat het praktisch niet
uitmaakt of er gedesinfecteerd wordt of niet bij het injecteren van medicijnen IM en SC.
Generaliseerbaarheid
De patiënten in het onderzoek zijn niet vergelijkbaar met de patiënten in een psychiatrische
ziekenhuis. Het onderzoek is gedaan in een Academisch ziekenhuis, in een algemeen ziekenhuis
hebben de patiënten vaker een verminderde weerstand en kunnen vatbaarder zijn voor infecties.
Het feit dat het onderzoek in de Verenigde Staten is gehouden heeft geen negatief invloed voor de
generaliseerbaarheid.
Implementatie-advies
Gezien het feit dat er maar 2 (0,63%) patiënten een infectie hebben gehad als complicatie van de 158
patiënten die niet gedesinfecteerd zijn vind ik het niet nodig om protocollair patiënten te
desinfecteren. Wel is het belangrijk dat bij zichtbaar vuil niet geprikt wordt, mocht dit wel zo zijn en
er is geen andere locatie op het lichaam waar geprikt kan worden dan zou ik aanraden om alsnog te
desinfecteren.
Ook is het belangrijk om te weten of een patiënt in de psychiatrie geen verminderde weerstand
heeft. In het onderzoek is dit een exclusiecriteria. Er waren geen patiënten in het onderzoek met een
verminderde weerstand.
In de Psychiatrie kan het voorkomen dat patiënten wel een verminderde weerstand heeft. In het
geval van HIV/AIDS, metabool syndroom of grieperige verschijnselen moet er voor de zekerheid wel
gedesinfecteerd worden. Omdat er geen onderzoek bekend is waar patiënten met een verminderde
weerstand niet gedesinfecteerd worden
Discussie
Op dit moment is het niet vaak voorgekomen dat patiënten subcutaan geprikt worden op mijn stage
afdeling. Depots worden wel geregeld gegeven, op intramusculaire wijze. In het onderzoek staat dat
patiënten die zichtbaar vuil hebben bij de insteek niet worden geprikt op die locatie. Nu is het
discutabel wat precies zichtbaar vuil is en wat niet. Ook is het niet duidelijk wanneer een patiënt
precies een verlaagde weerstand heeft.