informatieformulier mbt medische hulp

INFORMATIEFORMULIER MBT MEDISCHE HULP
OCMW GENT
Dienst:
OCMW Gent
Themawerking Gezondheidszorg – Medische kaart
Offerlaan 6
9000 Gent
09/266 95 96
[email protected] (individuele vragen)
[email protected] (alg. vragen)
Rechthebbende
Stempel OCMW op
foto
INSZ :
Naam :
Voornaam :
Geboortedatum :
Geslacht :
Toekenning dringende medische hulp
Ingangsdatum recht: ../../….
Datum einde recht: ../../….
De tenlastename is steeds beperkt tot de verstrekkingen, producten en tarieven zoals
opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur en/of de lijst van de farmaceutische en
parafarmaceutische specialiteiten.
Indien de houder van dit informatieformulier een geldige binnen- of buitenlandse
ziekteverzekering heeft, wordt enkel het remgeld ten laste genomen.
Dit document op zich opent geen enkel recht!
INFORMATIEFORMULIER MBT MEDISCHE HULP
OCMW GENT
Dienst:
OCMW Gent
Themawerking Gezondheidszorg – Medische kaart
Offerlaan 6
9000 Gent
09/266 95 96
[email protected] (individuele vragen)
[email protected] (alg. vragen)
Rechthebbende
Stempel OCMW op
foto
INSZ :
Naam :
Voornaam :
Geboortedatum :
Geslacht :
Toekenning dringende medische hulp
Ingangsdatum recht: ../../….
Datum einde recht: ../../….
De tenlastename is steeds beperkt tot de verstrekkingen, producten en tarieven zoals
opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur en/of de lijst van de farmaceutische en
parafarmaceutische specialiteiten.
De houder van dit informatieformulier beschikt over een geldige binnen- of buitenlandse
ziekteverzekering. Hierdoor beperkt de tenlastename zich tot de oplegkosten.
Dit document op zich opent geen enkel recht!