informatieformulier mbt medische hulp
advertisement
INFORMATIEFORMULIER MBT MEDISCHE HULP OCMW GENT Dienst: OCMW Gent Themawerking Gezondheidszorg – Medische kaart Offerlaan 6 9000 Gent 09/266 95 96 [email protected] (individuele vragen) [email protected] (alg. vragen) Rechthebbende Stempel OCMW op foto INSZ : Naam : Voornaam : Geboortedatum : Geslacht : Toekenning dringende medische hulp Ingangsdatum recht: ../../…. Datum einde recht: ../../…. De tenlastename is steeds beperkt tot de verstrekkingen, producten en tarieven zoals opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur en/of de lijst van de farmaceutische en parafarmaceutische specialiteiten. Indien de houder van dit informatieformulier een geldige binnen- of buitenlandse ziekteverzekering heeft, wordt enkel het remgeld ten laste genomen. Dit document op zich opent geen enkel recht! INFORMATIEFORMULIER MBT MEDISCHE HULP OCMW GENT Dienst: OCMW Gent Themawerking Gezondheidszorg – Medische kaart Offerlaan 6 9000 Gent 09/266 95 96 [email protected] (individuele vragen) [email protected] (alg. vragen) Rechthebbende Stempel OCMW op foto INSZ : Naam : Voornaam : Geboortedatum : Geslacht : Toekenning dringende medische hulp Ingangsdatum recht: ../../…. Datum einde recht: ../../…. De tenlastename is steeds beperkt tot de verstrekkingen, producten en tarieven zoals opgenomen in de RIZIV-nomenclatuur en/of de lijst van de farmaceutische en parafarmaceutische specialiteiten. De houder van dit informatieformulier beschikt over een geldige binnen- of buitenlandse ziekteverzekering. Hierdoor beperkt de tenlastename zich tot de oplegkosten. Dit document op zich opent geen enkel recht!
