Adresgegevens - Sabine Weites

Anamneseformulier Maag-darm klachten
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
Stuur dit document graag z.s.m. als WORD document terug naar Sabine.
PERSONALIA
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon privé
Mobiel
Email adres
Geboorte datum
Burgerlijke staat
Beroep
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
KLACHTEN
1) Welke klachten heb je? Denk aan: opgeblazen buik, boeren, winderigheid, “borrelen” van de buik,
diarree, obstipatie.
Antwoord:
2) Heb je specifieke klachten zoals: vermoeidheid, winderigheid, buikpijn, slijmvliesontstekingen
(blaasontsteking, bijholte, mond: aften in de mond, vaginale schimmel infectie, schimmelnagels,
hoofdpijn, drang naar zoetigheid, anale jeuk, neerslachtigheid, angstaanvallen? Zo ja, geef aan welke.
Antwoord:
3) Heb je klachten (gehad) van eczeem, astma, hooikoorts, migraine, vermoeidheid, trage schildklier,
reumatoïde artritis, Fybromyalgie, ME?
Antwoord:
4) Hoe ziet jouw ontlasting eruit: vast, dun, brijig, plakkerig, stinkend, slijm, bloed, onverteerde
voedselresten, kleur? Hoe vaak per dag naar het toilet? Hoeveel velletjes toiletpapier gebruik je
ongeveer?
Antwoord:
5) Heb je deze klachten altijd al gehad? Zo nee, wanneer zijn ze ontstaan? Weet je een oorzaak?
Antwoord:
6) Heb je een darm, lever-maagziekte (gehad)? Of een operatie aan de darmen-lever-maag?
Antwoord:
7) Is je blindedarm verwijderd? Zo ja, wanneer?
Antwoord:
8) Via welke “weg” ben je geboren? Vaginaal of via een keizersnede?
Antwoord:
Pagina 1
Anamneseformulier Maag-darm klachten
Sabine Weites – Jij, candidavrij!
9) Heb je borstvoeding gehad?
Antwoord:
10) Zie je zelf een relatie met voeding? Zo ja, welke?
Antwoord:
11) Zijn er bepaalde voedingsmiddelen die je vermijdt? Waar je niet tegen kan? Bijv. gluten (tarwe),
lactose (melksuiker), caseïne (melkeiwit), noten, soya, pinda’s, suiker.
Antwoord:
12) Gebruik(te) je antibiotica, maagzuurremmers, andere medicatie? Supplementen? Of alternatieve
geneesmiddelen/ kruiden?
Antwoord:
13) Geef de mate van frustratie/onmacht aan, die je ervaart door jouw klachten (0 is nooit, 5 is
dagelijkse lichte frustratie/onmacht, 10 is dagelijks veel frustratie/onmacht):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antwoord:
14) Ben je met jouw klacht bij de huisarts / specialist geweest? Zo ja, welke diagnose is gesteld?
Antwoord:
15) Heb je in verband met jouw klachten al eens een behandeling ondergaan? Ja/ nee
Antwoord:
Pagina 2