complexe onderbuik klachten

COMPLEXE ONDERBUIK
KLACHTEN
Lisbeth Mathus-Vliegen
Academisch Medisch Centrum
Universiteit van Amsterdam
[email protected]
CASUS
•
•
•
•
Mevrouw A, 38 jaar
Mevrouw v.d.H, 19 jaar
Meneer D, 76 jaar
Mevrouw D, 63 jaar
dia 3-25
dia 26-45
dia 46-65
dia 66-81
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Huisvrouw met sinds haar 20e jaar klachten van
• infrequente ontlasting met slijm, persen
• gevoelens van niet-leeg defeceren
• opgeblazen gevoel en pijn boven de blaasstreek en linker
onderbuik
• verlichting van pijnklachten door defecatie en flatus.
Probeert zelf vezelpreparaten en laxantia, met verlichting van
de obstipatie maar niet van de pijn.
Vraagt verwijzing naar MDL-arts.
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
MDL-arts angst en milde depressie
geen andere medicatie, rookt en drinkt niet
klachten verhinderen sporten, sociale activiteiten
en reizen/ vakanties
2 kinderen, ongecompliceerde geboorte
familie anamnese negatief
Hb, Ht, leuco´s, BSE, calcium, natrium, ureum,
creatinine en TSH normaal
sigmoidoscopie normaal
Advies: lactulose
Wat is uw diagnose?
Zou u ook lactulose gegeven hebben?
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Patiente stopt lactulose vanwege toename opgeblazen
gevoel bij duidelijk verbeterd defecatiepatroon, houdt
ook buikpijnklachten.
EHBO acute verergering buikklachten.
CT scan buik: 2 gezwellen baarmoeder 2*3 cm, mogelijk
leiomyomen (vleesbomen). Tevens galstenen.
Verwijzing naar gynecoloog.
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en
vandaar uterus extirpatie.
PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen).
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en
vandaar uterus extirpatie.
PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen).
Na 8 weken retour buikklachten en obstipatie.
Tweede MDL-arts: macrogol en amitriptyline 10 mg vesp.
Hierop iets minder buikpijn maar obstipatie en persen bij de
ontlasting blijven.
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Gynecoloog: lesies verantwoordelijk voor de klachten en
vandaar uterus extirpatie.
PA benigne leiomyomen (goedaardige vleesbomen).
Na 8 weken retour buikklachten en obstipatie.
Tweede MDL-arts: macrogol en amitriptyline 10 mg vesp.
Hierop iets minder buikpijn maar obstipatie en persen bij de
ontlasting blijven.
Chirurg: advies cholecystectomie en partiële colectomie
vanwege pijn en hardnekkige obstipatie.
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Chirurg: cholecystectomie en partiële colectomie
vanwege pijn en hardnekkige obstipatie.
Eerst pijnverlichting en meer frequente ontlasting. Nu
echter dagelijks buikpijn, 3 maal ontlasting/week en
flink persen ondanks magnesium hydroxide eenmaal
daags. Vraagt om verwijzing naar MDL-arts en diëtist.
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Vragen aan diëtist:
• Wat is uw diagnose?
MANNING CRITERIA PDS (1978)
•
•
•
•
•
•
Dunnere ontlasting aan begin van buikpijnperiode
Frequentere ontlasting aan begin van buikpijnperiode
Verlichting van buikpijn door defecatie
Zichtbaar opzetten van de buik bij buikpijn
Toename van slijmafscheiding bij buikpijn
Onvolledige rectale lediging na defecatie
% PATIENTEN MET PDS
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
Aantal symptomen aanwezig
4
PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS)
Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van
buikpijn of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft:
1) verlichting door defaecatie en/of
2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of
3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting
1. minder dan 3 defaecaties/wk
2. meer dan 3 defaecaties/wk
3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting
5. persen tijdens ontlasting
6. sterke aandrang
obstipatie-predominant
diarree-predominant
7. gevoel van incomplete ontlediging
8. slijm/wit materiaal bij ontlasting
9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Vragen aan diëtist:
• Wat is uw diagnose? PDS
• Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht,
chroniciteit met periodiciteit)?
IBS PREVALENCE BY SEX AND AGE
Drossman et al., Dig Dis Sci 1993;38:1569-1580
Prevalence %
14
12
10
8
female
male
6
4
2
Ages
0
15-34 yrs
35-44 yrs
>44 yrs
n-=1199
n=1289
n=2894
6% van lagere school, 14% middelbare school kinderen
Hyams et al., J Pediatr 1996;129: 220-8
26% van 356 kinderen verwezen naar pediatrische MDL arts Croffie et al., Clin Pediatr 2000;39:267-74
KLACHTENPATROON PDS
Klachtenduur gemiddeld
Klachten > 10 jaar
Dagelijks klachten
Wekelijks klachten
Interferentie met werk
Interferentie met voeding
Interferentie vrije tijdsbest.
16,6 jaar
50%
57%
25%
12% stopt, 47% verzuimt
(8,4 vs 4,4 dagen)
75%
40-68%
Delay klacht-diagnose
≥ 2 artsen
2,7 jaar
70%
Silk, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1327-1332;Schuster, Am J Manag Care 2001;3:246-251;
Heitkemper et al., Gastrointest Nurs 2002;25:192-200;Source for Women´s Health Research 2000;1-37
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Vragen aan diëtist:
• Wat is uw diagnose? PDS
• Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht,
chroniciteit met periodiciteit)? JA
• Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende
patiënt?
• Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk?
PDS: WEL OF GEEN CONSULTATIE
Groter aantal klachten
Toegenomen ernst van klachten
Meer prominente pijnklachten
Meer gezondheidszorg (be)zoekend gedrag
Toegenomen neuroticisme, angst en tendens tot
somatiseren
• Meer bevreesd voor ernstige ziekte
•
•
•
•
•
The worriers, the body-conscious and the negative mind-setters
Secundaire ziektewinst
OPERATIES EN PDS
met PDS
zonder PDS
Hysterectomie
11,2%
6,2%
Cholecystectomie
7,8%
4,0%
Laparoscopie
2,5%
0,8%
Ovariële cysten
verwijdering
2,0%
0,2%
Hungin et al., Truth in IBS survey, AGA 2002
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Vragen aan diëtist:
• Wat is uw diagnose? PDS
• Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht,
chroniciteit met periodiciteit)? JA
• Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende
patiënt? JA
• Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk?
JA
• Red flags/ alarmsymptomen?
ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS
bij chronische buikpijn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gewichtsverlies
Koortsepisoden
Recidiverend bloed bij de ontlasting
Veranderd defecatie patroon
Onverklaarde anemie
Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom
Nachtelijke klachten
Meer dan 2 weken bestaande diarree
Algemene malaise
Leeftijd > 40 jaar
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Vragen aan diëtist:
• Wat is uw diagnose? PDS
• Presentatie gebruikelijk (leeftijd, geslacht,
chroniciteit met periodiciteit)? JA
• Verschil tussen hulpzoekende en niet-hulpzoekende
patiënt? JA
• Zoveel operaties en specialistenbezoek gebruikelijk?
JA
• Red flags/ alarmsymptomen? NEE
• Adviezen?
THERAPIE PDS
Uitleg en geruststelling
Voedingsadviezen
Obstipatie
psyllium, isphagula
Diarree
loperamide (oxide), cholestyramine
Pijn
acuut postprandiaal: anticholinergica
chronisch: mebeverine, amitriptyline
• Psychologische begeleiding
•
•
•
•
•
–
–
–
–
Hypnotherapie
Cognitieve gedragstherapie
Relaxatie training
Analytische psychotherapie
CASUS MEVROUW A, 38 JAAR OUD
Diagnose: PDS met obstipatie en vele onnodige
chirurgische ingrepen en vele doktoren in
consult
Beleid:
goede uitleg en geruststelling
voedingsadviezen
hypnotherapie
VRAGEN?
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Op 2 jarige leeftijd opname in verband met ernstige obstipatie
in aansluiting aan een periode van heftige diarree. Uitvoerig
onderzoek levert geen afwijkingen op.
Op 8 jarige leeftijd weer opname voor evaluatie van obstipatie.
Defecatie 1x per 5 dagen, zacht, volumineus, zonder buikpijn.
Moeder overbezorgd, geeft elke 2 dagen een clysma.
Rx colon: atoon, wijd dolichocolon.
Advies: slakkenrijke voeding, dihydroergotamine, Dorbanex
en Dulcolax. Later nog lactulose erbij.
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Op 19 jarige leeftijd polikliniek gastroenterologie.
Sinds 6-7 jaar behalve obstipatie ook buikpijnklachten, rechts in
de buik, krampend van aard en verbeterend na defecatie. Elke
dag naar ziekenhuis voor een clysma. Aldaar via een diëtist
wederom vezelrijke voeding voorgeschreven.
Ze isoleert zich steeds meer vanwege de buikklachten, moet
steeds vaker verzuimen van haar werk in een boekwinkel.
Zijzelf en begeleidende familie depressief.
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Op 19 jarige leeftijd polikliniek gastroenterologie.
Sinds 6-7 jaar behalve obstipatie ook buikpijnklachten, rechts in
de buik, krampend van aard en verbeterend na defecatie. Elke
dag naar ziekenhuis voor een clysma. Aldaar via een dietist
vezelrijke voeding voorgeschreven.
Ze isoleert zich steeds meer vanwege de buikklachten, moet
steeds vaker verzuimen van haar werk in een boekwinkel.
Zijzelf en begeleidende familie depressief.
De MDL-arts stuurt haar meteen door naar de diëtist.
Hoe gaat u te werk?
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Anamnese:
Vezelrijke voeding: 19 gram voedingsvezels
Ze zou het liefst niet ontbijten en als ze ontbijt, dan alleen Hero
fruitontbijt of Brinta wake-up.
Eigenlijk snackt ze de hele dag door en kent ze geen
maaltijdpatroon.
Op haar werk neemt ze als brood bij lunch Blue-Band Goede
Start.
Wat vindt u hiervan?
Nederlands ontbijt
Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g
680
480
21
6
Hero fruit ontbijt
Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g
250
120
0
4
Goede morgen Mona
Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g
200
160
3
3
Brinta wake-up
Vol ml Kcal Vet g Voedingvezel g
150
155
1,3
1,5
Per 100 g 6,8 g voedingsvezel
Volkoren brood per 100 g: 6,8 voedingvezel
Wit brood per 100 g: 2,7 g voedingsvezel
Samenstelling per 100 g: 2,8 g tarwevezel, 2,2 g inuline
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Anamnese:
Vezelrijke voeding: 19 gram voedingsvezels
Ze zou het liefst niet ontbijten en als ze ontbijt, dan alleen Hero
fruitontbijt of Brinta wake-up.
Eigenlijk snackt ze de hele dag door en kent ze geen
maaltijdpatroon.
Op haar werk neemt ze als brood bij lunch Blue-Band Goede
Start.
Wat vindt u hiervan?
Wat gaat u haar aanraden? Welke vezelsoorten en hoeveel
drinkvocht?
VEZEL RICHTLIJN GEBASEERD OP OBSTIPATIE
• Belang van hoeveelheid feces en passagesnelheid
• Lineair verband tussen fecesgewicht en passage
snelheid bij fecaal gewicht <160-200 g/d, daarboven
effect verdwenen en darmpassage < 48 uur
• 160-200 g/dag te behalen
– Met 35-45 g voedingsvezel/dag
– Met 26-34 g voedingsvezel/dag
– Met 32-40 g voedingsvezel/dag
Spiller et al. 1986
Cummings et al. 1992
Monro 2004
FAECAL WEIGHT INCREASE (g) per gram NSP or RS
• Meta analysis
Wheat NSP 5.4
Other NSP 1.2-4.7
• Less effective forms of NSP
2.0
Inulin
FOS
1.3
Polydextrose
1.2
• Resistant starch 1.0
Behall & Howe, J Am Coll Nutr 1996;15:248-54
Cummings et al., Br J Nutr 1996;75:733-47
Bran
Fruits and vegetables
Cellulose
5.7
4.9
3.0
Pectin
1.3
FAECAL WEIGHT INCREASE (g) per gram NSP or RS
• Meta analysis
Wheat NSP 5.4
Other NSP 1.2-4.7
• Less effective forms of NSP
2.0
Inulin
FOS
1.3
Polydextrose
1.2
• Resistant starch 1.0
Behall & Howe, J Am Coll Nutr 1996;15:248-54
Cummings et al., Br J Nutr 1996;75:733-47
Bran
Fruits and vegetables
Cellulose
5.7
4.9
3.0
Pectin
1.3
Resistant starch
Maize RS3
Wheat RS3
Banana RS2
Potato RS2
High amylase
cornstarch
2.7
2.5
1.7
1.6
0.4
Starch g/
100 g dry
Potato
boiled, hot
boiled, cold
Cornflakes
Spaghetti cooked
Haricot beans
Peas
74
75
78
79
45
20
Resistant starch
g/100 g starch
g/100g dry
5
6.8
10
13.3
3
3.8
5
6.3
18
40
5
25
Oma’s pruimedanten* zijn een
probaat middel bij obstipatie
* gedroogde Californische blauwe pruimen
DRIED PLUMS (PRUNES) VS PSYLLIUM IN
CHRONIC CONSTIPATION ROME III
Attaluri et al. APT 2011;33:822-828
Fibres g/d
Complete spontaneous
bowel movements/w
Stool consistency (Bristol 1-7)
Straining (1-3)
Global constipation symptom score
(-3 to +3) ∆ vs baseline
Taste (0-10)
Satiety (0-10)
Bloating (0-10)
Dried plums 50 g
bdd#
6
Psylllium 11 g
bdd
6
1.8 → 3.5 ***
1.6 → 2.8
2.7 → 3.2 *
2.0→ 1.4 *
1.7
2.7 → 2.8
2.0 → 1.5
1.3
6.5
8.0
5.2
6.4
8.1
5.4
* p <0.05; *** p <0.001
# Sorbitol 14.7/100 g, polyphenols 184 mg/100 g, diphenyl isatin 100 mcg/100 g
Tramonte 1997
Systematic review
1966-1995 RCT
>1 week Tx
20 placebo-controlled Laxatives and fibre ↑ freq.
16 agent comparisons by 1.4 BM/wk; fibre and
bulk: effects on consistency,
pain; cisapride, lactulose and
lactitol on consistency
Petticrew 1997;
2001
Systematic review
Idem ≥ 55 years 10 placebo-controlled Fibre and osmotic laxatives
of age
10 agent comparisons tend to improve frequency,
consistency and symptoms
Jones 2002
Meta-analysis
1966-1998 RCT
> 2 weeks Tx
11 placebo-controlled No significant differences in
stool frequency and stool
weight between laxatives and
placebo
Brandt 2005
Systematic review
1966-2003 RCT
North America
27 placebo-controlled PEG & lactulose Grade A
& agent comparisons (frequency, consistency);
tegaserod Grade A (straining,
frequency, consistency);
psyllium Grade B (frequency)
Ramkumar 2005
Systematic review
1966-2003 RCT
20 placebo-controlled PEG and tegaserod Grade A;
37 agent comparisons psyllium and lactulose Grade
B
CHRONIC IDIOPATHIC CONSTIPATION 19502010 META-ANALYSIS
≥ 1 wk laxatives vs placebo RCTs
Laxatives 8 studies N=1442
All laxatives
*Osmotics 5 studies n=676
*Stimulants 2 studies n-735
RR of failure to respond to therapy and
number needed to treat (NNT) or
number needed to harm (NNH)
0.52 (0.46/0.60)
NNT 3 NNH 3
0.50 (0.39/0.63)
NNT3
0.54 (0.42/0.69)
NNT 3
Straining 2 studies
Hardness 3 studies
0.37 (0.19/0.71)
0.26 (0.16/0.44)
Ford & Suares Gut 2011;60:209-218
VOCHT EN VEZEL/VOCHT INNEMING
9 healthy volunteers
≥ 2500 ml
< 500 ml
Energie intake kcal/d
Dietary fibre g/d
Fluid L/d
∆ weight kg
Urine mosmol/kg
Stool frequency n/wk
Stool volume g/d
Transit time hrs
11 healthy volunteers
Gastric emptying min.
Orocecal transit min.
Oroanal transit min.
Stool frequency n/wk
Stool weight g/d
3012
22.2
3.39
+ 0.29
558
6.9
129
35.2
Control
229
211
62.6
8.2
115
2091
22.5
1.17
-0.81
958 *
4.9 *
94 *
38.5
Bran 30 g
259*
156
54.2*
10.5*
235**
Klauser et al., Z Gastroenterol
1990;28:606-9
Ziegenhagen et al., J Clin
Gastroenterol 1991;13:525-30
Bran 30 g +600 ml
245
148
49.7*
11.5**
192*
INCREASED FLUID INTAKE AND STOOL OUTPUT
• Extra isotonic fluid
(Gatorade) increased
urine output without
changing stool weight –
baseline intake 1.4 L
• Extra hypotonic fluid
(water) increased urine
output without increased
stool weight – baseline
intake 1.2 L
*
2000
1000
0
stool urine
g
ml
2000
baseline
extra 1L
extra 2L
baseline
*
1000
0
stool urine
g
ml
baseline
extra 1L
extra 2L
baseline
Chung et al., J Clin Gastroenterol 1999;28:29-32
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Ondanks een tijdelijke toename van haar klachten, waar u haar
doorheen loodst, knapt ze enorm op met een defecatie van
eenmaal daags en verminderde buikpijn.
Ze besluit weer te gaan studeren en wordt uiteindelijk een diëtist
met als aandachtsgebied vezelrijke voeding.
CASUS MEVROUW v.d. H, 19 JAAR OUD
Diagnose: hardnekkige obstipatie van kindsaf aan met
onvoldoende aandacht voor de voeding met de vele V´s (vezels,
vocht, vet, volume)
VRAGEN?
MENEER D, 76 JAAR OUD
Verwezen vanwege diarreeklachten, buikpijn, maagpijn, zuurbranden en
laag gewicht (nu L 1,84 m, gewicht 64,9 kg, BMI 19,1 kg/m2 , in 2008 58 kg,
BMI 17,1 kg/m2).
Voorgeschiedenis:
• 4x maagoperaties
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Vagotomie
Billroth I resectie
Roux-en-Y reconstructie
2002 Roux-en-Y re-reconstructie en dunne darm resectie
2002 hemicolectomie coecum carcinoom
2004 urotheelcelcarcinoom
2007 opname exacerbatie COPD (bekend sinds 1999), virale pericarditis
2008 ileus conservatief behandeld
2008 hypoglycemie
MENEER D, 76 JAAR OUD
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Arestal
2 tabletten/d
Questran
2 maal ½ zakje
Nexium
2 maal 40 mg
Ranitidine
3 maal 300 mg
Panzytrat
3 maal daags
Seretide
2 maal 250 mg
Propranolol
3 maal 10 mg
Ventolin
zo nodig
Phenobarbital
3 maal 50 mg
Foliumzuur
½ tablet 5 mg
Hydroxycobalamine injecties
MENEER D, 76 JAAR OUD
Uitdieping klachten
• Diarree: diarree klachten, vooral na vet eten en
warme maaltijd, dan 2 maal flinke ontlasting, brij tot
waterdun, met probleem van incontinentie, verergerd
sinds hemicolectomie
• Buikpijnklachten voorafgaand aan de diarree, t.h.v.
navel en os pubis, over na defecatie
• Zuurbranden en maagpijn ondanks maagoperaties en
vele maagzuurremmers
• Laag gewicht door minder eten, vet intolerantie, angst
voor hypoglycemie
MENEER D, 76 JAAR OUD
Welke soorten diarree kent u?
MENEER D, 76 JAAR OUD
Welke soorten diarree kent u?
Functioneel of organisch
Osmotisch of secretoir
Dunne darm vs dikke darm diarree
DUNNEDARM VS DIKKEDARM DIARREE
Dunnedarm
Functie Vocht en enzymsecretie voor
(stoornis) vertering en absorptie
Gevolg: maldigestie en
malabsorptie
Diarree Weinig frequente ontlasting
van waterige, grote volumina
Dikkedarm
Absorptie water en electrolieten,
kalium secretie
Gevolg: dehydratie,
hypokaliemie, metabole acidose
Frequente ontlasting van kleine
hoeveelheden
Buikpijn, opgeblazen gevoel,
gasvorming, gewichtsverlies
Pijn bij defecatie
Geen koorts, bloed of pus
Koorts, bloederige, pusserige en
slijmerige ontlasting
Na/K ratio ontlasting laag
Na/K ratio ontlasting hoog
MENEER D, 76 JAAR OUD
Noem een aantal oorzaken voor zijn diarree.
MENEER D, 76 JAAR OUD
Verwezen vanwege diarreeklachten, buikpijn, maagpijn, zuurbranden en
laag gewicht (nu L 1,84 m, gewicht 64,9 kg, BMI 19,1 kg/m2 , in 2008 58 kg,
BMI 17,1 kg/m2).
Voorgeschiedenis:
• 4x maagoperaties
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Vagotomie
Billroth I resectie
Roux-en-Y reconstructie
2002 Roux-en-Y re-reconstructie en dunne darm resectie
2002 hemicolectomie coecum carcinoom
2004 urotheelcelcarcinoom
2007 opname exacerbatie COPD (bekend sinds 1999), virale pericarditis
2008 ileus conservatief behandeld
2008 hypoglycemie
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose,
magnesium zouten, lactulose, fosfaten)
• malabsorptie (koolhydraten, vet)
• versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne
darmresectie)
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose,
magnesium zouten, lactulose, fosfaten)
• malabsorptie (koolhydraten, vet)
• versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne
darmresectie)
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• infecties
toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen)
darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli,
virussen)
• malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren)
• hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma,
carcinoïd)
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• infecties
toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen)
darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli,
virussen)
• malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren)
• hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma,
carcinoïd)
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIFFERENTIATIE VAN DIARREE
Osmotische diarree Secretoire diarree
Faeces productie L
< 1 liter/d
Diarree na 48u vasten stopt
> 1 liter/d
blijft
Osmolaliteit mOsmol 350-450
290
Faeces Na+ mmol/l
30
100
Faeces K+ mmol/l
30
40
Faeces osmol – 2x
> 140
(Na+ + K+) → osmotic
gap
Faeces pH
<7
< 100
7
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
• hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie)
• hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie,
vagotomie)
DIARREE
• OSMOTISCHE DIARREE
• SECRETOIRE DIARREE
• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS
• hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie)
• hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie,
vagotomie)
MENEER D, 76 JAAR OUD
diagnose
• Diarree klachten
– Vagus schade
– Vet diarree (geen emulgering maag, geen synchrone
pancreas secretie, mogelijk galzout tekort)
– Cholereïsche diarree
– Bacteriële overgroei
– Sterke gastrocolische reflex
• Laag gewicht samenhangend met minder inname,
maldigestie en malabsorptie
VRAGEN?
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
30 Jaar bekend met obstipatie, opgeblazen gevoel en lage buikpijn klachten.
PDS gediagnosticeerd toen ze 33 jaar oud was.
Gebruikte meer dan 20 jaar psyllium met weinig klachten verlichting. Ze
bezocht ook een diëtist met meer resultaat.
Nog 1 jaar geleden gezien door haar HA in verband met gastro-oesofageale
refluxklachten (GERD), waarvoor omeprazole.
Heeft nu meer klachten van de haar bekende lage buikpijn en obstipatie,
met meer pijn 1 uur na het eten en verlicht door defecatie.
Ze nam magnesium hydroxide waarop haar klachten verergerden,
daarnaast is ze de 2 laatste maanden wat meer moe.
Gezien haar goede ervaringen in het verleden met de diëtist zoekt ze die
weer op. Ze is blij met de vrije toegankelijkheid van de diëtist.
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Medicatie: omeprazole (losec) 40 mg
Ze rookt niet, drinkt 1 glas rode wijn per dag en doet aan tennis
En tuinieren. Werkt als secretaresse.
Eigen voorgeschiedenis: PDS, GERD
Familie anamnese behalve astma en hoge bloeddruk gb.
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS?
SAMENGAAN ZIEKTEBEELDEN
Holtmann Am J Gastroenterol 1997; 92:954-959; Agreus Europ J Surg 1998;583 suppl:60-66;
Whitehead et al. Gastroenterol 2002;122:1140-1156
Functionele
dyspepsie
PDS
PDS
23-57%
46.5%
Functionele
dyspepsie
13-65%
GERD
Non-GERD
71%
35%
PDS (USA)
Dyspepsie (USA)
20%
14-40%
GERD
functioneel 60%; GERD 5-15%
peptisch ulcus 15-25%
oesofagus/maag ca <2%
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS?
JA
Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven?
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS?
JA
Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven?
Red flags/ alarmsymptomen?
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Past gastro-oesofageale reflux in het klachten patroon van PDS?
JA
Wat gaat u doen als diëtist? Welke adviezen gaat u geven?
Red flags/ alarmsymptomen?
Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van
klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht
vermoeidheid.
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Differentiaal diagnose:
PDS
Colon kanker
IBD
Coeliakie
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van
klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht
vermoeidheid.
Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test
positief, rest normaal
Coloscopie: carcinoma sigmoïd
CT scan: geen metastasen
Operatie: sigmoïd resectie
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van
klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht
vermoeidheid.
Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test
positief, rest normaal
Coloscopie: carcinoma sigmoïd
CT scan: geen metastasen
Operatie: sigmoïd resectie
Is onderscheid tussen PDS en colon carcinoom dan zo moeilijk te
maken?
KLACHTEN EN SIGNALEN VAN COLON KANKER
•
•
•
•
•
•
•
•
Veranderd defecatie patroon
Diarree of obstipatie
Gevoel van incomplete rectale lediging
Algemene buikklachten (opgeblazen gevoel, buikpijn
door gas, vol gevoel, krampen, winderigheid, braken)
Bloed in de ontlasting (zichtbaar of occult)
Gewichtsverlies
Chronische moeheid
Anemie
KLACHTEN EN SIGNALEN VAN COLON KANKER
•
•
•
•
•
•
•
•
Veranderd defecatie patroon
Diarree of obstipatie
Gevoel van incomplete rectale lediging
Algemene buikklachten (opgeblazen gevoel, buikpijn
door gas, vol gevoel, krampen, winderigheid, braken)
Bloed in de ontlasting (zichtbaar of occult)
Gewichtsverlies
Chronische moeheid
Anemie
Ook bij PDS, alleen bij CRC
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van
klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht
vermoeidheid.
Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test
positief, rest normaal
Coloscopie: carcinoma sigmoïd
CT scan: geen metastasen
Operatie: sigmoïd resectie
Is onderscheid tussen PDS en colon carcinoom dan zo moeilijk te
maken? JA, vandaar belang van de alarmsymptomen.
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Red flags: leeftijd > 50 jaar, veranderde intensiteit van
klachten (symptoom progressie) en nieuwe klacht
vermoeidheid.
Laboratorium onderzoek: anemie, fecal occult blood test
positief, rest normaal
Coloscopie: carcinoma sigmoïd
CT scan: geen metastasen
Operatie: sigmoïd resectie
Na operatie: moeheid verbeterd, maar chronische
buikpijnklachten en obstipatie bleven.
Goede reactie op laxantia, amitriptyline en hypnotherapie
MEVROUW D, 63 JAAR OUD
Diagnose: colon carcinoom bij PDS met obstipatie
VRAGEN?