Phaxx 4/2013 - (Mis)communicatie in de spreekkamer

Phaxx 4/2013
28-11-2013
12:57
Pagina 10
Taalkennis is relevanter dan culturele achtergrond
(mis)communicatie
in de spreekkamer
s t é p h a n i e d e m a e s s c h a l c k – Als gevolg van de toenemende diversiteit in de samenleving krijgen artsen steeds vaker
patiënten uit migrantengroepen in de spreekkamer. Voor artsen en andere gezondheidswerkers vormt het een uitdaging om
aan iedereen gelijkwaardige zorg te bieden. Goede communicatie is daarvoor onontbeerlijk. Niet cultuur maar de taalkennis
van patiënten speelt hierin een centrale rol, zo blijkt uit het onderzoek waarop Stéphanie De Maesschalck begin 2012 promo-
foto: joost van den broek/hh
veerde aan de Universiteit Gent.
anneer een patiënt langsgaat bij een arts,
zijn er heel vaak emoties verbonden aan
zijn klacht. Bijvoorbeeld ongerustheid
over wat de klacht kan betekenen of
angst voor negatieve boodschappen. Daarnaast consulteren mensen de huisarts ook over psychosociale problemen gerelateerd aan werk, familie of omgeving. Praten over bijkomende emoties is niet altijd makkelijk.
Zelfs wanneer taal en culturele achtergrond van de pa-
w
|1 0 | phaxx
nummer 4.13
tiënt overeenkomen met die van de arts. Het ligt voor
de hand dat praten over emoties nog moeilijker is met
een arts die de moedertaal van de patiënt niet spreekt of
een andere culturele achtergrond heeft. De culturele
kloof tussen arts en patiënt heeft in de loop der tijd veel
De houding van artsen kan een belangrijke factor spelen bij de
communicatie in de
spreekkamer.
Juist taal is van doorslaggevende betekenis voor
de relatie tussen arts en patiënt
Phaxx 4/2013
28-11-2013
12:57
Pagina 11
Mensen met matige taalkennis zijn het meest
kwetsbaar in de spreekkamer
het onderzoek in feiten en cijfers
Op video zijn 191 consultaties van huisartsen met migranten opgenomen. Alle patiënten werden voor de aanvang van het consult bevraagd over hun culturele achtergrond, taal en andere demografische variabelen. De deelnemende artsen vulden
voor het onderzoek een aantal attitudevragenlijsten in. Na elk opgenomen consult
beantwoordden ze een aantal vragen over hun percepties over de patiënt die ze net
gezien hadden. Alle consulten werden bekeken en geanalyseerd aan de hand van
het Verona Coderingssysteem voor Emotionele Sequenties (vr-codes). Hierbij kijkt
men enerzijds naar hoe patiënten hun negatieve gevoelens (angst, ongerustheid,
twijfel) uiten bij de arts. Doen ze dit op een indirecte manier via ‘hints’ (cues) of zijn
ze explicieter in hun manier van uiten (concerns)? Anderzijds analyseert het systeem in detail hoe artsen daar vervolgens op reageren. Geven zij ruimte aan de
patiënt om de emotie verder te bespreken of juist niet? En hoe doen ze dat dan? Zijn
artsen expliciet of juist niet expliciet in hun reacties op emoties van patiënten?
aandacht gekregen. Interculturele communicatie is bijvoorbeeld een vak dat in veel medische opleidingen gegeven wordt. Over het belang van taal is veel minder geschreven. Uit de resultaten van mijn onderzoek blijkt
echter dat juist taal van doorslaggevende betekenis is
voor de relatie tussen arts en patiënt.
matige taalbeheersing maakt
kwetsbaar
Patiënten die de taal matig spreken, uiten minder emoties in het consult, aldus mijn onderzoeksgegevens.
Maar patiënten die de taal helemaal niet of zeer slecht
spreken, uiten daarentegen evenveel emoties als mensen zonder taalprobleem. Verklaring hiervoor is dat patiënten met de grootste taalbarrière vaak worden bijgestaan door een (informele) tolk. De aanwezigheid van
een tolk heeft een positieve invloed op de mogelijkheid
die patiënten voelen om hun gevoelens te bespreken.
Dit betekent dat het vooral de groep met matige taalkennis is die het minst in staat is om emoties te uiten. Deze
mensen zijn het meest kwetsbaar wat betreft zelfexpressie in de spreekkamer. De matig sprekende patiënten
beheersen de taal zodanig dat zij een tolk onnodig achten. Hetzelfde geldt voor de arts. Ook hij of zij meent
vaak dat een tolk niet noodzakelijk is. De taalbeheersing
van deze groep is echter onvoldoende om fijne nuances
of achterliggende emoties goed duidelijk te maken.
De culturele achtergrond van patiënten (of iemand
traditioneel is of juist heel modern) heeft blijkens de
onderzoeksdata geen invloed op de mate waarin patiënten hun gevoelens verwoorden tegenover de arts.
artsen en attitude
De houding van een arts kan een belangrijke factor spelen bij de communicatie in de spreekkamer. Daarom
hebben we een instrument ontwikkeld en gevalideerd
om attitudes van artsen te meten. Het instrument focust op drie onderwerpen: 1) taakperceptie van artsen
rond het werken met migranten, 2) attitudes ten aanzien van werken met deze groep en 3) percepties van de
communicatiebehoeften van patiënten. De metingen
wijzen uit dat reacties van artsen duidelijk worden
beïnvloed door de taalkennis van hun patiënten. We
zien dat artsen aan patiënten met een matige taalkennis meer ruimte geven om gevoelens verder te exploreren en te uiten. Dit is precies de groep die, zoals hierboven beschreven, geneigd is om zich minder emotioneel
te uiten. Artsen nemen waar dat er een taalbarrière bestaat en doen meer pogingen om ruimte te geven. Bij
patiënten die de taal helemaal niet of zeer slecht spreken, geven artsen ook enige ruimte voor emoties. Meer
in ieder geval dan bij de groep zonder taalbarrières.
Ook in meer algemene zin zijn er grote verschillen
merkbaar tussen artsen onderling in hun manier van
omgaan met emoties van patiënten. Artsen die een
positieve, expliciete attitude hebben ten aanzien van patiëntgericht werken en ten aanzien van werken met migranten, stimuleren patiënten meer om hun bezorgdheden, angsten en twijfels te bespreken. Hoe artsen de
individuele patiënt inschatten, dus de percepties van de
arts over die unieke patiënt op gebied van intelligentie,
opleiding of religiositeit, speelt bijna geen rol in hoe
artsen reageren op emoties van patiënten. Enkel wanneer artsen een bepaalde patiënt niet sympathiek vinden, zullen hun reacties op emoties vaker inhoudgerelateerd zijn.
veel gebruik informele tolken
In de consultaties die we volgden binnen het kader van
dit onderzoek maakten de artsen vrijwel uitsluitend gebruik van informele tolken. Ondanks de beschikbaarheid van professionele tolken. Dit, en de rol die de taalbarrière speelt in het emotionele aspect van de
communicatie, leidde tot een extra onderzoeksvraag.
We besloten huisartsen te vragen naar hun ervaringen
met en ideeën over werken met professionele of informele tolken. Eén arts vertelde over consulten met een
Marokkaanse patiënte zonder en met gebruik van de
tolkentelefoon:
‘Ik had een oudere Marokkaanse vrouw als patiënt.
Zij kwam altijd samen met een vriendin die tolkte. Ik
had een hekel aan deze consulten, omdat er geen eind
kwam aan haar klachten. En wat ik ook probeerde, er
volgde steevast een andere klacht en meer pijn. De
vrouw praatte heel veel en gesticuleerde overdadig. Ik
begreep haar klachten nooit en probeerde het consult
zo kort mogelijk te houden. Ik gaf haar dan een recept
mee voor een van haar vele symptomen.’
Over dezelfde patiënte met gebruik van de tolkentelefoon:
‘Heel snel had ik een duidelijke beschrijving van
haar klachten, zonder de onnodige lichaamstaal. Het
consult was korter, en we waren allebei tevreden. De
patiënte nam mijn beide handen vast en bedankte me
hartelijk. Sindsdien gebruiken we altijd professionele
tolkendiensten.’
Uit deze interviews kwamen meer interessante bevindingen naar voren. Allereerst bleek dat het gebruik van
informele, dus ongetrainde, tolken (familie, vrienden)
veel frequenter voorkwam dan het inzetten van professionele tolken. Een aanzienlijk aantal van deze infor- nummer 4.13 p h a x x
|1 1 |
Phaxx 4/2013
28-11-2013
12:57
Pagina 12
(mis)communicatie in de spreekkamer
mele tolken waren kinderen jonger dan 16 jaar. De
huisartsen die we interviewden gaven duidelijk aan dat
ze het inschakelen van een informele tolk niet zagen
als een expliciete keuze. Zij ervoeren het veeleer als een
voldongen feit. Tenslotte nam de patiënt uit eigen beweging iemand mee; het zou een gebrek aan respect
zijn om deze tolk niet te gebruiken. Daarnaast beschouwden ze zo’n informele tolk ook gewoon als praktisch. Zoals één arts het verwoordde: ‘Ze zijn er op het
juiste moment, gratis, en ze zorgen in ieder geval voor
een deel van het overbruggen van de taalkloof.’ Als bijkomend voordeel van informele tolken gold hun kennis van context en achtergrond van de patiënt. Tegelijktertijd noemde men deze nauwe betrokkenheid een
mogelijk risico en een ongewenst effect. Een arts over
een jongeman:
‘Hij vertelde me dat al dat vertalen voor zijn ouders
zijn jeugd heeft geruïneerd. Toen ik dat hoorde besefte
ik dat dat een hoge prijs is voor tolken. Maar dat veranderde mijn gedrag niet, wel mijn idee over tolken.’
culturele hertaling
Artsen toonden zich bewust van het feit dat het gebruik
van informele tolken niet ideaal was en gaven de voorkeur aan het inzetten van professionele tolken. Vooral
praktische bezwaren lagen ten grondslag aan het terugvallen op het informele circuit. Professionele tolken
moesten geregeld worden en er was niet altijd de juiste
tolk voor de juiste taal beschikbaar. Artsen kozen vooral
expliciet voor professionele tolken indien moeilijke gesprekken op de agenda stonden. Bijvoorbeeld slechtnieuwsgesprekken, consulten waarin een ingewikkelde diagnose uitgelegd moest worden, en bij emotionele
kwesties. Een ander opmerkelijk gegeven was dat artsen vertelden dat ze naast het letterlijk tolken, in sommige omstandigheden ook een soort ‘culturele hertaling’ van de informatie nuttig zouden vinden. Dit gold
vooral voor psychosociale kwesties waarbij niet op voorhand duidelijk was hoe de patiënt de diagnose of de
therapie zou opvatten of beleven. Ze zagen dit als een
extra taak voor professionele tolken en niet als een doel
op zich.
• Patiënten betrekken bij besluitvorming.
• Informatieverzameling systematiseren over taal, et-
niciteit en andere beïnvloedende factoren bij patiënten.
• Diversiteit binnen de organisatie stimuleren.
Op het niveau van medisch onderwijs:
• Diversiteit binnen de studentengroep stimuleren.
• Onderwijslijnen over culturele en linguïstische verschillen in gezondheid en de gezondheidszorg ontwikkelen, implementeren en evalueren.
• Onderwijzend personeel en rolmodellen trainen in
culturele en linguïstische competenties.
Op regionaal en nationaal beleidsniveau:
• Een gecoördineerd en expliciet beleid ontwikkelen
rond gezondheid van en gezondheidszorg voor migranten.
• Prioriteit geven aan financiële ondersteuning van
onderzoek naar en beleidsontwikkeling rond diversiteit in gezondheid en gezondheidszorg (diversiteit in
brede zin: etnisch-cultureel, religieus, sociaaleconomisch, gender enzovoort).
• Tolkenondersteuning voor alle artsen.
• Ondersteuning van artsen met een hoog percentage
patiënten uit kwetsbare groepen (waaronder veel migranten) in hun praktijk.
Stéphanie De Maesschalck werkt als huisarts in een opvangcentrum voor asielzoekers en is daarnaast als docent
verbonden aan de faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent.
Uitreiking van de
Pharos proefschriftprijs Diversiteit en Gezondheid aan Stéphanie De Maesschalck.
pharos proefschriftprijs 2012
Linguistic and cultural diversity in the consultation room: A tango between physicians and their ethnic minority patients van Stéphanie De Maesschalck, is door de
jury van de Academische Werkplaats uitgekozen tot proefschrift van het jaar 2012.
Het proefschrift is te downloaden via:
http://mighealth.net/nl/images/9/96/Maess.pdf.
aanbevelingen
Op dit ogenblik neemt de kennis over ongelijkheid in
de gezondheidszorg, waaronder binnen de arts-patiëntrelatie, toe. Een gecoördineerde aanpak van de verschillen en de beïnvloedende factoren ontbreekt echter.
Hier volgen enkele aanbevelingen op verschillende niveaus om de communicatie tussen arts en patiënt te
verbeteren.
Op het niveau van gezondheidszorgorganisaties:
• Een expliciet beleid uitwerken binnen de organisatie
over zorg voor en met migranten.
|1 2 | phaxx
nummer 4.13
foto: eelco gorter
Op individueel niveau:
• Het gebruik van tolken aanmoedigen, ook en vooral
bij mensen met een matige taalkennis.
• Het bewustzijn bij artsen van de impact van taal op
de communicatie met patiënten verhogen.
• Oplossingsgerichte ‘culturele competentie’-trainingen aanbieden aan artsen.
Artsen kiezen expliciet voor professionele tolken
bij moeilijke gesprekken