Bijlage 5 - Psychiatrieweb

advertisement
TOELEIDINGSPLAN
DATUM
BESPREKING:
Naam cliënt
Geb. datum
Geslacht: M / V
CTI-werker
Coördinerend
behandelaar
Tijdpad
Verwachte einddatum
CTI
Verwachte
datum
tussenevaluatie CTI
Frequentie
van
contacten in fase 1
Frequentie
van
contacten in fase 2
Frequentie
van
contacten in fase 3
Probleemomschrijving
Probleemomschrijving
en diagnose
Behandeldoelen cliënt
Crisisplan aanwezig
Ja / Nee
Crisissignaleringsplan
aanwezig
Ja / Nee
BOPZ
Toeleidingsplan
verstrekt aan patient
d.d.
Op basis van de assessment krijgen de volgende twee leefgebieden de hoogste
prioriteit:
LEEFGEBIED 1
Risicofactor
Doel
Activiteiten
hulpverlener
door
Activiteiten door cliënt
Overige
door…
activiteiten,
Startdatum
Einddatum
Tussentijdse evaluatie leefgebied 1
Datum
Veranderingen
in
toeleidingsdoelen
Reden verandering
Reactie van cliënt
Gemaakte afspraken
met cliënt
Gemaakte afspraken
met formele netwerk
Gemaakte afspraken
met
informele
netwerk
Overige
opmerkingen
Eindevaluatie leefgebied 1
Datum
Toeleidingsdoelen
behaald?
Toegeleid
naar
(afdeling,
naam,
telefoonnummer)
Gemaakte afspraken
met client en netwerk
Overige
opmerkingen
LEEFGEBIED 2
Risicofactor
Doel
Activiteiten
hulpverlener
door
Activiteiten door cliënt
Overige
door…
activiteiten,
Startdatum
Einddatum
Tussentijdse evaluatie leefgebied 2
Datum
Veranderingen
in
toeleidingsdoelen
Reden verandering
Reactie van cliënt
Gemaakte afspraken
met cliënt
Gemaakte afspraken
met formele netwerk
Gemaakte afspraken
met
informele
netwerk
Overige
opmerkingen
Eindevaluatie leefgebied 2
Datum
Toeleidingsdoelen
behaald?
Toegeleid
naar
(afdeling,
naam,
telefoonnummer)
Gemaakte afspraken
met client en netwerk
Overige
opmerkingen
LEEFGEBIED 3
Risicofactor
Doel
Activiteiten
hulpverlener
door
Activiteiten door cliënt
Overige
door…
activiteiten,
Startdatum
Einddatum
Tussentijdse evaluatie leefgebied 3
Datum
Veranderingen
in
toeleidingsdoelen
Reden verandering
Reactie van cliënt
Gemaakte afspraken
met cliënt
Gemaakte afspraken
met formele netwerk
Gemaakte afspraken
met
informele
netwerk
Overige
opmerkingen
Eindevaluatie leefgebied 3
Datum
Toeleidingsdoelen
behaald?
Toegeleid
naar
(afdeling,
naam,
telefoonnummer)
Gemaakte afspraken
met client en netwerk
Overige
opmerkingen
LEEFGEBIED 4
Risicofactor
Doel
Activiteiten
hulpverlener
door
Activiteiten door cliënt
Overige
door…
activiteiten,
Startdatum
Einddatum
Tussentijdse evaluatie leefgebied 4
Datum
Veranderingen
in
toeleidingsdoelen
Reden verandering
Reactie van cliënt
Gemaakte afspraken
met cliënt
Gemaakte afspraken
met formele netwerk
Gemaakte afspraken
met
informele
netwerk
Overige
opmerkingen
Eindevaluatie leefgebied 4
Datum
Toeleidingsdoelen
behaald?
Toegeleid
naar
(afdeling,
naam,
telefoonnummer)
Gemaakte afspraken
met client en netwerk
Overige
opmerkingen
Handtekening CTI-werker
Datum ondertekening
Handtekening cliënt
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards