Bijlage 5 - Psychiatrieweb
advertisement
TOELEIDINGSPLAN DATUM BESPREKING: Naam cliënt Geb. datum Geslacht: M / V CTI-werker Coördinerend behandelaar Tijdpad Verwachte einddatum CTI Verwachte datum tussenevaluatie CTI Frequentie van contacten in fase 1 Frequentie van contacten in fase 2 Frequentie van contacten in fase 3 Probleemomschrijving Probleemomschrijving en diagnose Behandeldoelen cliënt Crisisplan aanwezig Ja / Nee Crisissignaleringsplan aanwezig Ja / Nee BOPZ Toeleidingsplan verstrekt aan patient d.d. Op basis van de assessment krijgen de volgende twee leefgebieden de hoogste prioriteit: LEEFGEBIED 1 Risicofactor Doel Activiteiten hulpverlener door Activiteiten door cliënt Overige door… activiteiten, Startdatum Einddatum Tussentijdse evaluatie leefgebied 1 Datum Veranderingen in toeleidingsdoelen Reden verandering Reactie van cliënt Gemaakte afspraken met cliënt Gemaakte afspraken met formele netwerk Gemaakte afspraken met informele netwerk Overige opmerkingen Eindevaluatie leefgebied 1 Datum Toeleidingsdoelen behaald? Toegeleid naar (afdeling, naam, telefoonnummer) Gemaakte afspraken met client en netwerk Overige opmerkingen LEEFGEBIED 2 Risicofactor Doel Activiteiten hulpverlener door Activiteiten door cliënt Overige door… activiteiten, Startdatum Einddatum Tussentijdse evaluatie leefgebied 2 Datum Veranderingen in toeleidingsdoelen Reden verandering Reactie van cliënt Gemaakte afspraken met cliënt Gemaakte afspraken met formele netwerk Gemaakte afspraken met informele netwerk Overige opmerkingen Eindevaluatie leefgebied 2 Datum Toeleidingsdoelen behaald? Toegeleid naar (afdeling, naam, telefoonnummer) Gemaakte afspraken met client en netwerk Overige opmerkingen LEEFGEBIED 3 Risicofactor Doel Activiteiten hulpverlener door Activiteiten door cliënt Overige door… activiteiten, Startdatum Einddatum Tussentijdse evaluatie leefgebied 3 Datum Veranderingen in toeleidingsdoelen Reden verandering Reactie van cliënt Gemaakte afspraken met cliënt Gemaakte afspraken met formele netwerk Gemaakte afspraken met informele netwerk Overige opmerkingen Eindevaluatie leefgebied 3 Datum Toeleidingsdoelen behaald? Toegeleid naar (afdeling, naam, telefoonnummer) Gemaakte afspraken met client en netwerk Overige opmerkingen LEEFGEBIED 4 Risicofactor Doel Activiteiten hulpverlener door Activiteiten door cliënt Overige door… activiteiten, Startdatum Einddatum Tussentijdse evaluatie leefgebied 4 Datum Veranderingen in toeleidingsdoelen Reden verandering Reactie van cliënt Gemaakte afspraken met cliënt Gemaakte afspraken met formele netwerk Gemaakte afspraken met informele netwerk Overige opmerkingen Eindevaluatie leefgebied 4 Datum Toeleidingsdoelen behaald? Toegeleid naar (afdeling, naam, telefoonnummer) Gemaakte afspraken met client en netwerk Overige opmerkingen Handtekening CTI-werker Datum ondertekening Handtekening cliënt
