Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 404

Lidmaatschapsnummer: ...............................................(in te vullen door de Service Afdeling)
AANMELDING LIDMAATSCHAP BOUWEND NEDERLAND
NAAMGEGEVENS VAN HET BEDRIJF
1.
2.
Volledige statutaire naam *
Handelsnaam *
* Conform de naam op het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel.
3.
Op welke datum en jaar is uw bedrijf opgericht?…………………………………………………………
BEDRIJFSGEGEVENS
4.
Correspondentieadres/Factuuradres
Postbusnummer
Postcode + plaats
Straatnaam + nummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Emailadres
Homepage
5.
Bezoekadres (vestigingsadres)
Straatnaam + nummer
Postcode + plaats
1207-35859/JvdH
Pagina 1 van 7
6.
Onder welke holding ressorteert uw onderneming?
Naam van de holding
Postbusnummer
Postcode + plaats
Straatnaam + nummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
7.
Uw bedrijfsgegevens in relatie tot de lidmaatschapscriteria van Bouwend Nederland
Omzetbelastingnummer
B
Loonheffingennummer
Belastingen
L
Cordares ledennummer
Inschrijfnummer Handelsregister
Kamer van Koophandel *
*Een (kopie van) uittreksel KVK, niet ouder dan 6 maanden, meesturen.
8.
9.
Hoeveel bedraagt de totaal gefactureerde bedrijfsomzet over het afgelopen jaar?
Omzet bouw
EUR (excl. BTW)
Omzet infra
EUR (excl. BTW)
Omzet totaal
EUR (excl. BTW)
Wenst u de contributienota digitaal te ontvangen: ja/nee
Indien ja:
Naam contactpersoon/afdeling
Emailadres contactpersoon/afdeling
1207-35859/JvdH
Pagina 2 van 7
10.
Hoeveel werknemers waren er in het afgelopen jaar gemiddeld in uw bedrijf werkzaam?
Aantal Bouwplaats
Aantal Uitvoerend Technisch en Administratief
Aantal Railinfra-CAO
Anders nl.
11.
Wat is de juridische vorm van de onderneming?
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is)
Eenmanszaak
Vennootschap onder firma (V.O.F.)
Commanditaire Vennootschap (C.V.)
Besloten Vennootschap (B.V.)
Naamloze Vennootschap (N.V.)
ZZP’er
Anders, t.w.
12. Is uw bedrijf of bedrijfsproces gecertificeerd op basis van één van de navolgende normen?
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.)
Nee
Ja, t.w.*
ISO 9001
ISO 14001 (milieu)
OHS/AS 18001
VCA*
VCA**
FSC
BouwGarant
Anders, nl.
13. Wat voor soort bedrijf heeft u?
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is)
Bouw
Bouwbedrijf Utiliteitsbouw nieuwbouw
Bouwbedrijf Utiliteitsbouw O & R
Bouwbedrijf Utiliteitsbouw verbouw
Bouwbedrijf Woningbouw nieuwbouw
Bouwbedrijf Woningbouw O & R
Bouwbedrijf Woningbouw verbouw
Restauratie
Timmerbedrijf
Anders, nl.
Infra
Wegenbouwbedrijf
Kabellegbedrijf
Wegmarkeringbedrijf
Funderingsbedrijf
Railbedrijf
Waterbouw
Grondverzetbedrijf
Stratenmakersbedrijf
Civiele Betonbouw
1207-35859/JvdH
Pagina 3 van 7
14. Wat zijn voor u de belangrijkste redenen voor het lidmaatschap?
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.)
Financiële ledenvoordelen
Aansluiten bij collectief
Overige
Belangenbehartiging
Contacten met collega’s
Informatievoorziening
Ondersteuning en advies
15. Door wie of op welke wijze bent u op het lidmaatschap geattendeerd?
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is. Meerdere opties zijn mogelijk.)
Een ander lidbedrijf
Een opleidingsbedrijf
Een leverancier van ledenvoordelen
De website van Bouwend Nederland
Een mailing van Bouwend Nederland
Een afdeling van Bouwend Nederland
BouwGarant
Een opdrachtgever
Een advertentie/artikel in de vakbladen
Overig
PERSONEELSGEGEVENS
16. Gelieve hieronder de gegevens van de ondernemer(s) te vermelden.
Directielid 1 (statutair directeur)
Directielid 2
is tevens algemeen contactpersoon?: ja/nee
is tevens algemeen contactpersoon?: ja/nee
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Functie:
Functie:
Telefoonnr. (doorkies):
Telefoonnr. (doorkies):
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
Emailadres:
Emailadres:
Privé-gegevens:
Privé-gegevens:
Straatnaam + nummer:
Straatnaam + nummer:
1207-35859/JvdH
Pagina 4 van 7
Postcode + plaats:
Postcode + plaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
Emailadres:
Emailadres:
Alleen invullen als uw bedrijf een rechtspersoon is:
Als uw onderneming een rechtspersoon is (BV, NV), kent deze één of meerdere statutaire bestuurders. Dit
kunnen natuurlijke personen zijn, maar ook andere rechtspersonen, zoals een holding.
Geef hieronder weer welke natuurlijke persoon of personen rechtstreeks of indirect (via een of meerdere
andere rechtspersonen) de rol van statutair bestuurder(s) vervult of vervullen.
Directielid 1
Directie lid 2
Anders, namelijk:
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is) is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Dhr./Mw.(doorhalen wat niet van toepassing is)
Titel:
Titel:
Voorletters:
Voorletters:
Tussenvoegsel(s):
Tussenvoegsel(s):
Achternaam:
Achternaam:
Achtertitel:
Achtertitel:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
1207-35859/JvdH
Pagina 5 van 7
17.
Wilt u met uw bedrijf lid worden van een afdeling van Bouwend Nederland
(a.u.b. aankruisen wat van toepassing is)
Ja, wil lid worden van een afdeling en geeft toestemming mijn gegevens aan de betreffende
afdeling toe te sturen
Nee, wil geen lid worden van een afdeling
18.
Het bedrijf heeft belangstelling voor deelname aan een vakgroep/platform
(zie hiervoor de extra informatie over Bouwend Nederland. Deelname is alleen van toepassing op
bedrijven die actief zijn in de sector Infra.)
Ja, voor deelname aan de Vakgroep____________________________________
Nee, geen belangstelling voor deelname aan vakgroep/platform
19. Strafrechtelijk verleden
Is uw bedrijf, een lid van uw directie dan wel een van de bij vraag 15 ingevulde personen in de afgelopen 5 jaar
strafrechtelijk veroordeeld voor een misdrijf, dat direct of indirect verband heeft met of voortvloeit uit de
uitoefening van een onderneming?
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging en wat de strekking van de veroordeling was. (U kunt
deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)
20. Faillissement
Is uw bedrijf, een lid van uw directie dan wel een van de bij vraag 15 ingevulde personen in de afgelopen 5 jaar
betrokken geweest bij een faillissement?
Nee
Zo ja, geef daarbij aan om welke natuurlijke of rechtspersoon het ging, de datum van het faillissement,
en eventuele bijzonderheden.
1207-35859/JvdH
Pagina 6 van 7
Ondertekening
Ondergetekende verklaart hiermee dat zijn bedrijf in opdracht of voor eigen rekening werken uitvoert (doet
uitvoeren) in de sectoren bouw en/of infrastructuur.
Ondergetekende verklaart dat hij dit aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van Bouwend Nederland
zorgvuldig en volledig naar waarheid heeft ingevuld. Onjuiste informatie op dit inschrijfformulier kan leiden tot
onmiddellijke intrekking van het lidmaatschap.
Ondergetekende verklaart voorts kennis te hebben genomen van de statuten en reglementen van
Bouwend Nederland en zich daaraan te zullen houden.
Naam persoon :
Handtekening :
Datum :
Plaats :
U kunt dit formulier retourneren aan:
Bouwend Nederland
T.a.v. de Service Afdeling
Postbus340
2700 AH ZOETERMEER
1207-35859/JvdH
Pagina 7 van 7