Casus icterus bij choledochussteen

Casus 19L Fase A
Titel
Rode urine
Onderwerp
Hematurie veroorzaakt door een blaastumor
Inhoudsdeskundige
Drs. H.W. Elzevier
Technisch verantwoordelijke
E. Beekhuizen
Opleidingsniveau studenten
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok nier en bekken, dat in het derde jaar
gegeven wordt.
Literatuur
Multimedia materiaal
Ziektebeloop
Introductie
U bent huisarts. De heer van Haren, 63 jaar, bezoekt uw spreekuur met plotselinge klachten van
macroscopische hematurie. 4 weken geleden heeft hij een brommerongeluk gehad, waarbij hij
zijn linkeronderbeen heeft gebroken. Operatief is er een pen in het onderbeen geplaatst,
waarvoor de patiënt één week in het ziekenhuis opgenomen is geweest. De chirurg heeft de
patiënt postoperatief Marcoumar voorgeschreven. Het is de bedoeling dat de patiënt de antistolling nog 3 maanden blijft gebruiken. Sinds het brommerongeluk heeft de patiënt enige last van
pijn in de rechter flank.
Anamnese
Reden komst
Van het ene op het andere moment plas ik bloed. Ik ben me rot geschrokken dokter.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting,
beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 3
Begin, verloop, eerder optreden hematurie
Het bloed plassen is eergisteren begonnen. Sindsdien is de urine voortdurend rood. Ik heb nooit
eerder bloed in mijn urine gehad.
Commentaar: : Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag voor zover mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder
optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 3
Omschrijving hematurie(totaal/initieel/terminaal)
Tijdens het urineren is de urine van het begin tot het eind helderrood van kleur.
Commentaar: Bij hematurie is het van belang te weten wanneer tijdens de mictie hematurie
optreedt. Dit kan namelijk iets zeggen over de oorsprong van het bloed. Bij totale hematurie
(bloed in urine gedurende gehele mictie) moet gedacht worden aan een afwijking in de blaas,
ureter of nier. Initiële hematurie (bloed in urine aan het begin van de mictie) kan duiden op een
oorzaak in de urethra. Bij hematurie in de middenfase kan er sprake zijn van een vergrote
prostaat. Bij terminale hematurie (bloed in urine aan het eind van de mictie) moet men meer
denken aan een een afwijking in de blaasbodem, blaashals of de prostaat.
Score: 2
Ernst hematurie
Ik vind zelf dat er veel bloed in de urine zit.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover
mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting,
beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 2
Hematurie begeleidende factoren
Af en toe bevinden zich stolseltjes in de urine.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover
mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting,
beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 1
Hematurie factoren van invloed
Ik heb niet bemerkt dat bepaalde activiteiten invloed op het bloedplassen hebben.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover
mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting,
beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 1
Urine
De urine is helderrood van kleur. De urine ruikt niet abnormaal.
Na stoppen Marcomar: De urine is nog wel wat rood van het bloed, maar niet in die mate als
eerst.
Commentaar: Bij infectie van de urinewegen kan de urine troebel zijn en stinken. Bij icterus kan
de urine donker van kleur zijn. Bij bloed in de urine spreekt men van hematurie. Er kan sprake
zijn van macroscopische hematurie, waarbij de urine helderrood is door het bloed. Bij
microscopische hematurie is de urine niet verkleurd door de het bloed. Het bloed in de urine kan
dan aangetoond worden d.m.v. lab of dipstick.
Score: 3
Frequentie mictie overdag
Sinds ik bloed plas moet ik overdag wel zo'n 10 tot 12 keer naar de wc. Erg lastig af en toe.
Voordat ik bloed plaste moest ik overdag zo'n 4 tot 5 keer naar de wc.
Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen,
aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie,
nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen
de de frequentie van de mictie doen toenemen.
Score: 2
Frequentie mictie 's nachts
Sinds ik bloed plas moet ik 's nachts meestal zo'n 2 à 3 keer naar de wc. Voor het bloedplassen
hoefde ik 's nachts vrijwel nooit naar de wc.
Commentaar: Frequente nachtelijke mictie kan voorkomen bij decompensatio cordis, diabetes of
een vergrote prostaat. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen de de frequentie van de
nachtelijke mictie doen toenemen.
Score: 2
Aandrang mictie
Sinds de hematurie is de aandrang ofwel urge is toegenomen.
Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen,
aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie,
nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen
de aandrang doen toenemen.
Score: 2
Pijn bij urineren
De patiënt ervaart geen branderige pijn bij het urineren. Het uitplassen van een stolseltje kan met
enige pijn gepaard gaan.
Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen,
aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie,
nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Urineweginfectie zorgen vaak voor een
branderige pijn tijdens het urineren.
Score: 2
Incontinentie mictie
Ik heb geen last van incontinentie.
Commentaar: Incontinentie mictie is een probleem, dat meestal bij vrouwen voorkomt. Men
maakt dan onderscheid tussen urge- en stress-incontinentie. Bij urge-incontinentie treed er bij het
gevoel van aandrang meteen onwillekeurig urineverlies op. Bij stress-incontinentie treed er
onwillekeurig urineverlies op bij drukverhogende momenten. Als er bij mannen sprake is van
incontinentie mictie wordt dit in het algemeen veroorzaakt door overloopblaas als gevolg van
ernstige BPH (Benigne Prostaat Hyperplasie) klachten.
Score: 2
Urinestraal
Soms heb ik wat moeite met het plassen. De straal is wat zwak. Als ik dan een stolseltje uitplas is
de straal daarna weer normaal.
Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen,
aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie,
nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal.
Score: 2
Nadruppelen
De patiënt heeft geen last van nadruppelen na het urineren.
Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen,
aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie,
nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal.
Score: 2
Aanvang mictieklachten
De patiënt geeft aan dat de mictieklachten, zoals pollakisurie, nycturie en toegenomen aandrang,
ongeveer tegelijkertijd met de hematurie zijn begonnen.
Commentaar: De aanvang van de mictieklachten kan iets zeggen over de oorzaak van de
mictieklachten.
Score: 1
Ziekten aan urinewegen
De patiënt is niet bekend met ziekten aan de urinewegen.
Commentaar: Frequente urineweginfecties kunnen duiden op een anatomische afwijkingen aan
de urinewegen.
Score: 1
Nierstenen
Voor zover ik weet, heb ik geen last van nierstenen.
Commentaar: Koliekpijn of uitgeplaste steentjes of gruis wijzen op nierstenen. Omdat er een
herhalingskans bestaat is navraag naar in het verleden doorgemaakte nierstenen belangrijk.
Score: 1
Prostaataandoeningen
Voor zover ik weet heb ik geen prostaatproblemen.
Commentaar: Hypertrofie van de prostaat komt veel voor op oudere leeftijd. Er ontstaan klachten
van een slappe straal, startproblemen of nadruppelen. Lichamelijk onderzoek van de prostaat
middels rectaal toucher moet maligne aandoeningen van de prostaat uitsluiten.
Score: 1
Moeheid
Patiënt heeft geen moeheidklachten.
Commentaar: Dit is een heel aspecifiek symptoom en duidt meestal op een algeheel geestelijk of
lichamelijk onwel bevinden.
Commentaar:
Score: 0
Gewicht
Het gewicht is de laatste maanden constant geweest. Het exacte gewicht zou de patiënt niet
weten. Daarvoor moet uw patiënt even op de weegschaal gaan staan.
Commentaar: Het gewicht is belangrijk indien er sprake is van een over of onder gewicht. Maar
het is ook belangrijk te vragen naar gewichtsveranderingen.
Score: 0
Medicatie
Na de operatie heeft de chirurg Marcoumar voorgeschreven. Ik moet elke dag 2 pilletjes van 3
mg slikken. Verder gebruik ik als ik hoofdpijn heb af en toe een aspirine.
Commentaar: Natuurlijk is het verstandig te weten welke medicijnen uw patiënt eventueel
gebruikt. Niet alleen kan u op deze manier op het spoor komen van andere ziekten die de patiënt
u niet spontaan vertelt heeft, maar het is ook belangrijk voor de toekomstige therapie keuze.
Vraag niet alleen naar de medicatie die op de verwijsbrief staat. Vaak weten specialisten niet van
elkaar wat ze de patiënt voorschrijven.
Score: 2
Intoxicaties
Patient drinkt in het weekend meestal een paar biertjes. Daarnaast is hij een stevig roker. Hij
rookt al sinds zijn achtiende.
Commentaar: Voor een aantal ziekten is het van belang te weten of uw patiënt bepaalde stoffen
gebruikt. Roken en alcohol gebruik geven een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen.
Bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken. Minder bekend is het verband tussen roken en
urotheelcelcarcinoom.
Let op dat uw patiënt niet altijd eerlijk is over het sigaret en/of drank gebruik.
Uw patiënt kan ook beroepsmatig aan bepaalde toxische stoffen worden blootgesteld.
Score: 2
Voorgeschiedenis
Patiënt is nooit eerder ernstig ziek geweest. Heeft al jaren elke winter last van bronchitis.
4 weken geleden heeft de patiënt een brommerongeluk gehad waarbij hij zijn linker onderbeen
heeft gebroken. Operatief is er een pen geplaatst. Patiënt heeft hiervoor een week in het
ziekenhuis gelegen.
Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde
zijn geweest.
Score: 2
Ziektes in de familie
Moeder van de patiënt had last van nierstenen en is overleden aan een hartinfarct.
Vader van de patiënt is altijd gezond geweest. Is vorig jaar door ouderdom overleden.
Een broer van de patiënt heeft prostaatkanker. De twee zussen van de patiënt zijn gezond.
Verder komen er in de familie geen ziektes voor.
Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de
patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter.
Score: 2
Sociale omstandigheden
Op het werk zijn er geen problemen. Patiënt gaat nog steeds met plezier naar zijn werk. Ook
thuis gaat alles goed. Af en toe zijn er de gebruikelijke kleine irritaties. Patiënt heeft twee
volwassen zoons, beiden zijn getrouwd. Een maand geleden is zijn eerste kleindochter geboren.
Commentaar: Problemen in de sociale omstandigheden kunnen tot ziekte lijden of een
voorspoedig herstel van een ziekte beïnvloeden.
Score: 1
Beroep/hobbies
Patiënt heeft al vijfendertig jaar een viskraam op de markt. De kraam loopt goed. Zijn oudste
zoon neemt de kraam volgend jaar over. Veel tijd voor hobbies heeft de patiënt niet. Regelmatig
gaat hij met zijn vrienden klaverjassen.
Commentaar: Niet zozeer van belang voor de diagnose, echter des te meer voor de te geven
behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke
werkhervatting.
Score: 1
Pijn in de buik
Uw patiënt heeft geen last van buikpijnklachten.
Commentaar: Vele mogelijke oorzaken zoals organische afwijkingen van maag of darm, maar
ook psychogene oorzaken.
Score: 0
Bloedingsneigingen
Ik heb geen last van bloedingen elders.
Commentaar: Ga bij hematurie na of er sprake is van een hemorragische diathese.
Score: 1
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Een enigzins gezette man. Bleek gelaat. Maakt geen zieke indruk.
Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van
ziekte, voedingstoestand, etc.
Score: 1
Inspectie uitwendige genitalia
Testis beiderzijds aanwezig, normale grootte en consistentie, geen zwelling of verkleuring.
Commentaar: Kijk naar tekenen van ontsteking, tumoren, hydrocele, etc.
Score: 2
Slagpijn nierloge
Enige slagpijn ter plaatse van de rechter flank. Hier bevindt zich ook nog oud hematoom van de
val.
Commentaar: Slagpijn treedt op bij pyelitis en pyelonefritis en meestal ook tijdens een
niersteenkoliek.
Score: 3
Prostaat onderzoek
De prostaat is vergroot. Vast elastische prostaat. Enige assymmetrie: li > re.
Commentaar: Het onderzoek geschiedt via rectaal toucher. Een benigne vergrote prostaat
(hypertrofie) heeft een normale consistentie, maar een toegenoemen volume. Verhardingen of
onregelmatigheden in de prostaat kunnen wijzen op een maligniteit.
Score: 4
Inspectie abdomen
Geen littekens.
Symmetrisch ademhalingspatroon.
Geen aanwijzingen voor liesbreuken, ook niet na persen.
Buik is niet opgezet.
Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de
buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op
eventuele (operatie) littekens.
Score: 2
Percussie boven in abdomen
Wisselende tympanie.
Normale leverdemping.
Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen
zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen.
Score: 2
Percussie onder in abdomen
Wisselende tympanie, normale blaasdemping.
Percussie is niet pijnlijk.
Commentaar: Laat bij demping in de blaasstreek patiënt eerst uitplassen om demping door een
volle blaas van andere oorzaken te kunnen onderscheiden.
Score: 2
Palpatie boven in abdomen
Soepel.
Bovenbuik niet drukpijnlijk.
Lever 1 vinger palpabel met een scherpe gladde rand. Milt niet palpabel.
Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt
vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking,
exsudaat of darminhoud.
Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden.
Score: 2
Palpatie onder in abdomen
Geen abnormale zwellingen in de liesstreek palpabel, ook niet bij persen.
Niet drukpijnlijk, geen loslaatpijn.
Soepele onderbuik.
Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt
vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking,
exsudaat of darminhoud.
Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden.
Score: 2
Rectaal toucher
Goede sfincterspanning. Ampul gevuld met zachte faeces, bruine faeces aan de handschoen,
bloed of slijm afwezig.
Rectaal toucher is niet pijnlijk. Wordt door de patiënt als onprettig ervaren.
Commentaar: Geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de
aanwezigheid van eventuele inwendige (gethromboseerde) haemorrhoiden, poliepen en
carcinomen.
Score: 2
Inspectie huid
Een atheroomcyste op de rug, maar die zit er al jaren. Normale hydratie toestand. Geen
hematomen.
Commentaar: Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren
etc. Let bij verdenking op stollingsproblemen ook op hematomen en petechiën.
Score: 1
Aanvullend onderzoek
Labwaarden
Hb: 7.6 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5 - 11,0; vrouwen: 7,5 - 10,0 mmol/l)
Score: 1
BSE: 17 mm (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40
mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm)
Score: 1
INR: 7 (normaalwaarde zonder anticoagulantiagebruik: 1.0)
Commentaar De protrombinetijd (PT) waarden worden uitgedrukt in INR (International
Normalized Ratio), waardoor een vergelijking van het antistollingsniveau tussen de verschillende
laboratoria mogelijk is. INR is de verhouding van de PT van de patiënt en een standaard PT,
gemeten met gelijke tromboplastinepreparaten. Het streefniveau is afhankelijk van de indicatie.
Bij preventie van diep veneuze thrombose en longembolie bijvoorbeeld is de streefwaarde 3.0
(2.5-4.0).
Mogelijke toepassingen:
Differentiële diagnostiek van een bloedingsneiging
Controle op heparinisatie
Diagnostiek bij intravasale stolling en/of fibrinolyse
Effect van trombolytische therapie
Differentiatie aanwezigheid heparine, FDP of afwijkend fibrinogeen.
Score: 2
−
−
−
−
−
Bloedingstijd
6 minuten (normaalwaarde: <4 minuten)
Score: 1
Plasma PSA (Prostaatspecifiek antigeen)
4 µg/l (Normaalwaarde: kleiner dan 4 µg/l)
Commentaar: PSA staat voor prostaatspecifiek antigeen. De PSA-bepaling wordt toegepast bij bij
detectie en follow-up van prostaatcarcinoom.
PSA is een glycoproteïne dat voorkomt in de epitheelcellen van prostaatductus en in zeer hoge
concentraties in de zaadvloeistof. Sterke PSA-verhogingen in het bloed komen feitelijk alleen
voor bij carcinomen van de prostaat.
Bij PSA waarden beneden de 2 mg/l is de kans op een prostaatcarcinoom circa 1%. Bij hogere
PSA waarden neemt de kans op de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom toe.
15 % kans tussen de 2 en 4 mg/l, 25 % kans tussen 4 en 10 mg/l en > 50 % boven de 10 mg/l.
Hierbij moet wel de kanttekening geplaatst worden, dat bij de hiervoor genoemde waarden de
leeftijd buiten beschouwing is gelaten. Door het veelvuldig voorkomen van prostaathyperplasie bij
mannen ouder dan 50 jaar, is het voor deze groep moeilijk een referentiegrens vast te stellen.
Daarnaast bestaan er nog raciale verschillen. Meestal beschouwd men groter dan 4 µg/l als
verhoogd. De range 4 - 10 µg/l kan echter als ‘grijs gebied’ worden beschouwd.
Score: 2
Dipstick urine + Urine Sediment
Urine Dipstick
-erythrocyten: positief
-overige teststroken: negatief
Urine Sediment:
-erythrocyten: pos.
Commentaar: Urine kan door middel van teststroken op een dipstick kwalitatief getest worden op
o.a. leukocyten, erytrocyten, eiwit, nitriet, glucose, ketonen en pH.
Een positieve uitslag voor erythrocyten hoeft nog niet te betekenen dat er erythrocyten in de urine
zitten. Ook hemoglobine en myoglobine geven een positieve uitslag.<br/>In het sediment kunnen
vele vormelementen, zoals micro-organismen en stofwisselingsproducten, waargenomen worden.
Door middel van sediment kan aangetoond worden of een positieve uitslag van de dipstick voor
ery's werkelijk door erythrocyten wordt veroorzaakt.
Score: 0
Kweek urine
Geen micro-organismen gekweekt.
Commentaar: Bij verdenking op infecties aan de urinewegen is het zinvol een urine kweek in te
zetten. Bij het opvangen van de urine moet besmetting van de urine met urethrale en vaginale
flora zoveel mogelijk vermeden worden. Besmetting kan o.a. voorkomen worden door voor het
opvangen van de urine het peri-urethrale gebied te reinigen en slechts de midstream urine op te
vangen.
Score:1
Temperatuur oksel
Tussen de 36 °C en 37 °C.
Score: 1
Opmerking: als de temperatuur oksel is gemeten, wordt de score van temperatuur rectaal op 0
gezet.
Temperatuur rectaal
Tussen de 36.8 °C en 37.5 °C
Score:1
Opmerking: Als de temperatuur rectaal is gemeten, wordt de score van temperatuur oksel op 0
gezet.
Pols frequentie
Tussen de 70 en 90.
Score: 0
Echo nieren
Geen nierstenen. Geen afwijkingen van het pyelum. De blaas is leeg.
Commentaar: De vorm, grootte en positie van een nier zijn met een echo nauwkeurig te bepalen.
Op indicatie wordt tevens de blaas onderzocht. Een echo van de nieren kan onder andere
worden toegepast bij
erfelijke afwijkingen
bepaling niergrootte
stenen
hydronefrose
tumor
cyste
bloeding, ruptuur na trauma
bepaling blaasresidu na de mictie, enz.
Score: 5
−
−
−
−
−
−
−
−
Cystoscopie met biopten
De patiënt neemt plaats op een cystoscopietafel en legt de benen in de beenhouders. De
genitalia worden gedesinfecteerd. In de urethra wordt een glijmiddel met anesthetische werking
gespoten. Onder zicht wordt er in de urethra een cystocoop ingebracht, waarmee de urethra en
de blaas onderzocht worden. In de blaas is een afwijking te vinden, welke verdacht is voor een
maligniteit. Er worden enkele biopten uit het verdachte gebied genomen en opgezonden voor PAonderzoek.
Uitslag PA-onderzoek: pTaGI urotheelcelcarcinoom.
(Achter de T wordt de Tumor categorie en achter de G de Graad categorie weergegeven:
– Ta = tumor tot aan de lamina propria, dus alleen het slijmvlies
– GI betekent dat de cellen goed zijn gedifferentieerd; ze lijken veel op het oorspronkelijk
overgangsepitheel en zijn dus minder kwaadaardig.)
Commentaar: Met een cystoscopie kunnen anatomische afwijkingen aan blaas of urethra worden
opgespoord bij patiënten met mictiestoornissen of urine-afwijkingen.
Het onderzoek verloopt als volgt: De patiënt neemt plaats op een cystoscopietafel en legt de
benen in de beenhouders. De genitalia worden gedesinfecteerd. In de urethra wordt een
glijmiddel met anesthetische werking gespoten. Onder zicht wordt er in de urethra een cystocoop
ingebracht, waarmee de urethra en de blaas onderzocht kunnen worden. Tijdens de scopie
kunnen er biopten genomen worden.
Een cystoscopie wordt in de volgende situaties toegepast.
– mictiestoornissen en incontinentie
– bij de vrouw: differentiatie van urge- en stress incontinentie
– bij de man: differentiatie van bemoeilijkte mictie door strictuur of prostaatobstructie
– hematurie
– leucocyturie
– retentie
Score:7
IVP (intraveneus pyelogram)
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Geen afwijkingen aan bot of weke delen.
Nierbekkens vullen normaal. Normaal van grootte en vorm.
Commentaar: Bij hematurie wordt er in eerste instantie een echo van de blaas en nieren gemaakt
om de oorzaak van de hematurie te onderzoeken. Als de echo niets oplevert, wordt er een
cystoscopie verricht. Als dit onderzoek tevens niet conclusief is, probeert men via een IVP
afwijkingen op te sporen.
Score:-5
X-Buik overzicht AP
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Geen afwijkingen aan bot of weke delen.
Duidelijke psoaslijnen.
Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen.
Geen nierstenen.
Commentaar: Bij hematurie wordt X-Buik slechts toegepast bij verdenking op stenen.
Score: -3
X-Bekken AP
Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen.
Commentaar: Bij hematurie zal dit onderzoek u weinig aanwijzingen voor de oorzaak van de
hematurie verschaffen.
Score: -5
Transrectale echo prostaat met biopten
De patiënt neemt met ontkleed onderlichaam plaats op de onderzoekstafel en legt zijn benen in
de beensteunen. De uroloog brengt de echoprobe, een dun buisje, in de anus in.
Uit het onderzoek blijkt dat de prostaat vergroot is. Er is sprake van asymmetrie: Li > Re. Er zijn
geen aanwijzingen voor tumoren.
PA-uitslag van de biopten: er zijn geen maligne cellen aangetroffen.
Commentaar: Een transrectale echo van de prostaat wordt gebruikt om informatie over het
inwendige en het kapsel van de prostaat te verkrijgen. Ook kan eventuele stuwing van de
zaadblaasjes, die in de prostaat uitmonden en vlak onder de blaas liggen, worden geconstateerd.
Tijdens het onderzoek wordt er een buisje, de echotransducer, ter de dikte van een vinger in de
anus gebracht. De rond de transducer aanwezige ballon wordt met water gevuld om een goed
contact met de rectumwand te krijgen.
Als er een verdenking op een prostaatcarcinoom bestaat, verdachte plek op de echo al dan niet
gecombineerd met een verhoogd PSA, zullen er via het buisje dat in de anus is ingebracht enkele
biopten van de prostaat genomen worden. Uit het PA onderzoek zal blijken of er sprake is van
een prostaatcarcinoom.
Score: 0
Therapie
Transurethrale resectie blaastumor (TURB)
De patiënt wordt onder algehele narcose gebracht. De patiënt ligt op zijn rug met zijn benen in
beensteunen. In de plasbuis wordt een hol instrument tot in de blaas ingebracht. Dit instrument
wordt gebruikt om de blaas te bekijken en via deze holle buis wordt instrumentarium, waarmee
geopereerd wordt, ingebracht. De tumor wordt verwijderd met een stalen lisje, waardoor een
elektrische stroom wordt geleid. Met dit lisje wordt de tumor laag voor laag weggeschraapt tot in
het gezonde weefsel. Regelmatig wordt de blaas tijdens de behandeling gespoeld om het
losgeraakte tumorweefsel te verwijderen. Kleine bloedingen worden gestelpt door ze dicht te
schroeien met het stalen lisje. Na de operatie wordt de blaas nogmaals goed gespoeld en wordt
een katheter in de blaas achtergelaten om te zorgen voor een goede urineafvoer en om de blaas
te kunnen spoelen als dit nodig is. Na twee dagen is de urine niet bloederig meer en wordt het
katheter verwijderd. De patiënt kan weer normaal plassen en wordt uit het ziekenhuis ontslagen.
Tijdens de operatie worden er biopten van het tumorweefsel genomen, die worden ingestuurd
voor nadere onderzoek naar de T(umor) categorie en G(raad) categorie. Het blijkt dat hier sprake
is van een oppervlakkige tumor. De uitslag van de PA luidt: pTaGI. Ta staat voor tumor tot aan de
lamina propria, dus alleen het slijmvlies is aangedaan. GI staat voor graad I en houdt in dat de
tumorcellen goed gedifferentieerd zijn. Goed gedifferentieerd betekent, dat tumorcellen nog op
het oorspronkelijke overgangscel-epitheel lijken en dus minder kwaadaardig zijn.
Commentaar: Als uit de biopten, die tijdens de cystoscopie zijn genomen, blijkt dat er sprake is
van een blaastumor wordt er een in eerste instantie een transurethrale resectie van de blaas
toepast. De operatie vindt onder lokale of algehele narcose plaats. De patiënt ligt op zijn rug met
zijn benen in beensteunen. In de plasbuis wordt een holinstrument tot in de blaas ingebracht. Dit
instrument wordt gebruikt om de blaas te bekijken en via deze holle buis wordt instrumentarium,
waarmee geopereerd wordt, ingebracht. De tumor wordt verwijderd met een stalen lisje,
waardoor een elektrische stroom wordt geleid. Met dit lisje wordt de tumor laag voor laag
weggeschraapt tot in het gezonde weefsel. Regelmatig wordt de blaas tijdens de behandeling
gespoeld om het losgeraakte tumorweefsel te verwijderen. Kleine bloedingen worden gestelpt
door ze dicht te schroeien met het stalen lisje. Na de operatie wordt de blaas nogmaals goed
gespoeld en wordt een katheter in de blaas achtergelaten om te zorgen voor een goede
urineafvoer en om de blaas te kunnen spoelen als dit nodig is. Als de patiënt weer normaal kan
plassen, meestal zo'n één à twee dagen na de operatie, kan hij het ziekenhuis weer verlaten.
Een patholoog bepaald aan de hand van de biopten, die tijdens de operatie zijn genomen, de
categorie (is het tumorweefsel ingegroeid in het spierweefsel of in andere organen) en graad (zijn
de cellen van de tumor goed, matig of slecht gedifferentieerd). Of een nabehandeling in de vorm
van blaasspoeling Mitomycine-C of BCG (tuberculose bacillen), cystectomie met medeneming
van naburige organen en/of chemotherapie nodig is/zijn, hangt af van de categorie en graad van
de tumor.
Score: 15
Chemotherapie
Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de
therapie, waarmee de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden. De
chemotherapie wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier."
Score: -10
Blaasspoelen met Mitomycine-C of BCG (tuberculose bacillen!)
Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de
therapie, waarmee de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden. De
blaasspoeling wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier."
Score: -10
Cystectomie
Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de
therapie, waarmee u de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden.
De cystectomie wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier."
Score: -10
Einde casus
De casus eindigt als er bij de patiënt een transurethrale resectie van de blaas wordt toegepast.
Nabespreking
Bij de heer van Haren was er sprake van een oppervlakkig groeiend carcinoom. Dit type
carcinoom kan goed behandeld worden, maar heeft sterk de neiging tot recidiveren (70%). De 5jaars overleving bij oppervlakkig groeiende blaastumoren, goed en matig gedifferentieerd, is 90%.
Na de transurethale resectie wordt de patiënt gedurende de eerste twee jaar om de 3 maanden
cystoscopisch onderzocht. Na twee jaar wordt de frequentie van deze onderzoeken
teruggebracht tot eens in de vier maanden.
Klinisch Redeneren
Technische opbouw casus
Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van
hematurie gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de
20 en 40 gezet met de operatie 'Maak ziek'.