Casus 20L Fase A

Casus 20L Fase A
Titel
Bloed geplast: opgepast!
Onderwerp
Hematurie door benigne prostaat hyperplasie (BPH) met bloeding.
Inhoudsdeskundige
Drs.H. Elzevier, uroloog
Technisch verantwoordelijke
Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het onderwijs in het 3e jaars blok “Nieren en
bekken”.
Literatuur
Medicine and Surgery. eMedicine Online Textbook.
Tierney Jr. L.M. et al (ed.) Current Medical Diagnosis and Treatment 2003. The McGraw-Hill
Companies 2003.
Farmocotherapeutisch Kompas 2003.
Diagnostisch Kompas 2003.
Patienten atlas Ned. Vereniging voor urologie
Boer P.W. (red). Nederlands leerboek der urologie. Bunge 1982.
Boer J. de (red). Leerboek chirurgie. Bohn, Scheltema en Holkema 1985.
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Urologie en Radiologie het van het LUMC.
Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v.
lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop
Een 62-jarige man meldt zich op de polikliniek urologie met de klachten van bloed plassen.
Ongeveer 4 maanden geleden heeft hij ook al eens bloed geplast. Hij is toen door de huisarts
met een antibioticum behandeld. De klacht is toen binnen een dag verdwenen.
De voorgeschiedenis vermeldt weinig bijzonderheden. Patiënt is altijd gezond geweest.
Hij rookt 15-20 sigaretten per dag. Hij is internationaal vrachtwagenchauffeur van beroep.
Er blijkt uiteindelijk sprake van een benigne prostaat hyperplasie met bloeding.
Introductie
U bent arts-assistent urologie in een perifeer ziekenhuis. De heer K. van der Wal, 62 jaar oud,
meldt zich op uw spreekuur. Hij is door zijn huisarts verwezen omdat hij sinds 3 dagen bloed
plast. Helaas heeft de huisarts geen verwijsbriefje aan patiënt meegegeven.
Aanvang casus
25 juni 2003 om 11.20 uur
Anamnese
Hoofdklacht
“Sinds 3 dagen heb ik bloed bij de urine, dokter.”
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag zo mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder
optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Hematurie hoeveelheid (Hematurie kwantiteit)
Patiënt vindt dat er veel bloed bij de urine zit.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag zo mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder
optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Hematurie patroon (Hematurie kwaliteit)
Volgens patiënt is het bloed met name zichtbaar aan het einde van de urinelozing.
Commentaar: Het is van belang om te weten wanneer de hematurie optreedt. Bloed zichtbaar
aan het begin van de urinelozing (initiële hematurie) wijst op een urethra-afwijking. Bloed aan
het einde van de mictie (terminale hematurie) op een oorzaak in de blaasbodem, blaashals of
prostaat. Bloedverlies gedurende de gehele mictie (totale hematurie) wijst op een oorzaak in
de nier, ureter of blaas.
Hematurie chronologie (Eerder dergelijke klachten?)
Patiënt meldt dat hij 4 maanden geleden ook een keer bloed bij de urine had. De huisarts
heeft toen een antibioticum voorgeschreven. De klachten waren hierop binnen een dag
verdwenen.
Verder heeft hij nooit klachten of aandoeningen aan de urinewegen gehad.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag zo mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder
optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Hematurie beïnvloedende factoren
Patiënt heeft niet de indruk dat er factoren zijn die de klachten erger doen worden of doen
verminderen.
Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst.
Vraag zo mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder
optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Pijn bij mictie (dysurie)
Het plassen is niet pijnlijk.
Commentaar: Pijnlijke mictie kan wijzen op een urineweginfectie.
Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie, pijn,
startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Pijn in de flank.
Geen klachten van pijn in de flank.
Commentaar: Pijn in de flank kan wijzen op een infectie van de hogere urinewegen (pyelitis,
pyelonefritis) of op stuwing van de nier (door nierstenen of tumor) of op een trauma van de
nier.
Mictie frequentie
Patiënt gaat overdag ongeveer 7-8x per dag naar de WC om te plassen. ’s-Nachts moet hij er
meestal ook wel een aantal keer uit om te plassen.
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Uitplassen
Patiënt heeft het gevoel altijd goed uit te kunnen plassen.
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Mictie startproblemen
“Het plassen komt soms wat traag op gang. De laatste maanden wordt dat wel erger, maar
volgens mij is dat niet abnormaal op mijn leeftijd. Toch?”
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Startproblemen duiden op een belemmerde mictie, bijvoorbeeld door een vergrote prostaat.
Urinestraal
De straal is wat minder krachtig dan vroeger, maar het is zeker geen slap boogje.
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Aandrang mictie
“Sinds het bloedverlies bij de urine heb ik wel de indruk dat ik vaker aandrang heb om te
moeten plassen dan daarvoor.”
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Bloed bij de urine kan leiden tot een toegenomen aandrang.
Nadruppelen urine
“Ik heb de laatste maanden wel wat meer last van nadruppelen na het plassen dan vroeger.
Het plassen duurt daardoor ook langer. Dat is wel eens lastig als ik tijdens mijn werk snel een
sanitaire stop wil maken.”
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Nadruppelen duidt op een belemmerde mictie, meestal door een toegenomen
prostaatgrootte.
Incontinentie
Geen klachten van ongewild urineverlies.
Commentaar: Bij het uitvragen van een mictieanamnese dient u te vragen naar frequentie,
pijn, startproblemen, kracht van de straal, nadruppelen, aandrang en incontinentie.
Bij urine incontinentie wordt onderscheid gemaakt in stress incontinentie (urineverlies bij
drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen, persen) en urge incontinentie (het niet
tijdig kunnen bereiken van de WC op het moment dat je aandrang tot urineren voelt).
Urine
De urine is roze-rood gekleurd en stinkt niet. Patiënt heeft geen stolsels of steentjes in de
urine gezien.
Commentaar: Het aspect van de urine is belangrijk: kleur, geur, bijmening van bloed, stolsels,
concrementen etc. bij een bloeding in de lagere urinewegen is de urine vaak roze-rood van
kleur. Stolsels in de urine worden alleen gezien bij extra-glomerulaire oorzaken van de
bloeding.
Nycturie
“Ik moet de laatste nachten 3-4x mijn bed uit om te plassen. Daarvoor was dat gemiddeld 1x
per nacht. Ik heb de indruk dat het door het bloed plassen komt.”
Commentaar: Frequente nachtelijke mictie kan voorkomen bij decompensatio cordis of
diabetes, maar ook bij prostaathypertrofie of bloed(stolseltjes) bij de urine.
Polyurie
Patiënt plast per keer steeds een normale hoeveelheid.
Prostaat aandoeningen
Patiënt zegt, voor zover hij weet, nog nooit iets aan zijn prostaat te hebben gehad.
Commentaar: Hypertrofie van de prostaat komt veel voor op oudere leeftijd. Er ontstaan
klachten van een slappe straal, startproblemen of nadruppelen. Lichamelijk onderzoek van de
prostaat middels rectaal toucher moet maligne aandoeningen van de prostaat uitsluiten.
Nierstenen
Voor zover patiënt weet heeft hij geen nierstenen.
Commentaar: Hematurie, koliekpijn of steentjes in de urine kunnen wijzen op nierstenen.
Deze kunnen recidiveren. Het is dus belangrijk om te weten of patiënt wel eens nierstenen
gehad heeft.
Medicatie
Patiënt gebruikt geen medicijnen op voorschrift van een arts. Af en toe wel eens Paracetamol
tegen de hoofdpijn, maar verder niets.
Commentaar: Bepaalde geneesmiddelen kunnen door pigmenten de urine rood kleuren. Vb:
rifampicine, ibuprofen.
Ziektes in de familie
Een broer van vader van patiënt is overleden aan de gevolgen van een blaaskanker.
De oma van patiënt (moeders zijde) en een zus van zijn moeder waren bekend met
nierstenen. Beide zijn inmiddels overleden.
Commentaar: Bepaalde aandoeningen kunnen een erfelijk karakter hebben. Het is dus goed
om te weten of er ziektes in de familie voorkomen.
Koorts
Patiënt heeft niet de indruk dat hij de afgelopen dagen koorts gehad heeft, maar hij heeft zijn
temperatuur niet gemeten.
Commentaar: Koorts kan wijzen op een infectie van de urinewegen.
Laatste maaltijd
Patiënt heeft gisterenavond chinees gegeten. De afgelopen week heeft hij geen bietjes of
rabarber gegeten.
Commentaar: Bepaalde voedingsmiddelen zoals bietjes en rabarber bevatten een rood
pigment dat met de urine wordt uitgescheiden.
Dieet
Patiënt gebruikt geen voorgeschreven dieet. De laatste week heeft hij geen bietjes of
rabarber gegeten.
Commentaar: Bepaalde voedingsmiddelen zoals bietjes en rabarber bevatten een rood
pigment dat met de urine wordt uitgescheiden.
Voorgeschiedenis
4 maanden geleden: hematurie, verdwenen na antibioticakuur van de huisarts.
Voorgeschiedenis is verder blanco. Patiënt is altijd gezond geweest. Hij heeft met name nooit
andere aandoeningen van de urinewegen gehad.
Commentaar: natuurlijk wilt u weten welke aandoeningen patiënt in het verleden heeft gehad
en of zijn huidige klachten al eerder zijn opgetreden.
Beroep/hobby’s
Patiënt is vrachtwagenchauffeur van beroep. Hij vervoert bloemen op internationale routes. Er
bestaan volgens hem geen mooier beroep.
Zijn hobby’s zijn tuinieren en vissen.
Commentaar: Het is altijd goed om te weten wat uw patiënt voor werk doet. Dit kan van
invloed zijn op de keuze en planning van de behandeling van de klachten. Sommige
aandoeningen kunnen bovendien beroep-gerelateerd zijn.
Intoxicaties
Patiënt rookt 15-20 sigaretten per dag.
Hij drinkt ongeveer een halve liter koffie per dag.
Als hij niet hoeft te werken drinkt hij gemiddeld 2 biertjes per dag. Hij gebruikt geen sterke
drank.
Commentaar: Er is een verband tussen roken en urotheelcelcarcinoom van de blaas. Een
blaascarcinoom dient bij deze patiënt uitgesloten te worden.
Sociale omstandigheden
Patiënt is 9 jaar geleden gescheiden. Hij heeft 2 volwassen dochters.
Hij heeft momenteel geen vaste relatie.
Er zijn volgens hem geen abnormale spanningen thuis of op het werk.
Commentaar: Problemen in de sociale omstandigheden kunnen tot ziekte lijden of een
voorspoedig herstel van een ziekte beïnvloeden.
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Man van middelbare leeftijd. Normaal postuur. Maakt geen zieke indruk.
Inspectie abdomen
Licht adipeus. Geen littekens. Buik is niet opgezet. Symmetrisch ademhalingspatroon.
Auscultatie abdomen
Normale peristaltiek. Geen souffles.
Percussie abdomen
Wisselende tympanie. Geen abnormale dempingen. Normale blaasdemping. Percussie is niet
pijnlijk.
Palpatie abdomen
Soepele buik. Geen druk- of loslaatpijn. Leverrand 1 vinger palpabel met scherpe rand. Geen
palpabele afwijkingen.
Slagpijn nierloges
Geen slagpijn nierloges.
Commentaar: Slagpijn treed op bij hogere urineweginfecties (pyelitis, pyelonefritis) en bij
nierstuwing, bijv. door nierstenen.
Rectaal toucher
Goede sfincterspanning. Ampul gevuld met zachte faeces, bruine faeces aan de handschoen,
bloed of slijm afwezig.
De prostaat voelt elastisch aan maar is in zijn geheel symmetrisch vergroot. Mediane sulcus
is verstreken. Geen induraties palpabel.
Commentaar: Geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de
aanwezigheid van eventuele inwendige (getromboseerde) hemorroïden, poliepen en
carcinomen. Een benigne vergrote prostaat (hypertrofie) heeft een normale consistentie,
maar een toegenomen volume. Verhardingen of onregelmatigheden in de prostaat kunnen
wijzen op een maligniteit.
Aanvullend onderzoek
Temperatuur rectaal
37.0 °C
Urine sediment
>20 erythrocyten/veld
geen dysmorfe erythrocyten
0-5 leucocyten/veld
Urine dipstick
pH 6.5
ery’s +++++
leuco’s eiwit ketonen glucoseProstaat specifiek antigeen (PSA)
Niet afwijkend: 1.9 µg/l (normaalwaarde 60-70 jr: <4,5 µg/l)
Commentaar: Prostaat Specifiek Antigeen komt met name voor in de epitheelcellen van de
ductus prostaticus en in de zaadvloeistof. Sterke PSA-verhogingen komen eigenlijk alleen
voor bij carcinomen van de prostaat. Ook seriële metingen kunnen nuttig zijn bij het stellen
van de diagnose. Een aspecifieke verhoging van het PSA wordt soms gezien bij acute
prostatitis.
Urine cytologie:
Normaal celbeeld. Geen afwijkingen.
Commentaar: Met cytologisch onderzoek kunnen afwijkingen aan het slijmvlies van de
urinewegen worden gedetecteerd, met name (pre)maligne afwijkingen.
Echoscopie nieren + blaas
Vraagstelling: Steen, cyste, hydronefrose, tumor?
Nieren niet vergroot. Beiderzijds slank pyelum. Ureteren niet verwijd. De blaas is leeg. Geen
echoscopische afwijkingen. Geen aanwijzingen voor stenen, tumoren of cystes.
Conclusie: normale nieren en blaas.
Commentaar: middels een echo kan een goed beeld worden verkregen van de nieren en
blaas. Het is een weinig belastend onderzoek. Voor beoordeling van de prostaat is een
dergelijke transabdominale echo niet geschikt en moet een transrectale echo worden gedaan.
Echoscopie prostaat (transrectaal)
Vergrote prostaat. Homogene structuur met normale echodensiteit. Conclusie: vergrote
prostaat zonder verdere echoscopisch zichtbare afwijkingen.
Commentaar: De beste manier om de prostaat af te beelden is een transrectale echoscopie.
Hierbij wordt de echoprobe, een dun buisje, rectaal ingebracht. Het is mogelijk om met behulp
van deze probe, onder echogeleiding, transrectaal, biopten van de prostaat te nemen.
Urineflow onderzoek
U laat patiënt met een volle blaas urineren in een speciale WC. Tijdens het urineren worden
de hoeveelheid uitgeplaste urine gemeten, evenals de tijdsduur van het urineren en de
urineflowsnelheid. Het resultaat kan grafisch worden weergegeven.
Uitslag: de maximale urineflowsnelheid bij patiënt is verminderd: 10 ml/s (normaal: 25 ml/s)
en de totale tijdsduur van urineren is toegenomen: totaal 47 sec. Een mooie piek in de
flowsnelheid ontbreekt.
Conclusie: afgenomen urineflowsnelheid door een blaasuitgangsobstructie, passend bij een
vergrote prostaat.
Commentaar: Objectieve bepaling van de kwaliteit van de urinestraal.
Cystoscopie
U laat patiënt plaats nemen op de cystoscopietafel. De benen worden in de beensteunen
gelegd. De genitalia worden gedesinfecteerd. Glijmiddel met locaal anestheticum wordt in de
urethra gespoten. De cystoscoop wordt onder zicht in de urethra ingebracht. Bij het opvoeren
van de scoop richting blaas wordt ter plaatse van de prostaat enige vernauwing van de
urethra gezien. De prostaat is vergroot met een homogeen aspect. De rechter lob vertoont
plaatselijk een wat erosief aspect met tekenen van een (recente) bloeding. De urethra toont
verder een normaal aspect. Aan blaas en blaasslijmvlies worden verder geen afwijkingen
gezien, met name geen aanwijzingen voor tumoren, poliepen of concrementen.
Er worden geen biopten genomen.
Conclusie: licht vernauwde urethra door vergrote prostaat.
Therapie
Afwachtend beleid
Leefregels
Voldoende drinken
Regelmatig uitplassen
Medicamenteuze behandeling
Alfa-adrenoreceptor blokkers
Alfuzosine XR (gereguleerde afgifte) tablet 10 mg 1dd 1tabl.
Tamsulosine capsule 0,4 mg 1dd 1 caps.
Commentaar: De concentratie van alfa –receptoren is hoog in de prostaat en in de blaashals.
Alfa-blokkade geeft verslapping van het gladde spierweefsel in de prostaat en blaashals.
Vermindering van de symptomen treed binnen enkele dagen op.
5-alfa-reductase remmer
Finasteride tablet 5 mg 1dd 1tablet
Commentaar: Hiermee kan een volumereductie van de prostaat van ongeveer 20% verkregen
worden. Vermindering van de symptomen treed pas na 2-6 maanden op.
Operatieve behandeling
TURP (Transurethrale resectie van de prostaat)
Regionale anesthesie. Patiënt wordt in de beensteunen gelegd.
De resectoscoop wordt via de urethra opgevoerd tot in de blaas. Onder zicht wordt de
prostaat met behulp van een elektrische lis gereseceerd. De prostaat chips die eerst in de
blaas terecht komen worden later uitgespoeld.
Commentaar: Trans urethrale resectie van de prostaat is geïndiceerd bij een
goedaardige vergroting van de prostaat. Het prostaatweefsel wordt van binnen uit verwijderd.
Bij de TURP wordt vaak iets minder weefsel weggehaald dan bij de open prostatectomie.
Open prostatectomie
Open retropubische verwijdering van de prostaat vgls Millin.:
Incisie in de buikwand, achter het os pubis langs. Peritoneum blijft gesloten. Openen van het
prostaatkapsel. Uitpellen van het prostaatadenoom met de vinger. Lege prostaatloge blijft
over. Kapsel wordt weer gesloten. Wond wordt gesloten.
Tijdelijk wordt een spoelcatheter achtergelaten.
Einde casus
TURP is de juiste behandeling in deze casus. Hiermee is de casus ten einde
Indien er voor een vorm van medicatie wordt gekozen wordt it wel positief becommentarieerd,
maar geeft de patiënt zelf aan dat hij liever een definitieve oplossing prevaleert.
Nabespreking
In deze casus ging het om een 62-jarige man met klachten van bloed bij de urine. Deze
bleken het gevolg van een prostaatbloeding door benigne prostaat hyperplasie (BPH).
BPH is een aandoening van de prostaat die veroorzaakt wordt door hyperplasie van de periurethrale kliertjes, waardoor het eigenlijke prostaat weefsel opzij wordt gedrukt en de prostaat
in volume toeneemt. Het is een goedaardige afwijking die leeftijdsgerelateerd is: de kans op
BPH neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Geschat wordt dat 50% van de mannen boven
de 60 jaar en 90% van de mannen boven de 70 jaar aan BPH lijdt. De klachten kunnen sterk
in ernst variëren en lang niet altijd wordt medische hulp gezocht. Vaak staan klachten van
een bemoeilijkte mictie (prostatisme klachten) voorop, zoals startproblemen, een slappe
straal, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie. Soms presenteert een patiënt zich met
klachten van hematurie, zoals de heer van der Wal in deze casus. Bij navraag bleken er bij
hem toch ook klachten van een prostaathypertrofie aanwezig. Bij hematurieklachten dienen
andere mogelijke oorzaken, zoals een blaastumor, urinewegstenen, urineweginfectie en
prostaatcarcinoom te worden uitgesloten. De diagnose kan gesteld worden middels
anamnese, manueel onderzoek van de prostaat (rectaal toucher), PSA bepaling (ter
uitsluiting van een prostaat carcinoom), transrectale echo en evt. cystoscopie en
urineflowmeting.
BPH kan afhankelijk van de klachten behandeld worden met leefregels, medicijnen of
transurethrale resectie, zoals in deze casus.
Klinisch redeneren
Activerende gegevens
1. Toegenomen mictie aandrang
2. Toegenomen mictiefrequentie overdag
3. Toegenomen mictiefrequentie nacht
4. Rectaal toucher: vergrote prostaat
5. Echo prostaat: vergrote prostaat, verder g.b.
6. Cystoscopie: Vergrote prostaat + bloeding
7. Al een keer eerder bloed bij de urine gehad
8. Hematurie in de voorgeschiedenis
9. Familieanamnese: blaaskanker en nierstenen
10. Roken: 15-20 sigaretten per dag
11. Anamnese: veel bloed bij de urine
12. Hematurie aan het einde van de mictie
13. Sinds 3 dagen bloed bij de urine
14. Urine dipstick/sediment: veel ery’s
15. Nadruppelen +
16. Toegenomen startproblemen mictie
17. Urinestraal afgnomen in kracht
18. Urine heeft roze-rood aspect
Problemen
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Toegenomen blaasreactiviteit (1,2,3)
Bemoeilijkte urineflow (15,16,17)
Macroscopische hematurie in het verleden (7,8)
Macroscopische hematurie nu (11,12,13,14,F)
Verhoogd risico op blaascarcinoom (9,10)
Rode urine (18)
Recidiverende macroscopische hematurie (C,D)
Prostaatafwijking (A,B,4)
Mogelijke differentiaal diagnoses:
I.
Benigne prostaathyperplasie (BPH) met hematurie (G,H,5,6)
II.
Blaascarcinoom met hematurie (E,G)
III.
Prostaatcarcinoom met hematurie (G,H)
IV.
V.
VI.
Pyelumtumor met hematurie (G)
Hemorrhagische urineweginfectie (G)
Niersteen met hematurie (G)
Ad I. Dit is de juiste diagnose.
Ad II. Patiënt is een forse roker.
Technische opbouw casus
Omdat de casus eindigt door de juiste operatieve ingreep te selecteren, kan de opbouw van
de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Alle essentiële symptomen aan 1
ziekteparameter “Mate van prostaathypertrofie” gekoppeld”. Voor ieder symptoom hoeft er in
principe maar 1 antwoord geprogrammeerd te worden.
De afwijkende labwaarden veranderen niet gedurende de casus. Daarom kunnen de
parameters van afwijkende labwaarden kunnen in een afwijkende range worden
geïnitialiseerd en verder constant blijven gedurende het casusbeloop.
De genezende operatieve ingreep kan pas worden geselecteerd als er voldoende diagnostiek
is gedaan om de diagnose prostaatbloeding door BPH te stellen en enkele andere oorzaken
voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.