Voeding van prematuren

Voeding van prematuren
Het percentage te vroeg geboren zuigelingen met een laag geboortegewicht dat in
leven blijft, is de laatste decennia enorm gestegen. Door de vooruitgang in de
perinatale 'intensive care' kan de aandacht nu worden gericht op een
volgende beperkende factor bij deze zuigelingen, met name de voeding.
Voorlopig maakt men geen onderscheid in de nutritionele noden tussen preterme
borelingen en dysmaturen. Toch zijn er duidelijke verschillen waarmee rekening moet
worden gehouden.
Om te zoeken naar een aangepaste voeding die leidt tot maximale
overlevingskansen en optimale groei-evoluties, moet er rekening gehouden worden
met de mogelijkheden van het kind. De zwangerschapsduur is hierbij de meest
bepalende factor.




a term = 37 tot 42 weken
prematuur = 32 tot 37 weken
immaturitas = minder dan 28 weken, minder dan 1500g
dysmatuur = te laag geboortegewicht, niet te vroeg geboren
Bij immaturitas ontbreekt de gecoördineerde slikbeweging en is men doorgaans
aangewezen op parenterale voeding. Een prematuur van 32 à 37
weken zwangerschapsduur kan beschouwd worden als een gezonde prematuur.
Meestal kan hier wel snel en grotendeels oraal gevoed worden.
Echter alle prematuren kenmerken zich door een nog niet optimaal functionerende
stofwisseling. Deze is te wijten aan onrijpheid van orgaansystemen, die niet
opgewassen zijn tegen de eisen van het extra-uteriene leven.
Redenen kwetsbaarheid prematuur:





onvoldoende zuigkracht
beperkte energievoorraad
slikbeweging onvoldoende ontwikkeld (coördinatie slikken en ademen is
moeilijk)
immaturiteit van maagdarmstelsel (peristaltiek)
hogere groeisnelheid (tot 3x hoger)
Men kan ernaar streven de intra-uteriene groeisnelheid te benaderen zolang dit niet
ten koste moet gaan van metabole stoornissen.
A terme dysmaturen zijn daarentegen metabool voldoende ontwikkeld. Deze
kinderen hebben vooral baat bij een kwantitatieve inhaalgroei naast een goede
kwalitatieve groei.
Wanneer men groeidiagrammen met leeftijd raadpleegt, dient men steeds
een correctie te maken voor prematuriteit en dit tot de leeftijd van 2 jaar.
Daartoe dient men de periode van prematuriteit af te trekken van de kalenderleeftijd.
Prematuren vormen een risicogroep voor voedings- en eetproblemen, ook op latere
leeftijd.
Gewijzigde voedingsbehoeften
Energie
De energiebehoefte is verhoogd door een verhoogd basaal metabolisme door een
sterke groei en metabole verspilling (vb. voor warmteproductie, intestinaal verlies).
De energiebenutting kan geoptimaliseerd worden door een goede verzorging en een
optimale voeding. Tegenover deze verhoogde behoefte staat een geringere
spieractiviteit. De aanbeveling van de European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) is 130 kcal/kg/dag.
Vocht
De hoeveelheid vocht wordt gebruikt als groeiwater en om de grotere verliezen (vb.
beperkt concentrerend vermogen van de nieren) te compenseren. De vochtbehoefte
hangt ook nauw samen met de energiebehoefte. De gewenste hoeveelheid vocht
(zie aanbevelingen per 100kcal in bijlage) wordt vaak niet meteen de eerste weken
gehaald.
Eiwitten
Prematuren kenmerken zich door een bijzonder hoge eiwitturnover naast een lage
eiwittolerantie. Voor de benutting van eiwitten als bouwstof is een goede energieinname vereist. Door metabole immaturiteit in de aminozuurstofwisseling worden
enkele aminozuren tijdelijk essentiële aminozuren.
Een identieke verhouding van wei/caseïne van 60/40 zoals bij moedermelk is te
verkiezen. Moedermelk van de preterme boreling levert aanvankelijk een hoger
gehalte aan eiwit dan mature moedermelk. Dit effect stompt echter af na enkele
weken. Voor zover hoeveelheden van 180 à 200ml kunnen worden toegediend, is
moedermelk een optimale melk tijdens de periode van kritische overleving. Na deze
periode is echter een adequate groei belangrijk en is het aanreiken van de
moedermelk belangrijk.
Wat de behoeften van de preterme boreling betreft, verschillen de aanbevelingen van
verschillende wetenschappelijke commissies. De ESPGAN houdt het voor kinderen
tussen 28 en 32 weken op een spreiding van 2,9 tot 3,5g/kg/dag.
Vetten
Vetten vervullen in de voeding van de preterme zuigeling een nog belangrijkere rol
dan bij a term geboren zuigelingen. Zij vormen de belangrijkste energiebron.
Prematuren beschikken over weinig lichaamsvet bij aanvang.
Terwijl vroeger de aandacht vooral ging naar de vetresorptiemogelijkheden bij de
prematuur en de invoer van MCT, richt men zich nu vooral op
de vetzuursamenstelling. Bij prematuren is de aanvoer van langeketenvetzuren via
de placenta immers vroegtijdig gestopt. Bovendien blijkt hun vorming vanuit linolzuur
en linoleenzuur onvoldoende. Dit zou gevolgen kunnen hebben voor de
hersenontwikkeling, visuele functies en hun latere intellectuele ontwikkeling.
MCT vetten hebben als voordeel dat zij geen galzouten vereisen voor hun resorptie
en dus via de vena porta rechtstreeks in de lever belanden waar zij verder
gemetaboliseerd worden. Deze vetten hebben echter wel een lagere calorische
waarde (6 kcal/g MCT).
De huidige aanbevelingen van de ESPGAN zijn 5,7 tot 7,8 g/kg/dag met een
absoluut minimum van 4 en een maximum van 9 g/kg/dag. MCT vetten moeten
beperkt blijven tot een maximum van 40% van de totale vetaanvoer. De inhoud aan
mono- en polyonverzadigde vetzuren moet beantwoorden aan de samenstelling van
moedermelk.
Koolhydraten
Bij de geboorte schakelt men over van glucose naar lactose. Premature
moedermelk bevat echter minder lactose omdat de lactase-activiteit nog niet
optimaal is.
Koolhydraten (voornamelijk lactose) staan bij moedermelk in voor 40% van de
ingenomen energie. Men heeft veel gespeculeerd over het nut van deze grote
hoeveelheden lactose bij de mens, vooral dan in verband met
de hersenontwikkeling waarin galactose een belangrijke rol speelt. Een ander
voordeel van lactose is zijn rol in de calciumresorptie en zijn rol in het optimaliseren
van de darmflora.
Door het feit echter dat lactase slechts laattijdig verschijnt ter hoogte van de
borstelzoom (rondom 26 weken zwangerschap), komt bij zeer jonge prematuren
gevoed met exclusief lactosehoudende voeding veel lactose in het colon waar deze
wordt gefermenteerd. Hierdoor gaat een aanzienlijk deel van de energie welke
lactose normaal levert verloren. Lactose wordt er daarnaast ook van beticht om door
fermentatie aanleiding te geven tot necrotiserende enterocolitis.
Lactose kan ook vervangen worden door sucrose, maltose of polymeren van glucose
zoals dextrine-maltose, vermits maltase en sucrase reeds in een vroeger stadium
van de ontwikkeling in de borstelzoom verschijnen dan lactase.
De voorschriften van de ESPGAN i.v.m. koolhydraten zijn zeer breed, nl. 7-14 g/100
kcal of 5,6-11,2 g/100 ml. Lactose moet hiervan minstens 3,5g uitmaken per 100
kcal. De reden hiervoor zijn de hoger vermelde voordelen van lactose.
Vitamines
De behoefte aan vitamines per kg lichaamsgewicht is verhoogd o.w.v. de hogere
groeisnelheid en de lagere resorptiemogelijkheden. Prematuren hebben een
behoorlijke productie van vrije radicalen die schade kunnen veroorzaken aan vb. de
membraanfosfolipiden en hun enzymatisch anti-oxiderend vermogen is beperkt.
Foliumzuur en de vetoplosbare vitamines moeten extra in het oog gehouden worden.
Mineralen
Over het algemeen kan men stellen dat de bloedwaarden nauwlettend in de gaten
moeten gehouden worden. Voor natrium is de reabsorptie ter hoogte van de nieren in
het begin onvoldoende terwijl een teveel aan natrium dan weer een extra belasting
voor de nieren is. Ook is de behoefte aan calcium en fosfor verhoogd en hun
onderlinge verhouding is ook belangrijk. De botdensiteit neemt normaal het meest
toe tijdens de laatste trimester van de zwangerschap.
Wat spoorelementen betreft, valt het op dat de voorraden sterk verminderd zijn. Toch
is het beter niet meteen met ijzersuppletie te starten, liever pas na 2 maanden. De
hoeveelheid jodium dient zeer nauwkeurig te worden toegediend. Bij premature
zuigelingen zijn de systemen om een tekort of een teveel aan jodium te
compenseren nog immatuur. Ook de seleniumbehoefte is verhoogd omwille van de
hoge gevoeligheid van rode bloedcellen aan oxidatieve stress en de geringe
lichaamsreserves.
Praktische voedingsmogelijkheden
Uit de inleiding blijkt dat deze zeer sterk bepaald worden door de
zwangerschapsduur, de zuig- en slikreflex en de mogelijkheden van het
maagdarmkanaal.



enterale voeding: sonde
mini-enterale voeding: een weinig voeding via maagdarmkanaal (sonde)
parenteraal: rechtstreeks in bloed
Parenterale voeding
Indicaties:





pasgeborenen met een geboortegewicht kleiner dan 1500g
respiratoire, cardiale en sommige gastro-intestinale problemen
perinatale asfyxie
ernstige intra-uteriene groeivertraging
ter voorkoming van NEC (= necrotiserende enterocolitis, meestal gevolg van
te snel en te veel voeden)
Bij parenterale voeding is de kans op complicaties groot, zowel op infectieus als op
metabool vlak. Het uitgangspunt is dan ook dat men pas zal beginnen met
parenterale voeding als het echt nodig is en opklimmen met enterale voeding zo snel
als de klinische toestand het toelaat. Meestal kan dit al 5 tot 7 dagen postpartum
met kleine hoeveelheden (10-15 ml/kg/dag) in frequente porties. Daarna wordt
steeds meer enterale en minder parenterale voeding gegeven. Na ongeveer 3 weken
staan de meeste baby’s volledig op enterale voeding met volgende frequenties:
< 1250g:
1250-1500g:
1500-1750g:
1750-2250g:
>2250g:
24 x
16 x
12 x
8x
7x
Bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur van 32-34 weken kan uiteindelijk 2030 ml/kg lichaamsgewicht per keer gegeven worden tot een totaal van 150 ml/kg/dag.
Sondevoeding
Pasgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken en een
geboortegewicht tussen 1500-2000g hebben meestal onvoldoende zuig- en slikreflex
waardoor sondevoeding nodig kan zijn. Ook ademhalingsproblemen kunnen een
reden zijn voor sondevoeding.
Sondevoeding door de neus kan continu of intermitterend gegeven worden. Het is
belangrijk de maagretentie te bepalen. Bij neiging tot regurgiteren kan men een
transpylorische sonde rechtstreeks in het duodenum brengen alhoewel dit ook
nadelen heeft.
Sondevoeding heeft het voordeel van geen inspanning te vragen op gebied van
slikken en zuigen. Maar men loopt wel het gevaar dat de voeding onvoldoende
gemengd wordt met verteringssappen.
Wanneer de zuigreflex aanwezig is (doorgaans op 34 weken en meer dan 2kg)
verdient oraal voeden de voorkeur.
Orale voeding
Wat de soort voeding betreft, zijn er meerdere mogelijkheden



moedermelk
een volledige prematurenvoeding
een semi-elementaire voeding
Moedermelk is de meest aangewezen voeding omwille van de vele voordelen.
Preterme moedermelk lijkt zich enigszins aan te passen aan de gewijzigde
behoeften. Zij is ook licht verteerbaar met een hoge resorptiecoëfficiënt en bovendien
rijk aan beschermstoffen. Moedermelk zou beschermen tegen NEC en allergie
(verhoogde kans toe bij prematuriteit) en heeft ook voordelen op het neurocognitief
functioneren.
Wanneer het kind zelf van de borst gaat drinken, kan het zijn dat de groei tijdelijk
stagneert maar dit wordt nadien weer snel terug ingehaald.
Indien de prematuur over onvoldoende zuigkracht beschikt, kan men de frequentie
opdrijven, aanvullen met andere melk of de melk afkolven. In de laatste gevallen kan
echter speenverwarring optreden. Bovendien verliest men dan het hygiënisch
voordeel.
Een techniek om de gewichtstoename te verhogen is ‘lacto-engineering’. Hierbij zal
men de voor- en namelk afzonderlijk afkolven en de baby eerst de namelk geven die
energierijker is voor hetzelfde volume.
De aanpassing van moedermelk is echter niet onbeperkt en schiet dikwijls tekort.
Borstvoeding is zonder aanvulling slechts mogelijk indien de zuigeling een volume
van 120 à 200 ml/kg/dag kan drinken. Bij extreme prematuren levert zij te weinig
eiwit, energie, calcium, fosfor, magnesium en vitamines. Er bestaan echter
supplementen die aan afgekolfde moedermelk kunnen worden toegevoegd.
Gewone flesvoeding (of borstvoeding) kan vanaf 2,5kg maar dan kan het wel nodig
zijn frequenter te voeden.
Daarnaast bestaan er volledig geformuleerde prematurenvoedingen ter aanvulling
van startvoeding of borstvoeding die ook aangepast zijn aan de gewijzigde
behoeften.
In geval van groeiachterstand (vb. bij bronchopulmonaire dysplasie) kan worden
overwogen door te gaan met prematurenmelk tot de leeftijd van 6 maanden.
Tenslotte wijzen we nog op de verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Prematurenvoeding moet dus in optimale hygiënische omstandigheden bereid en
gegeven worden.
Ook de relationele betekenis van voeden moet voldoende aandacht krijgen (De
Vlieger, 2004).
Literatuurlijst
De Vlieger, Prof. H., Rayyan, M. (2004). Voeding van prematuren. Onuitgegeven
nota’s bij studienamiddag, Departement Rega, KHLeuven.