Het lang-QT-intervalsyndroom en erfelijkheidsonderzoek

12
13
14
15
16
17
18
19
20
The HOPE study investigators. The HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril)
and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can
J Cardiol 1996;12:127-37.
Gerstein HC, Bosch J, Pogue J, Taylor DW, Zinman B, Yusuf S.
Rationale and design of a large study to evaluate the renal and cardiovascular effects of an ACE inhibitor and vitamin E in high-risk
patients with diabetes. The MICRO-HOPE Study. Microalbuminuria, cardiovascular, and renal outcomes. Heart Outcomes Prevention Evaluation. Diabetes Care 1996;19:1225-8.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;
342:145-53.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk
patients. N Engl J Med 2000;342:154-60.
Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research
Group. Final report on the aspirin component of the ongoing
Physicians’ Health Study. N Engl J Med 1999;341:129-35.
Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in
various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial
of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;
344:1383-9.
Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, Thijs L, Antikainen
R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade in older
patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340:67784.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D,
Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT
Study Group. Lancet 1998;351:1755-62.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, Benedict CR, et
al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in
cardiac and vascular protection. Circulation 1994;90:2056-69.
Curzen NP, Fox KM. Do ACE inhibitors modulate atherosclerosis?
Eur Heart J 1997;18:1530-5.
Vidal M, Joly G, Mombouli JV, Boulanger CM, Vanhoutte PM. The
endothelium and vascular effects of the ACE inhibitor trandolaprilat. J Cardiovasc Pharmacol 1994;23 Suppl 4:S1-5.
Huijberts MSP, Wolffenbuttel BHR, Crijns F, Nieuwenhuijzen
Kruseman AC, Bemelmans M, Essen H van, et al. Inhibition of
angiotensin-converting enzyme reduces urinary albumin excretion
but not regional albumin clearance in experimental diabetes. Eur J
Pharmacol 1993;240:207-12.
Burton GW. Vitamin E: molecular and biological function. Proc
Nutr Soc 1994;53:251-62.
Brown KM, Morrice PC, Duthie GG. Vitamin E supplementation
suppresses indexes of lipid peroxidation and platelet counts in blood
of smokers and nonsmokers but plasma lipoprotein concentrations
remain unchanged. Am J Clin Nutr 1994;60:383-7.
Paolisso G, Gambardella A, Giugliano D, Galzerano D, Amato L,
Volpe C, et al. Chronic intake of pharmacological doses of vitamin
E might be useful in the therapy of elderly patients with coronary
heart disease. Am J Clin Nutr 1995;61:848-52.
Rimm EB, Stampfer MJ, Ascherio A, Giovannucci E, Colditz GA,
Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart
disease in men. N Engl J Med 1993;328:1450-6.
Klipstein-Grobusch K, Geleijnse JM, Breeijen JH den, Boeing H,
Hofman A, Grobbee DE, et al. Dietary antioxidants and risk of
myocardial infarction in the elderly: the Rotterdam Study. Am J
Clin Nutr 1999;69:261-6.
GISSI-Prevenzione trial. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell’ Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-55.
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane
PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in
men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
Aanvaard op 14 februari 2000
Oorspronkelijke stukken
Het lang-QT-intervalsyndroom en erfelijkheidsonderzoek: psychische reacties
in drie generaties van een familie
h.f.j.ten kroode, i.m.van langen, k.s.w.h.hendriks, j.p.van tintelen, f.j.m.grosfeld en a.a.m.wilde
Het moleculair-genetisch onderzoek is de laatste jaren
zover gevorderd dat ook voor een aantal hartspierziekten alsmede voor congenitale primaire aritmiesyndromen DNA-diagnostiek mogelijk is. De betreffende aandoeningen zijn onder meer de hypertrofische cardiomyopathie (HCM), het Brugada-syndroom en de erfelijke vormen van het lang-QT-intervalsyndroom (LQTS).
Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie, Postbus 80.030,
3508 TA Utrecht.
Dr.H.F.J.ten Kroode, mw.K.S.W.H.Hendriks en F.J.M.Grosfeld, medisch psychologen.
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
Afd. Klinische Genetica: mw.I.M.van Langen, klinisch geneticus.
Afd. Cardiologie/Experimentele en Moleculaire Cardiologie Groep:
prof.dr.A.A.M.Wilde, cardioloog.
Academisch Ziekenhuis/Rijksuniversiteit, vakgroep Medische Genetica, afd. Erfelijkheidsvoorlichting, Groningen.
J.P.van Tintelen, klinisch geneticus.
Correspondentieadres: dr.H.F.J.ten Kroode.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
Kenmerkend voor deze syndromen zijn een autosomaal
dominant overervingspatroon, incomplete penetrantie
en genetische heterogeniteit.1 Echter, nog lang niet alle
ziekteveroorzakende mutaties zijn opgespoord. Het gevolg is dat DNA-diagnostiek niet altijd tot een uitslag
leidt.
Bij onbehandelde mutatiedragers van het LQTS kunnen ventriculaire aritmieën tot absences en syncopen leiden, en in het uiterste geval tot plotseling overlijden.2
Uitlokkende factoren zijn inspanningen, maar ook stress,
onverwachte harde geluiden, in het water duiken en – afhankelijk van het subtype – slaap.1 3 Naast het vermijden
van QT-intervalverlengende medicijnen zijn leefregels
van waarde. De belangrijkste daarvan is het afzien van
fysieke inspanningen die met emoties gepaard gaan,
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 20 mei;144(21)
995
samenvatting
In een familie werd DNA-diagnostiek verricht nadat bij één
van haar leden het lang-QT-intervalsyndroom was geconstateerd. De psychische reacties op dit erfelijkheidsonderzoek
verschilden van die bij aanvragers van DNA-diagnostiek voor
andere erfelijke aandoeningen, zoals de ziekte van Huntington.
Waarschijnlijk kwam dit door het plotselinge en onverwachte
optreden van zo’n aritmie. De familieleden bij wie klinische
diagnostiek en DNA-diagnostiek louter negatieve bevindingen
hadden opgeleverd, waren vanwege solidariteit met de aangedane familieleden niet opgelucht. Deze reactie werd door de
partners niet begrepen. De angsten en zorgen van de opgespoorde gendraagsters betroffen niet hun eigen gezondheid,
maar die van hun kinderen. Ouders van kinderen met een gen
dat codeert voor zo’n ernstige ziekte hadden behoefte aan opvoedingsadviezen. De uitslagen van klinische diagnostiek en
DNA-diagnostiek hadden invloed op de familierelaties: bij de
dragers nam het gevoel van verbondenheid toe, bij de niet-dragers was er vrees dat de verbondenheid in de familie zou verdwijnen.
zoals competitiesport. Profylaxe is goed mogelijk met
β-blokkers. Soms is ingrijpender therapie noodzakelijk,
zoals plaatsing van een pacemaker of inwendige defibrillator.1
De diagnostiek bij LQTS berust op een uitgebreide
familieanamnese in combinatie met een cardiologische
evaluatie (ECG, Holter-ECG, inspanningsonderzoek).
Op dit moment kan bij ongeveer de helft van de families
de oorzakelijke mutatie door middel van DNA-diagnostiek worden aangetoond.1 Bij 10 à 15% van degenen van
wie bewezen is dat zij mutatiedragers zijn, wordt op het
ECG geen, naar hartslag gecorrigeerd, verlengd QTinterval (QTc) gevonden. Er zijn zelfs families waarin de
penetrantie van het syndroom bij mutatiedragers op
slechts 25% wordt geschat, hetgeen betekent dat 75%
van hen symptoomvrij is en een normaal QT-interval
heeft.4 Dergelijke symptoomvrije mutatiedragers hoeven niet vrij te blijven van complicaties. Daarom is presymptomatische DNA-diagnostiek bij verwanten van
een LQTS-indexpatiënt bij wie een mutatie werd gevonden, medisch zinvol. Wanneer nog geen mutatie bekend is, moeten ECG’s worden gemaakt. Dit geldt ook
voor kinderen.5
Met behulp van anamnestisch en cardiologisch onderzoek zijn dus voor een deel van de betrokken familieleden van LQTS-patiënten aanwijzingen betreffende
hun genetische status te verkrijgen. Voor hen is het
DNA-onderzoek louter bevestigingsdiagnostiek. Voor
de anderen is het DNA-onderzoek predictieve diagnostiek met potentieel belangrijke klinische consequenties.
noodzaak van psychologisch onderzoek
Vooral in ons land is in de jaren negentig het een en ander bekend geworden over de psychische gevolgen van
DNA-diagnostiek binnen families waarin een ernstige
aandoening wordt overgeërfd. De ziekte van Huntington was de eerste ziekte waarvoor presymptomatische
DNA-diagnostiek mogelijk werd. De mededeling van de
DNA-uitslag aan symptoomvrije mutatiedragers van
996
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 20 mei;144(21)
deze onbehandelbare ziekte bleek een minder catastrofale uitwerking te hebben dan verwacht. Waarschijnlijk
werden zij geholpen door hun goed werkende psychische afweer. Hun partners hadden er meer problemen
mee. Zij zagen zich vroegtijdig alleen komen te staan;
hun toekomst lag in scherven.6 In onderzoek onder families met multipele endocriene neoplasie van het type
2A (MEN2A) werd gevonden dat mutatiedragers – vaak
kinderen – door anderen, maar ook door zichzelf al als
patiënt worden gezien nog voordat er van enig symptoom sprake is.7 Bij beide aandoeningen werd ontdekt
dat degenen die geen mutatiedragers zijn, dit soms als
een teleurstelling ervaren en zich er zelfs schuldig over
kunnen voelen dat zij de dans ontspringen. Voor hun
partners is zo’n reactie onbegrijpelijk.
Naar de psychische gevolgen van DNA-onderzoek in
families met erfelijke aritmieën is tot nu toe geen onderzoek gedaan. Vooral omdat het bij erfelijke aritmieën
om zowel predictieve diagnostiek als bevestigingsdiagnostiek gaat en omdat het aandoeningen zijn die onbehandeld plotseling ernstige gevolgen kunnen hebben,
kan niet volstaan worden met de bevindingen uit het
psychologisch onderzoek bij de ziekte van Huntington
en erfelijke kanker. Daarom is in 1999 met subsidie van
de Nederlandse Hartstichting een longitudinaal psychologisch onderzoek onder families met LQTS begonnen.
In het vooronderzoek zijn eerst enkele families uitgebreid geïnterviewd. De hier beschreven familie is een
kenmerkend voorbeeld van wat er in verschillende gezinnen en generaties kan gebeuren als LQTS wordt ontdekt en er met zowel klinisch onderzoek als DNA-onderzoek wordt begonnen.
casus
De betrokken familie woonde op het West-Friese platteland. Er waren 6 kinderen; op 1 na waren zij getrouwd
en hadden zij zelf ook weer kinderen. Samen met hun
partners hadden zij een hechte band met elkaar. Deze
was nog versterkt door de vroege dood van beide ouders. Tot voor kort was er nauwelijks contact met ooms,
tantes en verdere familieleden (figuur).
De diagnose ‘LQTS’ werd in 1997 bij de middelste zus
(II:3), de indexpatiënt, gesteld. Nooit eerder had zij enig
symptoom van deze ziekte opgemerkt. In de voorzomer
van dat jaar overleed haar vader (I:1). Kort daarop werd
haar zoontje (III:8) geboren. Twee weken na het zwangerschapsverlof zakte zij op haar werk in elkaar. Er
bleek sprake te zijn van ventrikelfibrilleren. Reanimatie
volgde. In coma werd zij naar het ziekenhuis vervoerd.
Daar kwam men al snel tot de juiste diagnose. Met haar
man werd in eerste instantie de erfelijkheid van de aandoening besproken. Er werd besloten bloed af te nemen
voor DNA-diagnostiek.
Als landbouwer had haar man weet van de mendeliaanse wetten van overerving. Door vragen te stellen,
artikelen en brochures door te nemen en op internet te
kijken wist hij snel meer over LQTS. Op grond van die
kennis besprak hij zelf de consequenties van het gebeurde met de 4 zussen en de broer van zijn vrouw. Het
gevolg was dat allen zich weldra meldden op het geza-
I:1
1938
II:1
1962
III:1 III:2 III:3
1989 1992 1994
II:2
1964
II:3
1966
indexpatiënt
?
?
?
?
?
III:4
1991
III:5
1993
III:6
1995
III:7
1997
III:8
1997
I:2
1940
II:4
1967
II:5
1969
II:6
1970
?
III:9 III:10 III:11
1994 1996 1999
III:12
1995
?
III:13
1997
Stamboom met 3 generaties van een familie met lang-QT-intervalsyndroom, opgesteld na elektrocardiografie. De Romeinse cijfers geven de generaties weer, de Arabische de afzonderlijke personen per generatie; (/ ) overleden persoon; ( ) afwijking op
ECG bij man; ( ) afwijking op ECG bij vrouw; ( ) geen afwijkend ECG bij man; ( ) geen afwijkend ECG bij vrouw; ( ? ) geen
ECG gemaakt bij man; ( ? ) geen ECG gemaakt bij vrouw. De jaartallen geven de geboortejaren weer.
menlijke spreekuur van cardioloog en klinisch geneticus.
Bij 2 zussen (II:1 en II:5) bleken ECG-kenmerken aanwezig te zijn die pasten bij LQTS; zij waren klachtenvrij.
Bij 2 andere zussen (II:2 en II:6) en de broer (II:4) liet
het cardiologisch onderzoek geen afwijking zien.
zamerhand kwamen deze functies wat terug; volledig
herstel bleef echter uit. Zij werd behandeld met een
β-blokker en er werd een inwendige defibrillator geplaatst om haar revalidatie mogelijk te maken. Tot nu
toe zijn er geen recidieven geweest.
solidariteit
Geen van drieën gaf dit een gevoel van opluchting. Zus
II:2, misschien het meest centrale lid van deze familie,
was bang dat er een splitsing in de familie zou ontstaan.
Het leek alsof zij het jammer vond niet als mogelijke
drager te zijn geïdentificeerd. Haar ‘spijt’ bracht zij als
volgt onder woorden: ‘Het feit dat het hartfilmpje liet
zien dat ik het niet heb, daar lijd ik erger onder dan mijn
andere twee zussen bij wie aangetoond is dat ze het wel
hebben. Ik heb toen ook gezegd: ik weet niet of ik daar
wel zo blij mee ben, met die uitslag van dat filmpje. Dat
ik nou niet met hen mee kan voelen . . . We zijn met vijf
meiden en één jongen thuis. We hebben altijd een goeie
band gehad. Kom daar niet aan!’
Uit solidariteit met haar 3 zussen zou zij het liefst ook
tot de mogelijke dragers willen behoren. Haar man kon
haar daarin niet volgen. Zijn reactie (‘Mooi dat je het
niet hebt! Dan hebben de kinderen het ook niet!’) riep
irritatie op. Minder uitgesproken troffen wij zulke gevoelens en gedachten ook aan bij de broer (II:4) en de
andere niet-aangedane zus (II:6).
Op het ECG van 2 van de 3 kinderen van zus II:1
(III:1, III:2) werden ook afwijkingen gevonden. Zij hadden geen klachten. Bij de – toen nog – 2 kinderen van de
andere aangedane zus II:5 (III:9, III:10) was het ECG
normaal. De man van de indexpatiënt wilde niet dat van
de baby (III:8) al een ECG werd gemaakt.
Nadat de indexpatiënt uit het coma ontwaakt was,
werd zij uit het ziekenhuis ontslagen; zij verbleef daarna
nog enkele maanden in een revalidatie-instelling. Behalve dat zij flinke hinder ondervond van spraak- en motoriekstoornissen was ook haar geheugen ernstig aangetast. Zij wist bijvoorbeeld niets meer van het overlijden
van haar vader en de geboorte van haar zoontje. Lang-
herschrijven van het familieverhaal
Geen van de zussen en hun kinderen met een verlengd
QTc had dus ooit klachten gehad die op een symptoom
van een dergelijke aritmie lijken; de moeder (I:2) daarentegen wel: zij viel regelmatig flauw. Destijds werd dit
door niemand als iets ernstigs beleefd. Het flauwvallen
hoorde bij haar. Men dacht altijd dat het krijgen van
6 kinderen kort na elkaar, met alle zorgen van dien, de
oorzaak was geweest. Het auto-ongeluk waardoor zij
ruim 10 jaar geleden overleed, zou gebeurd zijn doordat
zij, verblind door de zon, door rood licht was gereden en
op een vrachtwagen gebotst. Al eerder had zij een ongeluk gehad: zij was zomaar van het talud van een viaduct gereden.
Nadat bekend was geworden dat de vader of de moeder de mutatie voor LQTS moest hebben gehad, bedacht men dat de moeder wat haar gedrag betreft alle
kenmerken van de aandoening had vertoond. Op grond
van deze informatie werd een belangrijk deel van de
familiegeschiedenis ‘herschreven’. De zussen en broer,
maar vooral de indexpatiënt, hadden daar moeite mee.
Vervolgens ontstond verwarring toen de ECG’s van zowel de moeder als de vader boven tafel kwamen. Het
ECG van de moeder bleek normaal, maar dat van de vader liet een duidelijk verlengd QT-interval zien. Echter,
toen dat ECG werd afgenomen gebruikte hij medicijnen
die het QT-interval kunnen verlengen.
angst en zorgen
Alhoewel bijna alle zussen en de broer verklaarden het
niet zo’n probleem te vinden dat de aanleg voor deze
aritmie in hun familie leek voor te komen, toonden hun
scores op vragenlijsten voor angst en depressie iets anders. Met die scores lieten de 2 zussen die getuige hun
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 20 mei;144(21)
997
ECG waarschijnlijk mutatiedraagster zijn, zien dat zij in
hoge mate angstig waren. Bij de 2 zussen met een normaal ECG was de angst minder en bij de mannen, vooral de zwagers, werd met de vragenlijsten geen angst aangetoond. In het interview werd duidelijk dat de hoge
angstscores van de vermoedelijke draagsters minder met
henzelf dan met de zorgen over hun kinderen te maken
hadden – functionele angst dus. Zus II:1 was vooral ongerust over haar oudste zoon (III:1), bij wie het verlengde QT-interval werd aangetroffen. Hij was een bewegelijke jongen en een talentvolle voetballer. Als hij uit het
elftal moest, zou zijn gevoel van eigenwaarde grote schade oplopen. Zus II:1 en haar man hadden daarom besloten hem niets in de weg te leggen, een besluit dat hun
angst opleverde. Zij gaf aan professionele hulp nodig te
hebben, voor zichzelf, maar dan vooral ‘voor de problemen bij de opvoeding van mijn kinderen die gezond en
toch ziek zijn’.
de uitslag van het dna-onderzoek
Bijna 2 jaar na haar ernstige aritmie werd bij de indexpatiënt een niet eerder beschreven mutatie gevonden in
het ‘human ether a-go-go related gene’ (HERG-gen),
een gen dat codeert voor een kaliumkanaal. Na informatie over voor- en nadelen wilden ook alle zussen en
haar broer DNA-diagnostiek. De uitslagen daarvan bevestigden de cardiologische bevindingen. Het zoontje
van de indexpatiënt en de beide kinderen van zus II:5
werden nog niet getest.
Toen de uitslag werd meegedeeld, was zus II:5 in verwachting van haar derde kind (III:11). Noch uit het interview, noch uit de psychometrische vragenlijsten bleek
dat zij daardoor ongeruster of angstiger was dan geruime tijd vóór de uitslag. Alleen vanwege de zwangerschap was zij met hardlooptraining en competitievolleybal gestopt. Of zij beide sporten straks na de bevalling
weer zou gaan beoefenen, wist zij niet: ‘Misschien heb ik
er dan helemaal geen tijd meer voor: drie kleine kinderen in huis en dan ook nog de boerderij!’ Zij wilde haar
gedragsverandering niet in verband brengen met de
realiteit van het dragerschap.
Opvallend is dat er bij de niet-dragers nauwelijks
sprake was van opluchting en dat bij de dragers angst en
andere nare gevoelens niet waren toegenomen. Als vanzelf kwamen allen met ongeveer dezelfde verklaring.
Niet zozeer het erfelijke aspect en de toekomst hielden
hen bezig, maar het verleden. De dood van hun moeder
hadden zij een poosje vanuit een ander perspectief bekeken. Bovendien was er de laatste 2 jaar zoveel gebeurd: hun vader was na een kort ziekbed overleden, de
indexpatiënt was ook bijna gestorven en tenslotte was
het ouderlijk huis ‘ontmanteld’. Zij waren allen in de
rouw, zowel vanwege de dood van hun vader – een jaar
eerder was daar geen tijd voor, want het gezin van de
indexpatiënt moest worden opgevangen – als opnieuw
vanwege de plotselinge dood van hun moeder, meer dan
10 jaar geleden.
Nog iets hield hen bezig, namelijk de herkomst van de
mutatie. De klinisch geneticus en de cardioloog hadden
de familie aangeraden met behulp van voorlichtings998
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 20 mei;144(21)
brieven in eerste instantie de familie van de vader in te
lichten. Zij zagen daar erg tegenop; zij vermoedden als
boodschappers van het slechte nieuws niet overal goed
ontvangen te zullen worden. De verwachte boosheid
bleef echter uit. Het bleek dat de familie zich na de dood
van de vader bewust had teruggetrokken ‘om die kinderen de kans te geven tot zichzelf te komen’.
Alle 7 broers en zussen van de vader (I:1) hadden een
ECG laten maken. Bij niemand werd een verlengd QTinterval aangetroffen. DNA-onderzoek wees desondanks uit dat één broer van de vader mutatiedrager was.
Daarop werden zijn kinderen getest. Profylactisch gezien kwam het goed uit dat hij vanwege hypertensie al
geruime tijd een β-blokker slikte. Deze oom zocht snel
contact met de kinderen van zijn overleden broer. Zij
waren immers lotgenoten geworden.
tenslotte
Vader (I:1) was dus achteraf de bron gebleken. Opvallend aan zijn gezin, maar zeker niet uitzonderlijk voor
de ons inmiddels bekende LQTS-families, was de opeenstapeling van indrukwekkende gebeurtenissen die
voor een groot deel waren terug te voeren op de gevolgen van deze potentieel ernstige aandoening. Het leven
van de hele familie was behoorlijk beïnvloed. De mutatiedragende zussen II:1 en II:5 waren profylactisch ook
met het slikken van een β-blokker begonnen. De beide
aangedane kinderen (III:1 en III:2) werden regelmatig
elektrocardiografisch gecontroleerd. Het moment was
nabij dat de oudste (III:1) ook profylactisch behandeld
ging worden. Allevier zouden zij hun levensstijl moeten
aanpassen. Het ligt voor de hand dat de verwerking van
dit alles tijd kostte en dat nog niet ieder zich deze consequenties goed realiseerde.
Juist op het punt van de uitgestelde probleemverwerking, met als gevolg daarvan herbeleving van verdriet en
rouw én de noodzaak de familiegeschiedenis te herschrijven, verschilt deze groep DNA-aanvragers van de
groepen die door Tibben6 (de ziekte van Huntington) en
Grosfeld et al.7 (MEN2A) zijn beschreven. De aanvragers van beide laatste groepen wisten al jaren dat de aandoening in de familie zit. Hoewel onze aanvragers soms
wel het besef hadden dat ‘sommigen in onze familie niet
oud worden’, was het weten lid te zijn van een familie
met een erfelijke hartritmestoornis volstrekt nieuw.
Predictieve DNA-diagnostiek en cardiologische evaluatie vinden vaak plaats in een tijd waarin de verwerking en het herschrijven van het familieverhaal nog niet
zijn afgerond. Aandacht voor de mogelijke gevolgen van
beide vormen van diagnostiek is waarschijnlijk evenzeer
nodig als bij bijvoorbeeld de ziekte van Huntington.
Daarom wordt een protocol gehanteerd dat afgeleid is
van het Huntington-protocol. Psychosociale begeleiding
zal, vooral als DNA-diagnostiek bij kinderen wordt verricht, beschikbaar moeten zijn en deze zal zich op het
hele terrein van het identificeren van deze aandoening
moeten richten. Zoals al vaker is gesteld, is hierbij nauwe samenwerking van cardioloog, klinisch geneticus,
psycholoog, maatschappelijk werker en huisarts een vereiste.
De Nederlandse Hartstichting subsidieerde het beschreven
psychologische onderzoek (NHS 99.115). Het onderzoek behoort tot de reeks projecten van de projectgroep Erfelijke
Hartziekten van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut
Nederland.
1
2
abstract
The long QT interval and hereditary investigation: psychic reactions in three generations of an extended family. – DNA diagnostics were carried out in a family after the long QT interval
syndrome had been diagnosed in one of its members. The psychic reactions to this testing were different from those seen in
other hereditary diseases such as Huntington’s disease. This
was probably due to the sudden and unexpected occurrence of
the arrhythmia. The family members in whom clinical and
DNA diagnostics gave purely negative findings were not relieved, owing to solidarity with the affected relatives. Their
partners did not understand this response. The anxiety and
concern of the gene carriers had nothing to do with their own
health status but with that of their carrier children. These parents were in need of educational counselling and advice. The
results of clinical and DNA diagnostics affected the family
relationships: in carriers the feeling of closeness grew, while the
non-carriers were afraid of loss of family closeness.
3
4
5
6
7
literatuur
Priori SG, Barhanin J, Hauer RNW, Haverkamp W, Jongsma HJ,
Kleber AG, et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias; impact on clinical management. Study group on molecular basis of arrhythmias of the working group on arrhythmias of the european society of cardiology. Eur Heart J 1999;20:174-95.
Creanza M, Dam-Koopman IM van, Wilde AAM, Robles de
Medina EO. Het aangeboren lange-QT-tijdsyndroom. Ned Tijdschr
Geneeskd 1997;141:926-31.
Wilde AAM, Jongbloed RJE, Doevendans PA, Düren DR, Hauer
RNW, Langen IM van, et al. Auditory stimuli as a trigger for arrhythmic events differentiate HERG-related (LQTS2) patients
from KVLQT1-related patients (LQTS1). J Am Coll Cardiol 1999;
33:327-32.
Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Low penetrance in the longQT syndrome: clinical impact. Circulation 1999;99:529-33.
Wilde AAM, Langen IM van, Tintelen JP van, Hauer RNW. Presymptomatisch onderzoek na plotselinge hartdood in de familie. Ned
Tijdschr Geneeskd 1999;143:1643-8.
Tibben A. What is knowledge but grieving? On psychosocial effects
of presymptomatic DNA-testing for Huntington’s disease [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1993.
Grosfeld FJM, Lips CJM, Kroode HFJ ten, Beemer FA, Spijker HG
van, Brouwers-Smalbraak GJ. Psychosocial consequences of DNA
analysis for MEN type 2. Oncology 1996;10:141-6.
Aanvaard op 28 februari 2000
Geschiedenis der geneeskunde
Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. V. Geschiedenis
b.haeseker
Slechts weinigen realiseren zich nu nog dat plastische
chirurgie oorspronkelijk een vorm van oorlogschirurgie
was. Wat langer geleden was dit beter bekend: in de befaamde Dictionnaire de médecine, chirurgie, pharmacie,
des sciences accessoires et de l’art vétérinaire van E.Littré
en C.Robin van 1865 worden onder het lemma ‘chirurgie’ oorlogschirurgie en plastische chirurgie in één adem
genoemd (‘chirurgie militaire ou d’armée, chirurgie navale et chirurgie plastique’). Volgens deze bron werden
er destijds in Frankrijk 3 soorten heelkunde onderscheiden: de chirurgie van de landmacht, van de vloot en de
plastische chirurgie. De definitie van plastische chirurgie
luidde: ‘chirurgie qui traite de la restauration des parties’
[chirurgie die het herstel van lichaamsdelen beoogt].1
de eerste wereldoorlog, het tijdperk-esser
Hoewel er door de tijden heen incidenteel reconstructieve operaties plaats hebben gevonden, werd de basis
voor het specialisme plastische en reconstructieve chirurgie pas echt in de Eerste Wereldoorlog gelegd. Dit
was te danken aan de inspanningen van enkele invenZiekenhuis Leyenburg, afd. Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, Postbus 40.551, 2504 LN Den Haag.
Dr.B.Haeseker, plastisch chirurg.
Zie ook de artikelen op bl. 961, 965, 966 en 973.
samenvatting
Door de eeuwen heen werden incidenteel plastische operaties
door chirurgen uitgevoerd in het kader van de algemene heelkunde. Oorlogsomstandigheden en een multidisciplinaire benadering bleken een stimulerende werking te hebben op de
ontwikkeling van de plastische chirurgie zowel ten tijde van de
Eerste als Tweede Wereldoorlog. De ervaringen in de Eerste
Wereldoorlog op het gebied van reconstructies bij maxillofaciale verminkingen vormden de directe aanleiding tot specialisatie van enkele volhardende chirurgen in Europa, waarbij onder anderen de Nederlander J.F.S.Esser een vooraanstaande
rol heeft gespeeld. Door de systematische bestudering en toepassing van het gebruik van huidlappen met een anatomisch
vastgelegd vascularisatiepatroon ter sluiting van defecten bleek
hij zijn tijd ver vooruit te zijn.
De Tweede Wereldoorlog was de directe aanleiding tot de
oprichting van het nieuwe specialisme plastische chirurgie in
Nederland in 1950 door het driemanschap Koch, Raadsveld en
Honig. Aanvankelijk was de plastische chirurgie nog geheel op
Engelse leest geschoeid, maar nu, 50 jaar later, wordt intensief
samengewerkt om de opleiding tot plastisch chirurg in Europees verband te harmoniseren en de kwaliteit te garanderen.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 20 mei;144(21)
999