Wetenschappelijke bijsluiter
advertisement
Wetenschappelijke bijsluiter Benaming Dipidolor® Registratiehouder Janssen-Cilag N.V. Antwerpseweg 15-17 B-2340 Beerse Fabrikant GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A. Strada Provinciale Asolana N. 90 (loc San Polo) I - 43056 Torrile (PR) Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen BE 119402 Samenstelling Piritramid. 10 mg, ac. tartaric., aqua ad iniect. q.s. ad 1 ml. Vormen, toedieningswijzen en verpakkingen Ampullen van 2 ml met een inspuitbare oplossing voor subcutane, intramusculaire of intraveneuze toediening. Verpakking met 5, 30 (kliniekverpakking) ampullen van 2 ml. Eigenschappen Farmacodynamie: Piritramide, een opiaat of centraal analgeticum, is een derivaat van 3,3-difenylpropylamine en iets minder krachtig dan morfine (mg pro mg 2/3 van morfine). De analgetische activiteit berust op een interactie met de µ-opiaatreceptoren ter hoogte van het ruggemerg, verlengde merg, tussenhersenen, thalamus, hypothalamus, cortex en limbisch systeem. Daardoor wordt zowel de pijndrempel verhoogd als de pijnbeleving veranderd. Vermoedelijk door zijn speciale structuur (dipiperidine) heeft piritramide een apart klinisch profiel, dat vooral gekenmerkt wordt door een geringer voorkomen dan bij morfine van een aantal bijwerkingen, zoals nausea, braken, constipatie en ademhalingsdepressie. Sedatie daarentegen komt vaker voor. Op cardiovasculair gebied is in vergelijking met morfine en pethidine een stabielere toestand waar te nemen bij piritramide: een onveranderde WN1 toestand tot lichte daling van het systolisch volume en de hartfrequentie, een korte initiële daling van de perifere weerstand, een geringer en minimaal negatief-inotroop effect, een eerder lichte stijging van de centraal-veneuze druk, een onveranderde arteriapulmonalisdruk en een lichte stijging van de einddiastolische druk in het linkerventrikel. Andere met opiaten samengaande werkingen zijn: de hoeststilling, een inhibitie van sommige secreties van de hypofyse en hypothalamus (alleen bij hoge doseringen van klinisch nut), in het maag-darmkanaal een daling van de propulsieve motiliteit, een secretievermindering en een verhoging van de tonus (gaande tot spasmen) van de sfincters. Farmacokinetiek: Uit het klinisch onderzoek blijkt een snel begin van de werking: na intramusculaire of subcutane toediening is er reeds pijnstilling na 15 tot 20 minuten (voor pethidine na 20 tot 30 minuten en voor morfine na 30 tot 40 minuten), die betrekkelijk lang aanhoudt (4 tot 6 uur). De biotransformatie van piritramide heeft voornamelijk plaats in de lever (rat). De structuren van de metabolieten zijn niet gekend. Bij het dier (rat) gebeurt de uitscheiding voornamelijk via de feces (tot ± 95%). Over het proces van metabolisatie en eliminatie van piritramide bij de mens zijn weinig gegevens bekend. Uit een onderzoek waarin een enkele dosis van 0,2 mg/kg piritramide aan 29 patiënten intraveneus werd toegediend, werd de farmacokinetiek van piritramide best beschreven door een lineair model met 3 compartimenten, met een snelle en grondige distributie (het totaal distributievolume bij steady-state was ± 6 l/kg) en een tamelijk trage eliminatie (de totale plasmaklaring bedroeg ± 7 ml/kg/min.; de halfwaarde eliminatietijd uit het plasma varieerde tussen 4 en 10 u.). De binding aan de plasmaproteïnen is zeer hoog (± 95 %). Het feit dat het uitscheiden in de urine als onveranderd piritramide verwaarloosbaar is (± 1,4 % van de toegediende dosis; de nierklaring bedraagt ± 0,13 ml/kg/min.) suggereert dat de eliminatie van piritramide bijna uitsluitend van de metabolisatie door de lever afhangt (geschat ‘extraction ratio’: tussen 0,5 en 0,7). Piritramide blijkt geen actieve metabolieten te hebben. Indicaties Dipidolor is geïndiceerd in die situaties waarbij gebruik gemaakt wordt van een inspuitbaar morphinomimeticum, met name bij de acute (nier- en galkolieken), pre-, per- en postoperatieve pijnbestrijding, alsook bij sommige toestanden van hevige langdurige pijn, zoals terminale pijn door neoplasie of posttraumatische pijnen. Posologie en wijze van gebruik WN2 Dipidolor kan intramusculair, subcutaan of intraveneus worden geïnjecteerd. Wegens de ademhalingsdepressieve werking, eigen aan alle morphinomimetica, wordt de I.V.toepassing van Dipidolor voorbehouden voor anesthesiedoeleinden. Dipidolor kan ook aan kinderen van elke leeftijd worden toegediend. De dosis bedraagt dan 0,25 mg/kg (of 5 mg per 20 kg) en kan maximaal 3 tot 4 maal per 24 uur worden toegediend. Bij de acute pijnbestrijding of bij de premedicatie volstaat doorgaans een intramusculaire injectie van 0,2 à 0,3 mg per kg lichaamsgewicht (15 à 20 mg/volw.). Bij de inductie van een anesthesie kan 0,2 à 0,3 mg per kg lichaamsgewicht (voor sommige technieken hogere dosissen) worden ingespoten. Afhankelijk van het anesthesietype en de vereiste analgesie kunnen peroperatief herhaaldelijk intraveneuze doses van 0,1 à 0,4 mg per kg lichaamsgewicht bijgespoten worden (of op een continue manier via een perfusie toegediend worden). Voor de pijnbestrijding in de postoperatieve fase of bij hevige langdurige pijnen wordt rekening gehouden met de intensiteit van de pijn, de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt en eventueel de peroperatief toegediende analgetica en andere bulbair deprimerende medicaties. Doorgaans wordt intramusculair 0,2 à 0,3 mg per kg lichaamsgewicht ingespoten; dat is gemiddeld 2 ml (20 mg) voor een volwassen patiënt. Bijkomende toedieningen gebeuren steeds op basis van de aanwezigheid van pijn. Voor een tweede injectie wordt het best minstens 30 minuten gewacht. Maximale dagdosis: Door het mechanisme van de tolerantie (wat ook geldt voor de ademhalingsdepressie) kan de maximale dagdosis variëren. Bij de niet "tolerante patiënt" bedraagt de maximale dagdosis 80 mg (verdeeld over 4 giften) per 24 uur. Een reductie van de dosis kan nodig zijn in de volgende situaties: - bij patiënten die reeds een medicatie gekregen hebben die een respiratoire depressie veroorzaakt (b.v. morfineachtigen in de premedicatie, hypnotica met lange werkingsduur (barbituraten, sommige benzodiazepines)); - bij patiënten met een verminderde respiratoire reserve; - bij oudere patiënten (tragere metabolisatie) kan het wenselijk zijn de dosis tot 10 mg per keer te beperken; - bij pasgeborenen en zuigelingen kan een insufficiënte bloed-hersenbarrière zowel de activiteit als de bijwerkingen doen toenemen; - bij lever- en nierinsufficiëntie. Afhankelijk van de graad van de insufficiëntie en de hoeveelheid plasmaproteïnen zal de dosis verlaagd moeten worden. Praktisch kan gestart worden met een halve dosis (10 mg/volw.), die daarna kan aangepast worden aan de hand van de bekomen analgesie of veroorzaakte ademhalingsstoornis (b.v. minder dan 10 maal ademhalen per minuut is een te hanteren klinische parameter voor ademhalingsdepressie). Een aanpassing van de dosis zal afhangen van: WN3 - de bekomen analgesie; - de incidentie van bijwerkingen (b.v. ademhalingsfrequentie van minder dan 10 maal per minuut). Belangrijk: Om lichamelijke en psychische afhankelijkheid te voorkomen, moet men trachten de behandelingsduur zo kort mogelijk te houden. Contra-indicaties - Gekende overgevoeligheid voor één van de bestanddelen; - een bestaande respiratoire depressie, acuut alcoholisme, schedel- en hersentrauma's, coma en situaties waarbij een verhoogde intracraniale druk bestaat (vooral van toepassing indien Dipidolor buiten de anesthesie wordt gebruikt); - het samen toedienen met MAO-remmers (tot 10 dagen na het stopzetten van die laatste); - een abdominaal pijnsyndroom van onbekende oorsprong (uiteraard behalve indien Dipidolor preoperatief wordt gebruikt). De toediening van Dipidolor bij de moeder is gecontra-indiceerd tijdens de borstvoedingsperiode. Indien de toediening van Dipidolor aan de moeder noodzakelijk is, dient de lactatie gestopt te worden. Ongewenste effecten Bij de aangegeven dosis van 15 à 20 mg per injectie zijn bij Dipidolor weinig bijwerkingen waar te nemen. - Centraal zenuwstelsel: sedatie of slaperigheid is de voornaamste bijwerking; miosis kan eveneens optreden. - Cardiovasculair: hypotensie kan in zeldzame gevallen voorkomen. - Respiratoir: bij hogere dosissen, bij gevoelige patiënten of bij frequente toedieningen kan een ademhalingsdepressie optreden (minder dan 10 maal ademhalen per minuut). - Gastro-intestinaal: zelden worden nausea en braken opgemerkt na toediening van Dipidolor. Ook de effecten op de darm zijn licht te noemen (constipatie en hyposecretie). - Lever en gal: galkrampen door een spasme van de sfincter van Oddi kunnen voorkomen. - Huid: jeuk en huiderupties kunnen in zeldzame gevallen optreden. - Urinair stelsel: mictiestoornissen, die kunnen leiden tot urineretentie, kunnen voorkomen. - Afhankelijkheid van narcotica: Dipidolor kan, zoals alle morfines en hun derivaten, aanleiding geven tot lichamelijke en psychische afhankelijkheid (respectievelijk addictie en toxicomanie). Ook stelt men vast dat in de loop van de tijd voor een zelfde analgetisch effect meer van het medicament nodig is (gewenning of tolerantie). De addictie neemt meestal toe met de duur en de toegediende dosis. Bij het afbreken van de medicatie, het vervangen door een minder krachtig morphinomimeticum of het toedienen van een WN4 antagonist kan een abstinentiesyndroom ontstaan, met evenwichtsstoornissen, beven en angst, braken, diarree en bloeddrukstijging. Bijzondere voorzorgen Dipidolor valt onder de bepalingen van de wet op verdovende middelen. Gezien het risico van afhankelijkheid, moet men de behandelingsduur zo kort mogelijk houden en de grootste voorzichtigheid in acht nemen bij patiënten met antecedenten van afhankelijkheid van andere psychotrope farmaca. Voorzichtigheid is geboden bij hypothyreoïdie, adrenocorticoïde insufficiëntie, prostaathypertrofie, chronisch obstructief longlijden, cor pulmonale en shock of wanneer de patiënt andere stoffen inneemt die centraal deprimerend werken (alcohol, barbituraten, hypnotica, sommige benzodiazepines e.a.). Voorts is ook voorzichtigheid vereist bij toediening aan bejaarden, patiënten met een leverinsufficiëntie of een verminderde respiratoire reserve (zie rubriek "Posologie en wijze van gebruik"). Men moet steeds een antagonist bij de hand hebben. In geval van een vervelende darmatonie kunnen cholinesteraseremmers (b.v. neostigmine) of een parasympathicomimetische medicatie (b.v. betanecholchloride) selectief de constipatie opheffen. Bij het overstappen van een narcotisch analgeticum op een ander moet men erop bedacht zijn dat de intrinsieke addictieve activiteit verschillend kan zijn, ondanks een zelfde analgetische werking, zodat dervingsverschijnselen zouden kunnen optreden. Zwangerschap en lactatie Zwangerschap: Om de eventuele schadelijkheid van het gebruik van Dipidolor tijdens de zwangerschap bij de mens te beoordelen, bestaan er onvoldoende gegevens. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen van schadelijkheid bij dierproeven. Veiligheidshalve dient het gebruik tijdens de zwangerschap te worden ontraden. Indien Dipidolor aan de moeder werd toegediend in de uren voor de bevalling, moet men erop bedacht zijn dat bij de geboorte moeilijkheden voor de ademhaling van het kind zouden kunnen ontstaan. De bloed-hersenbarrière bij zuigelingen is doorgankelijker en het ademhalingscentrum bij het jonge kind is gevoeliger dan bij het oudere kind of de volwassene. Het toedienen van naloxon aan het kind kan nodig zijn. De verslaafde zwangere vrouw: Het embryo (of de foetus) kan ook addictie ontwikkelen en dus evengoed een abstinentiesyndroom. Dat laatste kan tot een vroegtijdige abortus of de dood van de foetus leiden. Het is dus raadzaam de verslaafde zwangere vrouw op een regelmatige toediening van Dipidolor of een ander vervangend morphinomimeticum te WN5 controleren. Na de bevalling pas kan gestart worden met een ontwenningskuur voor moeder en kind. Lactatie: De toediening van Dipidolor bij de moeder is gecontra-indiceerd tijdens de borstvoedingsperiode. Indien de toediening van Dipidolor aan de moeder noodzakelijk is, dient de lactatie gestopt te worden. Interacties Gewenste interacties: Bij het behandelen van hevige langdurige pijnen kan het gelijktijdig toedienen van sommige neuroleptica (b.v. haloperidol 2 x 0,5 mg/volw. oraal per dag) niet alleen het analgetisch effect van Dipidolor versterken, maar tegelijkertijd een gunstige werking uitoefenen op eventuele nausea en braken, alsook op de psyche van de patiënt (neurolept-analgesie). Via die laatste interactie met het limbisch systeem wordt de pijnbeleving in gunstige zin beïnvloed. Ongewenste interacties: - Een gelijktijdige toediening met MAO-remmers kan het metabolisme van Dipidolor vertragen. Men dient derhalve ten minste 10 dagen voor een behandeling met Dipidolor met de toediening van MAO-remmers te stoppen. - Met andere centraal deprimerende stoffen: sommige substanties, zoals alcohol, barbituraten, benzodiazepines, fenothiazinederivaten, tricyclische antidepressiva, halogeengassen en andere niet-selectieve hypnotica, kunnen de ademhalingsdepressieve activiteit van de opiaten (dus ook van Dipidolor) versterken via verschillende mogelijke mechanismen (interacties op het metabolisme, op de activiteit ter hoogte van de receptor of door een intrinsieke additieve activiteit). Besturen van voertuigen en gebruik van machines Men dient rekening te houden met het sedatieve effect van Dipidolor, ook al is dat individueel sterk verschillend. Als voorzichtigheidsmaatregel kan een wachttijd van 6 tot 8 uur in acht genomen worden na een eenmalige toediening van 20 mg Dipidolor en 12 tot 24 uur na herhaalde toedieningen. WN6 Overdosering 1. Acute overdosering: Afhankelijk van de individuele gevoeligheid kan het klinisch beeld sterk verschillend zijn: roodheid van het aangezicht, palpitaties, hypotensie, dysforie, hoofdpijn, desoriëntatie, syncope, visusstoornissen, ademhalingsdepressie, apnoe en dood. De parenteraal toegediende dosis waarbij ernstige ademhalingsdepressie kan optreden, bedraagt 60 à 80 mg voor volwassenen. Behandeling: Het toedienen van een antagonist is noodzakelijk (b.v. voor volwassenen: naloxon 0,4 mg om de 2 à 3 minuten, indien nodig). Intensieve zorgen kunnen nodig zijn (intubatie en ventilatie). Maatregelen om warmteverlies te vermijden en circulerend volume te behouden, kunnen aangewezen zijn. 2. Chronische overdosering: Zie de rubriek "Ongewenste effecten". N.B.: Sterke miosis is een pathognomonisch teken van overdosering. Bij langdurige hypoxie slaat miosis om in mydriasis. Bewaring Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities. De afkorting "exp." op de verpakking betekent dat het geneesmiddel vervalt op de datum die na de afkorting vermeld staat (maand en jaartal). Houd het geneesmiddel buiten het bereik van kinderen. Aflevering Het verplichte voorschrift moet voldoen aan de vereiste wettelijke modaliteiten voor verdovende middelen. Laatste aanpassing van de bijsluiter 03/2013 Datum van de goedkeuring van de SKP: 07/04/2013 WN7
