Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een

Gedachten over de behandeling van
dissociatie vanuit een cliëntgericht
perspectief1
Marijke Smulders*
Samenvatting
Dit artikel benadrukt het belang van voldoende diagnostiek bij dis­so­cia­tieve
stoornissen, die verband houden met traumaproblematiek. De diag­nos­tiek
wordt des te meer van belang indien er naast aan het trauma ge­re­lateerde
problematiek ook sprake is van een stoornis in de persoonlijk­heid.
Het therapieproces bij cliënten die in de vroege jeugd getraumatiseerd zijn
behoeft meer structurering in de zin van gefaseerd werken. In de eerste fase
van de therapie heeft de therapeut de taak om samen met de cliënt te ko­
men tot stabilisatie en symptoomreductie. Pas daarna kan aan de volgende
fase, die gericht is op verwerking worden begonnen. In deze fase houdt de
therapeut evenwel een taak in het, samen met de cliënt, bewaken van de
stabiliteit. Een dissociatieve identiteitsstoornis is een diagnose die tot veel
discussie aanleiding geeft en vaak bij therapeuten de gedachte wekt dat het
bij de behandeling zou gaan om een geheel andere werkwijze. Echter, het
leeuwendeel van het werk met deze cliënten vraagt ‘gewone’ psychothera­
peutische arbeid.
Trefwoorden: dissociatieve stoornissen, traumaverwerking, cliëntgerichte
psychotherapie, innerlijke dialoog
Inleiding
In dit artikel wordt aandacht besteed aan de verschillende vormen van een
dissociatieve stoornis, die kunnen voorkomen bij vroege en herhaal­de trau­
matisering en aan de diagnostische methoden om deze stoornissen zo goed
mogelijk te objectiveren. Het gaat in dit artikel om de zoge­noem­­de type-II
traumatisering - dit wil zeggen vroege en vaak lang­du­ri­ge traumatisering die
ingrijpt op de persoonlijkheidsontwikkeling - die vraagt om een andere bena­
dering dan wanneer het gaat om recente en eenmalige trauma’s (type-I).
Daarna wordt ingegaan op de gefaseerde behandeling bij een type-II trauma
en, in het kort, op de belangrijke rol van non-verbale therapie­vormen in com­
binatie met gesprekstherapie.
Ten slotte wordt, mede aan de hand van casuïstiek, ingegaan op het the­ra­
peutische proces bij trauma en dissociatie. Met name waar dit verschilt, maar
Marijke Smulders is gz-psycholoog en psychotherapeut werkzaam bij ggz-Eindhoven en
het Forensisch Psychiatrisch Instituut De Rooyse Wissel.
*
274 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
ook waar het overeenkomt met de voor ons gebruikelijke gespreks­the­rapie
met cliënten waarbij geen dissociatieve fenomenen aan de orde zijn.
Definitie
We zouden dissociatie kunnen definiëren door ervan uit te gaan dat ge­ïn­te­
greerd menselijk ervaren functioneren ten minste vier functies in zich herbergt:
gedrag, gedachten, zintuiglijke waarnemingen (in- en extern) en emoties. Er
wordt een ‘ik’ ervaren, die deze verschillende functies in zich herbergt. Bij dis­
sociatie wordt de samenhang tussen deze vier componenten verstoord. Ook
de beleving van een eigen ik dat dit alles ervaart kan verstoord raken. Dit kan
onder meer gebeuren door lacunes in het geheugen, een verloren raken van
een adequate tijdsbeleving en door de beleving van een gefragmenteerd raken
van het eigen ik.
Diagnostiek
Dissociatieve fenomenen komen voor bij meerdere toestandsbeelden, zoals
beschreven in de dsm-iv, maar worden ook als afzonderlijke stoornissen be­
schreven.
Onderscheiden worden onder meer:
1.De dissociatieve amnesie, met als meest centrale kenmerk het zich niet
kunnen herinneren van belangrijke persoonlijke gegevens of gebeur­te­nis­
sen, hetgeen niet kan worden verklaard door gewone vergeet­ach­tig­heid.
2.De dissociatieve fugue, met als belangrijkste kenmerken het verlaten van
de eigen leef- en werkomgeving en daarbij niet in staat zijn zich het eigen
verleden te herinneren, verwarring over de eigen identiteit of het aanne­
men van een nieuwe identiteit.
3.De depersonalisatiestoornis met als wezenlijke kwaliteit de terug­ke­ren­de
ervaring los te staan of toeschouwer te zijn van de eigen inner­lijke proces­
sen en/of van het eigen lichaam. Dit echter zonder dat de reality testing
verloren gaat.
4.De dissociatieve identiteitsstoornis (kortweg dis), waarbij het bestaan van
twee of meer duidelijk van elkaar te onderscheiden identiteiten centraal
staat. Deze verschillende identiteiten hebben een eigen patroon van waar­
nemen en omgaan met de omgeving en zichzelf. Ten minste twee van deze
identiteiten bepalen regelmatige het gedrag en er zijn amnesieën.
5.De dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven (nao). Hier­on­der val­
len de toestandsbeelden die niet aan alle kenmerken van een dis­sociatieve
identiteitsstoornis voldoen. Toestanden waaronder de­re­a­lisatie zonder de­
personalisatie optreedt vallen hier bijvoorbeeld onder.
In de praktijk komt deze laatste categorie, de dissociatieve stoornis nao, naar
mijn ervaring het meest voor.
Behandeling
Voor de behandeling van getraumatiseerde cliënten met onder andere ern­stige
dissociatieve problematiek noemt Herman (1993) het terug­ge­ven van de regie
aan de cliënt en het herstel van de mogelijkheid tot ver­trouwen in de relatie
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 275
Marijke Smulders
als cruciaal. Deze uitgangspunten sluiten vrijwel naadloos aan bij de basisken­
merken van het cliëntgericht werken: on­voor­waardelijk respect van de zijde
van de therapeut maakt het mogelijk dat de cliënt het eigen proces zelf stuurt,
terwijl transparantie en echtheid bij de therapeut de cliënt kansen bieden voor
het ontwikkelen van vertrouwen.
Wel is het bij deze cliënten nodig meer instrumenten tot ‘zelf regie voeren’
aan te reiken dan bij cliënten met een meer neurotische problematiek.
Een voorbeeld hiervan is het opstellen van een crisisprotocol, een sig­na­
leringsplan in uitgewerkte stappen om aan een opkomende crisis een halt toe
te roepen. Of het aanreiken van mogelijkheden voor de cliënt om toch het
evenwicht te bewaren bij gevoelens die moeilijk zijn en snel ont­aarden in
overspoelende herbelevingen. Bij ongecontroleerde her­be­le­vin­gen ervaart de
cliënt absoluut geen regie en niet zelden wordt dan een forse dissociatie in­
gezet (net als ten gevolge van het trauma zelf) om aan dit overspoeld raken te
ontkomen. Vaak maak ik bij deze cliënten dan mede gebruik van een speciale
vorm van beeldend creatieve therapie. In deze vorm van therapie staat het le­
ren regie voeren over (ook moeilijke) gevoelens, door het leren balans houden
tussen meer zware en lichte er­va­ringen en het ‘containen’ van heel belastende
emoties en herinneringen, centraal.
Gefaseerde behandeling
Bij de ggz-Eindhoven valt de behandeling van deze stoornissen onder het zorg­
programma van traumagerelateerde- en persoonlijkheids­pro­ble­ma­tiek. Binnen
dit zorgprogramma worden deze ernstige, aan trauma verbonden stoornissen
in een gefaseerde vorm behandeld.
In veruit het grootste aantal van de gevallen is het nodig de behandeling te
starten met het verbeteren van de kwaliteit van het dagelijks leven in het hier
en nu. Dit is niet altijd de eerste vraag waarmee de cliënt voor be­handeling
komt. Niet zelden zijn cliënten erop gericht het hele verhaal van het trauma
te willen vertellen in de hoop dat ze alle ellende eindelijk achter zich kunnen
laten. Strikt genomen zou men kunnen zeggen dat het niet cliëntgericht is om
aan deze vraag van de cliënt geen direct gevolg te geven.
Het is echter onze ervaring dat het vertellen van het trauma in zo’n vroeg
stadium te belastend is omdat de cliënt nog niet in staat is om de geactua­
liseerde emoties te integreren. Op dit punt geef ik dan ook uit­voe­rig uitleg
aan cliënten, omkleed met voor hen herkenbare voorbeelden, waarom niet
direct met de traumaverhalen kan worden begonnen. We hebben het bij deze
cliënten eigenlijk altijd over vroeg in de jeugd en bij herhaling getraumati­
seerde mensen, bij wie het dagelijks leven veel cri­sis­situaties vertoont en
evenwicht, structuur en veiligheid vaak ver te zoe­ken zijn. Het exploreren
van het traumaverhaal zou dat evenwicht - voor zover daar al sprake van is - te
zeer belasten.
Naast goede uitleg vraagt het van de therapeut veel empathie voor de zo
invoelbare wens van de cliënt om alle narigheid zo vlug mogelijk achter zich
te laten en eindelijk aan een ‘gewoon’ leven te kunnen beginnen. Het is echter
van belang dat de cliënt aan de behandeling begint met een realistische ver­
wachting die gebaseerd is op hetgeen tot dusverre in de praktijk mogelijk is
gebleken.
In deze fase van stabilisatie en symptoomreductie staan een aantal pun­ten
centraal. Allereerst is er veel aandacht voor het installeren van een goede the­
rapeutische werkrelatie. Dit klinkt eenvoudiger dan het is, maar omdat het
gaat over cliënten met ernstige hechtingsproblemen (nog­maals: we hebben
het hier over vroeg in de ontwikkeling en herhaal­de­lijk getraumatiseerde cli­
276 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
ënten, waarbij de dader niet zelden tot het gezin hoort) is het duidelijk hoeveel
essentieel therapeutisch werk dit vraagt. Ver­der zijn er een aantal criteria te
benoemen, waaraan in redelijke mate moet zijn voldaan om de overgang naar
een volgende behandelfase met cliënt samen in overweging te nemen:
• cliënt is geen speelbal meer van de dissociatieve symptomen, waarbij au­
tomutilatie vaak het middel is om de vergaande dissociatie weer ongedaan
te maken;
• cliënt heeft ervaring opgedaan met het toelaten van of stilstaan bij eigen
emoties zonder dat dit direct leidt tot het verliezen van alle regie en het
totaal overspoeld raken (waarop dan weer vaak dissociatie als enige co­
pingstrategie optreedt);
• cliënt is in staat meer bevredigende en ook steunende relaties met anderen
aan te gaan;
• daarnaast is het ontwikkelen van een evenwichtiger dagstructuur, waar
inspanning, ontspanning en echte rust meer evenwichtig een plek hebben,
van groot belang.
Is aan deze criteria in redelijke mate voldaan, dan kan cliënt besluiten tot het
ingaan van de verwerkingsfase. Overigens lang niet alle cliënten ma­ken deze
keuze. Voor een aantal is het verworven hebben van een meer evenwichtig be­
staan zo wezenlijk dat ze een traumaverwerkingsfase, waar­in de balans zonder
twijfel weer onder druk komt, niet aangaan. Het trauma wordt in die gevallen
gedurende de behandeling hoogstens aan­ge­duid en benoemd, zonder dat er
verder in detail of op belevingsniveau verder op ingegaan wordt.
In de verwerkingsfase - als hiertoe in samenspraak met de cliënt wordt be­
sloten - komen wel de specifieke traumatische herinneringen aan de orde, die
worden verteld, beleefd en als het ware worden bijge­schre­ven in het levens­
verhaal. Overigens steeds in de volgorde, het tem­po en de keuze die cliënt
zelf in het kader van haar eigen proces aan­geeft. In deze zin blijft het werk
uitgesproken cliëntgericht. Terwijl bij een type-I trauma de gehele traumati­
sche ervaring in detail wordt door­ge­werkt, zijn dat er bij een type-II trauma
vaak maar enkele van vaak zeer vele ervaringen, die echter wel exemplarisch
zijn voor de trauma­ti­sche ontwikkeling. Daarnaast is specifiek voor het the­
rapeutische werk in deze fase het doorwerken van de vergaande, aanvankelijk
afgesplitste ambivalentie ten aanzien van de ouders (ofwel omdat ze tegelij­
kertijd dader zijn ofwel omdat ze niet voor adequate bescherming hebben
kun­nen zorgen), de woede, het schuldgevoel en last but not least de rouw
over de verloren kindertijd. Dit werk verschilt hooguit in de intensiteit van
de emoties van een meer ‘gewone’ psychotherapie. Wel zal de the­rapeut, meer
dan in een reguliere psychotherapie gebruikelijk is, met de cliënt samen alert
moeten blijven op het handhaven van de balans en het houden van regie bij de
cliënt, zoals in de stabilisatiefase centraal heeft gestaan.
Na een dergelijke behandeling is veelal aanzienlijk meer tijd nodig voor de
fase van afscheid van de therapie en verdere integratie, maar ook hier verloopt
dit proces niet wezenlijk anders dan bij een therapie bij meer neurotische pro­
blematiek.
Een casus
Aan de hand van enige casuïstiek wil ik nu ingaan op de behandeling van de
dissociatieve stoornis nao en later op die van een dissociatieve identiteits­
stoornis (dis).
Als eerste wil ik hier een cliënte bespreken, die bij intake 42 jaar oud is. Ze
heeft al meerdere behandelingen achter de rug.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 277
Marijke Smulders
Cliënte is de oudste dochter in een gezin met twee meisjes. Op haar der­de
jaar krijgt ze een ernstige besmettelijke aandoening, waarvoor ze een groot
aantal weken in quarantaine wordt verpleegd. Moeder die dan in verwachting
is, bezoekt haar in die tijd nauwelijks en ook na de op­na­me wordt cliënte
nog geruime tijd apart gehouden van moeder en de in­mid­dels geboren baby.
Moeder ontwikkelt wel een positieve binding met de tweede dochter, maar
cliënte kan in haar ogen weinig goed doen en ze bekritiseert cliënte haar hele
jeugd lang over haar te dik zijn. Cliënte be­schrijft zichzelf als een kind dat veel
in de buurt rondzwierf op zoek naar warmte en aandacht. Ze staat op school
en in de familie te boek als een las­tig kind. Vanaf haar negende jaar wordt ze
gedurende een aantal jaren misbruikt door een buurman. Als deze dreigt zijn
interesse naar haar jon­ge­re zusje te verplaatsen, probeert ze hem te verlei­
den. De vader van cliënte is een man met wetenschappelijke interesse en een
liefde voor klas­sieke muziek die cliënte met hem deelt. Ze heeft met hem
een min­der negatieve binding dan met moeder. Vader heeft ongecontroleerde
drift­buien; moeder en zus proberen vader dan te ontvluchten en cliënte krijgt
de reputatie dat alleen zij hem dan kan hanteren. In haar puberteit is er vervol­
gens sprake van een verkrachting door meerdere jongens. Moeder wordt daar
wel door iemand van op de hoogte gesteld, maar rea­geert er niet op. Cliënte
voltooit een opleiding en is daarna werkzaam in haar beroep. Ze trouwt en
krijgt twee kinderen. De huwelijksrelatie is pro­blematisch; een van de eerdere
behandelingen richtte zich op deze re­la­tieproblematiek. Als gevolg van haar
klachten belandt cliënte in de wao, waar ze bij aanvang van de behandeling
nog in zit.
Uit de informatie over voorgaande behandelingen valt op dat er een groot
aantal zeer uiteenlopende diagnoses zijn gesteld. Deze variëren van een
manisch depressieve aandoening, een vitaal depressieve stoornis, een psy­
chotisch beeld met autodestructieve tendensen, een aanpassings­stoor­nis met
gemengde emotionele kenmerken, complexe neurotische pro­ble­ma­tiek, een
borderline-persoonlijkheidsstoornis, persoonlijkheidsstoornis met afhanke­
lijke trekken tot een ernstige dissociatieve toestand en auto­mu­tilatie bij een
getraumatiseerde vrouw. Het is de laatste diagnose die gedurende het behan­
delingsverloop wordt bevestigd; het toestandsbeeld is dat van een ds-nao. Er
zijn pseudo-hallucinaties (met andere woorden de realiteitstoetsing blijft bij
cliënte steeds intact) en in de werkrelatie valt niet of nauwelijks iets te mer­
ken van een persoonlijkheidsstoornis.
Bij aanvang van de behandeling rapporteert cliënte de volgende klach­ten:
ze lijdt onder een depressieve stemming en kan soms letterlijk niet meer in
beweging komen als ze eenmaal is gaan zitten. Later blijkt dat ze geregeld tijd
kwijt is of als ze met de auto onderweg is zichzelf als het ware terugvindt op
plekken waarheen ze niet op weg was. Ze slaapt slecht en onrustig; wanneer
ze haar ogen sluit ziet ze gruwelijke beelden, die nog even blijven hangen als
ze haar ogen weer opent. Ze automuti­leert zich door te krabben, te snijden
of te branden. Vroeger beet ze zich­zelf ook. ‘s Nachts heeft ze de neiging met
de hond naar buiten te gaan en te lopen dolen. Ze probeert zichzelf daarvan
te weerhouden, omdat ze weet dat het leidt tot een omkering van het dag- en
nachtritme. Dagelijks zijn er suïcidale gedachten: ‘Het is dan net alsof ik me­
zelf niet ben’, zegt ze daarover. Ze probeert haar huishouden nog min of meer
gaande te hou­den, maar ze wil geen gezinshulp zoals ze eerder wel had. Ze
mist de concentratie voor haar hobby’s en ze voelt zich schuldig, omdat haar
man, zoon en dochter te lijden hebben onder haar toestand.
De behandeling richt zich in eerste instantie op stabilisatie. Tijdens een
278 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
korte opname en een aansluitende periode van opnamevervangende deel­
tijdbehandeling loopt het therapiecontact door. Ook wordt in deze fase
psychomotore therapie ingezet, gericht op veiligheid, grenzen voelen en
aangeven, en het tegengaan van de sterke gevoelens van depersonalisa­tie. In
deze periode vinden een aantal voor cliënte pijnlijke gebeurte­nis­sen plaats die
veel onrust veroorzaken: een suïcide en twee overlijdens­ge­vallen in de naaste
omgeving van cliënte. Gesteund door de therapie ontwikkelt cliënte eigen
vormen om met deze ervaringen om te gaan an­ders dan paniek, suïcidenei­
gingen of vergaande dissociatie. In deze fase meldt cliënte vaker dat ze als het
ware geen eigen manier heeft om de da­ge­lijkse dingen in het leven te doen.
Ze gebruikt de manier van bij­voor­beeld een goede vriendin om een situatie te
hanteren. Dit neemt dan zo’n vorm aan, dat soms haar dochter bijvoorbeeld
zegt: ‘Goh mam, je lijkt nu net tante Trudie’.
Cliënte maakt op een gegeven moment melding van innerlijke beleefde de­
len in haar persoonlijkheid. Er is onder andere sprake van een jong kind dat
niets anders wil dan onder de grond liggen, van een vrouw die zich in slui­
ers hult, van een regisseur en van een duivel die dreigend en agressief is. In
de therapiezitting zelf komt het niet voor dat een van deze delen het gedrag
merkbaar overneemt. Cliënte is wel bekend met het fe­no­meen van de dis en
ze herkent veel, maar in het contact bij mij wil zij zelf steeds aan zet blijven.
Wel blijkt het voor haar helpend om een in­ner­lijke dialoog met deze delen
aan te gaan. Zo blijkt dan bijvoorbeeld dat de tegen zichzelf gerichte agressie
van de duivel optreedt als cliënte in de behandeling te hard dreigt te gaan of
zich in het dagelijks leven neigt te begeven in niet zo veilige situaties. In een
innerlijke dialoog kan de functie die de duivel op zo’n moment heeft worden
benoemd en on­der­kend. Ook wordt vanuit dit innerlijke deel uiteindelijk de
eigen af­ge­splitste boosheid toegankelijk.
Een wezenlijke ontwikkeling vindt plaats als de vrouw in plaats van het
meisje in cliënte meer zichtbaar mag worden. Cliënte is met de psy­cho­mo­tore
therapie gestopt en is gestart met een op trauma gerichte vorm van beeldend
creatieve therapie. Cliënte blijkt creatief begaafd en de beeldtaal van het
schilderen gaat vaak voor de woorden uit. Cliënte neemt de beslissing dat het
kind in haar voortaan niet langer degene is die de seksuele contacten moet
‘doen’, maar de vrouw in haar. We zijn dan inmiddels uit de stabilisatiefase.
De klachten uit de intake zijn goed­deels naar de achtergrond verdwenen. Het
therapieproces komt steeds meer in het voor therapeuten bekende vaarwater:
in de zitting exploreren we de beleving en in het dagelijks leven gaat cliënte
situaties aan die tot nieuwe vormen van interactie en ervaren leiden. Soms
heeft het er de schijn van dat cliënte als het ware een verlate puberteitsfase
doormaakt. Ze neemt de beslissing haar huwelijksrelatie te beëindigen. Dan
pas wordt in de therapie duidelijk dat ook in deze relatie elementen van mis­
bruik aanwezig waren. Uiteindelijk gaat cliënte de confrontatie met haar
trauma-ervaringen aan. Deze ervaringen worden in de therapie bespro­ken en
ze deelt deze met een vriendin met wie ze betekenisvolle plaatsen bezoekt.
Bij het inrichten van haar nieuwe eigen leven steken eerdere sympto­men,
zoals zichzelf uitputten of verliezen in contact met anderen, eerst weer de kop
op. Tegen het einde van de behandeling slaagt cliënte er in een nieuwe, meer
bevredigende relatie aan te gaan en een traject tot ar­beids­herintegratie in te
zetten. Dit laatste niet gericht op haar voormalige werk­kring maar op werk
dat past bij haar creatieve talenten. De gehele be­handeling heeft dan ruim vijf
jaar in beslag genomen.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 279
Marijke Smulders
Dissociëren tijdens het therapiegesprek zelf
Vervolgens wil ik hier kort het fenomeen van het dissociëren van de cliënt
tijdens het therapiegesprek zelf bespreken.
Soms neemt de dissociatie zo’n sterke vorm aan dat een cliënt in de the­ra­
piekamer volledig onbereikbaar lijkt voor verbale communicatie. De cliënt
lijkt dan lichamelijk te verkrampen of te verstijven. Het in een en­kel geval
kreunen of in elkaar kruipen kan de indruk wekken dat er sprake is van her­
belevingen. Ook kan in zo’n toestand automutilatie optreden.
De therapeut richt zich dan op interventies die de cliënt zich weer be­wust
doen zijn van het hier en nu, met andere woorden op herstel van het contact
in de therapeutische relatie.
De volgende interventies kunnen behulpzaam zijn (Prouty, 1999):
• De cliënt nadrukkelijk bij de naam aanspreken, je eigen naam, de plaats,
de tijd, de dag en de datum noemen. Als er bij de cliënt weer enige reactie
is kan men de cliënt vragen de aandacht te richten op voorwerpen in de
kamer, zodat voor de cliënt duidelijk is dat ze zich in de werkkamer van
de therapeut bevindt. Ook het richten van de aandacht op de klok of de
kalender kan de oriëntatie in het hier en nu ondersteunen.
• De lichaamshouding van de cliënt benoemen en aandringen op een minder
gespannen houding, op het zich bewust worden van contact met de stoel,
de vloer, enzovoort. Voor enkele cliënten helpt het om even in beweging
te komen en bijvoorbeeld door de kamer te lopen en naar het uitzicht uit
het raam te kijken.
Vaak geven cliënten achteraf aan dat het horen van de stem van de the­rapeut
van belang was om zich weer op het hier en nu te kunnen richten.
In uitzonderlijke gevallen, wanneer verbale interventies niet helpen en de
cliënt met name aanstalten maakt zichzelf te bezeren raak ik de cliënt aan
door de handen vast te pakken. Dit alleen nooit zonder verbale aan­kon­diging
vooraf waarin ik precies zeg wat ik ga doen en waarom. Het is een vaste regel
in de therapie dat de cliënt geen schade oploopt en op deze regel kan ik in deze
gevallen teruggrijpen. Hetzelfde geldt overi­gens voor schade aan de therapeut
of voorwerpen in de kamer.
De hierboven beschreven vorm van dissociëren speelt ook een rol in de per­
soonlijkheidsproblematiek of -stoornis van de cliënt. Zoals alle com­mu­nicatie
kan ook het dissociëren een rol gaan vervullen in het inter­actionele spel in de
therapierelatie. Het krijgt dan bijvoorbeeld de functie gren­zen te verleggen (de
therapietijd bijvoorbeeld) of de therapeut de eigen gevoelde onmacht te laten
ervaren. In die gevallen is het van be­lang op dezelfde wijze aan de grenzen vast
te houden als men dat met andere vormen van communicatie in deze thera­
pieën ook doet. Overi­gens stuit dit soms op praktische problemen en is het
vasthouden aan de grens, als zulk gedrag de eerste keer optreedt, niet gemak­
kelijk.
In­dien dissociatieve reacties als deze vaker in de therapie optreden, is het
van belang om in een volgend contact met cliënt aandacht te besteden aan sig­
nalen die er mogelijk aan voorafgaan, zodat eerder bijsturen mogelijk wordt.
Dissociatieve Identiteits Stoornis
De dissociatieve identiteitsstoornis (dis) komt in mijn ervaring aan­zien­lijk
zeldzamer voor dan een dissociatieve stoornis nao. Het is een diag­nos­tisch
beeld dat aanleiding geeft tot veel discussie en zelfs tot strijd over het al of
280 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
niet bestaan ervan.
Er zijn gedragsdeskundigen die dit beeld beschouwen als volstrekt iatro­geen.
Diagnostisch gezien zou het dan gaan om een nagebootste stoor­nis. Mijns in­
ziens doen we cliënten met een dis tekort als we ze zouden behandelen als
lijdend aan een nagebootste stoornis en andersom.
Met andere woorden: zorgvuldige diagnostiek is noodzakelijk als zich cliënten
aanmelden met verschijnselen die aan dis doen denken. Naast een nauwkeu­
rige intake kan een eerste screening op dissociatieve problematiek worden
gedaan met behulp van de des-test. Dit is een korte vragenlijst, die de mate
van voorkomen van dissociatieve fenomenen meet, maar tevens aanwijzingen
kan geven voor valse positieven. Ver­vol­gens is dan uitgebreidere diagnostiek
mogelijk aan de hand van de Scid D. Dit is een onderzoek in de vorm van een
gestructureerd inter­view waarbij van de cliënt wordt gevraagd de dissociatieve
ver­schijn­se­len uitvoerig en omkleed met eigen voorbeelden te omschrijven.
Na­ge­gaan wordt of de klachten losstaan van middelen­gebruik en cerebrale
ac­ci­denten en ook of de klachten niet veeleer te plaatsen zijn in het kader van
een andere stoornis.
De Scid D onderzoekt de volgende verschijnselen: amnesie, deper­so­na­
lisatie, derealisatie, identiteitsverwarring en identiteitswijziging.
Daarnaast zijn er aanvullende vragen beschikbaar indien de test aan­lei­ding
geeft tot het vermoeden van het bestaan van afgesplitste per­soon­lijk­heden (de
zogenoemde alters). Het afnemen en uitwerken van de Scid D vraagt training,
zorgvuldige verslaglegging en is tijdsintensief. Als regel voer ik nooit zelf dit
onderzoek uit bij cliënten die bij mij in the­ra­pie zijn of komen, om dit niet te
laten interveniëren met de thera­peu­tische relatie.
Uiteraard levert het doen van dergelijke diagnostiek, zoals meestal binnen
ons vakgebied, geen absolute zekerheid op. Maar de kans om een onjuist be­
handeltraject in te zetten wordt aanzienlijk kleiner.
Over het ontstaan van deze vorm van ‘coping’ bij cliënten die in hun jeugd
vroeg en herhaaldelijk getraumatiseerd zijn wordt in het boek Trauma en Her­
stel van Judith Herman (1996) op invoelbare wijze ge­schreven. Zij verheldert
hoe hels het is om te houden van - en voor je ver­zorging en je bestaan afhanke­
lijk te zijn van - een ouder die ook mis­han­delt en/of misbruikt en hoe dit kan
leiden tot vergaande afsplitsing.
Ver­gaande afsplitsing is een van de weinige manieren om de heftige en te­
genstrijdige belevingen - die van de woede en de angst enerzijds en die van de
liefde voor die ouder en het verlangen naar werkelijke ge­bor­gen­heid anderzijds
- te hanteren en intussen door te gaan met de gebrui­ke­lijke ontwikkelingsta­
ken. Coffeng wees er tijdens een workshop tijdens een VCgP-congres in dit
verband ook op hoe moeilijk, zo niet onmo­ge­lijk, het is voor kinderen in hun
ontwikkeling om meer complexe vormen van rouw anders dan door verdrin­
ging, dissociatie of afsplitsing te hanteren.
De indruk is dat ook persoonseigen kenmerken van een kind mede be­pa­lend
zijn voor de vorm van coping die ontstaat. Zo is het ene kind meer gericht op
fantasie, meer gevoelig voor suggestie en heeft bij­voor­beeld in een fase van
de vroege jeugd imaginaire vriendjes. Selma Frai­berg (1966) beschrijft dit in
haar boek De magische wereld van het kind treffend als onderdeel van de ge­
wone psychische ontwikkeling. Als de ont­wikkeling vervolgens betrekkelijk
ongestoord verloopt verdwijnen deze verschijnselen ook weer spontaan. Bij
ernstige traumatisering lijkt er echter een structuur voorhanden die ruimte
biedt voor het ontstaan van overlevingsstrategieën als een dissociatieve iden­
titeitsstoornis.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 281
Marijke Smulders
Een kind met meer aanleg voor nuchterheid en beredeneren zal wellicht
eerder rationalisatie, starre rechtlijnigheid en een op wantrouwen ge­ba­seerd
schaakspel in relatie tot belangrijke anderen ontwikkelen als vorm van over­
leven.
Een voorbeeld hiervan vormde een mannelijke cliënt met een ernstig trau­ma
in zijn voorgeschiedenis. In de relatie met zijn fors mishan­de­len­de stiefvader
ontwikkelde hij in zijn vroege puberteitsjaren een strategie om zoveel mo­
gelijk van de handel en wandel van zijn stiefvader te weten te komen. Deze
voerde een eigen bedrijf en cliënt ontdekte onder andere dat het er belasting­
technisch niet altijd zuiver aan toe ging. Hij begon zijn stiefvader hiermee te
chanteren op momenten dat mishandeling dreig­de, en met succes. Daarnaast
ontwikkelde hij samen met zijn broer een strategie om de stiefvader tijdens
gezamenlijke maaltijden buiten te sluiten van de gesprekken aan tafel. Dit
berekenend met de ander om­gaan werd een zodanig patroon dat hij relaties
met anderen niet meer an­ders kon aangaan dan ervoor te zorgen zoveel moge­
lijk van de ander te we­ten te komen zonder informatie over zichzelf te geven.
Zijn voor­naam­ste bron van veiligheid werd het in die zin macht hebben over
de ander en over de relatie. Hoezeer hij daarmee geïsoleerd in het leven stond
spreekt misschien het sterkst uit zijn uitlating dat hij altijd in staat was bin­
nen enkele uren dat wat voor hem wezenlijk was in een koffer te pakken, te
vertrekken en elders opnieuw te beginnen.
Bij een dis ontwikkelen zich, meestal al vanaf heel vroeg in de jeugd, deelper­
soonlijkheden of zogenaamde ‘alters’. Ze zijn te onderscheiden van afsplitsingen
of ‘ego-states’ zoals we die bij de borderline-­per­soon­lijk­heidsstoornis ook wel
tegenkomen. In dit laatste geval zijn het steeds afsplitsingen in de dichotomie
goed en slecht: het deel dat goed wil en vriendelijk is en het deel dat kwaad
is en in staat is tot agressief en destructief gedrag. Soms zien we daar ook de
beleving van een verwaarloosd kind in terug.
Bij cliënten met een dis zijn de delen niet zozeer in deze dichotomie in­
pasbaar, maar vervullen ze specifieke taken en (ook emotionele) functies en
bewaren ze bepaalde aspecten van het traumaverleden. Het zal maar zelden
voorkomen dat een cliënt met een dis, bij wie geen per­soon­lijkheidspathologie
op de voorgrond staat en die nog niet eerder in be­handeling als zodanig gedi­
agnosticeerd is, in de intake melding zal maken van het bestaan van alters in
de beleving. De dis lijkt vooral in eerste instantie een overlevingsstrategie die
gericht is op verborgen en onzichtbaar houden; dit ook vaak in overeenstem­
ming met de regels van de dader of daders. Zoals eerder aangegeven zijn er wel
signalen die in de intake kunnen wijzen op het bestaan van ook deze vorm van
disso­cia­tieve problematiek.
Vanuit de ervaring tot nu toe is wel een globaal beeld te geven van hoe
alter-systemen in grote lijn vaak georganiseerd zijn. Veelal zijn er naast de
hoofdpersoonlijkheid een of enkele delen, die veel contact hebben met de da­
gelijkse realiteit en die daarin ook functies vervullen (huis­hou­den, moederen
of het werk). Meestal zijn dit ook de delen die een rol ver­vullen in het min
of meer in stand houden van het evenwicht in het dagelijkse leven. In een
stabilisatiefase van de therapie vervullen deze delen dan ook vaak een rol.
Daarnaast, minder bereikbaar, zijn er vaak kind-alters, die vrijwel uitsluitend
traumabewaarders zijn.
Nog minder bereikbaar zijn de delen die de introjecten zijn van de da­der(s).
Bij deze delen, die vaker zeer ernstige traumaherinneringen, her­in­neringen
aan het betrokken worden bij het daderschap, of heftige woe­de die het trauma
heeft gewekt, bewaren, ligt de meeste macht. Maar ook komt het vaak voor
282 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
dat er bij de andere delen voor deze alters de grootste angst en afkeer bestaat
en treft men hier dan ook de meest uitgesproken gevoelens van eenzaamheid
aan. Voor sommige delen bestaat bij de hoofd­persoonlijkheid totale amnesie,
van sommige kent ze het bestaan en met weer andere delen bestaat er een in­
nerlijke dialoog.
Een belangrijk deel van het therapeutische werk bestaat uit het ver­be­te­ren
en op gang helpen van deze innerlijke dialoog. Met andere woorden: werk dat
voor cliëntgerichte therapeuten eigenlijk heel gewoon is. Zelf ben ik ook ge­
neigd naar alters te kijken als naar een verdergaande vorm van afsplitsing van
ambivalenties en pijnlijke belevingen, die echter in de kern niet verschillen
van belevingen die we gewoonlijk in de praktijk tegenkomen.
Je zou kunnen zeggen dat bij deze cliënten de innerlijke dialoog een meer
concrete vorm aanneemt dan we gewend zijn. Het is de taak van de cliënt­
gerichte therapeut zijn werkwijze aan deze specifieke manifestatie aan te
passen.
Voor diegenen onder u die in hun werk gewend zijn met gezins- of an­dere
systemen te werken, zal de therapie met cliënten met een dis een aantal her­
kenbare zaken te zien geven, zoals:
• het invoegen als therapeut; het serieus nemen van alle leden van het sy­
steem en het installeren van een vertrouwenscontact met ieder van hen;
• het rekening houden met de macht van de daderdelen, vergelijkbaar met
het rekening houden met de macht van de ouders in het gezins­systeem;
• het functioneel afgrenzen van subsystemen, dat bij deze therapieën bij­
voorbeeld vorm krijgt door de kinddelen een veilige dissociatie te bieden
totdat men toe is aan het werkelijk verwerken en integreren van het trau­
ma dat door een kinddeel wordt bewaard. Niet zelden zie je namelijk dat
kinddelen op emotioneel moeilijke momenten door de daderintrojecten
naar voren worden geschoven (een afspiegeling van wat ook geregeld in het
gezin van herkomst gebeurde);
• het introduceren van meer zuivere vormen van interne communicatie (dus
iets anders dan het grijpen van de macht of verdeel-en-heers).
Waar in de stabilisatiefase van de behandeling bij deze cliënten wel eens wat
meer sturend gewerkt moet worden dan een cliëntgericht therapeut van huis
uit lief is, speelt in de verwerkingsgerichte fase het eigen proces van de cliënt
weer de hoofdrol. De tot dan toe nog totaal gedissocieerde delen of herinnerin­
gen manifesteren zich in de therapie veelal wanneer ze een functie hebben in
het proces op dat moment. Ze worden - in het eigen tempo van cliënte - afge­
wisseld met momenten waarop het dage­lijk­se leven van het moment centraal
staat en bewerking behoeft.
Wel blijft het de taak van de therapeut om met de cliënt samen alert te blij­
ven op wat in de stabilisatiefase is ontdekt en ontwikkeld om niet zo­da­nig uit
evenwicht te raken dat er moet worden teruggegrepen op heel forse dissociatie
of tot crisis leidende gedragingen.
Een casus
Ter illustratie wil ik hier nog een gedeelte uit de behandeling beschrijven van
een cliënte met een dis. Cliënte was voor deze problematiek al eer­der bij twee
andere therapeuten in behandeling geweest waarbij de diag­nose al was gesteld.
De eerste behandeling werd beëindigd als gevolg van het overlijden van de the­
rapeut, de tweede behandeling in verband met een verhuizing van cliënte. In
het kader van de intake is deze diag­nose opnieuw getoetst door middel van de
afname van de Scid D. Het doen van objectieve en betrouwbare diagnostiek bij
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 283
Marijke Smulders
cliënten die al langer voor deze problematiek worden behandeld en ook veel
van de stoornis afweten is overigens moeilijk.
Bij deze cliënte bleek een nieuwe stabilisatiefase nodig na haar ver­hui­zing:
ze kreeg haar dagstructuur minder goed op orde, er waren slaap­pro­blemen en
het automutileren flakkerde op. Toen de verhuizing niet re­sul­teerde in een ver­
betering van de contacten met haar kinderen die in pleeg­gezinnen verbleven,
en met haar familie, zoals ze had gehoopt, nam ook de depressieve stemming
toe, evenals de doodswensen. Cliënte deed toen een verzoek aan de huisarts
voor euthanasie. Deze weigerde, maar verwees cliënte naar adressen waar ze
met haar vraag mogelijk wel te­recht kon. Cliënte onderzocht de mogelijkhe­
den, maar kwam tot de con­clu­sie dat dit haar niet verder hielp. Ze kondigde
toen aan haar leven te willen beëindigen door middel van versterven. Mijner­
zijds werd in over­leg met cliënte psychiatrische consultatie aangevraagd bij de
eindverant­woor­delijke psychiater. Deze concludeerde dat bij cliënte niet van
een zodanig toestandsbeeld sprake was dat dit aanleiding zou geven tot een
gedwongen opname, met andere woorden cliënte had de ruimte op dit punt
haar wil in vrijheid te bepalen. In de therapierelatie kon daarmee de ruimte
worden genomen om bij haar ambivalentie op dit punt stil te staan. De hoofd­
persoonlijkheid was erg stellig in haar doodswens, maar bij enkele alters was
er twijfel, angst voor de dood en zelfs zeker niet dood willen. Naar cliënte toe
ben ik deze tegenstrijdigheid ook steeds als ambivalentie blijven benoemen.
Ook was het een confrontatie voor enkele alters dat de dood van de hoofdper­
soonlijkheid ook de dood van de alter zou betekenen. De grondslag voor een
besef van maar één li­chaam te hebben werd hier gelegd. Uiteindelijk is het
besluit voor een op­name genomen bij een van de delen. In de fase daarna kon
meer on­der­linge dialoog tussen enkele delen op gang gebracht worden, zowel
over de doodswens als over de behoefte om te leven, maar ook over veel meer
praktische dingen aangaande de opnamesituatie.
Dit lijkt uiteraard in de samenvatting gemakkelijk gezegd, maar het vormde
een proces dat voor de cliënt bijzonder zwaar was en ook van mij als therapeut
veel heeft gevraagd. Dit onderstreept nog eens de nood­zaak van het doen van
dergelijke behandelingen met ondersteuning van een team en met voldoende
mogelijkheden tot intervisie. De heftigheid van de dynamiek in deze fase in
de therapeutische relatie wees erop dat er mijns inziens ook sprake moet zijn
geweest was van een persoon­lijk­heids­stoornis in het B-cluster.
In de volgende fase van de behandeling zijn meer op verwerking ge­richte
thema’s aan de orde geweest, wat overigens niet betekende dat cliëntes twijfel
over leven of dood eens en vooral was opgelost. Het thema kwam opnieuw
aan de orde bij het doorwerken van de relatie met haar moeder, die enerzijds
cliënte onvoldoende bescherming heeft kun­nen bieden tegen het misbruik
door vader en andere familieleden, maar haar anderzijds met schuld hierover
heeft beladen en haar dood heeft gewenst.
Bij cliënte kwam een deel naar voren dat ‘moeder’ genoemd werd en dat
deze negatieve aspecten van moeder bewaarde, maar waar ook de po­si­tieve
fantasieën en verlangens naar een goede moeder berustten. De moe­der in cli­
ënte bleek dan ook in staat zorg voelen en zich schuldig te voelen. Een ander
deel in cliënte bewaarde de feitelijke maar ook ge­voels­beladen herinneringen
aan de misbruiksituaties door vader en de ooms, maar ook de schuldgevoelens
over het zelf participeren in de seks­spelletjes. Eerst om de jongere kinderen in
het gezin te beschermen, maar later ook om moeder te raken, die zich van cli­
ënte afwendde toen ze dit ontdekte. De hoofdpersoonlijkheid worstelde vooral
met haar woe­de tegen moeder, maar tegelijk met het gevoel ook van haar te
284 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4
Gedachten over de behandeling van dissociatie vanuit een cliëntgericht perspectief
houden. Stapje voor stapje kwamen deze delen in de therapie dichter bij elkaar
en begon het zoeken naar de condities voor een dialoog. Hierbij greep soms,
als dit proces te snel dreigde te gaan, een van de daderintrojecten in.
Ik heb dit voorbeeld gegeven om te illustreren dat het hier niet om we­zenlijk
andere processen gaat dan wij gewend zijn. Het is wel zo dat het systeem van
alters het proces van de cliënt in een meer zichtbare vorm reguleert.
Bovengenoemde cliënte had het in de laatste fase van de therapie ove­ri­gens
niet meer nodig zich in contacten met anderen en in de therapie­gesprekken
zelf te manifesteren met behulp van de alters. Wel merkte ze dat de verleiding
groot was om - als ze het emotioneel moeilijk had - er volgens haar oude stra­
tegie al dissociërend mee om te gaan.
Ze worstelde nog volop met de gevolgen van haar persoonlijk­heids­pro­ble­
matiek en met de impact van haar traumaverleden. De doodswens was in deze
fase geworden tot een existentieel thema dat nog geregeld in de therapie aan
de orde kwam.
Tot slot wil ik noemen wat ik in behandeling van deze cliënten vooral niet
doe:
• Proberen op voorhand het hele altersysteem in kaart te brengen. Dit omdat
dit het risico op iatrogene beelden vergroot (je communiceert namelijk
naar de cliënt de verwachting dat er meer is dan zij of hij laat zien) of dat
dissociatieve barrières, die nog functioneel zijn onder druk worden gezet.
• Op zoek gaan naar traumaverhalen of suggereren dat die er - gezien het
toestandsbeeld - zouden moeten zijn.
• Aansturen op een in vivo-confrontatie met de daders of het aangaan van
een juridische procedure. De confrontatie met de dader(s) wordt vaak ge­
motiveerd door de wens tot erkenning en ontschuldiging van de cliënt. De
dader zal daartoe echter veelal niet in staat zijn. Een ju­ri­dische procedure
is gericht op waarheidsvinding met de daarbij pas­sende verhoren en con­
frontaties. Indien een cliënt nog niet in de eind­fa­se van de therapie is, zal
ze vaak door deze situaties heen moeten ko­men door gebruik te maken
van haar oude copingstijlen, terwijl de therapie er juist op gericht is een
andere, meer geïntegreerde coping te bewerkstelligen. Pas in de eindfase
van de therapie is dit risico min­der en is het doel van de cliënte vaak ook
anders: niet zozeer er­ken­ning of ontschuldiging krijgen, maar veeleer het
zwijgen doorbreken.
Correspondentieadres
Marijke Smulders
Maasstraat 27
5944 CA Arcen
Noot
Dit artikel is een bewerking van een lezing gehouden voor de kring ‘s-Hertogenbosch
en de kring Maastricht van de VCgP in 2002 respectievelijk 2003.
1
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4 285
Marijke Smulders
Literatuur
Boon, S. (2003). Directieve en hypnotherapeutische interventies. In: N. Nicolaï (Red.),
Handboek Psychotherapie na Seksueel Misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
Boon, S., & Hart, O. van der (2003). De behandeling van de dissociatieve identiteitsstoornis. In: O. van der Hart (Red.), Trauma, dissociatie en hypnose, 4e gewijzigde
druk. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Braun, B.G. (1988). The BASK Model of Dissociation. Dissociation, 1(1), 4-23.
Fraiberg, S.H. (1966). De magische wereld van het kind. Bussum: Paul Brand/Antwer­
pen: Standaard uitgeverij.
Gael, M. van (1996). Borderline pathologie: posttraumatische stress stoornis of ont­wik­
ke­lingsstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 22(8), 160-196.
Gerritsen, M. (2003). Creatieve Therapie en Seksueel Trauma. In: N. Nicolaï (Red.),
Handboek Psychotherapie na Seksueel Misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
Herman, J.L. (1993). Trauma en Herstel. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
Leijssen, M. (1995). Gids voor Gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Prouty, G., Van Werde, D., & Portner, M. (2001). Pre-Therapy. Maarssen: Elsevier.
Vanaerschot, G. (2003). Cliëntgerichte Psychotherapie bij slachtoffers van seksueel mis­
bruik. In: N. Nicolaï (Red.), Handboek Psychotherapie na Seksueel Misbruik. Utrecht:
De Tijdstroom.
286 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 44, 2006, 4