omega-3-vetzuren in totale parenterale voeding: maken ze het

commentaar
Geert Wanten
O PI NI E
Omega-3-vetzuren in totale parenterale voeding:
maken ze het verschil?
Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2003
Omega-3-vetzuren staan al jaren sterk in de belangstelling vanwege hun gunstige effect op de gezondheid. Zo
kunnen van visolie afkomstige omega-3-vetzuren bijvoorbeeld het risico op hart- en vaatlijden verminderen.
In de klinische les elders in dit tijdschrift wordt getoond
waarom deze vetten ook als onderdeel van parenterale
voeding bezig zijn aan een opmars. Ondanks de ontegenzeggelijk gunstige resultaten in diverse studies blijft het
echter de vraag of deze effecten wel allemaal door omega3-vetzuren worden veroorzaakt.
Leverziekte door totale parenterale voeding
Totale parenterale voeding (TPV) is de behandeling van
keuze voor ernstig darmfalen. Meestal ontstaat het
darmfalen door het verwijderen van een groot deel van
de dunne darm, het zogenaamde korte-darmsyndroom,
of bestaat een ernstig motiliteitsprobleem. Bij TPV worden alle nutriënten in wateroplosbare vorm toegediend
via een centraal veneuze katheter. Leverfunctiestoornissen, variërend van lichte laboratoriumafwijkingen tot
ernstige cholestase en irreversibel leverfalen, behoren tot
de complicaties van deze behandeling. In de literatuur
wordt dit beeld TPV-gerelateerde leverziekte (‘Parenteral
nutrition associated liver disease’) genoemd. De kans op
het ontstaan hiervan is in de volgende omstandigheden
verhoogd: wanneer geen voeding via de darm wordt
gebruikt en de behandeling met TPV langer duurt, wanneer er minder dunne darm resteert, wanneer de galcirculatie verstoord is door het ontbreken van specifieke
darmdelen (terminale ileum), bij frequente (katheter-)
infecties en bij bacteriële overgroei van de darm.1 Bij kinderen komt TPV-gerelateerde leverziekte vaker voor en is
het beloop ernstiger dan bij volwassenen. De rijpheid van
de lever lijkt hierbij een rol te spelen, getuige de nog
hogere prevalentie bij prematuren.2
Universitair Medisch Centrum St. Radboud,
Darmfalen Unit, afd. Maag-, Darm-, en
Leverziekten, Nijmegen.
Dr. G. Wanten, maag-darm-leverarts
([email protected]).
Parenterale vetemulsies en vetzuren
Vetten in TPV worden toegediend als een emulsie van
minuscule druppeltjes (100-500 nm) met een kern van
triglyceriden. Deze kern wordt omgeven door fosfolipiden (op basis van eidooier), die fungeren als emulgator.
De triglyceridenbron is van oudsher sojaolie, die rijk is
aan het essentiële omega-6 meervoudig onverzadigde
vetzuur linolzuur. ‘Essentieel’ betekent dat linolzuur
alleen door planten de novo kan worden gesynthetiseerd
en door de mens geheel uit voedsel moet worden betrokken. Wel kunnen wij uit linolzuur langere omega-6-vetzuren maken, zoals arachidonzuur, dat door enzymen
wordt omgezet in biologisch actieve stoffen (eicosanoïden) die pro-inflammatoir werken.3 Ook kan uit linolzuur
in planten α-linoleenzuur worden gemaakt, het andere
essentiële vetzuur, dat aan de basis van de omega-3-reeks
staat. Door verlenging ontstaan uit α-linoleenzuur eicosapantaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA), die
in eicosanoïden met anti-inflammatoire effecten worden
omgezet. Een belangrijke recente ontdekking is die van
de resolvines, stoffen met een ontstekingsremmend effect
die ontstaan uit EPA and DHA.4 De uiteenlopende effecten van omega-6- en omega-3-vetzuren kunnen zo worden verklaard door hun verschillende invloed op de
functie van membranen en receptoren, signaaloverdracht, apoptose en de regulatie van genexpressie.3
Sinds de introductie van TPV eind jaren 60 van de vorige
eeuw speelt de vraag in hoeverre vetemulsies een rol spelen bij het optreden van complicaties zoals infecties en
leverlijden, die een gevolg zouden kunnen zijn van een
overmaat aan pro-inflammatoir linolzuur. Dit leidde tot
de ontwikkeling van emulsies waarbij sojaolie (deels)
werd vervangen door kokosolie (middellangeketen-vetzuren), olijfolie (oleaat) en visolie (EPA en DHA). Een deel
van de problemen in het verleden moet echter waarschijnlijk worden toegeschreven aan de destijds gangbare
hoge dosering van calorieën en vetten in TPV.3 Onze
eigen ervaring is dat TPV-gerelateerde leverziekte bij
volwassen patiënten met thuis-TPV geen significant probleem is wanneer de gangbare oorzaken van leverfunctiestoornissen, zoals galsteenlijden, (katheter-) infecties
en medicatie, tijdig worden behandeld, de calorische
waarde van de voeding niet te hoog is, en zo nodig vetten
(langdurig) uit de voeding worden weggelaten.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2316
1
O PI NI E
Effecten van visolie door omega-3-vetzuren?
TPV-gerelateerde leverziekte is bij kinderen nog steeds
een groot probleem. Onderzoekers uit Boston, VS hebben in onderzoek echter een zeer gunstig effect van de
vervanging van een soja-emulsie door visolie laten zien
op de cholestase bij eerst 2 en later bij een groep van 42
kinderen met ernstige TPV-gerelateerde leverziekte.5,6
Een aantal patiënten kon zelfs van de transplantatielijst
worden gehaald. Het onderzoek dat elders in dit tijdschrift wordt beschreven, lijkt deze resultaten te bevestigen, maar we moeten ons afvragen of deze effecten wel
geheel aan omega-3-vetzuren kunnen worden toegeschreven.7
Voor deze twijfel bestaan meerdere argumenten. In de
genoemde onderzoeken werd namelijk niet alleen het
type vet aangepast, maar ook de dosering ervan in
belangrijke mate verlaagd. Een afname van cholestase na
verlaging van de dosering is ook voor soja-emulsies
beschreven.8 Verder lijkt parenterale visolie een betere
bescherming te bieden tegen oxidatieve schade die tot
TPV-gerelateerde leverziekte kan leiden: dit effect wordt
echter vooral bereikt door anti-oxidanten zoals
α-tocopherol (vitamine E) die in parenterale visolie in
veel hogere concentraties aanwezig zijn dan in sojaolie.9
Tenslotte bevat sojaolie, in tegenstelling tot visolie,
fytosterolen. Dit zijn plantensterolen die in hoge concentraties gevonden werden in het plasma van kinderen met
TPV-gerelateerde leverziekte bij gebruik van sojaolie,
maar die in visolie niet voorkomen. Het is niet geheel
duidelijk of dit oorzaak of gevolg is van leverfunctieproblemen, maar onderzoek laat zien dat fytosterolen de
klaring van galzouten uit bloed verminderen en galzoutreceptoren antagoneren.1
Conclusie
Het is essentieel dat de spectaculaire resultaten bij TPVgerelateerde leverziekte die beschreven zijn voor parenterale visolie-emulsies in gecontroleerd onderzoek met
andere vetten in gelijke dosering worden bevestigd.
Daarbij moet dan ook duidelijk worden in hoeverre
omega-3-vetzuren deze resultaten verklaren. Een andere
belangrijke vraag is of essentiële omega-6-vetzuren, die
in visolie niet of nauwelijks aanwezig zijn, toch moeten
worden toegevoegd om ontwikkelingsstoornissen bij
kinderen te voorkomen.
Aanvaard op 30 juni 2010
Belangenconflict: De auteur heeft ‘speaker’s fees’ ontvangen van de fabrikanten
van de vetemulsies die in dit commentaar worden besproken. Financiële
ondersteuning: geen gemeld.
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2316
>Meer op www.ntvg.nl/opinie
●
Literatuur
1
Koletzko B, Goulet O. Fish oil containing intravenous lipid emulsions in
6
2009;250:395-402.
Nutr Metab Care. 2010;13:321-6.
2
3
Hsieh MH, Pai W, Tseng HI, et al. Parenteral nutrition-associated
7
IA, Meijers-IJsselstijn H. Visolie in parenterale voiding bij kinderen met
Neonatol. 2009;50:202-7.
cholestatische leverziekte bij korte darm syndroom. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2010;154:A2003.
Wanten G, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipids. Am J
8
Colomb V, Jobert-Giraud A, Lacaille F, et al. Role of lipide mulsions in
cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in children
Serhan CN, Savill J. Resolution of inflammation: the beginning programs
JPEN J Parent Enteral Nutr 2000;24:345-50.
the end. Nat Immunol. 2005;6:1191-7.
5
Strijbosch RAM, van den Hoonaard TL, Olieman JF, Escher JC, Alwayn
cholestasis in premature babies: risk factors and predictors. Pediatr
Clin Nutr. 2007;85:1171-84.
4
Puder M, Valim C, Meisel JA, et al. Parenteral fish oil improves outcomes
in patients with parenteral nutrition-associated liver injury. Ann Surg.
parenteral nutrition-associated cholestatic liver disease. Curr Opin Clin
Gura KM, Duggan CP, Collier SB, et al. Reversal of parenteral nutrition-
9
Wanten G, Beunk J, Naber T, Swinkels D. Tocopherol isoforms in
associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using
parenteral lipid emulsions and neutrophil activation. Clin Nutr.
parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics.
2002;21:417-22.
2006;118:e197-e201.
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2316