handreiking: declaratie en variabele tarieven

HANDREIKING:
DECLARATIE EN VARIABELE TARIEVEN
N.a.v. de impactanalyse financiële
berichtenstromen en het Gemeentelijk
Gegevensknooppunt
Auteur
KING vISD
Datum
maandag 15 december 2014
1
Declaratiebericht en factureren
Doel
Het doel van deze handreiking is om duidelijkheid te scheppen over hoe om te gaan met het
declaratiebericht – specifiek de vulling van de velden “tarief” en “bedrag” in het geval van variabele
tarieven.
Inleiding / probleemstellingen
De declaratieberichten (WM303, JW303, JW321) bevatten informatie, waaruit in sommige vormen
van bekostiging wordt vastgesteld wat de kosten voor de dienstverlening (of levering) zullen zijn,
of zelfs wat het te betalen bedrag aan de zorgaanbieder moet zijn. Zie ook de handreiking over
‘Declaratieberichten en facturering’. Vooral als de hoogte van de betaling aan de zorgaanbieder
bepaald wordt door enige mate van “P x Q”, dan zal de informatie van hoeveelheid geleverde zorg
(Q) en prijs per hoeveelheid (P) vanuit het declaratiebericht relevant zijn voor het financiële
proces.
In het zorgdomein zijn echter verschillende situaties denkbaar (en in de praktijk aangetroffen)
waarbij de totale kosten van de dienstverlening (voor een bepaalde toewijzing aan een bepaalde
cliënt) niet vooraf vast te stellen is. Enerzijds doordat de hoeveelheid zorg (de Q) niet vooraf
bepaald is, anderzijds kan het zijn dat de prijs per eenheid niet vaststaat. Deze handreiking gaat
over de laatste situatie: de prijs staat niet vast.1 Twee voorbeelden ter illustratie:
Voorbeeld: volume-afspraak
Met een leverancier is in het contract afgesproken dat de eenheden zorg een kostprijs
van 100,- kennen, maar dat bij een afname van méér dan 50 eenheden, de kostprijs
naar 90,- daalt (voor het geheel van de afname, ook de eerste 50).
Voorbeeld: dbc
In de praktijk van de diagnose behandelcombinatie (dbc) zien we dat de totale kosten
daarvoor pas bij het afsluiten (beëindigen) van het – vaak langdurige - traject worden
vastgesteld. Een zorgaanbieder die in de tussentijd wil of moet declareren, kan dan nog
geen defintief tarief afgeven.
Er doet zich in beide situaties een probleem voor: de som van de declaraties is niet gelijk aan het
totaal van de te betalen kosten.
In deze handreiking zal voor beide voorbeelden een oplossingsrichting gegeven worden. Deze
oplossingsrichtingen kunnen ook in vergelijkbare situaties worden gebruikt.
Oplossing volume-afspraak
1
Als, aan de andere kant het volume niet vast staat, onstaat een situatie die administratief minder complex is
(de hier besproken problematiek is dan niet aan de orde): het volume (Q) van elk van de declaraties komt niet
overeen met het totale volume van de zorgtoewijzing – op individueel niveau. Deze afwijking kan op individueel
niveau gecontroleerd worden en goedgekeurd of afgekeurd worden.
2
Bij volume-afspraken speelt in de afhandeling van declaraties de volgende problematiek: nadat een
aantal declaraties zijn gedaan, verandert de eenheidsprijs (de P-component) van die declaraties. Er
wordt een korting over de prijs gegeven, die nog niet in de eerdere declaraties is verwerkt. Twee
oplossingen zijn mogelijk, elk met voor- en nadelen:
1.
Correctie op generiek niveau: er wordt een correctie gedaan voor de hele volumekorting
o
Voordeel: lage administratieve last
o
Nadeel: de korting is niet te herleiden tot het individuele geval. Als de kosten voor het
individu relevant zijn voor aanvullende processen, bijvoorbeeld de vaststelling van de
eigen bijdrage, moet hier rekening mee gehouden worden
2.
Correctie op individueel niveau: elk uitgewisseld declaratiebericht wordt gecorrigeerd (of
gecrediteerd en opnieuw uitgewisseld) voor de correcte P-component.
o
Voordeel: de kostengegevens zijn per individueel geval correct weergegeven
o
Nadeel: hoge administratieve last. Als het proces geautomatiseerd is, zal de
administratieve last overigens meevallen: dan zou juist een volledige correctie tot
complexiteitsreductie in het controleproces kunnen leiden (alleen de laatste, correcte,
declaratieregels zijn dan relevant voor het verdere proces).
De beste oplossing is dus afhankelijk van de mate van automatisering in het proces.
Oplossing DBC-afspraak
Het probleem bij de DBC-afspraak is dat de werkelijke prijs van het traject pas aan het einde
bekend is, maar een traject kan lang duren, dus tussentijdse betalingen kunnen noodzakelijk zijn
om de zorgaanbieder van liquiditeit te voorzien.
Ook in deze situatie kunnen twee oplossingen worden aangedragen:
1.
Bevoorschotten: er kan gekozen worden voor bevoorschotten op een manier die ook in de
overige zorg voorkomt, dus zonder declaratie of declaratiebericht, onafhankelijk van de
levering van zorg. Het nadeel is dat in de dbc-systematiek de berekeningen wel op basis van
individueel geval gaan, en bevoorschotting per individueel geval administratief complex zou
zijn (veel verschillende gevallen). Bij generieke bevoorschotting zou de connectie met het
individuele geval verloren gaan.
2.
Tussentijds declareren: De andere oplossing is om tussentijds, lopende de behandeling, te
declareren (en daar eventueel facturering en betaling aan te koppelen) op basis van een
ingeschat tarief. In het Jeugddomein zou dit kunnen via het Declaratiebericht JW303. Bij het
beëindigen van het traject wordt het werkelijke tarief vastgesteld, en dient een afrekening
plaats te vinden. Dit kan binnen de standaarddeclaratieberichten als volgt uitgevoerd
worden: voor de som van alle tussentijdse declaraties wordt een negatieve JW303
declaratie2 gedaan, en voor het totaalbedrag conform de nieuwe berekening wordt een
JW321 declaratie (specifiek voor het afsluiten DBC) gedaan. Wanneer deze JW303 en JW321
declaraties wel bij elkaar te sommeren zijn, bijvoorbeeld door een overeen komend
toewijzingsnummer, is het saldo van alle declaraties gelijk aan het saldo van het te betalen
bedrag. Een bijkomend voordeel zit in de controle-sfeer: het aantal te controleren
documenten bij verantwoording van de betalingen is gering, omdat alle tussentijdse
delcaraties wegvallen tegen de negatieve declaratie, en de enige declaratie met een persaldo waarde, is de JW321 (en die komt overeen met het totaalbedrag).
2
Het declaratiebericht kent een veld voor Debet of Credit (D of C), waarbij de C kan worden ingevuld voor een
negatief bedrag.
3
Mogelijk komen beide typen variabele tarieven (volume-afspraak en dbc) tegelijk voor. De keuze
voor de ene oplossing hoeft niet afhankelijk te zijn van de keuze van de andere. Wel is het zo dat
beide keuzes worden beïnvloed door de mate van automatisering in het proces. Dan ligt het voor
de hand dat in een hoog-geautomatiseerde omgeving voor beide ‘administratief complexe’
oplossingen (steeds het 2e alternatief) gekozen zou worden.
Samenvattend: variabele tarieven leiden tot complexiteit in de financiële afhandeling met behulp
van standaard declaratieberichten. Een slimme inrichting van het proces kan ervoor zorgen dat de
declaratieberichten nog steeds volledig ondersteunend zijn aan de financiële processen, en
declaratieberichten kunnen nog steeds als (onderbouwing van de) facturen gebruikt worden, bij de
juiste financiële procesinrichting. Het is aan de gemeente te bepalen welke van de twee
oplossingsrichtingen het best past bij de gehanteerde begrotingssystematiek.
4
KWALITEITSINSTITUUT
NEDERLANDSE GEMEENTEN
NASSAULAAN 12
2514 JS DEN HAAG
POSTBUS 30435
2500 GK DEN HAAG
T 070 373 80 08
F 070 363 56 82
[email protected]
WWW.KINGGEMEENTEN.NL
5