The embodied mind: over de subjectiviteit van het lichaam

3
Bewezen praktijken?
The embodied mind: over de
subjectiviteit van het lichaam
Lessen voor de neuroloog?
B.C. ter Meulen, T.C.A.M. van Woerkom
In de dagelijkse praktijk worden we vaak geconfronteerd met neurologische symptomen
zonder goede verklaring. Dit artikel stelt de benaderwijze van dergelijke klachten aan de
orde. Centraal staan 2 visies op het menselijk lichaam van de Franse filosoof MerleauPonty (1908-1961): lichaam-object en lichaam-subject. Benaderen we het lichaam als
object, dan beschouwen we het primair als materie. Het lichaam-subject daarentegen is het
lichaam zoals dat door eenieder ervaren wordt. Het is een betekenisvol lichaam, waarvan de
gedragingen te allen tijde verwijzen naar een context, zoals een persoonlijke geschiedenis.
Het gaat Merleau-Ponty om een dubbelperspectief: de 2 visies zijn weliswaar te onderscheiden, maar niet te scheiden. De toegang tot het lichaam-object wordt verkregen dankzij
de wetenschappelijke methode. Willen we doordringen tot het lichaam-subject, dan kan
een begrijpende of hermeneutische methode worden gehanteerd. Deze aanpak wordt geïllusteerd aan de hand van 2 patiënten. De vraag is hoe onverklaarde symptomen uiting
geven aan een verstoorde houding tussen lichaam-subject en leefwereld. Mogelijk zijn
symptomen die we niet wetenschappelijk kunnen verklaren wel te begrijpen in termen van
zinvol gedrag.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2009;110:134-8)
Inleiding
Tegenwoordig bestaat er veel aandacht voor patiënten
met wat men noemt medisch onverklaarde klachten.1,2
Deze patiënten vormen 20% tot 30% van de populatie op de polikliniek.3,4 De klachten worden nog
al eens chronisch, mede omdat de geneeskunde er
in haar huidige vorm niet goed raad mee weet,
alhoewel ook hier wetenschappelijke kennis steeds
meer aan terrein wint. Studies met functionele MRI bij
patiënten met een onverklaard sensibiliteitsverlies
van een ledemaat, laten bijvoorbeeld zien dat de
contralaterale primaire somatosensibele schors niet
geactiveerd wordt door stimulatie van het aangedane
ledemaat, maar wel door stimulatie van beide ledematen.5 Dit artikel stelt de benaderwijze van dergelijke klachten aan de orde. De duale opvatting over
het menselijk lichaam van de Franse filosoof Maurice
Merleau-Ponty (zie Figuur 1, pagina 135) staan hierbij centraal.
Casus 1
De patiënte is een 46-jarige vrouw die opgenomen
werd in een psychiatrische kliniek na een tentamen
suicidii met valium en paracetamol. De aanleiding
hiervoor was een rechtszaak. Als kind was ze slachtoffer van incest en de zaak tegen een van de daders
brengt tal van emoties naar boven. Ze kan haar verdriet nauwelijks de baas. Ze schrijft een afscheidsbrief
en neemt de cocktail in. De poging mislukt, de
buren vinden haar en ze wordt opgenomen. Wanneer
ze de volgende ochtend wakker wordt, is sprake van
een parese van de rechterarm. De geconsulteerde
neuroloog heeft geen goede verklaring. Een conversie wordt overwogen en een CT-scan van de hersenen
Auteurs: dhr. drs. B.C. ter Meulen en dhr. dr. T.C.A.M. van Woerkom, afdeling Neurologie en Neurofysiologie, HagaZiekenhuis, Den Haag.
Correspondentie richten aan dhr. drs. B.C. ter Meulen, neuroloog in opleiding, HagaZiekenhuis locatie Leyweg, afdeling Neurologie en
Neurofysiologie, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag, e-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: cognitieve gedragstherapie, hermeneutiek, lichaam-subject, Merleau-Ponty, onverklaarde klachten.
Ontvangen 8 januari 2009, geaccepteerd 16 maart 2009.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 4
Bewezen praktijken?
drukwekkend. De patiënten die leden aan een
ernstige vorm van parkinsonisme werden wakker
uit een schijnbaar eeuwige slaap. Het bleek echter
geen kwestie van de patiënten louter ‘aanzetten’ en
tal van onverwachte reacties werden gezien. Eén van
zijn patiënten, Rose, trok zich kort na het starten
van de behandeling weer terug in haar eigen wereld.
In een interview met Wim Kayzer vertelt Oliver
Sacks over haar:
Figuur 1. De Franse filosoof Maurice Merleau-Ponty
beschouwde het menselijk lichaam als een ‘véhicule de
l’être au monde’.
wordt gemaakt. Deze is normaal. Binnen een aantal
dagen verbetert de parese.
Wanneer de patiënte enkele weken later op controle
verschijnt, geeft ze haar behandelaars een opmerkelijk
inzicht in haar neurologische toestand. Eén van de
keren dat ze als kind misbruikt werd, is er hard aan
haar rechterbovenarm gerukt, waarna ze dagenlang
hevige pijn had. Tijdens de eerste nacht van haar
recente opname kwam deze ervaring in een droom
terug en toen ze die ochtend wakker werd, was er
krachtverlies van diezelfde arm.
Tot het moment op de polikliniek was er geen goede
neurologische verklaring voor de tijdelijke parese.
Wanneer de voorgeschiedenis van de rechterarm
duidelijk wordt, krijgen we echter plots inzicht, niet
zozeer in wat er met de rechterarm gebeurd is, als
wel met de patiënte zelf. Het gaat dan niet om het
leggen van een causaal verband tussen de arm en
pathofysiologische veranderingen in de linkerhemisfeer, maar om een betekenisvolle relatie tussen de
arm en een droevige geschiedenis.
Casus 2
Eind jaren 60 van de vorige eeuw startte Oliver Sacks
de behandeling van patiënten met encephalitis
lethargica met levodopa. De resultaten waren in-
135
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
“Nadat ze daar 10 dagen over nagedacht had, gleed ze
weer af naar de katatone, verstijfde, parkinsonistische
staat waar ze 40 jaar in verkeerd had en daarna was
het onmogelijk om haar hier weer uit op te wekken,
zelfs met levodopa. Ik weet niet of het juist is om dit
te zien als een daad van de wil. Ik geloof niet dat de wil
hiertoe in staat is, maar de situatie waarin ze zich bevond, dwong haar om haar identiteit aan een nieuwe
wereld aan te passen en dat zag ze als onmogelijk.
Misschien was het ook onmogelijk. Misschien was
dat de reden dat ze terugviel. Alle patiënten werden
met deze situatie geconfronteerd, maar de verbijstering
van het anachronisme en de tragiek van de isolatie
waren bij haar het sterkst. Andere patiënten waren
op andere manieren verbijsterd; bij sommigen zag je
fysiologische en psychologische gedragspatronen en
percepties die ik niet voor mogelijk had gehouden.”
In de periode dat ze met levodopa behandeld werd,
keek Rose terug naar de jaren dat ze sliep. Ze zei
daarover:
“Ik kan u vertellen wanneer dingen gebeurd zijn: ik
weet wanneer Pearl Harbor was, ik weet wanneer
Kennedy vermoord werd. Ik heb die dingen in me
opgenomen, maar ze lijken niet reëel te zijn.”6
Twee zaken vallen op. Rose beschrijft de gebeurtenissen tijdens de periode dat ze opgesloten zat in haar
lichaam op een wijze alsof ze alleen toeschouwer
was. Ze hebben voor haar geen actualiteit. Het lijkt
erop dat de gebeurtenissen voor haar irreëel blijven
omdat ze er niet lichamelijk aan heeft kunnen deelnemen. Daaruit zou de conclusie getrokken kunnen
worden dat opnemen en opslaan van informatie niet
louter een verstandelijke activiteit is, maar tevens
een lichamelijk gebeuren. Hierbij is het bepalend hoe
wij ons lichamelijk tot de ons omringende wereld
verhouden.7 Wat niet beklijft, kan niet onthouden
worden. Daarnaast is er opnieuw die opvallende
zelfbeschikking van het lichaam dat terugkeert naar
vol 110 - nr. 3 - 2009
3
de oude situatie en wederom is hier geen wetenschappelijke verklaring voor. Je kan hier enkel een
vorm van ontsnappingsgedrag in zien: een poging
om overweldiging door de nieuwe wereld af te
wenden. Sartre heeft het over magisch gedrag:
“Vrees is een bewustzijn dat beoogt door middel van
magisch gedrag een object van de wereld van buiten te
loochenen, en dat daarin zo ver gaat dat het zichzelf
teniet doet, als het object maar mee teniet gaat.”8
Twee visies op het lichaam: subject
en object
Alhoewel we vertrouwd zijn met de autonomie en
het individuele karakter van het menselijk lichaam,
is dat niet de manier waarop we er binnen de geneeskunde over praten. In de regel bespreken we
ziektebeelden in algemene termen, waarbij het unieke
karakter van de symptomen voor de patiënt vaak
verloren gaat. Wat de patiënten van beide ziektebeschrijvingen echter laten zien, is dat de behoefte
bestaat aan een visie op het menselijk lichaam die
zowel recht doet aan het objectieve als het subjectieve karakter van de klachten.
In zijn Fenomenologie van de Waarneming reikt
Merleau-Ponty ons een dubbelperspectief op het
menselijk lichaam aan.9 Het lichaam is niet alleen
een materieel lichaam-object (‘corps objet’) , maar
allereerst een persoonlijke identiteit: een lichaamsubject (‘corps sujet’). Dat het lichaam een subject is,
wil zeggen dat het op onbewuste of prereflectieve wijze
voortdurend op de omringende wereld betrokken
is. De omringende wereld heeft voor het lichaamsubject het karakter van een zinsgeheel, aangezien
alles waarmee dit lichaam een interactie aangaat een
zekere betekenis heeft. Wanneer wij bijvoorbeeld
een krant zien liggen, is die er ‘om te lezen’. Ons
lichaam neemt ‘automatisch’ een houding ten
opzichte van de krant aan, die onze verhouding tot
die krant weerspiegelt. We spreken dan ook over een
zijnsverhouding. Die relatie kan echter veranderen in
een kenverhouding, wanneer iemand vraagt waarom
wij zo zitten en wij bewust worden wat die krant
voor ons betekent. Zolang we ons niet bewust zijn
van ons eigen lichaam, zijn we ons lichaam. Wanneer
we ons rekenschap van ons eigen lichaam geven,
verandert zijn echter in hebben: normaal hebben wij
tijdens het lopen geen benen, tot het moment dat wij
een been aan de tafelpoot stoten en zijn in hebben
wordt getransformeerd.10
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
Figuur 2. Vaas of 2 gezichten? Het lichaam kent eveneens een
dubbelaspect, namelijk lichaam-object en lichaam-subject.
Het gaat om 2 aspecten van ons lichaam. Deze zijn
weliswaar te onderscheiden maar niet te scheiden.
We kunnen dit dubbelaspect van het menselijk
lichaam vergelijken met dat van de bekende Rubinfiguur uit de Gestaltpsychologie (zie Figuur 2). De
toeschouwer ziet afwisselend 2 afbeeldingen, die
toch één zijn. Op dezelfde manier kijken we met
een wetenschappelijke of verklarende blik naar het
lichaam-object en met een begrijpende blik naar het
lichaam-subject.
Toegang tot het lichaam-subject:
begrijpen
Wat houdt begrijpen in? Begrijpen is een benadering
die aansluiting probeert te zoeken bij de betekeniswereld van de onderzochte persoon. De kunst van
het interpreteren van die wereld heet ook wel
hermeneutiek. Bij onze eerste patiënte hebben we
ons moeten beperken tot het interpreteren van
gedrag, terwijl het normaliter vooral om het gesproken woord gaat (anamnese). Daarbij is een drietal
momenten te onderscheiden. Eerst wordt er iets uitgedrukt: “Dokter, ik heb een arm die het niet meer
doet”. Daarmee uit zij echter tevens een wens namelijk dat er herstel optreedt - en bewerkt zij
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 6
Bewezen praktijken?
vervolgens ook dat er actie ondernomen wordt.
De betekenis valt dus uiteen in inzicht (wat wordt
er uitgedrukt?), bedoeling (wat wil de patiënt bereiken?) en resultaat (wat wordt er bereikt?).11
Het achterhalen van de betekenis gebeurt in eerste
instantie door zich empathisch tegenover de patiënt
op te stellen: hoe zou je zelf gehandeld hebben in
een bepaalde situatie? Daarna volgt interpretatie. De
gesproken woorden of het gedrag van de patiënt
verwijzen naar een groter geheel, een context, bijvoorbeeld het traumatische verleden van de eerste
patiënte. Je kunt deze interpretatie vergelijken met
het lezen van een roman: een hoofdstuk zal altijd
verwijzen naar een (zich ontwikkelend) plot, terwijl
omgekeerd het plot effect heeft op de manier waarop
we de afzonderlijke hoofdstukken lezen. Uiteraard is
ook de arts partij in het geheel. Welke gevoelens en
gedachten roept de patiënt op? Zijn er bepaalde
vooroordelen in het spel? We hebben altijd wel een
aantal aannames wanneer we de patiënt in de wachtkamer een hand geven, maar kloppen die ook?
Begrijpen doet als vorm van diagnostiek beroep op een
vermogen dat geheel anders is dan de lokaliserende
vaardigheid waarbij aan ieder neurologisch symptoom
een structurele laesie toegekend wordt. Begrijpen
appelleert aan wat Bergson intuïtie noemt: het vermogen de eigen belevingswereld te laten samenvallen
met die van de ander en zo te zien waarnaar een
symptoom onzichtbaar verwijst; een verleden, een
actuele situatie of een toekomst.12 Wat begrijpen oplevert, zijn niet de vertrouwde oorzaak-gevolgrelaties,
maar de betekenisvolle relaties van het lichaam-subject.
Tot slot: onverklaarde klachten
Het loopt slecht af met William, hoofdpersoon in
het verhaal ‘William en Mary’ van Roald Dahl. Zijn
brein wordt vrijgeprepareerd van het lichaam en
kunstmatig in leven gehouden, immers: “Het magische
gedachtenproces en het vermogen zich dingen te
herinneren hoeven niet geschaad te worden door de
afwezigheid van ledematen of romp of schedel.”13
Ook wij beschouwen het lichaam vaak als een materieel object dat eenvoudig gescheiden kan worden
van het denken. In dit artikel hebben we echter willen
aantonen dat onze hersenen verankerd zijn in het
lichaam. In de Engelstalige literatuur wordt gesproken
over een ‘embodied mind’ of ‘embodied cognition’,
waarmee bedoeld wordt dat onze cognities afhangen
van onze lichamelijke gesitueerdheid in de wereld.7
137
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
De scheiding lichaam-hersenen of lichaam-geest is
een kunstmatige scheiding. “The brain has a body”,
zoals Chiel en Beer het kernachtig uitdrukken.14 Het
lichaam zelf is immers doortrokken van ‘nervositeit’.
Onder bepaalde omstandigheden kan dit lichaam evenwel, variërend op Pascal, zijn redenen hebben die voor
de eigen rede (het rationele denken) verborgen blijven:
“Le coeur a ses raisons que la raison ne connaît point.”
Hoe implementeren we ‘embodied mind’-theorieën
als die van Merleau-Ponty en de begrijpende benadering in de dagelijkse praktijk? Uiteraard is iedere
lichamelijke klacht zowel vanuit het lichaam-subject
als het lichaam-object te analyseren. Dat geldt ook
voor een carpaletunnelsyndroom of een hernia. Het
zijn echter juist onverklaarde klachten die zich bij
uitstek lenen voor het perspectief van het lichaamsubject; het lichaam-object van deze klachten is
immers niet gekend. Wat is de context van de klachten? Waar verwijzen ze naar? Voor een grondige en
systematische analyse van onverklaarde klachten is
op de overvolle poliklinieken neurologie vaak geen
tijd. Het verdient dan ook aanbeveling met een
medisch psycholoog samen te werken. Die zal vaak
gebruik maken van cognitieve gedragstherapie.1
Cognitieve gedragstherapie vindt plaats in 3 stappen.
De eerste stap bestaat uit het vaststellen van gedachten
en emoties van de patiënt in relatie tot de klachten:
zogenoemde attributies. Het doel is het opsporen
van verkeerde aannames bij de patiënt, zoals de gedachte dat een specifieke aandoening als de ziekte
van Lyme of multipele sclerose de oorzaak van de
klachten is. De volgende stap bestaat uit een nadere
bepaling van het situatieve karakter van de klachten:
‘Hoe vaak komen mijn klachten voor?’, ‘Wat was ik
aan het doen ten tijde van de klacht?’ en ‘Wat dacht
ik op dat moment?’ Dit kan worden bijgehouden in
een dagboek. De derde en beslissende stap bestaat
uit reattributie, waarbij de patiënt zelf het (juiste)
betekenisvolle verband legt tussen stressfactoren en
de klachten. De basisconceptie van deze benadering
is dat zelfkennis - denk aan het klassieke opschrift op
de tempel van Delphi: “Ken uzelf” - een genezende
werking heeft. Een overzichtsartikel van 29 gerandomiseerde, gecontroleerde studies toonde een gunstig
effect aan van cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde symptomen.15 Het dient te worden opgemerkt
dat de psychiater bij deze aanpak vaak buiten beeld
blijft. De patiënten presenteren zich in eerste instantie
met lichamelijke symptomen bij specialismen als de
vol 110 - nr. 3 - 2009
3
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Uitgaande van de 2 perspectieven van Merleau-Ponty dienen onverklaarde klachten vooral vanuit
het lichaam-subject benaderd te worden.
2.
Voor een contextanalyse van onverklaarde klachten kan worden samengewerkt met een medisch
psycholoog.
3.
Cognitieve gedragstherapie is een bewezen effectieve behandeling van patiënten met onverklaarde
klachten.
neurologie of interne geneeskunde en er speelt geen
grote psychopathologie, eerder ‘kleine psychiatrie’.16
Uiteraard zitten er nog meer aspecten aan de behandeling van patiënten met onverklaarde klachten.
Het betreft immers een zeer heterogene groep. Terwijl
bij patiënten met chronisch onverklaarde pijn (invasieve) pijnbehandeling de hoeksteen van de behandeling is, zal bij patiënten met bijvoorbeeld
malaise, duizelingen en vermoeidheid eerder gekozen
worden voor een combinatie van behandeling met
serotonineheropnameremmers en cognitieve therapie.
Daarnaast komen bij complexe problemen ook andere
(para)medische specialismen in beeld, zoals de anesthesie, revalidatiegeneeskunde en psychiatrie (multidiscipinaire aanpak). Voor meer informatie over de
behandeling van onverklaarde klachten in het algemeen, inclusief cognitieve gedragstherapie, wordt
verwezen naar het overzichtsartikel van Stone et al.17
Referenties
1. Hijdra A, Vermeulen M. Rationele Geneeskunde. Filosofische achtergronden
van de geneeskunde. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2008. p. 171-83.
2. Van Dieren Q, Vingerhoets AJ. Medisch onverklaarde somatische symptomen
zijn geen onverklaarde, onbegrepen of vage lichamelijke klachten. Tijdschrift
voor Psychiatrie 2007;11:823-34.
3. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Do
medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300
new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2000;68:207-10.
4. Snijders TJ, De Leeuw FE, Klumpers UM, Kappelle LJ, Van Gijn J. Prevalence and predictors of unexplained neurological symptoms in an academic
neurology outpatient clinic--an observational study. J Neurol 2004;251:66-71.
5. Ghaffar O, Staines WR, Feinstein A. Unexplained neurologic symptoms:
an fMRI study of sensory conversion disorder. Neurology 2006;67:2036-8.
6. Kayzer W. Een schitterend ongeluk. Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2008.
p. 31.
7. Den Boer JA. Neurofilosofie. Hersenen, bewustzijn, vrije wil. Amsterdam:
Boom; 2003. p. 191-219.
8. Sartre JP. Magie en emotie. Amsterdam: Boom; 1987. p. 94.
Conclusie
Dit artikel is een pleidooi voor een bredere kijk op het
menselijk lichaam, namelijk niet alleen als materie,
maar ook als beleving. Het lichaam geeft immers
uiting aan wie wij zelf zijn en is voortdurend betrokken
op zijn omgeving. Merleau-Ponty spreekt over een
lichaam-subject. Het lichaam-subject is het lichaam
waarvan we in de kliniek de symptomen moeten
proberen begrijpen: wat is de grotere context van de
klachten, waar verwijzen ze naar? Dit geldt vooral
voor die symptomen waar we geen vat op krijgen: de
onverklaarde klachten.
9. Merleau-Ponty M. The phenomenology of perception. London: Routledge;
2006.
10. Slatman J. Vreemd Lichaam. Amsterdam: Ambo; 2008. p. 85-9.
11. Mooij A. De psychische realiteit. Amsterdam: Boom; 2006. p.119-29.
12. Bergson H. Inleiding tot de metafysica. Amsterdam: Boom; 1989. p. 47-52.
13. Dahl, R. Op weg naar de hemel. Amsterdam: Meulenhoff; 1975. p. 94.
14. Chiel HJ, Beer RD. The brain has a body; adaptive behavior emerges
from interactions of nervoussystem, body and environment. Trends Neurosci
1997;20:553-7.
15. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and
symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother
Psychosomat 2000;69:205-15.
16. Van Gijn J. Interview. NRC Handelsblad 2007 mei 7.
Wij danken dr. J. Slatman, filosoof, Universiteit van
Tilburg, en prof. dr. M. Vermeulen, neuroloog, Academisch
Medisch Centrum Amsterdam, voor het kritisch doorlezen van een eerdere versie van dit manuscript.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
17. Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional symptoms in neurology:
management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 (Suppl 1):i13-21.
vol 110 - nr. 3 - 2009
13 8