Workshop Dirk-Jan Bakker Overbehandeling

Workshop Academie Beleidsdag
Christelijke Hogeschool Ede
Maandag 31 maart 2014
Over(-)behandelen
Ethiek van de zorg voor
kwetsbare ouderen
Over(-)Behandeling. Ethiek van de zorg
voor kwetsbare ouderen
Auteurs: Theo Boer, ethicus; Maarten Verkerk, filosoof,
Dirk Jan Bakker, medicus.
Casus: De (niet) verwijderde galsteen
De 87- jarige mevrouw Jansen kwam bij de huisarts met vage
bovenbuiksklachten. Ze had een vorm van ouderdomsdiabetes.
Bij diagnostiek, via een echo van de buik, werd een grote galsteen in
de galblaas gezien. Patiënte werd naar de chirurg verwezen.
Deze raadpleegde de richtlijn van de Ned. Ver, voor Heelkunde, die
aangaf, op grond van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek, dat
een operatie niet nodig was.
De chirug stelde mevrouw voor om toch te opereren, “want je weet
maar nooit wat er nog kan gebeuren in de toekomst”.Ondanks het
feit dat dat laatste waar is, maar ook is meegenomen in de richtlijn is
hier duidelijk sprake van Overbehandeling, ondanks het feit dat het
niet om een ingrijpende operatie gaat.
Problemen: Onjuiste voorlichting en daardoor geen goed Informed
Consent, Wel Schaden en onvoldoende respect voor Autonomie.
DE GRIJZE GOLF ALS BEDREIGING
OF UITDAGING
(Echter slechts 0,6 % volumeprocent groei zorg per
jaar)
Van piramide naar boomstam
percentage van totale
bevolking
aandeel ouderen in de Nederlandse
bevolking
20
15
65-79 jr (%)
10
80+jr (%)
5
0
1999 2010 2020 2030 2040 2050
jaar
bron:Nimwegen en Beets, 2000
Demografische Druk
Waarom zou de zorgvraag dan toenemen??
☺
Onze levensverwachting is toegenomen
☻
Maar…helaas is onze ongezonde levensverwachting
ook toegenomen!
_/__ ______________/_________
0 jaar
62 jaar
Prevalentie van chronische aandoeningen (2003-2025)
Twaalf snelste stijgers.
2003
(x1.000)
2025
(x1.000)
Toename totaal
(%)
Hartfalen
179
263
47
Dementie
102
148
45
Beroerte
229
329
44
Gezichtsstoornissen
543
779
43
Coronaire hartziekten
676
959
42
COPD
316
438
39
Artrose
682
929
36
Osteoporose
156
212
36
Ouderdoms / lawaaidoofheid
534
723
35
Diabetes mellitus
609
807
33
78
95
22
148
180
22
Borstkanker
Reumatoïde artritis
Dementie in Nederland (prevalentie)
Thousands
Dementie in Nederland 1950 - 2050
Prevalentie in duizenden
600
500
Aantallen
400
totaal
vrouwen
mannen
300
200
100
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Jaar
2010
2020
2030
2040
2050
Hoe een
duurzame
Zorg in
2040 te
bereiken?
(2012)
Auteurs:
Dirk Jan Bakker,
Johan Polder,
Doeke Post en
Maarten
Verkerk.
volume
De uitdaging: zorgvraag en zorgaanbod
Zorgvraag stijgt
•Dubbele vergrijzing
•Consumentisme
•“Nieuwe” aandoeningen
•Verbeterd aanbod
•A.g.v. verbeterde behandeling
Dichten van de kloof
Hoe kan deze kloof
gedicht worden?
Zorgaanbod daalt
•Afname werkenden
•Stabiele professionals
•Kostenbeheersing
jaar
2000
2010
2020
2030
2040
Zorgkosten per persoon naar leeftijd
Aanleiding tot de studie 1.
• Veel kritiek op dokters die “niet van ophouden weten”
en “in de doe-modus staan”
• Overbehandeling is wijd verbreid en het kost
ontzettend veel geld (soms ook zakkenvullerij; want
verrichtingen worden betaald)
• Noodkreten geriaters (Westendorp, Slaets, Olde
Rikkert, de Rooij)
• Enquête Medisch Contact onder artsleden van de
KNMG (“wij doen soms te veel”; “wij stoppen niet op
tijd”)
• Is overbehandeling alleen maar te veel van het goede
of valt er meer over te zeggen ??
Aanleiding tot de studie 2.
KNMG Enquete in Medisch Contact onder KNMG (artsen)
leden over doorbehandeling van patiënten tegen het
einde van hun leven.
1600 vragenlijsten; 46 % respons; 62 % onderschrijft de
stelling dat artsen langer doorbehandelen dan wenselijk
of nodig is. 22 % oneens; weet niet 16 %.
67 % vindt dat artsen te lang wachten met spreken over
het levenseinde.
Artsen zelf zien vier belangrijke redenen voor
overbehandeling
Aanleiding tot de studie 3.
Artsen zelf zien vier belangrijke redenen voor
overbehandeling.
1. Arts behandelt zoals dat hem/haar is geleerd (53 %)
2. De patiënt heeft te hoge verwachtingen van de
mogelijkheden van behandeling (51 %)
3. De patiënt legt zich niet neer bij het sterven (45 %)
4. De familie wil dat de arts alles doet om het leven van
hun dierbare te behouden (46 %).
Veel genoemde Knelpunten in de
Ouderenzorg
• Het ontbreekt de zorgverleners aan voldoende kennis
om adequaat te kunnen reageren op de hulpvraag van
de oudere patiënt, zeker als er sprake is van complexe
problematiek (multi- en comorbiditeit)
• De zorgverlening werkt reactief, wanneer problemen uit
de hand lopen, wordt pas ingegrepen
• De zorgverleners werken in een organisatorische
context waarbij zij los van elkaar naar slechts een deel
van de problemen van de patiënt kijken (superspec.)
• De patiënt krijgt hierdoor het gevoel dat hij niet
voldoende geholpen wordt en ‘van het kastje naar de
muur’ gestuurd wordt
• Nergens wordt de afweging gemaakt welke combinatie
van zorg uit het cure, care en maatschappelijk
domein tot het beste resultaat voor de betrokkenen leidt
Beeldvorming van Ouderen is vaak negatief
aanzienlijk deel professionals in de
gezondheidszorg heeft een negatieve kijk op
ouderen, stereotype beelden
Opzet van de Studie 1
`Van belang is natuurlijk dat je goed definieert wat Overbehandeling nu
echt is. Dat is lastig.
Een uitstekend geïndiceerde operatie die, uiteindelijk toch verkeerd
afloopt is natuurlijk geen overbehandeling.
Wijsheid achteraf is niet zo moeilijk
Een behandeling voor een patiënt waarbij de arts een heel kleine kans
ziet op verbetering van de kwaliteit van leven en een eventuele zinvolle
verlenging van het leven, kan dat wel zijn.
We proberen beter vooraf te definiëren wat overbehandeling is en
gebruiken daar de vier bekende principes van Beauchamp en Childress
voor.
Gezondheidsethiek vandaag
In de Principebenadering onderscheiden we
4 zogenaamde ’prima facie’ principes
• Weldoen
• Niet schaden
• Respect voor de autonomie
• Rechtvaardigheid
(T.L.Beauchamp, J.F. Childress; 2009)
Ethisch beraad volgens een stappenplan).
21
‘De verloren heup’
“De verloren heup” 2
Problemen:
Opname van de patiënt door een medisch specialist, orthopeed.
Patiënt, ondanks zijn leeftijd, beoordeeld als een normale patiënt.
Dus onvoldoende of geen aandacht voor eventuele co- of
multimorbiditeit.
De “hele patiënt met een probleem” werd niet gezien, “alleen het
probleem in een patiënt”.
Dit wreekt zich later. Postoperatief blijk de Alzheimer patiënt toch
een andere te zijn dan “normaal”.
Dit was te voorkomen geweest door de klinisch geriater in eerste
instantie de patiënt te laten onderzoeken en daarna een plan voor
een operatie op te stellen.
Principes: Geen weldoen, maar (onbewust) schaden; ook de
autonomie werd verkeerd ingeschat.
Vragen die we ons gesteld hebben (1)
1. Wat is overbehandeling precies?
2. Is dat nu slecht voor een patiënt of moet je het
gewoon niet doen omdat het overbodig is?
3. Is onderbehandeling trouwens ook een probleem?
4. Hebben we een idee van de kosten die er mee
gepaard gaan?
5. Moeten we leeftijdscriteria gaan stellen voor (dure)
behandelingen?
6. Hoe lang hebben we recht op behandeling en hoe
lang op zorg?
Vragen die we ons gesteld hebben (2)
7. Worden de antwoorden bepaald door het beschikbare
budget of zijn er andere criteria?
8. Welke zijn die criteria dan?
9. Maakt de dokter, de patiënt of diens familie dat uit?
10. Helpt de Qualy (Kwaliteit van leven versus kosten van
een gewonnen levensjaar) ons hierbij?
11. Wat zijn de verschillende verantwoordelijkheden op
macro-, meso- en microniveau in deze?
12. Hoe gaan we daarbij om met het ethisch pluralisme in
onze tijd?
13. Valt er wel een consensus te bereiken op dit punt?
Wat is Over-behandeling precies??
Er zijn meerdere definities mogelijk.
1. Blootstellen van patiënten aan onnodige risico’s en
bijwerkingen (Plexus)
2. Inefficiëntie van zorg en daarmee verspilling van geld
(NPCF)
3. Onjuiste balans tussen weldoen en niet schaden
Behandeling heeft geen effect, een ongewenst effect
of is te duur (deze studie).
4. Overdiagnostiek en een daaraan gerelateerde onjuiste
afweging van de verwachte gezondheidswinst tegen
de mogelijke schadelijke effecten (RIVM).
Kwetsbare ouderen
Twee soorten kwetsbaarheid:
• Ouderen die ten gevolge van een ziekte en/of
behandeling kwetsbaar worden (acuut of
chronisch)
• Ouderen die somatisch, psychisch, sociaal en
spiritueel kwetsbaar zijn
Casussen:
• Van de ene op de andere dag kwetsbaar
• Een vrouw die kort na een val overleed
‘Toch nog sondevoeding’
Toch nog Sondevoeding.
De 84-jarige heer in ‘t Veld was dement en leed aan de ziekte van Parkinson.
Na opname in een verpleeghuis werd hij via een neussonde gevoed in
verband met zijn slechte voedingstoestand. Deze sonde trok hij s er
steeds uit en deze werd daarna opnieuw ingebracht. Hij had er kennelijk
veel last van en had ook al een keer een verslikpneumonie gehad.
De familie stond er op dat de sondevoeding werd gecontinueerd. Dan maar
een operatief ingebrachte sonde. De ouderengeneeskundige achtte dit
niet langer zinvol.. In verband met de slechte prognose.
Toch volgde hij de familie en er werd in het naburige ziekenhuis onder een
lichte anesthesie een dunne darm sonde ingebracht.
De heer in “t Veld overleed vier dagen na terugkeer in het verpleeghuis.
Problemen: Overbehandeling op verzoek van de familie. Sondevoeding op
zich wel geïndiceerd, maar niet bij deze patiënt. Er wordt zichtbaar lijden
toegevoegd en onvoldoende welgedaan.
Voorwaarden voor een Ethisch kader
Goede zorg leveren en overbehandeling
voorkomen:
• Afweging moet vooraf gemaakt worden (geen
“wijsheid achteraf”)
• Alle actoren in de zorg moeten het kader accepteren
• ‘Gemakkelijk’ toe te passen
• Voor een pluriforme samenleving. Er moet recht
gedaan worden aan de pluriformiteit van de ethische
opvattingen in onze samenleving.
• Het kader moet de dialoog tussen alle betrokkenen
(familie, patiënt, betekenisvolle naasten) faciliteren.
Dilemma casus: Behandelen of niet ??
De heer Thijssen was weduwnaar, 84 jaar en dement. Hij herkende zijn
kinderen en kleinkinderen niet meer. Fysiek was hij redelijk gezond, kuierde
rond op de afdeling en in de tuin en maakte graag een praatje. Vier jaar
tevoren, toen de diagnose dementie werd gesteld, had hij samen met zijn
beide dochters, een wilsverklaring opgesteld dat hij geen behandeling meer
wilde wanneer hij ziek werd. Hij had die wens mondeling nog een aantal
keren bevestigd.
Toen hij een longontsteking kreeg belde de ouderengeneeskundige de
dochters en legde de situatie uit. Geen behandeling, zoals patiënt wenste,
zou hoogstwaarschijnlijk tot de dood leiden.
Een eenvoudige antibioticakuurtje daarentegen zou de longontsteking wel
doen verdwijnen.
De dochter schrokken nogal en vertelden nog niet aan een afscheid toe te
zijn. Het antibioticakuurtje had het gewenste effect.
Problemen: Inbreuk op de autonomie als vorm van Overbehandeling. Recht
van patiënt op weigering van behandeling geschonden.
De Overbehandeling voorbij
• We geven nieuwe definities van overbehandeling in
het raamwerk van de vier basisprincipes.
• Niet schaden: Naarmate een behandeling meer
ongemakken, bijwerkingen en lijden veroorzaakt in
vergelijking met het gestelde doel, zullen we die eerder
als overbehandeling classificeren. Dit kan tevoren
overwogen worden .
• Weldoen: Er is sprake van overbehandeling als een
behandeling wel effectief is, maar de betrokkene geen
enkele (of te weinig) kwaliteit van leven meer ervaart.
Ook dit behoort eerst besproken te worden met alle
belanghebbenden
De Overbehandeling voorbij
• Rechtvaardigheid. Naarmate een behandeling duurder
is en dus een groter deel van de schaarse middelen
neemt, spreken we sneller van overbehandeling.
• Autonomie. “De mens stelt zichzelf de wet”, is autonomos ( cave horizontale werking). Ieder individu
ontwerpt zijn eigen biografie en bijpassende ethiek
• Ethiek mag nog wel het verkeer tussen autonome
individuen regelen, maar opvattingen over het “goede
leven” zijn het resultaat van individuele ontwerpen.
• Geen gedachten meer aan een algemene wet of
verantwoordelijkheid aan God of anderen.
Aanbevelingen I
Categorieën aanbevelingen.
1. Snel in te voeren (deels ingevoerd).
2. Noodzakelijke richtlijnontwikkeling
3. Communicatie en Interactie
4. Maatschappelijke discussies
5. Nader onderzoek
Aanbevelingen II
Aanbevelingen die snel ingevoerd zouden
kunnen worden
1. Ethisch kader: Vier prima facie principes (Beauchamp
en Childress). Deels al routine in ethisch beraad.
2. Klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde als
hoofdbehandelaar in de tweede lijn.
3. Rustmomenten.
4. Besluitvormingsmethodieken.
5. Bewustwording kwetsbare ouderen.
Aanbevelingen III
Noodzakelijke richtlijnen.
1. Medische richtlijnen: In bestaande (en nog te
ontwikkelen) medische richtlijnen dient expliciet
aandacht gegeven te worden aan kwetsbare ouderen.
Richtlijnen zijn thans nog te veel gebaseerd op
gemiddelde patiënten van 40 – 50 jaar met één
aandoening zonder verdere comorbiditeiten.
Aanbevelingen IV
Communicatie en Interactie.
1. Actieve(re) rol voor de huisarts in de voorbereiding op de kwetsbare levensfase
2. Communicatie tussen arts en kwetsbare
oudere en zijn/haar familie.
3. Bestaande cliënt- en patiëntgedreven
initiatieven rond de laatste levensfase in kaart
brengen en verder uitwerken
Aanbevelingen V
Maatschappelijke discussies
1. Gezamenlijke agendering van het probleem
overbehandelen met alle relevante stakeholders in het
veld (stuurgroep KNMG?)
2. Zorgoverleg: Ziekenhuizen, zorgverzekeraars en
beroepsgroepen overleggen over medisch-ethische
aspecten en financiering van de zorg met het oog op
preventie van over- en onderbehandelen
3. Discussies en besluitvorming over QALY’s (RVZ?).
Brede maatschappelijke discussie over nut, noodzaak en
ethiek van QALY’s (maximalisering kosten van een
behandeling?).
Aanbevelingen VI
Nader Onderzoek
1. Onderzoek naar de setting waarin met kwetsbare
ouderen over hun laatste levensfase gesproken
wordt. Vervanging “medische setting” door
“zingevingssetting”?
2. Experimenteel filosofisch onderzoek naar de
zorgpraktijken in de thuissituatie, de verpleging en de
verzorging en in het ziekenhuis.
Holistische Zorg ook voor Ouderen
Veel dank voor
Aandacht en
Geduld
(het geheel is meer dan
de som van de delen)
Dilemma casus: Rechtvaardigheid (?)
De heer van Delft was een gezonde actieve zestiger. Nu ruim een jaar
geleden was hij geopereerd aan een melanoom (kwaadaardige
huidtumor). Nu bleek een recidief aanwezig op zijn bovenbeen en ook
een uitzaaiing naar de lever.
Een nieuw geneesmiddel dat op de markt was gekomen, Ipililumab, was
door het CVZ toegestaan om in een onderzoeksetting getest te worden.
Er was sprake, in de weinige beschikbare literatuur, van een mogelijke
levensverlenging van 3,5 – 6 maanden. De kosten van een gewonnen
levensjaar waren echter voor dit middel € 120 k, veel meer dan de
aanbevolen € 80 k, die de RvZ als maat genoemd heeft.
Uitvoerig overleg tussen behandelend huidarts, apotheker, medische
directie en zorgverzekeraar leidde tot het besluit niet te behandelen.
Uiteraard protesteerde patiënt, maar legde zich uiteindelijk bij de
beslissing neer.
Problemen: Is hier sprake van Overbehandeling ((te) veel geld naar één
patiënt?), rechtvaardigheid ?, niet weldoen en wel schaden? Wat heeft
hier prioriteit.