Scoliose en interoperatieve neuromonitoring

5
Neurologie
Scoliose en interoperatieve
neuromonitoring
J. Jacobs, H. Janssen, A.J.F. Hosman, R.H.M.A. Bartels, N. van Alfen
Scoliose is een aandoening die kan leiden tot een ernstige kromming van de wervelkolom en
komt vooral voor bij adolescente kinderen. Een adequate follow-up en behandeling zijn nodig om klachten te verminderen en cardiale en pulmonale problematiek te voorkomen. De
behandeling is initeel conservatief middels observatie in combinatie met fysiotherapie of het
dragen van een corset. Bij hoeken >45 graden of snelle progressie is operatief ingrijpen geïndiceerd. Een scolioseoperatie brengt een aantal risico’s met zich mee, waaronder iatrogeen letsel van de zenuwwortels of het ruggenmerg. Om de kans hierop te verkleinen, gebruikt men in een aantal medische centra, waaronder het UMC St Radboud, intraoperatieve
neuromonitoring. Bij intraoperatieve neuromonitoring wordt middels peroperatieve ‘somatosensory evoked potentials’- en ‘motor evoked potentials’-metingen de integriteit van het
myelum bewaakt. Meer dan 50% amplitudeverlies van het signaal bij ‘somatosensory evoked potentials’-metingen wijst op neurologische uitval gerelateerd aan een myelumbeschadiging. Door het gebruik van intraoperatieve neuromonitoring is het risico op permanente
neurologische uitval door de ingreep teruggebracht naar minder dan 0,2%. Dit artikel geeft
een praktijkoverzicht van de vormen en behandeling van scoliose en de operatieve behandeling onder neuromonitoring.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2010;111:190-9)
Inleiding
In Nederland zijn ongeveer 60.000 mensen met een
vorm van scoliose en jaarlijks komen er ongeveer
1.000 patiënten bij.1 Scoliose komt vooral voor bij
adolescenten en voornamelijk bij meisjes. De kans
op complicaties is groter bij een grotere mate van
kromming. De behandeling is afhankelijk van de
ernst van de scoliose, de leeftijd van de patiënt en de
progressie. Bij ernstige gevallen wordt vaak gekozen
voor een operatieve ingreep. In Nederland worden
jaarlijks naar schatting tussen de 100-200 scolioseoperaties uitgevoerd.
Het risico van postoperatieve neurologische uitval
na scoliosechirurgie was in 1975 circa 0,72%.2 Om
mogelijke beschadiging van het myelum peroperatief tijdens de correctie te voorkomen, wordt in
veel centra gebruikgemaakt van een intraoperatieve
wake-uptest, waarbij de patiënt peroperatief wakker
wordt gemaakt om aan te geven of het gevoel en be-
wegingen in de benen nog intact zijn.3 Slechts enkele
medische centra in Nederland gebruiken intraoperatieve neuromonitoring (IONM). Bij IONM worden peroperatieve ‘somatosensory evoked potentials’
(SSEP) en ‘motor evoked potentials’ (MEP) gebruikt
om tijdens de correctie de signaalgeleiding over het
ruggenmerg te bewaken. Afname van deze SSEP- en
MEP-signalen kan duiden op een dreigende beschadiging van het myelum en de kans op permanente
neurologische uitval. Dit artikel informeert u aan de
hand van een casus over de kliniek en behandeling
van scoliose en de rol en praktijk van IONM daarbij.
Casus
Een 17-jarig meisje bezoekt de polikliniek Orthopedie in het UMC St Radboud wegens een second
opinion in verband met idiopathische scoliose. Bij
inspectie en röntgendiagnostiek blijkt er sprake van
Auteurs: dhr. drs. J. Jacobs, mw. H. Janssen BSc, dhr. dr. R.H.M.A. Bartels, mw. dr. N. van Alfen, afdeling Neurologie/Klinische Neurofysiologie, dhr. dr. A.J.F. Hosman, afdeling Orthopedie, UMC St Radboud, Nijmegen.
Correspondentie graag richten aan mw. dr. N. van Alfen, neuroloog/klinisch neurofysioloog, UMC St Radboud, afdeling Neurologie, huispost 920 KNF, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: +31 (0)24 361 34 91, e-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: intraoperatieve neuromonitoring, ‘motor evoked potentials’, operatie, scoliose, ‘somatosensory evoked potentials’.
Ontvangen 18 februari 2010, geaccepteerd 14 juli 2010.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 111 - nr. 5 - 2010
190
Neurologie
Figuur 1. Voorbeeld scoliose. Primaire scoliotische hoek
van 52 graden over niveau Th5-L3 en een compensatoire
secundaire hoek van 25 graden cervicaal.
een primaire scoliotische hoek van 47 graden over
niveau Th4-T12 en een compensatoire secundaire
hoek van 44 graden over het traject Th12-L5. Een
voorbeeld van een dergelijke scoliose (afbeelding
van andere patiënt) wordt gegeven in Figuur 1. Er
wordt besloten tot een expectatief beleid en het monitoren van de progressie. Bij herhaalde controle één
jaar later blijkt de primaire hoek te zijn toegenomen
tot 55 graden. De patiënte staat 2,5 cm uit het lood
en heeft belastingsafhankelijke rugklachten. Hiermee wordt de indicatie gesteld voor een operatie.
Op basis van de röntgenfoto’s wordt besloten tot
correctie van het traject Th3-L2 onder IONM.
De operatie vindt plaats onder intraveneuze anesthesie met propofol en remifentanyl. Voor intubatie
worden de stimulatie- en afleidplakelektroden aangebracht op de nervus (N.) tibialis beiderzijds enN.
medianus links voor de SSEP’s, en rond de schedel
voor de MEP’s door middel van transcraniële elektrostimulatie (TES). De motorresponsen worden
afgeleid op de huid boven de musculus (M.) tibialis
anterior, M. vastus medialis en M. abductor pollicis
19 1
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
brevis. Tot slot worden elektroden aangebracht voor
registratie van de mate van spierverslapping, de zogenoemde ‘train of four’ (TOF)-test. Na intubatie
volgt testen van de SSEP’s, MEP en TOF, waarbij
goede responsen worden verkregen (zie referentiemetingen in Figuur 2 en 3 op pagina 193).
De operatie verloopt initieel voorspoedig en alle
benodigde schroeven kunnen zonder probleem geplaatst worden. Bij het rechts inbrengen van de staaf
in de lengterichting verdwijnt echter bij maximale
correctie van de scoliose het SSEP-signaal over de
N. tibialis rechts (zie Figuur 2A). De operateurs
worden gewaarschuwd en besluiten de correctie
iets te laten vieren, waarna de SSEP-responsen terugkeren. Vervolgens wordt links een longitudinale
staaf ingebracht en ook nu verdwijnen bij een geringe verdere standcorrectie weer de SSEP’s over de
rechter N. tibialis, ditmaal gepaard gaande met een
gelijktijdige verlaging van de motorresponsen naar
de benen (zie Figuur 2B). Opnieuw worden de operateurs ingelicht en de correctie deels teruggedraaid,
waarbij de patiënte een lichte restscoliose overhoudt.
Vervolgens wordt donorbot om de posterieure elementen van de wervelkolom aangebracht. Tijdens
het sluiten van de wond komen de motor- en sensibele responsen aan de benen weer terug (zie Figuur
3 op pagina 193).
Postoperatief is er klinisch geen neurologische uitval en is de stand van de wervelkolom acceptabel
(zie voorbeeld, ook weer van een andere patiënt, in
Figuur 4 op pagina 194). Postoperatieve SSEP’s en
MEP’s - ditmaal middels transcraniële magneetstimulatie - een week na de ingreep laten weer binnen
de norm vallende responsen zien. Bij de meest recente controle 2 jaar postoperatief is de patiënte tevreden met het resultaat en zijn er geen klachten meer.
Scoliose
Definitie, oorzaken en klachten
Scoliose is gedefiniëerd als een laterale kromming
van de wervelkolom in het frontale vlak.4 In de
praktijk is er meestal tevens sprake van een hypokyfose van de thoracale wervelkolom, delordoseren
van de lumbale wervelkolom en een bijkomende rotatoire component. Een scoliose kan voorkomen als
één primaire bocht in de wervelkolom, maar vaak is
er ook sprake van een additionele secundaire, compensatoire bocht, die ontstaat om de patiënt ‘in het
vol 111 - nr. 5 - 2010
5
SEP
N20
SEParm rechts 7 10:23:16
referentie SSEP arm
P25
100ms 1µV 25mA
N20
SEParm rechts 57.7 14:01:40
P14
100ms 1µV 40mA
200
N50
SEPbeen rechts 8 10:23:16
referentie SSEP been
100ms 1µV 25mA
P40
na maximale correctie:
sterk afgenomen SSEP been
N50
P40
SEPbeen rechts 57.8 14:01:40
200ms 1µV 40mA
200
A
referentie MEP hand
MEP hand na
maximale correctie
TES
5
1
3
100ms 500µV
4
2
5
3
1
4
afwezige MEP been rechts na
maximale correctie
TA re 4 09:53:33
100ms 500µV
TA re 55.4 14:39:01
1
afwezige MEP been links na
maximale correctie
100ms 500µV
APB re 55.1 14:39:01
5
referentie MEP been rechts
referentie MEP been links
APB re-1 09:53:33
4
2
5
3
100ms 500µV
TA li 5 09:53:33
100ms 500µV
4
TA li 55.5 14:39:01
100ms 500µV
B
Figuur 2. ‘Somatosensory evoked potentials’ (SSEP) en ‘motor evoked potentials’ (MEP-referentiemetingen). A. Na maximale correctie van de scoliose een sterk afgenomen amplitude van het SSEP-signaal horend bij het rechterbeen. B. Afwezige MEP-signalen horend bij het linker- en rechterbeen.
lood te houden’. De scoliotische hoek in de wervelkolom wordt ook wel cobbhoek genoemd.
Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van
een scoliose. Een idiopathische scoliose is verreweg
de meest voorkomende vorm en verantwoordelijk
voor 80-85% van de gevallen.4-6 Een congenitale
scoliose ontstaat door asymmetrie van de ruggen-
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
wervels op basis van een aangeboren anomalie (zoals
een blokwervel). Congenitale scoliose manifesteert
zich van vroeg na de geboorte tot aan de adolescentie en komt maar bij een paar procent van alle patiënten voor.5,6 Een neuromusculaire scoliose wordt
gezien bij neuromusculaire aandoeningen (zoals de
ziekte van Duchenne of spinale spieratrofie) of an-
vol 111 - nr. 5 - 2010
192
Neurologie
SEP
N20
SEParmR 7 10:23:16
referentie SSEP arm
P25
N20
P25
P14
N50
100ms 1µV 25mA
SEParmR 76.7 15:01:18
100ms 1µV 25mA
101
SEParmR 8 10:23:16
referentie SSEP been
200ms 2µV 25mA
P40
N50
bij sluiten wond:
terugkeer SSEP been
P40
SEParmR 76.8 15:01:18
200ms 2µV 25mA
100
SEParmL 76.9 15:01:18
A
referentie MEP hand
MEP hand bij sluiten wond
3
1
2
3
TES
5
4
referentie MEP been links
genormaliseerde MEP
100ms 1mV
APB re 61.1 14:56:41
4
2
referentie MEP been rechts
genormaliseerde MEP
been rechts bij sluiten wond
been rechts bij sluiten wond
APB re 1 09:53:33
5
100ms 1mV
3
5
3
1
2
4
1
2
1
3
2
1
100ms 500µV
5
3
4
4
been links bij sluiten wond
TA re 61.4 14:56:41
5
5
3
TA re 4 09:53:33
100ms 500µV
TA li 5 09:53:33
100ms 500µV
TA li 61.5 14:56:41
100ms 500µV
4
B
Figuur 3. A. Na sluiting van de wond vrijwel genormaliseerde SSEP-signalen aan de arm en het been. B. Genormaliseerde
MEP-signalen van beide benen.
dere syndromen (denk aan Marfansyndroom).5 Dit
is de minst frequente vorm.1 Scoliotische veranderingen ten gevolge van een trauma of nieuwvorming
worden in dit overzicht buiten beschouwing gelaten.
Patiënten met een scoliose kunnen pijn en rugklachten ontwikkelen (25% van de patiënten met adolescente idiopatische scoliose), en de verkromming kan
leiden tot een disbalans, compensatoire rotatie van
19 3
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
de heup en een deformatie van de borstkas.7 Een
ernstige scoliose kan tot cardiale en pulmonale complicaties leiden door afname van het intrathoracale
volume. Daarom is het essentieel dat patiënten adequaat geobserveerd en zo nodig behandeld wordt.
Het is overigens ook niet ongebruikelijk dat de patiënt geen enkele klacht heeft en de scoliose per toeval wordt ondekt door screening op school of werk.
vol 111 - nr. 5 - 2010
5
Figuur 5. Buktest bij een patiënt met structurele scoliose
toont een gibbus (bochel).
Figuur 4. Postoperatieve restscoliose waarbij ook de ingebrachte schroeven en longitudinale staven zichtbaar zijn.
Diagnostiek en behandeling
Patiënten met een structurele of gefixeerde scoliose
kunnen klinisch eenvoudig herkend worden door de
buktest (zie Figuur 5). Hierbij ontstaat bij vooroverbuigen door de rotatie van de wervelkolom eenzijdig
een uitbochting (gibbus of bochel) van de rug. Een
scoliose kan zich bij iedereen manifesteren, maar
komt vooral voor bij adolescente meisjes in de groei.
Bij kinderen bestaat vanwege de groeispurt het gevaar van snelle progressie. Vrouwen kennen een
ongeveer 10-maal snellere progressie dan mannen.8
De ernstigere vormen van scoliose komen ongeveer
5-maal meer voor bij vrouwen (meisjes).1
De diagnose wordt gesteld door middel van klinisch
onderzoek aangevuld met röntgenfoto’s. Internationaal is afgesproken dat er sprake is van een scoliose
indien de cobbhoek meer dan 10 graden bedraagt.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
Krommingen kleiner dan 10 graden worden gedefineerd als ‘spinale asymmetrie’ zonder klinische
relevantie op de lange termijn. Afhankelijk van het
aantal jaren dat de patiënt nog zal groeien, de grootte
en progressie van de cobbhoek en het type scoliose
wordt besloten wat de beste behandeling is. Bij een
asymptomatische scoliose waarbij de hoek kleiner is
dan 25 graden volstaat observatie, eventueel in combinatie met fysiotherapie.5 Bij een kromming van 2545 graden wordt het dragen van een corset (brace)
voorgeschreven. Het corset wordt vaak als steun en
overbrugging gebruikt om de tijd tot de operatie uit
te stellen en onvolgroeide kinderen en jongvolwassenen met een vrij forse en progressieve scoliose te
kunnen laten uitgroeien.9 Het dragen van een corset
kan de scoliose niet laten verdwijnen; daarvoor is een
operatieve ingreep noodzakelijk. Een operatieve correctie wordt overwogen bij een hoek van meer dan
45 graden. De grens van wel of niet opereren is echter afhankelijk van de omstandigheden. Zo zal er bij
iemand met een scoliose van 30 graden en een flinke
progressie of klachten sneller een indicatie voor operatie zijn dan bij iemand met dezelfde scoliosehoek
maar zonder progressie of klachten.
vol 111 - nr. 5 - 2010
194
Neurologie
Figuur 6. Wervel met ingebrachte schroeven. Hierbij is er aan
de linkerkant van de figuur sprake van een te mediale plaatsing van de schroef tussen boog en corpus vertebrae.
Scolioseoperatie
De meest gebruikte operatiemethode voor de scoliose is de posterior-spinal-fusiontechniek. Onderdeel
hiervan is de segmentale correctie door plaatsing
van schroeven in de pedikels, die vervolgens door
longitudinale titaniumstaven aan elkaar bevestigd
worden (zie Figuur 4 op pagina 194). Door het correct afmeten en aanbrengen van de staven wordt de
kromming van de wervelkolom rechtgetrokken. Bij
een segmentale correctie worden, behalve 2 staven
parallel aan de wervelkolom, ook diverse dwarsverbindingen tussen deze staven aangebracht, het zogenoemde H-frame.10 Het voordeel van deze techniek
is dat op ieder niveau wervels met elkaar verbonden
kunnen worden, wat een correctie van de kromming en rotatiecomponent gemakkelijker maakt.11
Na het inbrengen van de staven wordt tot slot voor
fixatie van de correctie donorbot aangebracht rondom de opengemaakte (afgebroken) processus spinosi
en pedikels om botdoorbouw te krijgen over de verschillende niveaus. Segmentale correctie geeft betere
resultaten dan de voor 1980 gebruikelijke Harrington-instrumentatie.12,13
Risico’s
De pedikelschroeven worden ingebracht in de wervelboog en reiken tot in het corpus. Bij een te mediale plaatsing kan de schroef tussen de wervelboog
en het corpus vertebrae door het spinale kanaal
komen te lopen (zie Figuur 6 ) en daar het myelum
of de zenuwwortels aan de craniale of caudale zijde
19 5
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
beschadigen door compressie, tractie, vasculaire
insufficiëntie of rechtstreeks trauma.14 De schroefplaatsing dient daarom gecontroleerd te worden
met doorlichting waarbij ook gelijktijdige IONM
van het myelum en eventueel de radices plaats kan
vinden (zie verder). Vervolgens is bewaking van het
ruggemerg relevant op het moment van daadwerkelijk corrigeren van de stand van de wervelkolom,
dan wel als de longitudinale titaniumstaven in de
schroeven worden bevestigd. Dit moment brengt
namelijk risico’s met zich mee, omdat het ruggenmerg zich tijdens het bestaan van de scoliose anatomisch heeft aangepast aan de afwijkende bochten
en draaiingen van de wervelkolom, maar nu ineens
in een andere (rechte) stand wordt gedwongen. Dit
kan leiden tot schade wanneer het myelum ineens
tegen de binnenzijde van het wervelkanaal geduwd
of getrokken wordt. Andere mogelijke complicaties
bij een scolioseoperatie zijn het ontstaan van pseudoartrose, wondinfectie (1-2%) en het losraken en
uitbreken van het gebruikte materiaal. Gelukkig
komen deze zelden voor.
In het UMC St Radboud vinden er jaarlijks binnen een groter volume van complexe wervelkolomchirurgie 15-20 scolioseoperaties in combinatie met
IONM plaats. Deze worden uitgevoerd door een
vast team bestaande uit de auteurs van dit artikel.
Intraoperatieve neuromonitoring
IONM is het inzetten van klinisch neurofysiologische technieken voor het detecteren van (dreigende) schade aan het centrale en/of perifere zenuwstelsel tijdens een operatie. Voorbeelden zijn het monitoren van een EEG en transcranieel dopplersignaal
tijdens carotis-endarteriëctomie om de indicatie
voor een peroperatieve shunt te stellen, of het registreren van ‘brainstem auditory evoked potentials’
tijdens een Janetta-procedure.
Bij scoliosechirurgie gebeurt IONM bij voorkeur
middels het meten van SSEP’s en MEP’s over het
ruggenmerg. Daarbij worden de elektrische prikkels
primair (SSEP) of afgeleid (MEP) toegediend aan
de benen. Een indruk van de opstelling in de operatiekamer wordt gegeven in Figuur 7. Preoperatief
worden voormetingen verricht om te kijken of er
bruikbare responsen opwekbaar zijn voor IONM.
Het peroperatief vertragen, afnemen of verdwijnen
van de SSEP- of MEP-responsen is een teken van
vol 111 - nr. 5 - 2010
5
A
C
B
D
Figuur 7. A. Intraoperatieve neuromonitoring (IONM)-opstelling tijdens een scolioseoperatie. B. Bevestigde elektroden
horend bij ‘somatosensory evoked potentials’ (SSEP)- en
‘motor evokeld potentials’ (MEP)-metingen aan de arm van
de patient. C. Bevestigde elektroden horend bij SSEP- en
MEP-metingen aan de benen. D. Bevestiging van de elektrodendraden aan de voorversterker die verbonden is met
de computer en IONM-software.
beschadiging van het myelum en waarschuwt de
operateurs voor overcorrectie en dreigende permanente neurologische uitval (dwarsleasie).
Daarnaast is het mogelijk om middels IONM een
eventuele foutieve positionering van de pedikelschroeven (tegen de zenuwwortels aan) te detecteren. Door op de schroef een elektrische stimulus te
zetten zal bij contact van de schroef met de wortel
de impedantie voor elektrische stimulatie laag genoeg zijn om de spieren behorend bij die wortel tot
contractie te brengen. Dit kan vervolgens worden
afgeleid met naald-EMG in een van deze spiergroepen. Gezien de vele niveaus waarop vaak schroeven
moeten worden geplaatst, is deze vorm van monitoring een intensieve klus, waarbij het praktisch lastig
is om met name op thoracaal niveau naald-EMGelektroden veilig en goed in de spieren (intercostaal
of buikspieren) te plaatsen, aangezien deze zich in
het operatiegebied bevinden en de patiënt er veelal
op of tegenaan ligt. Om deze reden wordt in het
UMC St Radboud gekozen voor radiologische controle van de schroefpositie.
Potentiële nadelen van IONM zijn dat de techniek
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
gevoelig is voor storingen van andere aparatuur die
aanwezig is in (de buurt van) een operatiekamer
en dat signalen kunnen afnemen door systemische
veranderingen van bloeddruk, oxygenatie of het
gebruikte anestheticum. Het gebruik van inhalatieanesthesie en spierverslappers is af te raden, omdat
dit SSEP’s en MEP’s onbetrouwbaar of onmogelijk
maakt. Totale intraveneuze anesthesie zorgt ervoor
dat de corticale prikkelbaarheid voor MEP en SSEP
voldoende behouden blijft. Communicatie tussen
de operateur, anesthesioloog en degene die de monitoring uitvoert, is zowel voor als tijdens de ingreep
van essentieel belang. Ook is een goed meetprotocol, opgesteld in overleg met de betrokken chirurgen en anesthesioloog, onontbeerlijk.
Specifieke technieken: SSEP, TES-MEP en TOF
Bij SSEP worden elektrische prikkels over de sensibele zenuwbanen in de perifere zenuwen en achterstrengen van het ruggenmerg geleid vanuit de extremiteiten. Omdat de meeste scoliosecorrecties een
thoracaal traject betreffen, worden vaak ook SSEP’s
afgeleid van één arm (cervicaal niveau) ter controle
van het signaal. De elektroden voor de stimulatie
worden bevestigd over de gemakkelijk toegankelijke
NN. tibialis bij de enkel en de N. medianus of N.
ulnaris bij de pols. Zo nodig kunnen ook andere stimulatieplaatsen gekozen worden. Het signaal wordt
afgeleid met elektroden op de somatosensore cortex
(EEG 10-20 systeem posities C3 en C4, referentie
Cz’ voor de N. medianus en EEG-posities Cz’, referentie Fz voor de N. tibialis). Tijdens de kritische
fase van de operatie worden alle SSEP’s ongeveer om
de 5 minuten gemeten. Per meting wordt de respons
van minimaal 200 signalen gemiddeld waardoor
achtergrondruis wordt weggefilterd en de corticale
SSEP overblijft (zie Figuur 2A op pagina 192 en 3A
op pagina 193). Een amplitudeverlies van ≥50%
wordt hierbij als significant beschouwd.15,16
De corticospinale motorbanen worden door MEP
getest. Stimulatie vindt plaats door TES (TESMEP). Hierbij worden plak- of naaldelektroden op
de schedel aangebracht en stroompulsen in korte
treintjes aan de motorcortex toegediend. De motorresponsen worden afgeleid van spieren in de onderste extremiteit (zie Figuur 2B op pagina 192 en 3B
op pagina 193). Ook hier wordt als controle vaak
een spier in de bovenste extremiteit (bijvoorbeeld
M. interosseus dorsalis I) meegenomen. Een duide-
vol 111 - nr. 5 - 2010
196
Neurologie
lijk zichtbare afname van de amplitude dient te leiden tot actie (zie onder). Omdat de patiënt bij TES
enigzins zal bewegen, worden MEP’s niet geautomatiseerd maar alleen in overleg met de operateur
gemeten.
Omdat tijdens de intubatie vaak spierverslapping
nodig is, wordt in veel centra standaard de mate van
spierverslapping geregistreerd middels zogenoemde
TOF-meting. Dit is een geautomatiseerd repetitief
stimulusonderzoek waarbij een viertal pulsen achter
elkaar gegeven wordt over een perifere zenuw (bijvoorbeeld de N. ulnaris) en de aanwezigheid van
een decrement wordt geregistreerd, wat duidt op een
nog aanwezige neuromusculaire blokkade.
Troubleshooting
Bij onverwachte afname van de SSEP- of MEP-amplitudes is het verstandig een vast protocol te volgen
om de waarde van de bevinding in te schatten. Het
controleren op impedanties en storingen, herhaling van de meting (eventueel na correctie van de
elektroden of aansluiting) zijn een begin. Bepaling
van welke responsen wel of niet veranderd zijn, kan
wijzen op een systemisch probleem (bijvoorbeeld
bloeddrukdaling of verandering in anesthesiologische medicatie), als alle responsen inclusief de arm
afwijkend zijn, of juist een lokaal probleem in het
myelum als alleen aan de onderste extremiteit(en)
de respons verandert. Pas in het laatste geval wordt
de operateur ingelicht en besproken wat de oorzaak
voor de afname van de amplitude kan zijn. Indien
mogelijk kan dan het vervolg van de operatie worden aangepast en opnieuw de responsen worden
gemeten om te zien of het probleem zich herstelt.
Uiteraard kunnen met IONM niet alle problemen
worden voorkomen of teruggedraaid: de schade
van een door het myelum geboorde schroef kan wel
worden gedetecteerd, maar niet ongedaan worden
gemaakt.
IONM versus wake-uptest
Initieel werd voor bewaking van de neurologische
toestand de patiënt tijdens een scolioseoperatie wakker gemaakt en gevraagd te voeten te bewegen: de
zogenoemde wake-uptest. Deze techniek wordt nog
steeds gebruikt als IONM niet mogelijk is, maar
heeft een aantal nadelen. Zo moet er sprake zijn van
een patiënt die de opdrachten begrijpt en kan uitvoeren, wat problemen kan geven bij jonge kinderen
19 7
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
of mentale retardatie. Door onrust of angst tijdens
het peroperatief wakker worden, kan accidentele
detubatie en verschuiving van het geplaatste fixatiemateriaal optreden. Verder duurt het meestal 10-15
minuten voor de patiënt wakker genoeg is om de
opdracht uit te voeren, waarna een eventueel probleem lastig alsnog terug te draaien is.
Als IONM wel beschikbaar is, heeft dit dan ook de
voorkeur. De gebruikte SSEP en MEP zijn gevoeliger voor een verstoring in de signaalgeleiding en de
patiënt kan gewoon onder narcose blijven, wat veiliger is en de operatietijd zo kort mogelijk houdt.17-19
Toch wordt IONM niet overal gebruikt tijdens
scoliosecorrecties. Dit heeft waarschijnlijk vooral
te maken met de benodigde speciale apparatuur en
expertise die niet overal beschikbaar is, en de benodigde tijds- (lees: financiële) investering door de
noodzaak tot inzet van meer personeel tijdens de
ingreep. Deze belemmerende factoren vormen in de
praktijk de achtergrond bij de verplichting van de
operateur om de patiënt zo goed mogelijk voor te
lichten over de ingreep en de meest adequate manier waarop deze kan worden uitgevoerd. Indien dit
zonder IONM zou geschieden in het eigen centrum,
dient men medicolegaal gezien de patiënt de keus
voor te leggen of deze daarmee akkoord gaat of de
operatie liever laat uitvoeren in een centrum waar
wel intraoperatieve bewaking mogelijk is.
Waarde voor de praktijk
IONM wordt sinds circa 1970 gebruikt. Sindsdien
zijn in de literatuur de resultaten van tienduizenden scoliosepatiënten beschreven. De waarde van
de verschillende technieken (SSEP en TES-MEP)
is dan ook goed onderzocht.20-22 Initieel werd in
veel centra alleen SSEP-monitoring gebruikt. In een
studie van ruim 50.000 patiënten werden een hoge
sensitiviteit (92%) en hoge specificiteit (98,9%) van
SSEP-monitoring gevonden.15 Het nadeel van SSEPmonitoring is dat beschadiging van de tractus corticospinalis niet altijd gedetecteerd wordt.23-28 In een
studie van meer dan 1.100 patiënten met idiopathische juveniele scoliose werd bij meting met beide
technieken bij 3,4% van de patiënten peroperatief
een significante signaalverandering waargenomen.28
Bij 1,5% hiervan was er alleen sprake van een verandering in de motoramplitudes. Na het bijsturen van
de operatie naar aanleiding van deze waarschuwing,
vol 111 - nr. 5 - 2010
5
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Scoliose is een relatief frequente aandoening op de kinder- en adolescentenleeftijd.
2.
Bij progressie van de deformiteit of een hoek >45 graden is operatief ingrijpen geïndiceerd.
3.
Intraoperatieve bewaking met neuromonitoring heeft het risico op permanente neurologische uitval
door een operatie gereduceerd tot <0,2%.
bleek uiteindelijk bij 0,8% van de patiënten sprake
van een transiënte parese en/of sensibele uitval. Na
3 maanden waren alle patiënten hiervan klinisch
hersteld. IONM door middel van een combinatie
van SSEP en TES-MEP wordt dan ook als de beste
techniek beschouwd.21-28 Hiermee is de kans op een
permanente neurologische uitval tijdens een scolioseoperatie gereduceerd tot minder dan 0,2%.4,29
Ook bij een neuromusculaire scoliose is IONM in
de vorm van SSEP en/of TES-MEP tijdens een correctie goed uitvoerbaar en betrouwbaar. Het succespercentage van TES-MEP ligt ook bij deze patiëntencategorie hoger dan van alleen SSEP.22
5. Scherl SA, Phillips W, Torchia MM. Clinical features; evaluation; and
diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis. 2008. Te raadplegen op:
www.uptodate.com (bekeken op 18 februari 2010).
6. Janicki JA, Alman B. Scoliosis: review of diagnosis and treatment.
Paediatr Child Health 2007;12:771-6.
7. Ramirez N, Johnston CE, Brown RH. The prevalence of back pain in
children who have idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:364-8.
8. Miller NH. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis.
Orthop Clin North Am 1999;30:343-52.
9. Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace management in adolescent
idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res 2009;468:670-8.
10. Hosman AJF, Slot GH, Beijneweld WJ, Van Limbeek J, Kooijman MA.
Correction of idiopathic scoliosis using the H-frame system. Eur Spine J
1996;5:172-7.
11. Sarwark, JF. Idiopathic scoliosis: new instrumentation for surgical man-
Conclusie
Scoliose is een relatief frequente aandoening op de
kinder- en adolescentenleeftijd. In Nederland worden ongeveer 100-200 mensen per jaar geopereerd.
IONM middels een combinatie van SSEP- en MEPmetingen is een betrouwbare en gevoelige techniek
om dreigende schade te detecteren. Door IONM is
de veiligheid van de ingreep de afgelopen jaren verbeterd en is het risico op permanente neurologische
uitval door scolioseoperaties tegenwoordig kleiner
dan 0,2%.
agement. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:67.
12. Steinmetz MP, Rajpal S, Trost G. Segmental spinal instrumentation in
the management of scoliosis. Neurosurgery 2008;63:131-8.
13. Mohan AL, Das K. History of surgery for the correction of spinal
deformity. Neurosurg Focus 2003;14:e1.
14. Fisher RS, Raudzens P, Nunemacher M. Efficacy of intraoperative
neurophysiological monitoring. J Clin Neurophysiol 1995;12:97-109.
15. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, Kanim LE, Sherman JE.
Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic deficits after scoliosis surgery: results of a large multicenter survey.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995;96:6-11.
16. Nuwer JM, Nuwer MR. Neurophysiologic surgical monitoring staffing patterns in the USA. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;103:616-20.
Referenties
17. Engler GL, Spielholz NI, Bernhard WN, Danziger F, Merkin H,
1. Vereniging van scoliosepatiënten. Scoliose, de meest gestelde vragen.
Wolff T. Somatosensory evoked potentials during Harrington instrumenta-
Den Haag; 2007.
tion for scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1978;60:528-32.
2. MacEwen GD, Bunnell WP, Sriram K. Acute neurological complications
18. Keith RW, Stambough JL, Awender SH. Somatosensory cortical
in the treatment of scoliosis. A report of the Scoliosis Research Society.
evoked potentials: a review of 100 cases of intraoperative spinal surgery
J Bone Joint Surg Am 1975;57:404-8.
monitoring. J Spinal Dis 1990;3:220-6.
3. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinrouw P. Functional monitoring of spinal
19. Nuwer MR, Dawson EC. Intraoperative evoked potential monitoring of
cord activity during spinal surgery. Clin Orthop Relat Res 1973;93:173-8.
the spinal cord: a restricted filter, scalp method during Harrington instru-
4. Verhaar JA, Mourik JB. Orthopedie. 2e editie. Houten: Bohn Stafleu van
mentation for scoliosis. Clin Orthop 1984;183:42-50.
Loghum; 2008.
20. Noonan KJ, Walker T, Feinberg JR, Nagel M, Didelot W, Lindseth R.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 111 - nr. 5 - 2010
198
Neurologie
Factors related to false- versus true-positive neuromonitoring changes in
25. Deutch H, Arginteanu M, Manhart K, Perin N, Camins M, Moore F, et al.
adolescent idiopathic scoliosis surgery. Spine 2002;27:825-30.
Somatosensory evoked potential monitoring in anterior thoracic vertebrec-
21. Pelosi L, Lamb J, Grevitt M, Mehdian SM, Webb JK, Blumhardt LD.
tomy. J Neurosurg 2000;92:155-61.
Combined monitoring of motor and somatosensory evoked potentials in
26. Lesser RP, Raudzens P, Luders H, Nuwer MR, Goldie WD, Morris HH,
orthopaedic spinal surgery. Clinical Neurophysiology 2002;113:1082-91.
et al. Postoperative neurological deficits may occur despite unchanged in-
22. Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsonder-
traoperative somatosensory evoked potentials. Ann Neurol 1986;19:22-5.
steuning (VSN). Behandelrichtlijn scoliose. Baarn: VSCA; 2007. Te raad-
27. Zornow MH, Grafe MR, Tybor C, Swenson MR. Preservation of evoked
plegen op: http://www.vsn.nl/uploaded/files/publicatielijst/Behandelricht-
potentials in a case of anterior spinal artery syndrome. Electroencephalogr
lijn%20scoliose020707.pdf (bekeken op 18 februari 2010).
Clin Neurophysiol 1990; 77:137-9.
23. Dawson EG, Sherman JE, Kanim LE, Nuwer MR. Spinal cord moni-
28. Schwartz DM, Auerbach JD, Dormans JP, Flynn J, Drummond DS,
toring results of the Scoliosis Research Society and the European Spinal
Bowe JA, et al. Neurophysiological detection of impending spinal cord in-
Deformity Society Survey. Spine 1991;16:S361-4.
jury during scoliosis surgery. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2440-9.
24. Ben-David B, Haller G, Taylor P. Anterior spinal fusion complicated by
29. Kamerlink JR, Errico T, Xavier S, Patel A, Cohen A, Reiger M, et al.
paraplegia. A case report of false negative somatosensory evoked poten-
Major intraoperative neurologic monitoring deficits in consecutive pediatric
tial. Spine 1987;12:536-9.
and adult spinal deformity patiënts at one institution. Spine 2010;25:240-5.
19 9
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 111 - nr. 5 - 2010