(Pre)maligniteiten en 5-Fluorouracil crème

Dermatologie
(Pre)maligniteiten en 5-Fluorouracil crème
A. Hols*
Huidkanker komt steeds meer voor. In dit stukje wordt ingegaan op de diverse
behandelmethoden. Enkele vormen van (pre)maligniteiten (ofwel voorlopers van
huidkanker) kunnen behandeld worden met 5-Fluorouracil crème (afgekort 5-FU),
zoals actinische keratose (AK), morbus Bowen (M. Bowen) en oppervlakkig
basaalcelcarcinoom (sBCC). In het eerste gedeelte van dit artikel worden vormen
van (pre)maligniteiten beschreven. Dan volgt een uitleg over de werking, dosering en bijwerkingen van de 5-FU crème. Daarna volgen aanwijzingen voor de
verpleegkundige begeleiding. Tenslotte worden ook andere middelen die
bestaan om de (pre)maligniteiten te behandelen en wat de voor- en nadelen
daarvan zijn toegelicht.
(Pre)maligniteiten
Aktinische keratose
AK kan ontstaan door te veel UV-straling (zon of zonnebank). Hierdoor wordt het erfelijk materiaal van de
huidcellen beschadigd, met als gevolg dat ze niet meer
normaal delen en groeien. AK ziet eruit als een ruw,
schilferend plekje. In het begin is het soms beter te voelen
dan te zien. AK komt met name voor op de aan zonlicht
blootgestelde delen van het lichaam zoals het gezicht, de
oren, de (kalende) schedel, het decolleté en de handruggen. Een licht huidtype (huidtype I en II) en overmatige
blootstelling aan zonlicht (cumulatieve hoeveelheid) zijn
risicofactoren voor het ontwikkelen van huidkanker. Dus
zonlicht vanuit de kinderjaren telt ook mee. AK is een
voorloper van een plaveiselcelcarcinoom (vorm van
huidkanker). Het plaveiselcelcarcinoom kan snel of
langzaam groeien en kan uitzaaien naar bijvoorbeeld de
lymfklieren en andere organen (1). Omdat een AK in
sommige gevallen kan uitgroeien tot een plaveiselcelcarcinoom is het belangrijk deze te behandelen. AK kan echter
ook spontaan verdwijnen.
in wording van een (net geen) kwaadaardig gezwel ter
plaatse dat (nog) niet het omliggende weefsel is ingegroeid. In situ betekent gelijk dat (potente) kwaadaardige
cellen niet kunnen uitzaaien. M. Bowen ziet eruit als een
rood, meestal schilferend plekje en het is vrij scherp van de
gezonde huid afgegrensd. Soms ziet het er uit als een
eczeemplekje. M. Bowen kan soms lijken op sBCC. M.
Bowen geeft meestal geen klachten van jeuk of pijn (3).
Het komt vaker voor op de aan de zon blootgestelde delen,
maar wordt ook regelmatig gezien op plekken waar de zon
minder vaak komt.
Foto 2. Morbus Bowen pols (4)
Oppervlakkige basaalcelcarcinoom
Foto 1. Actinische keratosen op de kalende schedel
Morbus Bowen
M. Bowen is ook een voorloper van huidkanker, met
oppervlakkige beschadigde huidcellen. Het is een in situ
variant van een plaveiselcelcarcinoom (2). In situ betekent
16 | WCS NIEUWS | jaargang 31 | nummer 2 | juni 2015 Oppervlakkige basaalcelcarcinoom (sBCC), ook genoemd
superficieel basalioom, is een vorm van maligniteit die het
meest voorkomt. Het ontstaat uit de kiemcellen van de
opperhuid. Geschat wordt dat per jaar meer dan 25.000
mensen in Nederland een BCC krijgen en dit aantal stijgt.
Omdat een sBCC vrijwel nooit uitzaait, overlijdt er eigenlijk
ook niemand aan. SBCC’s genezen meestal niet vanzelf
maar worden (langzaam) groter ten gevolge van ongebreidelde celgroei. Daarom moet een sBCC wel behandeld
worden. Het BCC heeft verschillende groeivormen; naast
oppervlakkig BCC bestaat ook een nodulaire en sprieterige
vorm. Alleen het sBCC komt voor de hierna beschreven
lokale behandelingen in aanmerking. Het sBCC heeft
verschillende verschijningsvormen. Kenmerkend is dat op
het niveau de huid een langzaam groeiende rode, huidkleurige of bruine plek ontstaat. Deze vorm van huidkanker
komt veel voor op de romp (5). Ook het sBCC kan op een
eczeemplekje lijken. Vaak is bij een sBCC een glanzend of
parelmoervormig randje te zien; dat is specifiek voor een
sBCC. Andere vormen van BCC blijven vaak niet in het
niveau van de huid, maar worden een zwelling.
is het meest effectief bij sBCC en M. Bowen. Na die vier
weken zou de behandelde plek eruit moeten zien als een
schaafwond of als een zweer. Als dat niet het geval is kan
de plek nog één of twee weken extra worden ingesmeerd.
Als het schaafwondeffect eerder optreedt moet het smeren
ook eerder worden gestopt. Bij AK geldt een ander smeerschema. Het schaafwondeffect kan bereikt worden door
drie weken één à twee keer per dag te smeren. Soms wordt
aanbevolen om de te behandelen plek af te dekken met een
pleister (occlusief), om het beter te laten inwerken. Dan
wordt de crème maar één keer per dag aangebracht. Per
dag mag niet meer dan 500 cm2 (ongeveer 23 x 23 cm)
huid worden ingesmeerd met 5-FU crème. Moet een groter
gebied behandeld worden dan moet dat in twee fasen
worden gedaan (7).
Foto 3. Oppervlakkige basaalcelcarcinoom (6)
Behandeling met 5-Fluorouracil crème
5-FU is een behandelingsmogelijkheid voor de boven
beschreven (pre)maligniteiten. Dit is een crème die door
patiënten zelf aangebracht kan worden.
Bijwerkingen
Waar 5-FU crème is gesmeerd kunnen op de aangedane
huid bijwerkingen optreden. Bijwerkingen zijn jeuk,
branderig gevoel, pijn, gevoeligheid, roodheid, schilfervorming en zwelling van de huid. Dit is een teken dat de
crème werkt. Blaasjes, diepere wondjes en zelfs zweren
Werking 5-FU
De werkzame stof in 5-FU is een kankerremmende stof
(cytostaticum). Het is te verkrijgen in een crème en in een
injectievloeistof (chemokuur). 5-FU bindt zich aan het
DNA van de cellen. Hierdoor kunnen de cellen zich niet
meer delen. Na enkele weken tot maanden kan het effect
merkbaar worden (7). De crème heeft weinig effect op de
gezonde cellen.
Indicaties
5-FU crème is geïndiceerd bij de behandeling van bovengenoemde oppervlakkige (pre)maligniteiten. Het plaveiselcelcarcinoom en andere vormen van BCC ‘kunnen’ niet met
de crème behandeld worden. Onderstaande aandoeningen
kunnen ook behandeld worden met 5-FU crème:
porokeratosis actinica (een door de zon veroorzaakte
bijzondere huidafwijking, lijkend op AK),
genitale wratten (condylomen),
gewone wratten (verruca vulgaris) en voetwratten
(verruca plantaris) (7).
Kanker van de borst, dikke darm, endeldarm, rectum,
maag, alvleesklier, lever, baarmoeder, baarmoederhals,
eierstokken, vagina, blaas, huid en hersenen kunnen ook
behandeld worden met 5-FU. Artsen schrijven het dan voor
als chemotherapie. Dit wordt niet in een crème vorm
toegediend, maar via een infuus (8).
Foto 4. Actinische keratosen voorhoofd
Dosering 5-FU crème
De arts bepaalt hoe vaak en hoe lang er wordt gesmeerd.
Dat is mede afhankelijk van de aard van de (pre)maligniteit. De crème moet dun worden aangebracht gedurende
vier weken twee keer per dag (’s morgens en ’s avonds) en
Foto 5. Na twee weken smeren met 5-FU
WCS NIEUWS | jaargang 31 | nummer 2 | juni 2015 |
17
kunnen ontstaan. Deze zweren kunnen weer littekens
nalaten. De patiënt moet contact opnemen met de
behandelend arts of begeleidende verpleegkundige als één
van deze bijwerkingen te ernstig wordt. Soms treedt een
allergische reactie op (7). Bij een allergische reactie
ontstaan al heel snel heftige afwijkingen. Belangrijk is
goede uitleg en begeleiding, zodat de balans tussen te snel
stoppen en te lang doorgaan met smeren in evenwicht
blijft.
Aanwijzingen verpleegkundige begeleiding
Foto 6. Na drie weken smeren met 5-FU
Foto 7. Na vier weken smeren met 5-FU
Goede uitleg is heel belangrijk, zodat de patiënt weet wat
hem te wachten staat. De meeste mensen kunnen het
tijdelijk ongemak beter verdragen als ze goed op de hoogte
zijn van het verloop van het proces. Bij deze behandeling
wordt de huidaandoening in eerste instantie erger voordat
genezing optreedt. Na stoppen met smeren is de huid
binnen één tot twee weken weer hersteld. Het kan ook
gebeuren dat niet aangedane plekken op de huid rood en
vurig worden. De reden hiervoor is dat de crème ook kleine
beschadigingen aanpakt die nog niet met het blote oog te
zien zijn. De patiënt doet er verstandig aan om de behandeling met 5-FU crème te plannen buiten vakantie en
sociale verplichtingen om, omdat hij/zij gedurende twee
tot vier weken rondloopt met rode vlekken en wondjes. De
crème mag niet in contact komen met de ogen en slijmvliezen (uitzondering behandeling genitale wratten). De
crème mag met de vingers worden aangebracht. Wel na
het aanbrengen de handen goed wassen met water en
zeep. Soms wordt er een antibioticumcrème (zoals
fusidinezuur) voorgeschreven als een heftige zweerreactie
is opgetreden. Zonlicht en zonnebank moeten worden
vermeden tijdens de behandeling en zo nodig zullen de te
behandelen plekken worden afgedekt met kleding of een
pet. Douchen en de huid wassen tijdens de behandeling is
mogelijk. Liefst wassen zonder zeep, maar met lauwwarm
water. Het wordt afgeraden om tijdens de behandeling te
zwemmen in chloor- en/of buitenwater (7).
Voor- en nadelen alternatieve behandeling 5-FU
Foto 8. Zes maanden na behandeling
18 | WCS NIEUWS | jaargang 31 | nummer 2 | juni 2015 Er zijn ook andere behandelingsmogelijkheden. De door de
arts gekozen behandeling hangt af van het aantal (pre)
maligniteiten, de plaats van de plekken, hoe lang de
plekken al bestaan, de voorkeur van de patiënt en het
gebruik van medicijnen. AK kan ook behandeld worden
met cryotherapie, imiquimod crème, ingenol-mebutaat gel,
fotodynamische therapie (PDT), tretinoïne crème, curettage en elektrocoagulatie. M. Bowen en sBCC kunnen ook
met deze therapieën behandeld worden en in zeldzame
gevallen ook chirurgische worden verwijderd (excisie) en
met de ablatieve laser worden behandeld, bijvoorbeeld
CO2 laser.
Tabel 1 geeft globaal de meest voorkomende behandelmogelijkheden aan van (pre)maligniteiten. Een aantal daarvan
Tabel 1. Behandelmogelijkheden (pre)maligniteiten
Zelfredzaamheid
5-FU crème
+++
Imiquimod crème
+++
Ingenol-mebutaat gel +++
Tretinoïne crème
+++
Cryotherapie
+
PDT
-
Excisie
-
Curettage/ coagulatie
-
Oppervlakte te
Pijn
behandelen
gebied
++
-
++
-
++
-
++
-
++
+
++
++ +
+
+
+
Kans
Kosten
op infectie
Down
time*
+
+
+
+
+
+
+
+
+++
+++
++
+
++
++
+
++/+
+
++
++
+
+
+++
++
+
+++ = zeer hoog ++ = hoog + = normaal - = laag
* Down time = de uitvaltijd: de tijd dat de patiënt zich niet toonbaar vindt
vindt plaats op de polikliniek dermatologie in het Rijnstate
Ziekenhuis te Arnhem. De tabel geeft aan dat de zelfredzaamheid van de patiënt bij de behandeling van (pre)
maligniteiten met crèmes het hoogst is van alle behandelmogelijkheden. Doordat de patiënt, na goede uitleg, de
behandeling zelf thuis kan uitvoeren, vinden minder
consulten plaats in het ziekenhuis. Er kunnen met de
crèmes grote oppervlakten behandeld worden. De pijn is
relatief beperkt en de kans op infectie is vergelijkbaar met
andere behandelingen waarvan de huid kapot gaat. Van de
crèmes is de imiquimod het duurst en de 5-FU het goedkoopst. Het voordeel van ingenol-mebutaat is dat er maar
twee keer gesmeerd hoeft te worden. De down time kan
oplopen tot enkele weken. Een ander nadeel is dat er geen
zicht is of de patiënt therapietrouw is. Er kunnen soms
heftige huidreacties optreden. Als de patiënt goed geïnformeerd wordt, kan de behandeling goed uitgevoerd worden.
bij uitgebreid behandelen van AK’s. En soms gebeurt het
dat de patiënt na één behandelsessie geen tweede PDT
behandeling meer wil.
Excisie
Een voordeel van de excisie (het chirurgisch wegsnijden
van een sBCC) is dat door histologische nacontrole
vastgesteld kan worden of de randen vrij zijn van (pre)
maligne cellen en of de aandoening dus volledig is verwijderd. De behandeling gebeurt in het ziekenhuis. De patiënt
komt voor controle om de hechtingen te laten verwijderen.
Curettage
Bij curettage wordt, onder plaatselijke verdoving,.... het te
behandelen plekje weg geschraapt met een curette of een
scherpe lepel. Soms gebeurt dit in combinatie met coagulatie, waarbij de huid wordt verbrand met elektriciteit.
Cryotherapie
Conclusie
Met name AK kan ook met cryotherapie worden behandeld. De patiënt hoeft dan maar één of twee keer het
ziekenhuis te bezoeken. Met deze therapie kan geen groot
oppervlak behandeld worden, maar juist wel diverse kleine
gebieden. Cryotherapie kan pijnlijk zijn en er kunnen
littekentjes ontstaan. Cryotherapie is over het algemeen
goed te verdragen en het goedkoopst van de behandelingen.
De verpleegkundige behandelt steeds vaker (pre)maligniteiten ter voorkoming van huidkanker. Meer kennis over de
behandelingsmogelijkheden is belangrijk, zodat de
verpleegkundige goede uitleg en begeleiding kan geven
aan de patiënt. De afwegingen voor de behandeling zijn
onder andere het gebruiksgemak, de therapietrouw en de
kosten. De arts maakt samen met de patiënt een keuze
voor de behandeling. De behandeling met 5-FU crème is
een goedkoop alternatief, met juiste uitleg en begeleiding.
Veel patiënten kiezen echter voor cryotherapie.
Photodynamische therapie (PDT)
Bij de PDT worden de (pre)maligne cellen gevoelig
gemaakt voor rood licht. Om dit te bereiken wordt er een
speciale crème/gel aangebracht die circa drie uur lucht- en
lichtdicht moet inwerken op de huid. Daarna wordt de plek
met rood licht behandeld. De PDT vindt plaats in het
ziekenhuis op de dagverpleging. Het cosmetisch resultaat
na de PDT behandeling is fraai. De behandeling is duur
(met name de crème/gel) en kan heel pijnlijk zijn, vooral
Literatuur
1. h
ttp://actinische-keratose.huidkanker.nl/content/hoe-ontstaat-actinische-keratose geraadpleegd op 24 oktober 2014,
15.15 uur. Website met informatie over actinische keratosen
(wat is AK, hoe ontstaat het, risico op AK, voorkómen van AK
en hoe herken je AK).
2. Kelleners-Smeets NWJ, Bekkenk MW, De Haas ERM.
WCS NIEUWS | jaargang 31 | nummer 2 | juni 2015 |
19
3.
4.
5.
6.
7
8
Huidkanker: van smeren tot snijden. Ned Tijdschr Geneeskd.
2013;157:A5602.
http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/btxt/Bowen.
htm geraadpleegd op 24 oktober 2014, 15.30 uur. Website
met uitleg over de oorzaak en uitlokkende factoren, histologie en therapie van morbus Bowen.
http://www.huidziekten.nl/afbeeldingen/morbus-bowen-1.
jpg geraadpleegd op 18 januari 2015, 11.30 uur. Foto van
website met folders over huidaandoeningen.
http://www.huidinfo.nl/oppervlakkigbcc.html geraadpleegd
op 24 oktober 2014, 15.40 uur. Website met informatiefolder
van de dermatoloog over oppervlakkig groeiend basaalcelcarcinoom (hoe ziet het er uit, diagnose, oorzaak en behandeling).
http://www.huidziekten.nl/afbeeldingen/basaalcel-carcinoom-superficieel-1.jpg geraadpleegd op 18 januari 2015,
11.35 uur. Foto van website met folders over huidaandoeningen.
http://www.huidziekten.nl/folders/nederlands/efudix.htm
geraadpleegd op 24 oktober 2014, 15.45 uur. Website met
uitleg en werking Efudix crème (fluorouracil)
http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/
Producten/Efudix.aspx?mId=10704&rId=2165 geraadpleegd
op 24 oktober 2014, 16.00 uur. Dé website van alle apotheken in Nederland met uitleg over het medicijn Efudix.
* Annelies Hols, dermatologieverpleegkundige, Rijnstate,
Arnhem
20 | WCS NIEUWS | jaargang 31 | nummer 2 | juni 2015