onderzoek - U

1/4
onderzoek
Weten begint met meten: Effectiviteit
van de behandeling van verslaving
Cijfers over resultaten van verslavingsbehandelingen
zijn in Nederland schaars. Kliniek U-center in Epen volgt
patiënten systematisch tot drie jaar na behandeling.
Met die gegevens kan de behandeling worden verbeterd.
Door Janneke Giesen, Ingrid Weijnen, Ingrid
Candel& Anita Jansen
Wie in Nederland op zoek is naar een behandeling
voor verslaving, kan kiezen uit verschillende alternatieven. Bij de keuze voor een behandeling worden doorgaans afwegingen gemaakt zoals: hoe
lang duurt de behandeling, wat zijn de kosten, wat
wordt er vergoed, is de behandeling ambulant of
klinisch? Bijzonder is dat in dit rijtje meestal niet
de vraag voorkomt hoe effectief de behandeling is.
Ook voor wie dat wel zou willen overwegen, blijken
gegevens hierover niet of nauwelijks vindbaar.
Vaak kan men nog nagaan hoe tevreden patiënten
gemiddeld over de behandeling zijn, maar daar
houdt het dan ook op.
Sinds kort moeten ggz-instellingen rom-metingen uitvoeren.1 rom staat voor Routine Outcome
Monitoring. De instellingen moeten ten minste bij
het begin en einde van de behandeling onder
andere het klachtniveau van de patiënten meten.
Een van de doelstellingen van rom is inzicht in de
kwaliteit van de geleverde zorg te krijgen en uiteindelijk instellingen met elkaar te kunnen vergelijken op behaalde resultaten. Dit is een mooie stap
in de goede richting.
Zoals net aangegeven luidt het advies om bij
begin en einde van de behandeling te meten. Maar
voor de meeste patiënten begint de grote uitdaging vaak pas na de behandeling, op het moment
dat men het op eigen kracht, zonder hulp van de
behandelaar, moet gaan redden. Zeker voor verslavingsproblematiek is de periode ná de behandeling cruciaal. Dan moet de patiënt op eigen kracht
abstinent weten te blijven. De huidige verplichte
rom-metingen leren ons weinig over het langetermijnsucces van een (verslavings)behandeling. Om
daar meer inzicht in te krijgen is het zaak om de
patiënt ook na afloop van zijn therapie te volgen.
U-center, een private kliniek in Epen, biedt
patiënten een kortdurende (zeven weken) intensieve klinische behandeling, gevolgd door zeven
weken ambulante (e-health) behandeling.
Patiënten kunnen daarna zolang zij willen deelnemen aan supportgroepen (zelfhulpgroepen). De
doelgroepen zijn patiënten met verslaving, depressie, burnout en angst. In de meeste gevallen is er
sprake van comorbiditeit, bijvoorbeeld verslaving
en depressie of verslaving en burn-out, maar ook
persoonlijkheidsproblematiek komt regelmatig
voor.
De patiënten vormen qua opleidings- en beroepsachtergrond een brede afspiegeling van de maat-
mgv.boomtijdschriften.nl/artikelen/gv-0-0-8.htm juli 2013
giesen, weijnen, candel & jansen
2
onderzoek
Tabel 1 Gemiddelde en standaard deviatie van leeftijd en de verschillende klachtenlijsten per groep
Wel gereageerd
Niet gereageerd
Gem.
(se)
Gem.
(se)
p-waarde
Leeftijd (in jaren)
53
(1,0)
46
(0,7)
< 0,001
bsi begin behandeling
1,1
(0,08)
1,1
(0,05)
ns
bsi einde behandeling
0,4
(0,05)
0,5
(0,04)
ns
bdi-ii begin behandeling
23,4
(1,4)
23,9
(0,9)
ns
bdi-ii einde behandeling
8,4
(1,1)
10,1
(0,8)
ns
audit begin behandeling
24
(1,1)
19
(0,8)
< 0,001
schappij. De man-vrouwverhouding is 50/50. De
behandeling bestaat uit een intakefase, groepstherapieën, individuele sessies en systeemtherapie, in
totaal 45 uur in de week. Meer en meer wordt ook de
werkgever bij de behandeling betrokken. Er wordt
behandeld vanuit het biopsychosociale model, met
een combinatie van evidence-based protocollen
(met name cognitieve gedragstherapie en motiva­
tional interviewing) en innovatieve interventies.
Begin 2012 is de kliniek begonnen met systematisch volgen en meten van haar patiënten tot drie
jaar na de behandeling. Dit gebeurt naast de standaard rom-metingen die al enkele jaren plaatsvinden als integraal deel van de diagnose en behandeling met als doel kwaliteitsverbetering.2,3 Deze
prospectieve gegevens worden nu verzameld en
laten dus nog even op zich wachten. Om toch al
enig inzicht te krijgen is in samenwerking met
Maastricht University een retrospectieve studie
gedaan naar het effect van de behandeling. Voor dit
onderzoek zijn alle oud-patiënten van de kliniek
eenmalig benaderd. In dit artikel richten wij ons
op de groep patiënten die (mede) voor een middelenverslaving behandeld werd in de kliniek en die
ten tijde van dit onderzoek een jaar of langer geleden de behandeling heeft afgerond.
De resultaten
Op het moment van het onderzoek waren er 446
voormalige patiënten met (mede) een diagnose
verslaving, die een jaar of langer geleden de behan-
deling afrondden. Hiervan was op voorhand duidelijk dat 34 personen niet benaderd konden worden,
omdat ze waren overleden, omdat contactinformatie ontbrak of omdat de patiënt aangegeven had
geen contact meer te wensen. De 412 overige oudpatiënten werden per e-mail en/of brief gevraagd
deel te nemen aan het online onderzoek. Hiervan
zijn in totaal 121 (29,4%) personen gestart met het
onderzoek. Maar omdat niet iedereen het volledige
onderzoek heeft afgerond, hebben we van uiteindelijk 99 (24%) oud-patiënten informatie over hun
middelengebruik sinds het vertrek uit de kliniek.
Het overgrote deel van deze patiënten (81; 82%) leed
aan een alcoholverslaving. Bij de overige 18% was er
sprake van afhankelijkheid van medicatie (8; 8%),
cannabis (4; 4%), cocaïne (3; 3%) en de andere 3% (3)
bestond uit een restcategorie, bijvoorbeeld amfetamineafhankelijkheid.
Het belangrijkste punt in het onderzoek betrof
de abstinentie. Aangezien alle deelnemers op een
ander moment sinds hun behandeling aan het
onderzoek meededen, werd gevraagd of men sinds
de behandeling nog gebruikt had en zo ja wanneer
dit dan was. Onder abstinentie verstaan wij overigens volledige onthouding — dit is ook het doel van
de behandeling in deze kliniek. De analyse liet zien
dat van de 99 oud-patiënten er 49 na een jaar nog
abstinent waren: dit is 49,5%. Het bleek dat 86% (43)
van de mensen die weer zijn gaan gebruiken, binnen het eerste half jaar terugviel.
De respons was niet hoog. Wat is er gebeurd met
de overige 76% van de oud-patiënten? We weten het
niet. Omdat de kliniek standaard bij het begin en
mgv.boomtijdschriften.nl/artikelen/gv-0-0-8.htm juli 2013
giesen, weijnen, candel & jansen
weten begint met meten
einde van de behandeling metingen doet, vergeleken we de oud-patiënten die gereageerd hebben
met oud-patiënten die niet gereageerd hebben, op
een aantal algemene variabelen. Naast demografische gegevens (geslacht, leeftijd) konden we ook
algemene psychologische klachten vergelijken
(met de Brief Symptom Inventory; bsi)4, de mate
van depressie (met de Beck Depression Inventory ii;
bdi-ii-nl)5 en de mate van risicovol drinkgedrag
(met de Alcohol Use Disorders Identification Test;
audit)6. De groep oud-patiënten die reageerde is
gemiddeld iets ouder dan de groep die niet reageerde (zie tabel 1). De man/vrouwverhouding was
nagenoeg hetzelfde (resp. 65% vs. 60%, niet significant). Bij zowel de start als afsluiting van de behandeling verschilden de twee groepen niet significant
van elkaar op de bsi of bdi-ii-nl (voor gemiddelde
scores zie tabel 1). Beide groepen lieten tijdens de
behandeling een vergelijkbare significante verbetering zien op de bsi (p < .001) en bdi-ii-nl (p <
.001). De groepen verschilden bij de start van de
behandeling wel op audit-score; de groep die niet
reageerde, scoorde significant lager en rapporteerde dus minder risicovol drinkgedrag dan de
groep die aan het onderzoek deelnam (zie tabel 1).
Wat zeggen deze cijfers ons?
Zoals aangegeven zijn er nog maar weinig Nederlandse cijfers bekend over abstinentie na een
behandeling. Het is dan ook moeilijk om te bepalen of dit een goed of slecht resultaat is, er is tenslotte weinig vergelijkingsmateriaal. Recentelijk
werd bekendgemaakt dat in de ambulante verslavingszorg 23% van de patiënten negen maanden na
intake abstinent was.7. De onderzoekspopulatie
bestond uit patiënten voor wie het primaire probleemmiddel alcohol (54,9%), cocaïne (14,7%) of
cannabis (15,8%) was, en 8% had een gokprobleem.
In dit onderzoek wisten de onderzoekers 52% van
de patiënten te bereiken en het gaat hier om
gecombineerde cijfers van drie Nederlandse verslavingsinstellingen waarbij leefstijltrainingen werden aangeboden. Abstinentie werd hier iets anders
geformuleerd, namelijk: ‘niet gebruikt in de afgelopen dertig dagen’. Wij hebben gekeken naar minstens één jaar abstinentie.
In Duitsland heeft men een lange traditie van
het volgen van patiënten na de behandeling. Hun
cijfers over 2009 tonen dat 59,8% van de behandelde
patiënten na een jaar nog abstinent was.8 Het percentage patiënten dat reageerde was 58,5%. Ook
hier had het overgrote deel van de patiënten een
alcoholprobleem (94,9%). De meeste gerandomiseerde klinische trials gebruiken andere uitkomstmaten dan het percentage abstinente patiënten9,
maar het gigantische Project match10 liet zien dat
in de twaalf maanden follow-up 19% van de ambulant behandelde patiënten abstinent was, en 35%
van patiënten die een klinische behandeling met
nazorg had gekregen. U-center lijkt dus met 49,5%
abstinentie na minimaal een jaar heel behoorlijk te
scoren. Natuurlijk vallen er allerlei kanttekeningen
te plaatsen bij dit getal; zo is de respons relatief
laag en is het onduidelijk hoe het met de mensen
gaat die niet gereageerd hebben. Het is ook onduidelijk waarom zij niet gereageerd hebben; mogelijk heeft een aantal onze uitnodiging niet ontvangen, omdat we geen juiste adresgegevens hadden.
Dit blijft speculatie. Wel weten we dat de groep responders vergelijkbaar scoorde op psychische
klachten bij zowel start als einde van de behandeling, en dat beide groepen evenveel vooruitgang
boekten op de bdi-ii-nl en de klachtenlijst bsi tijdens behandeling. Ook bleek de man-vrouwverhouding niet anders. Daarentegen bleek de groep
van niet-responders iets jonger en scoorde deze
minder hoog op risicovol drinken.
Er zijn nog maar weinig cijfers over de resultaten van verslavingsbehandelingen bekend. We
hopen dan ook dat mede door dit onderzoek
andere klinieken aangespoord worden om ook
data te verzamelen. De behandeling van U-center
voor verslaving lijkt in ieder geval veelbelovend.
Door systematisch te meten hoe onze patiënten er
aan toe zijn, zowel voor als na de behandeling maar
ook later, krijgen we meer inzicht in het effect van
ons klinisch handelen. Zo kunnen wij permanent
werken aan verbetering. We hebben de laatste
jaren ook hard gewerkt aan een systeem dat het
meten van behandeleffecten bij patiënten standaardiseert, zowel aan het begin, tijdens en na de
behandeling, als langere tijd na de behandeling.
We verwachten daarom dat we in de toekomst
gegevens kunnen presenteren die nog meer inzicht
geven in de kwaliteit van het klinisch handelen.
mgv.boomtijdschriften.nl/artikelen/gv-0-0-8.htm juli 2013
giesen, weijnen, candel & jansen
3
4
onderzoek
Noten
1
Stuurgroep rom ggz. Visie op rom in de ggz. Utrecht: ggz
Nederland; 2010.(http://www.ggznederland.nl/kwaliteit-vanzorg/rom/20100329-visiedocument-rom-ggz-v-30-def.pdf)
2 Giesen jcah, Jansen A. Resultaten U-center Mei 2009 - Januari
2011. Ongepubliceerd rapport 2011. Epen: U-center.
3 Giesen jcah, Jansen A. Resultaten U-center Januari 2011 — December 2011. Ongepubliceerd rapport 2012. Epen: U-center.
4 Beurs E de, Zitman, F. De Brief Symptom Inventory (bsi): de
betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief
voor de scl-90. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006;
61(2): 120-141.
5 Does ajw van der. bdi-ii-nl. Handleiding. De Nederlandse
versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse:
Harcourt Test Publishers; 2002.
6 Saunders jb, Aasland og, Babor tf, et al. Development of the
Alcohol use Disorders Identification Test (audit): who colla-
Samenvatting
De opdracht aan ggz-instellingen is om in ieder geval
aan het begin en einde van de behandeling haar
patiënten te meten. Echter voor verslavingsbehandelingen zijn juist de langetermijneffecten cruciaal. Na
de behandeling start namelijk pas de echte uitdaging
voor patiënten. Inzicht in de behandelresultaten is
essentieel voor de verbetering van een behandeling.
Daarnaast biedt het patiënten nuttige informatie bij
de keuze voor een behandeling. Het is dus belangrijk
dat instellingen de behandeleffecten op lange termijn
gaan meten. Als eerste stap heeft U-center samen met
Maastricht University een retrospectief onderzoek
uitgevoerd naar abstinentie onder haar oud-patiënten. De resultaten worden hier gepresenteerd.
borative project on early detection of persons with harmful
alcohol consumption. Addiction 1993; 88: 791-804.
7 Oudejans scc, Schippers gm, Spits me, et al. Vijf jaar ‘routine
outcome management’ in de ambulante verslavingszorg.
Tijdschrift voor Psychiatrie 2012; 54: 185-194.
8 Missel P, Schneider B, Bachmeier R, et al. Effektivität der stationären Suchtrehabilitation — fvs-Katamnese des Entlass­
jahrgangs 2009 von Fachkliniken für Alkoholund Medikamentenabhängige. Sucht Aktuell 2012; 1: 16-27.
9 Magill M, Ray la. Cognitive-behavioral treatment with adult
alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Journal of studies on alcohol and drugs 2009;
70: 516-527.
10. Project Match Research Group. Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project match posttreatment
drinking outcomes. Journal of Studies on alcohol 1997; 58 (1):
7–29.
Dr. J. C. A. H. Giesen is post-doc bij de Capaciteitsgroep
Clinical Psychological Science, Faculty of Psychology
and Neuroscience, Maastricht University. Ten tijde
van dit onderzoek was zij aangesteld op een onderzoeksproject naar de voorspellers van terugval bij
verslaving en naar de behandeleffecten van de behandeling in U-center. Dit project is gefinancierd
door U-center.
[email protected]
Drs. I. Weijnen is directeur behandelzaken bij U-center,
Epen.
Dr. I. Candel is hoofdbehandelaar bij U-center en heeft
een honoraire aanstelling bij de Capaciteitsgroep
Clinical Psychological Science, Faculty of Psychology
and Neuroscience, Maastricht University.
Prof. dr. A. Jansen is hoogleraar experimentele klinische psychologie bij de Capaciteitsgroep Clinical
Psychological Science, Faculty of Psychology and
Neuroscience, Maastricht University.
mgv.boomtijdschriften.nl/artikelen/gv-0-0-8.htm juli 2013
giesen, weijnen, candel & jansen