Welke artrogene pathologieën komt de
advertisement
Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Hogeschool van2012-2013 Amsterdam Studiejaar Studiejaar 2012-2013 Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Verantwoording Studenten: Evelien Stokhof, Sebastiaan Vrijlandt en Mehran Hushyari Coach: Jeroen van Egmond Opdrachtgever: Benjamin Bos Studiejaar 2012-2013 1 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. 3 Inleiding ................................................................................................................................................... 4 Methode .................................................................................................................................................. 6 HOAC 2, Fase 1: Verwijzing, aanmelding en initiële hypothese .............................................................. 8 Initiële hypothese ................................................................................................................................ 8 Screeningsproces................................................................................................................................. 8 HOAC 2, Fase 2a: Anamnese en bijgestelde hypothese ........................................................................ 10 Voorlopig bijgestelde hypothese....................................................................................................... 12 HOAC 2, Fase 2b: Onderzoek op ICF-niveau.......................................................................................... 13 Inspectie ............................................................................................................................................ 13 Ganganalyse .................................................................................................................................. 14 Palpatie .............................................................................................................................................. 14 Voorlopig bijgestelde hypothese....................................................................................................... 14 Bewegingsonderzoek ........................................................................................................................ 14 Weerstandonderzoek ........................................................................................................................ 16 Voorlopig bijgestelde hypothese....................................................................................................... 16 Aanvullend onderzoek....................................................................................................................... 16 FAI en labrum leasie ...................................................................................................................... 17 Reumatoïde Artritis ....................................................................................................................... 25 Artrose ........................................................................................................................................... 27 Algehele conclusie ................................................................................................................................. 31 Literatuur ............................................................................................................................................... 33 Bijlage 1 Aandoeningen ......................................................................................................................... 35 Bronnen ............................................................................................................................................. 42 Bijlage 2 Symptomen ............................................................................................................................. 44 Bijlage 3 Uitvoering testen .................................................................................................................... 46 Bijlage 4 Zoektochttabel ........................................................................................................................ 48 Bijlage 5 Algemeen oordeel geïncludeerde artikelen ........................................................................... 58 2 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Voorwoord Deze verantwoording en het bijbehorende stroomdiagram zijn tot stand gekomen naar aanleiding van onze Beroepsopdracht aan de Hogeschool van Amsterdam tijdens onze opleiding fysiotherapie. De opdracht is verkregen van dhr. Bos. Docent aan de Hogeschool van Amsterdam, manueel therapeut en sport fysiotherapeut werkzaam bij ‘Fysiotherapie van Breestraat’ te Amsterdam. De titel van deze beroepsopdracht is als volgt: Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Het resultaat van de opdracht is een door ons ontworpen stroomdiagram, waarin de stappen voor het diagnostisch proces bij liespijn worden doorlopen. Hierin wordt de nadruk gelegd op liespijn als gevolg van artrogene pathologieën. Het stroomdiagram wordt ondersteund door een verantwoording, welke is opgebouwd aan de hand van de HOAC 2. Graag willen wij onze coach dhr. Van Egmond bedanken voor zijn coaching bij het tot stand komen van de producten. Mehran Hushyari Evelien Stokhof Sebastiaan Vrijlandt Amsterdam, 20 juni 2013 3 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Inleiding Liesklachten in de vorm van pijn, is een klacht die bij ieder mens kan voorkomen en ook veel wordt gezien bij sporters over de hele wereld. Voornamelijk bij sporters die een sport beoefenen waarbij snelle accelereerde, abrupt vertragende activiteiten en plotselinge richtingsveranderingen voorkomen. Internationaal gezien wordt liespijn onder andere gezien bij professionele ijshockey spelers en voetballers, waarvan 10 – 11% van alle blessures plaats vind in de liesstreek. (T.F. Tyler et al 2010) Tijdens het congres Vereniging Fysiotherapeuten Betaald Voetbal kwam naar voren dat liespijn bij sporters een veel besproken onderwerp is, waarbij ook andere disciplines betrokken zijn. MRI-A scan, röntgen en arthroscopy, uitgevoerd door artsen, wordt gebruikt voor het vaststellen van de medische diagnose gerelateerd aan liespijn. Echter, liespijn is ook een klacht die vaak gezien wordt door de fysiotherapeut in de praktijk. Het stellen van de fysiotherapeutische diagnose bij patiënten met liespijn is enorm gecompliceerd. Dit omdat het klinische beeld overeenkomt met een groot aantal pathologieën. Femur Acetabular Impingement (FAI) van de heup is onder andere een pathologie die door de fysiotherapeut lastig is te diagnosticeren, er is namelijk nog weinig bekend over wat de fysiotherapeut kan betekenen in zijn onderzoek. Naast FAI zijn er nog meer pathologieën die liespijn kunnen veroorzaken. De lijst (bijlage 1) van differentiaal diagnoses rondom liespijn is daarom groot. Dit ervaart ook dhr. Bos, onze opdrachtgever, die in de praktijk veel patiënten, met name sporters, behandelt met liespijn. In de dagelijkse praktijk kan hij concluderen dat het belangrijk is om als fysiotherapeut patiënten met liespijn op een methodische wijze te kunnen diagnosticeren en differentiëren. Dit heeft tot gevolg dat elke patiënt met deze klacht de meest effectieve behandeling krijgt, ook als dit een doorverwijzing naar een andere discipline betekent om aan snelle diagnostiek t kunnen doen. Echter, er is nog weinig informatie beschikbaar voor de fysiotherapeut omtrent het diagnosticeren en differentiëren van artrogeen gerelateerde liespijn. Vandaar dat in overleg met de opdrachtgever het volgende vraagstuk is opgesteld: Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Zoals hier boven te lezen is, is het vraagstuk op ICD (International Classification of Diseases) niveau gesteld. De medische diagnose is wel indicatief voor wat de fysiotherapeut gaat doen, maar niet meer dan dat. Om de meest effectieve behandeling aan de patiënt te kunnen bieden, moet echter eerst een functionele diagnose (fysiotherapeutische diagnose) worden gesteld. Dit gebeurt binnen de fysiotherapie op basis van het ICF. Oftewel, om de vraag van de opdrachtgever toepasbaar te kunnen maken binnen de fysiotherapie is het belangrijk op ICF niveau te handelen. Daarnaast bied handelen op ICF niveau de fysiotherapeut aangrijpingspunten voor de behandeling, zonder dat er een medische diagnose is gesteld. Gedurende dit proces is gekozen om volgens de richtlijnen van de HOAC 2 (Hypotheses Oriented Algorithm for Clinicians 2) te werk te gaan. Om effectief te redeneren moet de therapeut volgens de HOAC 2 in staat zijn om op effectieve wijze denkvaardigheden( analyseren, hypothesevorming en besluitvorming, synthetiseren en evalueren van gegevens) te gebruiken. 4 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Met behulp van de HOAC 2 kunnen gegevens systematisch worden geordend, waarbij huidige en te verwachten toekomstige problemen stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd. In dit product wordt echter geen gebruik gemaakt van specifieke patiënten casussen, maar wordt er uitgegaan van liespijn. De meerwaarde van de HOAC 2 binnen het proces voor het diagnosticeren en differentiëren van liespijn ligt tevens op het accent van het klinisch redeneren, waarbij ook gebruik wordt gemaakt van de domeinen binnen het ICF. Binnen de HOAC 2 wordt gewerkt met een stroomdiagram waarin de verschillende stappen worden gevisualiseerd. Dit bestaat uit verschillende fases die de stappen van het methodisch werken van elkaar onderscheiden: Fase 1: verwijzing, aanmelding en initiële hypothese Fase 2a: anamnese en bijgestelde hypothese Fase 2b: onderzoek op ICF-niveau Fase 3: definitieve hypothese, advies en behandeldoelstelling Fase 4: meetinstrumenten, behandeling en evaluatie. (R. Engelbert et al, 2010) Voor het beantwoorden van de vraag van de opdrachtgever is het niet nodig alle fases van de HOAC 2 uit te werken, dit aangezien de vraag alleen het diagnostisch proces omvat. Vandaar dat fase 3 en 4 achterwegen zijn gelaten. In het HOAC 2 proces wordt ook gebruik gemaakt van PIP’s en NPIP’s. PIP’s zijn de door de patiënt ervaren problemen. Daarentegen verwijzen NPIP’s naar door anderen gesignaleerde problemen. Deze gegevens kunnen het onderzoek een richting geven. Aangezien er geen patiënt informatie voor handen is, heeft de werkgroep besloten de PIP’s en NPIP’s te benoemen aan de hand van symptomen en kenmerken die kunnen wijzen op een artrogenen aandoening, met nadruk op Femur Acetabular Impingement (FAI). De werkgroep zal vervolgens de bevindingen uit de HOAC 2 verwerken in een stroomdiagram. Dit kan gehanteerd worden door de beroepsgroep bij het diagnostisch proces van verschillende artrogene pathologieën die liespijn tot gevolg hebben. Hieruit ontstaan twee producten: Ten eerste een stroomdiagram en ten tweede deze bijbehorende gehanteerde verantwoording. Tevens is in dit product van alle geïncludeerde literatuur een samenvatting vermeld.. Tot slot wordt in de conclusie een antwoord gegeven op het vraagstuk, welke aan het begin van de beroepsopdracht is opgesteld. Dit product sluit af met de bijlagen waarin alle pathologieën beschreven staan die behoren tot het vooronderzoek en welke behoren tot het vooronderzoek. 5 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Methode Voor het schrijven van de verantwoording is gezocht in de internationale, medische databank Pubmed. De gebruikte zoektermen en het aantal hits staan beschreven in tabel 1. Daarbij zijn de volgende in- en exclusie criteria gebruikt: Inclusie: Deelnemers zijn volwassen Mannen en vrouwen Liesklachten in de vorm van pijn Bij voorkeur (spel)sporters Betrouwbaarheid van de klinimetrie wordt onderbouwd Gericht op het diagnostisch proces, met als doel het diagnosticeren en differentiëren van liesklachten Full-tekst beschikbaar Nederlands-of Engelstalig Geplaatst na het jaar 2000 Tabel 1 Zoektermen en resultaten Zoektermen Physical Examination, Labrum lesion, Hip Exclusie: Artikelen die niet voldoen aan de exclusiecriteria Kinderen als doelgroep Deelnemers al bekend zijn met een pathologie/diagnose Deelnemers liespijn hebben ten gevolge van een operatie Fysiotherapeutisch diagnostisch proces niet wordt beschreven Diagnostisch proces niet hanteerbaar is voor de fysiotherapeut Hits 5 Geïncludeerd 1 Groin, Pain, Differential, Diagnosis 33 0 Inguinal, Pain, Differential, Diagnosis 44 0 Inguinal, Pain,Clinical, Examination 36 2 Diagnostic, Labrum, Physical Examination 18 2 Testing, Hip, Femoroacetabular Impingement 4 2 Labrum, Tear, Clinical test 2 1 Acetabulum, Tear, Clinical 8 1 Diagnosis, Femoroacetabular Impingement 86 2 Zoektermen Femoroacetabular impingement, Management Femoroacetabular impingement, Presentation, Femoroacetabular impingement, Presentation, Diagnosis, Management Diagnostics, Femoroacetabular impingement, Labral Validity, Physical tests, Femoroacetabular impingement Hip Joint, Humans, Osteoarthritis, Classification, Rheumatology Hip joint, Athletics, Osteoarthritis, ROM Hip Joint, Osteoarthritis, ROM Adult, Hip, Range of Motion, Radiographic, Hits 25 Geïncludeerd 0 5 0 1 1 3 1 3 2 18 1 7 0 43 0 81 2 6 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Clinical presentation, Femoroacetabular impingement 18 2 Drehmann Sign 3 1 Trendelenburg test, Osteoarthritis, Physical Examination, Clinical Humans Adolescent, Rheumatoid, Diagnosis, Arthritis, Tests 5 1 51 1 Studiejaar 2012-2013 Osteoarthritis Diagnosis, Hip Joint, Osteoarthritis, Physical Examination, Physical Therapy, Range of Motion, Articular Hip joint, Osteoarthritis, Classification Tests Diagnosis, Rheumatoid arthritis, Clinical guide 34 1 14 2 113 1 In bijlage 4 staat uitgebreid vermeld welke artikelen zijn geïncludeerde en hoe deze zijn gevonden. De inclusie criteria, ‘bij voorkeur (spel) sporters’, gaf vrijwel geen enkel bruikbaar artikel op, waardoor besloten is om deze inclusie criteria te laten vervallen. Op basis van bovenstaande in- en exclusie criteria en de titel is een eerste selectie gemaakt. De tweede selectie is gemaakt op basis van de samenvatting en inleiding. Artikelen waarin anatomie, diagnose, specifieke testen en/of differentiaal diagnose werden benoemd zijn geïncludeerd. Daarentegen vielen artikelen welke de behandeling voor heup aandoeningen beschreven vielen ook af. De bruikbare artikelen zijn gescoord met behulp van de Pedro schaal en Cochrane formulier Vb, zie tabel 2 en 3. De algemene oordelen van de artikelen, vraag 12 van het cochrane formulier, is opgenomen in de bijlage 5. Tabel 2 Pedro schaal Artikel / Item A Troelsen et al 2009 S. Nussbaumer 2010 Tabel 3 Cochrane, formulier Vb Artikel / item M.R. Leibold et al 2008 M. Tijssen et al 2012 M.J. Philippon 2007 J.C. Clohisy et al 2009 B.R. Kivlan et al 2012 R. Altman et al 1991 Bierma-Zeinstra et al 2002 M. Kameygaya 2011 et al Felson 2000 H. Visser er al 2002 Arnett et al 1988 Birrell et al 2001 Youdas et al 2010 Hulsemann et al 1999 1 Ja Ja 2 0 0 3 0 1 4 1 1 5 0 1 6 1 1 7 1 0 8 1 1 9 1 1 10 1 1 11 0 0 Totaal 6/10 7/10 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja ja Ja Nee Ja ja Ja Ja ja Ja Ja Ja ja Ja Ja ja Ja Ja nee ja Ja Ja ja Ja Ja Ja ja ob Ja ja Ja Ja Nee ja Ja Ja ja Ja nee Nee ja ob Nee Voldoende Voldoende Twijfelachtig Nee ja Voldoende Voldoende ja V Nee Ja ja Ja Ja 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Twijfelachtig Ja 1 en 2 lijn Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ob Ob Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Ja Nee Ja Nee Nee Voldoende Voldoende Voldoende Voldoende Voldoende Voldoende Ja Ja Ja Ja Ja Ja 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn e e 1 en 2 lijn 7 e e e e e e Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 HOAC 2, Fase 1: Verwijzing, aanmelding en initiële hypothese Aan de hand van de eerste fase van de HOAC 2, ‘verwijzing, aanmelding en initiële hypotheses’, wordt met de informatie die voor handen is vanuit de aanmelding of verwijzing, een initiële hypotheses opgesteld. Dit zodat zij in latere fases van het HOAC 2 proces uitgesloten of aangetoond kunnen worden. Initiële hypothese De HOAC 2 wordt toegepast op patiënten casussen. Aangezien er geen casus voorhanden is, zijn de hypotheses opgesteld in alle fases van de HOAC 2. Deze hypotheses zijn toepasbaar op iedere casus. De volgende hypothese kan in fase 1 worden opgesteld: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van rode vlaggen. Screeningsproces Wanneer een patiënt binnenkomt via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie(DTF) zal de fysiotherapeut de patiënt eerst moeten screenen. De screening vindt plaats met als doel vast te kunnen stellen of er sprake is van een pluis of niet pluis situatie. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen de aanwezigheid van een bekend, onbekend dan wel afwijkend patroon, van een normaal of afwijkend beloop en wordt er gescreend op aanwezigheid van rode vlaggen (tabel 4). Met rode vlaggen worden symptomen en tekens bedoeld die kunnen duiden op aanwezigheid van ernstige onderliggende pathologieën en aandoeningen. Tabel 4 Uit te vragen rode vlaggen Onverklaarbare pijn Acuut ontstaan van klachten zonder verklaring Nachtelijke pijn Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding Algemeen onwel bevinden; misselijkheid, braken, diarree, bleekheid, duizeligheid, verminderde eetlust Duidelijke symptomen of tekenen van ernstige weerstandsdaling, zoals schimmelinfecties Koorts Nachtelijk transpireren Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg per maand) Langdurig gebruik van corticosteroïden Zwelling in de lies Infectie Kanker in de voorgeschiedenis of familie Overmatig alcohol gebruik Ernstige slotklachten in de knie Onverklaarbare warme en gezwollen knie Rijbroekanesthesie Uitvalsverschijnselen Osteoporose Evidentie verlamming De werkgroep heeft rode vlaggen opgesteld aan de hand van: De algemene en specifieke rode vlaggen genoemd in de KNGF richtlijn Artrose knie en heup. (KNGF richtlijn Artrose knie en heup 2010) De aandoeningen die liesklachten kunnen veroorzaken. ( bijlage 1) Na de screening wordt het besluit genomen of de fysiotherapeut competent en bekwaam genoeg is om het diagnostisch proces te starten zonder tussenkomst van een arts. Indien dit niet het geval is, zal de patiënt worden geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Naast de rode vlaggen zijn er ook blauwe, gele en zwarte vlaggen. Deze vlaggen spelen een geringe rol bij de screening, aangezien ze zelden een contra indicatie voor fysiotherapie geven. Wel kunnen deze vlaggen van belang zijn bij bijvoorbeeld het te verwachten herstel van de patiënt. Aangezien 8 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 alleen de rode vlaggen, met betrekking tot de screening, bij DTF van belang zijn, is er besloten de gele, blauwe en zwarte vlaggen buiten beschouwing te laten. (J.C. Boiten et al 2009) Door het feit dat liespijn kan ontstaan door gerefereerde pijn, is het van belang om naast de generieke rode vlaggen ook de tractus anamnese (tabel 5) uit te vragen. Hierdoor zouden eventueel ook andere symptomen naar voren kunnen komen die relevant zijn voor de diagnosestelling en die nog niet ter sprake zijn geweest. Tabel 5 Tractus Anamnese Tractus circulatorius Dyspneu Orthopneu Pijn op de borst Hartkloppingen Enkeloedeem, nycturie Hypertensie Hypercholesterolemie Claudicatio klachten Veneuze trombose Tractus digestivus Slikproblemen Passageproblemen (dysfagie) Misselijkheid Braken Boeren Zuurbranden Maag- en/of buikpijn Icterus Defecatie patroon Kleur, bloed of slijmbijmenging Voedingspatroon Tractus urogenitalis Urine Hematurie Prostatismeklachten Incontinent SOA’s Menstruatie zwangerschap en bevalling (verloop en eventuele complicaties) Eventueel probleem op het gebied van seksualiteit Na het afnemen van de screening zal de hypothese: ‘Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van rode vlaggen’ kunnen worden bevestigd of worden verworpen. De aandoeningen die niet door de screening heen zullen komen zijn: aandoeningen aan het urinestelsel en geslachtsorganen, fracturen en necrose. Deze aandoeningen komen niet door de screening omdat de symptomen en kenmerken van deze pathologieën met het uitvragen van de rode vlaggen er minimaal 1 rode vlag (tabel 4 en bijlage 1) aanwezig zal zijn, waardoor dit als ‘ niet pluis’ wordt bevonden. Indien bevestigd zal het door de werkgroep opgestelde stroomdiagram niet verder kunnen worden gebruikt voor de betreffende patiënt. Wanneer de hypothese wordt verworpen kan verder worden gegaan met de volgende fase; ‘Anamnese en bijgestelde hypothese’. 9 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 HOAC 2, Fase 2a: Anamnese en bijgestelde hypothese Wanneer na een screening geen rode vlaggen aanwezig zijn, gaat de therapeut verder met het afnemen van een anamnese. Er is gekozen om geen vragenlijsten op te nemen in deze fase. Dit aangezien de werkgroep van mening is dat vragenlijsten worden gebuikt om het beloop dan wel het effect van therapie te evalueren. Deze beroepsopdracht is gericht op de diagnostiek en niet op therapie. Tevens hebben vragenlijsten een laag discriminatief vermogen, waardoor vragenlijsten niet te gebruiken zijn voor diagnose stelling. Ook hebben vragenlijsten vaak betrekking op een specifieke omschreven vraag of aandoening, bestaan ze uit verschillende subschalen en hebben ze betrekking op meerdere domeinen. Gezien de differentiaal lijst van liespijn is het hanteren van vragenlijsten in deze fase niet gebruikelijk. Voor het verzamelen van gegevens betreft de klachten van de patiënt is ervoor gekozen om algemene en gerichte vragen op te stellen. Aan de hand van de aandoeningen (bijlage 1) heeft de werkgroep de volgende hypotheses opgesteld: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. Het doel van de anamnese is de klachten in kaart te brengen zodat er een duidelijk beeld ontstaat van de klacht. Hiermee zal tevens meer informatie worden vergaard voor de, hierboven, geformuleerde hypotheses. Voor de meeste patiënten met liespijn zal de pijn en functiebeperking op de voorgrond staan. De anamnese zal zich daarom eerst aan de hand van de algemene vragen toespitsen op stoornissen in functies en activiteiten. Daarna zullen de vragen zich richten op beperkingen op het gebied van activiteiten en participatie, om vervolgens aandacht te besteden aan de invloed van externe en persoonlijke factoren, welke van invloed kunnen zijn op het herstel (tabel 6). Tabel 6 Algemene vragen anamneses (KNGF richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging 2011) Hulpvraag van de patiënt In kaart brengen van de functioneringsproblemen, welke door de patiënt worden ervaren: o Aard van de klachten: termen van stoornissen in functies of anatomische eigenschappen, beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen o Ernst van de klachten: in eigen bewoording van de patiënt en/of vastgesteld via een meetinstrument; PSK en VAS o Beloop van de klachten Belemmerende en/of bevorderende medische, persoonlijke en externe factoren, met betrekking tot de klachten Beloop van de functioneringsproblemen o Wijze van omgang met de functioneringsproblemen Neven pathologieën 10 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Eerdere ziekten/aandoeningen Familiaire ziekten/aandoeningen Medische verrichtingen Medicatie Soort werk/bezigheden Woonomgeving Thuissituatie Leefstijl Gebruikte hulpmiddelen Naast de algemene vragen zal er in de anamnese moeten worden geprobeerd de verschillende categorieën, welke liespijn kunnen veroorzaken in grote lijnen van elkaar te onderscheiden. Hiervoor zullen specifieke vragen moeten worden gesteld ( tabel 7). De werkgroep heeft de specifieke vragen opgesteld aan de hand van de symptomen die voorkomen bij de aandoeningen die ook liespijn als symptoom hebben(bijlage 2). Daarnaast zijn de vragen kenmerkend voor de opgestelde hypothese. Dit omdat het voor het verdere onderzoek van belang is in de anamnese de aandoeningen in grote lijnen van elkaar te kunnen differentiëren. Eventueel kan na de anamnese namelijk hierdoor de hypothese worden bijgesteld of worden verworpen. Zoals al eerder in de inleiding genoemd zijn de PIP’s en NPIP’s benoemd. De ingevulde PIP’s en NPIP’s, in tabel 9 zijn kenmerken en symptomen vanuit de anamnese die mogelijk wijze op een artrogene klacht, in de richting van FAI. In tabel 8 zijn de bijbehorende verwachtingsproblemen te vinden. Het is belangrijk om hier als fysiotherapeut bewust van te zijn, aangezien de te verwachten probleem mogelijk van invloed kunnen zijn op het beloop, en daarmee de problemen en stoornissen op ICF niveau doen toenemen. Tabel 7 Specifieke vragen, per opgestelde hypothese Er is sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek. Gevoelsloosheid Uitvalsverschijnselen Radiculaire prikkelingen Krachtverlies Niezen, hoesten en persen is provocerend Mictie en/of faeces problemen Last van tintelingen o Uitstraling van de tintelingen o Rugklachten o Eerder last gehad van de klachten . Er is sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Overbelasting/ onderbelasting Ontsteking klachten Scherpe pijn in de lies of aan de binnenzijde van het bovenbeen Stijfheid binnenzijde bovenbeen Drukpijn aan de binnenzijde van het bovenbeen of op het schaambeen Pijnlijke spier contractie Zichtbare lichte zwelling en blauwe verkleuring Krachtverlies Er is sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Stijfheid Achteruitgang van het dagelijks functioneren Valangst/ verminderde stabiliteit in de heup Krachtsverlies Contactsport Last van een scherp, brandend of jeukende pijn. Voor over bukken, hardlopen, lang zittenen opstaan provoceren Stijfheid Bekend met artrose Last van scherp .aanwezige pijn in de lies Uitstraling naar de bil Slotklachten Lang lopen of langdurig zitten provocerend de klachten Crepetaties 11 Hogeschool van Amsterdam Er is sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Pijn wordt geprovoceerd door hoesten, niezen en/of persen Sprake van misselijkheid, braken en/of hevige buikpijn Sprake van een zwelling/uitpuiling in de liesstreek Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Er is sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. Zwelling Warmte verschillen Stijfheid Voorlopig bijgestelde hypothese Na het uitvragen van de anamnese Tabel 8 De te verwachten problemen op langere termijn bij met behulp van de specifieke vragen atrogene klachten uit tabel 7 zal naar voren moeten zijn De patiënt zal naar verwachting te maken krijgen met een toename van de pijn en beperkingen in de activiteiten/ participatie. Volgens gekomen of eventueel sprake kan zijn M.Tijssen et al 2012 is het bewezen dat FAI een provocator is voor van perifere of centrale zenuw artrose, waardoor het zeer belangrijk is dit snel te diagnosticeren. problematiek. De werkgroep heeft er Ook zegt dit artikel dat het gemiddeld langer dan 2 jaar duurt voordat daarom voor gekozen de hypothese: juiste diagnose wat betreft heup pathologie is gesteld. ‘Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van perifere of centrale zenuw problematiek’ na de anamnese af te laten vallen. Wanneer de hypothese wordt bevestigd kan het opgestelde stroomdiagram niet verder worden gevolgd, wanneer de hypothese wordt verworpen kan verder worden gegaan met het stroomdiagram. Daarnaast zal ook het vermoeden op een liesbreuk, sporters hernia en/of ontsteking aanwezig kunnen zijn. De werkgroep heeft er voor gekozen deze hypothese wel mee te nemen naar het onderzoek. Hier zal de hypothese alsnog bevestigd of verworpen kunnen worden. Tabel 9 PIP's en NPIP's, artrogeen gerelateerd PIP’s Patiënt is volwassen en presenteert zich in de praktijk met liespijn, daarnaast is het ook mogelijk dat er sprake is van pijn in de heup regio en in de onderrug. Verder kan de patiënt mechanische klachten ervaren, zoals een ‘pop’ of ‘snap’sensatie, crepetaties en giving away. De symptomen zijn meestal al enige tijd aanwezig. Vaak betreft het professionele atleten en andere intensief sportende mensen. Sporten waarbij een repeterende heuprotatie plaatsvindt, zoals bij voetbal, hockey, basketbal of golf, vormen een risicogroep. De symptomen treden intermitterend op, voornamelijk bij sport activiteiten, maar zullen op de langere duur in frequentie toenemen. Ook zullen de klachten op de langere termijn er voor zorgen dat de patiënt problemen ervaart bij het opstaan vanuit de stoel, lang zitten, in en uit de auto stappen en voorover leunen. NPIP’s Mensen uit de omgeving zullen in eerste instantie niets opmerken aan de patiënt, tenzij de patiënt hierover verteld. Op de langere termijn zal hen opvallen dat de patiënt de sport activiteiten niet of niet volledig meer kan uitvoeren of een verminderde prestatie levert. Eventueel kunnen zij ook opmerken dat de patiënt mank loopt. 12 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 HOAC 2, Fase 2b: Onderzoek op ICF-niveau Na het afnemen van de anamnese en het bijstellen van de hypothese zijn de volgende hypotheses over gebleven: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een liesbreuk of sporters hernia. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een ontsteking. In HOAC fase 2b, zullen aan de hand van het onderzoek de bovenstaande hypotheses worden getoetst. Het onderzoek vindt plaats op ICF niveau. Hierin worden ook de gegevens vanuit de anamneses meegenomen. Met behulp van het ICF worden lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie en persoon- en omgevingsfactoren in kaart gebracht. Inspectie Bij de inspectie bekijkt de therapeut de stand van de gewrichten in rust en hoe de patiënt beweegt. Indien mogelijk inspecteert de therapeut de patiënt in stand en laat de patiënt daarna dagelijkse activiteiten, zoals zitten, opstaan en lopen uitvoeren. Ook moet er gekeken worden naar de rug, bekken, knieën, enkels en voeten. Tijdens de inspectie van de heup moet er extra gelet worden op de volgende punten: De aanwezigheid van bloeduitstortingen. Wanneer er sprake is van een fractuur kan een bloeduitstorting zichtbaar zijn ter hoogte van de fractuur. Of de benen gelijk en symmetrisch zijn ten op zichten van elkaar. De stand van de benen kan een indicatie geven voor de aandoening: o Een posteriore dislocatie, van de heup, kan zich uiten in een verkort, geadduceerd en geendoroteerd been de trochanter major is hierbij prominerend. o Een anteriore disclocatie, van de heup, kan zich uiten in een geabduceerd, geexoroteerd been. Verder kan er zwelling zichtbaar zijn als gevolg van druk op de trigonum femorale. o Intertrochanter fracturen kunnen zich uiten in een verkort en geexoroteerd been. Bekken afwijkingen, zoals beenlengte verschil, spier contracturen en scoliose. Bekken stabiliteit. Aandoeningen van de heup kunnen zorgen voor aangespannen adductoren, iliopsoas, piriformis, tensor fasciae latae, rectus femoris en hamstrings. Terwijl tegelijkertijd de gluteus maximus, medius en minimus zwak worden. Of er sprake is van een Trendelenburg, dit kan wijzen op een zwakte van de abductoren. Of er sprake is van een Pelvic wink, intra articulaire aandoeningen of een flexie contractuur kunnen dit als gevolg hebben. Of er sprake is van pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale. Dit kan wijzen op artrogene pathologie. (D.J. Magee 2008) 13 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Ganganalyse Wanneer de heup is aangedaan zal bij het neerzetten van het been de knie lichtelijk buigen. Dit om de shock te absorberen. De paslengte in de zwaai fase, met het aangedane been als standbeen, is korter. Dit om zo kort mogelijk het gewicht op het aangedane been te nemen. Wanneer de heup stijf is zal de gehele romp en het aangedane been samen naar voren bewegen tijdens de zwaai. Daarnaast moet er ook gelet worden op de bewegingen van de romp tijdens het lopen. Wanneer er sprake is van een disbalans tussen de flexoren en extensoren in het sagitale vlak, is de romp beweging veranderd om de balans tijdens het lopen te behouden. (D.J. Magee, 2008) Palpatie Tijdens de palpatie kan de therapeut een deel van de stoornissen in functie en anatomische structuren in kaart brengen. Hierbij wordt er gelet op aanwezigheid van zwellingen, verdikkingen, temperatuurverhogingen, drukpijn en spiertonus. Voorlopig bijgestelde hypothese Indien er aanwijzingen zijn dat er afwijkingen in anatomische eigenschappen zijn, in de zin van zwelling, bloeduitstorting, ontstekingsverschijnselen en/of een positieve valsalva maneuvre waarneembaar, dan kan dit er op wijzen dat er mogelijk sprake is van: een liesbreuk of sporters hernia een ontsteking De eerder opgestelde hypothese, omtrent deze aandoeningen komen hierdoor te vervallen. De volgende twee hypotheses blijven over en zullen verder worden getoetst met behulp van het bewegingsonderzoek: Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een myogene factor. Er is mogelijk sprake van liespijn als gevolg van een artrogene factor. Mochten zwellingen en ontstekingsverschijnselen waarneembaar zijn, dan kan er nog altijd sprake zijn van een bursitis. Indien er sprake is van een bursitis, dan zal zich dit in het bewegingsonderzoek uiten. Aangezien er bij een bursitis geen sprake is van een bewegingsbeperking in het heupgewricht. Bewegingsonderzoek Aan de hand van de anamnese (beloop), de stoornissen in functie, de beperking in activiteiten en het bewegingsonderzoek kan een uitspraak worden gedaan of de liespijn mogelijk afkomstig is vanuit een myogeen probleem of een artrogeen probleem. Bij een normaal beloop van een myogeen letsel, afhankelijk van de ernst/ grote qua ruptuur, zal het herstel minimaal drie weken duren voordat iemand weer op zijn ‘oude’ niveau is. Myogeen, bindweefsel, herstel kent drie fases: ontstekingsfase (1-4dagen), proliferatiefase (5-12dagen) en organisatiefase (12-21dagen). Bij een artrogeen probleem neemt de klacht vaak niet binnen drie weken af, deze blijft eerder stabiel. (J.J. de Morree, 2008) Actief bewegingsonderzoek, waarbij gevraagd wordt naar de mogelijkheid van: flexie/ extensie, abductie/adductie en exorotatie/ endorotatie van de heup. Hierbij worden de aangedane en niet-aangedane zijde met elkaar vergeleken. Wanneer er een myogeen letsel aanwezig is, is er mogelijk een bewegingsbeperking en pijn in de richting van flexie, adductie en/of endorotie aanwezig. Dit zijn de richtingen waarbij de aangedane 14 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 spieren die liespijn kunnen veroorzaken moeten contraheren. Dit sluit een artrogeen probleem overigens niet uit. Passief bewegingsonderzoek met beoordeling van de totale range of motion in de hierboven genoemde richtingen met daarbij ook de beoordeling van het eindgevoel. De range of motion wordt gemeten met de goniometrie. Wanneer er mogelijk een myogeen probleem aanwezig is, is de passieve range of motion vaak niet beperkt. De therapeut zorgt voor de beweging en de spieren blijven volledig passief. Hierdoor wordt er geen contractie gevraagd van de aangedane spieren/pezen waardoor er geen pijn zal optreden. Wanneer de PROM (Passieve Range of Motion) wel pijn geeft en beperkt is in mobiliteit, dan is er mogelijk een artrogeen probleem. Indien er scherpe liespijn optreedt tijdens flexie/adductie/endorotie, dan kan dit er op wijze dat er sprake is van een anterior impingement van de femur hals tegen het acetabulum. Volgens Lohmann (2011) bestaat er een norm voor de PROM voor de richtingen van de heup: o Flexie/Extensie 120°/0°/20° o Abductie/Adductie 50°/0°/30° o Exorotatie/Endorotatie 45°/0°/45° (met gebogen heup) o Exorotatie/Endorotatie 50°/0°/35° (met gestrekte heup) Aan de hand van het eindgevoel van de PROM, kun je beoordelen of dit ‘normaal’ is of niet en wat mogelijk de bewegingsbeperking tot stand helpt. o Hard: Remming door het tegen elkaar stoten van ossale structuren. Of door een zuivere ligamentaire remming. (dit laatste komt in ons lichaam weinig voor) o Elastisch: (= stug): Een eindgevoel waar enige vering mogelijk is, dit wordt het meest ervaren bij het kapsel. Een remming door bindweefsel in de spier noemen we ook elastisch, alleen deze is minder stug. o Zacht: Een zacht eindgevoel komt tot stand doordat er een spier gerekt wordt (het contractiële deel) of bij een samendrukking van weke delen (zoals spieren, vet). Bij een myogeen letsel zal het, wanneer deze een beperkte PROM heeft, een zacht eindgevoel waarneembaar zijn. Wanneer de heupmobiliteit door een artrogeen letsel wordt geremd, bijvoorbeeld een capsulitis, kan dit een elastisch eindgevoel geven. S. Nussbauwer et al (2010) heeft een onderzoek gedaan naar de ROM (Range of Motion) bij FAI patiënten vergeleken met een, ‘gezonde’, controle groep. Hieruit resulteerde dat adductie in beide groepen vrijwel gelijk was, maar dat abductie, exorotatie, endorotatie en flexie bij FAI deelnemers, ongeveer 8° tot 9° minder is in vergelijking met de controle groep. Wanneer tijdens het bewegingsonderzoek een mobiliteit beperking van endorotatie, exorotatie, flexie en/of abductie naar voren komt en/of in combinatie met crepetaties, kan dit wijzen op een artrogene aandoening. Aan de hand van de anamnese (beloop), de stoornissen in functie, de beperking in activiteiten, inspectie/palpatie en het bewegingsonderzoek is er een conclusie mogelijk of de liespijn mogelijk afkomstig is door een myogene of artrogene aandoening. 15 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Weerstandonderzoek Beoordeling van de spierkracht gebeurt aan de hand van de MRC- schaal. Hierbij gaat het om de spierkrachttesten van de spieren die liespijn kunnen veroorzaken. (bijlage 1) Wanneer er een myogeen probleem aanwezig is, is de kans zeer groot dat er krachtsvermindering van de spier aanwezig is. Wanneer de klacht artrogeen gerelateerd is hoeft dit niet zo te zijn. MRC 1: Geen beweging mogelijk MRC 2: Beweging mogelijk in horizontaal vlak MRC 3: Kan lichaamsdeel worden vastgehouden tegen zwaarte kracht in MRC 4: Lichaamsdeel kan worden vastgehouden tegen lichte weerstand MRC 5: Lichaamsdeel kan worden vastgehouden tegen zware weerstand (Kendall et al 2008) Voorlopig bijgestelde hypothese Indien het bewegingsonderzoek aantoont dat er bij een actieve range of motion pijn, een bewegingsbeperking en krachtsvermindering aanwezig is in flexie, adductie en/of endorotie, maar de passieve range of motion niet beperkt of pijnlijk is, dan kan dit er op wijzen dat er mogelijk sprake is van een myogeen probleem. De eerder geformuleerde hypothese kan hierdoor worden verworpen. Wanneer dit allemaal niet het geval is, zal de hypothese worden verworpen en blijft alleen een artrogeen probleem over. Aanvullend onderzoek Na het algemeen bewegingsonderzoek is alleen de hypothese ‘Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van een artrogene aandoening over’. Er zijn vier verschillende artrogene aandoeningen die liespijn kunnen veroorzaken. (bijlage 1)Hierdoor ontstaan de volgende hypotheses: Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van artrose. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van artritis. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van FAI. Mogelijk is er sprake van liespijn als gevolg van een labrum leasie. Aan de hand van het literatuur onderzoek, beschreven in de methode, zijn geprobeerd deze hypotheses van elkaar onderscheiden door middel van het specifieke onderzoek. Indien beschikbaar zullen van de vermelde specifieke testen de sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde worden benoemd. Tabel 10 Definities (Dutch Cochrane Centre 2013) Sensitiviteit Specificiteit De groep met bepaalde ziekte door de test als ziek geclassificeerd worden. De sensitiviteit zegt iets over de gevoeligheid van de test voor het herkennen van gevallen van de ziekte. Een hoge sensitiviteit (percentage positieve testuitslagen bij de ziekte) van een test betekent dat je bij een negatieve testuitslag er vrij zeker van kunt zijn dat iemand de ziekte daadwerkelijk niet heeft. Sensitiviteit = totaal positieven / totaal positieven+fout negatieven. De groep personen zonder de ziekte met behulp van de test als niet-ziek geclassificeerd worden. De specificiteit zegt dus iets over de vermogen van de test om uitsluitend zieke en geen andere personen als ziek aan te merken. Een hoge specificiteit (percentage negatieve testuitslagen bij afwezigheid van de ziekte) van een test betekent dat je bij een positieve testuitslag er vrij zeker van kunt 16 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 zijn dat iemand de ziekte heeft. Specificiteit = totaal negatieven / totaal negatieven+fout positieven Positief voorspellende waarde De groep van de onderzochte personen met een positieve uitslag op de indextest die de ziekte inderdaad heeft (=posterior kans op de ziekte bij een positieve indextestuitslag). Totaal positieven / totaal positieven+fout positieven. Negatief voorspellende waarde De groep van de onderzochte personen met een negatieve uitslag op de indextest die de ziekte inderdaad niet heeft (=posterior kans op het niet hebben van de ziekte bij een negatieve indexuitslag). Totaal negatieven / totaal negatieven + fout negatieven. FAI en labrum leasie In de databases is veel literatuur te vinden over labrum leasies en op Femur Acetabular Impingement (FAI). Een groot gedeelte blijkt echter te gaan over het stellen van de medische diagnose. Daarnaast zijn er veel artikelen gepubliceerd over de behandeling van FAI en labrum leasies. A. Troelsen et al (2009) deed een onderzoek, waarin 18 patiënten werden onderzocht op een labrum leasie. In het artikel wordt niet vermeld of de patiënten bekend zijn met een andere heup aandoening. De 18 patiënten werden onderzocht aan de hand van de impingement test, FABER test, Straigt leg raise met weerstand, ultrasound en MRI-A, om een labrum leasie aan te tonen. De uitkomst waarde hiervan zijn terug te vinden in tabel 11. Tabel 11 Uitkomstwaarde vanuit het onderzoek van A. Troelsen et al Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarden Negatief voorspellende waarde Impingement test 59% 100% 100% 13% FABER test 41% 100% 100% 9% Straigt leg raise met weerstand Ob Ob Ob Ob Vanuit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de impingement test, van de onderzochte klinische testen, het meest bruikbaar is bij het aantonen van een labrum leasie. In 2008 werd een systematic review van M.R. Leibold et al (2008) gepubliceerd. Hierin worden verschillende onderzoeken naar klinische testen bij labrum leasies besproken. De uitkomsten van de besproken onderzoeken naar klinische testen zijn terug te vinden in tabel 12. Vanuit deze gegevens kan worden opgemaakt dat een negatieve uitkomst van: de impingement test, de flexie-endorotatie test, de impingement provocatie test, de flexie-adductie-axiale compressie test en de Fitzgerald test, de therapeut het meeste evidence based bewijs leveren dat een heup labrum leasie niet aanwezig is. Om meer zekerheid te geven, zouden de testen met elkaar kunnen worden gecombineerd tot een testcluster. Echter, in de systematic review wordt bij een aantal onderzoeken vermeld dat de deelnemers bekend waren met artrose, FAI en/of heup dysplasie. Bij andere onderzoeken wordt daarentegen 17 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 niet vermeld of de deelnemers bekend zijn met een andere heup aandoening. Ook komt naar voren dat de testen gebruikt in de verschillende onderzoeken niet gestandaardiseerd zijn en niet altijd is informatie over de beoordelaars beschikbaar. Onderzoek van Burnett et al (2006) beweert dat een labrum leasie vaak samen voorkomt met een andere heup aandoening zoals: Heupdysplasie Heup artrose stadium 2 Afwijkende vorm van de femur kop, zoals bij FAI Verschoven groeischijf van het femur Kraakbeen letsel Legg Calvé Perthes Heup trauma Naar mening van de werkgroep, kan op basis van dit artikel, geen uitspraak worden gedaan of de klinische testen gebruikt kunnen worden om alleen een labrum leasie uit te sluiten, wanneer er geen andere aandoening in de heup aanwezig is. M.J. Philippon et al (2007) deed een onderzoek waaraan 301 patiënten deelnamen. Alle patiënten zijn van te voren gediagnosticeerd met behulp van arthroscopy, 50 patiënten hadden PINCER impingement, 100 een CAM impingement en 151 beide. De groep met zowel een PINCER- als CAM impingement was gemiddeld vijf en een half jaar ouder. Het onderzoek had als doel vast te stellen welke subjectieve klachten en objectieve bevindingen er bij FAI patiënten gezien worden. Hiervoor is er gebruik gemaakt van de Impingement- en FABER test. 99% van de gevallen scoorde positief op de impingement test en 97% scoorde positief op de FABER test. Daarnaast gaf een groot gedeelte van de patiënten aan problemen te ervaren bij het uitvoeren van zwaar werk, lopen en in en uit de auto stappen. Specificiteit, sensitiviteit, positief- en negatief voorspellende waarde worden verder niet benoemd. De werkgroep is hierdoor van mening dat het onderzoek niet genoeg valide is. Een uitspraak doen op basis van dit artikel is niet mogelijk. J.C. Clohisy et al (2009) heeft een vergelijkbaar onderzoek gedaan waaraan 51 patiënten (52 heupen) deelnamen. Alle patiënten zijn van te voren gediagnosticeerd met een anterior hip impingement, door middel van arthroscopy. 36 heupen hadden daarnaast ook een labrum leasie en 35 heupen hadden artrose. De mate van artrose werd ingedeeld volgens de classificatie beschreven in Beck et al. Van de 35 heupen zaten 8 heupen in graad een, 5 heupen in graad twee, 5 heupen in graad drie en 17 heupen in graad vier. Het onderzoek had als doel om het beloop, het huidig activiteiten niveau en fysieke testen in kaart te brengen die gebruikt kunnen worden bij FAI. Hierin kwam naar voren dat 46 patiënten pijn in de lies aangaven, 37 patiënten pijn aan buitenzijde van de heup en er door een klein deel van de patiënten ook pijn werd ervaren in de knie, bil, dij en/of onderrug. Verder kwam er naar voren dat het verschil in ROM van de aangedane, in vergelijking met de niet aangedane zijde, nauwelijks verminderd was. De waarde van de fysieke testen die gebruikt zijn binnen dit artikel zijn te vinden in tabel 12. Uit dit onderzoek komt naar voren dat 98%, van de patiënten met FAI, positief test op de FABER test en 88% test positief op de FADIR test (ook wel impingement test genoemd). Omdat in dit artikel verder niet wordt ingegaan op statistische waarde, is de werkgroep van mening dat het onderzoek niet genoeg valide is om er een uitspraak over te kunnen doen. 18 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 B.R. Kivlan en R.L. Martin deden in 2012 een onderzoek naar de mogelijkheid om liespijn te kunnen diagnosticeren aan de hand van functionele testen: de deep squat test, de single leg squat test, single leg stance test en Star Excursion Balance test. Alleen de deep squat werd uitgevoerd bij patiënten met disfunctioneren van de heup. Gedurende de deep squat test hadden patiënten met FAI een verminderde squat diepte en een veranderd lumbale bekken beweging, in vergelijking met ‘gezonde’ mensen. De maximale squat diepte bij patiënten met FAI, 41% van de been lengte, was significant kleiner vergeleken met de controle groep, 32% van de beenlengte. De deep squat kan gebruikt worden in de praktijk bij het helpen stellen van de diagnose FAI. Echter, er is verdere studie nodig om te bepalen hoe deep squat test kan worden gebruikt tijdens het diagnostisch proces bij het aantonen van heup disfunctie. In 2012 werd een systematic review gepubliceerd van M. Tijssen et al (2012). Hierin worden onderzoeken besproken waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische testen waarmee FAI en labrum leasie, nauwkeurig en valide kunnen worden gediagnosticeerd. De uitkomst waarde van deze onderzoeken, voor de klinische testen, zijn terug te vinden in tabel 12 Voor de anterior hip impingement test, de impingement sign, the flexion-adduction-axial compression test, de FABER test, de Fitzgerald test en de hip quadrant position is een hoge (90100%) sensitiviteit gerapporteerd. Voor de anterior hip impingement test, de FABER test, de RSLR test en de Thomas test is een hoge specificiteit (90-100%) gerapporteerd. Een hoge positieve voorspellende waarde (90-100%) is gerapporteerd voor alle testen, behalve voor de endorotatieflexie – axiale compressie test, de log-roll test en de posterior impingement test. Alleen Maslowski et al (2010) beschrijft dat de FABER test en de hip quadrant position een hoge negatief voorspellende waarde (90% of hoger) hebben. Voor alle andere testen waren deze zeer laag of niet gemeten om verschillende redenen. Echter kunnen de testen, in de verschillende onderzoeken, voor zowel FAI als labrum leasie gebruikt. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de testen bruikbaar zijn voor het uitsluiten van een FAI en labrum leasie, maar niet afzonderlijk van elkaar. 19 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Tabel 12 Specifieke testen bij FAI en Labrum leasie. (FAI: Femor Acetabulum Impingement, LBL: Labrum Leasie, Ob: Onvoldoende bewijs) Test Diagnose Anterior Impingement test LBL Aantal patiënten 49 FAI/ LBL 35 FAI/ LBL FAI/LBL FAI/LBL FAI/LBL LBL FAI/LBL FAI/LBL 51 (53 heupen) 66 18 301 101 (102 heupen) 19 25 24 30 28 22 Gouden standaard MRI-A Sensitief Specifiek PVW NVW auteur 78% 10% 53% 25% Martin et al. 2008 MRI MRI-A radiografie 100% Ob 100% Ob Sink et al. 2008 88% Ob 100% 0% Clohisy et al. 2009 Arthroscopy MRI-A Arthroscopy Arthroscopy 95% 59% 99% 100% Ob 100% Ob 0% 100% 100% Ob 91% 0% 13% Ob Ob Burnett et al. 2006 Troelsen et al. 2009 Philippon et al. 2009 Keeny et al. 2004 Arthroscopy Arthroscopy MRI-A MRI-A MRI-A Arthroscopy 100% 96% 100% 100% 100% 100% Ob Ob Ob 0% 0% 0% 100% 100% 100% 97% 64% 82% Ob 0% Ob Ob Ob Ob Beck et al. 2004 Ito et al. 2004 Kassarjian et al. 2005 Beaule et al. 2005 Leunig et al. 2004 Leunig et al. 1997 FAI 292 Radiografie 70% 86% 67% 53% Nogier et al. 2010 LBL LBL LBL 58 10 76 Arthroscopy Arthroscopy Arthroscopy 100% 70% 100% Ob Ob Ob 100% 100% 100% Ob Ob Ob Santori and Villar. 2000 Hase and Ueo. 2003 Santori&Villar 2000 LBL LBL LBL 30 25 10 MRI-A Arthroscopy MRI-A 100% 100% 100% 0% 0% 0% 83% 94% 90% Ob Ob Ob Chan et al. 2005 Chan et al. 2005 Petersilge et al. 1996 LBL LBL FAI LBL Impingement provocatie test Impingement sign C Flexieendorotatie test In combinatie met: heupdysplasie Heupdysplasie 20 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 LBL LBL 10 18 Arthroscopy MRI-A 100% 75% 0% 43% 70% 27% Ob 86% Hase&Ueo 1999 Narvani et al. 2003 LBL/ FAI 50 89% 15% 19% 86% Maslowski et al. 2010 Palpatie posterior van de Trochanter major LBL 10 VAS na intraarticulaire heup injectie Arthroscopy 80% Ob 100% 0% Hase&Ueo 1999 Flexieadductie-axial compressie test LBL 10 Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Hase and Ueo 1999 FABER test LBL LBL LBL/ FAI 25 18 50 88% 41% 88% Ob 100% 24% 100% 100% 18% Ob 9% 91% Mitchell et al. 2003 Troelsen et all. 2009 Maslowski et al. 2010 Fitzgerald test LBL 56 96% Ob 100% 0% Fitzgerald. 1995 Hip quadrant position LBL 25 MRI-A MRI-A VAS after intraarticulaire hip injection Hip joint surgery Arthroscopy 100% Ob 100% Ob Mitchell et al. 2003 LBL/ FAI 50 88% 43% 23% 95% Maslowski et al. 2010 LBL Ob LBL/ FAI 59 Ob 51 (53 VAS after intraarticulaire hip injection Arthroscopy Ob Radiography 89% 25% 56% 92% Ob Ob 94% Ob 100% 86% Ob 0% McCarthy et al. 1995 Narvani et al. 2003 Clohisy et al. 2009 FlexieEndorotatieaxial compressie Thomas test RSLR test heupdysplasie 21 Hogeschool van Amsterdam LBL LBL/ FAI Beroepsopdracht heupen) 18 50 Log-roll test LBL/ FAI Posterior Impingement test LBL/ FAI Maximale flexieendorotatie test LBL 60 LBL LBL 8 60 Maximale flexieexorotatie test 51 (53 heupen) 51 (53 heupen) Artrose als gevolg van heupdysplasie Artrose als gevolg van heupdysplasie Studiejaar 2012-2013 MRI-A VAS after intraarticulaire hip injection Radiography 6% 75% 100% 38% 100% 19% 6% 89% Troelsen et al. 2009 Maslowski et al. 2010 30% Ob Ob Ob Clohisy et al. 2009 Radiography 21% Ob Ob Ob Clohisy et al. 2009 Arthroscopy 38% Ob 100% 0% Suenage et al. 2002 Arthroscopy Arthroscopy 100% 38% Ob Ob 100% 100% Ob 0% Guanche&Sikka 2005 Suenage et al. 2002 22 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Op basis van symptomen en kenmerken van de patiënt, zoals mechanische symptomen, constante of intermitterende pijn, actieve mensen (zie bijlage 1 en 2) in combinatie met eventueel een verminderde deep squat en verminderde ROM voor endorotatie, exorotatie, flexie en- of abductie kan er een vermoeden bestaan voor een FAI al dan niet in combinatie met een labrum leasie. De klinische testen, besproken in de gehanteerde literatuur en samengevat in tabel 13, laten verschillende waarde voor specificiteit en sensitiviteit zien. Zo geven de testen uitgevoerd in de onderzoeken van Troelsen et al (2009) een hoge specificiteit zien, terwijl andere onderzoeken naar dezelfde testen juist een hoge sensitiviteit laten zien Aangezien voor de Impingement test de onderzoeken met een hoge sensitiviteit meer deelnemers bevatten, zoals de onderzoeken van Keeny et al (2004) en Burnett et al (2006), heeft de werkgroep er voor gekozen dat de Impingement test gebruikt zou kunnen worden voor het uitsluiten van FAI. Echter wordt niet in elk onderzoek beschreven hoe de test is uitgevoerd en opmerkelijk is ook dat de test zowel in onderzoeken naar FAI als in onderzoeken naar labrum leasies wordt vermeld. Vandaar dat er geen uitspraak kan worden gedaan of de test alleen gebruikt kan worden voor het uitsluiten van FAI. De Impingement C sign test lijkt op basis van de gegevens uit het onderzoek van Nogier et al (2010) te kunnen worden gebruikt om FAI aan te tonen. Het onderzoek bevat 292 deelnemers met een redelijk hoge waarde voor de specificiteit, 86%. Echter, dezelfde test laat in de onderzoeken van Santorie en Villar (2000) en Hase en Ueo (2003) een hoge sensitiviteit zien. Wel is opmerkelijk dat de testen hier zijn uitgevoerd voor het uitsluiten van een labrum leasie. Over FAI wordt in deze onderzoeken niet gesproken. Je kunt je nu afvragen of de test voor zowel FAI als labrum leasie kan worden gebruikt. Labrum leasies worden tenslotte vaak in combinatie met een andere heup aandoening, zoals FAI, gezien. De FABER test wordt in drie onderzoeken vermeld. Geen van de onderzoeken geeft een hele hoge waarden voor specificiteit en sensitiviteit. Uit het onderzoek van Maslowski et al (2010) komt naast een sensitiviteit van 88%, een hoog negatief voorspellende waarde van 91%. Dit onderzoek is vergeleken met de andere twee met veel deelnemers uitgevoerd. Mogelijk zou de FABER test dus wel gebruikt kunnen worden voor het uitsluiten van FAI in combinatie met een labrum leasie. Voor Hip quadrant position geldt vrijwel hetzelfde volgens Maslowski et al (2010). De sensitiviteit is redelijk hoog met 88% met een hoge negatief voorspellende waarde van 95%. Het andere onderzoek van Mitchell et al (2003) vermeld niets over de negatief voorspellende waarde, maar heeft wel een hoge sensitiviteit. De werkgroep is daarom van mening dat de Hip quadrant postion eventueel gebruikt kan worden voor het uitsluiten van FAI in combinatie met een labrum leasie. Het onderzoek van Clohisy et al (2009), laat voor zowel de Log-roll test als de Posterior Impingement test weinig uitkomst waarde zien. Alleen de sensitiviteit is vermeld, echter betreft dit voor beide testen een lage waarde van slechts 30% en 21%. Deze testen zijn hoogst waarschijnlijk niet bruikbaar in het onderzoek naar FAI en labrum leasies. De maximale Flexie-endorotatie test wordt in zowel het onderzoek van Suenage et al (2002) als dat van Guanche en Sikka (2005) benoemd. De uitkomst waarde lopen nogal uiteen betreft de 23 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 sensitiviteit van deze test. Waarschijnlijk komt dit door het feit dat het ene onderzoek met slechts 8 deelnemers is uitgevoerd en van het andere onderzoek de deelnemers al bekend waren met artrose als gevolg van heupdysplasie. Of de test van nut kan zijn voor het aantonen dan wel uitsluiten van FAI en/of een labrum leasie is onbekend. Naast de maximale Flexie-endorotatie test voerde Suenage et al (2002) ook de maximale Flexieexorotatie test uit. Gezien de lage waarde en wederom het feit dat de deelnemers bekend waren met artrose als gevolg van heupdysplasie, is de werkgroep van mening dat ook deze test niet bruikbaar is. De Impingement provocatie test, palpatie posterior van de trochanter major, Fitzgerald test en de Flexie-adductie axial compressie laten allemaal een hoge sensitiviteit zien voor het uitsluiten van FAI en/of een labrum leasie. Echter zijn de testen slecht in een onderzoek onderzocht. Waarbij opmerkelijk is dat dit ook relatief ‘oude’ onderzoeken zijn, alle uitgevoerd voor het jaar 2000. Op basis van de in- en exclusie criteria is besloten deze onderzoeken niet verder mee te nemen in het diagnostisch proces. De Thomas test en de RSLR test laten in de uitgevoerde onderzoeken naar deze testen vrij uitlopende resultaten zien. De werkgroep is daarom van mening dat het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over deze twee testen. De twee onderzoeken uitgevoerd naar de Flexie-endorotatie-axial compressie test laten geen hele hoge maar ook geen lage sensitiviteit zien voor het uitsluiten van FAI en/of labrum leasie. Daarbij geven beide testen een relatief hoge negatieve waarde van 86%. Mogelijk kan deze test in combinatie met andere testen gebruikt worden voor het uitsluiten van FAI al dan niet in combinatie met een labrum leasie. Van de klinische testen uit tabel 13 valt op dat slechts een test voor alleen labrum leasies wordt gebruikt in de onderzoeken. De Flexie-endorotatie test wordt in vijf onderzoeken vermeld een geeft in alle vijf de onderzoeken een zeer hoge sensitiviteit voor het uitsluiten van een labrum leasie. De negatief voorspellende waarde is echter in geen van de onderzoeken bekend. De positief voorspellende waarde is daarentegen wel hoog. Omdat deze test als enige is onderzocht op alleen labrum leasies en de hoge sensitive waarde in alle onderzoeken, is het mogelijk dat deze test gebruikt kan worden voor het uitsluiten van een labrum leasie. Echter is in het artikel van Leibold et al (2008) terug te lezen dat de test niet gestandaardiseerd is, waardoor de test niet in elk onderzoek op dezelfde manier is uitgevoerd. Verder wordt vermeld dat in een aantal van de onderzoeken geen informatie wordt gegeven over de beoordelaars van de testen. Dit en de daarbij niet vermelde negatief voorspellende waarde hebben de werkgroep er toe doen besluiten dat de Flexieendorotatie test, mogelijk bruikbaar is om een labrum leasie uit te sluiten, echter zal hier meer onderzoek naar moeten worden gedaan. Uit het hierboven genoemde concludeert de werkgroep dat er te weinig evidentie is om een uitspraak te kunnen doen voor het aantonen van FAI en/of labrum leasies. Hier zal meer onderzoek naar moeten worden gedaan. Echter is er, naar mening van de werkgroep, genoeg evidentie aanwezig om FAI eventueel in combinatie met een labrum leasie uit te sluiten. Op basis van de 24 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 hierboven beschreven informatie is besloten dat het het best een test cluster voor kan worden gebruikt bestaande uit: De Impingement test Het Impingement C sign De FABER test, De Hip quadrant position De uitvoering van de testen staat beschreven in bijlage 3. Eventueel kan ook de deep squat test, beschreven door B.R. Kivlan en R.L. Martin(2012) worden uitgevoerd, echter is nog niet duidelijk op welke manier deze test kan worden gebruikt binnen het diagnostisch proces. Het lijkt erop dat het mogelijk is om aan de hand van de Flexie-endorotatie test alleen een labrum leasie uit te sluiten. Echter zal de test eerst gestandaardiseerd moeten worden, om hiermee meer onderzoek te kunnen doen. Reumatoïde Artritis In de databases is weinig recente literatuur te vinden welke bruikbaar is voor het stellen van de diagnose Reumatoïde Artritis (RA) in de fysiotherapeutische praktijk. Om meer informatie te vergaren is in dit geval ook gebruik gemaakt van literatuur gepubliceerd voor 2000. In een onderzoek van P. Emery et al (2002), wordt er advies gegeven voor verwijsindicaties gericht op RA. De opgestelde verwijsindicaties in dit onderzoek zijn gebaseerd op ervaringen met Early Arthritis Clinics (EAC’s) en de gelijke meningen tussen experts. Het artikel concludeerde dat de volgende bevindingen dan wel symptomen de klinische verdenking op RA ondersteunen: Aanhoudende gewrichtspijn en zwelling bij tenminste 3 gewrichten. Stijfheid, warmte, roodheid, of bewegingsbeperking van de heup. Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer. Betrokkenheid van de metacarpofalangeale of metatarsofalangeale gewrichten. Duur van de symptomen langer dan vier weken. In degelijke gevallen dient de patiënt te worden doorgestuurd naar een reumatoloog. In een onderzoek van H. Visser et al (2002), zijn er andere criteria ontwikkeld betreffende de populatie met artritis. In dit onderzoek waren de patiënten door de huisarts door verwezen naar een reumatoloog indien twee van de volgende drie symptomen aanwezig waren: Gewrichtspijn Gewrichtszwelling Afname van de beweeglijkheid van een gewricht Indien patiënten door een reumatoloog gediagnosticeerd werden met RA dan werden zij geïncludeerd voor het onderzoek dat plaats vond in een Early Arthritis Clinics (EAC). In dit onderzoek had 40% van de ruimt 524 geïncludeerde patiënten na twee jaar follow up nog RA. Daarbij werden de hieronder opgestelde factoren geassocieerd met artritis, tevens hadden deze een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 38%. Langere ziekteduur Ochtendstijfheid (OS) >1 uur Artritis in drie of meer gewrichten 25 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bilaterale compressiepijn in MTP’s Reumafactor (RF)-positiviteit Anti-cyclic citrillunated peptide (anti-CCP)-positiviteit Echter waren in dit onderzoek de patiënten al door een reumatoloog gediagnosticeerd met kort bestaande RA. In het Landelijke Transmurale Afspraak van RA, dat is op gesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse vereniging voor Reumatologie wordt geadviseerd om de volgende vragen in de anamnese op te nemen: Welke gewrichten of gewrichtsgroepen zijn pijnlijk? Wanneer zijn de klachten begonnen en zijn er eerdere episoden van gewrichtsklachten geweest? Is er alleen pijn bij bewegen (onbelast en belast) of ook in rust? Is er ochtendstijfheid die langer dan een uur aanhoudt? `(Flikweert et al 2002) Verder wordt vermeld dat tijdens het onderzoeken de gewrichten van beide kanten met elkaar moeten worden vergeleken. Ook wordt meegedeeld dat vroeg diagnostiek bij patiënten met RA van essentieel belang is. Dit om goede resultaten te bereiken met de behandeling en het voorkomen van verdere gewrichtsschade aan de heup en voorkomen van invaliditeit. Er wordt geadviseerd om de patiënt door te verwijzen naar een reumatoloog indien er sprake is van artritis, waarbij de Metacarpophalange, Proximale interphalange en het polsgewricht tot de aangedane gewichten behoren. De ACR-classificatiecriteria (tabel 13), daterend uit 1987 wordt sindsdien gebruikt voor het stellen van de diagnose RA in de klinische praktijk. De ACR-criteria zijn van oorsprong ontwikkeld om RA bij patiënten te kunnen classificeren en niet ter diagnose stelling van RA. Echter toonden het onderzoek van Hulseman et al 1999 aan dat deze criteria ook als diagnostische criteria kunnen worden gebruikt bij het voorspellen van de diagnose artritis bij patiënten. In dat onderzoek werden de ACR-criteria vergeleken met de diagnose gesteld in Tabel 13 ACR-criteria voor de classificatie van RA (Arnett 1988) Sensitiviteit Specificiteit het ziekenhuis. Daarin kwamen de 1. Ochtend stijfheid klachten 92% 89% opgestelde criteria overeen met de 2. Artritis van drie of meer gebieden diagnosestelling in het ziekenhuis. 3. Artritis van de handgewrichten Hiermee concludeerde het onderzoek 4. Symmetrische artritis dat deze criteria ook gehanteerd 5. Reumanoduli 6. Positieve reumafactor kunnen worden ter voorspelling van 7. Typische röntgenologische afwijkingen de diagnose van RA. Samenvattend uit de literatuur kan worden geconcludeerd dat vroeg diagnostiek bij patiënten met RA van essentieel belang is om verdere gewrichtsschade aan de heup te voorkomen. De werkgroep is echter wel van mening dat er nog een sterke behoefte is aan diagnostische criteria en klinische testen voor RA, welke ook gebruikt kunnen worden door de fysiotherapeut. 26 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Echter is de fysiotherapeut wel in staat om met de gevonden wetenschappelijk informatie een uitspraak te doen op de mogelijke aanwezigheid van RA. Hierbij kan de fysiotherapeut in zijn anamnese de aanwezigheid van RA voorspellen, middels de volgende kenmerken en symptomen: Een of meer gezwollen gewrichten Lange ziekteduur Tangentiële drukpijn in de MCP’s of Ochtendstijfheid (OS) >1 uur MTP’s Artritis in drie of meer gewrichten Ochtendstijfheid van 30 minuten of Bilaterale compressiepijn in MTP’s meer Artritis van de handgewrichten Duur van de symptomen langer dan vier weken Artrose De validiteit van de verschillende classificatiesystemen voor heupartrose is nog niet goed onderzocht. Echter is volgens M. Reijman et al 2004 (tabel 14) het diagnosticeren van heupartrose vooralsnog het beste te doen met de radiologische criteria van Kellgren en Lawrence uit 1957. In de fysiotherapeutische praktijk is deze indeling echter niet bruikbaar, aangezien er radiologisch onderzoek voor moet plaatsvinden. Tabel 14 Classificatiecriteria van heupartrose volgens ACR Pijn in de heup en ten minste 2 van de volgende kenmerken: Bezinking ≤ 20 mm na 1 uur Op röntgenfoto zichtbare osteofyten femoraal of acetabulair Op röntgenfoto zichtbare gewricht spleet versmalling Deze indeling is in de loop der jaren enigszins gemodificeerd en betreft heupartrose specifiek gemaakt door het American College of Rheumatology. Dit gebeurde door middel van een studie van Altmann et al (1991). Er namen 114 patiënten met een leeftijd van 64 tot 87 jaar aan deel en een controle groep bestaande uit mensen met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. De patiënten werden vervolgens geclassificeerd met heupartrose bij ervaren heup pijn en de klinische bevindingen beschreven in tabel 15. Tabel 15 Klinische kenmerken kenmerken Heup pijn aan laterale en anterior zijde bij belasten van de heup Heup endorotatie beperking van <15° Heup flexie beperking van ≤ 115° (i.v.g. met niet aangedane zijde Heup endorotatie ≥15° Pijn bij endorotatie Ochtendstijfheid van de heup ≤60 minuten Leeftijd > 50 jaar Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellen de waarde (LR+) Negatief voorspellend e waarde (LR-) 86% 75% 3.44 0.19 Het nut van deze criteria, voor de fysiotherapeut, is gelegen in de eenvormige beschrijving van patiëntenpopulaties voor onderzoek, en niet in het stellen van de diagnose bij de individuele patiënt. Ze zijn echter wel richtinggevend voor de dagelijkse klinische praktijk voor het aannemelijk maken dat er waarschijnlijk sprake is van heup artrose. 27 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Dit gezien het feit dat patiënten, geclassificeerd middels deze klinische criteria vergeleken met een radiografische referentiestandaard van gewrichtsspleet versmalling en osteofyten, hoge waarden gaven betreft de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspelde warden, zoals in tabel 16 terug is te lezen. In een onderzoek van Bierma-Zeinstra (2002) werd bij 220 patiënten, van 50 jaar en ouder die in verband met pijn in de heup waren doorverwezen door de huisarts, een anamnese afgenomen en lichamelijk- radiologisch- en serum onderzoek uitgevoerd. Vervolgens werd de relatie bepaald tussen de klinische bevindingen en het bestaan van radiologisch aangetoonde artrose. Hierbij had van alle patiënten 36% een radiologisch aantoonbare artrose aan het heupgewricht; 11% van de patiënten had een matige tot ernstige artrose. Na analyse bleek dat een aantal factoren, en vooral een combinatie daarvan, het bestaan van artrose in redelijke mate kon voorspellen. De uitkomstwaarde hiervan zijn terug te vinden in tabel 16. Tabel 16 Klinische factoren > 60 jaar Pijn bij palpatie lig. Inguinale Verminderde exorotatie van <21° Verminderde endorotatie van < 21° Verminderde adductie van <10° benig eindgevoel in een richting tijdens passieve ROM Spierkrachtverlies van de heup abductoren Sensitiviteit Specificiteit 4 klinische factoren positief 91% 45% 5 klinische factoren positief 98% 72% 6 klinische factoren positief 100% 40% 7 klinische factoren positief 100% 48% Bij de aanwezigheid van minder dan vier van deze factoren kan men in de eerste lijn er bijna zeker van zijn, negatief voorspellende waarde van 99%, dat bij radiologisch onderzoek geen kenmerken van matige tot ernstige artrose zullen worden gevonden. In een onderzoek van Felson et al (2000) werden de lokale mechanische factoren die van invloed zijn op de gewrichtsbelasting, die tevens de in verband worden gebracht met heup artrose, ingedeeld in intrinsieke lokale factoren en extrinsieke lokale factoren, zie tabel 17. Tabel 17 Biomedische factorenoren Intrinsieke Extrinsieke Door gemaakt trauma in het verleden Zwaar beroep Gewrichtaandoening, bv artritis Sport, topsport als voetbal en ballet Heupdysplasie In het onderzoek van M. Kamegaya et al (2011) werd een bewegingsbeperking van de endorotatie middels de teken van Drehmann aangetoond bij patiënten met heupartrose. Uitkomst waarde werden echter niet genoemd. Het vermoeden voor de aanwezigheid van artrose werd ondersteund wanneer bij het uitvoeren van 0 tot 100° flexie beweging van het heup gewricht (actief en/of passief), deze gepaard gaat met abductie en exorotatie. 28 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 In een onderzoek van Birrell et al (2001) werd gebruikt gemaakt van de ROM van de heup als voorspelbaarheid voor heup artrose, bij patiënten waarbij al radiologische onderzoek was verricht. In het onderzoek vertoonden 195 patiënten van 40 jaar en ouder met recent ontstane pijn in de heup een beperking in de heup mobiliteit in vergelijking met de groep patiënten zonder aantoonbare radiologische bewijs betreft artrose. Uitkomsten uit dit onderzoek zijn terug te vinden in tabel 18. Tabel 18 ROM beperking Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende aarde Negatief voorspellende aarde Beperking in een bewegingsrichting 100% 54% 2.17 0.01 Beperking in twee bewegingsrichtingen 86% 42% 1.48 0.33 Beperking in drie of meer bewegingsrichtingen 33% 98% 16.5 0.67 Van alle patiënten hadden 59 lichte tot ernstige artrose van de heup en 28 matige tot ernstige artrose. Een beperkte endorotatie bleek het meest voorspellend voor de aanwezigheid van artrose. In het onderzoek werd bij het vergelijken van de pijnlijke zijde met de niet pijnlijke zijde een bewegingsbeperking 15 graden of meer gevonden. Het onderzoek van J.W. Youdas et al (2010) (tabel 19) toont aan dat de Trendelenburg test kan worden gebruikt voor de beoordeling van spierkracht van de heup en in het identificeren van patiënten met beginnende artrose van de heup, waarbij de spierkracht van de heup abductoren is afgenomen. Bij het onderzoek werden de patiënten in stand beoordeeld. Hierbij was sprake van het teken van Trendelenburg. Door de afname van de spierfunctie zakte het bekken weg naar de gezonde kant. Tabel 19 Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde Trendelenburg 55% 70% 1.83 0.52 Kortom in geen van de onderzoeken is een gouden standaard gevonden voor diagnostische onderzoek die de sensitiviteit en de specificiteit van de radiologische criteria voor artrose hebben vastgesteld. In veel studies worden de criteria, die de aanwezigheid van heupartrose bevestigen, door middel van klinische criteria en expert consensus opgesteld. In de dagelijkse klinische praktijk zal de implementatie van de indeling volgens Kellgren en Lawrence niet bruikbaar zijn. Uit onderzoek blijkt echter dat bij patiënten met een leeftijd boven de 50 jaar, die zich presenteerden met matige laterale of anterior gelokaliseerde pijn in de heup tijdens belasten van het been, ochtend stijfheid minder dan een uur, beperking in ROM met name de flexie en endorotatie richting van meer dan 15 graden in vergelijking met de niet pijnlijke zijde, de aanwezigheid van heupartrose voorspellen. 29 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Tevens zijn heup ontwikkelingsstoornissen, voorgaande heupproblematiek, deelname aan contact sporten als voetbal en hockey op hoog niveau en het al hebben van heupartrose aan één zijde, risicofactoren voor het ontwikkelen van heupartrose. (Felson et al 2000). Ondanks de mate van evidentie met betrekking tot het diagnose stelling van heupartrose, is de werkgroep van mening dat door het samenvoegen van relevante literatuur een overeenstemmende criteria kan worden gecreëerd ter gebruik bij het vermoeden op heupartrose. Daarmee kan bij patiënten met pijn in de heup met uitstraling naar de lies kunnen een aantal klinische factoren een mogelijke aanwezigheid op heupartrose onderbouwen. Tijdens het lichamelijke onderzoek zal met name een ROM beperking van de heup voorspellend zijn voor heupartrose. Met name de endorotatie, gevolgd door exorotatie-, abductie- en extensiebeperking zijn kenmerkend bij aanwezigheid van artrose. Verder zijn de volgende bevindingen tijdens het diagnostische proces waar te nemen: De leeftijd van 50 jaar Matige laterale of anterior gelokaliseerde pijn in de heup tijdens belasten van het been Ochtend stijfheid minder dan 1 uur Mogelijke verlies van spierkracht in de heup abductoren (teken van Trendelenburg) Mogelijke aanwezigheid van teken Drehman Daartoe behoren ook de biomechanische en systematische factoren als: Biomechanische factoren: Trauma in het verleden Gewrichtsaandoening als reumatoïde artritis (RA) Congeniale aandoening als heupdysplasie Zwaar beroep Sporten op hoog niveau als voetbal en ballet Systematische Hoge leeftijd Vrouwelijk geslacht Artrose in de familie 30 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Algehele conclusie Gedurende het proces is de werkgroep tot de conclusie gekomen dat het niet mogelijk is om de HOAC 2 geheel toe te passen op de vraag: Welke artrogene pathologieën komt de fysiotherapeut tegen bij sporters met liespijn en hoe kan hij deze diagnosticeren en differentiëren? Dit was niet mogelijk omdat de HOAC 2 toepasbaar is op patiënten casussen en daardoor veel patiënten informatie nodig is. Deze was bij ons niet voor handen, omdat wij slechts de klacht ‘liespijn’ als gegeven hadden. Echter heeft de werkgroep wel getracht om de eerste twee fases binnen de HOAC 2 te gebruiken voor zover dit mogelijk was. Denken aan de PIP’s & NPIP’s, de verwachten problemen en hypotheses. Het stroomdiagram volgens de HOAC 2, is geheel gebaseerd op gegevens van de patiënt. Daarom wijkt het door ons opgestelde stroomdiagram af van dat van de HOAC 2. Ook is het product niet specifiek op sporters gebaseerd, omdat het diagnostisch proces voor iedere patiënt het zelfde is. De werkgroep kan echter wel concluderen dat sporters, denkend aan voetballers, basketballers, ijshockeyers etc. een verhoogd risico lopen op Femur Acetabular Impingement en labrum laesie en- of (vroegtijdige) artrose. Terugkomend op de vraagstuk, is de werkgroep van mening dat het als fysiotherapeut niet mogelijk is om een artrogene aandoening te diagnosticeren en differentiëren. Aangezien de fysiotherapeut geen medische diagnose kan opstellen. Echter is de werkgroep van mening dat naar aanleiding van de bevindingen uit de literatuur de fysiotherapeut wel van meerwaarde kan zijn binnen het versnellen van het diagnostische proces, ook bij de DTF patiënt. Gedurende het diagnostisch proces kan er gebruik worden gemaakt van het opgestelde stroomdiagram. Deze is, naar mening van de werkgroep, van meerwaarde omdat hierin systematisch, structureel, snel en stapsgewijs op ICF niveau het diagnostisch proces betreft liespijn met nadruk op het artrogene component, wordt beschreven. Hierdoor kan sneller het vermoeden op een specifieke artrogene aandoening ontstaan, waardoor de juiste vervolgstappen kunnen worden ondernomen door de fysiotherapeut. Daardoor kan de patiënt sneller de meest effectieve behandeling starten. Tevens zal een behandeling in een vroeg stadium het ziektebeloop positief beïnvloeden en kan mogelijk remissie worden bereikt. Aan de hand van screening, anamnese en lichamelijk onderzoek, kunnen de aandoeningen in grote lijnen van elkaar worden gedifferentieerd. Wanneer er mogelijk sprake is van een artrogene aandoening, is het mogelijk om op basis van de kenmerken artritis van artrose, FAI of een labrum leasie te onderscheiden. Artritis zal op basis van kenmerken en symptomen kunnen worden herkend in de anamnese. Voor artrose, labrum leasie en FAI is differentiaal onderzoek niet mogelijk, echter kan er wel een vermoeden ontstaan. Er zijn geen testen die een van deze aandoeningen kan aantonen. Echter zijn wel klinische testen die een van deze aandoeningen kan uitsluiten. Zo is er, naar mening van de werkgroep, genoeg evidentie aanwezig om FAI eventueel in combinatie met een labrum leasie uit te sluiten. Hiervoor kan een test cluster worden gebruikt bestaande uit: De Impingement test Het Impingement C sign De FABER test, De Hip quadrant position 31 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 De uitvoering van de testen staat beschreven in bijlage 3. Eventueel kan ook de deep squat test, beschreven door B.R. Kivlan en R.L. Martin(2012) worden uitgevoerd, echter is nog niet duidelijk op welke manier deze test kan worden gebruikt binnen het diagnostisch proces. Labrum leasie wordt vrijwel altijd gezien in combinatie met een andere artrogene heupaandoening. Om uit te sluiten dat ook een labrum leasie aanwezig is, lijkt het erop dat het mogelijk is om aan de hand van de flexie-endorotatie test een labrum leasie uit te sluiten. Echter zal de test eerst gestandaardiseerd moeten worden. Om meer onderzoek te kunnen doen naar de validiteit van deze test, waardoor deze mogelijk toepasbaar wordt in de praktijk. Het vermoeden op artrose kan er zijnop basis van de klinische factoren beschreven door BiermaZeinstra et al (2002), de ROM beperkingen beschreven door Birell et al (2001) en de ACR-criteria. Wat artritis betreft, is de aanwezigheid van artritis bij de patiënt al van voorspellende waarde, met aanvulling van de ACR-criteria voor artritis. 32 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Literatuur R. Altman, G. Alarcon, D. Appelrout. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991 Volume 34, 505-14. S.M. Bierma-Zeinstra, B.W. Koes. Risk factors and prognostic factors of hip and knee osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007. Volume 3, 78-85. S.M. Bierma-Zeinstra, J.D. Oster, R.M. Bernsen, J.A. Verhaar, A.Z. Ginai, A.M. Bohnen. Joint space narrowing and relationship with symptoms and signs in adults consulting for hip pain in primary care.J Rheumatol. 2002 Volume 29, 1713. F. Birrel, P. Croft, C. Cooper, H. Hosie, G. Macfarlane. A. Silman. Predicting radiographic hip osteoarthritis from range of movement. Rheumatology. 2001, Volume 40, 506-512. J.C. Boiten et al. Diagnostiek in de fysiotherapie, Proces en Werkwijze. 2009. Elsevier Gezondheidszorg. Derde druk. 59-60 R.S. Burnett, G.J. Della Rocca, H. Prather, M. Curry, W.J. Maloney, J.C. Clohisy. Clinical Presentation of Patients with Tears of the Acetabular Labrum. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. Volume 88-A M.T. Cibulka, J.Threlkeld. The Early Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of the Hip. J Orthop Sports Physical Therapy. 2004, Volume 34 J.C. Clohisy, E.R. Knaus, D.M.. Hunt, J.M. Lesher, M. Harris-Hayes, H. Prather. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. Clin Orthop Relat Res. 2009. Volume 467, 638–644 Dutch Cochrane Centre, 2013. Formulier voor cross-sectioneel onderzoek (diagnostisch accuratesseonderzoek). Geraadpleegd op: 30 mei 2013, URLL: http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/diagnose.pdf P. Emery P, F.C. Breedveld, M. Dougados, J.R. Kalden, M.H. Schiff, J.S. Smolen. Early referral recommendations for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis. 2002. Volume. 61, 290 R. Engelbert, H. Witting, Klinisch redeneren volgens de HOAC 2. 1e dr. Bohn Stafleu van Loghum; 2010, H1 D.T. Felson, R.C. Lawrence, P.A. Dieppe, R. Hirsch, C.G. Helmick, J.M. Jordan. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000. Volume 17, 63546. S. Flikweert, D.M.F.M. Van der Heijde, T.J. Wiersma, A.M. Bohnen, W.J.H.M. Van den Bosch, W. Hissink Muller. Landelijke Transmurale Afspraak Reumatoïde artritis Huisarts Wet. 2002 Nummer 45, 544 J.L. Hulsemann, H. Zeidler. Diagnostic evaluation of classification criteria for rheumatoid arthritis and reactive arthritis in an early synovitis outpatient clinic. Ann Rheum Dis. 1999, Volume 58, 278-80. M. Kamegaya, T. Saisu, J. Nakamura. Drehmann Sign and Femoro-acetabular Impingement in SCFE. J Pediatr Orthop. 2011 Volume 31, 853–857 F.P. Kendall at al. Spieren tests en functies. Vierde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:383-390 33 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 B.R. Kivlan, R.L. Martin. Functional Performance testing of the hip in Athletes: A systematic review for reliability and validity. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2012. Volume 7, 402 KNGF richtlijn artrose heup-knie 2010 KNGF richtlijn fysiotherapeutische verslaglegging 2011 M.R. Leibold, P.A. Huijbregts, R. Jensen. Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Tests for Hip Labral Lesions: A Systematic Review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2008. Volume 16. E24–E41. A.H.M. Lohman, A. Zuidgeest. Vorm en beweging, 12e druk 2011 D.J. Magee. Orthopedic Physical Assessment. Saunders Elsevier, 2008 5e druk, 665-700 J.J. de Morree, Dynamiek van het menselijk bindweefsel. 5e dr. Bohn Stafleu van loghum: Houten 2008:70 S. Nussbaumer, M. Leunig, J.F. Glatthorn, S. Stauffacher, H. Gerber, N.A. Maffiuletti. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2010. Volume 11. 194 M.J. Philippon, R.B. Maxwell, T.L. Johnston, M. Schenker, K.K. Briggs. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007, Volume 15, 1041–1047 M. Reijman, J.W.W. Hazes, W.W. Koes, A.P. Verhagen, S.M.A. Bierma-Zeinstra. Validity, reliability, an applicability of seven definitions of hip osteoarthritis used in epidemiological studies: a sys-tematic appraisal. Ann. Rheum Dis. 2004; Volume 63, 226-232 H.G. Taylor, P.T. Dawes. The utility of the 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis in early synovitis. Br J Rheumatol. 1991, Volume 30, 319. M.Tijssen, R. van Cingel, L. Willemsen, E. de Visser, Diagnostics of femoroacetabular impingement and labral pathology of the hip: a systematic review of the accuracy and validity of physical tests. Arthroscopy. 2012 Nr. 28, 860-71 A. Troelsen, I. Mechlenburg, J. Gelineck, L. Bolvig. S. Jacobsen, K. Soballe. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics. Acta Orthop. 2009, Nr. 80, 314–318 T.F. Tyler, H.J. Silvers, M.B. Gerhardt, S.J. Nicholas, Groin Injuries in Sports Medicine. Sports Physical Therapy, 2010 Vol. 2 nr. 3, 231-236 W.J. van Venrooij, L.B.A. van de Putte. Vroeg diagnostiek van reumatoïde artritis met een test op basis van een specifiek antigeen: cyclisch gecitrullineerd peptide. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 2003. Nummer 147, 191. H. Visser, S. Le Cessie, K. Vos, F.C. Breedveld, J.M.W. Hazes. How to diagnose rheumatoid arthritis. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum. 2002, Volume 46, 357-65. J.W. Youdas, T.J. Madson, J.H. Hollman. Usefulness of the Trendelenburg test for identification of patients with hip joint osteoarthritis. Physiotherapy Theory and Practice. 2010. Volume 26, 184–194. 34 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bijlage 1 Aandoeningen De onderstaande aandoeningen hebben liespijn als symptoom. Bot gerelateerde aandoeningen Osteitis pubis Een chronische aandoening die de symphysis, adductoren, abdominale musculatuur en ander omringd weefsel beïnvloeden. De abdominale musculatuur en adductoren zijn verbonden met het os pubis en werken als elkaar antagonisten. De spieren kunnen hierdoor een tractie uitoefenen op het bot, welke kan zorgen voor microtrauma’s met een ontsteking van de symphysis als gevolg. De tractie ontstaat als gevolg van tegengesteld werkende krachten van de spieren, welke plaats vinden bij schopbewegingen, zoals bij american football en voetbal. Symptomen van osteitis pubis zijn pijn bij schoppen of tijdens de zwaai fase van het lopen, gelokaliseerde pijn rond de symphisis en pijn in de lage regio van de abdominale musculatuur. (C. Rodriguez et al 2001) Avulsie fracturen Avulsie fracturen van de apofyse rond de heup zijn zeldzaam. Vaak worden ze verkeerd gediagnosticeerd en aangezien voor spier- of peesletsel. Wanneer ze voorkomen worden ze vaak gezien bij adolescente atleten. Een avulsie fractuur wordt meestal veroorzaakt door een tractie van spier en pezen. Symptomen zijn een plotseling optredende pijn, functiebeperkingen, krachtverlies en problemen in de gang. De pijn neemt toe tijdens activiteiten en neemt af in rust. (H. Verburg et al 2012) Tabel 20 Meest voorkomende avulsie fractuur locaties, de corresponderende spieren en meest voorkomende sport activiteiten verantwoordelijk voor de laesie. (H. Verburg et al 2012) Locatie Spier Meest voorkomende sport activiteiten Tuberositas ischiadicum Hamstrings Gymnastiek, voetbal, schermen, tennis en hardlopen Spina iliaca anterior inferior Rectus Femoris Voetbal, atletiek en tennis Spina iliaca anterior superior M. Sartorius Voetbal, atletiek en gymnastiek Pubis symphysis superior Rectus abdominus Voetbal en schermen Crista iliaca Abdominale musculatuur Voetbal, gymnastiek en tennis Trochanter minor M. Iliopsoas Atletiek Stress fracturen Stressfracturen van de heup en het bekken zijn lastig te diagnosticeren. Vaak heeft de patiënt een voorgeschiedenis, voorafgaand aan de klachten, met een significante toename van de training intensiteit, duur, frequentie en veranderingen in schoeisel en oppervlakte. Andere, meer ongebruikelijke, risicofactoren moeten worden gezocht in voedings- en endorciene risicofactoren. Bij vrouwelijke patiënten moet ook de gynaecologische geschiedenis worden bekeken. (W.E. Derman 2000) 35 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Tabel 21 Symptomen bij stress fracturen van heup en bekken. (••• = veel voorkomend, •• = voorkomend, • = weinig voorkomend) (W.E. Derman 2000) Aanhouden de liespijn Collu m Femor is Sacru m Os Pubis Os Ischii Aanhoudende pijn in lumbale/sacr ale regio Pijn uitstrale nd naar de dij en knie Nachtelij ke pijn Pijn begint mij het rennen van lange afstande n of verhoge n van de intensite it Pijn bij weerstan d aan de aangeda ne zijde Pijn bij de uiterste bewegingsuitslag en Afwijkend gangpatro on Pijn bij diepe palpati e • •• ••• •• • • • •• • • • • •• •• •• • •• •• •• ••• • •• •• Symptomen zijn onder andere drukpijn bij palpatie, plaatselijk oedeem, verhoogde tempratuur van het weefsel, afwijkend gangpatroon en vermindering van de klachten bij rust. Andere symptomen zijn afhankelijk van de plaats van de fractuur, zie tabel 2. (T.R. Malone, 1997 ) Avasculaire necrose Kan bij iedereen voorkomen, maar wordt vaak gezien bij patiënten met een voorgeschiedenis van bloedarmoede, lupus erythematodes, alcoholisme of veelvuldig gebruik van catabolische steroide, zoals prednison. Het klinische beeld bestaat uit aanhoudende liespijn en mank lopen. Meestal kan de patiënt geen recentelijk trauma noemen. (T.R. Malone , 1997) Femur acetabular impingement Femur acetabular impingement, FAI, wordt met name gezien bij actieve mensen, voornamelijk professionele atleten, hardlopers, en atleten die repeterende heuprotaties uitvoeren, zoals bij golf, voetbal, ijshockey en karate. De prevalentie van FAI ligt bij mannen hoger dan bij vrouwen. De symptomen treden in allereerst intermitterend op, vaak gebeurt dit na sportactiviteiten. Als de beschadigingen aan het labrum en de degeneratie van het gewricht verder toenemen, zullen de symptomen ook in frequentie toenemen. (Keogh M.J. et al., 2008), (Zebala L. P et al., 2007) Symptomen bij FAI zijn met name liespijn en pijn in de lumbale en gluteale regio. Daarnaast zijn mechanische symptomen als ‘giving way’ en ‘slotklachten’ veel voorkomende symptomen bij FAI. 36 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 De pijn die patiënten ervaren wordt als scherp, jeukend en brandend omschreven. Tevens is deze pijn constant of intermitterend aanwezig. Patiënten ervaren ook een mechanisch symptoom, dat voorkomt in vorm van een ‘pop’sensatie of een ’snap’. Provocerende activiteiten zijn voornamelijk hardlopen, opstaan vanuit de stoel, lang zitten, in en uit de auto stappen, voorover leunen en staan. (L.P. Zebala et al 2007) (G. Kuhlman et al 2009) (J.C. Clohisy et al 2009). Spier en pees gerelateerde aandoeningen Spierruptuur Een spierruptuur treedt op wanneer de maximale belastbaarheid van de spierpeeseenheid wordt overschreven. Meestal ontstaat een spierruptuur als gevolg van een extreme excentrische contractie, omdat daarbij de grootste kracht door de spier kan worden opgebracht. Het letsel bevindt zich bijna altijd op de spierpeesovergang . Een spierscheur betreft niet alleen een beschadiging van de contraherende spierweefsels maar ook van het omringende bindweefsel, bloedvaten en innerverende zenuwuiteinden. (Koos van Nugteren en Dos Winkel 2008) De klachten zijn: Een scherpe pijn in de lies of aan de binnenzijde van het bovenbeen. De spieren aan de binnenzijde van het bovenbeen voelen vaak stijf en hard aan. Er is drukpijn aan de binnenzijde van het bovenbeen of op het schaambeen. Contractie van de lies spieren is pijnlijk. Soms is er enkele dagen na het ontstaan van de blessure een lichte zwelling en blauwe verkleuring zichtbaar. Bij een ruptuur van de volgende spieren is er mogelijk liespijn aanwezig: Adductor longus M. Sartorius Adductor Brevis Rectus Femoris M. Iliopsoas M. pectineus M. Gracilis (F.P. Kendall et al 2008) M. adductor magnus M. Rectus Abdominus Een blessure van de M. Rectus Abdominus worden nog al eens verward met een liesblessure. De pijn bevind zicht dan boven het schaambeen. Sit ups is provocerend en kan uitstraling geven aan de lies, omdat de M. Rectus Abdominus is aangehecht aan het os pubicum, en in directe verbinding staat met de adductor longus kan de pijn uitstralen naar de lies. Adductor tendinitis Is een ontsteking van de adductor pezen. Dit treedt vaak op als gevolg van overbelasting. Er treedt pijn op in de liesstreek die men provoceert bij het aanspannen van deze spier (lopen, schoppen etc.) De kwaliteit van een pees wordt door verschillende factoren beïnvloed: (Koos van Nugteren en Dos Winkel 2006) Degeneratie van de pees bij het verouderingsproces. Het aantal fibroblasten (weefselcellen) vermindert tijdens het ouder worden. Hierdoor neemt de productie van collageenvezels af (waaruit een pees voor 95% uit bestaat). 37 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Langdurig corticosteroïdengebruik (bijv. prednison) kan tot verzwakking van het peesweefsel leiden. Onderbelasting en immobilisering: Hierdoor neemt de trekkracht en de belastbaarheid van de pezen af en vertoont het collageen een slechtere structuur en opbouw van het weefsel. Er zijn 4 stadia van elkaar te onderscheiden. Stadium 1: lichte pijn na inspanning die gewoonlijk na enkele uren weer verdwijnt. Stadium 2: matige pijn aan het begin van de inspanning en daarna. Klachten blijven ook langer aanwezig. Stadium 3: Pijn aan het begin van de inspanning die wel minder wordt tijdens inspanning, maar niet helemaal verdwijnt. Na het sporten kan de pijn dagen aanhouden. Stadium 4: Pijn die tijdens inspanning optreedt, is zo ernstig dat de sport -/ werkprestatie eronder te lijden heeft. Myositis ossificans van de heupmusculatuur Myositis ossificans is het ontstaan van botmassa in het spierweefsel. Voorafgaand aan myositis ossificans heeft een trauma plaats gevonden. Het trauma ontstaat door een harde stoot op het dijbeen/bovenbeen, waarbij er een bloeding ontstaat welke gepaard kan gaan met een lokale zwelling. Doordat er door de klap of stoot op het dijbeen/ bovenbeen, onderhuids een hoeveelheid bloed in het omliggende weefsel van de kneuzing terecht is gekomen, moet dit worden afgevoerd. Om een tot nu toe onverklaarbare reden gebeurd dit bij het ontstaan van myositis ossificans traumatica niet en ontstaat er een lokale botvorming in de spier. Symptomen van deze aandoening is het ontstaan van een lokale blauwe plek en zwelling, die na enkele dagen warmer, pijnlijker en harder wordt. Het gevolg is dat op den duur, ondanks dat de pijn en de zwelling afneemt, de plek echter wel steeds harder wordt en als bot gaat aanvoelen. Hierdoor is de ROM verminderd en flexie van de heup is pijnlijk. Zenuw gerelateerde aandoeningen Entrapment neuropathie en referred pain Liespijn kan ook veroorzaakt worden door een hernia nuclei pulposi, HNP. Hierbij stulpt de nucleus tegen een spinale zenuw. Hierdoor ontstaat er neurologische stoornissen in betreffende area nervosa, zie figuur 1. Tevens kan dat gepaard gaan met radiculaire prikkelingsverschijnselen of uitvalverschijnselen van sensibiliteit en of spierkracht. Er kunnen ook reflexstoornissen of mictie stoornissen optreden. De pijn wordt geprovoceerd bij hoesten, niezen en persen. Daarentegen geeft nachtrust pijnverlichting. (Rab M . et al 2001) Het meest voorkomende oorzaak van referred pain in de lies Figuur 1 Area nervosa ontstaat door een entrapment in de lumbale plexus, waardoor er neurologische symptomen optreden in de desbetreffende dermatomen. Dergelijke patiënten klagen meestal al over een voorgeschiedenis van lage rugpijn dat is toegenomen, met het ontstaan van een posterieure heup en / of buttock pijn. (Lee CH. et al 2000) 38 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Hernia gerelateerd aandoeningen Liesbreuken Liesbreuken komen veelvuldig voor en zijn te provoceren na het verhogen van de intra-abdominale druk , zoals hoesten, niezen en persen. Daarnaast zijn ze soms te voelen als zwelling of uitpuiling in het liesgebied. De veronderstelling is dat een afknelling van de zenuwen de pijn zou veroorzaken. De oorzaak is vaak een verzwakte posterior inguinale wand, als gevolg van een disbalans tussen buikmusculatuur en adductoren. Een aangeboren zwakte kan echter ook de oorzaak zijn. Er zijn verschillende soorten liesbreuken te onderscheiden, onder andere afhankelijk van de plaats waar de abdominale structuren uit puilen: De aangeboren liesbreuk Ontstaat als gevolg van het niet volledig afsluiten van de processus vaginalis peritonei. De directe liesbreuk De directe, via de achterwand van het lieskanaal, liesbreuk, achter de a. epigastrica inferior langs; De indirecte liesbreuk De indirecte liesbreuk door de anulus inguinalis in het lieskanaal richting scrotum, vóór de arteria epigastrica inferior langs Hernia Femoralis Hernia femoralis, dijbreuk, zit tussen de dij-ader aan de mediale zijde, het ligament van Poupart aan de ventrale zijde en het schaambeen aan de dorsale zijde. Samen vormt dit de fossa ovalis waarin een dijbreuk kan worden ingeklemd. Er zijn vier verschillende hernia femoralis van elkaar te onderscheiden; Reduceerbare hernia femoralis. Ontstaat wanneer een hernia femoralis terug kan worden geduwd in de buik, spontaan of met manipulatie. Dit is de meest voorkomende vorm van hernia femoralis en is meestal pijnloos. Onherleidbare femorale hernia. Ontstaat wanneer een hernia femoralis vast komt te zitten in de femorale kanaal. Dit kan pijn en een gevoel van ziekte veroorzaken. Belemmerd femorale hernia. Ontstaat wanneer een deel van de darm raakt verweven met de hernia, waardoor een darmobstructie ontstaat. De obstructie kan groeien en de hernia kan steeds pijnlijker worden. Beknelde femorale hernia. Ontstaat wanneer een femorale hernia de bloedtoevoer naar een deel van de darm blokkeert. Dit gebeurd bij femorale liesbreuken vanwege de smalle ‘hals’. Misselijkheid, braken en hevige buikpijn kunnen optreden als gevolg van een beknelde hernia. (D. van der Stappen 2011) Aandoeningen aan het urinestelsel en geslachtsorganen (W.E. Derman 2000) Urinebuis infectie Genitale ontstekingen Epididymitis, ontsteking van de bijbal Hydrocele/waterbreuk; ophoping van vocht in het scrotum Varicocele; spataderbreuk in de balzak Lymfadenopathie Prostaatontsteking Testiculaire torsie 39 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Nierstenen Bekkenontsteking Eileiderontsteking Ovarium cyste Buiten baarmoederlijke zwangerschap Bovenstaande aandoeningen kunnen ook liesklachten als gevolg hebben. Echter zal de fysiotherapeut deze aandoeningen niet kunnen herkennen, gezien het geen aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn. Middels het uitvragen van de rode vlaggen zullen patiënten met deze aandoeningen gefilterd moeten worden. (W.E. Derman 2000) Overige aandoeningen Acetabulum labrum leasie Degeneratie van het labrum en de daaruit voortvloeiende labrum leasie kwam voorheen, voornamelijk voor bij patiënten met heup dysplasie en artrose. Tegenwoordig wordt het ook in verband gebracht met andere pathologieën zoals de Ziekte van Perthes, eerdere trauma's, een epifysiolysis capitis femoris en de femoroacetabular impingement. Repeterende rotatie bewegingen en heupflexie zijn vaak de oorzaak van labrum leasie. Verhoogde risico is er hierdoor voornamelijk bij atleten die hockey, voetbal of ballet uitvoeren of hardlopen. Patiënten ervaren in het algemeen een geleidelijk ontstaan van de symptomen, vaak na een trauma’s. De meeste patiënten beschrijven de ervaren pijn als scherp intermitterende pijn in de lies en af en toe met uitstraling naar gluteaal regio. Provocerende activiteit zijn voornamelijk wandelen en langdurig zitten. Ongeveer de helft van de patiënten beschrijft ook slotklachten. (Haene R.A. et al 2007), (Burnett R.S.J. et al 2006) Bursitis Iliopectinea Hierbij leidt trauma, overbelasting of reumatoide artritis tot een bloeding of vochtophoping met als gevolg een ontsteking van de slijmbeurs, een bursitis iliopectinea. De klachtenduur hiervan varieert van een paar dagen tot 8 jaar. Regelmatig blijkt het langdurig ongetraind fietsen, de oorzaak hiervan te zijn. Ook worden voetballers en dansers getroffen door de bursitis, hierbij speelt dan overbelasting een grote rol. Patiënten ervaren pijnklachten en/of horen iets verspringen in de lies, ervaren pijn bij actief bewegen van de heup en eindstandige bewegingen zijn pijnlijk. De pijn kan via de adductoren uitstralen tot de knie en provoceert bij bewegen. Tevens ervaren patiënten een verkorte paslengte bij het gaan. Reductie van de pijn ontstaat wanneer de heup in lichte flexie en exorotatie wordt bewogen. Tevens ontstaan door verkeerd gebruik van het bewegingsapparaat pijn in de lies, waardoor een afwijkend looppatroon ontstaat. Een ernstige iliopectineale bursitis kan leiden tot het ‘snapping hip syndrome’ waarbij er een beperking ontstaan in de heupflexie. (D Winkel et al 1986) (D Stappen 2011) Trochanterica Trochanterica is de meest voorkomende bursitis van de heup en wordt veroorzaakt door chronische druk of door een trauma ter plaatse. Daarnaast kan het ontstaan als gevolg van een chronische overbelasting bij sport, met name wanneer er ook sprake is van een beenlengte verschil. Verder kan 40 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 een bursitis trochanterica ontstaan door frictie van een te strakke tractus iliotibialis, hierdoor kunnen de klachten tot de laterale zijde van de knie uitstralen. (Williams et al 2009) Patiënten ervaren een constante diffuse of lokale pijn aan de buitenkant van de heup. Pijn kan uitstralen richting bil, bovenbeen en knie. Fietsen, (trap-)lopen, bukken, opstaan uit een stoel en er op liggen provoceren de pijn. Tevens kunnen patiënten soms een ‘knappend’ geluid ervaren tijdens heup flexie. (Williams et al 2009) Reumatoïde artritis(RA) en synovitis RA wordt gekenmerkt door chronische destructieve synovitis, waarvan de oorzaak onbekend is. Bij synovitis is er sprake van een ontstekingsproces van het synoviale membraan. Dit veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof in het gewricht. Op en duur kan dit ontstekingsproces chronisch worden en degeneratie van het synovium optreden. Hierdoor zal de synovia niet meer als optimaal smeermiddel zal figureren en dat zal schade brengen aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot. (Nicole et al 2005) De gewrichtsontsteking bij reumatoïde artritis gaat bijna altijd gepaard met de klassieke symptomen van ontsteking; alleen de roodheid ontbreekt meestal. Naast de gewrichten zijn vaak structuren rond de gewrichten aangedaan, zoals peesscheden, peesaanhechtingen en slijmbeurzen. (P. Emery et al 2002) Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een klinische verdenking op RA in heup ondersteund door het feit de patiënt al RA heeft in een ander gewricht. Verder vertoont de heup meer dan 4 weken al ontstekingsverschijnselen in combinatie met pijn, bewegingsbeperking en ochtendstijfheid van 30 minuten of meer. Bij reumatoïde artritis is er tevens sprake goed gelokaliseerd acute pijn die gepaard gaat met de ontstekingsverschijnselen , dat op den duur chronisch wordt. Verder kunnen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en normocytaire anemie (een vorm van bloedarmoede) voorkomen. Bij reumatoïde artritis zijn het meestal andere gewrichten (dan het heupgewricht) die zijn aangedaan. (P. Emery et al 2002) Adhesive capsulitis Adhesive capsulitis is een ontsteking van de weke delen van het kapsel. Deze veroorzaakt ochtend en start stijfheid in de heup en pijn in de lies. De stijfheid en pijn ontstaat na een trauma of een ingreep, maar vaak ontstaat deze door een onduidelijke oorzaak. Deze pathologie is een veel geziene klacht bij adolescente. Symptomen Patiënten ervaren pijn en (ochtend)stijfheid in de heup. (Eindstandig) bewegen met de heup is pijnlijk, waardoor een verminderde ROM ontstaat. (Lowe 2012) Heupartrose Heupartrose is het langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Naast kraakbeenverlies kunnen ook veranderingen plaatsvinden van zowel het subchondrale bot en osteofyt vorming optreden. Periodiek kan de synoviale membraan geprikkeld zijn, wat leidt tot gewrichtsontsteking. Deze ontstekingsreactie kan pijn, zwelling en temperatuurverhoging in het gewricht teweegbrengen. 41 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Kenmerkend voor heupartrose is het ervaren van pijn in de liesregio. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het starten van bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn. Startstijfheid, die na enkele minuten verdwenen is en is ook kenmerk en achteruitgang in dagelijks functioneren, die vermoedelijk veelal ontstaat door gebrek aan beweging, zijn ook kenmerkend. Daarnaast kan er sprake zijn van een verminderde beweeglijkheid in de gewrichten, verminderde spierkracht, instabiliteit van de gewrichten en crepitaties, die worden gehoord en gevoeld. Patiënten hervaren ook problemen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten zoals lopen, traplopen, gaan zitten en opstaan en sokken en schoenen aantrekken. De problemen met de stabiliteit kunnen leiden tot een gevoel van onzekerheid tijdens het uitvoeren van activiteiten. Patiënten met een geschiedenis van heupdysplasie, fracturen of operaties aan de heup hebben tevens een groter risico op het (vroegtijdig) krijgen van heupartrose. (Bijlsma J et al 2004) Bronnen Onderstaande bronnen zijn gebruikt voor bijlage 1. R.S. Burnett, G.J. Della Rocca, H. Prather, M. Curry, W.J. Maloney, J.C. Clohisy. Clinical Presentation of Patients with Tears of the Acetabular Labrum. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. Volume 88-A J. Bijlsma, P.P.M.M. Geusens, C.G.M. Kallenberg, P.P. Tak. Artrose. Leerboek Reumatologie en Klinische Immunologie. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum; 2004 J.C. Clohisy, E.R. Knaus, D.M.. Hunt, J.M. Lesher, M. Harris-Hayes, H. Prather. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. Clin Orthop Relat Res. 2009. Volume 467, 638–644 W.E. Derman. A Clinical Diagnostic Approach to Chronic Groin Pain in the Adult Athlete. International SportMed Journal, 2000, Volume 1. P. Emery P, F.C. Breedveld, M. Dougados, J.R. Kalden, M.H. Schiff, J.S. Smolen. Early referral recommendations for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis. 2002. Volume. 61, 290 R.A. Haene, M. Bradley, R.N. Villar. Hip dysplasia and the torn acetabular labrum: An inexact relationship. J Bone Joint Surg Br .2007 Volume 89, 1289-1292. M.J. Keogh, M.E. Batt, A Review of Femoroacetabular Impingementin Athletes. Sport Med 2008: 38, 863 – 878. G. Kuhlman, B. Domb. Hip Impingement: Identifying and Treating a Common Cause of Hip Pain. American family physican. 2009, Volume 80, 1429‐1434. C.H. Lee, A.L. Dellon. Surgical managment of groin pain of neural origin. J Am Coll Surgeons 2000. Volume 191, 137-42. R. Lowe. Adhesive capsulitis of the hip: A case report: An entity in question, Manual Therapy. 2012, 1-4. T.R. Malone, T. McPoil, A.J. Nitz. Orthopedic and Sports Physical Therapy, 1997 3e druk. Mosby. H5- H16 42 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 C. Nicole, T.N. Walsh, S.R. Crotti, E.M. Goldring Gravallese. Rheumatic diseases: the effects of inflammation on bone. Immunological Reviews 2005, Volume 208, 228-251. Koos van Nugteren en Dos Winkel. Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen tendinose. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006, H4-H9 Koos van Nugteren en Dos Winkel. Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008 H9 M. Rab, J. Ember A.L. Dellon. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implication for the treatment of groin pain. 2001 Plastic Reconstruct Surg 2001. Volume 108,1618-23. C. Rodriguez. Osteitis Pubis Syndrome in the Professional Soccer Athlete: A Case Report. J Athl Train. 2001. Volume 36 437–440 D. van der Stappen, Liesblessure. Physios, 2011. Nummer 2, jaargang 3. H. Verburg, H.J. Mencke. Klinische les van een avulsie fractuur van de trochanter minor. Sport en Geneeskunde. 2012. Nr. 3 B.S. Williams, S.P. Cohen. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009 Volume 108, 1662-70 L.P. Zebala, P.L. Schoenecker, J.C. Clohisy J. C. Anterior Femoroacetabular Impingement: A Diverse Disease with Evolving Treatment Options. The Iowa Orthopaedic Journa. 2007, Volume 27, 71‐81. 43 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bijlage 2 Symptomen De onderstaande kenmerken en symptomen zijn voorkomend bij de aandoeningen die liespijn veroorzaken. Tabel 22 Symptomen en kenmerken die naar voren komen in de anamnese, met aandoening waarbij dit symptoom voor kan komen. (Ochtend) stijfheid: Artrose Osteonecrose Artritis Spierruptuur Adductor tendinitis Osteitis pubis Krachtverlies: Avulsie fractuur Stress fractuur Zenuw entrapment Spierruptuur Adductor tendinitis Pijn bij Pivoteren: Labrum leasie Artrose Plotseling optredende, scherpe pijn: Avulsie fractuur Pijn bij lang zitten: Labrum leasie Femur acetabular Impingement Artrose Giving Away: Labrum leasie Femur acetabular Impingement Uitstralende pijn naar dij en/of knie: Stressfractuur Bursitis Zenuw entrapment ‘Pop’ sensatie of ‘snap’: Femur acetabular Impingement Avulsie fractuur Bursitis Uitstraling naar dermatomen: Zenuw entrapment Radiculaire prikkelingen, uitvalsverschijnselen en gevoelloosheid: Zenuw entrapment Geen recent trauma: Osteonecrose Femur acetabular Impingement Stressfractuur Artritis Osteitis pubis Artrose Pijn geprovoceerd door activiteiten: Avulsie fractuur Osteonecrose Stressfractuur Labrum leasie Femur acetabular Impingement Adductor tendinitis Spierruptuur Artrose Osteitis pubis Constant aanwezige pijn Stress fractuur (derde stadium) Osteonecrose Zenuw entrapment Trauma plaatsgevonden Myositis Ossificants Spierruptuur Labrum leasie Fractuur Avulsie fractuur Osteitis pubis Pijn geprovoceerd door hoesten, niezen en persen: Sporters hernia Liesbreuk Zenuw entrapment Crepetaties: Artrose Femur acetabular Impingement 44 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Tabel 23 Symptomen en kenmerken die naar voren komen tijdens de inspectie/palpatie, met aandoening waarbij dit symptoom voor kan komen. Bloeduitstorting aanwezig: Fractuur Stressfractuur Avulsiefractuur Verhoogde spiertonus: Spierruptuur Adductor tendinitis Belasten is niet mogelijk: Fractuur Been is verkort en ligt in exorotatie: Fractuur Ontstekingsverschijnselen: Artrose Bursitis Artritis Liesbreuk Adductor tendinitis Spierruptuur 45 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bijlage 3 Uitvoering testen De testen in onderstaande tabel zijn de testen beschreven in het aanvullend onderzoek. Tabel 25 uitvoering van de aanbevolen testen Tabel 25 uitvoering van de aanbevolen testen Test Uitvoering Diagnose De anterior hip impingement test Patiënt ligt op zijn rug terwijl de onderzoeker het aangedane been beweegt in 90 gr flexie, adductie en endorotatie tot de eindgrens bereikt wordt. Pijn op elke locatie maakt de test positief. FAI/ Labrum Impingement sign Patiënt ligt op zijn rug, terwijl de onderzoeker het aangedane been in flexie en endorotatie brengt. Wanneer de beweging of een deel daarvan de pijn provoceert is de test positief. FAI/ Labrum FABER test De patiënt ligt in rug lig. Het aangedane been wordt gelijktijdig in flexie, abductie en exorotatie zodat de laterale kant van de enkel op het contralaterale been kan rusten net proximaal van de knie. Terwijl de SIAS wordt gestabiliseerd, wordt de knie omlaag naar de tafel gedrukt. De test is positief wanneer er (herkenbare) pijn optreedt of wanneer er een duidelijke afnamen is van de ROM. FAI/ Labrum De hip quadrant position De patiënt ligt in rug lig terwijl de onderzoeker de aangedane zijde in flexie en adductie brengt. Het been is nu geroteerd. De test is positief wanneer er herkenbare pijn optreedt of er is een beperking in de ROM aanwezig. Maslowski et al beschrijft de zelfde test, alleen geeft die dan axiale compressie richting de heup erbij. FAI/ Labrum Flexie- endorotatie test De patiënt ligt in rug lig. De onderzoeker beweegt de Labrum 46 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 aangedane zijde in 90o flexie en endorotatie. Pijn en een normale ROM maakt de test positief. Flexie-endorotatie- axial compressie Patiënt in rug lig. De onderzoeker beweegt de aangedane zijde in flexie, endorotatie en axiaal compressie. Pijn of een beperkte uitvoering van de ROM maakt de test positief. FAI/ Labrum 47 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bijlage 4 Zoektochttabel Dikgedrukt =geïncludeerd Zoekmachine Zoektermen Hits Relevantie Uitkomst Overige opmerkingen Pubmed Physical Examination, labrum lesion, hip 5 2008 – 2012 Concurrent criterion-related validity of physical examination tests for hip labral lesions: a systematic review. Twee artikelen hebben full text beschikbaar. Slechts een daarvan gaat over het labrum. 33 2004-2012 Geen bruikbare artikelen > Case reports, medische diagnose stelling, niet artrogeen gerelateerd 44 2004-2012 Geen bruikbare artikelen > Case reports, medische diagnose stelling, niet artrogeen gerelateerd 36 2004 – 2012 Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management, 2011, Purnajyoti Banerjee & Christopher R. Mclean. Curr Rev Musculoskelet Med (2011) 4:23–32 Full free text, max 10 jaar, engels Pubmed Groin, Pain, Differential, Diagnosis Full free text, max 10 jaar, engels Pubmed Inguinal, Pain, Differential, Diagnosis Full free text, max 10 jaar, engels Pubmed Inguinal, Pain, Clinical, Examination Full free text, max 10 jaar, engels Bespreekt alleen radiografie en operatieve mogelijkheden voor diagnose 48 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingement. 2009. J.C. Clohisy et al. Clin Orthop Relat Res Beschrijft de klinische presentatie in de praktijk van patiënten met FAI Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Test for Hip Labral Lesions: A systematic Review. M.R. Leibold. The journal of manual en manipulative therapy volume 16. 2008 Systematic review over verschillende onderzoeken die zijn gedaan naar de bruikbaarheid van klinische testen voor het diagnosticeren van een labrum leasie. Rest geen bruikbare artikelen > Case reports, medische diagnose stelling, niet artrogeen gerelateerd. Pubmed Diagnostic, labrum, physical examination Full free text, max 10 jaar, engels 18 2005 - 2012 Diagnostic accuracy of history and physical examination of superior labrum anteriorposterior lesions. 2011. L.A. Micherer et al. Journal of Athletic Training. Femoroacetabular impingement--diagnosis and treatment. 2010. M.K. Kaplan Blijkt na inzage over het schouder labrum te gaan Beschrijft een klein stukje van het bewegingsonderzoek bij FAI patiënten. Voor 49 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 et al. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases Hip Impingement: Identifying and Treating a Common Cause of Hip Pain. G.S. Kuhlman en B.G. Domb. Am Fam Physician. 2009 Pubmed Testing, Hip, 4 Femoroacetabular Impingement Full free text, max 10 jaar, engels 2010-2012 Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Test for Hip Labral Lesions: A systematic Review. M.R. Leibold. The journal of manual en manipulative therapy volume 16. 2008 Functional performance testing of the hip in athletes: a systematic review for reliability and validity. B.R. Kivlan en R.L. Martin. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2012 Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement de rest wordt medisch onderzoek door een arts besproken. Beschrijft mogelijke testen, kenmerken en symptomen voor het diagnostisch proces bij patiënen met FAI, welke gebruikt kunnen worden door de fysiotherapeut. Al eerder gevonden Beschrijft functionele testen die eventueel kunnen worden gebruikt tijdens het heup onderzoek. Onderzoek naar de validiteit van goniometrie bij FAI patiënten. 50 Hogeschool van Amsterdam Pubmed Labrum, Tear, Clinical test Beroepsopdracht 2 2009-2011 Full free text, max 10 jaar, engels Pubmed Acetabulum, Tear, Clinical 8 Full free text, max 10 jaar, engels Pubmed Diagnosis of femoroacetabular impingement Max 5 jaar Free full text 86 2003-2012 Studiejaar 2012-2013 patients. S. Nussbaumer et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010 Rest geen bruikbare artikelen > medische diagnose stelling en/of behandeling, niet artrogeen gerelateerd, schouder labrum. Diagnostic accuracy of history and physical examination of superior labrum anteriorposterior lesions. 2011. L.A. Micherer et al. Journal of Athletic Training. Al eerder gevonden, bleek over schouders labrum te gaan. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? A. Troelsen et al. Acta Orthopaedica 2009 What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? A. Troelsen et al. Acta Orthopaedica 2009 Onderzoek naar het gebruik van klinische testen en ultrasound voor het diagnosticeren van labrum leasie. Al eerder gevonden Rest geen bruikbare artikelen > medische diagnose stelling en/of behandeling of niet artrogeen gerelateerd. 1. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. S. Nussbaumer et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010 1. Al eerder gevonden 2. Gaat uiteindelijk toch over de medische diagnose. 3. Was uiteindelijk niet bruikbaar vanwege ontbrekende statistische gegevens voor uitgevoerde fysieke testen en was meer gericht op de medische diagnose. 51 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 2. Femoro-acetabular impingement: the diagnosis- a revieuw. A. D. Grant et al. 2012 3. Hip Impingement: Identifying and Treating a Common Cause of Hip Pain. G.S. Kuhlman et al. 2009 4. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. J.C. Clohisy et al. Clin Orthop Relat Res. 2009 PubMed Clinical presentation of femoroacetabular impingement 5 Free full text max 10 jaar PubMed Femoroacetabular 5 impingement presentation, Full free text Max 10 jaar 4. Al eerder gevonden De niet gebruikte artikelen gaan veel al over de medische diagnose, zijn niet artrogeen gerelateerd of zijn case reports. 1. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. J.C. Clohisy et al. Clin Orthop Relat Res. 2009 1. al eerder gevonden 1. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement. J.C. Clohisy et al. Clin Orthop Relat Res. 2009 1. al eerder gevonden Rest van de artikelen waren niet bruikbaar. Waren een case report, ging over de iliopsoas of de medische diagnose. Rest van de artikelen waren niet bruikbaar. Waren een case report, ging over de iliopsoas of de medische diagnose. 52 Hogeschool van Amsterdam PubMed Beroepsopdracht Femoroacetabular 25 impingement Management Full free text Max 10 jaar Studiejaar 2012-2013 1. Femoroacetabular impingement: a revieuw of diagnosis and management. P. Banerjee et al. 2011. 1. Ging uiteindelijk ook meer over de medische diagnose van FAI Rest van de artikelen waren niet bruikbaar. Waren een case report, ging over de behandeling of de medische diagnose. PubMed Femoroacetabular 1 impingement presentation, diagnosis, management 1. Femoroacetabular Impingement: Presentation, Diagnosis, and Management. A. Kassarjian et al. 2008. 1. Was uiteindelijk niet bruikbaar. Ging over de operatie aspecten bij pincer en cam FAI PubMed Diagnostics of femoroacetabular impingement and labral 1. Diagnostics of femoroacetabular impingement and labral pathology of the hip: A Systematic Review of the Accuracy and Validity of Physical tests. M. Tijssen et al. 2012. 1. onderzoekt de validiteit van fysieke testen voor het aantonen/ uitsluiten van FAI en Labrum letsel. 1. Diagnostics of femoroacetabular impingement and labral pathology of the hip: A Systematic Review of the Accuracy and Validity of Physical tests. M. Tijssen et al. 2012. 1. Al eerder gevonden 2.Validity and test-retest reliability of manual 2. Al eerder gevonden 3 Max 10 jaar PubMed validity of physical 3 tests femoroacetabular impingement max. 10 jaar Bij de rest van de artikelen waren de PDF bestanden niet te openen. 53 Hogeschool van Amsterdam Pubmed Hip Joint, Humans, Osteoarthritis, Classification, Rheumatology Beroepsopdracht Hip joint, Athletics, Osteoarthritis, ROM goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. Nussbaumer et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010 Altman et al 1991. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Bij de rest van de artikelen waren de PDF bestanden niet te openen. 18 Nvt 7 2000-2013 Geen. Geen van de artikelen werden relevant bevonden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria. 47 2000-2013 Geen. Geen van de artikelen werden relevant bevonden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria. Full text Pubmed Studiejaar 2012-2013 De overige artikelen werden op basis van de titel niet relevant bevonden. Echter een artikel overeenkomend met titel zoals de wel geïncludeerde artikel, was na het toepassen van in- en exclusie criteria niet meer relevant. De keuze van dit artikel, ondanks het jaartal, is gebaseerd op de inhoudelijke waarde. Full text Pubmed Hip Joint, Osteoarthritis, ROM Full text 54 Hogeschool van Amsterdam Pubmed Adult, Hip, Range of Motion, Radiographic, Osteoarthritis Beroepsopdracht 87 2000 – 2013 Full text Pubmed Disease, Osteoarthritis, Epidemiology, Prevalence Risk Factors Studiejaar 2012-2013 F. Birrell et al 2001. Predicting radiographic hip os teoarthritis from range of movement. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. Cibere et al 2008. Reliability of the hip examination in osteoarthritis: effect of standardization. 150 1999-2005 Felson et al 2000. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden 14 Nvt M. Reijman et al 2004. Validity, reliability, and applicability of seven definitions of hip osteoarthritis used in epidemiological studies: a systematic appraisal. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. Full text Humans Pubmed Hip joint, Osteoarthritis, Classification Tests Altman et al 1991. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting ofosteoarthritis of 55 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 the hip. Pubmed Diagnosis, Rheumatoid arthritis, Clinical guide 113 Nvt. P. Emery et al 2002. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Hulsemann et al 1991. Diagnostic evaluation of classification criteria for rh eumatoid arthritis and reactive arthritis in an early synovitis outpatient clinic. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. Pubmed Diagnostic, Classification criteria, Rheumatoid arthritis, Tests, Clinic 22 Nvt. Pubmed Drehmann Sign 3 Nvt. M. Kamegaya et al 2001. Drehmann sign and femoroacetabular impingement in SCFE. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. Pubmed Trendelenburg test, Osteoarthritis, Examination 5 Nvt. J.W. Youdas et al 2010. Usefulness of the Trendelenburg test for identification of patients with hip joint osteoarthritis. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. 56 Hogeschool van Amsterdam Pubmed Pubmed Humans Adolescent, Rheumatoid, Diagnosis, Arthritis, Tests Beroepsopdracht 46 Clinical trial Full text Osteoarthritis, Hip, 52 Tests, Reproducibility, Sensitivity, Specificity Studiejaar 2012-2013 Nvt. H. Visser et al 2002. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Visser De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. 1 Reijman et all 2004. Validity, reliability, and applicability of seven definitions of hip osteoarthritis used in epidemiological studies: a systematic appraisal. Artikel al eerder gevonden. De overige artikelen werden op basis van de titel en de in- en exclusiecriteria niet relevant bevonden. 57 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Bijlage 5 Algemeen oordeel geïncludeerde artikelen Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Test for Hip Labral Lesions: A systematic Review. M.R. Leibold et al 2008 In de systematic review van M.R. Leibold et al (2008) worden verschillende onderzoeken, naar klinische testen bij labrum leasies, besproken. De uitkomsten van de besproken onderzoeken naar klinische testen zijn terug te vinden in tabel 13. Vanuit deze gegevens kan worden opgemaakt dat een negatieve uitkomst van de volgende testen: de impingement test, de flexie-endorotatie test, de impingement provocatie test, de flexie-adductie-axiale compressie test en de Fitzgerald test, de therapeut het meeste evidence based bewijs leveren dat een heup labrum leasie niet aanwezig is. Om meer zekerheid te geven, zouden de testen met elkaar kunnen worden gecombineerd tot een test cluster. De methode en resultaten worden in dit artikel duidelijk beschreven. Echter is niet bij elk beschreven onderzoek duidelijk of de onderzochte deelnemers al bekend waren met een heup aandoening. Het artikel is vanwege de grote opsomming aan klinische testen voor het testen van een FAI of labrum leasie zeker bruikbaar. Wel moet in het achterhoofd worden gehouden dat FAI en labrum leasies vaak samen worden gezien en in de beschreven onderzoeken hier niet duidelijk iets over vermeld wordt. Daarnaast wordt van niet elk onderzoek naar dezelfde klinische test de uitvoering beschreven, waardoor niet bepaald kan worden of een test gestandaardiseerd is. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? Troelsen et al 2009 Het onderzoek van A. Troelsen et al. (2009) is een interessant onderzoek naar een aantal klinische testen; Impingement test, FABER test en Straigt Leg Raise tegen weerstand. Waarbij niet alleen naar de bruikbaarheid van klinische testen in het diagnostisch proces van labrum leasies wordt gekeken, maar ook naar de bruikbaarheid van Ultrasound. Het artikel beschrijft slechts kort de klinische testen, waarbij de uitvoering van de testen goed beschreven is. De uitkomstwaarde zijn ten op zichten van uitkomstwaarde uit andere onderzoeken erg verschillend. De sensitiviteit is hier namelijk voor alle drie de klinische testen laag en specificiteit hoog, terwijl andere onderzoeken het tegenovergestelde laten zien. Misschien dat dit komt doordat er aan het onderzoek slechts 18 deelnemers meededen en deze alle bekend waren met heupdysplasie. Het artikel is zeker bruikbaar, maar bovenstaande moet in het achterhoofd worden gehouden. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. R. Altman et al 1991 In dit onderzoek warden de klinische criteria voor de indeling van patiënten met heup pijn geassocieerd met artrose (OA) ontwikkeld. Gegevens van 201 patiënten die heuppijn op de meeste dagen van de voorafgaande maand werden geanalyseerd. De vergelijkingsgroep patiënten hadden andere oorzaken van heup pijn, zoals reumatoïde artritis of spondylarthropathy. Variabelen uit de anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests en röntgenfoto's werden gebruikt om verschillende sets van criteria te ontwikkelen voor verschillende onderzoeksdoeleinden dienen. 58 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Joint space narrowing and relationship with symptoms and signs in adults consulting for hip pain in primary care. Bierma-Zeinstra et al 2002 In dit onderzoek waaraan 220 patiënten van 50 jaar een ouder deelnamen werd de relatie van radiologische heupartrose en de klinische verschijnselen in kaart gebracht. Een combinatie van klinische symptomen / bevindingen toonde hun voorspellende waarde aan voor heupartrose. In dit onderzoek blijkt echter ook dat de negatief voorspellende waarden hoog zijn voor opgestelde combinaties die gedurende de anamneses en het lichamelijk in kaart zijn gebracht. Drehmann Sign and Femoro-acetabular Impingement in SCFE. Kameygaya 2011 et al In dit onderzoek komt naar voren dat de Drehmann teken, dat in dit onderzoek als test wordt gebruikt om de hoeksverandering tegenover de andere heup, typisch is bij een patiënt met een Epifysiolysis Capitis Femoris (SCFE). Echter een femuroacetabulair impigment (FAI) staat bekend als gevolg van SCFE. Het doel in dit onderzoek was de relatie van Drehmann en het voorspellen van een radiologische FAI te verduidelijken. Gemiddels 12 jaar na de follow-up warden de patiënten weer klinisch onderzocht middels het toepassen van de Dtest van Drehmann. Daarbij bleek dat er hoeksveranderingen waren op getreden. Tot slot wordt in artikel geconcludeerd dat gezien het feit dat FAI een voorstadia is voor het ontstaan van beginnend artrose, de test van Drehmann ook van meer waarde in het klinisch onderzoek daarvan kan zijn. Predicting radiographic hip osteoarthritis from Range of movement. F. Birrell et al 2001 In dit onderzoek werden patiënten met de leeftijd van 40 jaar en ouder die zich presenteerden met een nieuwe episode van heuppijn door 36 huisartsen in de UK onderzoek middels het toepassen van een ROM onderzoek van de heup. Hierin kwam naar voren dat patiënten gediagnosticeerd met radiologische artrose op de verschillende bewegingsrichting van de heup een hoge valide score werd behaald betreft de ROM. De ROM beperking bleek in dit onderzoek gepaard te gaan met radiologische verschijnselen van artrose. Hierin bleek de endorotatie meer voorspellend dan de flexie. Functional Perfomance Testing of the hip in athletes: A systematic review for reliability and validity B.R. Kivlan en R.L. Martin 2012 Onderzoek waarin wordt gekeken naar de mogelijkheid, voor het gebruiken van functionele testen, in het diagnostisch proces van liespijn bij sporters. Functionele, prestatie testen worden verdeeld over vier groepen: Behendigheid, mogelijkheid tot rennen, stoppen, pivoteren en van richting veranderen Balans, behoudt van balans en houdingscontrole gedurende verschillende omstandigheden Hop/spring, kwaliteit en kwantiteit van taak gerelateerde propulsie en/of absorptie impact Beweging Vier functionele testen worden getest: 59 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 twee beweging testen, de deep squat test en de single leg squat test. Twee balans testen, single leg stance test en Star Excursion Balance test Alleen de deep squat werd uitgevoerd bij patiënten met disfunctioneren van de heup. Gedurende de deep squat test hadden patiënten met FAI een verminderde squat diepte en een veranderde lumbo-bekken beweging, vergeleken met ‘gezonde’ mensen Echter geen van de functionele, prestatie testen heeft bewijs van betrouwbaarheid in een populatie van jonge, atletische patiënten met disfunctioneren van de heup. Uitkomst waarden worden verder niet benoemd en de andere testen worden zijn niet bruikbaar bij artrogene aandoeningen. Usefulness of the Trendelenburg test for identification of patients with hip joint osteoarthritis. J.W. Youdas et al 2010 In dit onderzoek warden 20 patiënten met en 20 patiënten zonder heupartrose geincludeerd. In dit onderzoek werden Trendelenburg en de handheld dynamoter gebruikt om de spierprestatie, van mn de abductoren, in kaart te brengen. In dit onderzoek bleek dat het identificeren van patiënten met heupartrose middels de Trendelenburg, deze een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 70% heeft. Echter bleek de Trendelenburg niet gebruikelijk voor patiënten met heup artrose in de vroege stadia. Osteoarthritis: new insights. Part 1: The disease and its risk factors. Felson et al 2000. Artrose is de meest voorkomende vorm van artritis, die miljoenen mensen in de Verenigde Staten. Het is een complexe ziekte waarbij de bewijs groeit voor de rol van systemische factoren (zoals genetica, inname via de voeding, oestrogeen gebruik, en de botdichtheid) en van lokale biomechanische factoren (zoals spierzwakte, obesitas, en gewrichtsslapte). Dit artikel is deel 1 van een tweedelige samenvatting van een National Institutes of Health conferentie. De conferentie bracht experts op artrose van verschillende achtergronden en voorzien van een multidisciplinaire en uitgebreide samenvatting van recente ontwikkelingen in de preventie van artrose ontstaan, progressie, en invaliditeit. Deel 1 richt zich op een nieuw begrip van wat artrose is en op risicofactoren die optreden bij de ziekte. How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early. H. Visser et al 2002 Op 524 patiënten doorverwezen met vroegtijdige artritis werd een gediagnosticeerde meting uitgevoerd. Na 2 jaar follow werd een voorspellingmodel opgesteld. Deze werden relevant bevonden voor het voorspellen van: een voor self-limiting artritis, een voor persistent progressieve artritis en voor blijvende progressieve artritis. Geconcludeerd werd dat dit klinische model een uitstekend vermogen had om onderscheid te maken, op basis van de eerste bezoek, tussen de 3 vormen van artritis uitkomst. Dit gezien het feit dat het bevestigen van vroegtijdig artritis noodzakelijk is in praktijk. 60 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 The American Rheumatism Assosiation 1987 revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arnett et al 1988 De herziene criteria voor de indeling van reumatoïde artritis (RA) werden aan de hand van deze studie geformuleerd vanuit een geautomatiseerde analyse van 262 hedendaagse, achtereenvolgens bestudeerde patiënten met RA en 262 controlepersonen met andere dan RA (non-RA) reumatische aandoeningen. De nieuwe criteria blijkt 91-94% sensitiviteit en 89% specificiteit voor RA in vergelijking met niet-RA reumatische ziekten proefpersonen. Diagnostic evaluation of classification criteria for rheumatoid arthritis and reactive arthritis in an early synovitis outpatient clinic. Hulsemann et al 1991. Twee jaar onderzoek vond plaats met 320 patiënten met vroege synovitis van minder dan een jaar tijd, die werden geclassificeerd na een deskundige diagnose. Na twee jaar onderzoek werd middels de toepassing van ACR-criteria, 39 (19%) gediagnosticeerd met RA. Vierentwintig (11%)van de patiënten had ReA, 117 (54%) van de patiënten had geen een ondubbelzinnige diagnose en werden beschouwd als ongedifferentieerde artritis. De ACR-criteria bleek een gevoeligheid van 90% en een specificiteit van 90% te hebben in het onderzoek. En de positief voorspellende waarde was 0.67, de negatief voorspellende waarde 0,98. In dit onderzoek werd geconcludeerd dat de ACR-criteria voor RA een redelijke diagnostische validiteit hebben in patiënten met vroege synovitis, waaronder een groot deel van ongedifferentieerde artritis. Diagnostiscs of Femoroacetabular Impingement and Labral Pathology of the Hip: A Systematic Review of the Accuracy and Validity of Physical Tests M. Tijssen et al 2012 Goed opgezette review. Er is een uitgebreide zoektocht uitgevoerd aan de hand van adequeaat gekozen zoektermen. De opgenomen onderzoeken zijn voor een merendeel van EVIDENCE niveau 2 & 3. De testen zijn daar en tegen weinig valide en er ontbreekt vaak een specificiteit en negatief voorspellende waarde voor de test. Het geeft je wel een goed overzicht van wat er momenteel bestaat voor het diagnosticeren van FAI dan wel Labrum leasie. Voor aan te tonen dat er sprake is van een FAI en- of een labrum pathologie bestaat nog geen fysieke (combinatie) test. Volgens dit artikel bestaat er nog geen fysieke test die geschikt is om een diagnose van FAI en-of labrum pathology van de heup vast te stellen. Nog wat punten die benoemd worden in dit artikel: Het is belangrijk om de diagnose FAI/Labrum letsel vroegtijdig vast te stellen om zo de beste behandeling voor te schrijven. Anders maak je sneller kans op osteoarthritis volgens bron 9&10. Maar de studies wijzen uit dat het gemiddeld 2 jaar kan duren voordat de juiste diagnose is vastgesteld. Voor de anterior hip impingement test, de impingement sign, the flexion-adduction-axial compression test, de FABER test, de Fitzgerald test en de hip quadrant position is een hoge (90-100%) sensitiviteit gerapporteerd. 61 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 Voor de anterior hip impingement test, de FABER test, de RSLR test en de Thomas test is een hoge specificiteit (90-100%) gerapporteerd. Een hoge positieve voorspellende waarde (90-100%) is gerapporteerd voor alle testen, behalve voor de internal rotation-flexion-acial compression meneuver, de log-roll test en de posterior impingement test. Alleen Maslowski et al (bron 34) beschrijft dat de FABER test en de hip quadrant position een hoge negatief voorspellende waarde (90% of hoger) hebben. Voor alle andere testen waren deze zeer laag of niet gemeten/ meetbaar door verschillende redenen. Leibold et al (bron 18) onderzocht fysieke testen voor labrum letsel aan de heup. Die hebben gevonden dat een negatieve uitslag bij de flexion-adduction-internal rotation test, de impingement provocation test, de flecion-internal rotattion test, the flexion-adduction-axial compression test, de Fitzgerald test of een combinatie van deze testen de hoogste validiteit heeft dat labrum letsel NIET aanwezig is (uitsluit). Al is deze uitspraak gebaseerd op op sensitivieits data en een discussie uit een verhaal/literatuur. Dit artikel is een van de weinige systematic revieuw die zich alleen richt op fysieke testen voor FAI en Labrum letsels en de validiteit hiervan. Clinical presentation of femoroacetabular impingement M.J. Philippon et al 2007 De review is niet van alles voorzien. Zo is er geen sensitiviteit/ specificiteit of positief/ negatief voorspellende waarde benoemd voor de (fysieke) testen. Wel is er duidelijk vermeld hoe oud, hoeveel en op welke manier de patiënten zijn getest en bij wat voor atrogene hip pathologie de testen werden uitgevoerd en welke gouden standaard is gebruikt. Tevens ontbreekt de validiteit van de testen en daardoor is het weinig zinvol om de testen te gebruiken voor in de praktijk. Wel kan men gebruik maken van de symptomen voor een betere patroonherkenning. Punten die benoemd worden in dit artikel: Patiënten waren uitgesloten voor het onderzoek wanneer ze al eens een chirugische ingreep hadden gehad aan de aangedane heup, een incomplete fysieke testdata of bilaterale heupaandoeningen wat compressie op de niet aangedane zijde onmogelijk maakt. Iedere patiënt onderging osteoplasty voor de behandeling van FAI De FABER test is volgens dit artikel positief wanneer er enig verlies van afstand tussen het laterale aspect van de knie en de onderzoekstafel, in vergelijking met de niet aangedane zijde. Deden 301 patiënten mee met dit onderzoek. Hiervan waren er 50 met pincer impingement, 100 met cam impingement en 151 hadden het allebei/ mix. De mix groep was significant ouder dan pincer impingement groep (6,2jr) en de cam impingement groep (5,6jr). 99% van alle patiënten associeerde FAI met Labrum letsel 62 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 De anterior impingement test was in 99% van de gevallen positief en de FABER test in 97% van de gevallen Zwaar werk was lastig voor 90% van de patiënten. 15 min lopen was voor 78% moeilijk en in of uit een auto stappen voor 65%. Clinical Presentation of Patients with Symptomatic Anterior Hip Impingement Clohisy et al 2009 Een redelijk opgezette artikel. Maar omdat er een controle groep ontbreekt, moet er nog meer onderzoek worden gedaan naar de validiteit van de fysieke testen, met name de FABER test. Verder staan de resultaten wel duidelijk omschreven, maar kun je je afvragen of de patiënten en de beoordelaars geblindeerd waren voor het onderzoek. De uitkomsten van de fysieke testen zijn wel interessant, al ontbreekt minimaal de negatief voorspellende waarde van de testen (statistische gegevens). Punten die benoemd worden in dit artikel: Alle patiënten met onduidelijke heup symptomen of onverklaarbare etiologie of vanaf 2e graads artrose werden niet meegenomen in het onderzoek. De mate van kraakbeenletsel werd ingedeeld volgens de classificatie volgens het schema dat beschrijven staat in Beck et al. Graad 0 = normaal, Graad 1 = malacia, Graad 2 = pitting, Graad 3 = debonding, Graad 4 = cleavage, Graad 5 = full-thcikness defect 36 heupen (82%) hadden ook een labrum letsel 35 heupen hadden ook artrose waarvan 8 heupen in graad 1, 5heupen in graad 2, 5 heupen in graad 3 en 17 heupen in graad 4. 17 heupen vertoonden en Trendelenburg. Anterior impingement test was bij 47/53 positief (88.6%) FABER test was bij 52/53 positief (98.1%) o De testen zijn niet gestandaardiseerd, zo is er niet telkens de zelfde techniek gebruikt en zijn niet allen provocatie testen bij iedere patiënt uitgevoerd. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients Nussbaumer et al 2010 Goed beschreven artikel. De database, statistische analyse en de resultaten staan duidelijk beschreven. Ook is er een controle groep aanwezig, maar kun je ook in dit artikel afvragen of deze patiënten wel geblindeerd waren voor het onderzoek. Omdat de goniometer met de hand wordt getest, verschilt de ROM altijd wel iets van elkaar. De conclusie van dit artikel is dat dan ook dat er meer onderzoek nodig is om nauwkeuriger de ROM van de heup te onderzoeken met de handmatige goniometer. Als de test-hertest van de handmatige goniometer een goede betrouwbare schatting zouden geven, zou dit het instrument worden wat 63 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht Studiejaar 2012-2013 gebruikt moet worden in de praktijk voor beoordeling van de ROM. Helemaal wanneer de longitudinale as van de heup exact is vastgesteld. Nog wat punten die benoemd worden in dit artikel: 15 patiënten met FAI en 15 ‘gezonde’ patiënten (Allen patiënten waren gecontroleerd middels radiologically). Je werd als patiënt uitgesloten voor het onderzoek wanneer er contra- indicaties aanwezig waren voor de ROM of letsel aan de onderste extremiteit. De belangrijkste bevindingen in deze studie is dat goniometrie metingen van passieve heup mobiliteit hebben een grotere ROM dan het criterium instrument volgens ETC (electromagnetic tracking system) Interessant was wel dat de abductie en endorotatie vrijwel het zelfde scoorde, maar dat flexie, adductie en exorotatie wel ruim van elkaar verschilde. 64
