Operatie aan de dikke darm - Streekziekenhuis Koningin Beatrix

Chirurgie
Operatie aan de dikke darm
(kort traject – fast track)
Inleiding
U bent bij de specialist geweest om uw klachten te bespreken en te laten
onderzoeken. Met de chirurg bent u overeengekomen dat u aan uw darmen
geopereerd gaat worden om van uw klachten af te komen of uw klachten te
verminderen. De chirurg heeft met u besproken dat er twee mogelijkheden zijn: het
korte en het reguliere traject. U komt in aanmerking voor het korte traject. Voor
patiënten die het reguliere traject volgen is de behandeling in grote lijnen hetzelfde.
Het verschil zit vooral in het tempo waarin het herstel plaatsvindt.
U kunt deze folder ook bekijken op onze website, www.chirurgenwinterswijk.nl
Het korte traject
Het korte traject heet “fast track”. Dit is een goede keus als uw conditie en uw
situatie thuis dit toelaten. In dit korte traject bent u voor de operatie en de
revalidatie ongeveer vijf dagen in het ziekenhuis. Thuis herstelt u verder.
Bij een keuze voor het korte traject moet eerst worden vastgesteld of uw
lichamelijke conditie en uw situatie thuis dit toelaten. De anesthesisioloog
beoordeelt mee of u voor het korte traject in aanmerking komt (zie verder bij:
Anesthesie). Ook andere zorgverleners waar u mee te maken krijgt kunnen alsnog
besluiten dat het geen goed idee is om dit verkorte traject te volgen. Uiteraard gaat
dit altijd in overleg met u.
Werking van de dikke darm
Voedsel komt via slokdarm, maag en dunne darm terecht in de dikke darm. Dit is
het laatste deel van het spijsverteringskanaal. Hier vinden de laatste processen
van de spijsvertering plaats. Het water wordt hier uit de ontlasting gehaald zodat
deze indikt. De dikke darm is ongeveer anderhalve meter lang en wordt in delen
onderscheiden (zie tekening)
A. Rechts in de buik ligt het opstijgende deel. Hierin
mondt de dunne darm uit. Ook zit aan dit deel
de blinde darm, de appendix, vast.
B. Bij de lever gaat de dikke darm over in de
dwars verlopende deel, dat onder de maag
langs naar links loopt.
C. Bij de milt gaat de dikke darm over in het
afdalende deel.
D. In de linker onderbuik maakt het een S-bocht,
het sigmoïd.
E. In het kleine bekken gaat het sigmoïd over in
de endeldarm. Die eindigt bij de sluitspier, de
anus.
Uw arts heeft u verteld in welk deel van de darm
een afwijking zit en waarom u geopereerd wordt.
In het volgende hoofdstuk kunt u lezen wat u kunt
verwachten als u geopereerd wordt.
1/9
.
Chirurgische behandeling
Bij een operatie aan de dikke darm wordt het deel van de darm, waar de afwijking
gevonden is, verwijderd. De overgebleven delen van de dikke darm worden aan
elkaar gehecht. Soms is het nodig een kunstmatige uitgang (stoma) aan te leggen.
Deze kan tijdelijk of blijvend zijn.
Mogelijke complicaties
Geen enkele operatie is zonder risico’s. Zo is ook bij deze operaties de kans op
algemene complicaties aanwezig, zoals nabloeding, wondinfectie, trombose of
longontsteking. Vanwege de darmoperatie specifiek zijn de volgende complicaties
mogelijk: darmlekkage en een traag functionerende maag of darm. Uw chirurg en
alle anderen die betrokken zijn bij uw verzorging, zullen er alles aan doen om
complicaties te voorkomen.
Een operatie in het SKB
De chirurg heeft met u besproken hoe in uw geval de operatie zal plaats vinden.
Na het bezoek aan de arts verwijst de secretaresse u naar de afdeling opname.
Hier krijgt u informatie over:
• de datum van operatie
• wanneer u moet stoppen met het innemen van bloedverdunnende middelen
(indien van toepassing)
• wanneer u door de afdeling opname gebeld wordt over hoe laat u zich op de
opnamedag moet melden
• vanaf welk tijdstip u niets meer mag eten, drinken of roken. Een slokje water om
medicijnen in te nemen of tanden te poetsen mag.
Voor de operatie krijgt u een afspraak met de:
1. Anesthesie.
De anesthesioloog of zijn medewerker (physicyan assistent) beschikt over uw
medische gegevens, uw medicijnlijst, laboratoriumgegevens en het hartfilmpje. Op
basis hiervan bepaalt hij mede of u in een voldoende conditie bent voor deelname
aan het korte traject. Het kan zijn dat aanvullend onderzoek nodig is om een nog
beter inzicht te krijgen in uw huidige conditie. Hij zal met u bespreken of de
operatie onder verdoving met behulp van een ruggenprik of onder algehele
anesthesie (narcose) kan plaatsvinden.
In de vragenlijst kunt u bijzonderheden over uw gezondheid en medicatie-gebruik
aangeven. Juiste informatie is belangrijk, omdat bepaalde medicatie van invloed
kan zijn op de medicatie die voor de verdoving wordt gebruikt.
Voor meer informatie over anesthesie kunt u de SKB-brochure ‘uw operatie en
anesthesie’ opvragen bij patiëntenservice in de centrale hal van ons ziekenhuis, via
e-mailadres [email protected] of via telefoonnummer 0543-54 44 15.
2. Apothekersassistent
Als u medicijnen gebruikt, gaat u naar de apothekersassistent; zij bekijkt samen
met u de medicatie.
2/9
3. De stomaverpleegkundige of afdelingsverpleegkundige
Soms is het nodig om een darmstoma aan te leggen. Uw chirurg heeft dit met u
besproken. U krijgt dan een afspraak bij de stomaverpleegkundige.
De stomaverpleegkundige zal u uitleggen wat een stoma is en wat het betekent
een stoma te hebben. Tijdens uw verblijf in het ziekenhuis leert u uw stoma te
verzorgen. U kunt na uw opname altijd bij de stomaverpleegkundige terecht voor
advies of vragen over uw stoma.
Wanneer een stoma niet nodig is, krijgt u een gesprek met de afdelingsverpleegkundige
4. Diëtiste
U herstelt sneller als uw voedingstoestand goed is. Daarom besteden we veel
aandacht aan uw voeding rondom de operatie.
U hebt hiervoor al tijdens uw opname voor het scopie onderzoek een vragenlijst
ingevuld. U ontmoet altijd de diëtiste voor u geopereerd wordt. Tijdens dit gesprek
krijgt u informatie over goede voeding voor en na de operatie.
U krijgt van de diëtiste zes pakjes preop mee.
Preop
Preop is een koolhydraatrijke drank. Het vermindert uw honger en dorstgevoel en
heeft een gunstig effect op uw herstel.
• De avond voor de operatie drinkt u vier pakjes preop. Daarnaast mag u tot
twaalf uur middernacht eten en drinken zoals u gewend bent.
• Op de operatiedag, twee uur voor u zich in het ziekenhuis meldt, drinkt u twee
pakjes preop. Verder mag u niets eten en drinken.
5. Fysiotherapeut
Een vlot en goed herstel na de operatie is mede afhankelijk van uw eigen inbreng.
U krijgt tips en oefeningen voorgeschreven die bij kunnen dragen aan een spoedig
herstel.
In het traject dat u gaat volgen is het de bedoeling dat u snel uit bed komt. U hebt
dan minder kans op complicaties zoals longziekten en de gevolgen van lang
liggen. Van de fysiotherapeut krijgt u tips voor het hoesten, goede ademhaling en
op welke manier u het best uit bed kunt komen. Uw eerste contact met de
fysiotherapeut krijgt u al voor uw opname, op de polikliniek. Hier wordt aan u
uitgelegd wat u kunt verwachten en hoe u zich daarop kunt voorbereiden. De
fysiotherapeut zal met een korte controle uw ademhaling en beweging beoordelen.
De aanbevolen oefeningen kunt u aan het eind van deze folder vinden.
Antistolling
Denk aan het tijdig stoppen met het innemen van bloedverdunnende middelen
(indien van toepassing).
3/9
Voor de opname neemt u mee:
• poliklinische afsprakenkaart met het ponskaartje
• inschrijvingsbewijs van uw zorgverzekering
• medicijnen in het bijbehorende doosje / verpakking die u gebruikt (ook als u dit
al door hebt gegeven aan bijv. de anesthesist). In plaats hiervan mag u ook uw
actuele medicijnpaspoort meenemen
• naam en telefoonnummer van uw contactpersoon
• gemakkelijk zittende kleding
In verband met de hygiëne geven wij u het advies vooraf thuis te douchen en
eventueel aanwezige nagellak, make-up en sieraden te verwijderen.
Operatiedag
Een week voor opname wordt de ingreep telefonisch bevestigd. Dan hoort u ook
op welke verpleegafdeling u wordt verwacht. U meldt zich op de afgesproken
datum en tijd op de verpleegafdeling.
Ter verhoging van de patiëntveiligheid vragen onze medewerkers regelmatig naar
uw naam en geboortedatum. Daarnaast wordt rondom de operatie meerdere
malen een checklist afgewerkt, waarbij men nagaat of alle gegevens juist zijn en of
alle handelingen zijn uitgevoerd. Ook bij de overdracht van de operatieafdeling
naar de verpleegafdeling vindt deze controle plaats.
Voorbereiding op de operatie.
Op de afdeling wordt u door de verpleegkundige voorbereid op de operatie. De
verpleegkundige geeft informatie over deze dag en neemt bijzonderheden met u
door. Uw bloeddruk en uw lichaamstemperatuur worden gemeten en uw polsslag
geteld. Ook wordt het percentage zuurstof in uw bloed gemeten. Hiervoor krijgt u
een soort knijper op uw vinger. Daarna krijgt u een infuus waardoor u vocht krijgt
en komt een medewerker van het laboratorium om bloed af te nemen. U krijgt een
klysma om het laatste deel van de dikke darm leeg te maken.
Voor de operatie krijgt u een operatiejasje aan. Sieraden (kettingen, horloge,
ringen, etc.) moeten allemaal af. Waardevolle spullen kunt u het beste thuis laten.
Bril, contactlenzen of een gebitsprothese kunt u op- of inhouden.
U krijgt voor de operatie al medicatie die door de anesthesioloog is
voorgeschreven. De verpleegkundige brengt u met bed naar de
voorbereidingskamer. Deze kamer bevindt zich op de operatieafdeling.
Hier worden de laatste voorbereidingen getroffen voor de operatie.
Indien nodig wordt het operatiegebied onthaard.
Soms wordt (een deel van) de operatie uitgevoerd met de kijkoperatie. Daardoor
kan de wond beperkter blijven en is het herstel na de operatie meestal sneller.
Bij een gezwel of ontsteking (diverticulitis) in het laatste deel van de dikke darm of
in het bovenste deel van de endeldarm kan de situatie zodanig zijn dat het niet
altijd mogelijk is om de resterende darmdelen weer met elkaar te verbinden. Het
deel van de darm waarin zich het gezwel of de ontsteking bevindt, wordt dan
verwijderd. Het onderste uiteinde van de darm wordt dan gesloten en van het
bovenste uiteinde maakt de arts een stoma (zie de folder 'Darmstoma').
Dit stoma is vaak tijdelijk.
4/9
Zit de afwijking heel laag in de darm, nabij de anus, dan kan het zijn dat er geen
anastomose meer gemaakt kan worden, omdat ook de anus moet worden
weggenomen. In dat geval moet er een eindstandig en blijvend colostoma worden
aangelegd (zie de folder 'Darmstoma').
De operatie duurt twee tot vier uur. Het weefsel dat is weggenomen, wordt in het
pathologisch laboratorium onderzocht. De uitslag van het weefselonderzoek duurt
zeven tot tien werkdagen. De arts of verpleegkundig specialist bespreekt met u de
uitslag.
Na de operatie.
Wanneer u van de uitslaapkamer mag, haalt de verpleegkundige u weer op.
U heeft dan nog een infuus, een blaaskatheter, een epiduraal katheter en mogelijk
een drain.
• Via het infuus krijgt u vocht en eventueel medicijnen.
• De blaaskatheter zorgt voor de afvoer van urine; hier is een opvangzak aan
bevestigd.
• Via de epiduraal katheter krijgt u gedoseerd medicijnen tegen de pijn.
• De drain is een slangetje dat dichtbij de wond uit de buik komt en zorgt voor
afvoer van wondvocht.
De verpleegkundige komt regelmatig vragen hoe u zich voelt en controleert uw
bloeddruk, polsslag, lichaamstemperatuur, de operatiewond en de hoeveelheid
vocht die door de eventuele drain wordt afgevoerd. De controles en pijnmeting
worden na de operatie regelmatig uitgevoerd, maar steeds minder vaak.
De verpleegkundige zal met u controleren of het gevoel in uw benen terug komt.
U hebt de mogelijkheid om uw contactpersoon te bellen.
Medicijnen
Vanaf de operatiedag krijgt u een aantal medicijnen voorgeschreven. Ze zijn vooral
om pijn, infectie en trombose te voorkomen.
Dagindeling
’s Avonds zal de verpleegkundige het programma van de volgende dag met u
bespreken. Het is de bedoeling dat u in de loop van de dagen zoveel mogelijk zelf
gaat doen, zodat u zich thuis goed kunt redden.
Hieronder volgt een globale beschrijving van dag tot dag.
Dag van de operatie (dag 0)
Op dag nul bent u opgenomen en geopereerd. De verpleegkundige zal u vóór
20.00 uur voor het eerst uit bed helpen. In principe mag u ’s avonds een
broodmaaltijd nemen en moet u één liter water drinken. Dat is inclusief twee pakjes
nutridrink. ’s Avonds begint de toediening van medicijnen tegen trombose. Als u
voldoende drinkt, mag het infuus voor de nacht afgekoppeld worden. Het
infuusnaaldje blijft nog wel een dag zitten.
Dag één na de operatie
U krijgt hulp bij de lichamelijke verzorging, met name het wassen van uw rug, billen
en benen. Een laborant komt aan uw bed om bloed af te nemen ter controle van
een aantal bloedwaarden. Het infuus(naaldje), de blaaskatheter, de eventuele
drain en de epiduraal katheter blijven nog zitten. Iedere dag is het de bedoeling dat
u naast uw normale voeding twee pakjes nutridrink neemt.
5/9
Vanaf 20.00 uur wordt de manier van pijnstilling veranderd. Dat betekent dat de
medicijnen tegen pijn die u via de epiduraal katheter krijgt, langzaam afgebouwd
worden. Uiteraard gaat dat in overleg met u. Tijdens het afbouwen en erna krijgt u
pijnstillers in tabletvorm. De verpleegkundige zal u regelmatig vragen hoe het met
de pijn gaat.
De fysiotherapeut komt bij u aan bed om samen met u ademhalingsoefeningen te
doen. Vanaf dag één is het de bedoeling dat u vier tot zes keer per dag een stukje
op de gang loopt. Verder raden wij u aan om weer te eten en te drinken. Dat is erg
belangrijk voor een goede stoelgang. Om u daarmee te helpen krijgt u medicijnen
om de stoelgang extra te stimuleren. Als u goed gedronken heeft, kan het infuus ’s
nachts afgekoppeld worden.
Als u een stoma hebt gekregen leert de verpleegkundige u stapsgewijs uw stoma
te verzorgen.
Dag twee na de operatie
Dit is de dag van het verwijderen van de epidurale katheter en de urinekatheter. De
lichamelijke verzorging gebeurt op bed of in de badkamer. De pijnmeting gaat door.
Deze dag wordt opnieuw bloed afgenomen. Het verband op de buik wordt
verschoond. Als het mogelijk is, wordt ook de eventuele drain verwijderd. Na de
verzorging gaat u uit bed en loopt u op de gang. De verpleegkundige ondersteunt u
hierbij. De fysiotherapeut komt bij u langs om ademhalingsoefeningen te doen. U
mag normaal eten en u neemt nog twee pakjes nutridrink. Wij adviseren u om
zoveel mogelijk te drinken, liefst meer dan anderhalve liter. Als u een stoma heeft
gekregen, gaat u verder met het oefenen in de verzorging hiervan.
Dag drie na de operatie
De derde dag gaat u steeds meer zelf doen. Vandaag wast u zich aan de wastafel.
De verpleegkundige helpt u als het nodig is. Zij bekijkt de wond en plakt deze met
een pleister af.
Dag vier na de operatie
De vierde dag begint de voorbereiding voor het ontslag. Vandaag verzorgt u zich
zoveel mogelijk zelf. Als u wilt mag u douchen. ’s Middags heeft u een gesprek met
de verpleegkundige. Zij bespreekt met u hoe u de opname ervaren hebt, de
leefregels thuis en u krijgt informatie over de ontslagpapieren en vervolgafspraken.
Dag vijf na de operatie
Deze ochtend gaat u naar huis. U krijgt de laatste instructies. Van de
verpleegkundige krijgt u de ontslagpapieren en de afspraakkaart voor de
controleafspraak bij de chirurg. Deze is tien tot veertien dagen na de operatie. U
krijgt dan de uitslag van het weefselonderzoek. Uw hechtingen kunnen dan ook
verwijderd worden.
Wanneer kunt u naar huis?
Om naar huis te kunnen, moet u het volgende kunnen beheersen:
• zelfstandig kunnen lopen, traplopen, in- en uit bed stappen en toiletbezoek
• zelfstandig wassen en aan- en uitkleden of met behulp van thuiszorg
• normaal kunnen eten en drinken
• uw temperatuur bij ontslag mag niet hoger zijn van 38 graden Celcius
• u moet ontlasting hebben gehad.
6/9
Wanneer bij u een stoma is aangelegd, zal de opname langer duren. U moet leren
omgaan met de zorg voor het stoma. Bij de zorg voor het stoma worden ook
familieleden betrokken. De verpleegkundige van een thuiszorgorganisatie komt u
thuis ondersteunen.
Dit wordt vanuit het ziekenhuis aangevraagd.
Nabehandeling
Afhankelijk van de operatiemethode, de grootte van de ingreep en individuele
factoren zult u na ontslag nog enige tijd hinder kunnen ondervinden van het
operatiegebied. Het is raadzaam het wondgebied wat te ondersteunen met uw
hand, vooral bij drukverhoging (hoesten, persen). Tegen de pijn wordt een recept
pijnstillers voorgeschreven. U kunt uw medicijnen ophalen bij de Beatrixapotheek in
de centrale hal of bij uw (apotheekhoudende) huisarts.
Wij adviseren u om uw medicijnen tegen de pijn volgens voorschrift in te nemen.
Als u minder pijn hebt, kunt u beter bewegen en ademen.
Weer thuis
In principe mag u alles weer doen na de operatie, een aantal adviezen willen we u
echter meegeven: U mag thuis douchen. Zorg ervoor dat er geen shampoo- of
zeepresten in de wond achterblijven. Na het douchen moet u de wond goed
drogen. Indien u het wenst mag u de wond afdekken met een pleister.
Activiteiten
• zorg voor een dagritme waarbij u na elke activiteit rust heeft
• verricht de eerste zes weken geen zwaar huishoudelijk werk zoals stofzuigen
en ramen lappen
• til de eerste zes weken niet te zwaar en sport niet intensief
• sporten kan en mag in overleg met uw behandelend chirurg
• zwemmen mag als de wond gesloten is en de hechtingen verwijderd zijn
• gebruik de eerste zes weken geen zetpillen als u aan uw endeldarm
geopereerd bent.
Eten en drinken
• er zijn geen beperkingen
• wij adviseren u om in het begin niet té gekruid te eten
• drink in ieder geval anderhalve liter per dag, liefst twee liter.
Werkhervatting
Als u nog werkt, begeleidt de bedrijfsarts de terugkeer naar uw werk. Die moet dus
op de hoogte zijn van uw behandeling. Afspraken over uw werk zullen vaak
soepeler verlopen als u uw bedrijfsarts al vóór de operatie informeert.
De huisarts
Uw huisarts ontvangt van de chirurg een ontslagbrief. Daarin staat een verslag van
uw behandeling in het ziekenhuis, uw toestand bij ontslag en de eventuele
noodzakelijke zorg.
7/9
Problemen, pijn, koorts
Hieronder vindt u een aantal signalen die kunnen duiden op een mogelijke
complicatie. Bel tijdens kantooruren uw huisarts of de polikliniek Chirurgie
(0543 54 42 50) bij een probleem of als u last heeft van één van de volgende
symptomen:
een lichaamstemperatuur van 38,5 graden Celsius of hoger, die aanhoudt
• abnormale roodheid, warmte of vochtafscheiding van de wond
• meer pijn in uw buik dan voorgaande dagen
• pijn en zwelling van uw kuit
• kortademigheid
• langer dan 48 uur uitblijven van de ontlasting
• misselijkheid en braken.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de afdeling Spoedeisende Hulp,
te bereiken via de telefoniste (0543 54 44 44)
Oefeningen van de fysiotherapeut
U kunt deze oefeningen al vóór uw opname doen.
• Uw ademhaling is belangrijk. Na een buikoperatie zult u merken dat het
doorademen moeizaam gaat. Als u een hoestprikkel krijgt, is het ophoesten van
slijm een hele opgave. Tijdens uw bezoek aan de fysiotherapeut wordt
uitgelegd hoe u moet ademen en wat u moet doen bij hoesten.
• Als u klachten of beperkingen heeft met bewegen, zal de fysiotherapeut samen
met u kijken op welke manier u het beste kunt bewegen.
• Tijdens uw verblijf in het ziekenhuis komt de fysiotherapeut bij u langs. De
fysiotherapeut zal beoordelen of u de geleerde techniek goed toepast.
Oefeningen om het slijm op te hoesten
Na een buikoperatie is er een grote kans dat zich slijm (sputum) vormt in de
luchtwegen. Dit moet eruit zodat een luchtweginfectie voorkomen kan worden.
Door de operatie ademt u oppervlakkiger en zal hoesten pijnlijk zijn.
Oefeningen voor uw luchtwegen
• Slijm losmaken
− Elk half uur, als u wakker bent, drie keer diep inademen en de adem drie
tellen vasthouden
− Tijdens inademing de buik naar voren laten komen, de buikademhaling
− deze oefening: met de air-x doen; door te zuigen het balletje zo lang
mogelijk bovenin houden
− Dit doet u vijf tot tien keer achter elkaar, echter niet te snel want u kunt er
duizelig van worden
− Hierbij ook weer proberen de buik naar voren te laten komen
− De fysiotherapeut zal na de operatie beoordelen of u dit hulpmiddel nodig
heeft
− Bewegen en lopen helpen ook om het slijm los te krijgen.
8/9
Slijm ophoesten
Hoesten is de meest effectieve manier om het slijm uit de luchtwegen te halen:
− Tijdens hoesten ondersteunt u met de handen of met een kussentje de
wond
− Hoest krachtig, u zult misschien het gevoel hebben dat de wond open gaat.
Dit gebeurt niet, mits u de wond goed ondersteunt.
− Als u door de pijn niet goed kunt doorhoesten, moet u extra pijnmedicatie
vragen
− Als u zittend beter kunt ophoesten, moet u dat vooral doen. De
verpleegkundige kan u helpen om te gaan zitten.
Als hoesten niet werkt, kunt u proberen te huffen. Dit lijkt op lachen, maar het is
geforceerd uitademen.
•
Uit bed komen
De fysiotherapeut kan u ook uitleggen hoe u het beste uit bed komt.
Aanvullende informatie
Meer informatie over darmoperaties vindt u op de volgende website:
• Maag-lever-darmstichting: www.mlds.nl
• www.chirurgenoperatie.nl
Vragen
Bij vragen over uw behandeling kunt u zich het beste wenden tot de polikliniek
Chirurgie, telefoonnummer 0543 54 42 50.
Bent u van mening dat bepaalde informatie ontbreekt of onduidelijk is, dan
vernemen wij dat graag van u.
Geheimhouding en recht op privacy
Alle medewerkers van ons ziekenhuis, dus ook artsen en verpleegkundigen,
hebben een geheimhoudingsplicht. Alleen als u toestemming geeft, mogen zij
gegevens aan derden verstrekken. Degenen die bij uw behandeling betrokken zijn,
mogen alleen onderling gegevens opvragen en uitwisselen als dat voor uw
behandeling nodig is.
Het recht op privacy houdt nog meer in. Alle (para)medische, verpleegkundige en
verzorgende handelingen moeten worden uitgevoerd zonder dat anderen dat
kunnen zien. Een vertrouwelijk gesprek met een zorgverlener dient in een aparte
ruimte gevoerd te worden. Wij doen ons best om deze afspraken na te komen.
Meer informatie staat in de folder ‘De rechten en plichten van de patiënt’,
verkrijgbaar op de afdeling.
Adresgegevens SKB
Streekziekenhuis Koningin Beatrix
Bezoekadres:
Beatrixpark 1
7101 BN Winterswijk
Postadres:
Postbus 9005
7100 GG Winterswijk
T 0543 54 44 44
F 0543 52 23 95
E-mail [email protected] of [email protected]
Website: www.chirurgenwinterswijk.nl of www.skbwinterswijk.nl
_____________________________
foldernummer: chi 371 versie augustus 2012
9/9