Medisch- Wetenschappelijk

Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:45 Pagina 1
Nr. 20
Maart 2012
MedischWetenschappelijk
BIJLAGE VAN MS-LINK
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:45 Pagina 2
In
dit
nummer
Editoriaal
3
Is er een link tussen het geven van borstvoeding
en de kans op een nieuwe MS-opflakkering?
Dr. A. VAN DYCKE – Prof. dr. J. DEBRUYNE
– MS-kliniek Universitair Ziekenhuis Gent
4
De rol van stress in het ontwikkelen van multiple sclerose
Dr. A. DE WAEGENEER – Prof. dr. J. DEBRUYNE
– MS-kliniek Universitair Ziekenhuis Gent
6
Nieuwe ziekteactiviteit na stoppen met natalizumab-behandeling
Dr. R. EL TARY – Prof. dr. J. DEBRUYNE
– MS-kliniek Universitair Ziekenhuis Gent
8
Stand van zaken over CCSVI en multiple sclerose
Prof. dr. J. DEBRUYNE – MS-kliniek Universitair Ziekenhuis Gent
10
Osteoporose in multiple sclerose
Dr. M.B. D’HOOGHE – National MS Center Melsbroek
12
Het opsporen van JC-virus-antistoffen in het kader van een
behandeling met natalizumab (Tysabri®)
Dr. M.B. D’HOOGHE – National MS Center Melsbroek
14
Onderzoek naar de veiligheid van griepvaccins bij personen met MS
K. HILVEN – Prof. dr. B. DUBOIS
– Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven – KU Leuven
16
Gepersonaliseerde behandelingen in multiple sclerose (MS)
I. PAUWELS – Prof. dr. B. DUBOIS
– Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven – KU Leuven
18
Vitamine D tijdens de zwangerschap en het risico voor MS bij de kinderen
Dr. R. MEDAER
– Universiteit Hasselt – Centrum voor Neurologie – Hasselt
20
Zwangerschap en MS: effecten voor bevalling en kind
Dr. R. MEDAER
– Universiteit Hasselt – Centrum voor Neurologie – Hasselt
22
Levensverwachting bij personen met multiple sclerose
Prof. dr. G. NAGELS – Nationaal MS-Centrum Melsbroek
24
Tau-proteïne als prognostische factor bij neuritis optica en multiple sclerose? 27
Dr. A. SYMONS – National MS Center Melsbroek,
ZNA Middelheim Antwerpen
Veiligheid en bijwerkingen op lange termijn van mitoxantrone
Dr. B. WILLEKENS – MS-raadpleging UZ Antwerpen,
De Mick Brasschaat
2
29
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 3
Geachte lezers
De uitgave die u hier openslaat, sluit de tiende jaargang af van WOMS-Info, een
bijlage die wij u tweemaal per jaar aanbieden bij MS-Link, vroeger De Sleutel. We
proberen telkens stil te staan bij wetenschappelijke artikels rond multiple sclerose
waarvan we geloven dat de boodschap interessant kan zijn voor mensen die zelf
of in hun omgeving geconfronteerd worden met deze ziekte.
In deze uitgave wordt verder ingegaan op de rode draad in deze MS-Link: MS en
het dagelijks leven. U zal in deze artikels gerustgesteld worden over de invloed van
borstvoeding op het optreden van opflakkeringen, en geïnformeerd worden over
het gebruik van vitamine D tijdens de zwangerschap en de kans op MS bij deze
kinderen. Ook zal u lezen dat het hebben van MS geen invloed heeft op de bevalling en op de baby, tenzij de moeder zwaarlijvig is.
Verder worden artikels besproken over het frequent voorkomen van osteoporose
bij personen met MS, en over de invloed van stress op MS. Ten slotte blijkt dat
vaccinaties niet leiden tot opflakkeringen, en dat de levensverwachting bij MS de
laatste jaren gunstig evolueert. Ook behandeling maakt voor vele personen met
MS of hun omgeving deel uit van het dagelijks leven: zijn deze behandelingen veilig? Hoe beslissen wie wanneer hoe behandeld moet worden (gepersonaliseerde
therapie door middel van biomerkers)? Wat gebeurt er als de behandeling gestopt
wordt? Hoe staat het nu met CCSVI (chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie), de sterk omstreden theorie die de oorzaak van MS legt in een verminderde bloedafvoer vanuit de hersenen?
Over deze uiteenlopende onderwerpen vindt u in deze WOMS-Info een recent
wetenschappelijk inzicht.
Veel leesgenot!
Prof. dr. Bénédicte Dubois
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
3
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 4
Is er een link tussen het
geven van borstvoeding
en de kans op een nieuwe
MS-opflakkering?
Het eerste jaar na een bevalling – en vooral de eerste drie maanden – lijkt er een
verhoogd risico te bestaan op nieuwe MS-aanvallen. De beslissing tot het al dan
niet snel herstarten van een behandeling is dus belangrijk. Een behandeling kan
echter niet herstart worden wanneer borstvoeding wordt gegeven. Tot heden was
de rol van borstvoeding op het verloop van MS onduidelijk. Recente literatuur
wees eerder op een positieve invloed (zie WOMS-Info, maart 2010). In onderstaand
artikel worden de resultaten van een nieuwe grote studie in MS-centra in Italië
beschreven.
Studiemethode
Tussen 2002 en 2008 werden zwangere vrouwen met MS over 21 MS-centra in Italië opgevolgd. Na de bevalling werden deze vrouwen
nog gedurende 1 jaar gevolgd. Specifiek werd
de relatie onderzocht tussen het aantal nieuwe aanvallen en de mogelijke invloed van het
al dan niet geven van borstvoeding.
In totaal werden er 302 vrouwen opgevolgd
na de bevalling. 104 vrouwen (34 %) gaven
minstens 2 maanden borstvoeding (van wie
84 gedurende minstens 6 maanden) en de
overige 198 vrouwen (66 %) gaven minder
dan 2 maanden borstvoeding of helemaal
niet.
schap minder vaak behandeld in vergelijking
met de vrouwen die geen of slechts kortdurend borstvoeding gaven.
In beide groepen was er tijdens de zwangerschap een duidelijke daling van het aantal
MS-aanvallen. Algemeen was er na de bevalling opnieuw een sterke toename in het aantal
MS-opflakkeringen. Het aantal aanvallen voor,
tijdens en na de zwangerschap, was lager in
de groep die langdurig borstvoeding gaf. Het
jaar na de bevalling zag men bij 112 patiënten
1 nieuwe aanval en bij 20 patiënten 2 nieuwe
opflakkeringen. Deze vrouwen hadden ook
een hogere aanvalsfrequentie voor en tijdens
de zwangerschap. Deze vrouwen waren dan
ook minder geneigd tot het geven van borstvoeding.
Resultaten
Algemeen zagen we al verschillen tussen
beide groepen. De vrouwen die beslisten tot
langdurige borstvoeding (> 2 maanden) hadden reeds voor de zwangerschap een lagere
ziekteactiviteit en werden voor de zwanger-
4
Vrouwen die een aanval doormaakten tijdens
hun tweede of derde maand borstvoeding,
stopten met het geven van borstvoeding om
een behandeling te kunnen starten.
Statistische analyse van de resultaten gaf aan
dat het risico op nieuwe aanvallen na de
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 5
Is er een link tussen het geven van borstvoeding
en de kans op een nieuwe MS-opflakkering?
bevalling vooral samenhing met het aantal
opflakkeringen voor de zwangerschap en dus
niet met het al dan niet geven van borstvoeding.
Bespreking
Deze studie toonde dat er geen verschil was
in het risico op nieuwe aanvallen tussen vrouwen die wel of geen borstvoeding gaven. Wel
was de ziekteactiviteit algemeen lager in de
groep vrouwen die besliste tot het geven van
borstvoeding. Vrouwen die weinig opflakkeringen doormaakten voor hun zwangerschap,
hadden ook weinig kans op een aanval na de
zwangerschap.
Besluit
Deze studie toont aan dat het geven van
borstvoeding op zichzelf geen bescherming
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
biedt voor het doormaken van nieuwe opflakkeringen. Vrouwen die voor de zwangerschap
weinig opflakkeringen doormaakten, zijn meer
gemotiveerd tot het geven van borstvoeding.
Vrouwen met een hoge ziekteactiviteit voor de
zwangerschap, hebben een hoger risico om
na de bevalling nieuwe aanvallen door te
maken. Ze hebben ook spontaan de neiging
om geen of slechts een korte tijd borstvoeding te geven. Deze vrouwen starten hun
behandeling dus best na de bevalling,
waardoor borstvoeding geven niet mogelijk is.
Dr. A. VAN DYCKE
Prof. dr. J. DEBRUYNE
MS-kliniek UZ Gent
Bron
PORTACCIO, E., GHEZZI, A., HAKIKI, B. et al.,
‘Breastfeeding is not related to postpartum relapses in
multiple sclerosis’, Neurology, 2011; 77 (2): 145-50.
5
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 6
De rol van stress
in het ontwikkelen
van multiple sclerose
Men kan vandaag nog steeds geen eenduidig antwoord geven op de vraag
“Waarom krijg ik MS?”. De oorzaak is multifactorieel en omvat zowel genetische
als omgevingsfactoren. Blootstelling aan stress zou één van de mogelijke
omgevingsfactoren kunnen zijn.
Inleiding
Verschillende studies tonen een verband aan
tussen stressvolle gebeurtenissen en een toegenomen risico voor MS-aanvallen gedurende de weken of maanden die volgen op blootstelling aan de stressfactor. Er is echter weinig gekend over de invloed van stress op het
ontstaan van de ziekte zelf. Eén studie toonde aan dat een traumatische gebeurtenis,
zoals het overlijden van een kind, het risico op
het ontstaan van MS doet toenemen. Dit
effect kwam het meest tot uiting bij personen
die hun kind plots verloren, zoals bijvoorbeeld
bij een verkeersongeval. Deze bevindingen
suggereren dat stress niet enkel een invloed
zou hebben op het ziekteproces, zoals het
uitlokken van aanvallen, maar ook effect kan
hebben op het ontwikkelen van de ziekte zelf.
Studieopzet
Naar aanleiding van bovengenoemde vraagstelling, heeft men een onderzoek opgezet
om de invloed van stress op het ontwikkelen
van de ziekte zelf na te gaan. Er werden twee
verschillende types van stress geëvalueerd:
chronische stress thuis en/of op de werkvloer
enerzijds, en stress door fysiek en/of seksueel
6
misbruik in de kindertijd anderzijds. De studiepopulatie bestond uit twee grote groepen
verpleegkundigen die deelnamen aan ‘The
nurses health study’. In deze studie werden
duizenden verpleegkundigen, die wonen en
werken in de Verenigde Staten, gedurende
een aantal jaren gevolgd en over bovenstaande stresservaringen bevraagd. Sommigen van
deze verpleegkundigen ontwikkelden in een
later stadium MS.
Resultaten
Er waren data voorhanden van 77 verpleegkundigen die MS ontwikkelden. Men kon
geen verband vinden tussen chronische
stress thuis en/of op de werkvloer en het ontwikkelen van MS. Er kon ook geen verhoogd
risico gevonden worden bij verpleegkundigen
die tijdens de kindertijd of de adolescentie
geconfronteerd werden met fysiek of seksueel
misbruik.
De onderzoekers konden dus besluiten dat de
verpleegkundigen die later MS ontwikkelden
niet anders antwoordden op de stressgerelateerde vragen dan zij die de ziekte niet ontwikkelden.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 7
De rol van stress in het ontwikkelen van multiple sclerose
Bespreking
Besluit
Deze bevindingen spreken eerder uitgevoerde
studies tegen. Een mogelijke verklaring voor
de contrasterende studieresultaten is het
bestaan van een ‘artefact’. Hiermee wordt
bedoeld dat het ervaren van stress een eerste
symptoom kan zijn van de onderliggende
ziekteactiviteit en geen omgevingsfactor is
die voorafgaat aan de ziekte. Er moet echter
ook rekening gehouden worden met beperkingen in de opzet van studies. Men is
beperkt door de relatieve betrouwbaarheid
van het menselijke geheugen. Het ‘verkeerd
herinneren’ kan een invloed hebben op de
eerder gevonden studieresultaten. Dit is
natuurlijk niet het geval wanneer mensen een
traumatische ervaring hebben meegemaakt,
zoals wanneer men plots een kind verliest.
Wel kunnen in dit geval andere omgevingsfactoren een rol spelen in het verhoogde risico.
De resultaten van deze studie kunnen niet
aantonen dat stress een rol speelt in het ontwikkelen van MS. Het is echter heel moeilijk
om het effect van stress op een objectieve
manier te meten. De auteurs pleiten voor verder onderzoek met meer rigoureus uitgevoerde onderzoeksmethoden om stress als risicofactor definitief te kunnen uitsluiten.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
A. DE WAEGENEER
Prof. dr. J. DEBRUYNE
MS-kliniek UZ Gent
Bron
RIISE, T., MOHR, D.C., MUNGER, K.L. et al., ‘Stress and
the risk of multiple sclerosis’, Neurology, 2011; 76:
1866-1871.
7
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 8
Nieuwe ziekteactiviteit
na stoppen met
natalizumab-behandeling
Sinds de introductie van natalizumab (Tysabri®) worden steeds meer en meer
gegevens beschikbaar over het oordeelkundig hanteren van deze behandeling. In
een recente studie werden de effecten van het stopzetten van natalizumab op de
evolutie van het MS-ziektebeeld bestudeerd.
Inleiding
Natalizumab is een tweedelijnsbehandeling
voor MS. Deze behandeling wordt voorgeschreven bij personen met MS die onvoldoende reageren op beta-interferonbehandeling en een grote ziekteactiviteit ontwikkelen.
Natalizumab onderdrukt het afweersysteem,
waardoor een grotere kans bestaat op opportunistische infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen en schimmels. Deze infecties
ontstaan door een verlaagde weerstand en
kunnen tot levensbedreigende situaties leiden. Een gekende infectie is progressieve
multifocale leukencefalopathie (PML), een
potentieel gevaarlijke hersenontsteking die
ontstaat door activatie van een sluimerend
virus, namelijk het JC-virus.
Studiemethode en resultaten
Data van verschillende klinische studies met
natalizumab, met name de AFFIRM-, SENTINEL- en GLANCE-studie en hun respectieve extensiestudies, werden geanalyseerd. Het
verband tussen het opnieuw ontstaan van
klinische opflakkeringen en het ontstaan van
nieuwe contrastopnemende letsels op de
MRI-beeldvorming enerzijds en het stopzetten van de behandeling anderzijds, werden in
kaart gebracht.
8
In deze analyse werden 1 866 patiënten met
klinische opflakkeringen alsook 341 patiënten
met nieuwe contrastopnemende letsels op de
MRI-beeldvorming geïncludeerd. Er werd een
duidelijke toename van de ziekteactiviteit
aangetoond na het stopzetten van natalizumab, met een piek tussen de 4e en 7e maand
na het stoppen van de behandeling. Deze
heropflakkering was onafhankelijk van de
duur van de behandeling met natalizumab
vooraf en ook van of de patiënt na het stopzetten van natalizumab al dan niet behandeld
werd met een andere MS-therapie. Hoe ernstiger de MS-activiteit vóór het opstarten van
natalizumab, hoe meer opflakkeringen en
nieuwe letsels op beeldvorming werden vastgesteld.
Belangrijk te vermelden is het feit dat er tijdens de natalizumab-stop geen duidelijk verschil is tussen de toename van de ziekteernst t.o.v. een vergelijkbare placebo-behandelde groep MS-patiënten. Dit geeft aan dat
het hier gaat om het hernemen van de ziekteactiviteit die aanwezig was voordat de natalizumab-behandeling bij de patiënt werd
gestart. Het effect van het stopzetten van
natalizumab kan worden verklaard doordat de
lymfocyten, die voorheen door natalizumab
werden geblokkeerd in de bloedbaan, langzaam hun ziekteactiviteit hernemen en opnieuw doorheen de bloedvatwand in de herbijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 9
Nieuwe ziekteactiviteit na stoppen met natalizumab-behandeling
senen doordringen om nieuwe ontstekingen
te veroorzaken.
Besluit
worden meegenomen in de beslissing tot het
opstarten van een behandeling met natalizumab bij een persoon met MS.
Dr. R. EL TARY
Prof. dr. J. DEBRUYNE
Deze studie toont aan dat het staken van een
behandeling met natalizumab goed dient te
worden overwogen, gezien de kans op hernemen van de eerdere ziekteactiviteit. Dit kan
zich voordoen in het geval van zwangerschapswens en ernstige bijwerkingen zoals
PML. Deze en andere bedenkingen dienen te
MS-kliniek UZ Gent
Bron
O’CONNOR, P.W., ‘Disease activity return during natalizumab treatment interruption in patients with MS’,
Neurology, 2011; 76: 1858-1865.
A: Ziekteactiviteit op de MRI bij een MS-patiënte voor het opstarten van natalizumab
B: Verdwijnen van de ziekteactiviteit tijdens de natalizumab-behandeling
C: Hernemen van de ziekteactiviteit 4 maanden na het stoppen van natalizumab-behandeling
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
9
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 10
Stand van zaken
over CCSVI
en multiple sclerose
Alhoewel de oorzaak van MS niet gekend is, neemt men algemeen aan dat een
genetische aanleg en andere factoren een rol spelen, leidend tot een
immunologische inflammatoire aandoening in de hersenen en het ruggenmerg.
Welke deze factoren precies zijn is de bron van fundamenteel wetenschappelijk
onderzoek. Recent werd een hypothese geformuleerd waarbij bloedvaten een
belangrijke rol zouden spelen: de chronische cerebrospinale veneuze
insufficiëntie (CCSVI).
Inleiding
Paolo Zamboni, een Italiaanse vaatchirurg,
postuleerde 2 jaar geleden een nieuwe oorzaak van MS, namelijk de chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI).
Deze hypothese baseerde hij op echografisch
onderzoek van de veneuze halsvaten.
Uit zijn bevindingen concludeerde hij dat bij
alle personen met MS een onvoldoende
veneuze bloedafvoer in de hersenen aanwezig is. Dit resulteert dan in een opstapeling
van ijzer in het hersenweefsel met hersenontsteking tot gevolg. Als gevolg daarvan worden er bij MS-patiënten invasieve ingrepen in
de hals uitgevoerd om de veneuze afwijkingen
te corrigeren. Daarbij werden reeds enkele
rampzalige resultaten verkregen, zoals een
hersenstambloeding en een loskomen van
een stent naar het hart met een openhartoperatie tot gevolg.
Resultaten
Vele onderzoekers met erkende expertise
voor vasculaire echografie zijn er evenwel niet
in geslaagd om de bevindingen van Zamboni
10
te reproduceren. In een studie van Doepp
werden 56 MS-patiënten en 20 gezonde controlepersonen onderzocht. Hij gebruikte daarvoor dezelfde echografische technieken als
Zamboni, maar kon geen vernauwingen op de
halsbloedvaten aantonen. De bloedstroom in
de hersenen was normaal, behalve bij 1 persoon. Een andere studie van Baracchini
slaagde er eveneens niet in om een relatie te
vinden tussen CCSVI en MS-patiënten die
een eerste klinische aanval vertoonden. De
grootste studie komt van Zivadinov met 499
MS-patiënten en normale controles. Slechts
56 % van de MS-patiënten, maar ook 23 %
van de normale personen, voldeden aan de
Zambonicriteria. Daaruit werd besloten dat
CCSVI waarschijnlijk geen oorzakelijke rol
speelt in MS.
In de nieuwe studie van Barreto bij 42 personen met MS en 43 controles werd gebruik
gemaakt van 2 echoscopisten die dezelfde
personen volgens dezelfde criteria op dezelfde dag onderzochten. De techniek bleek dermate moeilijk dat bij nauwelijks 47 % van de
personen bloedvaten in de hersenen konden
worden opgespoord, laat staan vernauwingen
werden gezien. Daarnaast bleken de resultabijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 11
Stand van zaken over CCSVI en multiple sclerose
ten bij de 2 onderzoekers meestal verschillend en bijgevolg niet betrouwbaar.
Besluit
duceerbaar, noch ondersteund door andere
beeldvormingonderzoeken.
Sinds juni 2010 worden studies uitgevoerd in
7 centra, gefinancierd door de Amerikaanse
en de Canadese MS-vereniging. Zolang de
resultaten van deze studies nog niet bekend
zijn, is het onverantwoord dat patiënten met
MS vasculaire ingrepen ondergaan buiten de
grenzen van klinische studies.
De observaties van deze nieuwe studies
contrasteren telkens met de oorspronkelijke
bevindingen van Zamboni. Verklaring hiervoor
zijn de technische uitvoering van de echografie en de interpretatie van de resultaten. Er
wordt sterk getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de Doppler-echografie om de veneuze vernauwingen te ontdekken en zo CCSVI
vast te stellen.
Het spreekt vanzelf dat de methode om vernauwingen op te sporen streng wetenschappelijk moet vastliggen en overal op dezelfde
wijze moet worden uitgevoerd. Ze moet
steeds opnieuw kunnen worden gereproduceerd. Deze condities moeten vaststaan alvorens nieuwe patiënten onderworpen worden
aan schadelijke operatieprocedures. Tot nu
toe zijn de resultaten van Zamboni niet repro-
Bronnen
DOEPP, F., PAUL, F., VALDUEZA, J.M., et al., ‘No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple
sclerosis’, Ann Neurol., 2010; 68: 173-183.
BARACCHINI, C., GALLO, P., ‘No evidence of chronic
cerebrospinal venous insufficiency at multiple sclerosis
onset’, Ann Neurol., 2011; 69: 90-99.
ZIVADINOV, R., MARR, K., CUTTER, G., et al.,
‘Prevalence, sensitivity and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS’, Neurology, 2011;
77: 138-144.
BARRETO, A.D., ‘Time to reevaluate the role of venous
hemodynamics in MS pathophysiology?’, Neurology,
2011; 77: 1218-1219.
Figuur: echografie van de halsbloedvaten
Figuur: onderzoek van de bloedvaten die het
bloed uit de hersenen afvoeren
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Prof. dr. J. DEBRUYNE
MS-kliniek UZ Gent
11
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 12
Osteoporose
in multiple sclerose
MS is een ziekte van het centraal zenuwstelsel en leidt vaak tot beperkingen in de
mobiliteit. Er is relatief weinig gekend over de mechanismen die aan de oorsprong
liggen van de verminderde botdichtheid en het optreden van breuken bij MS. Er
wordt weinig aandacht gegeven aan de vele risicofactoren voor osteoporose of
breuken bij MS. Dit artikel biedt een overzicht van de beschikbare gegevens.
Inleiding
Personen met MS hebben meerdere risicofactoren voor osteoporose. Osteoporose
wordt gekenmerkt door een lage botmassa en
een verlies van de microarchitectuur van het
beenderweefsel. Als gevolg daarvan is er een
verhoogde botkwetsbaarheid en treden er
makkelijker botbreuken of fracturen op. MS
kent een erg wisselend verloop met een variabele aantasting van de mogelijkheden om te
stappen, recht te staan of zich te verplaatsen.
Als gevolg van krachtvermindering, spasticiteit (verhoogde spiertonus) en evenwichtslast kan het risico om te vallen toenemen.
Verschillende factoren dragen bij tot een verhoogd risico op osteoporose: de verminderde
mobiliteit tengevolge van MS, het toedienen
van cortisone en de menopauze bij vrouwen.
mannen had breuken doorgemaakt ter hoogte van ribben, wervels of ledematen. Een
hogere score met de Kurtzkeschaal (EDSS),
wijzend op een zwaardere neurologische aantasting, betekende een risicofactor voor het
verlies aan botmassa, zowel ter hoogte van
de heup als ter hoogte van de wervels. Een
hogere BMI (Body Mass Index = gewicht
gedeeld door het kwadraat van de lengte) gaf
een zekere bescherming tegen botverlies ter
hoogte van de heup. In een andere studie
bij MS rapporteerde meer dan 25 % van de
9 346 deelnemers ofwel osteopenie, ofwel
osteoporose. Bij 15 % van de deelnemers
trad er minstens één botbreuk op na de leeftijd van 13 jaar. Bij bijna de helft van hen
betrof het multipele botbreuken. Behalve de
leeftijd, had 15 % van deze personen met MS
1 andere risicofactor, 25 % had er 2 en 58 %
had 3 of meer risicofactoren.
Epidemiologie
Fysiopathologie
In een studie van 40 mannen met MS en een
gemiddelde leeftijd van 51 jaar, bleek 80 %
een lage botmassa te vertonen, zoals gemeten met een DEXA-scan. Ongeveer de helft
van hen had een lichte graad van botverlies
(osteopenie). De andere helft had duidelijk
botverlies (osteoporose). Een vijfde van de
12
De fysiopathologie van botverlies bij verminderde validiteit wordt door meerdere factoren
bepaald. Het feit dat de ledematen minder of
niet gebruikt kunnen worden (‘disuse’) speelt
een rol, maar is wellicht niet het belangrijkste.
De botintegriteit wordt in aanzienlijke mate
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 13
Osteoporose in multiple sclerose
bepaald door mechanische stimuli, waarbij
een activatie van de botstructuren optreedt
door het dragen van een gewicht. Het verlies
van de normale mechanische druk in het bot
bij het rechtstaan, samen met het verminderen van de spierbewegingen, lijkt een rol te
spelen in het ontstaan van ‘disuse’ osteoporose. Gezien het hoge percentage aan botverlies bij ambulante personen met MS, zijn er
wellicht ook niet-mechanische factoren die
een rol spelen.
Spasticiteit en spierspasmen kunnen een
beschermende rol spelen. Personen met MS
zonder spasticiteit hebben vaker fracturen.
Anderzijds kan een overdreven spasticiteit
ook aanleiding geven tot fracturen.
Personen met MS hebben vaak een vitamine
D-tekort. Deze deficiëntie wordt bepaald via
een bloedonderzoek (bloedspiegel 25 OH
vitamine D). Het zonvermijdend gedrag dat
vele personen met MS vertonen, aangezien zij
de warmte niet verdragen, is wellicht een
belangrijke reden voor een verminderde
omzetting van vitamine D in de huid. Ook de
beperkte inname van vitamine D via de voeding (vis) kan een rol spelen. Dit kan opgevangen worden door een vitamine D-supplement.
De mechanismen die aan de grond liggen van
de osteoporose bij MS zijn niet goed gekend.
Er zijn aanwijzingen voor een interactie tussen
het botstelsel en het immuunstelsel.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Osteoporose kan ook het gevolg zijn van cortisonebehandelingen. Bij de dagelijkse inname van orale cortisone treedt vrij snel
botverlies op. Dit is meetbaar binnen de
3 maanden. Het toedienen van korte behandelingen met hoge dosissen zou minder risico
geven op osteoporose.
Sommige medicamenten voor MS of MSsymptomen worden geassocieerd met een
verbetering van de botmassa (interferonbeta), andere met een vermindering (anti-epileptica, bepaalde klasse (SSRI) antidepressiva).
Besluit
Personen met MS lopen een verhoogd risico
op botverlies. Enerzijds is het belangrijk preventief calciumrijke voeding en vitamine Dsupplementen in te nemen, evenals medicatie
om de osteoporose af te remmen, indien
nodig. Anderzijds wordt best grote aandacht
besteed aan het zich veilig verplaatsen om
botbreuken te voorkomen.
Dr. M.B. D’HOOGHE
National MS Center Melsbroek
Bron
DIONYSSIOTIS, Y.I., ‘Bone loss and fractures in multiple
sclerosis: focus on epidemiologic and physiopathological features’, Int. J. Gen Medicine, 2011; 4: 505-509,
Multiple Sclerosis, 2004; 10: 170-175, Neurology, 2009;
73: 1394-1398.
13
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 14
Het opsporen van
JC-virus-antistoffen in het
kader van een behandeling
met natalizumab (Tysabri®)
Het opsporen van antistoffen tegen het John Cunningham (JC)-virus helpt om het
risico in te schatten op progressieve multifocale leucoencefalopathie (PML), een
zeldzaam optredende herseninfectie bij de behandeling met Tysabri®. Aangezien
de diagnose van deze virale infectie moeilijk is, er geen specifieke behandeling
mogelijk is, en het verloop ernstig kan zijn met de dood tot gevolg, is het belangrijk
om de diagnose van PML zo vroeg mogelijk te stellen. Bij de eerste tekenen van
deze infectie dient de behandeling met Tysabri® stopgezet te worden, zodat het
immuunsysteem in de hersenen opnieuw actief kan worden.
Tysabri®, een tweedelijnsbehandeling voor
relapsing-remitting vormen van MS, is geassocieerd met een verhoogd risico op een virale herseninfectie met het John Cunningham
(JC) -virus. Dit virus is op zich niet gerelateerd
aan multiple sclerose. Zoals blijkt uit metingen
van de antistoffen tegen dit virus, is 30 tot 80
% van de normale populatie in contact gekomen met dit virus. Het virus kan wellicht verborgen aanwezig blijven in de nieren of het
beenmerg van ons lichaam.
In normale omstandigheden reageert ons
immuunstelsel adequaat en treedt er geen
herseninfectie of progressieve multifocale leucoencefalopathie (PML) op. Behandeling met
Tysabri® kan deze bewaking echter verminderen, waardoor er wel een herseninfectie kan
optreden. De diagnose van PML werd tot op
heden enkel vastgesteld bij personen met
antistoffen tegen dit JC-virus. Hoewel ongeveer de helft van de onderzochte personen
antistoffen heeft tegen het JC-virus, ontwikkelt slechts een fractie van hen PML. Welke
14
personen met JC-virus-antistoffen echt een
verhoogd risico lopen, is niet gekend. Andere,
onafhankelijke factoren zoals de duur van de
behandeling met Tysabri®, een eerdere
behandeling met chemotherapie of immunosuppressie of een afwijkende immuniteit, verhogen ook het risico op deze complicatie.
Hoewel de afwezigheid van JC-virus-antistoffen een bescherming lijkt te bieden tegen
PML, is dit geen absoluut gegeven. We moeten rekening houden met de mogelijkheid van
een vals negatief resultaat in 2,7 % van de
gevallen. Uiteraard kan een persoon met een
negatieve JC-virusserologie onder behandeling met Tysabri® ook positief worden na verloop van maanden of jaren. Om die reden
wordt voorgesteld een jaarlijkse controle van
seronegatieve personen in te schakelen om
zo eventuele seroconversie op te sporen.
Deze JC-virusinfectie is gewoonlijk banaal en
kan zonder specifieke symptomen optreden.
Of deze banale infectie kan gepaard gaan met
een verhoogd risico op een herseninfectie
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 15
Het opsporen van JC-virus-antistoffen in het kader van een behandeling
met natalizumab (Tysabri®)
(PML) bij personen onder behandeling met
Tysabri®, is niet gekend.
zaamheid is aangewezen, zeker na 1 tot 2 jaar
behandeling.
Dr. M.B. D’HOOGHE
Besluit
Het opsporen van antistoffen tegen het JCvirus laat toe om het risico op PML preciezer
in te schatten. Een positieve test bij het starten van een behandeling met Tysabri® betekent een verhoogd risico op PML. Dit betekent niet dat het niet mogelijk is te starten.
Deze beslissing zal afhangen van andere risicofactoren en het mogelijk voordeel dat
Tysabri® kan bieden als behandeling voor
relapsing-remitting MS. Een verhoogde waak-
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Nationaal MS Centrum Melsbroek
Bron
Informations utiles sur l’utilisation de la sérologie JCV
chez les patients traités par natalizumab. Indications,
interprétation, conduite à tenir: ‘Recommendations du
Groupe Expert Tysabri de l’ Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) sur
la sérologie JCV’.
EDMUS website, december 2011.
Annals of Neurology, 2011; 70: 742-750.
Practical Neurology 2012; 12: 25-35.
15
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 16
Onderzoek naar de
veiligheid van griepvaccins
bij personen met MS
Tot op heden blijft er soms onzekerheid omtrent de veiligheid van vaccins bij
personen met MS, aangezien vaccinaties door activatie van het immuunsysteem
aanvallen zouden kunnen uitlokken. Jaarlijks worden er grote campagnes opgezet
om risicogroepen (zwangere vrouwen, chronisch zieken, 65-plussers en personen
werkzaam in de zorgsector) te sensibiliseren om zich te laten inenten tegen de
griep (influenza). Een logische vraag is dan ook of dit vaccin veilig is voor personen
met MS. De hieronder beschreven studie biedt nieuwe inzichten.
Inleiding
In het verleden werden er reeds enkele studies
uitgevoerd die geen verhoogd risico voor aanvallen vonden wanneer MS-patiënten gevaccineerd werden tegen het griepvirus. Omdat het
aantal studies beperkt was en er nog niet werd
gekeken naar het effect van vaccins tegen de
zogenaamde ‘Mexicaanse’ griep (veroorzaakt
door het H1N1-griepvirus), werd er een nieuwe
studie opgesteld. Hierin werd het effect van
vaccinatie tegen seizoensgriep en/of ‘Mexicaanse’ griep onderzocht op het verloop van
MS.
Methoden
101 MS-patiënten van de Neuroimmunology
Clinic in het Tel Aviv Sourasky Medical Center
werden gedurende enkele maanden opgevolgd. Door middel van vragenlijsten werd
geïnformeerd of ze gevaccineerd waren tegen
griep (seizoensgriep of ‘Mexicaanse’ griep).
Indien dit niet het geval was, werd gevraagd
wat de onderliggende reden was. De patiënten die wel een inenting tegen griep hadden
16
gehad, werd gevraagd om neveneffecten te
rapporteren die ze hadden ondervonden als
gevolg van de vaccinatie.
Resultaten
14 patiënten hadden enkel het vaccin tegen
seizoensgriep gekregen, 11 enkel het vaccin
tegen het H1N1-griepvirus en 24 kregen
beide vaccins. 5 van deze 49 patiënten rapporteerden neveneffecten, zoals koorts of
griepachtige symptomen. Er waren geen ernstige complicaties, en hospitalisatie was in
geen van de gevallen nodig. Geen enkele
patiënt vertoonde nieuwe neurologische
symptomen en er waren geen veranderingen
in de EDSS-score na de inenting. De patiënten die vaccinatie hadden geweigerd, deden
dit voornamelijk omwille van twee redenen.
De meesten hadden schrik van de algemene,
niet-neurologische neveneffecten die geassocieerd zijn met de inenting, of waren niet
gevaccineerd omdat hun arts het had afgeraden omwille van hun MS. Men zag dat vooral
vrouwen en oudere patiënten ervoor opteerden om zich te laten vaccineren.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 17
Onderzoek naar de veiligheid van griepvaccins bij personen met MS
Discussie
K. HILVEN
Prof. dr. B. DUBOIS
Geen enkele van de personen met MS vertoonde opflakkeringen van MS na vaccinatie.
Er werden ook geen belangrijke neveneffecten gerapporteerd. Hoewel dit slechts een
kleine studie betreft, zijn de resultaten in overeenstemming met eerder uitgevoerde studies.
De onderzoekers concluderen dat MS-patiënten die tot de risicogroepen behoren (zwangere vrouwen, 65-plussers, chronisch zieken
en gezondheidsmedewerkers) aangemoedigd
moeten worden om zich te laten vaccineren
tegen griep.
Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven KU Leuven
Bronnen
AURIEL, E., GADOTH, A., REGEV, K., KARNI, A.,
‘Seasonal and H1N1v influenza vaccines in MS: Safety
and compliance’, J Neurol Sci., 2011; Nov 4.
CONFAVREUX, C., SUISSA, S., SADDIER, P. et al.,
‘Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis, ‘Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group.’, N
Engl J Med,. 2001; 344 (5): 319-26.
Figuur:
het H1N1-virus
onder de
microscoop
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
17
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 18
Gepersonaliseerde
behandelingen
in multiple sclerose (MS)
De laatste jaren is er enorme vooruitgang in de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor personen met relapsing-remitting MS. Momenteel is een eerste
behandeling in tabletvorm beschikbaar (fingolimod, Gilenya®) en worden er nog
andere medicijnen uitgetest. Dit leidt tot de vraag welke behandeling het meest
geschikt is voor een bepaalde patiënt. De hier beschreven studie onderzoekt of op
basis van een bloedtest besloten kan worden welke patiënten geschikt zijn om
met de nieuwe behandeling alemtuzumab te starten.
Inleiding
Multiple sclerose (MS) vormt één van de
belangrijkste oorzaken van neurologische
functiebeperkingen bij jongvolwassenen. De
momenteel beschikbare eerstelijnsbehandelingen voor relapsing-remitting MS, interferon-beta en glatimeeracetaat, verminderen de
opflakkeringen met slechts 30 %. Dit betekent dat er ondanks behandeling meestal nog
opflakkeringen voorkomen. Alemtuzumab,
een nieuwe injecteerbare therapie die
momenteel getest wordt voor de behandeling
van relapsing-remitting MS, zal 70 % van de
opflakkeringen onderdrukken. Deze behandeling gaat echter gepaard met een ernstig
neveneffect, namelijk 30 % van de patiënten
zal een tweede auto-immuunziekte ontwikkelen (dit is een ziekte waarbij het immuunsysteem het eigen lichaam aanvalt).
Studiemethode
Er werd gebruik gemaakt van bloedstalen van
personen met relapsing-remitting MS die
deelnemen aan een studie waar de behandeling met alemtuzumab uitgetest wordt. Men
18
zag dat 30 % van de MS-patiënten een tweede auto-immuunziekte ontwikkelde na enkele
maanden of jaren. In de meeste gevallen was
de aanval van het immuunsysteem gericht
tegen de schildklier, wat ook wel de ziekte van
Graves of Hashimoto genoemd wordt. Er
werd besloten om verder te onderzoeken
waarom slechts een deel van de behandelde
MS-patiënten dit neveneffect vertoont.
Resultaten
Na uitvoeren van verschillende testen op de
bloedstalen blijkt dat al voor de behandeling
toegediend wordt, kan besloten worden
welke MS-patiënten genetisch voorbeschikt
zijn om een tweede auto-immuunziekte te
ontwikkelen. In het bloed van deze MS-patiënten werd namelijk tweemaal zoveel interleukine-21 (IL-21) waargenomen als in het
bloed van degenen die geen auto-immuunziekte ontwikkelden. IL-21 speelt een belangrijke rol in de immuniteit (verdediging van het
lichaam tegen invloeden van buitenaf). De
hoeveelheid IL-21 kan dus gebruikt worden
als een merker om te voorspellen hoeveel
kans een persoon met MS heeft op een tweebijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 19
Gepersonaliseerde behandelingen in multiple sclerose (MS)
de auto-immuunziekte wanneer hij een
behandeling start met alemtuzumab.
Patiënten die overwegen om te starten met
alemtuzumab kunnen dus best op voorhand
een bloedtest laten doen om het niveau IL-21
te bepalen. Indien de IL-21-waarden hoog
zijn, is het risico op een tweede autoimmuunziekte ook hoog, en kan er beter
gekozen worden voor een andere behandeling.
er slechts weinig merkers gekend. Een van de
uitdagingen voor toekomstig onderzoek is
dan ook merkers te vinden die helpen bij de
keuze van de behandeling met de beste
effecten en zo weinig mogelijk neveneffecten
voor een bepaalde patiënt.
I. PAUWELS
Prof. dr. B. DUBOIS
Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven KU Leuven
Besluit
Deze studie toont hoe kennis over merkers in
het bloed van personen met MS gebruikt kan
worden om een keuze te maken tussen de
verschillende behandelingen. Momenteel zijn
Bron
JONES, J.L., PHUAH, C.L., COX, A.L. et al., ‘IL-21 drives secondary autoimmunity in patients with multiple
sclerosis, following therapeutic lymphocyte depletion
with alemtuzumab (Campath-1H)’, J Clin Invest., 2009;
119 (7): 2052-61.
Figuur: alemtuzumab, een experimentele
behandeling die via een ader in jaarlijkse cycli
wordt toegediend
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
19
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 20
Vitamine D tijdens de
zwangerschap en het risico
voor MS bij de kinderen
Uit een zeer grondige studie aan de Harvard school for Public Health te Boston
blijkt dat moeders die tijdens hun zwangerschap veel melk en/of vitamine D
innemen, een lager risico voor MS aan hun nakomelingen doorgeven.
De vorige jaren hebben heel wat studies aangetoond dat vitamine D een
protectieve rol zou hebben bij het ontstaan van MS. Deze studie tracht nu een
antwoord te geven op de vraag of vitamine D tijdens de zwangerschap
ingenomen, ook een beschermend effect heeft voor de kinderen.
Methode
In 1976 begon de Nurses Health Study waarbij prospectief 121 701 verpleegkundigen
opgevolgd werden op medisch gebied. Vanaf
2001 werden ook hun dochters hierbij betrokken, en moeders en dochters werden ondervraagd over MS en omgevingsfactoren tijdens
zwangerschap en vroege kinderjaren. 39 904
moeders deden mee aan de enquête. Er bleken 199 dochters te zijn met MS.
Vitamine D-inname bij moeders werd op 3
verschillende manieren gemeten:
■ Drinken van melk tijdens de zwangerschap: de groep die veel melk dronk (2 à 3
glazen per dag), werd vergeleken met de
groep die weinig melk dronk (minder dan 3
glazen per maand).
■ Inname van Vitamine D via de voeding:
voeding rijk aan vitamine D, zoals melk,
vis, margarine en eieren werd in detail
geïnventariseerd. Vitamine D-supplementen konden alleen geregistreerd worden via
‘Ja’ of ‘Neen’.
20
■ Geschatte concentratie aan Vitamine D: via
een theoretisch predictiemodel kon voor
elke vrouw geschat worden welke de concentratie aan vitamine D was tijdens haar
zwangerschap. Dit model is ook nuttig
gebleken bij eerdere studies rond borstkanker en dikkedarmkanker.
Resultaten en discussie
In dit onderzoek bij meer dan 35 000 moeders
en bij hun 199 dochters met MS bleek het risico om MS te krijgen 38 % lager in de groep
waarvan de moeder 2 à 3 glazen melk per dag
dronk, vergeleken met de groep moeders die
zeer weinig of geen melk dronk.
Ook wanneer er veel vitamine D in de voeding
zat of wanneer de theoretische vitamine Dserumconcentratie hoog geweest was tijdens
de zwangerschap, was het voorkomen van
MS bij de dochters significant minder.
Te noteren valt dat melk in de Verenigde
Staten in de periode 1945-1965 aangevuld
werd met vitamine D. De mogelijkheid dat
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 21
Vitamine D tijdens de zwangerschap en het risico voor MS bij de kinderen
andere voedingsstoffen in de melk ook een rol
speelden, blijft open.
Feit is wel dat de menselijke foetus helemaal
van de moeder afhangt voor zijn vitamine Daanvoer. Lage vitamine D-spiegels bij de
moeder betekent automatisch lage vitamine
D-toevoer bij de ontwikkeling van de foetus.
Het is gekend dat vitamine D-tekort tijdens de
ontwikkeling van het brein negatieve gevolgen heeft op de structuur en de functie van de
hersenen. Of vitamine D-tekort tijdens de ontwikkeling een rol speelt bij het ontstaan van
MS, is tot nu toe niet zeker.
Alleszins geeft deze studie steun aan het
advies om tijdens de zwangerschap voldoende melk te drinken en de vitamine D-spiegel
bij de zwangere op peil te houden. Je zou
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
kunnen stellen dat wanneer moeders tijdens
hun zwangerschap meer dan 2 glazen melk
per dag zouden drinken, wij MS zouden kunnen terugdringen met 33 % in de groep die nu
bijna geen melk drinkt. In ieder geval is het op
peil houden van vitamine D tijdens de zwangerschap erg zinvol.
Dr. R. MEDAER
Universiteit Hasselt
Centrum voor Neurologie - Hasselt
Bron
MIRZAEI, F., MICHELS, K.B., MUNGER K. et al.,
‘Gestational Vitamin D and the risk of MS in offspring’,
Ann Neurol., 2011; 70: 30-40.
21
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 22
Zwangerschap en MS:
effecten voor bevalling
en kind
Baby’s van moeders met MS verschillen niet van andere baby’s wat betreft duur
van de zwangerschap, geboortegewicht en de manier van geboren worden
(vaginaal of keizersnede).
Duur van de MS en beginleeftijd van de MS hadden geen invloed op verwikkelingen, wel waren er aanwijzingen dat er bij hogere invaliditeit en bij overgewicht van de moeder iets meer risico’s waren.
Methode
Ongeveer 75 % van de personen met MS zijn
vrouwen en hiervan krijgt ongeveer 1/3 kinderen na het stellen van de diagnose.
De Universiteit van British Columbia,
Vancouver heeft een grote faam wat betreft
opbouwen van een MS-databank sinds 1980.
Door de gegevens van deze databank te koppelen aan de gegevens van de perinatale
(periode rond de geboorte) databank van hetzelfde centrum, kon bestudeerd worden of
MS bij de moeder invloed had op de baby en
op de bevalling. Risico’s werden bestudeerd
in functie van beginleeftijd van de MS, duur
van de ziekte en een aantal invaliditeitscriteria. Gegevens van 550 vrouwen met MS met
in het totaal 762 geboortes werden vergeleken met 3 048 geboortes uit een controlegroep.
Ook hadden moeders met hogere invaliditeit
iets meer assistentie (zuiger/verlostang) nodig
bij vaginale verlossing. Deze verschillen
waren echter niet significant, d.w.z. dat het
gaat om verschillen die niet helemaal zeker
zijn.
Resultaten wat betreft de baby
Er waren geen gewichtsverschillen tussen de
baby’s in de MS-groep en de controlegroep.
Wel waren baby’s van MS-moeders die ook
suikerziekte hadden, 232 gram zwaarder dan
de baby’s van vergelijkbare moeders uit de
controlegroep. Na correctie van gewicht (BMI)
waren er geen verschillen meer.
Ook de zwangerschapsduur was gelijk voor
MS-moeders en controles.
Aanvullende resultaten
Resultaten wat betreft de bevalling
Het aantal vaginale bevallingen en keizersneden was gelijk in de MS-groep en in de controlegroep. Bij MS-moeders met hogere invaliditeit gebeurden iets meer keizersneden.
22
De duur van de bevalling was gelijk in beide
groepen. De Apgar-score (schaal om de
ademhaling bij pasgeborenen te meten) was
gelijk bij de baby’s uit de MS-groep en de
controlegroep.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 23
Zwangerschap en MS: effecten voor bevalling en kind
Ook leeftijd waarop MS begon, ziekteduur en
invaliditeit (EDSS-score) hadden geen invloed
op de Apgar-score.
In de toekomst moet misschien aan vrouwen
met MS worden geadviseerd hun gewicht te
optimaliseren voor zij zwanger willen worden.
Verder onderzoek is nodig in de groep MSvrouwen met hogere invaliditeit.
Conclusie
Dr. R. MEDAER
Vrouwen met MS kunnen met een gerust
gemoed starten met een familie. MS levert
geen bijkomende risico’s op wat betreft zwangerschap en gezondheid van de baby.
Wel blijken zwangere vrouwen met MS én een
hoge BMI (overgewicht) toch wel iets meer
risico te lopen, zowel wat betreft de zwangerschap zelf als wat betreft de baby. Ook hogere invaliditeit door MS levert iets meer risico’s
op.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Universiteit Hasselt
Centrum voor Neurologie – Hasselt.
Bron
VAN DER KOP, M.L., PEARCE, M.S., DAHLGREN et al.,
‘Neonatal and delivery outcomes in women with MS.’,
Ann Neurol., 2011; 70: 41-51.
23
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 24
Levensverwachting
bij personen
met multiple sclerose
Heeft MS een invloed op de levensverwachting? Hierover zijn verschillende
interessante gegevens terug te vinden in de literatuur.
Studies
In een studie van Hader werden 150 personen
met een klinisch definitieve MS-diagnose
vanaf 1977 gedurende dertig jaar opgevolgd.
Het ging om een zogenaamde population
based studie, wat betekent dat de onderzoekers toegang hadden tot een register van alle
personen met MS uit hun Canadese provincie, en daaruit dus een willekeurig getrokken
groep personen met MS konden samenstellen.
Op basis hiervan werd onder meer een
inschatting van de levensverwachting
gemaakt. De mediane levensverwachting was
68,9 jaar voor mannen en 69,5 jaar voor vrouwen, wat neerkwam op een vermindering
tegenover een gezonde groep van 7,7 jaar
voor mannen en 12,8 jaar voor vrouwen. Dit
komt ongeveer overeen met schattingen in
acht oudere studies.
Figuur 1 toont overlevingscurves. De onderste curve toont het percentage van vrouwen
Figuur 1
24
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 25
Levensverwachting bij personen met multiple sclerose
met MS uit de studie die nog in leven waren in
functie van de tijd. Tijd staat aangegeven op
de horizontale as, uitgedrukt in jaar vanaf de
MS-diagnose, en percentage staat aangegeven op de verticale as. Na 30-35 jaar is dat
ongeveer 50 %. De lijn daarboven geeft het
aantal vrouwen uit de algemene Canadese
bevolking weer. Deze lijn ligt hoger, wat dus
betekent dat vrouwen zonder MS minder snel
overleden dan vrouwen met MS. Dit soort
figuur wordt ook wel Kaplan-Meyer-curve
genoemd.
In een grote Deense studie met 9 881 personen met MS leek er een gunstige evolutie te
zijn, waarbij mensen met een recentere diagnose van MS een betere levensverwachting
leken te hebben dan mensen die dertig of vijftig jaar geleden een MS-diagnose kregen. Dat
staat geïllustreerd in figuur 2.
Langere overleving is ook wel een trend in de
algemene bevolking, maar statistisch gezien
bleek er toch een grotere gunstige evolutie te
zijn dan verwacht voor de MS-patiënten. Eén
van de mogelijke oorzaken voor deze gunstige evolutie is de verbetering in behandelingsmogelijkheden voor complicaties, zoals long-
infecties. De cijfers in deze studie hielden
geen rekening met patiënten die met interferon-beta of andere ziektebeïnvloedende
medicatie werden behandeld.
In een ander artikel werd een eventueel verband tussen overleving in MS, en behandeling met interferon-beta-1b onderzocht. Het
ging om een opvolging gedurende 16 jaar van
patiënten die aan één van de eerste studies
met interferon-beta-1b hadden meegedaan.
In totaal konden er nog gegevens worden verkregen over 88,2 procent van deze patiënten.
In de patiënten die in de oorspronkelijke studie placebo kregen toegediend, was er een
mortaliteit van 18,3 % na 16 jaar. Dit is lager
dan verwacht uit de literatuur. In de groep die
al van in de oorspronkelijke studie werd
behandeld met interferon-beta-1b, was het
aantal overlijdens echter nog lager, met 6,8
%. Dit zou kunnen betekenen dat ook de
behandeling met ziektebeïnvloedende medicatie, waarvan interferon-beta-1b een voorbeeld is, een gunstig effect zou kunnen hebben op de levensduur van personen met MS.
Om hierover met meer zekerheid een uitspraak te kunnen doen, wordt er momenteel
gewerkt aan een studie over de resultaten na
Figuur 2
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
25
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 26
Levensverwachting bij personen met multiple sclerose
20 jaar, waarin de onderzoekers informatie
hebben kunnen terugvinden over 98,4 % van
de oorspronkelijke patiënten. Publicatie van
deze studie wordt binnenkort verwacht.
Besluit
MS veroorzaakt een beperkte vermindering in
levensduur. De laatste jaren is dit effect aan
het verminderen, waarschijnlijk door verbeteringen in behandelingsmogelijkheden van
complicaties, en mogelijk ook door ziektebeïnvloedende medicatie zoals interferonbeta.
Bronnen
HURWITZ, B.J., ‘Analysis of current multiple sclerosis
registries’, Neurology, 2011; 76 (Suppl 1): S7–S13.
HADER, W.J., ‘Disability and survival of multiple sclerosis in Saskatoon, Saskatchewa’, Can. J. Neurol. Sci.,
2010; 37: 28-35.
BRØNNUM HANSEN, H., KOCH HENRIKSEN, N., STENAGER, E., ‘Trends in survival and cause of death in
Danish patients with multiple sclerosis’ Brain, 2004;
127: 844-850.
REDER, A.T., EBERS, G.C., TRABOULSEE A. et al.,
‘Cross-sectional study assessing long-term safety of
interferon-beta-1b for relapsing-remitting MS’, Neurology, 2010; 74; 1877-1885.
Prof. dr. G. NAGELS
National MS Center Melsbroek
Figuur 3
26
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 27
Tau-proteïne als
prognostische factor
bij neuritis optica
en multiple sclerose?
De evolutie in de behandeling van multiple sclerose heeft tot gevolg dat er meer
aandacht gaat naar het identificeren van bepaalde subgroepen patiënten. Er is
specifieke aandacht voor personen met een clinically isolated syndrome, een
eerste klinische opflakkering zonder diagnose van MS, maar met een verhoogd
risico op ontwikkeling van een manifeste MS. Bij 20 % van de patiënten is deze
eerste opflakkering een neuritis optica, een ontsteking van de oogzenuw. Ook
voor de monitoring van de effecten van de huidige MS-behandelingen is er veel
interesse. Hiervoor gaat men op zoek naar ‘biomerkers’ die meer informatie
kunnen verschaffen over één of meerdere van deze aspecten.
Inleiding
Er zijn verschillende studies die suggereren
dat tau-proteïne en proteïne 14-3-3 (beide zijn
eiwitten) mogelijke biomerkers zijn voor axonale schade (schade aan de zenuwuitlopers)
en dus voor blijvende neurologische schade.
De concentratie van deze eiwitten in het cerebrospinaal vocht (hersenvocht) zou misschien
nuttig kunnen zijn om het risico te bepalen
van de evolutie van een eerste opflakkering,
zoals een neuritis optica naar multiple sclerose.
Studie
Figuur: MRI-scanner van de regio van de
beide oogzenuwen. De linkeroogzenuw vertoont een duidelijke aankleuring (witte verkleuring), wijzend op ontsteking, zoals wordt
gezien bij een neuritis optica.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Er werd een studie opgezet om tau-proteïne
en proteïne 14-3-3 te onderzoeken als biomerker om een monosymptomatische neuritis
optica (eenmalige aanval zonder verdere evolutie) te kunnen onderscheiden van een neuritis optica die evolueert naar multiple sclerose.
De studie betrof 66 patiënten waarvan 16 met
27
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 28
Tau-proteïne als prognostische factor bij neuritis optica en multiple sclerose?
een monosymptomatische neuritis optica, 18
patiënten die van een neuritis optica evolueerden naar een multiple sclerose en 27 met
een relapsing-remitting multiple sclerose. Er
gebeurde een bepaling van beide eiwitten
in het hersenvocht waarbij er bij niemand
14-3-3 kon worden gedetecteerd. Voor het
tau-proteïne zagen we een verhoogde concentratie tau-proteïne in het hersenvocht in de
groep van personen met een neuritis optica
die tijdens de opvolging naar een multiple
sclerose evolueerde en bij de personen met
een relapsing-remitting MS. Het verschil in
concentratie in de beide groepen was significant verschillend van deze die een neuritis
optica deden, maar niet verder evolueerden
naar multiple sclerose. Er kon geen verschil
worden gevonden tussen de beide groepen
met een verhoogde concentratie tau-proteïne.
Er werd ook gezocht naar een mogelijke correlatie met andere traditionele merkers, zoals
aantal MRI-letsels, EDSS-score (graad van
neurologische aantasting), waarbij in de groep
van neuritis optica met evolutie naar multiple
sclerose de beste overeenkomst werd gevonden met de EDSS-score.
van een clinically isolated syndrome een aanwijzing vormt voor een verhoogd risico op
ontwikkeling van multiple sclerose in de toekomst. Naar het vroeg starten van een behandeling zou dit zeer waardevol kunnen zijn.
Anderzijds moet een biomerker een hoge
sensitiviteit (laag risico op vals negatieve
resultaten) en een hoge specificiteit hebben
(laag risico op vals positieve resultaten) om in
de praktijk gebruikt te kunnen worden. Gezien
het hoge percentage van patiënten in de
groep met een relapsing-remitting MS en in
de groep met een neuritis optica die evolueert
naar een MS met een normale concentratie
tau-proteïne, is de sensitiviteit van het tauproteïne als merker waarschijnlijk (te) laag!
Misschien dat de combinatie van tau-proteïne
als biomerker in combinatie met andere diagnostische hulpmiddelen zoals MRI, bruikbaarder zullen zijn in de kliniek.
De huidige studie oppert alvast dat het de
moeite is om tau-proteïne verder te onderzoeken als biomerker bij de diagnose van CIS
met verhoogd risico op ontwikkeling van MS.
Dr. A. SYMONS
National MS Center Melsbroek
ZNA Middelheim Antwerpen
Besluit
De concentratie van tau-proteïne is verhoogd
in bepaalde subgroepen van patiënten. Dit
zou erop kunnen wijzen dat een verhoogde
concentratie van tau-proteïne bij de diagnose
28
Bron
FREDERIKSEN, J., KRISTENSEN, K., BAHL, J., CHRISTIANSEN, M., ‘Tau protein: a possible prognostic factor
in optic neuritis and multiple sclerosis’, Multiple sclerosis journal, 2011, epub.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 29
Veiligheid en bijwerkingen
op lange termijn
van mitoxantrone
Mitoxantrone is een vorm van chemotherapie die werd en wordt gebruikt bij
agressieve vormen van multiple sclerose (MS). Aangezien er recent meer
behandelingsmogelijkheden zijn, zoals natalizumab (Tysabri®) en fingolimod
(Gilenya®) voor agressieve vormen van MS, wordt mitoxantrone nu minder
frequent gebruikt dan enkele jaren geleden.
Inleiding
We weten dat behandeling met mitoxantrone
gepaard kan gaan met bijwerkingen op korte
termijn (bv. verhoogd risico op infecties), maar
ook op lange termijn (bv. schade aan het hart,
onvruchtbaarheid, leukemie). Dit was reeds
geweten uit oncologische (kanker) studies:
het risico op therapiegerelateerde acute myeloide leukemie (AML) werd uit deze studies
geschat op ongeveer 1 % binnen 4 jaar na
behandeling.
Deze langetermijnbijwerkingen bij personen
met MS werden verder onderzocht in 2 grote
patiëntengroepen.
De tweede studie werd gepubliceerd in
Neurology en kwam tot stand door samenwerking tussen Italiaanse MS-centra. Dit was
een dossieronderzoek van patiënten die tussen 1998 en 2008 met mitoxantrone behandeld werden in een aantal Italiaanse MS-centra. Enkel centra die minimaal 10 patiënten
met mitoxantrone behandeld hadden, konden
deelnemen. 40 centra namen deel aan het
onderzoek. Deze centra staan in voor behandeling van 85-90 % van de MS-patiënten die
in Italië gedurende die periode behandeld
werden. Op deze manier werden gegevens
van 3 220 patiënten verzameld.
De dosis en het schema van toedienen was in
beide studies wisselend. De gemiddelde totale dosis was 65-78 mg/m2.
Studiemethode
De eerste studie werd gepubliceerd in
Multiple Sclerosis Journal door de Franse
Mitoxantrone Safety Group, een groep Franse
neurologen die veiligheidsgegevens rond
gebruik van mitoxantrone bij MS verzamelen.
Gedurende minstens 5 jaar na de start van
mitoxantrone werden behandelde patiënten
uit 12 Franse MS-centra gevolgd. Bijna 91 %
van de 802 MS-patiënten werden gedurende
5 jaar gevolgd.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Studieresultaten
Bij bijna 5 % van de patiënten werd een
asymptomatische vermindering van de hartfunctie teruggevonden.
In de Franse studie werden 2 gevallen van
therapiegerelateerde acute myeloide leukemie (AML) gemeld: dit komt overeen met 1 op
400 patiënten (incidentie van 0,25 %).
29
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 30
Veiligheid en bijwerkingen op lange termijn van mitoxantrone
1 patiënt overleed, de andere patiënt is na
behandeling, 8 jaar na de diagnose van AML,
nog in remissie.
In de Italiaanse studie rapporteerde men 30
gevallen van AML: 1 op 107 patiënten (incidentie van 0,93 %). De kans op overlijden
door AML bedroeg ruim 35 %. 20 % van de
patiënten overleden echter vooraleer er diagnostisch onderzoek en behandeling plaats
hadden kunnen vinden.
De frequentie van mitoxantrone-geïnduceerde amenorroe is leeftijdsafhankelijk en hangt
samen met de cumulatieve dosis, wat ook uit
andere studies is gebleken.
Bij 27 % van de vrouwen was er een tijdelijke
amenorroe (uitblijven van maandstonden), bij
17,3 % een blijvende amenorroe. Hoe ouder
de patiënt was als de behandeling met
mitoxantrone gestart werd, hoe groter het risico op blijvende amenorroe. Onder de leeftijd
van 35 jaar is het risico ruim 5 %, boven de
leeftijd van 35 jaar stijgt dit naar ruim 30 %.
Zowel de Fransen als Italianen stellen een
dosisbeperking voor (30-72 mg/m2 maximaal). Dit is mogelijk wanneer de behandeling
met mitoxantrone als kortetermijninductietherapie (een agressieve behandeling in het
begin om nadien naar een standaardbehandeling over te schakelen) gebruikt wordt.
Bespreking
Conclusie
Het risico op AML in oncologische studies
varieerde rondom de 1 %. De kans op overlijden door AML werd in deze studies geschat
op 36 %. Dit komt ongeveer overeen met de
resultaten van de Italiaanse studie. In de
Franse studie kwam AML minder frequent
voor (0,25 %).
Zowel voorkomen van AML als lange intervallen tussen behandeling met mitoxantrone en
ontwikkelen van AML, zijn wellicht frequenter
dan voorheen gedacht.
Mogelijk staat het risico op ontwikkelen van
AML deels in verband met de cumulatieve
dosis (meer dan 60 mg/m2). Maar we moeten
ook rekening houden met mogelijk verhoogde
genetische gevoeligheid voor het ontwikkelen
van therapiegerelateerde AML bij verschillende populaties: dit kan een gedeeltelijke verklaring zijn voor de verschillen tussen de
Franse en Italiaanse studie. Er konden geen
patiëntgerelateerde factoren (zoals leeftijd of
geslacht bv.) aangetoond worden die het risico verhogen. Levensstijlfactoren werden niet
onderzocht, terwijl bv. roken een risicofactor
is voor het ontwikkelen van AML (30 % risicoverhoging).
30
Het risico op hartfalen is gerelateerd aan de
cumulatieve dosis. In verschillende studies
varieert dit risico tussen 0,1 % en 2 %. Bij
ongeveer 5 % van de patiënten wordt er een
asymptomatische daling van de hartfunctie
teruggevonden.
Symptomatisch hartfalen is zeldzaam,
asymptomatisch verminderde hartfunctie
komt frequenter voor. Bij vrouwen moet rekening gehouden worden met mogelijke gevolgen voor de vruchtbaarheid, zeker als ze
ouder zijn dan 35 jaar.
Regelmatig navragen van symptomen die
kunnen wijzen op een verslechterde hartfunctie en verrichten van echocardiografie, ook
wanneer de behandeling gestopt is, zijn aangewezen. Het is belangrijk tijdens en ook na
de behandeling met mitoxantrone regelmatig
bloed te laten controleren voor telling van de
witte bloedcellen. Bij een vroegtijdige diagnose en behandeling van AML is de prognose
beter, maar het blijft hoe dan ook een zeer
ernstige aandoening.
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 31
Veiligheid en bijwerkingen op lange termijn van mitoxantrone
Gezien de mogelijk ernstige bijwerkingen, is
mitoxantrone een behandeling die enkel voorbehouden is voor agressief verlopende vormen van MS, en wellicht best alleen als inductietherapie.
de potentieel ernstige bijwerkingen op langere termijn goed te documenteren en te evalueren.
Dr. B. WILLEKENS
MS-raadpleging UZ Antwerpen
Hoewel mitoxantrone nu al lange tijd op de
markt is voor behandeling van agressieve vormen van MS, en voordien al enkele jaren in
studies onderzocht werd, kunnen we nu pas
de werkelijke risico’s van deze behandeling
op lange termijn inschatten. Hieruit moeten
we zeker lessen trekken i.v.m. de nieuwe
behandelingen voor MS, waarbij langdurige
opvolging na het op de markt komen van
deze behandelingen zeker noodzakelijk is, om
bijvoegsel MS-LINK nr. 20, 2012
De Mick Brasschaat
LE PAGE, E., LERAY, E., EDAN, G., et al, ‘Long term
safety profile of mitoxantrone in a French cohort of 802
multiple sclerosis patients: a 5-year prospective study’,
Multiple Sclerosis Journal, 2011; 17 (7): 867-875.
MARTINELLI, V., COCCO, E., CAPRA, R. et al., ‘Acute
myeloid leukemia in Italian patients with multiple sclerosis treated with mitoxantrone’, Neurology, 2011; 77 (21):
1887-1895.
31
Woms-info nr. 20_Woms-info 8/03/12 08:46 Pagina 32
Deze editie werd gerealiseerd dankzij de steun van
Bayer Schering - Biogen Idec - Novartis en Teva.