EPD behandelplan
advertisement
CGG Ahasverus 5 KERNPROCESSEN 5.1 KERNPROCES HULPVERLENING. 5.1.3 Dossiervorming & beheer cliëntinformatie. 5.1.3.3 EPD behandelplan; indicatiestelling, bijsturing en afsluiting CGG zorg. Auteur: Joris Jacobs 1 Goedgekeurd: Dagelijks Bestuur Geldig vanaf: 10/2008 status 3 24/08/10 19p. Herzieningsdatum: 09/2013 Inleiding1 Artikel 10 van het Decreet betreffende de Geestelijke Gezondheidszorg bepaalt dat “voor elke patiënt een handelingsplan2 moet opgesteld worden. De opstelling, de voortgangsbewaking en de eindevaluatie van elk handelingsplan gebeurt door een multidisciplinair team onder leiding van een psychiater”. In de memorie van toelichting staat te lezen: “Elke nieuwe patiënt wordt onderworpen aan een onderzoek. Na de diagnose- en indicatiestelling dient een handelingsplan te worden opgesteld door het multidisciplinaire team, zodat op een geïntegreerde wijze aan de psychiatrische, psychologische, agogische en sociale aspecten van het probleem of de stoornis aandacht wordt besteed. Elk handelingsplan maakt het voorwerp uit van multidisciplinaire teambespreking en de vorderingen in het zorgproces dienen regelmatig binnen dit multidisciplinair team te worden opgevolgd. Een psychiater heeft de medische eindverantwoordelijkheid met betrekking tot de zorgverstrekking.” De bedoeling van de decreetgever is dat ‘verantwoorde zorg’ wordt verstrekt (art. 4 Decreet). Elke patiënt moet op basis van zijn zorgbehoefte toegang hebben tot de meest geëigende zorg (doeltreffendheid). Hierbij wordt gewezen op wetenschappelijke en methodische ontwikkelingen. De zorg dient ook rekening te houden met vereisten van doelmatigheid (de inspanningen moeten in verhouding staan tot het te bereiken effect), continuïteit van de zorg, veiligheid en maatschappelijke aanvaardbaarheid. Het kernproces ‘indicatiestelling en zorgtoewijzing’ vervult een sleutelrol in het hulpverleningsproces. Indicatiestelling en zorgtoewijzing vinden plaats bij de aanvang van de hulpverlening, maar het is evenzeer belangrijk de lopende begeleidingen regelmatig te evalueren en bij te sturen. Dit proces dient (conform het Decreet) zijn neerslag te vinden in een handelingsplan. Het behandelplan is geen doel op zich, maar slechts een hulpmiddel dat het proces van indicatiestelling en zorgtoewijzing ondersteunt. Het is een middel om: 1. Het proces van indicatiestelling, oriëntering, evaluatie en bijsturing te helpen systematiseren en de beslissingen hierover duidelijk te acteren, om zo ‘verantwoorde zorg’ en ‘resultaatgericht werken’ te bevorderen 2. De belangrijkste gegevens over behandeling samen te brengen zodat ze makkelijk kunnen geraadpleegd en binnen het team overgedragen worden Deze inleiding is een samenvatting van de tekst ‘Toelichting bij handelingsplan voor volwassenenteams’ van Dirk Kaethoven, kwaliteitscoördinator CGG Andante 2 Er bestaat nogal wat verwarring en discussie rond de terminologie ‘handelingsplan – behandelplan’. In het Decreet wordt gesproken over een ‘handelingsplan’. Wij kiezen ervoor de term behandelplan te gebruiken, waarmee bedoeld wordt het synthesedocument dat alle informatie bevat over de aangeboden CGG zorg. 1 3. Een duidelijke plaats te geven aan de visie van de cliënt, om zo ‘cliëntgericht werken’ te bewaken 4. Een duidelijke plaats te geven aan de visie van het team/hulpverlener om de professionele verantwoordelijkheid te bewaken 5. Het overleg tussen cliëntperspectief en hulpverleningsperspectief zichtbaar te maken In het Decreet werd het klant- en resultaatgericht werken als een belangrijke doelstelling verwoord. Hierbij moeten de noden en de behoeften van de cliënt uitdrukkelijk vooropstaan. Vertrekkend vanuit de hulpvraag van de patiënt (en zijn omgeving) moet in samenspraak de meest aangewezen zorginhoud en zorgaanbod bepaald worden. Zorg op maat is hierdoor ingebouwd. Er is echter een spanningsveld tussen de vraag van de cliënt en de professionele, deskundige visie van de hulpverlener op het specifieke probleem. o De verstrekte zorg dient immers ook verantwoord te zijn, rekening houdend met doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, veiligheid en maatschappelijke aanvaardbaarheid van de zorg (zie Kwaliteitsdecreet). Het behandelplan moet systematische aanwijzingen bevatten voor de indicaties voor de verstrekte hulp en de verdere hulpverlening concreet omschrijven. o Een goed ontworpen model van behandelplan kan het afstemmingsproces van het zorgaanbod op de hulpvraag van de cliënt verbeteren, zoniet duidelijk in kaart brengen waar de verwachtingen van de cliënt en de professionele visie van de hulpverlener (en/of het team) uiteenlopen. Een effect hiervan zou kunnen zijn dat het voortijdig afhaken kan verminderd worden. Vanuit IKZ standpunt dienen zowel inhoudelijke-, als vorm- en procedure aspecten van het (werken met) behandelplan in rekening gebracht. Bovendien hebben de cliënt, de hulpverlener die het invult, andere hulpverleners die het moeten consulteren, CGG Ahasverus en de overheid elk eigen, specifieke verwachtingen omtrent wat ‘kwaliteitsvol’ is. Cliënt perspectief: Het behandelplan is een document waar de cliënt zelf niet noodzakelijk iets mee te maken heeft. Voor de cliënt is het belangrijk dat: o in de hulpverlening rekening gehouden wordt met zijn wensen o hij geïnformeerd wordt over hoe de hulpverlening verloopt, en hier inspraak in heeft o hij zijn instemming kan geven of weigeren o hij goed geholpen wordt. Wanneer de cliënt inzage wil in zijn dossier is het belangrijk dat de informatie respectvol en leesbaar geformuleerd is. Hulpverlener/team perspectief: Vanuit de hulpverleners en het team kunnen volgende criteria geformuleerd worden. o Het behandelplan dient de zorgafstemming op maat van de individuele cliënt te ondersteunen/garanderen, zodat het niet ontspoort in de richting van zgn. objectivering van zorgtoewijzing waarbij van buitenaf op zgn. objectieve criteria zou bepaald worden hoe een cliënt moet worden aangepakt. o Het behandelplan moet zo opgevat worden dat het makkelijk hanteerbaar is voor hulpverleners. De inspanning om het in te vullen moet een (kwalitatieve) meerwaarde genereren. o Het moet houvast bieden aan de hulpverlener en een basis zijn voor evaluatie. Anderzijds mag het behandelplan het therapeutisch proces niet verhinderen maar ondersteunen. Het is niet altijd wenselijk (en ook niet mogelijk) om vooraf de therapie in te vullen. Het belangrijkste is om cliënt en hulpverlener goed te matchen en een aantal sporen aan te reiken. o Het moet het overdragen van dossiers binnen het team vergemakkelijken. o Het moet dynamisch zijn en steeds aanpasbaar (aanvullen, wijzigen, …). Overheidsperspectief: De verwachtingen en kwaliteitseisen vanuit de overheid staan neergeschreven in het Decreet. Minimale kwaliteitseisen voor het behandelplan zijn: o Bij het begin van het hulpverleningsproces wordt elke cliënt in het team besproken en wordt een behandelplan ingevuld o Bij elke bijsturing en/of herbespreking van de hulpverlening wordt het behandelplan aangepast o In het behandelplan moeten volgende zaken duidelijk terug te vinden zijn. De hulpvraag zoals geformuleerd door de cliënt Het besluit van het team over het hulpverleningsvoorstel Het resultaat van het overleg met de cliënt over het hulpverleningsvoorstel Opmerking: het behandelplan is slechts één aspect dat de kwaliteit van indicatiestelling en zorgtoewijzing kan beïnvloeden. Het invullen van een formulier op zich is geen garantie voor betere hulpverlening of een betere afstemming op de noden van de cliënt. Controle van de kwaliteit van de hulpverlening wordt voornamelijk bereikt door een goede teamwerking en duidelijke afspraken hierover in het team. 2 Werken met een behandelplan vanuit onze visie op CGG hulpverlening Begripsomschrijving: het behandelplan geeft op een systematische manier de neerslag weer van het proces van zorgtoewijzing, opvolging en bijsturing van het zorgproces van een cliënt(systeem), zoals het tot stand komt in wederzijds overleg tussen betrokken cliënt(systeem) en het CGG. Het behandelplan heeft m.a.w. een dubbele functie: Als dossierdocument is het een syntheseverslag dat de kernconclusies samenvat van de verschillende teambesprekingen en belangrijkste behandelingsaspecten m.b.t. de verantwoorde zorgverstrekking en het overleg met de cliënt hierover. Als werkinstrument biedt het behandelplan duidelijkheid over het doel van behandeling en de strategie om dat doel te bereiken. Op dit plan zijn de therapeutische acties geënt. Het is ook het ijkpunt voor evaluatie en (bij)sturing van het therapeutisch proces: feedback DOEL omschrijving/scherpstelling via dubbele focus PROBLEEMTOESTAND OPLOSSINGTOESTAND vertrektoestand storende situatie doeltoestand gewenste situatie STRATEGIE omschrijving gericht handelen binnen de gestelde focus o gericht – obv hypothesen; verklaring in termen van oorzaken en condities die klachten in stand houden o handelen – operationalisering: concrete uitwerking en behandelafspraken Interventieplan: inhoudelijke specificering van werkwijze/actieplan Wijze/methodiek en fasering/tijdsplanning van stappenplan om gewenste toestand via (deel)doelstellingen te realiseren Ingezette middelen: zorgaanbod vanuit eigen CGG en aanvullende/externe zorg (samenwerkingsverbanden, netwerk) Zorgvorm; setting, frequentie, geschatte duur/termijn Deskundigheid/discipline gericht handelen FEEDBACK evaluatie van focus en gericht handelen met oog op bijsturen, afsluiten, verwijzen evaluatie behandelplan Bij de keuze van een model van behandelplan en de uitwerking tot een EPD - toepassing is volgende vraagstelling richtinggevend geweest: “Aan welke vorm voor-waarden dient een behandelplan te voldoen opdat het recht zou doen aan onze visie op CGG hulpverlening ?” Volgende passages uit de opdrachtverklaring van CGG Ahasverus zijn in dit opzicht relevant. Per kernbegrip uit deze visietekst staat telkens vermeld; wat dit betekent in termen van hoe het behandelplan gehanteerd dient te worden als informatiedrager bij overleg (in het team, met cliënt) welke inhoudelijke- en vormvereisten dit stelt aan het te ontwikkelen document 1. Groeigericht en op maat: ‘Ons hulpverleningsaanbod stemmen we af op de specifieke behoeften en mogelijkheden van de hulpvrager (en diens omgeving). Gepast en verantwoord inspelen op de gestelde (hulp)vraag is het uitgangspunt van ons handelen’. Er wordt vertrokken vanuit de probleemervaring en hulpvraag/-verwachting van cliënt; waar heeft de cliënt vooral last van en welke resultaten zullen hem doen besluiten dat behandeling succesvol is geweest (verbetering bewerkstelligde). Dit wordt in het EPD behandelplan ingevuld in de rubrieken 1 en 4. 2. Transparant en in overleg: ‘Behandelplannen zijn beschikbaar en de resultaten worden getoetst vanuit professionele maatstaven en verwachtingen van cliënten’ De opmaak van een behandelplan is een proces van overleg dat in fasen verloopt; de fase van indicatiestelling resulteert in een ‘behandeladvies/-voorstel’ opgemaakt door de intaker in samenspraak met het team. de intaker spreekt dit voorstel door met de cliënt tijdens het instemmingoverleg. bij de eigenlijke opstart van de behandeling werken hulpverlener en cliënt dit voorstel verder uit tot een concreet werkplan, de ‘behandelovereenkomst’. bij een (tussentijdse) evaluatie wordt cliënt ’s inschatting expliciet bevraagd en in rekening gebracht. In het EPD behandelplan wordt dit zichtbaar gemaakt door de statusvermeldingen ‘Teamvoorstel’ en ‘Overeenkomst’. De evaluatie van het therapeutisch proces staat neergeschreven in rubriek 5. 3. Ambulant en gespecialiseerd: ‘…geïntegreerde zorg binnen een multidisciplinair werkkader’. We behandelen de problemen en hulpvragen vanuit een integraal ‘bio - psycho - sociaal’ gezondheidsmodel. We werken vanuit diverse therapeutische benaderingen (…). Het behandelplan wordt opgesteld en geëvalueerd tijdens het multidisciplinair teamoverleg. Bij de probleemanalyse worden zowel de biologische, psychologische, relationele als maatschappelijke dimensies in kaart gebracht, zodat de potentiële bijdrage van alle disciplines in het hulpverleningsproces zichtbaar blijft en wordt afgewogen. De hulpverleningshypothesen staan duidelijk neergeschreven en apart vermeld De methoden en methodieken die we inzetten (concreet CGG zorgaanbod en zorginhoud) staan duidelijk neergeschreven. In het EPD behandelplan is dit telkens terug te vinden in de rubrieken 2 en 3. 4. Deskundig: ‘Via regelmatige toetsing van het effect en de kwaliteit van de behandeling streven we naar systematische verbetering van de zorg en dienstverlening aan cliënten’. Het vooraf uitschrijven van concrete doelstellingen en de methode om ze te bereiken helpt de CGG hulpverlener zijn handelen te expliciteren en strategischer te reflecteren over zijn interventies. Tijdens het teamoverleg vormen uitgeschreven behandelplannen het uitgangspunt om de doelmatigheid en doeltreffendheid van het therapeutisch handelen te evalueren en bij te sturen. De evaluatie gaat primair over het handelen van de hulpverlener. In het Verslag Evaluatiebespreking Behandelplan en in rubriek 5 van het EPD Behandelplan geeft de therapeut aan of de middelen (rubriek 3) volgens plan zijn aangewend én of dit geleid heeft tot het resultaat (rubriek 4) dat in het plan was voorzien. 5. Autonoom en samenwerkingsgericht: ‘Omdat psychische en psychiatrische problemen vaak meerdere levensgebieden raken, vinden we samenwerking met andere zorgaanbieders in de regio een noodzakelijkheid.’ In het behandelplan is het ruimere professionele netwerk rond cliënt expliciet in kaart gebracht met het oog op een goede onderlinge afstemming en continuïteit. In het EPD behandelplan is dit bovenaan ingevuld in ‘Zorg omkadering cliënt’ en in de rubrieken 3 en 6 Onze visie op CGG hulpverlening sluit hiermee sterk aan bij het model van getrapte zorg. Hieronder volgt een korte toelichting van de 4 heuristische principes voor getrapte zorg3. 1) Spaarzaamheid in probleemdefinitie en focus. Dit principe houdt in dat een eenvoudige verklaring van een verschijnsel voorrang heeft boven een complexere verklaring. Goed wetenschappelijk onderzoek formuleert eerst de meest eenvoudige hypothesen of formuleringen voordat wordt overgestapt naar meer complexe hypothesen en interpretaties. Toegepast op behandeling luidt het beginsel van spaarzaamheid dat de meest eenvoudige hypothese de voorkeur geniet. Samen met de cliënt wordt gekeken naar wat op het eerste gezicht de meest eenvoudige of meest voor de hand liggende hypothese, verklaring of definitie van het probleem is, gezien de op dat moment aanwezige informatie. Als de behandeling op basis van de eerste meest eenvoudige hypothese geen of onvoldoende respons geeft, moet worden overgestapt naar een meer complexe hypothese of interpretatie van het probleem. Als besloten wordt een nieuwe of volgende stap in de behandeling te zetten, moet tevens bedacht worden welke informatie nodig is om een volgende hypothese te formuleren. Bij elke stap hoort dus opnieuw informatievergaring en het formuleren van een nieuwe hypothese. Het voordeel van dit principe is dat het aan beide kanten van het ernstspectrum bruikbaar is. Aan de ene kant kan het de problematiek sterk normaliseren. De meest spaarzame hypothese is immers dat wordt uitgegaan van het idee dat de problemen een begrijpelijke reactie zijn op een problematische situatie. Vragen die hierbij ook van belang zijn, betreffen factoren die de situatie positief beïnvloeden (bv. Waarom is het tot op dit moment steeds goed gegaan?). De behandeling die daaruit voortvloeit richt zich bv op het reactiveren van eerdere succesvolle copingstrategieën, het bijsturen van de situatie of het zoeken en uittesten van aanvullende alternatieve reacties. Aan de andere kant biedt dit principe ook aanknopingspunten om direct in te grijpen zodra uit de beschikbare informatie blijkt dat de problemen niet afnemen, of tegengesteld aan de voorspellingen eerder toenemen en er bijvoorbeeld acuut suïcidegevaar is ontstaan. Ook verplicht dit principe altijd rekening te houden met eerdere behandelingen. Bij eerder falen moeten op zijn minst goede argumenten en hypothesen worden geformuleerd waarom herhaling van dezelfde interventie toch passend is. Dit principe bewaakt ook het gericht en weloverwogen gebruik van diagnostiek in de hulpverlening. Diagnostiek is alleen dan zinvol als het aansluit bij een geformuleerde hypothese, of wanneer een nieuwe hypothese moet geformuleerd worden en wanneer de resultaten sturend zijn voor de behandeling. Bij een hypothese dat een problematische situatie debet is aan de problemen, zou nader onderzoek vooral inzicht moeten verschaffen in de aspecten die de cliënt als problematisch ervaart. Vragen 3 Hutschemaekers G, Tiemens B, Smit A: Weg van professionalisering. De Gelderse Roos en de Leerstoel professionalisering van Geestelijke Gezondheidszorg, 2006. naar de meest voor de hand liggende factoren die het probleem in stand houden zijn dan ook meer aangewezen dan vragen naar mogelijke oorzaken van het probleem. 2) Empowerment van de cliënt. Bij vergelijking tussen twee doelen heeft, gegeven de focus van behandeling, die doelstelling de voorrang die het meest gericht is op het bevorderen van de gezonde en sterke kanten van de cliënt. Dit principe wordt vanuit verschillende wetenschappelijke hoeken bevestigd. Doelen blijken het meest effectief als ze geformuleerd zijn als leerdoelen en niet als prestatiedoelen. Een behandeldoel dat uitsluitend afname van symptomen betreft is dus minder effectief dan een behandeldoel waarin ook wordt gestreefd naar het leren omgaan met symptomen. De kracht van empowerment is vooral gebleken op het terrein van het zelf - management in de zorg voor chronisch zieken. Zelf – management dient begrepen als het leren en oefenen van vaardigheden die nodig zijn om een actief en emotioneel bevredigend leven te leiden in het licht van een chronische aandoening. Behalve het aanleren van nieuwe vaardigheden, leren ze ook op een andere manier naar hun aandoening te kijken en die een plaats te geven in hun leven. Empowerment is geen abstract behandeldoel met telkens een identieke betekenis. Het verwijst zowel naar het proces van ruimte maken voor het zelf (acceptatie) actief omgaan met de problemen (participatie) en handelen in overeenstemming met de eigen mogelijkheden (emancipatie). Telkens staan andere aspecten van empowerment centraal, namelijk die elementen die gekoppeld kunnen worden aan het feitelijke behandeldoel, geformuleerd op basis van spaarzaamheid. Bij aanmelding speelt dat de cliënt afstand leert nemen tot zijn problemen en actor kan worden. Nogal eens blijkt dat voldoende voor een cliënt om weer zelf verder te kunnen. Remoralisatie, het opheffen van demoralisatie en herstel van hoop, zelfvertrouwen en selfefficacy is als eerste stap in een behandeling dan ook buitengewoon effectief. Het tweede aspect van participatie staat vooral centraal bij therapie gericht op klachtenreductie. In dit kader wordt gesproken van versterking van zelfmanagement. Emancipatie tenslotte, sluit direct aan bij het therapiedoel van rehabilitatie. 3) Evidence based werken. Dit principe stelt dat goede zorg de resultante is van integratie van beschikbare wetenschappelijke evidentie met klinische expertise (praktijkkennis) en voorkeuren en verwachtingen van de cliënt. De hulpverlener zet zijn expertise in om te komen tot het best passende zorgaanbod. Uitgangspunt hierbij is de hulpvraag van de cliënt zelf. Het is aan de hulpverlener om die hulpvraag samen met de cliënt te vertalen naar een realistisch behandeldoel. Evidence based werken betekent dus geenszins het zomaar toepassen van effectief bewezen interventies, maar zich voortdurend de vraag stellen welke interventie het meest passend is, gegeven deze cliënt in deze context en met deze specifieke hulpvraag 4) Monitoring. Essentieel in de voorliggende werkwijze is het zelfcorrigerende karakter. De respons van de cliënt op de behandeling bepaalt het vervolg. Monitoren betekent meten. Hoeveel ervaring en expertise een hulpverlener ook heeft, de nauwkeurigheid van het klinisch oordeel over de respons op de behandeling blijkt toch zijn beperkingen te hebben. Feedback door meten, meestal vragenlijsten, verbetert vooral de uitkomsten van cliënten die in eerste instantie niet goed reageren op de behandeling. Hoe specifieker en nauwkeuriger de feedback, des te groter de kans dat de hulpverlener gaat reflecteren en zich vragen stelt. Feedback uit vragenlijsten is specifiek en inhoudelijk. Door aan het begin van de behandeling te meten en daarna regelmatig opnieuw, wordt het beloop van de klachten of problemen nauwkeurig en specifiek gevolgd. Immers, steeds worden op dezelfde wijze de klachten in kaart gebracht. Bij monitoren hoort het stellen van evalueerbare behandeldoelen. Na de gezamelijke definitie van het probleem en het kiezen van de behandelfocus volgt de vaststelling van het behandeldoel. Evalueerbare doelen zijn specifiek, haalbaar en tijdsgebonden. Specifiek wil zeggen dat omschreven kan worden wat er veranderd is als het doel is gehaald. Waar merkt de cliënt dat aan ? Wat heeft de cliënt dan geleerd ? Haalbaar wil zeggen dat het binnen de mogelijkheden van de cliënt valt. Haalbare doelen zijn niet noodzakelijk per definitie makkelijke doelen. Tijdsgebonden betekent dat wordt vastgelegd wanneer het doel behaald moet zijn, of wanneer duidelijk moet worden dat het doel in zicht komt, dus wanneer er geëvalueerd wordt. Monitoren vereist dat steeds opnieuw het evaluatiemoment wordt vastgelegd. Een praktisch en gebruiksvriendelijk monitoringsysteem kan voorkomen dat hulpverleners eindeloos veel tijd kwijt zijn aan het zoeken, kiezen, regelen, versturen en beoordelen van vragenlijsten. Een goede en zorgvuldig ingevoerde logistiek is hierin cruciaal.. 3 Behandelplan als kern van patiëntendossier: procedurerichtlijnen bij EPD - toepassing Uiteindelijk werd gekozen voor het model van behandelplan zoals het door Ad Beenackers4 werd ontwikkeld. Zijn kijk op dossierbeheer – en de centrale plaats van behandelplannen erin – sluit goed aan op onze hulpverleningsvisie en de ideeën van getrapte zorg’. Zijn uitgangspunten zijn als volgt samen te vatten: Het werken met uitgeschreven behandelplannen ambieert hulpverlening doelgericht(er) te maken door het opzetten van een ‘cyclus van planning - uitvoering - toetsing - en bijsturing’. Opdat een behandelplan een effectief (d.w.z. sturend) instrument zou zijn voor een meer doelgerichte hulpverleningspraktijk dient het te voldoen aan volgende richtlijnen; 1. Er moet een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen doel en middel. 2. Er moeten evaluatieverslagen zijn die aangeven of het voorgenomen middel is aangewend en of dit geleid heeft tot het beoogde doel. Dit resulteert in volgende praktische dossiervoorschriften: 1. Behandelplan Bij de start van de hulpverlening dient het behandelplan te bestaan uit volgende 4 rubrieken: 1. De klachten; omschrijving van het persoonlijk lijden waarvoor hulp wordt gevraagd 2. De hypothese(n) - opgesteld vanuit een bepaald referentiekader - over de condities die de klachten in stand houden. 3. De voorgenomen methode(n); de manier waarop getracht zal worden deze condities te wijzigen 4. Het beoogde resultaat Rubrieken 1 en 4 hebben betrekking op het doel van de behandeling; rubrieken 2 en 3 gaan over het middel. Rubrieken 1 en 4 vormen het domein van de cliënt; de cliënt bepaalt welke klachten hij heeft en in beginsel ook het doel van de behandeling. Deze informatie wordt bekomen door aandachtige bevraging en beluistering van de cliënt. Rubrieken 2 en 3 zijn het terrein van de hulpverlener; om de klachten te kunnen verhelpen, moet de hulpverlener weten welke condities ze veroorzaken en in stand houden (rubriek 2) en op welke wijze hij deze kan veranderen/beïnvloeden (rubriek 3). Dit is de voorgenomen interventiestrategie met uitgewerkt stappenplan. 2. Evaluatieverslagen Bij evaluatie van de behandeling geeft de therapeut aan of de middelen volgens het plan (rubriek 3) zijn aangewend én of dit geleid heeft tot het resultaat dat in het plan was voorzien (rubriek 4); het verdwijnen of verminderen van de klachten. Als dat niet of in onvoldoende mate het geval is, dient de hulpverlener zich expliciet af te vragen waaraan dit ligt; aan het plan of aan de uitvoering ervan. Een evaluatieverslag gaat dan ook primair over het handelen van de hulpverlener. In een evaluatieverslag past goede zelfkritiek; als een behandeling mislukt, moet de hulpverlener zich expliciet afvragen wat zijn aandeel hierin is. Pas dan is er sprake van evaluatie met mogelijkheid tot leren. Het team helpt deze analyse te maken. Bij kortdurende behandelingen (<5 sessies) kan het evaluatieverslag gecombineerd worden met het behandelplan. De hulpverlener hoeft dan niet vooraf een volledig uitgewerkt detailplan te maken, maar kan achteraf aangeven welke middelen hij heeft toegepast en met welk resultaat. Bij complexe en/of langdurige behandelingen dient tussentijds geëvalueerd te worden. Het evaluatieverslag mondt dan uit in een nieuw, bijgestuurd behandelplan. 4 Beenackers AAJM: Handleiding Dossiervoering. Eburon Delft, 2005. Dit model heeft het grote voordeel dat het therapie aspecifiek is. In rubriek 2 kunnen hypothesen vanuit verschillende therapeutische stromingen naast mekaar geplaatst worden en de analyse vervolledigen. In rubriek 3 wordt dit dan verder uitgewerkt in een concreet werkplan. De vertaling van dit model naar een EPD-toepassing, resulteerde in volgende dossierdocumenten: 1. Verslagen Indicatiestelling Intakeverslag Dit is het syntheserapport met alle relevante informatie over aangemelde cliënt(systeem) bekomen tijdens de screening en intakefase Verslag Indicatiestelling na intake Dit verslag bestaat uit 2 delen 1. Samenvatting conclusies uit de teambespreking; voorstel van behandeling met aanvullend advies tot CGG instroom of externe verwijzing 2. Instemmingsoverleg cliënt – hulpverlener; hier staat aangegeven of de conclusies en het advies van het team rond verdere hulpverlening met cliënt zijn doorgesproken. 2. Verslagen Voortgangsbewaking. Naargelang het beoogde doel van de teambespreking werden 2 typeverslagen ontwikkeld Verslag Intervisiebespreking Verslag Evaluatiebespreking behandelplan; teamevaluatie en overleg met de cliënt rond verloop en beëindiging van behandeling. 3. Behandelplan Het EPD document Behandelplan is opgebouwd uit 6 rubrieken: Rubrieken 1 t.e.m. 4 het Behandelplan CGG zorg Rubriek 5 Evaluatie voortgang CGG zorg Rubriek 6 Afsluiting CGG zorg Binnen het hele cliëntdossier kan het behandelplan gezien worden als een ‘metadocument’. Het is een syntheseverslag dat de kernconclusies samenvat uit de verschillende teambesprekingen en het overleg met de cliënt, en waarop de therapeutische acties geënt zijn. Het is tevens het administratieve ijkpunt voor de (bij)sturing van het therapeutisch proces. Het EPD Behandelplan zoals het binnen CGG Ahasverus gebruikt wordt, is een uitbreiding van het ‘Model Beenackers’. Enerzijds werd de visie van empowerment in het model geïntegreerd. De hieraan ontleende leerdoelstellingen kregen een vaste plaats in de rubriek 4 van het behandelplan. Vanuit onze visie op hulpverlening, wordt een doordachte en actieve afstemming/inpassing van CGG zorg in een breder steun- en hulpverleningsnetwerk rond cliënt gezien als een essentieel onderdeel van behandeling. In het behandelplan is dit terug te vinden in het overzicht bovenaan ‘Zorg omkadering cliënt’ en rubriek 3. Richtlijnen over het invullen van de rubrieken van de verschillende EPD documenten zijn telkens weergegeven in blauwe markering. 3.1 Toelichting bij het gebruik verslagen Indicatiestelling In het patiëntendossier zitten 2 documenten voor de de administratieve verwerking van alle relevante informatie verkregen tijdens de verschillende stappen van het proces van indicatiestelling (aanmelding t.e.m. doorspreken behandeladvies): o Intakeverslag Stap 1: exploratie/analyse hulpvraag van cliënt en de informatie uit screening en intake o Verslag Indicatiestelling na intake Stap 2: besluitvorming in het team over de hulpverleningsvoorstel aan de cliënt Stap 3: bespreking met de cliënt van het hulpverleningsvoorstel Stroomdiagram Indicatiestelling CGG zorg Screening/intake gesprek(ken) hulpverlener - cliënt EPD Aanmaak dossier: nieuwe zorgperiode EPD Intakeverslag Multidisciplinaire indicatiestelling EPD Fiche diagnose EPD Verslag Indicatiestelling na intake Rubrieken 1.1 en 1.2 Verslag huisarts en/of verwijzer Beslissing al/niet behandelinstroom CGG JA EPD Verslag Indicatiestelling na intake Rubriek 2 In geval van behandelinstroom EPD wachtlijst na intake In geval externe verwijzing EPD fiche afsluiting NEE Adviesgesprek met cliënt behandelvoorstel + instroom Afspraak eerste therapiegesprek cliënt - hulpverlener Plaatsing EPD wachtlijst na intake Adviesgesprek behandelvoorstel + externe verwijzing 3.1.1 Intakeverslag Het opstellen van een goed behandelplan vereist een intake/aanmeldingsverslag, dat alle informatie bevat die nodig is voor een doordachte analyse van de klachten en van de condities die ze veroorzaken en in stand houden. Hulpverleners zijn tijdens de intake doorgaans sterk gefocust op het verleden. Invulling van de hier uitgewerkte fiche impliceert tevens een scherper kijken naar het heden en een veel explicieter stilstaan bij de toekomst. In dit verslag wordt het perspectief van de cliënt verwoord, niet dat van de hulpverlener. In geval van aanmelding van cliëntsysteem (vb. kind/jongere met ouders), dient men te differentiëren naar de betrokkenen. Het perspectief van de hulpverleners of anderen kan weggeschreven worden in rubriek 5. Het onderscheid tussen wat cliënt als probleem (punt 1) ervaart en welke hulp hij hiervoor wenst (punt 2) is cruciaal. Immers, hulpverlening dient zoveel mogelijk aan te sluiten bij de hulpvraag van de cliënt. Bv. een vrouw meldt zich aan omdat zij ernstige relatieproblemen ervaart (aanmeldingsklacht). De hulpvraag kan erg verschillend zijn: relatietherapie, steun krijgen om een scheiding door te zetten, zicht krijgen op eigen aandeel, nadenken over scheiding of verder zetten van de relatie etc. 1. Cliënt: aanmeldingsklachten en probleemdefiniëring Wat ervaart de cliënt zelf als probleem ? Visie van de cliënt op zijn/haar probleem, met specificatie van de aard, de ernst (consequenties/impact op het dagelijks functioneren van cliënt zelf en diens omgeving) en de ontwikkelingsgeschiedenis (begin/oorzaak, duur, verloop). Deze informatie vormt de basis voor Rubriek 1. ‘Aanmeldingsproblematiek – Behandelfocus’ van het behandelplan 2. Cliënt: aanleiding tot contact name/verwijzing – hulpvraag Aanleiding voor de contact name/verwijzing: waarom zoekt cliënt NU hulp ? Exploratie betekenis van de hulpvraag; te verklaren vanuit verergering klacht/problematiek, crisissituatie, invloed/wijziging in de context, wegvallen van hulpverlener, juridische escalatie etc. Actuele hulpvraag: waarvoor wil de cliënt NU hulp ? Hulpverwachting: kijk van cliënt op mogelijke/gewenste oplossingen (doel) en zijn verwachtingen over aanpak (middel): verwacht resultaat in termen van klachtafname, toegenomen welzijn, gezondheid en zelfredzaamheid Deze informatie vormt de basis voor Rubriek 4. ‘Beoogde resultaten’ van het Behandelplan verwachting en voorkeur rond therapiestijl en – methodiek Motivatie/engagement voor hulpverlening: exploratie van de eigen motivatie of externe motivatie (‘gestuurd’ door anderen, beschermende hulpverlening, verplichte hulpverlening) 3. Cliënt: leefsituatie. Gezin & ruimere socio – professionele context (Systemische) beschrijving van de huidige leefsituatie van cliënt, met aandacht voor zowel risicofactoren, als beschermende – en ontwikkelingsbevorderende factoren (bv hulp en informele steun in de omgeving van cliënt) hierin. Zowel probleemgebieden als gave terreinen dienen in kaart gebracht te worden. Gezinsstructuur (gezinskaart) en interacties : ouderlijke/partner relatie; relaties met broers/zussen; ouder- kind relatie – opvoedingsstijl; afgrenzing subsystemen etc. Ruimere levenscontext – omgevingsfactoren : materiële/financiële situatie; woonomgeving; sociale inbedding/isolement; school/werk/ontspanning 3.1 Huidig functioneren Beschrijving van het functioneren (ontwikkelingsniveau) van cliënt binnen de huidige leefsituatie. Naast kwetsbaarheden en beperkingen van cliënt dient hier expliciete aandacht besteed te worden aan de eigen kracht/probleemoplossend vermogen (cfr. visie empowerment – mate van zelfsturing; zelfverantwoordelijkheid, regie en zelfbeschikking en zelfhandhaving) Intra - psychisch functioneren (psychodynamisch niveau): o Driftmatig- en ego-functioneren (coping, zelfcontrole, impulsregulatie, defensies, gewetensfuncties) o Zelfbeeld, psychisch en emotioneel welbevinden (affecten, stemming) Gedragsmatig en sociaal functioneren o Gedragsproblemen: internaliserend en externaliserend o Relationeel functioneren tov gezagsfiguren, leeftijdgenoten, ouderen/jongeren Cognitief en lichamelijk functioneren o Intelligentie, neuro-psychologische gegevens (aandachtsconcentratie, geheugenfuncties), schools presteren jongeren o Algemeen lichamelijk functioneren, ziektes en handicaps, motorische ontwikkeling, zintuiglijke waarneming Sommige aspecten kunnen mee opgenomen worden in Rubriek 4. ‘Beoogde resultaten’ van het Behandelplan (empowerment) 3.2 Persoonlijke ontwikkelingsgeschiedenis Beschrijving van cliënt ’s ontwikkeling doorheen de verschillende levensfasen en eventuele invloed van intergenerationele factoren/dynamieken (ahv genogram; gezin van oorsprong). Psycho – emotionele ontwikkeling Relationele ontwikkeling Socio – professionele (maatschappelijke) ontwikkeling 4. Cliënt: hulpverlening en waardering. Het gaat hier om cliënt ‘s perceptie op eerder gekregen zorg. Specificeer telkens: reden voor zorg (klacht/hulpvraag); behandelingskader; beleving cliënt. Opmerking: informatie afkomstig van de hulpverlener/instelling zelf (uit overleg of verslagen) dient weggeschreven te worden onder punt 5. o Huidige hulpverlening Deze informatie vormt de basis voor de rubriek ‘Zorg omkadering cliënt’ van het behandelplan o Vroegere hulpverlening 5. Verslagen/rapporten: informatie uit overleg – onderzoek (diagnostiek/kliniek) Specificeer telkens de informatiebron (verwijzer, andere betrokken hulpverleners, personen uit de omgeving van cliënt, gebruikte testinstrumenten). Informatie bekomen tijdens de screeningsfase wordt hier samengevat weggeschreven (geen apart EPD-screeningverslag). o o Medicatiefiche Overzicht van het huidig medicatiegebruik + door wie voorgeschreven Deze informatie vormt de basis voor Rubriek 3. ‘Behandeling – Methode/methodieken – Medicatiefiche’ van het behandelplan Overige informatie 3.1.2 Verslag Indicatiestelling na intake Multidisciplinaire indicatiestelling is een tijdsintensief proces. Een degelijke voorbereiding draagt sterk bij tot een efficiënte besluitvorming. Van de intaker wordt daarom verwacht dat hij voorafgaand aan het teamoverleg - in EPD een dossier heeft aangemaakt en/of zorgperiode geopend en alle fiches ingevuld. Ook het Intakeverslag is gemaakt, samen met een DSM-IV Diagnose én een aanzet tot behandelvoorstel. Na het teamoverleg spreekt de intaker met cliënt de conclusies en het teamvoorstel rond verdere hulpverlening door (instemmingsoverleg). Opmerkingen: o in de rubrieken 1.1 en 1.2 wordt de visie van het team beknopt weggeschreven. Het is niet de bedoeling alle nuances, hypothesen van het teamoverleg hierin op te nemen. Deze rubrieken worden ingevuld tijdens het teamoverleg. o dit verslag vormt de basis voor de latere opmaak van het behandelplan door de CGG hulpverlener (indien cliënt instroomt voor verdere begeleiding/behandeling). 1.1 VISIE OP KERNPROBLEMATIEK – HULPVERLENINGSHYPOTHESE(N) Kindermishandeling KOPP-problematiek Middelengebruik Suïciderisico Indien een/meerdere van bovenvermelde thematieken specifieke aandacht vereisen in de behandeling, worden ze weerhouden. Thema’s die niet van toepassing zijn worden weggedaan. Hypothesen – in termen van oorzakelijke en in stand houdende (beïnvloedbare) factoren – over de kernproblematiek en betekenisverlening worden hier vermeld o Omstandigheden: life events, context/systemische factoren/stressoren o Persoonlijk (dis)functioneren van de cliënt (copingstijl/stoornissen) 1.2 BEHANDELADVIES + PRAKTISCHE AFSPRAKEN: INSTROOM IN CGG – EXTERNE VERWIJZING De keuzeoptie instroom – verwijzing die niet van toepassing is, wordt weggedaan Praktische uitwerking behandelvoorstel in afspraken, voor zover dit mogelijk is. o Specificatie zorgvorm Type activiteit (ind/gezin/groepsstherapie) – frequentie/intensiteit Eventueel naam voorgestelde hulpverlener(s) bij instroom. Naam instelling/hulpverlener(s) bij externe verwijzing o Startdatum behandeling bij instroom, afspraken i.v.m. overbrugging eventuele wachttijd o Voorstel tot samenwerking met externe hulpverleners 2 BESPREKING BEHANDELADVIES MET CLIÊNT: INSTEMMING – NIET INSTEMMING Deze rubriek wordt ingevuld door de medewerker die het intakegesprek voerde! De keuzeoptie instemming – niet instemming die niet van toepassing is, wordt weggedaan. Indien cliënt niet akkoord is of belangrijke opmerkingen heeft ivm behandeladvies wordt dit kort vermeld. Eventuele aanpassingen in de praktische regelingen/afspraken brengt de intaker aan in rubriek 1.2 . Opmerking: bij de opstart van de eigenlijke CGG hulpverlening wordt dit ‘besproken teamvoorstel’ door de verantwoordelijke therapeut samen met de cliënt verder onderhandeld en uitgewerkt volgens de principes van de getrapte zorg. Bedoeling is te komen tot een gedeelde visie (cliënt/hulpverlener) over de problematiek en hierop aansluitende wijze van aanpak. Hierbij worden wederzijdse verwachtingen vertaald naar ieders verantwoordelijkheid in het therapeutisch proces. Het voorstel van behandelplan wordt op die manier bekrachtigd tot een ‘behandelovereenkomst’; een wederzijds engagement met duidelijke afspraken. Het is het sluitstuk van een proces van zoeken naar een gemeenschappelijke werkbasis tussen cliënt en hulpverlener. Het gaat dus om veel meer dan een louter formeel - administratieve act waarbij cliënt zich (passief) overgeeft aan de expertise van de therapeut. Het is een weloverwogen statement waardoor cliënt zich persoonlijk en actief engageert in het eigen genezingsproces. De achterliggende redenering is dat de efficiëntie én de effectiviteit van de aangeboden CGG zorg baat vinden bij een degelijk uitgewerkt behandelplan met realistische doelstellingen, waar zowel cliënt als therapeut achter staan. 3.2 Multidisciplinaire opvolging van lopende behandelingen: toelichting bij het gebruik van het Verslag Intervisiebespreking en het Verslag Evaluatiebespreking behandelplan Vanuit het Decreet wordt verwacht dat lopende begeleidingen regelmatig besproken worden tijdens het multidisciplinair teamoverleg. Dit is in de praktijk niet altijd haalbaar wegens de vele casussen die besproken moeten worden. Meestal worden enkel die dossiers besproken waar een dringende vraag bij is. Volgende richtlijnen zijn binnen CGG Ahasverus afgesproken: o Basisprincipe: Een dossier wordt herbesproken telkens wanneer er wijzigingen zijn t.o.v. het oorspronkelijke behandelplan. De bedoeling is dat de therapie gedragen wordt (en de therapeut zich gedragen voelt) door het team. Ook de verantwoordelijkheid van de psychiater speelt hierin mee. o Duidelijke termijnafspraken: Verplichte evaluatiemomenten a.h.v. het opgemaakte behandelplan. Een eerste maal 9 maand na start behandeling (FTF2) Nadien dient elke lopende begeleiding minimaal 1 keer per jaar geëvalueerd te worden. Bij duidelijke en goedlopende dossiers volstaat een korte melding. Na evaluatie in team wordt onmiddellijk de nieuwe besprekingsdatum vastgelegd (genoteerd in het Verslag Evaluatiebespreking BP, in het behandelplan en ingevoerd in het Outlookagenda). Bij afsluiting van zorgperiode geeft therapeut kort verslag van de behandeling/begeleiding ahv het EPD Behandelplan (enkel indien zorgperiode >5 sessies, anders hoeft geen BP opgemaakt te worden). Voor de verslaggeving rond teambesprekingen rond verloop en beëindiging van behandeling zijn 2 standaardverslagen ontwikkeld: 1. Verslag Intervisiebespreking 2. Verslag Evaluatiebespreking Behandelplan Beide verslagen worden gemaakt tijdens het teamoverleg. Stroomdiagram voortgangsbewaking CGG zorg Nieuw Behandelplan overeenkomst Uitwerking therapeutisch contract Behandelplan overeenkomst CGG behandeling: cliënt – hulpverlener consultaties in uitvoering van de behandelovereenkomst Multidisciplinaire bespreking behandeling/begeleiding Verslag Evaluatiebespreking behandelplan Verslag huisarts/verwijzer evaluatie intervisie Verslag Intervisiebespreking Vorig Behandelplan: rubriek 5 Nieuw Behandelplan ontwerp Verslag huisarts/verwijzer JA NEE Bijsturing behandeldoelen vereist ? Lopende Behandelplan: rubrieken 5 en 6 BEHANDELDOELEN GEREALISEERD Verslag Evaluatiebespreking behandelplan Eindverslag huisarts/verwijzer Afsluiting behandeling 3.2.1 Verslag Intervisiebespreking Het is mogelijk dat de bespreking enkel een vraag van de therapeut betreft naar aanpak, zonder dat er sprake is van een wijziging van het lopende behandelplan. 1. VRAAG AAN TEAM5 – NIEUWE ONTWIKKELING/AANVULLENDE INFORMATIE Naast nieuwe of aanvullende informatie – verkregen van de cliënt zelf of anderen (verwijzer, andere betrokkenen) kan de reden voor bespreking liggen in bv.: Toelichting eigen aanpak waarbij de hulpverlener vragen heeft en/of feedback wenst Toelichting samenwerking met andere betrokken (hulpverleners/informele steunfiguren, familie etc.) waarover de hulpverlener vragen heeft en/of feedback wenst 2. CONCLUSIES TEAM In deze rubriek wordt de feedback vanuit het team op het therapeutisch handelen van de hulpverlener neergeschreven; formulering hypothesen, suggesties naar aanpak, aandachtspunten etc. 3.2.2 Verslag Evaluatiebespreking Behandelplan Om de evaluatiebesprekingen binnen het team efficiënt te laten verlopen kan de hulpverlener dit overleg best schriftelijk voorbereiden. Zowel een tussentijdse evaluatie (bijsturing) als bij de afsluiting van een behandeling vindt bij voorkeur plaats o.b.v. een voorafgaandelijk gesprek tussen hulpverlener en cliënt, waarbij cliënt expliciet bevraagd wordt naar zijn inschatting van de therapievoortgang (huidige beleving aanmeldingsklachten, -problemen en hulpvraag). Deze informatie schrijft de hulpverlener weg in rubriek 5 (en eventueel rubriek 6 – indien de behandeling afgerond wordt) van het behandelplan, en vormt de voorbereiding van het teamoverleg. De focus van deze besprekingen is een kritische evaluatie van het therapeutisch handelen van de hulpverlener; zijn de middelen aangewend zoals neergeschreven in het behandelplan én heeft dit geleid tot de resultaten die in het plan waren voorzien? In geval van een bijsturingsbespreking van een verderlopende behandeling: Rapportage van de evolutie doorheen de behandeling; de verworvenheden, moeilijkheden, doelstellingen voor de toekomst etc. (zie rubriek 5 behandelplan) o Analyse van het eigen therapeutisch handelen hulpverlener. Het niet realiseren van de beoogde doelstellingen wordt vooral bekeken vanuit ‘hulpverleningsfactoren’; te wijten aan plan, werkhypothese of de uitvoering ervan. o Evaluatie zorgafstemming met andere betrokkenen Samenwerking met andere hulpverleners/informele steunfiguren; werkzame punten, knelpunten, lacunes. Bij afsluiting van een behandeling (zowel afsluiting in overleg als eenzijdig) Naast de rapportage van de evolutie doorheen de behandeling; de verworvenheden en beperkingen (resterende kwetsbaarheden, eventuele restklachten, etc.) wordt ook het Nazorgplan (rubriek 6) geëvalueerd. Het netwerk van formele- (hulpverleners) en informele (familie, buren, kennissen etc.) steunfiguren waarop cliënt beroep kan doen voor ondersteuning, nu CGG zorg een einde vindt (continuïteit van de zorg). In het verslag Evaluatiebespreking Behandelplan worden de teamconclusies weggeschreven: 5 Het vermelden van de reden van de bespreking of de vraag aan het team kan de focus van de bespreking aanscherpen. In geval van een bijsturingsbespreking van een verder lopende behandeling: Feedback vanuit het team op het therapeutisch handelen van de hulpverlener. Formulering hypothesen die uitgangspunt kunnen zijn voor verdere hulpverlening, suggesties naar aanpak, aandachtspunten etc. Formulering nieuwe (of bijsturing oorspronkelijke) doelstellingen. Op basis van deze bespreking kan het behandelplan geactualiseerd worden. De verantwoordelijke hulpverlener maakt hiertoe een nieuw,’ bijgestuurd’ behandelplan aan. Omdat het een advies betreft dat doorgesproken moet worden met cliënt, wordt de status ‘Ontwerp’ aangevinkt. Bij afsluiting van een behandeling (zowel afsluiting in overleg als eenzijdig) Toelichting/feedback vanuit het team op de afgesloten behandeling (i.v.m. toekomstige heraanmelding, hervalpreventie, acties in kader van problematisch wegblijven etc.) 3.3 Toelichting bij de 4 rubrieken van het EPD Behandelplan Het behandelplan dient helder te zijn, to the point – zowel voor de cliënt, de hulpverlener als het CGG team. Het dient de kwaliteit te hebben van een routeplan; een schematische voorstelling waarbij werkbaarheid primeert op volledigheid. o Rubriek 1 (Aanmeldingsproblematiek en behandelfocus). Om helderheid en overzicht te behouden worden hier enkel die klachten vermeld die bij de behandeling worden meegenomen. Een vollediger inventaris van klachten is opgenomen in het Intakeverslag. o Rubriek 2 (Diagnose & hypothesen: hulpverleninghypothese, verklaringsprincipes voor aanhouden klachten) en rubriek 3 (Behandeling: voorgenomen methode/methodiek om condities die klachten doen persisteren te verhelpen) worden idealiter vanuit hetzelfde referentiekader verwoord, zodat ze een taalkundig en rationeel geheel vormen. De link tussen hypothese en therapeutische actie dient duidelijk te zijn Het spreekt vanzelf dat verschillende referentiekaders naast elkaar kunnen staan en elkaar aanvullen (multidisciplinair denken) Opmerking: ziektebeelden en DSM-IV diagnose horen thuis onder rubriek 2 (verklaringsprincipe) en niet onder rubriek 1 o Rubriek 4 (Beoogde resultaten). Alle in rubriek 1 vermelde klachten worden hier hernomen in zin van het verwachtte effect ((gedeeltelijke) opheffing) van de in rubriek 3 uitgetekende strategie. Vertrekpunt is de taalkundige ontkenning van de klachtomschrijving uit rubriek 1 (zo nauw mogelijk aansluiten bij taalgebruik cliënt). o Rubrieken 1 en 4: hier is het belangrijk dat hulpverlener en cliënt een gedeelde kijk formuleren op klacht en doel vooraleer de behandeling te starten (voorwaarde therapeutische overeenstemming) Het behandelplan wordt stapsgewijze ingevuld. o De intaker maakt een eerste aanzet. De doelstelling is hier de opmaak van een behandelvoorstel; een eerste, ruwe indicatie rond behandelfocus en aangewezen hulpverleningsvorm. o De behandelaar is proceseigenaar! Het is zijn/haar verantwoordelijkheid het behandelplan verder concreet uit te werken samen met cliënt(systeem). Doelstelling is hier overeenstemming te bekomen over de behandeling zodat het de status van behandelovereenkomst krijgt. o Het team is aanvullend, actief meedenkend, ondersteunend en kritisch bijsturend. Dit wil zeggen dat enkel die hypothesen en acties waar behandelaar zelf achter staat in behandelplan worden opgenomen. Alternatieve hypothesen worden wel opgenomen in de verslagen van het teamoverleg rond een dossier (Verslag Indicatiestelling na intake en Verslagen Voortgangsbewaking). Bij tussentijdse evaluaties kunnen deze eventueel opnieuw bekeken worden indien behandeling niet het geplande effect sorteert. ZORG OMKADERING CLIËNT: instantie/contactpersoon – zorgaanbod Zorg omkadering met oog op afstemming en continuïteit van de zorg Professionele zorgverstrekkers Para-professionele zorg: politie, leerkrachten, gerechtelijke instanties, geestelijken Informele steun/mantelzorg: partner, gezinsleden, familieleden, vrienden, buurtbewoners, vrijwilligers, lotgenoten STATUS DOCUMENT: Ontwerp DATUM EVALUATIE: Overeenkomst 1. AANMELDINGSPROBLEMATEK & BEHANDELFOCUS 1.1 CLIËNT(SYSTEEM): hulpvraag – klachten Psycho-emotioneel – lichamelijk – relationeel – socio-profesioneel – administratie Klachten/ persoonlijk lijden van cliënt(systeem) die focus van behandeling zijn. Psychische en emotionele klachten Lichamelijke klachten Relationele klachten Familie; partner, gezin, ruimere familie Sociaal netwerk; vrienden/kennissen, buurt Specifiek; school/werk Klachten m.b.t. invulling socio – professioneel functioneren/presteren Opleiding, tewerkstelling, vrijetijdsbesteding Administratieve klachten: huisvesting, financiën 1.2 VERWIJZER/DERDE: vraag – klachten/bezorgdheid Aanmelding door derden met al dan niet beperkte/geen intrinsieke motivatie/lijdensdruk bij aangemelde cliënt Verwijzing verplichte hulpverlening, beschermende hulpverlening etc. 2. DIAGNOSE & HYPOTHESEN (persoonlijk (dys)functioneren x levenscontect/omstandigheden) Omschrijving van factoren die de klachten en problemen veroorzaken, beïnvloeden en in stand houden. Bedoeling is om te komen tot een verklaringsmodel voor probleemsamenhang. Klachten/problemen krijgen betekenis als resultante van hoe het individu met zijn mogelijkheden en beperkingen omgaat met zijn omgeving en de feiten van het leven. M.a.w. problemen worden gezien als de interactie tussen omstandigheden en persoonsfactoren. Persoonlijk (dys)functioneren: Erfelijke factoren, ziektebeelden/stoornissen, copingstijl.(cfr. ook DSM-IV As I, II en III) Context – omstandigheden: Life events, systeem/context factoren/stressoren (cfr. DSM-IV AS IV) 3. 3.1 BEHANDELING Wijze waarop getracht zal worden de factoren (zie 2) te wijzigen/beïnvloeden CGG ZORGVORM: type activiteit – frequentie/intensiteit – behandelaar Omschrijving van de therapiesetting waarbinnen in het CGG de in 3.2 geplande behandelsstappen uitgewerkt worden 3.2 CGG ZORGINHOUD o PSYCHOTHERAPEUTISCH PROGRAMMA Werkplan: specificatie van therapeutiche interventies en strategieën om beoogde resultaten (zie 4) te bekomen. Stappenplan (met timing) van acties om tussendoelen te realiseren o 3.3 Type activiteit; individuele therapie, huisbezoek, ouderbegeleiding, groepstraining... Frequentie/intensiteit; tweewekelijks, sessiereeks etc. Behandelaar; naam van CGG medewerker(s) die de behandeling uitvoeren MEDICATIEFICHE SAMENWERKING EXTERNE HULPVERLENING (zorgafstemming en –overleg) Inpassing CGG zorg in breder zorg- en steunkader (zie bovenaan; Zorg omkadering cliënt); bv overleg Therapeutische projecten (betrokkenen, freqentie etc.) 4. BEOOGDE RESULTATEN (toekomstig functioneren itv klachtenreductie + empowerment) Beoogd effect op het functioneren van cliënt(systeem), in termen van evalueerbare behandeldoelen (specifiek, haalbaar en tijdsgebonden) Klachtenreductie: Na te streven (gedeeltelijke) opheffing van klachten (opgelijst in punt 1) Empowerment Zelfverantwoordelijkheid: erkenning en aanvaarding eigen problemen Regie en zelfbeschikking: gebruik effectieve(re) probleemoplossing vaardigheden om klachten onder controle te brengen en te houden Zelfhandhaving: actieve(re) deelname aan maatschappelijk leven, herstel of verbetering dagelijks functioneren en zoeken ondersteuning in omgeving. 5. EVALUATIE: BEREIKTE RESULTATEN (functioneren itv status aanmeldingsklachten + empowerment) Toestandbeeld cliënt(systeem). Zijn de behandeldoelen bereikt of in zicht ? Hier is een link te maken met de inschatting die op AS V van de DSM-IV gebeurt. Huidige status aanmeldingsklachten Aanduiding; volledig herstel - vermindering - verergering - niet behandeld voor deze klacht Empowerment Bijkomend verworven competenties (kwaliteiten/vaardigheden) 6. AFSLUITING: NAZORGPLAN (afspraken uitbouw steun- en zorgnetwerk en toekomstige heraanmelding) Afspraken met het oog op de consolidering van het bereikte ‘welzijnsevenwicht’, continuïteit van zorg en hervalpreventie Door cliënt te ondernemen verdere acties, timing, betrokken personen/instanties
