Gezelschapsdieren: vrijdag 23 april

V O E D I N G VA N K R I T I E K E PAT I E N T E N
Dr Ronald van Noort. Dipl.ECVIM-CA
Departement Geneeskunde der Gezelschapsdieren,
Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht
[email protected]
wordt belicht.
Vroegtijdige ondersteunende voeding kan de duur van het ziekteproces bekorten en de genezing bespoedigen. Omdat de voeding met een
spuit in de bek ingeven vaak niet
lang getolereerd wordt door hond
of kat, is sondevoeding vaak een
betere optie. De voor-en nadelen
van de diverse voedings­sonde
De laatste jaren bestaat een toenemende aandacht
voor vroegtijdige nutritionele ondersteuning van kritiek zieke dieren. Wanneer een gezond dier tijdelijk
vast, zal het metabolisme zich aanpassen en zullen
energie en eiwit behoefte dalen. Wanneer een ernstig
ziek dier echter geen voedingsstoffen tot zich neemt,
ontstaat een geheel andere situatie. Bij de mens is
gevonden dat bij intensive care patienten ongeveer
50% van de patienten ondervoed is. Bij honden in de IC
kan dit wel 73% zijn. Aanvankelijk vertoont een ziek
dier een verlaagd metabolisme maar al snel ontstaat
een hypermetabolisme door stijging van de catecholamines, glucocorticosteroiden, glucagon, diverse
cytokinen, ADH en aldosteron. In deze catabole situatie moet weefsel worden afgebroken om energie te
leveren. Het lichaam heeft maar voor 1-2 dagen een
voorraadje koolhydraten opgeslagen (glycogeen in de
spieren en lever). Zodra dit op is, moeten vetten en
eiwitten worden afgebroken om grondstoffen te
leveren voor levensreddende functies als antilichaamproductie, wondgenezing en gluconeogenese (productie van glucose, de “enige energie bron voor de
rode bloedcellen en hersenen). Vet is in varierende
hoeveelheden opgeslagen maar er is geen opslag van
eiwit in het lichaam. Vet kan vooral gebruikt worden
om energie te leveren maar voor de andere taken is
eiwit nodig. Als dit niet opgenomen wordt via eten,
moet er functioneel eiwit (zoals spieren, enzymen)
worden afgebroken. Tevens nemen de brushborder
enzymen in de darm af, neemt de capaciteit van de
maag af en daalt de absorptie in de darm. Door al deze
factoren kan al snel een zogenaamd “Protein-Energy
Malnutrition” (PEM) ontstaan wat elk orgaansysteem
negatief beinvloedt en kan bijdragen tot het ontstaan
van een systemische ontstekingsreactie. Omdat de
darm zijn selectieve permeabiliteit kan verliezen als er
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2010
geen voeding wordt opgenomen, kunnen bacterieen
en toxinen worden doorgelaten en elders in het
lichaam voor ontsteking zorgen wat kan leiden tot
multiple organ failure (MOF). De laatste jaren wordt
duidelijk dat er niet alleen maar sprake is van wat meer
lekkage door het maagdarm- kanaal. Het blijkt dat het
maagdarmkanaal, wanneer het onvoldoende voedingsstoffen krijgt, ook cytokines (signaalstoffen die
bepaalde cellen en reacties aansturen) in overmaat
afgeeft. Het maagdarmkanaal bevat de meeste witte
bloedcellen van het lichaam (en is dus eigenlijk het
grootste lymfoide orgaan). Veel witte bloedcellen
worden in de darmwand “opgeleid” en actief tegen
bepaalde stoffen, cellen of antigeen gemaakt. Wanneer het maagdarmkanaal onvoldoende voedsel
opneemt, gaat het ook zelf achteruit, Er kunnen dan
“verkeerde” witte bleodcellen worden opgeleid die
ook weer voor systemische afwijkingen kunnen
zorgen. Door deze gebeurtenissen kan het maagdarmkanaal de “motor” van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie en sepsis worden. Het hangt van het individu en het ziekteproces af welke veranderingen
optreden en hoe snel maar bij de mens zijn publicaties
bekend waarna al na 24 uren duidelijke storing van het
immuunapparaat werden aangetoond. In tabel 1 staan
afwijkingen die bij de mens gevonden zijn bij kritieke
patienten.
Tabel 1: Afwijkingen welke al na 24-48 uur kunnen
optreden bij PEM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
malfunctie immuunapparaat
uitputting directe energie voorraad (glycogeen)
afname globuline secretie in darm
afname fibroblast proliferatie waardoor slechte
wondgenezing
toename bacteriele flora in maagdarmkanaal
afname contractiekracht gladde spieren waardoor evt. ileus
afname contractiekracht hartspier en afname
vaattonus
bacteriele translocatie
toename endotoxine resorptie
afname sneldelende cellen
afname productie albumine, fibrine, globulines,
complement
afname activiteit lipoproteine lipase en transport eiwitten
ontstaan van maag-darmulcera door verminderde mucosale doorbloeding.
Deze potentiele nadelige veranderingen hebben ertoe
geleid dat de laatste jaren veel aandacht is gegeven
aan de mogelijkheid en wenselijkheid van vroegtijdige
1
CHAPTER 2
Gezelschapsdieren: vrijdag 23 april
nutritionele ondersteuning van de patient. Mede daardoor wordt voeding veel meer als een essentieel
onderdeel van de therapie beschouwd dan als een
aanvulling. Dat betekent dat men in een vroeg stadium
van de behandeling van een kritisch zieke patient al
een inschatting moet maken van de voedingsstatus
van de patient en de mogelijkheid van (zelfstandige)
opname van nutrienten. Indien ingeschat kan worden
dat de patient mogelijk niet zal eten na een therapeutische of diagnostische ingreep onder sedatie, is het
verstandig die sedatie tevens te gebruiken om een
voedingssonde in te brengen.
Er zijn helaas geen duidelijke parameters die aangeven
of een patient nutritionele ondersteuning vereist of
niet. In de humane geneeskunde wordt waarde
gehecht aan bloedwaardes van albumine, pre-albumine, transferinne, fibronectine, retinol bindend eiwit,
creatine kinase en insuline groei factor-I. Veterinair zijn
deze parameters nog niet gevalideerd en zijn de meest
gebruikte indicaties voor nutritionele ondersteuning:
• meer dan 10% gewichtsverlies in korte tijd
• geen of sterk onvoldoende voedselopname ge­du­
rende 3-5 dagen
• duidelijke spieratrofie
• ziekte beelden met groot verlies van eiwit en/of
energie.
• te verwachten onvoldoende/geen voedsel opname
na operatie of therapie
Nutritionele ondersteuning kan via parenterale of
enterale toediening geschieden waarbij de enterale
vorm sterk de voorkeur heeft (“ if the gut works, use
it”). Dit is niet alleen goedkoper, geeft minder complicaties en kan makkelijker door de eigenaar gegeven
worden, het is vooral fysiologischer. Bij uitsluitend parenterale voeding treedt toch atrofie van de villi op en
down-regulatie van de brush border enzymen en
neemt de permeabiliteit van het maagdarmkanaal toe
met als gevolg bacteriele translocatie en toxinemie. Uit
recent onderzoek blijkt dat zelfs met kleine hoeveelheden electrolytoplossing met glucose, aminozuren of
kleine peptiden de selectieve permeabiliteit van het
maagdarmkanaal behouden kan blijven en minder
kans bestaat op systemische ontstekingsreacties of
maag-darmulcera bij kritiek zieke dieren. Vooral glutamine (de energiebron voor enterocyten) en arginine
(nodig voor eiwitsynthese, detoxificatie ammoniak en
stimulatie immuunsysteem) zijn belangrijk. Daarnaast
zijn voor de kat taurine, niacine, vitamine A en arachidonzuur essentiele nutrienten.
De meest gebruikte methoden van enterale nutritionele ondersteuning zijn in volgorde van toenemende
invasiviteit :
• dwangvoeding via de bek
• neus-slokdarm sonde
• slokdarm sonde
• maag sonde
• maag-dunne darm sonde
• darm sonde (jejunum sonde)
• slokdarm-dunne darm sonde
Welke sonde gekozen wordt hangt af van de patient, de
te verwachte tijdsduur van nutritionele ondersteuning,
de patient, de ervaring van de dierenarts en de wensen
van de eigenaar. Dwangvoeren via de bek lukt vaak
maar enkele dagen en geeft veel stress en verslechterde relatie eigenaar-dier. Daarom zal bij een patient
die meerdere dagen ondersteunende voeding nodig
heeft, al snel voor een sonde gekozen moeten worden.
Een neussonde heeft als groot voordeel dat het meestal zonder sedatie geplaatst kan worden. Maar omdat
de sonde door het keelgebied loopt, kan het spontaan
eten belemmeren. En de patient moet een kap om
anders is de sonde direct verwijderd door de patient.
Een maagsonde moet na plaatsing minstens 7-10 dagen
blijven zitten omdat er een vergroeiing tussen de maag
en buikwand moet ontstaan, anders treedt lekkage op
met mogelijk fatale buikvlies ontsteking als gevolg.
Neus-slokdarm sonde
VOORDEEL
NADEEL
Zonder sedatie te plaatsen
Kap noodzakelijk
Makkelijke plaatsing
Dun dus alleen vloeibare
voeding
Lage kosten
Niet altijd geaccepteerd
Weinig serieuze complicaties
Hindert spontaan eten
1-2 weken te gebruiken
Slokdarmsonde
VOORDEEL
NADEEL
Snelle makkelijke methode
Vereist narcose
Kap niet nodig
Fatale bloeding kan soms
optreden
Remt vrijwillig eten niet
Soms infectie stomie wond
Geen irritatie neusgang
Kan weken gebruikt worden
Iets dikkere sonde
2
Aanschaf apparaat en naalden
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2010
Maagsonde
VOORDEEL
NADEEL
Dikker, dus gepureerd voer kan
Vereist narcose
Kan maanden blijven zitten
Moet 7-10 dagen blijven zitten
Eventueel “low profile tube”
Soms laesie milt/darm bij
plaatsen
Infectie stomie wond
Lekkage geeft (fatale)
peritonitis
Voor verwijderen soms
narcose
Darmsonde
VOORDEEL
NADEEL
Ontlast
slokdarm,maag,pancreas
Vereist narcose
Voorkomt reflux in maag/
slokdarm
Vereist deskundige chirurgie
Bruikbaar bij aanhoudend
braken
Vloeibaar en mono/polymeer
voer
Lekkage geeft (fatale)
peritonitis
Druknecrose kan ontstaan
Soms strictuur of obstructie
Slokdarm-darmsonde
VOORDEEL
NADEEL
Makkelijke plaatsing via
slokdarm
Vereist narcose
Minder kans op complicaties
Vereist endoscopie
Minder stimulatie pancreas
Kan reflux slokdarm geven
Makkelijk te verwijderen
Kan maag mechanisch irriteren
Natuurlijk moet ook gezorgd worden dat de spuit goed
aansluit op de sonde zodat bij injiceren niet de spuit
losschiet en de patient onder de voeding komt te zitten. bij een slokdarm,-maag en darm sonde moet men
heel steriel werken en zorgen dat de stomie wond
schoon is en blijft. De wond zal regelmatig gecontroleerd moeten worden op uitvloeiing, zwelling,
roodheid en pijnlijkheid. Na het injiceren van de voeding moet de sonde altijd schoon gespoeld worden met
wat lauw water zodat de sonde niet dichtslibt met
voeding. Ook na het ingeven van medicijnen door de
sonde moet goed worden nagespoeld. De hoeveelheid voeding welke per keer gegeven wordt, hangt af
van de situatie van de patient en de gebruikte voeding.
Wanneer een patient al enkele dagen geen voeding
heeft gehad, is het verstandig de dagelijkse hoeveelheid voer weer langzaam op te bouwen tot de gewenste energie-opname. Meestal wordt geadviseerd de
eerste dag van sonde plaatsing ¼ van de energie
behoefte te geven, de dag erna de helft, daarna ¾ deel
en vervolgens de volledige dagelijkse behoefte. Deels
afhankelijk wat de patient verdraagt. De totale dagelijkse energie behoefte kan uitgerekend worden en
daaruit de benodigde hoeveelheid voer. Bij sonde
voeding is aan te raden deze hoeveelheid over 4 tot 6
giften te verdelen.
Conclusie
Bij kritieke patienten dient voeding een intergraal
onderdeel van de therapie uit te maken. Vroegtijdige
nutritionele ondersteuning kan (fatale) complicaties
voorkomen. Zeker wanneer voor diagnostische of
therapeutische handelingen anaesthesie nodig is,
dient deze anaesthesie ook gebruikt te worden om een
voedingssonde in te brengen. Oesophagostomie
sondes hebben het voordeel dat vrijwillige voedselopname niet gehinderd wordt en dat mogelijke complicaties minder ernstig zijn dan bij gastrostomie of
jejunostomie sondes.
Gebruik van de sondes
Bij het gebruik van sondevoeding gelden een aantal
algemene regels. Natuurlijk moet de voeding qua dikte
passend zijn bij de sonde. Dat betekent dat bij een
dunne neussonde de voeding meer vloeibaar moet
zijn dan bij de iets dikkere slokdarmsonde. De voeding
moet langzaam per spuit worden ingegeven omdat wij
snel spuiten het uiteinde van de sonde erg gaat
kwispelen waardoor een braakreflex kan optreden.
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2010
3
CHAPTER 2
Gezelschapsdieren: vrijdag 23 april