SA. Diabetes 3. ADA-EASD guidelines Diabetes Educatie Service

Behandeling van hyperglycemie
bij diabetes mellitus type 2
Consensus statement van de ADA en EASD
Glucose homeostase
Spieropbouw
Eiwitafbraak
Lipogenese
Lipolyse
glucose-opname
glycogenese
glycogenolyse
gluconeogenese
insuline
bloedglucose
Verstoorde glucose homeostase:
diabetes mellitus type 2
Relatieve
beta-cel functie (%)
Glucose
(mmol/ltr
DIAGNOSE
350
300
250
200
150
100
50
Post-prandiale
glycemie
Nuchtere
glycemie
Insulineresistentie
250
Verkregen:1,2
Insulineresistentie
↑ hepatische glucose productie
↓ glucose opname perifere
weefsels
200
150
Insuline level
100
Afname beta-cel functie
50
0
IGT
Diabetes
Ongecontroleerde hyperglycemie
Klinische
complicaties
Obesitas
-10
-5
0
5
10
Genetisch:1,2
Insulinedeficiëntie
↓ beta-cel functie →
↓ insulinesecretie
15
20
MACRO
↑
MICRO
↑
25
30
Jaar
1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94
Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000
Diabetes mellitus wereldwijde epidemie
Global projections for the number of people with diabetes (20-79 age group), 2007-2025 (millions)
53.2
64.1
+21%
28.3
40.5
+43%
24.5
44.5
+81%
16.2
32.7
+102%
46.5
80.3
+73%
67.0
99.4
+48%
10.4
18.7
+80%
Worldwide:
Africa
Eastern Mediterranean and Middle East
Europe
North America
South and Central America
South-East Asia
Western Pacific
246 million people in
2007
380 million
projected for 2025
55% increase
Bron: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org.
Relatieve risico op ontwikkelen
type 2 diabetes
Abdominale obesitas verhoogt risico op
diabetes mellitus type 2
24
20
16
12
8
4
0
< 71
71–75.9
76–81
81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3
Middelomtrek (cm)
Bewerkt naar Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9
Abdominale obesitas verhoogt risico op
diabetes mellitus type 2
Genetische component
Atherogene
dyslipidemie
Insuline
resistentie
Westerse leefstijl
DM2
Thrombotische
status
Inflammatoire
status
Bewerkt naar: Despres JP et al. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20.
Visceraal vet en cardiometabole effecten
 Lipoproteïne lipase
 IL-6
Inflammatie
Hypertensie
 Angiotensinogeen
Atherogene
dyslipidemie
 TNFα
Adipose
 Insuline
tissue
 FFA
 Adiponectine
Diabetes mellitus
type 2
 PAI-1
Atherosclerose
Trombose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Ongecontroleerde hyperglycemie versus
andere cardiovasculaire risicofactoren
Type 2 diabetes
Hyperlipidemie
Hypertensie
Gecontroleerd
Gecontroleerd
Gecontroleerd
16%
41%
59%
43%
Controlled
Uncontrolled
57%
84%
Ongecontroleerd
Ongecontroleerd
Ongecontroleerd
Bron: NHANES III
http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm.
Ongecontroleerde hyperglycemie
Complicaties:
•
Neuropathie: amputatie jaarlijks 0,6%
•
Neuropathie: zenuwafwijkingen (gevoel, incontinentie)
•
Retinopathie: slechtziendheid/blindheid
•
Nefropathie: nierfalen, kans op dialyse
•
Cardiovasculaire sterfte (mannen 2x hogere mortaliteit,
vrouwen 3x hogere mortaliteit)
Intensieve behandeling: UKPDS
Intensieve therapie geeft significante reductie HbA1c (p<0,0001)
8,7%
9
Conventioneel
Intensief
Mediane HbA1c (%)
8,5%
8,1%
8
7,5%
7,4%
7
Target volgens de NHG / ADA
6,6%
6
0
0
3
6
Jaren na start
9
12
18
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Intensieve behandeling: UKPDS
Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties
p=0,0099
25%
Microvasculair
Retinopathie
21%
p=0,015
Albuminurie
33%
Myocardinfarct
16%
Diabetes
gerelateerde
eindpunten
p=0,052
12%
0
5
10
15
p=0,000054
p=0,029
20
25
30
35
Risicoreductie (%)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Onvoldoende tijdige therapeutische
intensivering
100
2 OAD
Insuline
+ OAD
9
8
7
HbA1c (%)
ß-cel functie (%)
Leefstijl 1 OAD
6
5
0
ß celfunctie
diagnose
Tijd (jaren)
HbA1c
Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204
Management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and
adjustment of therapy
A consensus statement from the American
Diabetes Association and European
Association for the Study of Diabetes
Streef naar tijdige therapeutische
intensivering
Normoglycemisch
HbA1c < 6%
Gecontroleerd
6.1–7.0%
Ongecontroleerd
> 7%
Start of intensiveer
behandeling wanneer
HbA1c ≥ 7%
Diabetes Type 2 is een progressief verslechterende aandoening
Voor het behalen van behandeldoelen is intensivering van de behandeling de regel,
niet de uitzondering!
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASD
DIAGNOSE DM type 2
Metformine + bewegen & dieet
STAP 1
NEE
HbA1c  7%
JA
STAP 1:
• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap
in de behandeling van patienten met diabetes mellitus
type 2
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
STAP 1
HbA1c  7%
STAP 2
NEE
Toevoegen basale insuline−
OF
meest effectief
NEE
HbA1c  7%
JA
JA
Toevoegen SU derivaat −
goedkoop
NEE
HbA1c  7%
JA
OF
NEE
Toevoegen TZD −
geen hypoglycemie
HbA1c  7%
JA
STAP 2:
• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;
basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine
• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
STAP 1
Toevoegen basale insuline / SU / TZD
STAP 2
STAP 3
HbA1c  7%
NEE
JA
NEE
Intensiveren insuline
NEE
HbA1c  7%
HbA1c  7%
+ TZD1
JA
JA
NEE
HbA1c  7%
Toevoegen basale insuline
NEE
JA
+ SUD1
HbA1c  7%
JA
Toevoegen basale insuline of
intensiveren insuline
Intensieve insuline + metformine ± TZD
1) Hoewel
3 orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt zouden kunnen worden, verdient de start en instensivering
van insulinetherapie de voorkeur gebaseerd op effectiviteit en kosten
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Insuline is de meest effectieve
bloedglucose verlagende therapie
Interventie
HbA1c reductie
Voordeel
Nadeel
1,5 – 2,5%
Geen doseringslimiet,
goedkoop, verbeterd
lipiden profiel
Injecties, monitoren
bloedglucose,
hypoglycemie,
gewichtstoename
Metformine
1,5%
Goedkoop, gewichtsneutraal
GI bijwerkingen
SU derivaten
1,5%
Goedkoop
Gewichtstoename,
hypoglycemie
TZD
0,5 – 1,4%
Geen hypoglycemie,
verbeterd lipiden profiel
Oedeem,
gewichtstoename, duur
α-glucosidase
remmers
0,5 – 0,8%
Gewichtsneutraal
GI bijwerkingen, frequent
doseren (TID), duur
Exenatide
0,5 – 1,0%
Gewichtsafname
Injecties, GI bijwerkingen,
duur, weinig ervaring
Glinides
1,0 – 1,5%
Korte werkingsduur
Frequent doseren (TID),
duur
Insuline
GI, gastrointestinaal; TID, driemaal daags
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Start met controle van basale hyperglycemie
15
Basale hyperglycemie:
± 2% HbA1c
10
15
Postprandiale
hyperglycemie:
± 1% HbA1c
5
Normaal HbA1c 5%
06:00
12:00
18:00
Controle basale hyperglycemie
HbA1c 6,5%
24:00
Tijd van de dag (uur)
06:00
Bloedglucose (mmol/L)
Bloedglucose (mmol/L)
Ongecontroleerde hyperglycemie
HbA1c 8%
10
5
Normaal HbA1c 5%
06:00
12:00
18:00
24:00
Tijd van de dag (uur)
Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79
Effect van toevoegen en ophogen basale
insuline op hyperglycemie : AT.LANTUS
Afname nuchter bloedglucose versus toename insulinedosering
170
45
150
FBG (mg/dL)
40
130
35
30
110
25
90
Insulinedosering (IE)
50
20
0
2
4
6
8
Weken sinds randomisatie
10
12
14
16
18
20
22
24
*p<0,003
Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288
Consensus ADA en EASD
Metformine + bewegen / dieet
HbA1c  7%
Toevoegen SU
Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds
of
10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds
Toevoegen TZD
Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E
per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L
Indien hypo´s dan
dosering verlagen
Continueer insulinebehandeling.
Controleer HbA1c elke 3
maanden
JA
HbA1c < 7% na 2-3 maanden?
NEE
Als de nuchtere bg binnen het titratiedoel ligt,
controleer bg voor lunch, diner en slapen gaan.
Bg voor lunch te hoog:
+ snelwerkend insuline bij
ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)
JA
Bg voor diner te hoog:
+ snelwerkend insuline bij
lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)
Bg voor slapen te hoog:
+ snelwerkend insuline bij
diner (start ± 4E en + 2E / 3d)
HbA1c < 7% na 3 maanden?
NEE
Voeg 2e en 3e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale bg
Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer bg 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan
Bg = bloedglucose
Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972
Effect op glycemische controle met
injecties maaltijdinsuline
0
Glargine ±
OAD
Glargine ± OAD + Glargine ± OAD + Glargine ± OAD +
1x maaltijdinsuline 2x maaltijdinsuline 3x maaltijdinsuline
HbA1c (%)
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-0,74%
*
-1
-1,21%
-1,2
*
-1,4
-1,35%
*
-1,39%
*
-1,6
* p<0,001 t.o.v. baseline
Davies et al. Diabetes 2006; 55:455-P (ADA 2006)
NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2
ADA/EASD
STAP 0
NHG-Standaard
1. Leefstijladvies
STAP 1
1. Metformine + leefstijladvies
1. Toevoegen metformine
STAP 2
1. Toevoegen eenmaal daags basale
insuline
2. Toevoegen tweede orale bloedglucose
verlagend middel
1. Toevoegen tweede
orale bloedglucose
verlagend middel
STAP 3
1. Intensiveer insuline
2. Toevoegen eenmaal daags basale
insuline
3. Toevoegen derde orale bloedglucose
verlagend middel (niet aanbevolen)
1. Toevoegen eenmaal
daags basale insuline
STAP 4
1. Basaal/bolus regime + metformine ±
TZD
1. Basaal/bolus regime
2. Tweemaal daags
insuline + metformine ±
SU